PAPER 1

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The Black Widow Spider Bite:

Differential Diagnosis, Clinical
Manifestations, and Treatment Options

Article in The Journal of the Louisiana State Medical Society: official organ of the Louisiana State Medical Society
March 2015

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7 authors, including:
Lisa Lachance Diana Veillon
Louisiana State University Health Sciences C Louisiana State University Health Sciences C
1 PUBLICATION 0 CITATIONS 97 PUBLICATIONS 290 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

James D Cotelingam Rodney Shackelford

Louisiana State University Health Sciences C Louisiana State University Health Sciences C
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 Journal of the Louisiana State Medical Society

The Black Widow Spider Bite: Differential

Diagnosis,
Clinical Manifestations, and Treatment
Options

Rodney Shackelford, MD; Diana Veillon, MD; Nicole Maxwell, BA;

Lisa LaChance, BA; Tamara Jusino, MS; James Cotelingam, MD; Patrick Carrington,
MD

Unrecognized and untreated black widow spider bites cause significant pain, impairment, and rarely
death. The widow venom, a powerful neurotoxin known as a-latrotoxin, causes muscle pain, diaphoresis,
tachycar- dia, flushing, and hypertension, therefore, treatment is usually symptomatic with a combination
of opioid analgesics with muscle relaxants. If symptom resolution fails, an equine IgG antiserum is
available, but a high index of clinical suspicion coupled with a knowledgeable patient history often
allows successful treat- ment, especially when the treating physician possesses awareness of this type of
bite and its usual course and possible complications.

INTRODUCTION
Although taxonomic analyses have revealed some and rarely inflict medically significant bites.4-6 Black widow
45,019 spider species worldwide, few are a threat to spiders are most active in the warmer months, tend to
humans avoid
as few have venom that carries components active against occupied buildings, and are usually not aggressive, biting
vertebrates.1-3 In the US, five black widow (Latrodectus) only when disturbed in their habitats of outbuildings, ga-
species found in all states except Alaska, account for over rages, and wood piles.4-7 They are common in the Southern
2,500 medically significant bites (envenomations) each US.4-7,10 When disturbed and torn, Latrodectus webs make
year, an
although the actual number of envenomations is likely un-
derreported.4,5 Only female spiders are dangerous and are
usually identified as dark grey to black, 30-40 mm in size,
displaying red to orange markings such as an hourglass,
geometric patterns, spots, or stripes on the ventral abdo-
men.4-6 (Figure 1). Two widow species do not have this
clas-
sic Latrodectus look. L. geometricus, an introduced widow
species increasingly common in the South, is smaller and
usually lighter than most widow species, and ranges from
tan to dark brown. It often has a black and white
geometric
pattern on its dorsal abdomen and a ventral abdominal
orange to yellowish hourglass pattern. Its envenomations
can be severe.4-9 (Figure 2) L. bishopi found in Florida has
a reddish-orange head, thorax, legs, a black abdomen with
red spots with yellow borders, and lacks a complete
ventral
hourglass pattern.4-6 (Figure 3). Envenomations by this spe-
cies are rare.4-7,10 Male widow spiders are smaller, lighter,
 Journal of the Louisiana State Medical Society

F i gur e 2 : F e
m a l e black widow
spider, L. geometricus.
Figure 1: Female black widow spider, L. mactans. (Photo is courtesy (Photo is courtesy Dr.
Dr. James Jarratt, Mississippi State University Extension Service). James Jarratt).

