You are on page 1of 1

AA'

POLICE
'AF
RECORD
^-;;^^

Nomor : SKCK/Yanmin I
94 tlt2O17 / lntelkam / Res Gtlo Kota

Piteranohan bersama ini bahws


This is to certify that the person
Narna MURTIN ISMAIL
Name
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Sex
Kebangsaan INDONESIA
Nationality
ASama ISLAM
Religion
Temoat tqlDilahirkan GORONTALO, 27 NOVEMBER 1994
Place and date of birthl
T_ emoat tinooal sekarang JL, DURIAN, RAHAN TOMULABUTAO SEIATAN
Present addres KECAI,IA , KOTA GORONTALO
Pekeriaan TIiADA
Occupation
Nomor Kartu Tanda Penduduk
Citizens card number
Nomor Pasoor/KITA$/KITAP
PassporUKlTAS/KITAP N umber
Rumus sidik iari
Fingerprints Formula

After having investigation


a.
Police record.
b.
The statement

Here with declare that


No record of the person

During his/her stay in indonesia from


Sampai dengqn : 16 JANUARI 2017
Until
Keteranoan ini diberikan FrhubHngan dengan permqhonqn
This certificate is made at the request to the applicant

untuk keperluan/menuju* : MELAIIAR PEKERJAAN


for the purpose

Berlaku daritanoqal : 16 JANUARI 2017


Valid from
Samoai denqan : 16 JULI 2017
Until
Dikeluarkan di : Gorontalo
E$laI : 16 JANUARI

.d.:',
RESOR GORONTALO KOTA
T INTEL KAM

RRY METENG, SE
POLtSt NRP 67010529
Gataten :
*Coret yang tidak perlu

You might also like