05-2002-2/21 Obrazac D/S 001

ZAHTJEV ZA DONACIJU/SPONZORSTVO

Dio I – obavezno popuniti

Fizičko lice Pravno lice
Podnosilac zahtjeva (ime i prezime) Podnosilac zahtjeva (naziv i sjedište pravnog lica)

Vrsta zahtjeva (zaokružiti): Vrsta zahtjeva (zaokružiti):

- donacija - donacija
- sponzorstvo - sponzorstvo

Jednistveni matični broj: Identifikacioni broj pravnog lica:

Adresa (grad/općina, ulica i kućni broj): Adresa pravnog lica:

Tel/fax/ e-mail adresa: Tel/fax/ e-mail adresa/ Web stranica:

Transakcijski račun /otvoren kod banke: Transakcijski račun/otvoren kod banke:

Dodatne infomacije o podnosiocu Status pravnog lica (zaokružiti ili dodati):

zahtjeva za donaciju/sponzorstvo (npr.
Sportista, umjetnik, autor, aktivista, a) javna ustanova
volonter, oboljela osoba i sl.) b) udruženje
c) organizacija
d) privredno društvo društvo
e) fizičko lice
f) ___________________
Namjena sredstava (zaokružiti ili dodati): Namjena sredstava (zaokružiti ili dodati):
a) sport a) sport
b) kultura b) kultura
c) obrazovanje i nauka c) obrazovanje i nauka
d) ekologija d) ekologija
e) _________________ e) __________________
Traženi iznos: Traženi iznos:

1
05-2002-2/21 Obrazac D/S 001

Dio II – za pravna lica

Naziv projekta/aktivnosti
Kratak opis projekta/aktivnosti:

Programska djelatnost (zaokružiti ili dodati):

a) sport
b) kultura
c) obrazovanje i nauka
d) ekologija
e)________________
Planirani početak i završetak projekta (ukoliko se radi o specifičnom projektu):
Područje provedbe projekta (mjesto ili grad):
Odgovorna osoba podnosioca zahtjeva (ime i prezime):
Kontakt osoba u pravnom licu (ime i prezime, telefon, faks, mobitel, e-mail):

Ukupno ostvaren prihod Ostvaren od (zaokružiti ili dodati):

organizacije u prethodnoj godini:
a) budžetskih sredstava
b) vlastitih prihoda ostvarenih obavljanjem dopuštenih
djelatnosti
c) prihod od članarine
d) prihod od sponzorstava i donacija
e)____________________________

Marketinške pogodnosti za
sponzora ukoliko se podnosi
zahtjev za sponzorstvo (nabrojati
sve obaveze sponzoriranog):

2
05-2002-2/21 Obrazac D/S 001

Medijska zastupljenost
programa/organizacije ukoliko se
podnosi zahtjev za sponzorstvo:

Dio III – obavezno popuniti

Adresa (ulica i broj):

Poštanski broj:
Adresa na koju se šalju odgovori: Mjesto ili grad:

Ime i prezime primatelja:

Uz zahtjev je potrebno priložiti:

- Ovjerenu fotokopiju lične karte za fizičko lice ili ovlašteno lice u pravnom licu;
- Potvrdu o prebivalištu za fizičko lice;
- Dokumentaciju na kojoj se temelji osnovanost zahtjeva za donaciju/sponzorstvo
(diplome, certifikati i slično);
- Ovjerenu fotokopiju rješenja o registraciji društva/udruženja izdatu od ovlaštenog
organa iz koje se može utvrditi status podnosioca zahtjeva (lice ovlašteno za
zastupanje, djelatnost korisnika i slično);
- Ovjerenu fotokopiju uvjerenja o poreznoj registraciji (za direktne i indirektne poreze);
- Potvrdu o izmirenim direktnim porezima i doprinosima ;
- Potvrdu o izmirenim indirektnim porezima odnosno izjavu potpisanu od ovlaštenog
lica i ovjerenu pečatom pravnog lica da pravno lice nije obveznik indirektnih poreza;
- Izvještaj o finasijskom poslovanju za prethodnu godinu (osim u slučaju osnivanja
pravnog lica u prethodnoj godini);
- Izvještaj o utrošku sredstava za projekte odobrene u prethodnoj godini (samo za
pravna lica koja su u prethodnoj godini bila korisnici sredstava po osnovu
donacija/sponzorstva kod Agencije za bankarstvo Federacije BiH);

3
05-2002-2/21 Obrazac D/S 001

- Fotokopiju ugovora o transakcijskom računu ili potvrdu poslovne banke o

transakcijskom računu;
- Opis iskustva, postignuća i sposobnosti organizacije da sprovede priloženi projekt sa
očekivanim rezultatima;
- Plan utroška sredstava koja su predmet donacije;
- Prijedlog programa/projekta/aktivnosti/poslovnog događaja koji se kandiduje za
dodjelu donacije/sponzorstva sa opisom ciljeva koji se postižu provedbom
predloženog projekta;
- Materijale, publikacije, novinske članke, te ostala dokumentacija koja ilustrira rad
podnosioca zahtjeva za donaciju/sponzorstvo;
- Drugu dokumentaciju po zahtjevu Komsije

Pod punom materijalnom krivičnom i odgovornošću potvrđujem da su informacije

navedene u ovom zahtjevu istinite, potpune i tačne.
Potpis:
________________________________
(prezime i ime)

Agencija za bankarstvo Federacije Bosne i Hercegovine štiti Vašu privatnost, te obrađuje

samo one lične podatke koji su nužni radi razmatranja Vašeg zahtjeva za
donacijom/sponzorstvom te sklapanja i izvršenja ugovora, odnosno realizacije eventualno
odobrenih zahtjeva. Potpisom ovog zahtjeva potvrđuje se saglasnost za obradu ličnih
podataka u naprijed navedene

________________
Prezime i ime podnosioca zahtjeva /ovlaštene osobe u pravnom licu

________________
Potpis podnosioca zahtjeva

M.P.

Datum podnošenja zahtjeva: ____________________