74 J La State Med Soc VOL 167 March/April 2015

unmistakable crinkling sound that is usually different
from other spider webs and may serve as a warning to
individuals familiar with widow spider webs.11
a-LATROTOXIN AND LATRODECTISM
In the early 1900s black widow bites gained
recognition as a medically significant event.4-6 Several
neurotoxins that selectively affect insect and crustacean
neurons are present in widow toxin, and one a-latrotoxin
is 130 kDa vertebrate- specific neurotoxin, roughly 15-fold
more potent than prairie rattlesnake venom.12 a-latrotoxin
manifests a significant role when capturing mice, small
snakes, and lizards. It binds to mammalian pre-synaptic
neurons forming a transmembrane channel, causing a
calcium influx followed by exhaustive ve- sicular release of
acetylcholine, norepinephrine, glutamate, and
enkephalins from the nerve terminals.5,12-15,17 Initially, pain,
edema, and erythema occur at the bite area, forming
Figure 3: Female black widow spider, L. bishopi. (Photo is
courtesy
Dr. James Jarratt).
an annular lesion followed by latrodectism: a syndrome of
generalized diaphoresis, extreme muscle pain, tachypnea,
tachycardia, hypertension, flushing, headache, nausea,
anxiety, and vomiting, and rarely myocarditis and pria-
pism.5,12,13,17-20 (Figure 4). Despite the extreme pain and
severe symptoms of latrodectism, permanent disability or
death is rare.5,13,17-20 Bites are most common on the lower
extremities, followed by the upper extremities, and less
commonly on the trunk. No correlation between the bite
location and the clinical course of latrodectism has been
identified.20
LATRODECTUS ENVENOMATION TREATMENT
Most black widow bites resolve in three days, and are
usually treated with opioid analgesics, antihypertensive
agents, calcium gluconate, and muscle relaxants, such as
benzodiazepines, to provide symptomatic relief.5,13,17-20 In
many cases calcium gluconate and muscle relaxants do
not provide sufficient relief, and the more effective
benzodiaz- epines and opioid treatments require repeated
administra- tion in individuals with severe reactions to a-
latrotoxin.21,22
When unsuccessful, an equine partially purified IgG
antivenin may be used that is specifically directed against
the common southern widow spiders venom (L. mactans,
Merck & Co. Inc. Whitehouse Station, NJ.17,18,20,23 A single
pre-diluted 2.5 ml antivenin vile, infused over a 15 to 30
minute period provides symptom relief within an average
of 31 minutes of infusion.23 Interestingly, the antivenin has
been used successfully 90 hours post-envenomation.23,24
Additionally, individuals treated with the antivenin
usually require shorter hospitalization time than those
given opioid analgesics and benzodiazepines.23
Adverse reactions to the antivenin include anaphy-
lactic or hypersensitivity reactions due to infusing equine-
derived whole IgG. However, these reactions are rare
and withholding antivenin based on these issues alone is
unfounded.18,19,23-25 The indications for antivenin use
include: (1) continuing severe pain unresponsive to
opioids; (2) ex- tremes of age, e.g., children under the ages
of 3-10 and the elderly, especially those with
cardiovascular disease and the inability to tolerate
autonomic stresses of latrodectism; and (3) evenomations
in pregnant patients. Contra-indications to antivenin use
include severe atopy and prior antivenin reactions.17,18,22-25
Although anaphylactic reactions to the L. mactans
equine antivenin are rare, its use does carry risks, and
examples of anaphylactic reactions and two deaths have
followed anti- venin use.23,25,26 Recently a highly purified
equine F(ab)2 fragment black widow antivenin (Analatrol)
has undergone a randomized, placebo-controlled Phase II
clinical trial. A purified F(ab)2 fragment should be less
antigenic than whole IgG and be a safer treatment.27 In
the Phase II study, 24 en- venomated individuals were
divided into two groups, one treated with three vials of
F(ab)2 fragment antivenin 50ml nor- mal saline and a
placebo group given 50ml normal saline only.
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 Table 1: A short differential diagnosis of black widow bites (modified from 29).
Arthropod Bites/Stings Infectious Diseases Other Conditions

Bee/Hornet/Wasp/Yellow Jacket Dermatomycosis Allergic/Chemical Contact dermatitides

Scorpion Chagas Disease Autoimmune Vasculitides

Centipede Boils/Furuncles Chemical Burns

Tick Herpes Simples/Zoster Poison Ivy/Oak/Sumac

Mosquito Impetigo Erythema Multiforme

Reduviid bug Lyme Disease Lymphomatoid Papulosis

Table 2: A short differential diagnosis of the neuromuscular manifestations of black widow envenomations.
Disease Comments References
Latrodectism should be considered when treatments aimed at cardiac
problems fail and/or ECG and cardiac biomarkers fail to show a
Myocardial ischemia or myocardial ischemia. Widow bites rarely cause myocarditis with ECG
infarction 24,30,31
changes and increases in cardiac biomarkers, thus latrodectism can
closely mimic myocardial ischemia

Alcohol and opiate withdrawal can resemble an envenomation. A history

Alcohol/opiate withdrawal of alcoholism/opiate abuse and with recent drug cessation is helpful. 24,30,31

Organophosphate poisoning
(OP)
Acute surgical abdomen
This poisoning can closely mimic latrodectism. A history of OP exposure
and blood/urine OP metabolites is useful. 26
Abdominal muscle spasms can mimic a surgical abdomen, with widow
bites the muscle spasms are more likely intermittent and hypertension is
more common with widow bites. Individuals with a surgical abdomen 24,30,32
often avoid movement, while those with latrodectism tend to move and
seek a comfortable position.

Scorpion stings present with severe immediate pain. Profuse sweating

and abdominal rigidity are not typical of scorpion stings. Snake bites are
Other envenomations almost always identified and often cause visual disturbances. Cytotoxic 24,29,30
spider envenomations (Brown Recluse) cause local tissue necrosis.

