Surgical Site Infections

Rizka Humardewayanti Asdie-Nugroho

Asdie

Public Health Importance of

Surgical Site Infections
In U.S., >40 million inpatient surgical
procedures each year; 2-5%
2
complicated by
surgical site infection
SSIs second most common nosocomial
infection (24% of all nosocomial infections)
Prolong hospital stay by 7.4 days
Cost $400-$2,600
$2,600 per infection (TOTAL:
$130-$845
$845 million/year)

Surgical Procedure
A surgeon makes a skin or mucous membrane incision
(including laparoscopic approach) and primarily closes
the incision before the patient leaves the operating
room
Operative procedure by specified ICD-9-CM
ICD
codes
Include only patients whose date of admission and the
date of discharge are different calendar days
Elective procedures only

Surgical Site Infections

Infection must occur within 30 days of procedure if
no implant in place. Or within 1 year if an implant is
left in place
Involves deep soft tissues or organ space
Do Not report superficial infections

Must meet the CDC/NHSN surveillance definition

criteria for surgical infection

CDC Definition of Surgical Site

Infections
SSI level classification
Incisional SSI
- Superficial incisional = skin and
subcutaneous tissue
- Deep incisional = involving deeper soft
tissue
Organ/Space SSI
- Involve any part of the anatomy (organs
and spaces), other than the incision,
opened or manipulated during operations

Cross Section of Abdominal Wall

Depicting CDC SSI Classifications

Source of SSI Pathogens

Endogenous flora of the patient
Operating theater environment
Hospital personnel (MDs/RNs/staff)
Seeding of the operative site from distant
focus of infection (prosthetic device, implants)

Microbiology of SSIs
1986-1989
(N=16,727)

1990-1996
(N=17,671)

Pseudomonas Staphylococcus
aureus
aeruginosa
17%
8%

Pseudomonas Staphylococcus
aureus
aeruginosa
20%
8%

Enterococcus
spp.
8%

Escherichia
coli
10%

Enterococcus
spp.
12%

Coagulase neg.
staphylococci
12%

Escherichia
coli
8%

Coagulase neg.
staphylococci
14%

Microbiology of SSIs
Unusual pathogens
Rhizopus oryzea - elastoplast adhesive
bandage
Clostridium perfringens - elastic bandages
Rhodococcus bronchialis - colonized
health care personnel
Legionella dumoffii and pneumophila - tap
water
Pseudomonas multivorans - disinfectant
solution

Pathogenesis of SSI
Relationship equation
Dose of bacterial contamination x Virulence
Resistance of host

SSI Risk

SSI Risk Factors

Age
Obesity
Diabetes
Malnutrition
Prolonged preoperative
stay
Infection at remote site
Systemic steroid use
Nicotine use

Hair removal/Shaving
Duration of surgery
Surgical technique
Presence of drains
Inappropriate use of
antimicrobial prophylaxis

SSI Risk Index

Duration of surgery skin incision to skin
closure, not anesthesia time
ASA 1 - 5
Wound Classification C (1; I), CC (2;
II), CO (3, III), Dirty/Infected (4, IV)

NNIS Basic Risk Index

Operation > duration cut point

1 point

Wound class III or IV

1 point

ASA > 3

1 point

Assign a risk index to each patient

Elements of the NNIS SSI Risk Index
Operation > t hours
Wound Class
ASA Score
NNIS SSI Risk Index Category

Patient 1

Patient 2

Patient 3

Yes
Dirty

No
Clean

4
3

2
0

Yes
CleanContaminated
2
1

SSI Rate
SSI
Rate

# SSI in patients in risk

index category
# operations in the risk index
who had the procedure

x 100

Allows for meaningful data which can be compared

within a hospital or between hospitals
Allows for standardized data reporting

A. Superficial Incisional
Letak infeksi : infeksi luka operasi superfisial
Kode : SSI-(SKIN)
(SKIN) Surgical Site Infection
Superficial Incisional Site

Kriteria
Infeksi yang terjadi
pada daerah

insisi
dalam waktu 30 hari pasca bedah
dan
hanya meliputi kulit,

subkutan atau
jaringan lain diatas fascia
dan
terdapat paling sedikit satu keadaan berikut :

Kriteria
1) Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang
diatas fascia

2) Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau

jaringan yang diambil secara aseptik
3) Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda
peradangan kecuali jika hasil biakan negatif ( paling
sedikit terdapat satu dari tanda-tanda
tanda
infeksi berikut:
nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal)
4) Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi

B. Luka Operasi Profunda/

Deep Incisional

Letak infeksi : Infeksi luka operasi profunda

Kode : SSI-(ST)
SSI-ST
ST (soft tissue), CAGB (coronary artery
bypass graft termasuk irisan dada dan kaki)

Surgical Site Infection Definitions

Deep Incisional SSI
Infection occurs within 30 days after the operative procedure if no implant is
left in place or within one yearr ifi implant is in place AND the infection appears
to be related to the operative procedure and involves deep soft tissues (e.g.,
fascial and muscle layers) of the incision AND patient has at least one of the
following:
purulent drainage from the deep
ep incision but not from the organ/space component of
the surgical site
deep incision spontaneously dehisces
deh
or is deliberately opened by a surgeon and is
culture-positive
positive or not cultured when the patient has at least one of the following
signs or symptoms: fever (>38
C), or localized pain or tenderness. A culturenegative finding does not meet this criterion.
an abscess or other evidence of infection involving the deep incision is found on
direct examination, during reoperation, or by histopathologic or radiologic
examination
diagnosis of a deep incisional SSI by a surgeon or attending physician.

Kriteria
Infeksi yang terjadi
pada daerah insisi
dalam waktu 30 hari pasca bedah
atau
sampai satu tahun pasca bedah ( bila ada implant berupa
non human derived implant yang dipasang permanen)
dan meliputi jaringan yang dalam
dan terdapat paling sedikit satu keadaan berikut :

Kriteria
1. Pus keluar dari luka insisi dalam tetapi bukan berasal dari
komponen organ/ rongga dari daerah pembedahan.

2. Insisi dalam secara spontan mengalami dehisensi atau

dengan sengaja dibuka oleh ahli bedah bila pasien
mempunyai paling sedikit satu dari tanda-tanda
tanda
atau gejalgejala berikut: demam (>38C) atau nyeri lokal, terkecuali
biakan insisi negatif.

Kriteria.... (lanjutan)
3. Diketemukan abses atau bukti lain adanya infeksi
yang mengenai insisi dalam pada pemeriksaan
langsung, waktu pembedahan ulang, atau dengan
pemeriksaan histopatologis atau radiologis.
4. Dokter yang menangani menyatakan terjadi
infeksi

Petunjuk Pelaporan
Masukkan infeksi yang mengenai superfisial dan
profunda sebagai infeksi luka operasi profunda.
Laporkan biakan spesimen dari insisi superfisial
sebagai ID (incisional drainage)

C. Organ / Rongga
Letak infeksi : ILO Organ/ Rongga
Kode : SSI- (Letak spesifik pada organ/ rongga)
Definisi :
ILO organ/ rongga mengenai bagian badan manapun kecuali
insisi kulit, fascia atau lapisan-lapisan
lapisan otot yang dibuka atau
dimanipulasi selama pembedahan. Tempat-tempat
Tempat
spesifik
dinyatakan pada ILO organ/ rongga untuk menentukan lokasi
infeksi lebih lanjut.
tomi yang diikuti dengan abses
Sebagai contoh : appendektomi
subdiafragmatika,, yang harus dilaporkan sebagai ILO organ/
rongga pada tempat spesifik intraabdominal (SSI-IAB).
(SSI

Surgical Site Infection Definitions

Organ /Space SSI
Infection occurs within 30 days after the operative procedure if no implant is
left in place or within one year if implant is in place and the infection appears
to be related to the operative procedure AND infection involves any part of
the body, excluding the skin incision, fascia, or muscle layers, that is
opened or manipulated during the operative procedure AND patient has at
least one of the following:
purulent drainage from a drain that is placed through a stab wound into the
organ/space
organisms isolated from an aseptically obtained culture of fluid or tissue in the
organ/space
an abscess or other evidence of infection involving the organ/space that is found
on direct examination, during reoperation, or by histopathologic or radiologic
examination
diagnosis of an organ/space SSI by a surgeon or attending physician.

