ZAJEDNIČKO VIJEĆE OPĆINA

Eugena Kvaternika 1
32000 Vukovar

PRIJAVA NA NATJEČAJ ZA DODJELU

JEDNOKRATNIH NOVČANIH POMOĆI STUDENTIMA
IZ PRORAČUNA ZAJEDNIČKOG VIJEĆA OPĆINA

I. Opći podaci

IME (ime oca ili majke) I PREZIME

ADRESA STANOVANJA
– stalno prebivalište
ADRESA STANOVANJA
– u mjestu studiranja
KONTAKT TELEFON I E-MAIL

DRŽAVLJANSTVO

DATUM, MJESTO I DRŽAVA ROĐENJA

OIB

NAZIV FAKULTETA I SMJER

NAZIV STRUKE, ZVANJA ILI ZANIMANJA

ZA KOJE SE OBRAZUJE
GODINA UPISA

GODINA STUDIJA

PROSJEK OCJENA PRETHODNE GODINE

STUDIJA
II. Izjava o članovima zajedničkog kućanstva s dokazima o socijalno-materijalnom stanju

- ukupan broj članova zajedničkog kućanstva s prihodima za razdoblje od 01.01.2019. g. -

30.11.2019. g. (kao dokaz dostavlja se Potvrda o dohotku i primicima za razdoblje od
01.01.2019. g. do 30.11.2019. g. koju izdaje nadležna ispostava Porezne uprave):

UKUPAN
PRIHOD ZA
R. BR. IME I PREZIME ČLANA SRODSTVO ZANIMANJE RAZDOBLJE OD
01.01.2019. g. -
30.11.2019. g.

Pod kaznenom i materijalnom odgovornošću izjavljujem i vlastoručnim potpisom

potvrđujem da su podaci navedeni u ovoj izjavi točni i potpuni te ovlašćujem Zajedničko
vijeće općina da iste ima pravo provjeravati, obrađivati, čuvati i koristiti u skladu sa
Zakonom o zaštiti osobnih podataka i drugim važećim propisima.

U Vukovaru, dana ____________.2020. godine

_________________________________
Ime i prezime podnositelja prijave

_________________________________
Vlastoručni potpis
 PRIVOLA/SUGLASNOST ZA
OBRADU OSOBNIH PODATAKA

Potpisom ove izjave dajem privolu/suglasnost voditelju obrade osobnih podataka,

Zajedničkom vijeću općina Vukovar, da može koristiti moje osobne podatke u svrhu
ostvarivanja prava na jednokratnu novčanu pomoć studentima. Osobni podaci se mogu
koristiti samo za navedenu svrhu.

Predmetnu privolu/suglasnost dajem dobrovoljno te njenim potpisom potvrđujem kako sam

upoznat/a da u bilo koje vrijeme mogu povući privolu/suglasnost bez bilo kakvih negativnih
posljedica. Također sam upoznat/a da, u skladu sa Općom uredbom o zaštiti osobnih
podataka, mogu pod određenim uvjetima, koristiti svoja prava da dobijem potvrdu o obradi,
izvršiti uvid u svoje osobne podatke, ispraviti ili dopuniti moje osobne podatke, prigovoriti
daljnjoj ili prekomjernoj obradi, blokirati nezakonitu obradu, zatražiti brisanje mojih osobnih
podataka te primiti kopiju osobnih podataka radi prijenosa drugom voditelju obrade.

Potvrđujem da sam od strane voditelja obrade osobnih podataka upoznat/a kako sve ostale
informacije vezano za obradu mojih osobnih podataka mogu dobiti kontaktom na adresu
elektroničke pošte ured@zvo.com, kao i da mogu podnijeti prigovor na obradu osobnih
podataka na istu adresu elektroničke pošte.

U Vukovaru, _________.2020. god.

_________________________________
Ime i prezime

_________________________________
Vlastoručni potpis
Uz vlastoručno potpisanu prijavu na natječaj za dodjelu jednokratne novčane pomoći
studentima dostavljam sljedeće isprave:

1. Dokaz o hrvatskom državljanstvu (kopija osobne iskaznice, putovnice ili domovnice);

2. Uvjerenje o prebivalištu na području Vukovarsko-srijemske ili Osječko-baranjske županije
(ne starije od 3 mjeseca);
3. Uvjerenje o redovitom upisu na fakultet za tekuću akademsku godinu (ne starije od 8
dana);
4. Prijepis ocjena za prethodne godine školovanja ovjeren od strane matičnog fakulteta;
5. Kopiju indeksa;
6. Izjavu o članovima zajedničkog kućanstva sa dokazima o socijalno-materijalnom stanju
(kao dokaz dostavljam Potvrde o dohotku i primicima za razdoblje od 01.01.2019. g. do
30.11.2019. g. za svakog člana zajedničkog kućanstva koju izdaje nadležna ispostava
Porezne uprave);
7. privolu/suglasnost za obradu osobnih podataka.