Rabies usually has a history of contact/bite with an animal. Rabies shows

Rabies excessive motor activity, hydrophobia, and excitation/agitation. 30

Tetanus can closely resemble latrodectism. A history of a puncture would

Tetanus and lack of a recent tetanus vaccination is useful. 32,33

Renal colic causes severe abdominal pain, much like latrodectism. Thus
Renal colic a widow envenomation should be in the differential, especially with a 24,32
history of spider habitat exposure.

Latrodectism can mimic sepsis, especially Staphylococcal and problems

due to MRSA. A poor response to antimicrobial therapies, combined
Sepsis with a history of spider habitat exposure should place latrodectism in the 24,29
differential.

Latrodectism and food poisoning can both cause severe abdominal pain
and severe cramping, with nausea and vomiting. A good clinical history
Food poisoning on recent food intake and possible spider exposure is useful. Food 24
poisoning rarely causes hypertension and the muscle cramping in
latrodectism typically migrates proximally from the site of the bite.

76 J La State Med Soc VOL 167 March/April 2015

 Journal of the Louisiana State Medical Society
Anti-venin administration reduced pain more quickly
than in the placebo group in individuals with moderate to
severe latrodectism. Anti-venin treatment had an adverse
event profile similar to that of the placebo.27 A Phase III
clinical will be required to further evaluate this antivenin.
Antivenin use requires definitive identification
of a Latrodectus bite, and often patients often do not know
they have been bitten.18,19,23-26 Managing such cases
requires:
1) a high level of clinical suspicion, 2) a thorough patient
history, especially concerning places where a bite could
have occurred, and 3) knowledge of how a spider bite
pres- ents.18,19,23-26 Failure to recognize a bite and give
appropriate treatment can result in significant patient
morbidity.
EXAMPLE: A CASE REPORT OF A
PEDIATRIC ENVENOMATION
Gonzalez described an envenomation in a two year
old girl. The girl had put on a costume and became
agitated.28
The costume was removed and a widow spider was found.
In the emergency room (ER) bite marks were identified on
her right thigh which had surrounding erythema. The girl
was anxious and restless, and treated with a narcotic. She
improved and was discharged. Later that night she devel-
oped intractable periodic emesis, was given an antiemetic
in the ER, and her symptoms temporally resolved. Later
Figure 4: An example of
a black widow spider bite
showing an oval, target-
like lesion with a central
erythematous bite mark.
her emesis returned accompanied by a urticarial rash. She
was re-admitted, the antiemetic was continued, and di-
phenhydramine, codeine and intravenous diazepam were
initiated. She became tachycardic and hypertensive with a
systolic blood pressure of 140-166 mm Hg and a diastolic
of
110 mm Hg. Oral nifedipine was administered to treat her
hypertension. Antivenin use was considered, but since 48
hours had passed, it was not used as her symptoms were
expected to lessen soon. Her hypertension and tachycardia
soon resolved and remained normal for 24 hours. Forty-
eight hours later her symptoms improved considerably,
she was discharged with no long-term sequelae.
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
The differential diagnosis of a black widow bite is
broad and includes other arthropod bites and stings, al-
lergic and chemical contact dermatitides, and different
infection diseases, especially Staphylococcal and problems
due toMethicillin-resistant Staphylococcus aureus
(MRSA). A short list of differential diagnoses for black
widow bites is outlined below. 29 (Table 1) The differential
diagnosis for the systemic/neuromuscular manifestations
is also quite broad and can include such diverse events as
alcohol/opiate withdrawal, tetanus, or an acute surgical
abdomen.30-33 A short list of these differential diagnoses is
given in Table 2.
J La State Med Soc VOL 167 March/April 4969
 CONCLUSION spider envenomation with antivenin latrodectus mactans: a case
series. Perm J. 2011;15:76-81.
Black widow spider bites cause significant patient
morbidity.5,13,17-20,25 Recognition that a bite has occurred can
be difficult, as frequently patients do not know they have
been bitten, and physicians fail to recognize the signs and
symptoms of latrodectism.5,13,17-20,25 Effective treatment of
black widow bites requires physician recognition of the
signs and symptoms of latrodectism, combined with a
thorough patient history. A recent patient history of
contact in areas of black widow habitat is especially
useful.5,13,17-20,25

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Drs. Shackelford, Veillon, LaChance and Cotelingam are associated
with the Department of Pathology, LSU Health Sciences Center-
Shreveport, LA.; Dr. Maxwell is an independent researcher, Lees
Summit, MO; Dr. Carrington is associated with the Section of
Dermatology, Department of Medicine, LSU Health Sciences Center,
Shreveport, LA; and Dr. Jusino is affiliated with Clinical Molecular
Pathology Consultative Services, LSU Health Sciences Center,
Shreveport, LA.
 78 J La State Med Soc VOL 167 March/April 2015

Cuadros txicos producidos por mordeduras de araa en

Chile:
PAPER 2 latrodectismo y loxoscelismo

Hugo Schenone F.

