APLIKACIJSKI OBRAZAC

I
ADMINISTRATIVNI PODACI O ORGANIZACIJI

Naziv organizacije prema Rješenju o

registraciji:

Šifra djelatnosti KD BiH 2010:

Adresa/sjedište:

E-mail:

Ime i prezime, broj telefona osobe

odgovorne za zastupanje i predstavljanje:

Ime i prezime, broj telefona kontakt osobe

odgovorne za realizaciju projekta:

Broj žiro-računa i naziv banke:

ID broj:

Godina osnivanja organizacije:

Datum održavanja posljednje sjednice

skupštine organizacije
(dostaviti zapisnik):
Ukupno ostvareni rashodi za prethodnu
godinu po godišnjem obračunu:
Ukupno ostvareni prihodi za prethodnu
godinu po godišnjem obračunu:
 II
PROJEKTNI PRIJEDLOG

 Naziv projekta:

 Mjesto provođenja projekta:

 Vrijeme održavanja i trajanje

projekta:
 Broj učesnika u realizaciji
projekta:
 SAŽETAK PROJEKTNOG PRIJEDLOGA

 INFORMACIJE O NOSIOCU PROJEKTA

 KRITERIJI
1. CILJEVI PROJEKTA/PROGRAMA (opisati )

2. CILJNA GRUPA ( opisati )

3. AKTIVNOSTI KOJE SE PODUZIMAJU U SVRHU REALIZACIJE CILJEVA PROJEKTA ( opisati )

4. OPIS PRETHODNE MANIFESTACIJE

5. OČEKIVANI REZULTATI ( opisati )

6. TRAJANJE I MASOVNOST MANIFESTACIJE ILI DOGAĐAJA ( opisati)

7. STRUČNI KAPACITET NOSIOCA PROJEKTA ( opisati i dostaviti dokaz)

8. VIDLJIVOST I PROMOCIJA PROJEKTA (opisati)

 9. BUDŽET I RACIONALNOST TROŠKOVA

10. ZNAČAJ MANIFESTACIJE/DOGAĐAJA ZA LOKALNU ZAJEDNICU (opisati)

III
DETALJNO RAZRAĐEN FINANSIJSKI PLAN ZA REALIZACIJU AKTIVNOSTI
BUDŽET I RACIONALNOST TROŠKOVA

Plan prihoda

Red. PLANIRANI / OČEKIVANI PRIHODI ZA PLANIRANE PLANIRANI/OČEKIVANI

broj AKTIVNOSTI IZNOS

1. Sredstva iz budžeta BiH (navesti od koga očekujete sredstva)

2. Sredstva iz budžeta Federacije BiH (navesti od koga očekujete sredstva)

Federalno ministarstvo
Federalno ministarstvo

3. Sredstva iz budžeta Kantona (navesti od koga očekujete sredstva)

4. Sredstva iz budžeta gradova ili općina

5. Sredstva sponzora/donatora

6. Vlastita sredstva (navesti samo ukoliko su već osigurana)

7. Ostalo

UKUPNO: KM
Plan rashoda

Red. Vrsta rashoda Planirani iznos

broj rashoda
1. Materijalni troškovi
 2. Usluge

3. Ostali troškovi

UKUPNO:

I Z JAVA

1. Kao odgovorno lice podnositelja prijave, pod krivičnom i materijalnom odgovornošću,

potvrđujem da su svi podaci koji su navedeni u Aplikacionom obrascu istiniti i tačni, te da smo
dostavili sve izvještaje o namjenskom utrošku doznačenih sredstava po svim osnovama i potkrijepili
potrebnom dokumentacijom koja potvrđuje utrošak istih.
2. Navedena vlastita sredstva su u potpunosti osigurana.
3. Dodijeljena sredstva će se koristiti isključivo za realizaciju aktivnosti navedenih u zahtjevu u
skladu sa dostavljenom dokumentacijom.
4. U slučaju odustajanja od realizacije planiranih aktivnosti, izvršit ćemo povrat odobrenih
sredstava.
5. Prihvaćamo da kontrolu namjenskog utroška sredstava izvrši komisija za kontrolu utroška
doznačenih sredstava iz budžeta Grada Konjica, na osnovu dostavljenog izvještaja, a u slučaju
potrebe, neposrednim uvidom u dokumenta u našim prostorijama.
6. Izvještaj o realizaciji planiranih, odnosno izvještaj o utrošku doznačenih namjenskih sredstava
dostavit ćemo u sljedećim rokovima:
- 15 dana nakon realizacije, odnosno, najkasnije do 31. 12. tekuće godine. Ukoliko realizacija
traje do kraja kalendarske godine, izvještaj se može dostaviti najkasnije do 15.1. naredne godine.
7. U slučaju da dođe do promjene podataka koji se odnose na naše udruženje/organizaciju/lice ili
podataka vezanih za provedbu projekta, obavezujemo se da ćemo o tome obavijestiti Komisiju.

.................................. M.P. .....................................................

Datum Podnosilac prijave
(Odgovorno lice)