Specific sites are assigned to organ/space SSI to further identify the location
of the infection.
Example: JNT joint space or bursa, VCUF vaginal cuff infection

Kriteria
Infeksi timbul dalam waktu 30 hari setelah prosedur pembedahan,
bila tidak dipasang implant atau dalam waktu satu tahun bila
dipasang implant dan infeksi tampaknya ada hubungannya
dengan prosedur pembedahan
dan infeksi mengenai tubuh manapun terkecuali insisi kulit,
fascia atau lapisan-lapisan
lapisan otot yang dibuka atau dimanipulasi
selama prosedur pembedahan
dan pasien paling sedikit mempunyai salah satu dari berikut
1) Drainage purulent dari drain yang dipasang melalui luka
tusuk ke dalam organ/ rongga.

K r i t e r i a.... (lanjutan)
2)

Diisolasi kuman dari biakan yang diambil secara aseptik dari

cairan atau jaringan dari dalam organ atau ruangan.

3)

Abses atau bukti lain adanya infeksi yang mengenai organ/

rongga yang diketemukan pada pemeriksaan langsung waktu
pembedahan ulang atau dengan pemeriksan histopatologis
atau radiologis.

4)

Dokter menyatakan sebagai ILO organ/ rongga.terjadi infeksi

Petunjuk Pelaporan
Kadang-kadang
kadang infeksi organ/ rongga mengalir melalui
insisi. Infeksi semacam itu umumnya tidak
berhubungan dengan pembedahan ulang dan
dianggap sebagai penyakit dari insisi. Karena itu
diklasifikasikan sebagai ILO profunda.
Laporkan biakan spesimen dari insisi superfisial
sebagai ID (incisional drainage)

Infeksi Luka pada Neonatus

Pasien umur < 1 bulan dan ditemukan sedikitnya 1 dari tanda dan
gejala berikut tanpa sebab lain :

Febris, hipotermia, apnea, bradikardia,

letargia, muntah,
dan paling sedikit satu dari berikut:
- Keluar

pus atau aspirasi purulen dari tempat yang dicurigai

- Ditemukan kuman dari biakan darah yang sesuai dengan tempat
- Gejala timbul dalam 1-2
2 minggu berupa tanda radang di tempat -sekitar
luka operasi seperti panas, merah, bengkak, bernanah, disertai gejala
umum: malas minum, hipo/hipertermia
ia, takikardia, apnea, hipoglikemia, muntah,
dll

Infeksi Luka pada Neonatus

* Tanda-2
2 infeksi terdapat di permukaan atau lebih
dalam dengan gejala sepsis

* Biakan dari nanah didapat bakteri gram positif atau

gram negatif

Infeksi Luka pada Anak

Ada tanda radang: panas, bengkak, merah, pus di tempat
operasi, selulitis atau sepsis pada infeksi yang lebih dalam,
dengan gejala panas, muntah dan anak gelisah
Biakan kuman: bakteri gram positif atau gram negatif

Finding Surgical Site Infections

Microbiology Reports must also meet definition of infection

Infection Control patient rounds
Operating Room Reports Incision and drainage
Interventional radiology reports for percutaneous drainage of
abscesses
Referrals physicians, health care facility
Readmission logs
Emergency Department daily logs
Autopsy reports
Clinic Reports
Post discharge surveys methods*

*not recommended

Faktor resiko
siko infeksi luka operasi
a. Tingkat kontaminasi luka: Operasi bersih?,
tercemar?, kotor?
b. Faktor penjamu

Usia ekstrim (sangat muda/ tua)

Obesitas
Adanya infeksi perioperatif
Penggunaan kortikosteroid
Diabetes mellitus
Malnutrisi berat
Faktur pada lokasi luka

Faktor resiko
siko infeksi luka operasi
c. Faktor pada lokasi luka

Pencukuran daerah operasi (cara dan waktu

pencukuran)
Devitalisasi jaringan
Benda asing
Suplai darah yang buruk ke daerah operasi
Lokasi luka yang mudah tercemar (dekat perineum)

d. Lama perawatan
e. Lama operasi

Pencegahan Infeksi Luka Operasi

Tindakan pencegahan dikelompokkan dalam:

Kala sebelum masuk rumah sakit:

