ZAHTJEV ZA IZDAVANJE PROPUSNICE

iz razloga navedenih u točki II.e Odluke o zabrani napuštanja mjesta prebivališta i stalnog
boravka Stožera civilne zaštite Republike Hrvatske KLASA:810-06/20-01/7, URBROJ:511-01-
300-20-14 koja je stupila na snagu dana 23. ožujka 2020. godine

Pod materijalnom i kaznenom odgovornošću dajem izjavu da istu tražim iz razloga (iz vitalnih
obiteljskih razloga, pružanja skrbi djeci ili starijim osobama ili nabave kupnje hrane i potrepština kojih
nema u dućanima na području Općine) te dajem sljedeće podatke:

Ime tražitelja propusnice

Prezime tražitelja propusnice

OIB tražitelja propusnice

Adresa prebivališta ili stalnog

boravišta
Razlog traženja propusnice

Adresa za koju se traži

odobrenje – relacija kretanja

Propusnicu trebam za datum:

e-mail adresa

Broj mobitela/telefona
U skladu s odredbama Opće uredbe o zaštiti podataka dajem privolu Stožeru civilne zaštite
Općine Trnovec Bartolovečki za prikupljanje i obradu mojih osobnih podataka za potrebe
izdavanja Propusnice stožera civilne zaštite. Osim svrhe za koju je dana privola, prikupljeni
osobni podaci neće se koristiti u druge svrhe. Potvrđujem da sam upoznat da imam pravo
odustati od dane privole i zatražiti prestanak daljnje obrade osobnih podataka. Ispravak ili
obavijest o odustajanju od dane privole dostaviti u pisanom obliku na E-mail adresu:
opcina@trnovec-bartolovecki.hr
Zahtjevu prilažem:
- preslik osobne iskaznice s obje strane
- druga dokumentacija iz koje je vidljiva potreba napuštanja mjesta prebivališta

_________________________
(vlastoručni potpis)