OBRAZAC UP-JE REPUBLIKA HRVATSKA Zavod za socijalnu skrb u Meimurskoj upaniji U akovcu, dana . prosinca 2011.

Na temelju lanka 71. Zakona o socijalnoj skrbi (NN broj 57/2011) i rjeenja KLASA: UP/I-551-03/1102/ URBROJ: 2109-14-02/-11- od . prosinca 2011. izdaje se: UPUTNICA ZA JEDNOKRATNU POMO Broj: - 010 - OIB I. KORISNIK OIB Dravljanstvo: Hrvatsko II. VRSTA I NAMJENA JEDNOKRATNE POMOI ifra pomoi: 1. u novcu Odobreni iznos: kn (slovima: kuna). 50224226862 J - Ro. . sijenja 19. u akovcu Iz akovca, kbr. ifra: VRSTA, OBLIK I OPSEG POTREBE (ifra) a) roenje djeteta

III. PRUATELJ JEDNOKRATNE POMOI

1. 2. 3. 4.

Naziv pravne/fizike osobe Sjedite Raun OIB

IV. PLANIRANI TROAK USLUGE I PLATITELJ Troak tereti: 1. Zavod

Iznos planiranih trokova po predraunu: kn (slovima: kuna).

UPOZORENJE: Ova uputnica vrijedi 30 dana od dostave pravnoj osobi koja osigurava pomo, i nakon toga roka na temelju ove uputnice ne moe se ostvariti pomo kod navedenog pruatelja usluge. Pravna/fizika osoba obavezna je odmah izvijestiti Zavod koji je izdao uputnicu o njenom zaprimanju i datumu realizacije pomoi (odnosno vratiti potvrenu ili nepotvrenu uputnicu Zavodu).

Peat Zavoda: V. OBRAUN (popunjava pruatelj usluge) Iznos trokova po raunu: kn (slovima: kuna).

Ravnatelj Zavoda: Suzana Belovi, dipl.soc.radnik Datum vraanja uputnice: . prosinca 2011. Potpis ovlatene osobe i peat:

Razlog zbog kojeg pomo nije realizirana:

NAPOMENA: Ukoliko Zavod iznimno izvri rjeenje isplatom jednokratne pomoi u novcu korisniku, a ne putem plaanja pruatelju usluge, financijski referent popunjava i rubriku V. kao pruatelj usluge koji je izvrio rjeenje, a uz uputnicu prilae dokaz o plaanju. (ispunjava osoba koja je izvrila pregled dokumentacije i odobrava plaanje)

VI. OBRAUNATI TROAK (popunjava financijski referent Zavoda): Damira Freyler Potpis i peat ovlatene osobe Zavoda: Melita Horvat, dipl.soc.radnik

Zavod za socijalnu skrb u Meimurskoj upaniji, 40000 akovec, Jakova Gotovca 9, OIB 50224226862, tel. (040) 391 920, fax 391 936