OBRAZAC 4

Obrazac popuniti čitljivo.

Primljeno:
Za točnost podataka odgovara podnositelj zahtjeva.
Broj Pristojba Prilog
NAZIV TIJELA KOJEMU SE ZAHTJEV
PODNOSI

ZAHTJEV ZA PRESTANAK HRVATSKOG DRŽAVLJANSTVA

PUNOLJETNE OSOBE

A) OTPUST
B) ODRICANJE
C) MEĐUNARODNI UGOVOR

PODACI O PODNOSITELJU ZAHTJEVA

1. Ime

2. Prezime

3. Rođeno prezime

4. OIB

5. Spol

6. Datum rođenja

7. Mjesto i država rođenja

8. Državljanstvo i mjesto upisa u knjigu

državljana

9. Putna isprava Republike Hrvatske, broj,

datum i mjesto izdavanja

10. Osobna iskaznica Republike Hrvatske,

broj, datum i mjesto izdavanja

11. Mjesto i adresa sadašnjeg

prebivališta/boravišta u Republici
Hrvatskoj
12. Mjesto i adresa posljednjeg
prebivališta/boravišta u Republici
Hrvatskoj
13. Mjesto i adresa stanovanja u inozemstvu

Stranica 1
14. Narodnost

15. Stečena stručna sprema i zvanje (naziv

obrazovne ustanove, mjesto i vrijeme
školovanja)

16. Zadnji radni odnos prije odlaska u

inozemstvo (naziv poslodavca i radnog
mjesta)
17. Mjesto i vrijeme služenja vojne obveze

18. Brojevi mobitela/telefona podnositelja

zahtjeva na adresi stanovanja i rada

19. Bračno stanje (neoženjen-neudana, u

braku, izvanbračna zajednica, razveden,
udovac-udovica)
20. Datum i mjesto sklapanja braka

21. Životno partnerstvo DA NE

22. Datum i mjesto sklapanja životnog

partnerstva
PODACI O BRAČNOM/IZVANBRAČNOM DRUGU
23. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Naziv i adresa sadašnjeg
(rođeno prezime) država rođenja poslodavca i naziv radnog
mjesta

PODACI O RANIJEM BRAČNOM DRUGU

24. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Odluka o razvodu Imovinsko-
(rođeno prezime) država rođenja braka (naziv suda pravne
i datum razvoda) obveze iz
bračnog
odnosa

PODACI O ŽIVOTNOM PARTNERU

25. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Naziv i adresa sadašnjeg
(rođeno prezime) država rođenja poslodavca i naziv
radnog mjesta

Stranica 2
 PODACI O DJECI
26. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Adresa stanovanja Imovinsko-
(rođeno prezime) država rođenja u Republici pravne
Hrvatskoj/ obveze iz
inozemstvu odnosa
roditelja i
djeteta

PODACI O RODITELJIMA
27. Ime i prezime Datum, mjesto i Datum Adresa u Adresa u Od čega žive,
(rođeno država rođenja smrti Republici inozemstvu tko ih
prezime) Hrvatskoj uzdržava

OBRAZLOŽENJE
Podnošenja zahtjeva za prestanak hrvatskog državljanstva

Zahtjev za prestanak hrvatskog državljanstva podnosim radi stjecanja/zadržavanja

( zaokružiti)

državljanstva ____________________________ , a zbog:

(navesti državljanstvo)

a) zapošljavanja
b) školovanja
c) obiteljskih razloga
d) ostalo (navesti razloge)

Pristajem da se svi moji osobni podaci koji se navode na ovom obrascu mogu proslijediti na provjeru
nadležnim tijelima Republike Hrvatske u svrhu odlučivanja o ovom zahtjevu.

Stranica 3
Obvezujem se da ću tijelo kojemu podnosim zahtjev pravodobno obavijestiti o promjeni adrese
stanovanja.

Obvezujem se da ću prilikom uručenja rješenja o prestanku hrvatskog državljanstva vratiti osobne

isprave Republike Hrvatske.

U _____________________________dana __________________________

________________________________________________
Potpis podnositelja zahtjeva

________________________________________________
Identitet utvrđen uvidom u

________________________________________________
Potpis i pečat službene osobe

PRILOZI UZ ZAHTJEV ZA PRESTANAK HRVATSKOG DRŽAVLJANSTVA

A) ZA OTPUST IZ HRVATSKOG DRŽAVLJANSTVA

• životopis
• ovjerena preslika identifikacijske isprave (putna isprava, osobna iskaznica) s jasno vidljivom fotografijom
• izvadak iz matice rođenih
• izvadak iz matice vjenčanih ne stariji od 6 mjeseci (za osobe u braku)
• zajamčenje o primitku u strano državljanstvo ili dokaz o stranom državljanstvu uz ovjereni
prijevod na hrvatski jezik

B) ZA ODRICANJE OD HRVATSKOG DRŽAVLJANSTVA

• životopis
• ovjerena preslika identifikacijske isprave (putna isprava, osobna iskaznica) s jasno vidljivom fotografijom
• izvadak iz matice rođenih
• izvadak iz matice vjenčanih, ne stariji od 6 mjeseci (za osobe u braku)
• uvjerenje o prebivalištu u inozemstvu
• vlastoručno potpisana i datirana izjava o odricanju hrvatskog državljanstva
• dokaz o stranom državljanstvu uz ovjereni prijevod na hrvatski jezik

Stranica 4