Toxic pictures produced by spider

1. Revista mdica de bites in Chile: latrodectism and
Chile loxoscelism
2. versin impresa ISSN 00
34-9887

1. Rev.md.Chilev.131n.4Santiagoabr.2003
1. http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872003000400013
Rev Md Chile 2003; 131: 437-444

Latrodectism, produced by the bite of Latrodectus spiders, is worldwide distributed, occurs in hot
seasons, and affects mostly men when carrying out agricultural activities. The main symptoms are
muscular pain and tremors, profuse perspiration, increased lacrimal, nasal and salival secretions, and
hypertension. Symptoms last one week. Neostigmine is a very efficient drug in the treatment of this
condition. Loxoscelism, caused by the bite of Loxosceles spiders, is worldwide distributed, affects
individuals of all ages. It may present two clinical forms: cutaneous loxoscelism (CL) and
viscerocutaneous loxoscelism (VCL). Both forms have been registered in all seasons, with a higher
incidence in hot periods, and in bedrooms, when the person is sleeping or dressing. The cutaneous
surface of limbs and face are most frequently affected. Local clinical manifestations are pain, edema
and livedoid plaque, most of which evolve into a necrotic scar in CL, whereas hematuria,
hemoglobinuria, jaundice, fever and sensorial involvement characterize VCL. If visceral involvement
does not appear within 24 hours, it is probable that the diagnosis corresponds to CL, with a good
prognosis. If a VCL patient survives 48 hours, the possibilities of recovery are high. The patients are
successfully treated with parenteral antihistamines or corticosteroids in CL and corticosteroids in VCL
(Rev Md Chile 2003; 131: 437-44).

(Key Words: Clinical pictures; Latrodectism; Loxoscelism; Treatment)

Recibido el 25 de noviembre, 2002. Aceptado el 10 de marzo, 2003.

Unidad de Parasitologa Norte, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Todas las araas son venenosas. Su veneno forma parte de las secreciones necesarias para la
digestin externa de los animalitos, principalmente artrpodos, que constituyen su alimentacin. No
todas son peligrosas para la salud del hombre. Son peligrosas las que: a) poseen un veneno con
actividad patgena para el humano, b) viven donde ste habita o desarrolla sus actividades y c) tienen
los extremos anteriores de los quelceros, finos y poderosos, que les permiten perforar la piel e
inyectar su veneno. Cuando son aplastadas inadvertidamente contra la superficie cutnea ocurre la
mordedura, los quelceros son clavados en la piel donde permanecen algunos segundos, la
musculatura de las glndulas venenosas se contrae haciendo que stas expriman el lquido venenoso1,
cuya toxicidad, que adems de la susceptibilidad del individuo mordido, estar en relacin directa con
el volumen de dicho lquido que el arcnido posee en ese momento. Si se ha alimentado
recientemente, tiene poco veneno, pero si ha estado sometido a un ayuno prolongado, la cantidad de
ste ser mayor.
Las araas peligrosas que existen en Chile, Latrodectus mactans y Loxosceles laeta, no son
espontneamente agresivas.

Latrodectismo

Etiologa y epidemiologa. El envenenamiento debido a la mordedura de araas del

gnero Latrodectus es cosmopolita. Aparece en reas donde estas araas viven, en zonas templadas
de todos los continentes1-21. En 1851 se registraron los primeros casos de latrodectismo en Chile22. Las
especies de mayor distribucin mundial e importancia son L mactans, L tredecimguttatus y L
hasselti1,2.

El agente causal en Chile es L mactans, conocida como "viuda negra", "araa del trasero colorado" y
"araa del trigo".

El cuerpo de la hembra mide 1,2-1,5 cm de largo y 3,9-4,2 cm con las patas extendidas. Es de color
negro aterciopelado, y en su abdomen, en la cara dorsal y en la cara ventral presenta manchas de
color rojo. Es predominantemente rural, su hbitat est constituido por campos de cultivo de trigo,
alfalfa y lino, y por diversas especies vegetales, troncos de rboles y rocas; ha sido hallada en jardines
y construcciones rurales, excepcionalmente ha sido encontrada en el interior de la vivienda humana,
resultante de su transporte pasivo junto con productos agrcolas7.

El incremento de las temperaturas ambientales estivales, las altas tasas de reproduccin de las
Latrodectus, la intensificacin de las labores agrcolas y el aumento de las colonias de veraneantes y
paseos campestres, cuando las personas se sientan o se tienden en el pasto, las posibilidades de
contacto hombre/araa aumentan, pudiendo originar una epidemia de latrodectismo, como ocurri en
el verano 1983-1984 en las regiones VII, VIII y IX de Chile, en la cual fueron diagnosticados ms de
150 casos. Ha habido epidemias de latrodectismo en 1838-1976 en Italia, Francia, Espaa, Rusia,
Nueva Zelandia, Uruguay, Bulgaria, Montenegro, Marruecos y Yugoslavia2,7.

