lme i prezime korisnika troikova ogrijeva

OIB korisnika troSkova ogri.jeva

Adresa stanovanja korisnika troSkova ogrijeva. ulica, ku6ni bro.j

Kontakt telefon, broj mobitela

Grad/opiina

IZJAVA

Ja tz

otB izjavljujem pod kaznenom i materijalnom odgovornoScu

da se mo.1e kucanstvo grije na drva.

Broj mog bankovnog ra6una -IBAN 1e

( U prilogu dostavljam presliku bankovne kartice ili potvrdu banke o otvorenom tekucem
radunu)

Grad Split, kao Voditelj zbirke osobnih podataka obavjeltava Vas da ce se VaSi osobni podaci pikupljati i koristitj u svrhu ostvarivanja prava na
nakoadu og(Jeva prema Zakonu o socijalnoj skrbi. Prihvadanjem ove lzjave, smatra se da sukladno 6lanku 6 stavka 1 toake a UREDBE (EU)
2016/679 EUROPSI(OG PARLAIVIENTA IVUEcA slobodno I izridilo dalete privolu na prikuplianje i obradu vasih osobnih podataka ustuptjenih
Gradu Splitu u gore navede.u svrhu

Vaii osobni podaci tretirat Ce se sukladno zakonskim ograniienjima i uz primjenu odgovaraludih tehniako-sigumosnih mjera

VaSr osobni podaci dostavljal 6e se tre6im osobama bez vaie izrjaile prethodne suglasnosli samo u sluaajevima propisanim pozitivnim zakonskrm
propisima

Potpisom ove iziave potvrdujete da imate vrse od 18 godrna ida zakonskr moiete dat svoj dobrovoljni plstanak na prikuptianje iobradu Va6rh
podalaka i osobnih podataka alanova VaSe obiteli/kuianstva kao rdrugrh osoba a u svrhu odobravanja trazenog prava

(potpis)

U Splitu, 2022 godine