OBRAZAC 1

Obrazac popuniti čitljivo.

Za točnost podataka odgovara podnositelj zahtjeva. Primljeno:

Broj Pristojba Prilog

NAZIV TIJELA KOJEMU SE ZAHTJEV
PODNOSI

ZAHTJEV ZA STJECANJE HRVATSKOG DRŽAVLJANSTVA PRIROĐENJEM

PUNOLJETNE OSOBE

Zaokružiti odgovarajuću pravnu osnovu:

A) na temelju boravka u Republici Hrvatskoj u propisanom trajanju
B) na temelju rođenja u Republici Hrvatskoj uz status stalnog boravka
C) 1. na temelju braka s hrvatskim državljaninom uz status stalnog boravka
2. na temelju sklopljenog životnog partnerstva s hrvatskim državljaninom
uz status stalnog boravka
D) 1. na temelju iseljenja
2. na temelju braka s iseljenikom, odnosno njegovim potomkom
E) 1. na temelju interesa Republike Hrvatske
2. na temelju braka s osobom koja je stekla hrvatsko državljanstvo zbog postojanja
interesa Republike Hrvatske, uz odobren boravak u Republici Hrvatskoj
F) ponovno stjecanje hrvatskog državljanstva nakon otpusta iz hrvatskog državljanstva,
uz odobren boravak u Republici Hrvatskoj
G) na temelju pripadnosti hrvatskom narodu

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA

1. Ime

2. Prezime

3. Rođeno prezime

4. Spol

5. Datum rođenja

6. Mjesto i država rođenja

7. Državljanstvo (upisati podatke o svim

državljanstvima)
8. Prijašnje državljanstvo

9. Putna isprava, broj, datum, mjesto i

država izdavanja
10. Narodnost

11. Država, mjesto i adresa prebivališta

Stranica 1
12. Država, mjesto i adresa boravka

13. Država, mjesto i adresa stanovanja prije

dolaska u Republiku Hrvatsku
14. Zadnje mjesto i adresa stanovanja u
Republici Hrvatskoj i godina iseljenja
15. Odobren stalni boravak u drugoj državi,
ako da u kojoj i od kada
16. Stečena stručna sprema i zvanje
(naziv obrazovne ustanove, mjesto i
vrijeme školovanja)
17. Naziv i adresa sadašnjeg poslodavca i
naziv radnog mjesta

18. Prijašnja zaposlenja

(naziv poslodavca, radnog mjesta,
trajanje i razlog prestanka radnog
odnosa)
19. Imate li registrirano trgovačko društvo
ili obrt? (navesti naziv, matični broj ili
OIB i adresu sjedišta)
20. Vodi li se protiv Vas kazneni ili
prekršajni postupak u Republici
Hrvatskoj i u inozemstvu?
(navedite za koje djelo, na kojem sudu i
od kada)
21. Mjesto, država i vrijeme služenja vojne
obveze

22. Sudjelovanje u ratnim sukobima 1991.

do 1995., navesti postrojbu i razdoblje
(Osobe rođene prije 1. rujna 1977.
godine u obvezi su priložiti presliku
cjelovite vojne knjižice i potvrdu
nadležnog ureda za obranu o služenju
vojne obveze i sudjelovanju u ratu. Ako
ih nisu u mogućnosti pribaviti, trebaju u
izjavi, koja je sastavni dio ovog obrasca,
navesti razloge te podatke o služenju
vojnog roka, pripadnosti postrojbi i
eventualnom ratnom putu)
23. Brojevi mobitela/telefona podnositelja
zahtjeva na adresi stanovanja i rada

24. Bračno stanje (neoženjen-neudana, u

braku, izvanbračna zajednica, razveden,
udovac-udovica)
25. Datum i mjesto sklapanja braka

26. Životno partnerstvo DA NE

27. Datum i mjesto sklapanja životnog

partnerstva

Stranica 2
 PODACI O BRAČNOM/IZVANBRAČNOM DRUGU
28. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Naziv i adresa sadašnjeg
(rođeno prezime) država rođenja poslodavca i naziv
radnog mjesta

PODACI O ŽIVOTNOM PARTNERU

29. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Naziv i adresa sadašnjeg
(rođeno prezime) država rođenja poslodavca i naziv
radnog mjesta

PODACI O DJECI
30. Ime i prezime Datum, mjesto i Hrvatsko Adresa Obrazovna
(rođeno prezime) država rođenja i državljanstvo prebivališta ustanova koju
državljanstvo DA/NE pohađa/radno
mjesto, naziv i
adresa poslodavca