El latrodectismo es ms frecuente en hombres, las edades ms afectadas corresponden a las dcadas

comprendidas entre los 10 y 39 aos3,4,6,7. El 95% de los casos se presenta entre las 10 y 19 h
principalmente durante faenas agrcolas, en colonias de veraneo y en variadas circunstancias. El 5%
restante, que ocurre entre las 0 y 5 h, es consecuencia del almacenamiento de productos agrcolas en
dormitorios o la ejecucin de labores de regado nocturno6,7. Sitios de mordedura ms frecuentes:
extremidades inferiores, y extremidades superiores6,7.

Clnica. Las Latrodectus producen una neurotoxina que acta a nivel del sistema neurovegetativo
provocando efectos simpticos y parasimpticos y a nivel del sistema nervioso central2,3. Provoca
liberacin de acetilcolina en la corteza cerebral, en las placas neuromusculares y a nivel ganglionar 5.

El latrodectismo comienza con sensacin de lancetazo urente3,4,7,9. A veces la araa es capturada4,5,10,14.

No se observa lesin local. Despus de un perodo de latencia, de 10 a 60 min2,5,8 el paciente presenta
dolores y temblores musculares que le dificultan mantenerse de pie y le alteran la marcha.
Concomitantemente presenta aumento de las secreciones sudoral, salival, lagrimal y nasal, tambin
inquietud, excitacin, dolores abdominales y espasmos esfinterianos, que pueden traducirse en un
aparente abdomen en tabla, y marcada oliguria que a veces llega a anuria. La pared abdominal
aparece contracturada, el paciente se agita, se mueve y cambia constantemente de posicin en la
cama, su abdomen se moviliza con los movimientos respiratorios. A la palpacin se aprecia que ste
puede deprimirse y que su sensibilidad es normal; el signo de Blumberg es negativo y la diferencia de
temperatura axilar y rectal es normal2,3,9. El marcado aumento de la presin arterial es de gran valor
en el diagnstico de latrodectismo2-5,7,9-12,14. Cuando el paciente tiene sensacin de opresin torcica,
puede hacer pensar en un cuadro coronario agudo23.

Alrededor del tercer da aparece, en pacientes que han presentado diaforesis intensa, un exantema
microppulo vesiculoso, en trax, abdomen y muslos, que corresponde a lesiones de sudamina, que
termina por descamarse al transcurrir de los das2-4.
Diagnstico diferencial. Debe hacerse con apendicitis aguda, lcera perforada. leo, clico biliar o renal
e invaginacin intestinal2,4. Durante el embarazo el latrodectismo puede producir sntomas y signos
similares a los que se observan en la preeclampsia (dolor abdominal e hipertensin)16.

Tratamiento. Con la neostigmina -empleada xitosamente en Estados Unidos en 194524 y cuyo

mecanismo de accin sera antagnico al efecto farmacolgico del veneno de Latrodectus- se han
obtenido en Chile resultados muy satisfactorios en ms de 90% de los casos, entre 4 h y 24 h. La
neostigmina se administra parenteralmente en dosis de 0,5-1,0 mg cada 8 h, siendo muchas veces
suficiente una sola dosis. Deben restituirse las prdidas de lquidos y electrolitos3,4,6.

El suero antilatrodectus, el tratamiento racional del latrodectismo cuando se le usa oportunamente, no

est disponible en Chile.

Curso clnico. Dura alrededor de una semana, depende de la severidad de la intoxicacin y de la

oportuna administracin de un tratamiento eficaz, que puede reducirlo a 1-2 das.

Convalecencia. Vara entre dos semanas y algunos meses, en ocasiones es muy prolongada. El
paciente presenta astenia, sensacin de debilidad, cefalea, insomnio y dolores en diversas partes del
cuerpo2.

Pronstico. Habitualmente bueno. La letalidad vara entre 0 y 4%2,7.

Prevencin. Son necesarias acciones educativas, orientadas a evitar tenderse en terrenos donde se
sabe o se sospecha que existen araas Latrodectus, tener cuidado en la recoleccin y transporte de
cosechas (gavillas de trigo, pasto o paja). Proveer de calzado y vestimenta adecuados al trabajador
agrcola, especialmente donde el latrodectismo es frecuente2,7,25,26.

