Javni poziv za finansiranje i sufinansiranje infrastrukturnih i drugih projekata od značaja za širu društvenu zajednicu

u mjestima povratka na prostoru Bosne i Hercegovine u periodu 2024. i 2025. godina. .

PRIJAVNI OBRAZAC

Podnosilac zahtjeva

Naziv projekta

Datum podnošenja
zahtjeva

Referentni broj predmeta

(popunjava Ministarstvo)
 Javni poziv za finansiranje i sufinansiranje infrastrukturnih i drugih projekata od značaja za širu društvenu zajednicu
u mjestima povratka na prostoru Bosne i Hercegovine u periodu 2024. i 2025. godina. .

OSNOVNE INFORMACIJE O PROJEKTU

I. OPĆI PODACI
Podnosilac Općina
zahtjeva implementacije
(puni naziv) projekta
Adresa (puni naziv)

Kontakt osoba Osoba ovlaštena za

za projekat potpis ugovora,
prijave i sl.
Kontakt tel./fax/ Kontakt tel./fax/
e-mail e-mail
ID broj/JIB Naziv banke,
filijala

Broj i vrsta računa:

a)transakcijski račun
b) račun javnog prihoda
Za račun javnog Vrsta prihoda: Šifra općine: Broj budžetske organizacije:
prihoda (popunjavaju
se polja)

II. PROGRAMI
Podnosilac prijave na javni poziv OBAVEZNO, sa umetanjem znaka “X” ispred ponuđenih programa, označava za
koji od navedenih programa aplicira sa svojim projektom.

□ 1. putna infrastruktura; □ 2. komunalna infrastruktura; □ 3. objekti vjerskog i sakralnog karaktera;

□ 4. objekti obrazovnog, sportskog i kulturnog karaktera; □ 5. ostali objekti od značaja za širu društvenu zajednicu;
□ 6. zajednički međuentitetski i međuopćinski projekti i zajednički projekti sa vladinim i nevladinim
organizacijama.
PREDRAČUN IZNOS UČEŠĆA IZNOS UČEŠĆA
NAZIV PROJEKTA /PROCJENJENA PODNOSIOCA DRUGIH
(kao što je navedeno na prvoj stranici Prijave) VRIJEDNOST PROJEKTA KM ili % DONATORA
KM ili %

_______________KM ___________ ____________

Sažetak projekta:

Svukupni cilj / Specifični

ciljevi projekta:

Očekivani rezultati:

Mjerljivi efekti:

Kratak opis postojećeg

stanja:
 Javni poziv za finansiranje i sufinansiranje infrastrukturnih i drugih projekata od značaja za širu društvenu zajednicu
u mjestima povratka na prostoru Bosne i Hercegovine u periodu 2024. i 2025. godina. .
(priložiti fotografije)

Kratak opis glavnih

aktivnosti na projektu:

Ukupno trajanje
projekta:

Praćenje realizacije
(monitoring, evulacija i
izvještavanje):

Vidljivost (promocija i
marketing projekta):

Vlasnik objekta:

Napomena: podnosilac prijave na javni poziv obavezno popunjava sva prazna polja iz prijavnog obrazca, osim za racun
javnih prihoda ako se ne odnosi na njih. U slučaju da podnosilac prijave ne popuni sva prazna polja rizikuje da Komisija odbije
prijavu zbog formalnih razloga.

Datum,____________________ Potpis
Broj: ___________________
M.P.
Ovlaštena osoba, Ime i prezime, položaj, titula
 Javni poziv za finansiranje i sufinansiranje infrastrukturnih i drugih projekata od značaja za širu društvenu zajednicu
u mjestima povratka na prostoru Bosne i Hercegovine u periodu 2024. i 2025. godina.

2. Izjava o spremnosti sufinansiranja sa dokazima (u naznačenom iznosu/procentualnom iznosu od ukupne vrijednosti projekta)

Pod punom krivičnom, moralnom i materijalnom odgovornošću dajemo slijedeću:

I Z J A V U
U svrhu upotpunjavanja naše aplikacije na „Javni poziv za za finansiranje i
sufinansiranje infrastrukturnih i drugih projekata od značaja za širu društvenu
zajednicu u mjestima povratka na prostoru Bosne i Hercegovine u periodu 2024. i
2025. godina“, koji je objavljen 23.10.2023. godine u dnevnom listu “Dnevni
avaz” izjavljujemo da smo spremni sufinasirati projekat pod nazivom:

„ ___________________________________„

u iznosu ________KM, odnosno % od ukupne vrijednosti iz tačke II

ovog obrasca.

Uz Izjavu prilažem (DOKAZI koji se priznaju):

□ Izjava Opštine/Općine/Grada sa naznakom projekta
□ Budžet Opštine/Općine/Grada sa naznakom projekta
□ Okvirni budžet Opštine/Općine/Grada sa naznakom projekta
□ Izvod sa bankovnog računa sa dokazom u visini sredstava za sufinansiranje
projekta
□ ostali izvori prihoda za sufinansiranje projekta: Potpisani ugovori/
/memorandumi/sporazumi o saradnji sa partnerima koji učestvuju u realizaciji
projekta, pismo podrške ili Odluka o dodjeli sredstava i sl., kao dokaz o
obezbjeđenju sredstava iz drugih izvora

M.P. POTPIS

5. Izjava/potvrda o broju povratnika kojima će projekat koristiti

Pod punom krivičnom, moralnom i materijalnom odgovornošću dajemo slijedeću:

I Z J A V U
U svrhu upotpunjavanja naše aplikacije na „Javni poziv za za finansiranje i
sufinansiranje infrastrukturnih i drugih projekata od značaja za širu društvenu
zajednicu u mjestima povratka na prostoru Bosne i Hercegovine u periodu 2024. i
2025. godina“, koji je objavljen 23.10.2023. godine u dnevnom listu “Dnevni
avaz” izjavljujemo da će od projekta pod nazivom:

„ _________________________________„ imati

direktnu i indirektnu korist _povratnika.

M.P. POTPIS