PERSATUAN TASKA NEGERI SELANGOR

Tingkat LG, Bangunan Darul Ehsan, Seksyen 14, 40000 Shah ALam, Selangor Darul Ehsan.
Tel : 03-5510 7655
Fax : 03-5513 8701
Email : taskaselangor@gmail.com

BORANG PENYERTAAN

KURSUS ASUHAN DAN DIDIKAN AWAL KANAK-KANAK PERMATA (KAP)

Siri kursus / Series of courses :
Sepenuh Masa / Full Time
Kategori / Category :
Pengasuh / Childcare Provider
Pengusaha / Owner

Separuh Masa / Part Time

Penyelia / Supervisor
Lain-lain / Other
BAHAGIAN A / SECTION A

Nama / Name :
(Seperti dalam MyKad)

No. K/P / I.C No :

Alamat / Address :

Taraf Perkahwinan / Marital Status :

Poskod / postcode :
Bandar / City :
Negeri / State :
Tel / Contact :
Email :
Pendidikan Tertinggi / Highly Education :
PHD
Ijazah Sarjana / Master
Ijazah Sarjana Muda / Degree
Diploma / STPM / LEC
SPM / SPMV / MCE / O-Level
PMR / SRP / LCE
Sijil Kemahiran
Lain-lain / Other
BAHAGIAN B / SECTION B
Nama Taska / Centres Name :
Alamat / Address :
Poskod / postcode :
Tel / Contact :

Bandar / City :
Email :

Negeri / State :

Tandatangan Pemohon :

Tandatanga Pengusaha :

Yuran Kursus
Yuran sebenar + Modul :
Kaedah pembayaran :
Secara tunai / cek / bank in :
Nama akaun : Persatuan TASKA Negeri Selangor
No. akaun : 100990015270
Bank : Affin Bank Berhad

RM 900.00

Deposit
Baki
Tunai
Cek
No. cek :
Bank In

KAP @ ptns

Pembayaran (Kegunaan Urus Setia)

Jumlah
No. Resit
RM 300.00
Diterima oleh :

Tarikh :