PODACI O RODITELJIMA
31. Ime i prezime Datum, mjesto i Hrvatsko Narodnost Adresa Radno mjesto,
(rođeno država rođenja i državljanst prebivališta naziv i adresa
prezime) državljanstvo vo DA/NE poslodavca

Stranica 3
 PODACI O BRAĆI I SESTRAMA
32. Ime i prezime Datum, mjesto i Hrvatsko Adresa Obrazovna ustanova
(rođeno država rođenja i državljanstvo prebivališta koju pohađa/radno
prezime) državljanstvo DA/NE mjesto, naziv i
adresa poslodavca

PODACI O OSOBAMA S KOJIMA ŽIVITE U ZAJEDNIČKOM KUĆANSTVU, A NISU

NAPRIJED NAVEDENI
33. Ime i prezime Srodstvo Datum, mjesto i Adresa Obrazovna
(rođeno prezime) država rođenja i prebivališta ustanova koju
državljanstvo pohađa/radno
mjesto, naziv i
adresa poslodavca

PODACI O DRUGIM SRODNICIMA - HRVATSKIM DRŽAVLJANIMA

(ime i prezime, datum rođenja, srodstvo)

PODACI O SRODNICIMA ZAPOSLENIM U DRŽAVNIM TIJELIMA U REPUBLICI

HRVATSKOJ ILI U INOZEMSTVU
(ime i prezime, datum rođenja, srodstvo, naziv tijela i radno mjesto)

Stranica 4
 Dodatni podaci
(izjava pod kaznenom i materijalnom odgovornošću)

Pristajem da se svi moji osobni podaci koji se navode na ovom obrascu mogu proslijediti na provjeru
nadležnim tijelima Republike Hrvatske u svrhu odlučivanja o ovom zahtjevu.
Obvezujem se da ću tijelo kojemu podnosim zahtjev pravodobno obavijestiti o promjeni adrese
stanovanja.

U _____________________________dana __________________________

________________________________________________
Potpis podnositelja zahtjeva

________________________________________________
Identitet utvrđen uvidom u

________________________________________________
Potpis i pečat službene osobe

PRILOZI UZ ZAHTJEV:

• životopis i motivacijsko pismo za stjecanje hrvatskog državljanstva

• važeća isprava o identitetu u ovjerenoj preslici (putna isprava, identifikacijska isprava za stranca) s jasno
vidljivom fotografijom
• dokaz o državljanskom statusu (uvjerenje o državljanstvu, ovjerena preslika važeće putne isprave odnosno
osobne iskaznice)
• izvadak iz matice rođenih izdan na propisanom obrascu sukladno međunarodnim ugovorima i konvencijama
• izvadak iz matice vjenčanih ne stariji od 6 mjeseci (za osobe u braku)
Ako se zahtjev temelji na braku s hrvatskim državljaninom , činjenica sklopljenog braka
treba biti upisana u maticu vjenčanih u Republici Hrvatskoj
• izvadak iz registra životnog partnerstva (za osobe u životnom partnerstvu)
• Uvjerenje o nekažnjavanju nadležnog inozemnog tijela država čiji su podnositelji zahtjeva državljani te države
u kojoj imaju stalni boravak u izvorniku ili propisno ovjerenoj preslici s prijevodom na hrvatski jezik ne starijeg
datuma od 6 mjeseci
• suglasnost stranke za provjeru vjerodostojnosti stranih isprava priloženih zahtjevu

Ostali dokazi ovisno o pravnoj osnovi podnošenja zahtjeva:

• iseljenik i njegovi potomci - ovjerena preslika putne ili druge javne isprave temeljem koje je osoba iselila
u inozemstvo; dokazi o kontinuitetu srodstva s iseljenikom
• pripadnik hrvatskog naroda - isprave kojima dokazuje ranije osobno deklariranje pripadnosti hrvatskom
narodu u pravnom prometu npr. radna knjižica, vojna knjižica, svjedodžbe, indeks, ovjerene preslike zapisnika o
prijavi namjere sklapanja braka, prijave rođenja djece u maticu rođenih i sl. Pripadnost hrvatskom narodu može
se dokazivati i zaštitom prava i promicanjem interesa hrvatskog naroda i aktivnim sudjelovanjem u hrvatskim
kulturnim, znanstvenim i sportskim udrugama u inozemstvu. Ako se podnositelj zahtjeva poziva na pripadnost
hrvatskom narodu svojih roditelja, uz zahtjev dostavlja dokaze o njihovom nacionalnom izjašnjavanju u
pravnom prometu.

Stranica 5