Loxoscelismo

Etiologa y epidemiologa. El cuadro de intoxicacin provocado por la mordedura de araas del

gnero Loxosceleses cosmopolita. Ha sido registrado en zonas templadas de Europa, Africa, Australia,
Asia y Amrica38-40,42,43,45-54. Puede presentarse bajo dos formas clnicas: loxoscelismo cutneo (LC) y
loxoscelismo cutneo-visceral (LCV) o sistmico27,35. En 1936-1937 se publicaron los primeros casos de
loxoscelismo en Chile54,55.

Las Loxosceles son tmidas y solitarias. Desarrollan su actividad en la noche y ocupan una gran
variedad de hbitats, tanto naturales como domsticos. Prefieren la oscuridad, han sido encontradas
en troncos de rboles y en desperdicios diversos. Se trasladan en forma activa o pueden ser
transportadas junto con diferentes materiales, a garages, cobertizos, subterrneos, etc. Su actividad,
depende de la temperatura ambiental, el fro invernal es para ellas un factor limitante. La calefaccin
puede crear un ambiente temperado, favorable para la instalacin y desarrollo de dichas araas. Las
ms importantes especies en el mundo son L. laeta, L. reclusa, L. rufescens y L. gaucho57.

El agente causal del loxoscelismo en Chile es L. laeta, conocida como "araa de los rincones" y "araa
de detrs de los cuadros". El cuerpo de la hembra mide 10-15 mm de largo y 4,2-4,5 cm con las patas
extendidas. Es de color pardo, siendo su abdomen ms oscuro que el cefalotrax. Es
predominantemente domstica. Ha sido encontrada en entretechos, rincones de habitaciones, detrs
de cuadros, ropas colgadas en las paredes, closets, estantes y cara inferior de muebles 26. Se la ha
hallado en dos establecimientos hospitalarios, en algunas unidades acadmicas de la Facultad de
Medicina de la Universidad de Chile y en casilleros de un canal de televisin de Santiago.

La informacin que a continuacin se presenta, corresponde a estudios protocolizados, de 250 casos

de loxoscelismo, efectuados en Santiago entre 1955 y 200035,37.

El loxoscelismo es ms frecuente en mujeres que en hombres. Los grupos etarios ms afectados

corresponden a las cinco primeras dcadas de la vida. El LC se present en 203 (81,2%) pacientes,
mientras que el LCV lo fue en 47 (18,8%). Aunque el accidente puede ocurrir en cualquiera estacin
del ao, su mayor frecuencia se registra en verano y primavera.

Lugar, circunstancias y hora en que ocurri el accidente. En la mayora de los casos el accidente
sucedi en las viviendas: cuando las personas dorman en la noche, en el momento de vestirse o al
efectuar diversas actividades dentro de la casa. Una menor proporcin ocurri durante actividades
fuera de la casa. Las horas de actividad y las del amanecer, incluidas las de levantarse de la cama y
vestirse, fueron las que con mayor frecuencia ocurri el accidente: 76,0% entre las 22:01 y 7:00 h y
24,0% entre las 7:01 y 22:00 h.

Observacin e identificacin de la araa causante del accidente. En 98 casos la araa no fue vista y en
152 fue vista. Cuando fue vista, en 94 casos fue destruida, en 44 escap y en 14 fue capturada y
llevada al laboratorio para su identificacin. En 26 casos fue posible identificar como L. laeta a la araa
provocadora del cuadro txico: 14 ejemplares vivos y 12 restos, que no obstante estar deteriorados,
fueron identificados.

Sntomas iniciales. Ms frecuente fue la sensacin de clavadura urente, despus aparecieron prurito
local, dolor indefinido, aumento de volumen local e intranquilidad.

Area cutnea de mordedura. Las ms afectadas, en orden decreciente, fueron: extremidades

superiores e inferiores, cara, trax, cuello, abdomen, escroto y pene.

Tiempo transcurrido entre el accidente y la consulta mdica. En 213 casos fue hecha en servicios
mdicos de urgencia y en 37 en clnicas o consultorios privados. El tiempo transcurrido entre el
accidente y la consulta vari entre 10 min y 120 h. En 111 casos se hizo en las primeras 12 h, en 74
entre 13 y 24 h y en 65 entre 25 y 120 h.

