HEPATOBILIJARNI SISTEM

121. Etiopatogeneza insuficijencije jetre

Zbog anatomskog poloaja i svoje metabolike funkcije jetra je izloena dejstvu mnogih egzogenih
i endogenih inilaca. Zbog toga nema bolesti nekog drugog organa u telu, a da pri tome
istovremeno nije oteena i jetra. To su takozvana sekundarna oteenja jetre koja obino ne
protiu kliniki primetnom insuficijencijom.
Za razliku od ovih, primarne bolesti jetre najee protiu sa manje ili vie izraenim znacima
insuficijencije, a to su: opte propadanje zdravstvenog stanja, utica, poviena temperatura,
endokrini poremeaji, hematoloki poremeaji, poremeaji krvotoka i neuroloke promene
(hepatika koma). Primarne bolesti jetre su akutni virusni hepatitis, ciroza jetre, hronini hepatitis,
tumori jetre.
Pojam insuficijencije jetre podrazumeva insuficijenciju jetrine elije, zbog dominantne uloge ovog
tkiva, iako u jetri postoji vie funkcionalno aktivnih tkiva (krvni sudovi, RES sistem i uni
sistem). Insuficijencija jetre moe da nastane u toku ma kojeg oboljenja koje primarno ili
sekundarno zahvata jetru, pod uslovom za oteti velik broj jetrinih elija u isto vreme. Ipak i u tim
uslovima funkcija jetre je manje zavisna od smanjenja mase hepatocita, a vie od oteene i
neefikasne funkcije preivelih elija.
Brojni etioloki inioci mogu primarno otetiti jetru, a to mogu biti: virusi, hepatotoksine materije,
tromboza v.porte i v.hepatike, nakupljanje gvoa ili bakra, nedostatak enzima i dr. Insuficijencija
jetre se nee razviti ako su preostali zdravi hepatociti u stanju da preuzmu funkciju oteenih, ali
ukoliko je istovremeno razoren velik broj hepatocita, razvie se insuficijencija jetre koja se po toku
deli na akutnu, naglo nastalu i hroninu.
Kada insuficijencija nastupi smanji se detoksikacijska, sintetska i uloga u odbrani organizma,
smanjeno je stvaranje ui kao i uloga u hematopoezi.

122. Opti hematoloki i endokrinoloki poremeaji u insuficijenciji jetre

Hematoloki poremeaji nastaju kao posledica:

insuficijencije sinteze odgovarajuih materija u hepatocitima,
proliferacije retikuloendotelskog sistema u jetri i slezini,
portne hipertenzije.
Kliniki se ove hematoloke promene manifestuju pojavom anemije i hemorargijskog sindroma.
Anemija najee nastaje kao posledica poremeene sinteze proteina, skraenog ivota eritrocita ili
tekih gastrointestinalnih krvarenja zbog portne hipertenzije. Uz anemiju najee postoje i
promene u broju leukocita i trombocita. One su posledica poveane RES aktivnosti uopte, a
naroito u slezini, zbog ega je ceo ovaj kliniki sindrom dobio ime hipersplenizam.
Hemorargijski sindrom manifestuje se najee krvarenjima iz sluznica, naroito iz nosa, desni i iz
genitalnih organa. Krvarenja nastaju iz 2 razloga:
smanjenja broja trombocita u hipersplenizmu je nedovoljna koliina trombocitnog
tromboplastina koji izaziva krvarenja na koi i sluznicama. Ova krvarenja su u obliku purpure,
zbog slabe kontrakcije i pojaane propustljivosti malih krvih sudova.
poremeaja koagulacije krvi javljaju se u poodmakloj insuficijenciji jer nastaju zbog
nesposobnosti jetrene elije da stvara belanevine protrombinskog kompleksa kao to su
fibrinogen(I), protrombin (II), proakcelerin(V), prokonvertin(VII), antihemofilni globulin B(IX)
i Stuartov inilac(X).
 Drugi uzrok krvarenja je pojaana, patoloka fibrinoliza. Jetra je glavno mesto stvaranja
antiplazmina, a u insuficijenciji se on nestvara dovoljno.