1) Sebelum pemeriksaan dan pe
pengobatan untuk persiapan operasi
hendaknya dilakukan sebelum
lum rawat inap agar waktu prabedah
menjadi pendek (< 1 hari).
2) Perbaikan keadaan yang mem
emperbesar kemungkinan terjadinya
ILO antara lain:

diabetes mellitus
malnutrisi
obesitas
infeksi
pemakaian kortikosteroid

Enhanced Perioperative Glucose

Control in Diabetic Patients
DESIGN: Prospective, sequential study
POPULATION: Diabetic patients undergoing
cardiac surgery (N=2467) during 1987-1997
1987
Controls:: pts who received intermittent
subQ insulin (SQI)
Treated:: pts who received continuous
intravenous (IV) insulin
Furnary AP; Ann Thorac Surg, 2000

Enhanced Perioperative Glucose

Control in Diabetic Patients
OUTCOMES
Blood glucose <200 mg/dl in first two
days postop
Incidence of deep sternal SSI
RESULTS
SQI group: 2.0% (19/968) vs
IVI group: 0.8% (12/1499), p=0.01
Furnary AP; Ann Thorac Surg, 2000

Supplemental Perioperative O2
DESIGN: Randomized controlled trial,
double blind
POPULATION: Colorectal surgery (N=500)
INTERVENTION: 30% vs 80% inspired
oxygen during and up to hours after surgery
RESULTS: SSI incidence 5.2% (80% O2) vs
11.2% (30% O2), p=0.01
Greif, R, et al , NEJM, 2000

Kala Pra Operasi

1) Perawatan pra operasi satu hari untuk operasi berencana.

Apabila keadaan yang memperbesar terjadinya ILO tidak dapat
dilakukan di luar rumah sakit ( misal: malnutrisi berat yang
memerlukan oral atau parenteral hiperalimentasi) maka pasien
dapat dirawat lebih awal.

2) Mandi dengan antiseptik dilakukan malam sebelum operasi.

Kala Pra Operasi

3) Pencukuran daerah operasi dilakukakn hanya bila perlu, misalnya
operasi dengan rambut yang lebat.
Setelah dicukur diolesi antiseptik.

daerah

4) Daerah operasi harus dicuci dengan pemakaian antiseptik kulit dari sentral ke arah
luar.
Antiseptik kulit yang dipakai dianjurkan khlorheksidin, larutan yodium atau iodofor.

Pre-operative
operative Antiseptic Showers/Baths
Most studies examine effects on skin colony counts
antiseptic showering decreases colony counts
Few studies examine effect on SSI rates
Cruse, 1973

No Shower
2.3%

Shower
1.3%

Ayliffe, 1983

4.9%

5.4%

Rooter, 1988

2.4%

2.6%

Pre-operative
operative Shaving/Hair Removal
Seropian, 1971
Method of hair removal
Razor
= 5.6% SSI rates
Depilatory
= 0.6% SSI rates
No hair removal = 0.6% SSI rates
Timing of hair removal
Shaving immediately before
Shaving 24 hours before
Shaving >24 hours before

= 3.1% SSI rates

= 7.1% SSI rates
= 20% SSI rates

Pre-operative
operative Shaving/Hair Removal
Multiple studies show
- Clipping immediately before operation
associated with lower SSI risk than
shaving or clipping the night before
operation

CENTERS FOR DISEASE CONTROL

AND PREVENTION

5)

Di kamar operasi pasien ditutup dengan duk steril sehingga hanya daerah
operasi yg terbuka.

6)

Antibiotika profilaksis diberikan secara;

Sistemik, harus memenuhi syarat:

Tepat dosis
Tepat indikasi
Tepat cara pemberian
Tepat jenis

Oral, hanya digunakan untuk operasi kolorektal dan

diberikan < 24 jam.
Catatan:
Antimikroba yang diberikan pada luka operasi kotor dimasukkan dalam
kelompok terapeutik.