Manifestaciones locales que se presentaron en las primeras 48 h. El dolor, el edema y la placa

livedoide fueron las ms frecuentes. El dolor, intenso y permanente, apareci desde el momento del
accidente, o despus de un perodo de latencia variable (5 min-4 h), no obstante ser localizado, en
ocasiones se extenda a reas vecinas y aumentaba de intensidad con los movimientos y la palpacin
al efectuar el examen fsico. El edema, duro y elstico, no dejaba la huella del dedo al presionarlo,
estaba constituido en las primeras horas de evolucin. Se localizaba en el sitio de mordedura y sus
inmediaciones, con frecuencia se extenda a superficies de reas declives en relacin al sitio de
mordedura, fenmeno ms frecuente cuando la mordedura fue en la cara, cuello o sectores proximales
de las extremidades. En 10 casos de LC, en los cuales la mordedura haba sido en la cara, el edema
fue la nica manifestacin cutnea, llegando a tener considerable magnitud. Esta forma clnica ha sido
denominada LC de predominio edematoso36. La placa livedoide se present como una mancha violcea
de aspecto equimtico, oscurecindose con el transcurrir del tiempo, quedando bien delimitada en las
primeras 24 h. Dicha placa, cuyo dimetro mayor vari entre 3 y 355 mm, presentaba un diseo y
coloracin irregulares, de aspecto marmreo, rodeada de un halo eritematoso y se asentaba sobre una
base edematosa; en la mitad de los casos aparecieron en su superficie ampollas de contenido seroso o
serohemtico. Dicha placa era dolorosa al tacto y no se acompaaba de compromiso ganglionar.

Manifestaciones generales que se registraron en las primeras 48 h. Hubo marcada diferencia entre los
203 (81,2%) pacientes que tuvieron LC y los 47 (18,8%) con LCV. Mientras en los con LC 52 fueron
asintomticos, 151 presentaron decrecientemente, en forma aislada o simultnea, insommio,
sensacin febril, intranquilidad, malestar general, astenia, exantema y prurito generalizado, en los
pacientes que tuvieron LCV los 47 presentaron hematuria y hemoglobinuria, 45 ictericia, 43 fiebre y
41 compromiso de conciencia. La hematuria y la hemoglobinuria habitualmente fueron intensas,
siendo la orina de color caf caoba, manifestaciones que se hicieron presentes en 36 pacientes
durante las primeras 6 h de evolucin, en siete entre las 7 y 24 h, y en los cuatro restantes, que
tuvieron anuria, en tres fueron comprobadas mediante sondeo vesical y en uno en la autopsia. La
ictericia apareci en 20 en las primeras 6 h y en 23 entre las 7 y 24 h. La fiebre, cuyas temperaturas
variaron entre 39,7 y 42,0C, apareci en 30 en las primeras 6 h y en 11 entre las 7 y 24 h; seis
pacientes, que fallecieron, tuvieron una evolucin afebril. El compromiso de conciencia, en 28 apareci
en las primeras 6 h y en 13 entre las 7 y 24 h.
Letalidad. De los 47 pacientes que tuvieron LCV murieron 9 (19,1%): seis fueron mujeres y tres
hombres; sus edades variaron entre 2 y 37 aos, seis se produjeron en verano, dos en otoo y uno en
invierno; el dimetro mayor de la lesin cutnea vari entre 3 y 12 cm; el tiempo de evolucin vari
entre 24 y 34 h.

Todos los pacientes con LCV que fallecieron presentaron ictericia intensa, anemia hemoltica
intravascular masiva e insuficiencia renal aguda, haban recibido tratamiento despus de 24 h de
evolucin.

Exmenes de laboratorio. A 66 pacientes con LC y a 36 con LCV fue posible efectuarles exmenes de
sangre y de orina, en las primeras 24-72 h. A algunos se les hicieron controles peridicos durante ms
de 10 semanas. En el LC no se observaron alteraciones de importancia, con excepcin de los 10 casos
de LC de predominio edematoso, en los cuales todos los correspondientes parmetros hematolgicos
estaban aumentados, los que en 3-7 das se normalizaron, conjuntamente con la desaparicin del
edema. En el LCV fueron constatados los siguientes valores hematolgicos promedio: eritrocitos
2.930.000 por mm3, hematocrito 25,4%, hemoglobina 8,4 g/dl, leucocitos 16.000 por mm3, plaquetas
104.000 por mm3, bilirrubina total 1,78 mg/dl, bilirrubina directa 0,39 mg/dl y creatinina 5,4 mg/dl.
En la orina: albmina 390 mg/dl, eritrocitos abundantes. En los pacientes que tuvieron LCV y sanaron,
los exmenes de sangre y de orina se normalizaron progresivamente entre 7 y 21 das despus del
accidente.

