Obrazac V a

MINISTARSTVO PRAVOSUA
UPRAVA ZA KAZNENO PRAVO I PROBACIJU
ODJEL ZA KAZNENE EVIDENCIJE

Na temelju l. 14. st. 3. Zakona o pravnim posljedicama osude, rehabilitaciji i kaznenoj evidenciji (Narodne
novine br. 143/12)

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE PODATAKA IZ KAZNENE EVIDENCIJE ZA

FIZIKU OSOBU

PODACI KOJE POPUNJAVA PODNOSITELJ ZAHTJEVA:

OIB*

Roeno
Prezime*
prezime*
Ime* Spol*
Dravljanstvo *
Ime i prezime oca *
Ime i prezime majke *
Dan, mjesec i godina roenja*
Mjesto i drava roenja*
Zanimanje i zvanje
Adresa prebivalita *
Adresa boravita
Svrha za koju se trae podaci*
Drava u kojoj se eli ostvariti pravo*

U____________ dana_______

Potpis podnositelja zahtjeva:

Prilog:

fotokopija osobne iskaznice ili putovnice

upravna pristojba / biljezi / u vrijednosti od 40 kn

*Podaci oznaeni zvjezdicom se obvezno moraju navesti.

17