CRNA GORA NOSILAC JAVNOG OVLAŠĆENJA ZA POSLOVE IZRADE I IZDAVANJA

MINISTARSTVO SAOBRAĆAJA MEMORIJSKIH KARTICA ZA DIGITALNE TAHOGRAFE

I POMORSTVA CETIS d.d. – Grafo Group D.O.O.
Ulica Marka Radovića 16, 81 000 Podgorica

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE KARTICE VOZAČA

Prostor za službene bilješke

POTPIS VOZAČA
U ovaj okvir
nalijepite vašu
sliku 35 x 45 mm.

Slika mora
odgovarati sadašnjem
izgledu podnosioca
zahtjeva. Potpis MORA biti u unutrašnjoj strani pravougaonika,bez
dodirivanja linija, potpisan tamnim mastilom

1. PODACI O ZAHTJEVU
Označite kvadrat koji odgovara vašem zahtjevu:
☐ prvi zahtjev
☐ produženje zamjena kartice radi zamjena kartice radi promjene
☐ zamjena ☐ gubitka kartice ☐ države stalnog prebivališta
☐ krađe ☐ podataka u vozačkoj dozvoli
☐ oduzimanja ☐ ličnih podataka (promjena imena,
☐ kvara, nepravilnog rada kartice, oštećenja prezimena, adrese)

2. LIČNI PODACI VOZAČA

Ime
Prezime
Pol ☐ muški ☐ ženski Maternji jezik (ispisi DT)
Datum rođenja (DD. MM. GGGG) ___. ___. _______ JMBG
Mjesto rođenja
Država rođenja
Državljanstvo
Adresa stalnog boravka:
ulica kućni broj
poštanski broj mjesto
država
Adresa na koju želite primiti poštu (samo ako je drugačija od gore navedene):
ulica kućni broj
poštanski broj mjesto
država
Broj sadašnje kartice
3. PODACI IZ VOZAČKE DOZVOLE
Broj vozačke dozvole Datum izdavanja (DD. MM. GGGG) ___. ___. _______
Država koja je izdala vozačku dozvolu
 Naziv organa koji je izdao vozačku dozvolu
Kategorije vozila za koje je izdata vozačka dozvola

4. NAČIN PREUZIMANJA KARTICE

☐ lično

5. *NEOBAVEZNI PODACI
Telefon
Mobilni telefon
E-mail adresa

6. IZJAVA
Izjavljujem, da su svi podaci, koje sam naveo/la u zahtjevu, istiniti, tačni i potpuni. Ujedno izjavljujem, da u slučaju prvog zahtjeva, ne posjedujem karticu
vozača izdatu u bilo kojoj državi potpisnici AETR sporazuma. Nosiocu ovlašćenja dozvoljavam, da na osnovu službene dužnosti provjeri tačnost podataka i
ako je to potrebno dobije informacije o mojim ličnim podacima iz službenih evidencija, koje vode upravni i ostali državni organi ili nosioci javnih ovlaštenja.
Izjavljujem da sam upoznat sa uslovima za izdavanje i upotrebu tahografske kartice. Za moje izjave preuzimam svu materijalnu i krivičnu odgovornost.
Sa potpisom ove izjave dajem izričitu saglasnost za izvođenje svih postupaka vezanih sa obradom podataka, koji su navedeni na zahtjevu za izdavanje
kartice i podataka dobijenih iz službenih evidencija, što istovremeno obuhvata pravo prikupljanja i obradu podataka, upotrebu i prenos tih podataka za
vrijeme važenja i isteka kartice, sve dok je to potrebno za postizanje cilja zbog kojega su podaci bili prikupljeni i obrađeni.
Isto tako dajem izričitu saglasnost za prenošenje ličnih podataka organima, organizacijama i pojedincima, koji su na osnovu zakona ovlašćeni da ih
posjeduju u Crnoj Gori i inostranstvu, posebno organima koji izdaju kartice u bilo kojoj državi koju obuhvata AETR sporazum. Nadalje, izjavljujem da sam
upoznat/a sa činjenicom, da će se podaci koje šaljem za ove potrebe, prenositi u Crnoj Gori i iznositi u inostranstvo putem elektronskih medija.

7. PRILOŽITE SLJEDEĆE DOKUMENTE (OZNAČITE):

☐ obostrana ovjerena kopija vozačke dozvole ☐ potvrda o plaćanju naknade za izdavanje kartice
☐ obostrana kopija ličnog dokumenta ili potvrda o stalnom prebivalištu ☐ kopija službenog zapisnika ili potvrda o odjavi (u službenom listu) sa
u Crnoj Gori vrstom i brojem kartice (u slučaju gubljenja, krađe, oduzimanja)
☐ za strance: kopija potvrde o privremenom boravku ili stalnom
nastanjenju u Crnoj Gori; kopija radne dozvole i ugovora o radu;
kopija putne isprave (pasoš)

8. POTPIS PODNOSIOCA ZAHTJEVA

Mjesto i datum: Potpis:

Napomena:
 Naknadu za izdavanje kartice/a plaćajte na broj računa 510- 76533-40 kod CRNOGORSKE KOMERCIJALNE BANKE ,PIB:02957574.
 Cijena jedne kartice iznosi 54.21eu.

Podaci koje prikupljamo sa ovim zatjevom, su potrebni radi izdavanja kartice vozača, izdate na njegovo ime. Nosilac ovlašćenja je zadužen za prikupljanje
navedenih podataka na osnovu Zakona o radnom vremenu i pauzama u toku radnog vremena mobilnih radnika i uređajima za evidentiranje u drumskom
prevozu (»Sl. list CG«, br.75/10), kao i na osnovu AETR sporazuma. Te podatke će obrađivati nadležni organ za upravljanje sa karticama, koje će u skladu sa
zakonom moći pregledati i nadzorni organ. U skladu sa Zakonom o zaštiti ličnih podataka imate pravo pregledati, prepisati, kopirati, dodati, popraviti, blokirati i
izbrisati lične podatke koji se odnose na vas. Rukovodilac podataka smije prije upisa u evidenciju ličnih podataka provjeriti tačnost ličnih podataka, uvidom u lični
dokument ili druge odgovarajuće službene dokumente pojedinca, na koga se ti dokumenti odnose.