Evolucin de las manifestaciones locales y generales despus de 48 h del comienzo del cuadro clnico.
A los 250 pacientes se les efectuaron controles clnicos peridicos, que a veces se prolongaron por
ms de 10 semanas. En los 203 pacientes con LC la sintomatologa general desapareci en corto
tiempo, en tanto que los sntomas locales desaparecieron en forma progresiva. De los 188 pacientes
en que se produjo una placa livedoide, en 50 sta evolucion rpidamente hasta la descamacin total
y, en 138 origin una escara necrtica la cual, en 43 se descam concntricamente para terminar por
desaparecer y dar lugar a una superficie rosada, en los 95 pacientes restantes, la escara se esfacel y
origin una lcera de extensin variable, en 11 de dichos pacientes -a los cuales fue necesario tratar
con antibiticos- se produjo infeccin pigena en el rea esfacelada y hubo compromiso ganglionar. De
los pacientes que presentaron lcera, en 73 la cicatrizacin evolucion normalmente, dando lugar a
una superficie despigmentada; los restantes 22 evolucionaron hacia la formacin de un queloide
retrctil, que fue necesario corregirlo quirrgicamente. En los 38 pacientes con LCV que se
recuperaron, las manifestaciones generales comenzaron a atenuarse entre las 24 y 48 h siguientes a
la iniciacin del tratamiento. El compromiso de conciencia y la fiebre desaparecieron al tercer da,
mientras que la hematuria y la hemoglobinuria lo hicieron en un promedio de nueve das.

Diagnstico diferencial. En el LC debe hacerse con picaduras de insectos (abejas y avispas), herpes
simple, herpes zoster, erisipela, carbunco, lupus eritematoso cutneo y edema angioneurtico 32. En el
LCV, ser con hemlisis de diferente etiologa: infecciosa: (E coli, shigella, neumococo, VIH):
traumtica, isqumica y miscelneas: (familiar, drogas, tumores, embarazo, lupus eritematoso
diseminado y escleroderma).

Hallazgos micro y macropatolgicos. a) En biopsias de piel de pacientes con LC, efectuadas entre 3 h y
5 das despus del accidente, se observ un proceso inflamatorio progresivo con vacuolizacin de la
capa basal de la epidermis, acumulacin de lquido en el lmite dermo-epidrmico, vasculitis leucoctica
y coagulacin intravascular en los capilares de la dermis con la consiguiente necrosis cutnea28,60,61. b)
En autopsias de pacientes con LCV: Mucosa digestiva con edema y congestin desde el estmago
hasta el intestino delgado, con erosiones, ulceraciones y hemorragias. Riones aumentados de
tamao, de color pardo oscuro, con lesiones de glomerulitis proliferativa focalizada, presencia de
sangre hemolisada y cilindros hemticos en el interior de los tbulos cuyas paredes se mostraban
alteradas, originando una nefrosis hemoglobinrica40-42.

Mecanismos relacionados con la fisiopatologa del loxoscelismo. Estudios experimentales con veneno
de Loxosceles intermedia han demostrado que las esfingomielinasas de dicho veneno causan la
necrosis drmica y la hemlisis, que es complemento dependiente60,63.
Tratamiento. Basado en la administracin parenteral de antihistamnicos y/o corticoides, en dosis de
acuerdo con el peso del paciente y la severidad y duracin de las manifestaciones clnicas. Se prefiri
esta va porque en los pacientes con LCV se producen alteraciones de la mucosa del estmago e
intestino delgado, que hacen improbable la absorcin de medicacin oral. En 162 casos de LC las
manifestaciones generales se atenuaron en las primeras 12 h despus de iniciado el tratamiento,
siendo los resultados mejores mientras ms precoz fue ste. En el LCV la administracin de corticoides
produjo resultados muy satisfactorios dentro de las primeras 12-24 h despus de su iniciacin, hecho
corroborado experimentalmente en conejos44. El suero antiloxosclico, producido en Brasil, en dosis de
10 ampollas de 5 ml59 fue utilizado en dos casos de LC y en seis de LCV. En los 38 pacientes con LCV,
que se recuperaron, las lesiones cutneas evolucionaron en forma similar a las de los pacientes con
LC. En los nueve casos fatales (seis tratados con corticoides y tres con suero antiloxosclico) el
tratamiento fue iniciado despus de 24 h de evolucin.

En 1985-1996 fueron atendidos en el Hospital Vital Brazil del Instituto Butantan (Sao Paulo, Brasil)
359 pacientes con el diagnstico de loxoscelismo. De stos, fueron tratados con 5-75 ml de suero
antiloxosclico, que fue administrado solo a 54, combinado con corticoesteroides a 112 y combinado
con dapsona a 7150. Llama la atencin que a 112 pacientes, no obstante habrseles administrado
suero especfico, se les haya agregado corticoesteroides.

Se han logrado satisfactorios resultados mediante hemodilisis y/o peritoneodilisis en pacientes con
LCV46,62.

Prevencin. Se fundamenta en acciones educativas para evitar la mordedura por L Iaeta: mantener las
camas alejadas de las paredes (20 cm de distancia), no colgar ropas en las paredes y revisarlas y
sacudirlas cuando se las va a usar, y efectuar una limpieza completa de las habitaciones y otros
recintos, incluyendo remocin de muebles, cuadros, y otras estructuras una vez al ao, como para
efectuar una mudanza25,26.

Referencias

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