Role of Antimicrobial Prophylaxis

(AP) in Preventing SSI
Refers to very brief course of an
antimicrobial agent initiated just before the
operation begins
Should be viewed as an adjunctive
preventive measure
Appropriately administered AP associated
with a 5-fold
fold decrease in SSI rates

Importance of Timing of Surgical

Antimicrobial Prophylaxis (AP)
Prospective study of 2,847 elective clean
and clean-contaminated
contaminated procedures
Early AP (2-24
24 hrs before incision): 3.8%
Postop AP (3-24
24 hrs after incision): 3.3%
Periop AP (< 3 hrs after incision): 1.4%
Preop AP (<2 hrs before incision): 0.6%
Classen, 1992 (NEJM 326:281-286)
326:281

Impact of Prolonged Surgical

Prophylaxis
DESIGN: Prospective
POPULATION: CABG patients (N=2641)
Group 1: pts who received < 48 hours of
AP
Group 2: pts who received > 48 hrs of AP

Impact of Prolonged Surgical AP

OUTCOMES
Incidence of SSI
Isolation of a resistant pathogen
RESULTS:: 43% of patients received AP > 48 hr
SSI Incidence
<48 hrs group: 8.7% (131/1502) vs
>48 hrs group: 8.8% (100/1139), p=1.0
Antimicrobial resistant pathogen

OR 1.6 (95% CI 1.1-2.6)

2.6)

Persiapan
rsiapan Tim Pembedahan
1) Setiap orang yang masuk kamar operasi harus:

Memakai masker yang efisien, menutupi hidung dan mulut

Memakai tutup kepala yang menutupi semua rambut

Memakai sandal khusus kamar operasi atau memakai
pembungkus.
2)

Anggota tim bedah sebelum operasi harus mencuci tangan

dengan antiseptik selama 5 menit atau lebih dengan posisi jarijari lebih tinggi dari siku.

Persiapan
rsiapan Tim Pembedahan
3) Antiseptik yang dianjurkan untuk cuci tangan khlorheksidin,
iodofor atau heksaklorofen.
4) Untuk operasi tulang atau pemasangan implan harus memakai
dua lapis sarung tangan steril..

Intra Operasi
1) Teknik Operasi.
Harus dilakukan dg sempurna untuk menghindari kerusakan
jaringan lunak yang berlebihan, menghilangkan rongga,
mengurangi perdarahan, dan menghindari tertinggalnya benda
asing yang tidak diperlukan.
2) Lama operasi
cepatnya dalam batas yang aman
Dilakukan secepat-cepatnya

Intra Operasi
3) Gunakan peralatan seperti sarung tangan,
kain penutup duk, kain kasa dan antiseptik untuk disinfeksi
hanya untuk satu kali pemasangan.
4) Kateter yang sudah terpasang harus difiksasi secara baik untuk
mencegah tarikan pada uretra

Surgical Attire
Scrub suits
Cap/hoods
Shoe covers
Masks
Gloves
Gowns

Surgical Technique

Removing devitalized tissue

Maintaining effective hemostasis
Gently handling tissues
Eradicating dead space
Avoiding inadvertent entries into a viscus
Using drains and suture material
appropriately

Parameters for Operating Room

Ventilation*
68o-73oF, depending on
normal ambient temp
Relative humidity: 30%-60%
30%
Air movement:
from clean to less clean
areas
Air changes:
>15
15 total per hour
>3
3 outdoor air per hour
Temperature:

*American Institute of Architects, 1996

Role of Laminar Air Flow

(Ultraclean Air) in Preventing SSI
Most studies involve only orthopedic
operations
Lidwell et al: 8,000 total hip and knee
replacements
ultraclean air:: SSI rate 3.4% to 1.6%
antimicrobial prophylaxis (AP): SSI rate
3.4
3.4% to 0.8%
ultraclean air + AP:: SSI rate 3.4% to 0.7%

Pasca operasi
Luka insisi yang telah ditutup dilindungi dengan sterile
dressing untuk 24-48 jam pasca operasi
Cuci tangan sebelum dan sesudah mengganti balutan,
dan setiap kontak dengan tempat irisan
Teknik steril untuk setiap mengganti pembalut
Pasien dan penunggu diberitahu mengenai tanda-2
infeksi dan diminta melaporkan setiap ada tanda dan
gejala

Summary
Prevention of SSI require a multifaceted approach
targeting pre-, intra-,, and postoperative factors
Current surveillance systems do collect data on
perioperative processes
Increasing shift of surgical procedures to outpatient
settings and decrease in postoperative length of
stay complicate surveillance efforts
Incidence is generally low; so studies would require
large sample size
Some prevention practices (e.g. hand hygiene)
would be difficult to study using traditional
randomized controlled trial research design

PREVENTION
IS PRIMARY!
Protect patientsprotect healthcare personnel
promote quality healthcare!
Division of Healthcare Quality Promotion