Sample Format of Sworn Statement (Narrative)

Republika ng Pilipinas )
Lungsod ng Quezon, )S.S
x- - - - - - - - - - - - - - - - x

SINUMPAANG SALAYSAY

AKO, si _____________________________, Filipino, ___ taong gulang, walang asawa/may

asawa, naninirahan sa _________________________________________
______________________________, matapos na makapanumpa nang naaayon sa saligang batas ng
Pilipinas ay nagsasaad ng mga sumusunod:

Na, noong _________, isang nagngangalang ____________________________ na taga

__________________________ at/o may Agency na ___________________
_____________________________ na matatagpuan sa ________________________
___________________ ay nagpakilala sa akin na may kakayahan na mangalap ng mga manggagawa
para sa ibang bansa partikularmente sa bansang _________ sa pamamagitan ng ___________;

Na ako, sa buong pagtitiwala ay nag-aplay sa taong naturan bilang isang

___________________;

Na, ang taong nabanggit ay pinangakuan ako ng trabaho sa ibang bansa na bilang kapalit ako ay
pinagbibigay/pinagbabayad na aking naman ibinigay/ibinayad ang mga sumusunod:

HALAGA/BAGAY PETSA LUGAR/TUMANGGAP

____________________ _______________ _____________________

____________________ _______________ _____________________
____________________ _______________ _____________________
____________________ _______________ _____________________
____________________ _______________ _____________________
____________________ _______________ _____________________
____________________ _______________ _____________________
____________________ _______________ _____________________

Na, ang nasabing mga halaga/bagay ay tinanggap ni _________________________, at ang

nasabing tao ( ) NAGBIGAY ( ) HINDI NAGBIGAY ng kaukulang resibo;

Na, sa kabuuan halaga ako ay nahingian at/o nagbigay ng pera sa taong naturan na umabot sa
halagang humigit kumulang sa ____________ ( ) kasama na ang aking mga nagastos habang ako ay
nag-aaplay ( ) hindi pa kasama ang aking mga nagastos habang ako ay nag-aaplay sa kanya;

Na, noon ________, ako ay lumuwas patungong Maynila sakay ng _____________ at ako ay
dumiretso sa bahay/agency na matatagpuan sa
_____________________________________________________________________;
Na, habang ako ay nag-aantay ng aking pag-alis, ako ay pansamantalang pinatira ng taong
naturan sa kanyang bahay na matatagpuan sa ________________________________________. Ako
tumuloy sa nasabing bahay sa loob ng _______________. Habang ako ay nanunuluyan sa nasabing
bahay ako ay pinagbabayad ng halagang _______ bawat araw/buwan para sa aking pagkain at iba pang
gastusin para sa aking pansamantalang panunuluyan;
 Na, habang ako ay pansamantalang nanunuluyan sa nasabing bahay, ako ay kanyang pinagawa
ng mga gawain bahay tulad ng
______________________________________________________________________ Ito raw umanoy
ay parte ng aking training bilang isang __________________;

Na, ang taong nabanggit ( ) ay nabigo na maipadala ako sa ibang bansa. ( ) akoy
nakaalis papunta sa nasabing bansa bilang isang ____________ upang magtrabaho noong
___________ at bumalik noong ___________ sa kadahilanang
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________;

Na, ang taong nabanggit ay nabigo at/o ayaw ibalik ang aking pera/papeles sa kabila ng aking
paulit-ulit na kahilingan;

Na, aking natuklasan na ang taong naturan ay walang lisensya o karapatan na mangalap at
magpadala ng mga manggagawa sa ibang bansa;

Na, hanggang sa ngayon ang taong nabanggit ay pinapangakuan ako na matutuloy maka-alis
patungong ibang bansa at ako ay kanyang hinihingian ng dadag na bayad na nagkakahalaga sa
___________ kapalit ng aking diumanoy pag-alis;

Na, ang taong naturan ay naninirahan at/o maaaring mapasabihan sa

_____________________________________________________________________;

Na ginawa ko ang Sinumpaang Salaysay na ito upang ihabla si/sina

____________________________________________________________________________________
________________________________________________________ng illegal recruitment at/o estafa
at/o Human Trafficking;

Na, aking pinatutunayan na ako ay hindi naghain ng reklamong katulad nito sa mga taong
nabanggit sa iba pang ahensya o sangay ng pamahalaan maliban dito.

BILANG PATUNAY, ako ay lumagda sa ibabaw ng aking pangalan ngayon ika-______ ng

_________, _____.

_________________
Lagda

SINUMPAAN AT PINATOTOHANAN sa harap ko ngayon ika __________ ng

___________, _____. Pinatutunayan ko na ang nagsalaysay ay aking nasiyasat at ako ay may sapat na
paniniwala na siya ay kusa at malayang nagsalaysay.

_____________________
Administering Officer