Endokrini poremeaji - znatan broj klinikih znakova koji se obino pripisuju poremeajima
endokrinih lezda pojavljuje se i u bolestima jetre, akutnim i hroninim, mada su ti simptomi
izraeniji u obliku bolesti sa izraenijom klinikom simptomatologijom. Nastaju iz razloga to je u
insuficijenciji jetre smanjena aktivnost enzima koji uestvuju u procesima detoksikacije, nema
dovoljne razgradnje hormona i usled njihovog produenog delovanja nastaju endokrini poremeaji.
Ti znaci su: paukoliki angiomi(spider nevi), palmarni eritem, smanjena pubina i aksilarna
maljavost, gubitak lipida, impotencija i sterilitet, pojava ljubiastih strija na koi. Poveano
izluivanje estrogenskih metabolita, smanjeno izluivanje 17-ketosteroida i 17-hidroksisteroida u
mokrai.
Pored ve opisanih promena u osoba mukog pola javljaju se ginekomastija i atrofija testisa.
U osoba enskog pola javljaju se promene u menstrualnom ciklusu (amenoreja i dismenoreja) i
promene u mlenim lezdama.
Uglavnom postoje tri grupe endokrinih poremeaja vezanih za poremeaj metabolizma estrogenih,
androgenih i kortikosteroidnih hormona u insuficijenciji jetre:
1. Pojava palmarnog eritema i paukolikih nevusa u trudnoi i insuficijenciji jetre vezana je za
porast estrogena, a njemu se pripisuje i ginekomastija u mukaraca i promene u
menstrualnom ciklusu u ena.
2. Suprotno tome gubitak mnogih androgenih osobina u mukaraca sa cirozom jetre delimino i
u akutnom hepatitisu kao to su impotencija, atrofija testisa, smanjenje pubine i aksilarne
maljavosti posledica su nedovoljnog luenja androgenih hormona.
3. Pojava akni, parotidnog bubrenja, strija na koi kao u Cushing sindromu, povezana je sa
pojaanim luenjem kortizola, iji je biohemijski put u insuficijentnoj jetri patoloki
promenjen.

123. Metabolizam bilirubina u insuficijenciji jetre

utica je jedan od klinikih i laboratorijskih znakova insuficijencije jetrine elije, i nastaje kada
koncentracija bilirubina pree 35 mol/l. Prema stepenu bilirubinemije, utice se dele na:
subicterus, bilirubin je izmeu 17-35 mol/l
blage, bilirubinemija je ispod 85 mol/l
srednje teke, bilirubinemije je izmeu 85-170 mol/l
teke, bilirubinemija od 170-680 mol/l
utiva nastaje kao posledica:
1. poveanog stvaranja bilirubina posledica hemolize, neefektivne eritropoeze i masivne
resorpcije hematoma.
Prekomerno stvoreni nekonjugovani bilirubin prevazilazi sposobnost hepatocita za
konjugaciju i njegovo otklanjanje iz cirkulacije.
2. poremeaja prenosa i konjugacije bilirubina
U Gilbertovom sindromu postoji smanjena aktivnost enzima glukouronil-transferaze i
nedostatak Y i Z proteina odgovornih za prenos nekonjugovanog bilirubina do
endoplazmatskog retikuluma. To je najea nasledna hiperbilirubinemija mladih, javlja se u
5-7% stanovnitva kao hronina, blaga, intermitentna utica sa poveanjem nekonjugovanog
bilirubina do 85 mol/l. Kao dijagnozni testovi koriste se fenobarbitonski test nakon koga se
kod ovog sindroma bilirubin smanji za 60% i hipokalorijski test, gde se bilirubin poveaba za
vie od 60% od bazalne vrednosti obolelih.
 Jo tei poremeaj je Crigler-Najjarov sindrom u kome glukournil-transferaza u potpunosti
nedostaje.
U sindromu Lucey-Driscoll se u novoroenadi javlja nekonjugovana hiperbilirubinemija jer
su majke u plazmi imale inhibitore protiv glukouronil-transferaze ili su u periodu laktacije
mlekom luile pregnandiol koji poseduje inhibitorno dejstvo
3. poremeaja luenja bilirubina u u kada je onemogueno luenje konjugovanog bilirubina
preko unog pola hepatocita. Moe biti posledica zapaljenja, delovanja lekova, alergije i
fibroze intrahepatikih unih kanalia
4. poremeaja luenja ui i bilirubina u duodenum opstrukciju ekstrahepatinih unih
puteva mogu izazvati uni kamenci u unim kanaliima ili pritisak spolja (zapaljenja i
tumori).

