Professional Documents
Culture Documents
2. Prezime
3. Rođeno prezime
4. Spol
5. Datum rođenja
Stranica 1
12. Država, mjesto i adresa boravka
Stranica 2
PODACI O BRAČNOM/IZVANBRAČNOM DRUGU
28. Ime i prezime Datum, mjesto i Državljanstvo Naziv i adresa sadašnjeg
(rođeno prezime) država rođenja poslodavca i naziv radnog
mjesta
PODACI O DJECI
Ime i prezime Datum, mjesto i Hrvatsko Adresa Obrazovna
(rođeno prezime) država rođenja i državljanstvo prebivališta ustanova koju
30. državljanstvo DA/NE pohađa/radno
mjesto, naziv i
adresa poslodavca
PODACI O RODITELJIMA
31. Ime i prezime Datum, mjesto i Hrvatsko Narodnost Adresa Radno mjesto,
(rođeno država rođenja i državljanstvo prebivališta naziv i adresa
prezime) državljanstvo DA/NE poslodavca
Stranica 3
PODACI O BRAĆI I SESTRAMA
32. Ime i prezime Datum, Hrvatsko Adresa prebivališta Obrazovna ustanova
(rođeno prezime) mjesto i državljanstvo koju pohađa/radno
država DA/NE mjesto, naziv i
rođenja i adresa poslodavca
državljanstvo
Stranica 4
Dodatni podaci
(izjava pod kaznenom i materijalnom odgovornošću)
PODACI O DJETETU
1. Ime i prezime (rođeno prezime)
PODACI O DJETETU
1. Ime i prezime (rođeno prezime)
Stranica 5
6. Ime i prezime, rođeno prezime,
datum, mjesto i država rođenja,
državljanstvo majke
7. Naziv i mjesto
predškolske/školske ustanove
koju pohađa
8. Mjesto i adresa stanovanja u
Republici Hrvatskoj
9. Mjesto i adresa stanovanja u
inozemstvu
10. Odobren stalni boravak u drugoj
državi, ako da u kojoj i od kada
PODACI O DJETETU
1. Ime i prezime (rođeno prezime)
Pristajem da se svi moji osobni podaci koji se navode na ovom obrascu mogu proslijediti na provjeru
nadležnim tijelima Republike Hrvatske u svrhu odlučivanja o ovom zahtjevu.
Obvezujem se da ću tijelo kojemu podnosim zahtjev pravodobno obavijestiti o promjeni adrese
stanovanja.
U _____________________________dana __________________________
________________________________________________
Potpis podnositelja zahtjeva
________________________________________________
Stranica 6
Identitet utvrđen uvidom u
________________________________________________
Suglasnost drugog roditelja
________________________________________________
Identitet utvrđen uvidom u
________________________________________________
Potpis i pečat službene osobe
PRILOZI UZ ZAHTJEV:
• iseljenik i njegovi potomci - ovjerena preslika putne ili druge javne isprave temeljem koje je osoba iselila
u inozemstvo; dokazi o kontinuitetu srodstva s iseljenikom
• pripadnik hrvatskog naroda - isprave kojima dokazuje ranije osobno deklariranje pripadnosti hrvatskom
narodu u pravnom prometu npr. radna knjižica, vojna knjižica, svjedodžbe, indeks, ovjerene preslike zapisnika o
prijavi namjere sklapanja braka, prijave rođenja djece u maticu rođenih i sl. Pripadnost hrvatskom narodu može
se dokazivati i zaštitom prava i promicanjem interesa hrvatskog naroda i aktivnim sudjelovanjem u hrvatskim
kulturnim, znanstvenim i sportskim udrugama u inozemstvu. Ako se podnositelj zahtjeva poziva na pripadnost
hrvatskom narodu svojih roditelja, uz zahtjev dostavlja dokaze o njihovom nacionalnom izjašnjavanju u
pravnom prometu.
Stranica 7