ATA ODJELJENJU

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE A.T.A. KARNETA*

1. PODNOSILAC ZAHTJEVA (pravno lice)

Puni naziv pravnog subjekta:

Ime i prezime ovlaštenog lica iz
sudskog registra sa funkcijom:
PDV broj: Telefon:
PTT broj i mjesto: Fax:
Ulica i broj: Mob:
Kontakt osoba: E-mail:

1a. PODNOSILAC ZAHTJEVA (fizičko lice)

Ime i prezime: Telefon:
JMBG: Fax:
PTT broj i mjesto: Mob:
Ulica i broj: E-mail:

2. IME I PREZIME ZASTUPNIKA KARNETA (osoba koja predaje karnet sa robom carini)
a) JMBG:
b) JMBG:
c) JMBG:

3. ZEMLJA PRIVREMENOG UVOZA POD REŽIMOM A.T.A KARNETA:

4. ZEMLJE TRANZITA (precizno opisati maršutu kretanja u odlasku i povratku, npr. BiH-
Hrvatska-Mađarska-Hrvatska-BiH)

5. SVRHA KORIŠTENJA KARNETA (zaokružiti):

● Uzorci ● Prezentacija ● Sajmovi i izložbe ● Profesionalna oprema
● Ostalo (navesti):

6. UKUPNA VRIJEDNOST ROBE:

U eurima:
U KM (po srednjem kursu CBBH na dan popunjavanja Zahtjeva):

7. ZBIRNI NAZIV ROBE**:

Pod punom moralnom, materijalnom i krivičnom odgovornošću izjavljujem da su svi upisani podaci istiniti te da ih
kao takve svojeručno potpisujem.

* Uz zahtjev obavezno priložiti i potpisanu Izjavu

** robnu listu obavezno dostaviti na e-mail adresu ovisno o mjestu izdavanja ATA karneta. Sarajevo: ata@komorabih.ba ili
Mostar: atamo@komorabih.ba ili Banja Luka: atabl@komorabih.ba ili Tuzla: atatz@komorabih.ba

Datum:
M.P. (Ime i prezime, funkcija i potpis podnosioca zahtjeva)

OB-750-88 ; izd. 1 ; 15.01.2010. 1/1