utica se moe javiti u oboljenjima jetre, u bolestima unih puteva i retikuloendotelnog sistema.
Njen intenzitet je mnogo vei u hroninim oboljenjima i obino je srazmeran stepenu
degenerativnih i nekrotinih promena u hepatocitima. utica koe ima svoja predilekciona
mesta(tkiva bogata elastinim vlaknima) beonjae, sluznica tvrdog i mekog nepca, unutranje
strane podlaktica i koa prednje strane grudnog koa i trbuha.
Oteenjem hepatocita smanjena je aktivnost enzima glukouronil-transferaze to dovodi do
insuficijentne konjugacije bilirubina sa 2 molekula glukuronske kiseline, usled ega se u plazmi
poveava koncentracija nevezanog(indirektnog, slobodnog) bilirubina. Ubrzo zatim dolazi do
alteracije organela oko unih kanalikulusa, koji se dilatiraju; mikroresice na elijskoj membrani,
koja ini zid kanalikulusa isezavaju i nastupa insuficijencija ekskrecije ui uopte, a sa njom i
kojnugovanog bilirubina. Tok kretanja ui se menja i ona zajedno sa konjugovanim bilirubinom,
unim solima i ostalim sastojcima ui se kree od bilijarnog ka sinusoidnom polu, to se naziva
holestaza.
Holestaza oznaava prepreku normalnom oticanju ui, usled ega se pojavljuje utica, dilatiraju se
uni kanalikuli, u se kree ka sinusoidima, a u hepatocitima i unim kanaliima dolazi do
stavarnja unih tromba. Od holestaze zavisi i pruritis, koji nastaje zbog prodiranja unih soli u
krv, pa je zbog toga svrab po koi prolazna pojava u akutnom hepatitisu, a trajna i uporna pojava i
kompletnoj ekstarhepatinoj opstrukciji unih puteva.

124. Poremeaji krvotoka u insuficijenciji jetre - portna hipertenzija

Portna hipertenzija predstavlja skup klinikih manifestacija vezanih za povienje pritiska u

sistemu vene porte koji prelazi normalne vrednosti od 3-6 mmHg. Nastaje kao posledica poveanog
otpora protoku krvi na presinusoidnom, sinusoidnom i postsinusoidnom nivou portno-hepatike
cirkulacije.
Osnovni hemodinamski poremeaj u portnoj hipertenziji je povean otpor u portnom krvotoku na
nivou sinusoida. Visina otpora proporcionalna je koliini depozita u prisinusoidnim Disseovim
prostorima i fibrozi oko centralne vene. Portna hipertenzija se razvija i zbog kompresije centralne
vene i sinusoida od strane nodulusa parenhima jetre, a takoe i fistula izmeu arterijskih sudova i
portnog venskog sistema stvaranjem anastomoza u vezivnim septama. U alkoholnoj bolesti jetre
uzrok poveanja portnog pritiska je kompresija sinusoida nabubrelim hepatocitima, tj. njihova
hidropsna degeneracija.
Vrste portne hipertenzije :
1. suprahepatini blok - Budd Chiarijev (Bad iarijev) sindrom nastaje zbog tromboze
hepatinih vena
2. intrahepatini blok - kod ciroze jetre
3. infrahepatini blok - kod promena na portnoj veni, zbog tromboze u veni porte i njenim
pritokama ili usled kompresije tumorskih masa na venu porta.
 Portna hipertenzija se manifestuje kod ciroze jetre sa:
1. uveanjem slezine - splenomegalija, koja nastaje zbog pasivne venske kongestije, a njenim
duim trajanjem dolazi do hiperplazije i retikuloendotelnog sistema
2. kolateralnim krvotokom kada pritisak u v.portae postane vei od 12 mmHg dolazi do
proirenja vena na zidu abdomena, tj. javlja se vidljiva kolateralna cirkulacija usled napora da se
krvotok od jetre usmeri ka veni kavi preko vene porte. Takoe su proirene vene oko kardije
eludca, javljaju se hemoroidi i caput meduse
3. krvarenje iz variksa jednjaka i kardije
4. ascites - nakupljanje tenosti u peritoneumskoj upljini, koji nastaje zbog portne hipertenzije,
hipoalbuminemije jer jetra ne moe da ih stvara zbog cirotinog procesa i poremeaja
cirkulacije limfe
Komplikacije portne hipertenzije:
1. krvarenje zbog varikoziteta u predelu jednjaka i eluca
2. sekundarni hipersplenizam tj. bujanje retikuloenaotelskog sistema slezine zbog venske
kongestije, to moe da bude praeno krvarenjem zbog trombocitopenije, a postoje i anemija i
leukopenija
3. pojava ascitesa
4. neuropsihiki poremeaji i hepatina koma

