JPP/UnitKoku/AM/BPT

JABATAN PELAJARAN PERAK

BORANG PELEPASAN TANGGUNGAN

AKTIVITI KO-AKADEMIK PERINGKAT NEGERI 2015

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................
..........................................................bin / binti .................................................................
Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .....................................................................
................................................................No. Kad Pengenalan ..........................................
dari Sekolah Kebangsaan Selekoh untuk menyertai aktiviti Kem Kokurikulum SK
Selekoh 2016 mulai 24-25 September 2016 bertempat di SK Selekoh dengan ini
mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak
anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran
Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).
Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan
sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari
berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak
ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang
dinyatakan di atas.
Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful
yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.
Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................
(R) : ................................................
(P): ..............................................
Sekian, terima kasih.
Adalah saya yang benar;
..................................................................
(Nama :
)
(No. KP : ..................................................)

Tarikh: ....................

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti
berikut :
............................................................
Disahkan oleh
.................................................................
(Nama:
)
(No. KP:...................................................)

Tarikh: ...................
Cop :