Matini broj: 20074795

PIB: 104076691
Broj PEPDV: 171474178
SP LABORATORIJA AD Beej
Industrijska 3, 21220 Beej, Republika Srbija
Upisano u registar privrednih subjekata pod brojem BD88365/2005
Tel. 021/6811-603; Fax: 021/6912-545
www.splaboratorija.rs
splaboratorija@sojaprotein.rs

Poruilac zahteva:
Naziv firme: .....Beejska Pekara AD.................................................
Darja Suboticki............................................

Kontak osoba:

Adresa: ..............Becej,.....Novosadska 157..........................................

pekarabecej1@open.telekom.rs.......................................................

E-mail:

PIB: .................100737994..................................................
Tel: ..............................0216912044...............................
Br. tekueg rauna: ...................340-11009073-47.......................
Fax: ............................................................

ZAHTEV ZA uzorkovanje broj 01/20145..

Molimo da nam prema vaem vaeem cenovniku izvrite uslugu uzorkovanja
materijala/briseva.
1.Svrha uzorkovanja:

Podaci o materijalu/brisu
Uzorkovanje vode za pice, obim A

(Uneti vrstu ispitivanjauopteno ili

specifino, npr. Bezbednost,
Mikrobioloka isp., Sadraj proteina...)

2. Za period:

Za 20145. God.

(Uneti period npr. Od godinu dana,

mesedc dana..., moe se priloiti i plan
uzorkovanja)

3. Pojedinano uzorkovanje/
Vreme uzorkovanja:
(Uneti okvirno vreme uzorkovanja ili
taan datum)

4. Mesto uzorkovanja

Pogon

(Npr. pogon, magacin...)

5. Ogranienja
(rad na visini, toksini materijal,
posebna zatitna oprema, nije
dozvoljen unos stakla u pogon...)

6. Uslovi skladitenja
materijala:
(temperatura, ili nema posebno def.
uslova)

7. Da li je sav materijal
pristupaan za
uzorkovanje?
8. Kontakt osoba:

Darja Suboticki

9. Telefon:

0216912044

OBR 117 Izdanje 2 od 09.01.2013.

Da

Ne

strana 1 od 2

Matini broj: 20074795

PIB: 104076691
Broj PEPDV: 171474178
SP LABORATORIJA AD Beej
Industrijska 3, 21220 Beej, Republika Srbija
Upisano u registar privrednih subjekata pod brojem BD88365/2005
Tel. 021/6811-603; Fax: 021/6912-545
www.splaboratorija.rs
splaboratorija@sojaprotein.rs

R.
broj
1.

Materijal/bris
(Uneti pun naziv
materijala/brisa)

Identifikacija
materijala
(broj partije, lot)

voda za pice

Taka
uzorkovanja

Koliina
materijala
(osim za bris)

Veliina
pakovanja
ili rasuto
(osim za bris)

Broj
ambalanih
jedinica
(osim za rinfuz i
bris)

tocece
mesto br. 3

Napomena:
voda je iz gradskog vodovoda, mesto uzorkovanja esma u pogonu,

Podnosilac zahteva:
U ________Beceju,_
249.
1209.20145._________
Mesto, datum

OBR 117 Izdanje 2 od 09.01.2013.

Dubravka Veljovic
_____________________________
Ime i prezime (tampanim slovima), potpis, peat

strana 2 od 2