125. Neuropsihiki poremeaji u insuficijenciji jetre - hepatika koma

Oteena funkcija jetre dovodi do poremeaja funkcionisanja sledeih organa i organskih sistema:
nervnog sistema, bubrega, endokrinog i kardiovaskularnog sistema. Takoe oteena funkcija jetre
dovodi i do koagulacijskih promena.
Hepatika encefalopatija je neuropsihiki, metaboliko-organski sindrom, koji se deava u
akutnoj i hroninoj insuficijenciji jetre. Ako je posledica akutne insuficijencije jetre, radi se o
prekomi ili komi, dok u hroninim oboljenjima se razvija sistemsko-portna encefalopatija kao
posledica portno-sistemskih kolaterala. Hepatikom encefalopatijom, tj. komom moe da se zavri
svaka bolest kao to su: akutni virusni hepatitis, ciroza jetre, akutna toksina nekroza jetre.
U insuficijencijenciji jetre su poremeeni procesi metabolizma i detoksikacije u jetri, sa
nagomilavanjem toksinih supstanci u sistemskoj cirkulaciji, koje uzrokuju metabolike
poremeaje i dovode do oteenja centralnog nervnog sistema. Najznaajnija toksina supstanca je
amonijak koji nastaje u organizmu kao posledica varenja proteina i koji se u fiziolokim uslovima
detoksikuje u jetri preko sinteze ureje.
Hepatina koma nastaje zbog toksinog dejstva poveane koncentracije amonijaka i drugih azotnih
materija na koru velikog mozga. Poveana koliina amonijaka se stvara nakon krvarenja iz
verikoziteta jednjaka ili eluca u crevni trakt gde se iz izlivene krvi pod dejstvom crevnih bakterija
stvara vea koliina amonijaka. Poto je jetra oteana u njoj nema detoksikacije amonijaka i on
putem stvorenih kolaterala u predelu jednjaka, eluca i hemoroidalnog pleksusa odlazi do mozga
jer je protok kroz jetru otean. Krvno-modana barijera je propustljiva za amonijak, pa se njegova
koncentracija u mozgu poveava, gde uestvuje u reakciji koju katalizuje glutamin-sintetaza i u
stvaranju glutamina. Sinteza glutamina predstavlja najznaajniji alternativni put za detoksikaciju
amonijaka u toku oteene sinteze ureje. Sa druge strane, poto se u toj reakciji troi glutamat,
glavni ekscitatorni neurotransmiter u mozgu, nastaje oteenje neurotransmisije i javlja se
neuroinhibicija.
Klinike manifestacije: bolesnik je stalno pospan, dolazi do promene linosti - postaju agresivni,
neobinog ponaanja u odnosu na raniji period, dolazi do intelektualnih poremeaja (na pr. pacijent
nema sposobnost da se potpie), od nervnih poremeaja postoje promene u govoru koji postaje
spor, isprekidan, monoton, postoji grubi tremor ruku i zove se flapping tremor, postoji pojaan
miini tonus ekstremiteta.
 U krajnjoj fazi nastaje koma, kada bolesnik ne odgovara ni na kakve stimuluse. Smatra se da sve
navedene tegobe nastaju zbog poveane koncentracije amonijaka i njegovog toksinog dejstva na
mozak.

126. Bioloko-biohemijski sindrom zapaljenja u bolestima jetre

U ovu grupu kliniko laboratorijskih promena ubrajaju se oni poremeaji koje izaziva neka
infekcija, virusna ili bakterijska, bez obzira na to da li je izazvala oboljenje jetre, plua ili nekog
drugog organa.
U prvoj grupi poremeaja treba ubrojati one koji nisu karakteristini samo za oboljenje jetre, ali
se javljaju i u toku oboljenja jetre, a nalaze se u perifernoj krvi i kosnoj sri. U tu grupu svrstavaju
se leukopenija i monocitoza u poetnom stadijumu akutnog infektivnog hepatitisa, leukocitoza sa
polimorfonukleozom u toku bakterijskih oboljenja jetre i unih puteva i citopenijski sindrom
(anemija, leukopenija i trombocitopenija) usled hipersplenizma u toku odmaklih ciroza jetre.
Sedimentacija eritrocita je u toku akutnog hepatitisa ili normalna ili usporena, to je veoma
karakteristino za akutni hepatitis, dok je ona u bakterijskim ili neoplazmatskim procesima
ubrzana.
U drugu grupu reakcija treba svrstati poveanje koliine globulina u plazmi i laboratorijske
testove. Sem hepatocita, funkciono aktivno tkivo jetre predstavlja i njen mezenhim, tj.
retikuloendotelni sistem. Funkcione promene mogu da budu posledica agresije neke bolesti na
retikuloendotelni sistem celog organizma, pa i jetre. Danas se zna da je u nekim hroninim
bolestima jetre, aktivnost retikuloendotelnog sistema jetre najvea, a smatra se da je uloga ovog
sistema u stvaranju globulinskih frakcija krvne plazme, pri emu se u zdravom organizmu svi gama
globulini, svi imunoglobulini i 20 % alfa i beta globulina stvaraju u RES-u jetre. Na osnovu ovoga
se moe zakljuiti da dominantnije oteenje jednog tkiva u jetri izaziva karakteristine promene u
grupi belanevinskih frakcija.

Zapaljenski proces u jetri izaziva i oteenje parenhima i reakcije mezenhima jetre dok isto
nekrobiozni procesi oteuju uglavnom samo hepatocite. Zbog kvantitativnih promena u pojedinim
globulinskim frakcijama i istovremeno njihove poremeene stabilnosti u krvnom serumu pod
uticajem pojedinih soli dolazi do taloenja, flokulacije promenjenih belanevinskih materija u
serumu i zato se nazivaju flokulacione probe. Flokulacione probe treba smatrati korisnim za
procenjivanje udela mezenhimske reakcije u toku akutnog hepatitisa, a naroito u toku
rekonvalescencije ovog oboljenja. Elektroforeza predstavlja metodu razdvajanja belanevina
krvnog seruma ili plazme na pojedine frakcije pomou elektrine struje zahvaljujui razliitom
elektrinom naboju.

