_________________________

Ime i prezime
GRAD TUZLA
SLUŽBA ZA KULTURU, SPORT, MLADE I
__________________________
SOCIJALNU ZAŠTITU
Broj L.K. i mjesto izdavanja
(info tel. 035 307-414, 035 307- 327, 035 307 - 325)
__________________________
Datum prijema: ______________________
Adresa stanovanja
Broj protokola: _____________________
__________________________
Kontakt telefon

PREDMET: Zahtjev za ostvarivanje prava na uplatu doprinosa za zdravstveno

osiguranje za osobe koje imaju stalno prebivalište na području
grada Tuzle i nalaze se u stanju socijalne potrebe

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
(Navesti razloge zbog kojeg niste zdravstveno osigurani)

Prilog:

Red. Dokument Forma

Naziv dokumenta Komentar
broj izdaje/posjeduje dokumenta
Obrazac PBA 3 – dokaz o
prebivalištu na području
Original ili
grada Tuzle, ukoliko je Obrazac obavezno
1. MUP TK ovjerena
mldb. osoba i PBA 3 za priložiti uz Zahtjev
kopija
roditelje, staratelje ili
usvojitelje
Uvjerenje Službe za
zapošljavanje iz kojeg je
Služba za Uvjerenje
vidljivo da podnosilac
2. zapošljavanje TK – Original obavezno priložiti
zahtjeva nije zdravstveno
Biro Tuzla uz Zahtjev
osiguran kao nezaposleno
lice
Uvjerenje mjesno nadležne
poslovnice Zavoda za
zdravstveno osiguranje
Tuzlanskog kantona da
podnosilac zahtjeva nije Zavod zdravstvenog Original ili Uvjerenje
3. osiguran po drugom osnovu. osiguranja Tuzlanskog ovjerena obavezno priložiti
Ukoliko se zahtjev podosi za kantona Tuzla kopija uz Zahtjev
malodobnu osobu potrebno
je dostaviti ovo uvjerenje za
oba roditelja, staratelja ili
usvojitelja
 Uvjerenje nadležne Porezne
uprave da lice nije zaposleno
i da nema zdravstveno Uvjerenje pribavlja
osiguranje te da nema JU Centar za
ranijeg duga po osnovu Porezna uprava – socijalni rad u
4.
neuplaćenog doprinosa za Ispostava Tuzla postupku
obavezno zdravstveno socioanamnestičke
osiguranje u periodu od šest obrade
mjeseci prije izdavanja
uvjerenja
Dokaz za podnosioca
zahtjeva da se ne nalazi u
Služba za boračko Dokaz pribavlja
evidenciji lica koja ostvaruju
invalidsku zaštitu, Služba za kulturu,
zdravstveno osiguranje
5. stambene poslove i sport, mlade i
putem Službe za boračko-
integraciju raseljenih socijalnu zaštitu
invalidsku zaštitu stambene
lica Grada Tuzla
poslove i integraciju
raseljenih lica Grada Tuzla

Rok za rješavanje predmeta (sa potpunom dokumentacijom i socijalno-anamnestičkom obradom

predmeta putem JU Centar za socijalni rad Tuzla): 15 dana.

Rok za pregledavanje zahtjeva i izdavanje poziva/saopćenja za dopunu dokumentacije: 5-7 dana.

Potpisom na obrascu, stranka potvrđuje da je saglasna da se dokumentacija pribavlja po službenoj

dužnosti ukoliko istom raspolažu nadležne službe Grada Tuzle.

Napomena: Postupak analize opravdanosti zahtjeva i socijalno-anamnestičku obradu zahtjeva

prethodno će izvršiti JU Centar za socijalni rad Tuzla, koja će potom dati preporuku o ispunjavanju
uslova za ostvarivanje prava na obavezno zdravstveno osiguranje, na osnovu kojeg će Služba za
ekonomski razvoj i društvene djelatnosti odlučiti o zahtjevu i isti riješiti.

Priloge pod rednim brojevima 1., 2. i 3. dostavlja podnosilac Zahtjeva

Tuzla, _______________________ ____________________________

(Datum podnošenja zahtjeva) (Potpis podnosioca zahtjeva)