127. Laboratorijski sindrom insuficijencije hepatocita

Laboratorijske probe karakteristine za tzv. sindrom insuficijencije jetrine elije jesu u pravim
smislu rei ono to nazivamo funkcionim ispitivanjem jetre. Glavna karakteristika ovog sindroma
je smanjenje koncentracije u krvnom serumu ili plazmi onih materija koje se jedino stvaraju u jetri.
Kako su to uglavnom poremeaji sinteze, to se oni obino u procesima intermedijernog
metabolizma manifestuju u vidu usporenog metabolizma odreenih materija.
Smanjenje koliine albumina u plazmi bolesnika ispod 35 g/l posledica je funkcionog
oteenja hepatocita, tako da se hipoalbuminemija esto nalazi u hroninoj insuficijenciji jetre.
Dobijanjem elektroforezne krive se iz procentnog odnosa albumina prema globulinima i
ukupnom proteinemijom izraunava njihov apsolutni odnos. U aktutnim oteenjima jetre kao
 posledica mezenhimske reakcije dolazi do porasta -2-globulina i IgM, a kod hroninih
zapaljenskih promena jetre postoji poveanje gama-globulina (IgG i IgM).
Smanjenje koncentracije u plazmi ukupnog i esterifikovanog holesterola u hroninim
oboljenjima jetre nastaje zbog smanjene sintetske funkcije hepatocita i nedovoljne koliine
apoproteina. Naroito je estar linoleinske kiseline karakteristian.
Usporen je metabolizam glukoze, galaktoze i drugih monosaharida i usporeno je stvaranje
glikogena u jetri. Jedini monosaharid koji se metabolie iskljuivo u jetri i to nezavisno od
hormonskih uticaja je galaktoza, zato se njime najee vri optereenje jetrine elije
intravenskim testom.
Smanjenje koliine protrombina, V, VII, IX i X inioca koagulacije, tj. postoji smanjenje
faktora protrombinskog kompleksa. Za njihovu sintezu pored ouvane funkcije jetrine elije
neophodan je vitamin K. Stepen smanjenja i broj smanjenih inilaca srazmerni su teini
oteenja jetre. Najee upotrebljivan test u oceni funkcije jetre u sintezi inilaca koagulacije
je protrombinsko vreme po Quicku kojim se zbirno odreuju II, V, VII i X inilac
Javlja se hiperamonijemija jer se njega organizam oslobaa putem bubrega i jetre.
Snien klirens BSP (brom-sulftalein) kod hroninih oboljenja jetre, jer je za normalan klirens
tj. eliminisanje BSP iz jetre u jedinici vremena potrebna normalna detoksikaciona i
ekskretorna funkcija jetre koja je kod hroninih oboljenja oteena.

128. Sindrom bilijarne retencije - diferencijalna dijagnoza utice

Retenciona utica je tip utice u kojoj se poveava nekonjugovani slobodni bilirubin. Nastaje kada
je poveano razgraivanje eritrocita u slezini, pa je ovo hemolzna utica.
Karakterie se blagom prebojenou koe i sluznica, anemijom, splenomegalijom,
hiperbilirubinemijom nekonjugovanog tipa, hiperholinom stolicom i prisustvom velikih koliina
urobilinogena i urobilina u mokrai i strekobilinogena i strekobilina u stolici.
U regurgitacionoj utici postoji oteano izluivanje konjugovanog bilirubina u une puteve zbog
opstrukcije intra ili ekstrahepatinih puteva, tako da konjugovani bilirubin prelazi u krv.
Pored hiperbilirubinemije konjugovanog tipa u krvi je poveana koncentracija celokupnog
holesterola, alkalne fosfataze, 5-nukleozidaze, celokupnih lipida. Poveanja ovih materija u krvi
nastaju zbog njihovog poveanog stvaranja u hepatocitima, sem 5-nukleozidaze koja nastaje zbog
nekroze jetrinih elija.

utica hepatocelularnog tipa je posledica delovanja infektivnih i toksinih inilaca na hepatocite.

Ima i elemente retencije (kao u hemolitike utice) i elemenate regurgincije (opstruktivna utica).
Zbog toga se u krvi bolesnika nalaze oba tipa hiperbilirubinemije (konjugovani i nekonjugovani
tip). Ovaj tip utice nastaje zbog insuficijencije ekskrecije i glikurokonjugacije bilirubina tako da
se ova utica naziva holestazna utica jer je oticanje ui, a sa njom bilirubina spreeno na bilo
kom mestu, poev od glatkog endoplazmatskog retikuluma u hepatocitima pa do duodenumskog
lumena. Kao posledica toga dolazi do zastoja ui u hepatocitima i njenog upuivanja od bilijarnog
ka sinusoidnom polu tj. sistemskom krvotoku. Kod opstruktivnog ikterusa uni kanalii su
proireni i ispunjeni sa ui a kod hepatocelularnog ikterusa nisu proireni ali sadre u.

129. Sindrom nekroze hepatocita

U onim bolestima jetre u kojima su procesi nekroze hepatocita najvanija histoloka promena, kao
to su akutni virusni hepatitis ili akutni toksiki hepatitis, u serumu su poveane vrednosti nekih
enzima:
 aldolaze,
transaminaza - AST aspartat aminotransferaza, ALT alanin aminotransferaza. Normalne
vrednosti za AST su 5-19 mJ/ml, a za ALT od 3-17 mJ/ml.
gama-glutamiltransferaze (GGT) je enzim koji je rasprostranjen u veini tkiva i u telesnim
tenostima. Naroito ima visoke vrednosti u bubrezima, tankom crevu, jetri i unim
putevima, a najvei deo enzima koji se nalazi u cirkulaciji je hepatobiljarnog porekla, pa se
koristi u dijagnostici hepatobilijarne disfunkcije. GGT je specifini indikator u holestazi, a
alkohol je njegov induktor, pa ima primenu u kontroli alkoholiara u fazi apstinencije jer
konzumiranje ak i malih koliina alkohola u periodu kraem od 24h pre vaenja uzorka krvi
dovodi do porasta aktivnosti GGT.
maleinske dehidrogenaze
laktat (mlene) dehidrogenaze (LDH)
glutamat-dehidrogenaze (GLDH)
leucin-aminopeptidaza (LAP) je enzim ija aktivnost raste u opstrukciji unih puteva
Citohemijskim metodama je utvreno u kojim su organelama hepatocita prisutni ovi enzimi, pa se
moe doi do zakljuka o oteenju pojedinih delova hepatocita. Aktivnosti ovih enzima mogu
postati u procesima nekroze hepatocita i po nekoliko desetina i stotina puta vea od normalne, to
zavisi od stepena nekroznih promena.
Ako su u pitanju akutna toksina oteenja jetre hemijskim supstancama ili ako je u pitanju akutni
hepatitis odstupanja od normalnih vrednosti su ogromna. Kod hroninih patolokih procesa
praenih vie fibrozom vrednosti su skoro normalne. Zbog toga se ponaanje transaminaza u
oteenjima jetre moe smatrati indeksom nekroze jetrine elije.
Zbog istovremenog prisustva u tkivima vie organa, jedan isti enzim moe se javiti i u vie oblika,
izoenzoma, koji su samo razliiti molekulski varijeteti jednog istog enzima. Kao poseban primer
slui enzim laktat-dehidrogenaza LDH, koja ima vei broj izoenzima LDH1, LDH2, LDH3, LDH4
i LDH5. Za nekrozu hepatocita tipino je poveanje izoenzima LDH4 i LDH5.

130. Alkohol kao etioloki faktor u oboljenjima jetre

Alkohol dokazano ima direktno toksino dejstvo na jetru, tj. jetrine elije, ali za oteenje jetre
znaajnu ulogu ima i nedovoljana koliina belanevina u ishrani alkoholiara.
Elektronskom mikroskopijom je pokazano da dejstvom alkohola dolazi do promene u glatkom i
granuliranom endoplazmatinom retikulumu, kao i u mitohondrijama. Takoe su prisutne i masne
kapljice u citoplazmi i endoplazmatskom retikulumu. Efekat alkohola je direktno toksian za
jetrine elije, a fizioloki optimalna koliina belanevima u ishrani samo poveava indukciju
enzima koji ga detoksikuje. Kako je za indukciju ove enzimske aktivnosti potreban unos dovoljnih
koliina belanevina u ishrani, detoksikacija alkohola bie vea ukoliko je ishrana u belanevinama
bogatija.

Patolokoanatomske promene koje nastaju u jetri hroninih alkoholiara su:

1. masna infiltracije jetre moe nastati iz vie razloga jer izvori hepatike masti mogu biti:
mast u obliku triglicerida, prenesena u jetru iz creva u obliku hilomirkona
mast u obliku slobodnih masnih kiselina, prenesena iz masnih tkiva u jetru
poveano stvaranje masnih materija u samoj jetri
Normalno metabolizam alkohola u jetri se odvija na sledei nain:
ALKOHOL se pod dejstvom enzima alkoholne dehidrogenaze pretvara u ACETALDEHID, on
se dalje pretvara pod uticajem acetaldehid dehidrogenaze u ACETAT, a zatim u ACETIL-CoA
koji predstavlja zajedniku kariku u intermedijarnom metabolizmu masti, ugljenih hidrata i
belanevina.
 Odnos NADH2/NAD je veoma znaajan za prvu fazu oksidacije alkohola u kojoj se alkohol
pod uticajem ADH pretvara u acetaldehid. Kada alkohol dugo deluje iscrpljuje se indukcijsko
enzimsko delovanje na ADH, pa se metaboliki proces upuuje na stvranje masnih kiselina.
2. hronini alkoholni hepatitis odlikuje se hijalinim depozitima i PMN elijskom infiltracijom.
Javlja se u osoba koje se povremeno intoksikuju velikim koliinama alkohola.
3. mikronodulusna (sitnozrnasta) ciroza jetre - moe da nastane kao nastavak alkoholnog
hepatitisa ili masne infiltracije jetre kod alkoholiara.

131. Nekonjugovana hiperbilirubinemija

Najei poremeaji koji uzrokuju poveano stvaranje nekonjugovanog (indirektnog, slobodnog)

bilirubina su ekstravaskularna i intravaskularna hemoliza, tj. svi uzronici koji dovode do
hemolitikih anemija. Kada se prevazie kapacitet jetre za metabolizam bilirubina, nastaje
nekonjugovana hiperbilirubinemija, odnosno hemolitika utica koja se karakterie utom bojom
koe slinoj boji slame. Nivo nekonjugovanog bilirubina retko prelazi 50-85 mol/l, a najznaajniji
hematoloki nalaz je povien broj retikulocita.
Nastaje i u anemijama razliitog porekla, a sve te poremeaje karakterie neefektivna eritropoeza sa
smanjenim ugraivanjem gvoa u eritrocite i poveanom intramedularnim razaranjem eritroblasta,
koje uzrokuje porast nekonjugovanog bilirubina u krvi. Za razliku od hemolitikih anemija broj
retikulocita je normalan ili smanjen.
Mehanizmi nastanka:
smanjeno preuzimanje slobodnog bilirubina od strane hepatocita kod smanjene aktivnosti
enzima UDPGT naslednog porekla ili izazvanog lekovima, kao i zbog supstanci koje se
takmie sa bilirubinom
poremeaji konjugacije nastaje u fiziolokoj utici novoroenadi, naslednom i steenom
nedostatku E.
Fizioloka utica novoroenadi nastaje zbog hemolize vika eritrocita, relativnog
nedostatka UDPGT i poveane apsorpcije bilirubina iz creva. Nivo nekonjugovanog bilirubina
u krvi ne prelazi 85 mol/l, meutim ako bude vea od 350 mol/l moe nastati kernikterus.
Smanjenje nekonjugovanog bilirubina postie se zamenom krvi, infuzijom albumina,
fototerapijom...
Nasledni nedostatak UDPGT uzrokuje nastanak Gilbertovog sindroma i Crigler-Najjarovog
sindroma.
Steeni nedostatak nastaje ako je enzim inhibiran razliitim sredstvima kao to su
hloramfenikol, novobiocin ili vitamin K.

132. Konjugovane hiperbilirubinemije

Nastaju kao posledica oteene sekrecije ili ekskrecije bilirubina, na nivou membrane hepatocita,
unutar unih kanalia ili na bilo kom delu izvodnih unih puteva. Kod preteno konjugovanih
hiperbilirubinemija vie od 50 % bilirubina u serumu je konjugovani bilirubin. U zavisnosti od
mesta nastanka, utice se dele na:
1. intrahepatine u akutnom i toksinom hepatitisu, alergiji na lekove i dr.
2. ekstrahepatine holestaze poremeaj luenja ili zastoj ui pod dejstvom razliitih etiolokih
faktora, a kliniki se karakterie poveanjem sastojaka ui u serumu. U zavisnosti od
lokalizacije, uzroka i aktivnosti, deli se na: intrahepatinu/ekstrahepatinu,
mehaniku/funkcionalnu, akutnu/hroninu i ikterusnu/anikterusnu

133. Poremeaji funkcionisanja une kesice i zapaljenje holeciste

 Zapaljenska oboljenja une kesice dele se po klinikom toku na akutna i hronina, pri emu i
jedna i druga grupa podrazumevaju zapaljenje une kesice samo u prisustvu ili u odsustvu
kalkulusa dakle pa se dele na:
a) akutni ili hronini kalkulusni holecistitis
b) akutni ili hronini nekalkulusni holecistitis.
Kod akutnog kalkulusnog holecistitisa infekcija i kalkulusi se nalaze zajedno i obino se
meusobno podravaju. Akutni i hronini nekalkulusni holecistitisi su mnogo rea oboljenja koja
ine 4-5 % svih zapaljenskih oboljenja une kesice. U etiologiji takvih zapaljenja smatra se da
uestvuju razne septikemije pri emu je najea tifus, mada je i tifus postao retka bolest. Naroito
je redak akutni tifusni holecistitis koji se pojavljuje u rekonvalescenciji i koji moe da se zavri ak
i peforacijom. Hronini tifusni holecistitis nastaje zadravanjem tifusnog uzronika u unoj kesici,
pri emu ovakvi bolesnici postaju u stvari nosioci salmonela bez ikakvih klinikih simptoma
bolesti.
Punjenje une kesice u normalnim uslovima predstavlja pasivan fenomen koji se dogaa uvek
kada je pritisak u unoj kesici nii od pritiska u glavnom unom kanalu, dok pranjenje une
kesice u ductus choledochus predstavlja aktivnu motornu funkciju koja poinje kontrakcijom
miinih vlakana une kesice. Motorna aktivnost ductus choledochusa nastavlja se odmah posle
pranjenja une kesice i odvija se u ritminim pokretima pod uslovom da istovremeno doe do
relaksacije i otvaranja Oddijevog sfinktera.
Materije koje pomau aktivnost une kesice, tj. njenu kontrakciju i izluivanje u holedohus i
duodenum, nazivaju se holagognim supstancijama (masti). U unoj kesici se vri reapsorpcija
vode i jona Na i Cl preko epitela une kesice aktivnim transportom, tako da se u koncentrie 4-
10 puta. Ukoliko doe do poremeaja neke od nabrojanih funkcija une kesice mogu da se stvore
uslovi za nastanak infekcije, tj. zapaljenja i dr. poremeaja une kesice.

134. Etiopatogeneza holelitijaze

Holelitijaza je oboljenje une kesice u kojoj se nalaze uni kamenci. To je najee oboljenje
une kese uopte, a znatno ee se javlja kod ena. Na stvaranje kamenaca utie vie faktora, a
najznaajniji su oni koji remete odnos izmeu unih kiselina i njihovih soli, holesterola i
fosfolipida u meovitim micelama.
une kiseline se stvaraju u jetri, tj. u hepatocitima iz holesterola, a to su: holna i
henodeoksiholna kiselina. Ove dve une kiseline se vezuju za aminokiseline glicin i taurin i
izluuju kao une soli u une kanalie. Iz tankog creva 90 % unih kiselina se ponovo resorbuje
u nepromenjenom obliku, a ostalih 10 % ovih primarnih unih kiselina se ne izresorbuje u tankom
crevu ve dospeva do kolona gde se pod dejstvom bakterija pretvaraju u sekundarne une kiseline,
litoholnu i deoksiholnu, koje se takoe resorbuju u krvotok i odlaze na detoksikaciju u jetru.
Osnovna uloga unih kiselina i soli je uloga deterdenta, formirajui od lipida micele i na taj nain
odravajui ih rastvorene u vodenom rastvoru kao to je u.
Uzroci nastanka unih kamenaca su :
1. prezasienost ui holesterolom naroito u gojaznih, dijabetiara i u trudnica
2. utvreno je da sekundarna una kiselina deoksiholna ima osobinu da izaziva stvaranje unih
kamenaca
3. oteena sluznica une kesice kao posledica zapaljenja - holecistitisa jer se iz sluzi i
deskvamovanog epitela moe stvoriti nukleus oko koga se taloe organske i neorganske
materije stvarajui kamenac
4. promena pH ui, ako ona postane alkalna to se deava kod oboljenja jetre i staze u unim
kanalima
5. poveano prisustvo kalcijuma u ui zbog infekcije moe da bude uzrok stvaranju kamenaca
 Tipovi unih kamenaca: 1) holesterolski - solitarni ili multipli. esto su kombinovani od jezgra
koga ini holesterol i povrnog tankog sloja kalcijuma. 2) pigmentni - po sastavu su bilirubinski
kamenci. Mogu u jezgru da sadre manje koliine kalcijuma. Obino su mali i multipli. Mnogo su
rei od holesterolskih.
U normalnoj ui celokupni bilirubin se nalazi u vidu bilirubina glukuronida koji je hidrosolubilan,
a samo mali deo moe da ini nekonjugovani liposolubilni bilirubin. Poremeajem ovog odnosa
moe da nastane litijaza zbog: hemolitike anemije kada vei deo liposolubilnog, nekonjugovanog
bilirubina izbegne konjugaciju u jetri i kao nekonjugovan se izlui u u i dospeva u unu kesicu
gde dolazi do precipitacije, tj. stvaranja kamenca i hidrolize prethodno konjugovanog dakle
hidrosolubilnog bilirubina u unim kanalima ili u unoj kesici pod uticajem E.coli ili parazita -
ascaris lumbricoides.