HASIL PEMERIKSAAN

STATUS KARIES UKGS INOVATIF

CAHAMPS-FK

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
KELAS 1 PARALEL D
GIGI DESIDUI FAKTOR RISIKO
SUBYEK SURVAI # % # /anak PERSEN/ANAK JML
JUMLAH ANAK 0 #DIV/0! S 0 #DIV/0! SBL & SSD SBL SSD
LAKI-LAKI 0 #DIV/0! H 0 #DIV/0! DONUT # #
PEREMPUAN 0 #DIV/0! W 0 #DIV/0! softdrink 0 0
UMUR D1 0 #DIV/0! susu 0 0
4 TH 0 #DIV/0! D2 0 #DIV/0! botol 0 0
5 TH 0 #DIV/0! D3 0 #DIV/0! permen 0 0
6 TH 0 #DIV/0! R 0 #DIV/0! ngemut 0 0
7 TH 0 #DIV/0! A 0 #DIV/0! garis hitam 0 0
8 TH 0 #DIV/0! P 0 #DIV/0! bercak putih 0 0
9 TH 0 #DIV/0! F 0 #DIV/0! pH 0 0
10 TH 0 #DIV/0! pendidikan ibu 0 0
11 TH 0 #DIV/0! GIGI PERMANEN umur ibu 0 0
12 TH 0 #DIV/0! # /anak ASI 0 0
JML 0 #DIV/0! S 0 #DIV/0! umur anak 0 0
TINGGI BADAN H 0 #DIV/0! pengasuh 0 0
MIN 0 W 0 #DIV/0! tb. kembang? 0 0
RATA-RATA D1 0 #DIV/0! Gosok gigi? 0 0
MAX 0 D2 0 #DIV/0! gigi lubang? 0 0
BERAT BADAN D3 0 #DIV/0!
MIN 0 R 0 #DIV/0! PENGURANGAN KLP FAKTOR
RATA-RATA A 0 #DIV/0! PERSEN JML
MAX 0 M 0 #DIV/0! JML. SBL SBL SSD
STATUS GIZI F 0 #DIV/0! PERILAKU 0 0
UNDER 0 #DIV/0! P 0 #DIV/0! KONDISI 0 0
OK 0 #DIV/0! E 0 #DIV/0! PREDISPOSISI 0 0
OVER 0 #DIV/0! KAP 0 0
JML 0 #DIV/0! df-t 0 #DIV/0! JML 0 0
STATUS KARIES
CARIES FREE 0 #DIV/0! DT 0 #DIV/0! BIOFILM
DENTALLY FIT 0 MT 0 #DIV/0! MERAH 0
dt>7 0 #DIV/0! FT 0 #DIV/0! KUNING 0
DT>0 0 #DIV/0! DMFT 0 #DIV/0! HIJAU 0
 GRAFIK

UMUR
CAHAMPS-FKMUI
1
0.8
SAR TIMUR
0.6
0.4
0.2
21-Aug-13 0
LAKI-LAKI PEREMPUAN
4 TH 5 TH 6 TH 7 TH 8 TH 9 TH 10 TH 11 TH 12 TH
STATUS GIZI STATUS KARIES
RISIKO
1200% 1200%
PERSEN
1000% 1000%
SBL SSD
800% 800%
% %
### 600% 600%
### ### 400% 400%
### ### 200% 200%
### ### 0% 0%
UNDER OK OVER
CARIES FREE DENTALLY FIT dt>7 DT>0
### ###
FAKTOR RISIKO SEBELUM & SESUDAH
### ###
1200%
### ###
### ### 1000%
### ### 800%
### ###
600%
### ###
400%
### ###
### ### 200%
### ### 0%
### ###
### ###

KLP FAKTOR
PATOGENESIS DESIDUI SBL %
PATOGENESIS SSD %
PERMANEN
PERSEN
1 1
SBL SSD
0.8 0.8
### ###
0.6 0.6
### ### 0.4
0.4
### ###
0.2 0.2
### ### 0 0
HD3 WR D1 A D2 D3 R A M
### ### H W D1 D2
1 TH 12 TH

T>0

M
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF
CAHAMPS-FKMUI

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA 21-Aug-13
KELAS 1 PARALEL D TGL. 21 8 2013
 CAHAMPS-FKMUI

AR TIMUR

1-Aug-13
2013
 KOMPILASI FORMULIR SURVAI UKGS INOVATIF

No. Tanggal Sekolah Nama anak Kelas paralel

1 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D

2 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
3 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
4 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
5 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
6 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
7 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
8 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
9 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
10 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
11 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
12 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
13 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
14 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
15 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
16 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
17 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
18 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
19 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
20 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
21 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
22 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
23 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
24 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
25 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
26 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
27 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
28 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
29 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
30 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
31 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
32 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
33 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
34 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
35 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
36 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
37 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
38 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
39 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
40 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
41 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
42 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
43 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
44 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
45 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
46 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
47 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
48 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
49 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D
50 21-Aug-13 CIPTA DHARMA 0 1 D

No. Tanggal Sekolah Nama anak Kelas paralel

CIPTA DHARMA 0
IF WILAYAH KABUPATEN

Umur Tinggi Berat sex 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Umur Tinggi Berat sex 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 85

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 75
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jenis Kelamin Anak

Laki-laki 0
Perempuan 0

Usia Anak
Usia 4 0

Usia 5 0
Usia 6 0
Usia 7 0
Usia 8 0
Usia 9 0
Usia 10 0

Usia 11 0

Usia 12 0
 PROPINSI PEMERIKSA

85 83 82 81 71 72 73 74 75 17 16 15 14 13 12 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

85 83 82 81 71 72 73 74 75 17 16 15 14 13 12 11

74 73 72 71 81 82 83 84 85 17 16 15 14 13 12 11
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MERIKSA TAHUN

21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

21 22 23 24 25 26 27 47 46 45 44 43 42 41 31

21 22 23 24 25 26 27 37 36 35 34 33 32 31 41
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
32 33 34 35 36 37 M K H S H W D1 D2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

GIGI S H W D1 D2

32 33 34 35 36 37 M K H S H W D1 D2

42 43 44 45 46 47 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
 SYARAT
DONUT

D3 R A F P DONUT S H W

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

D3 R A F P S H W

SUM
D3 R A F P S H W
SUSU

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S 0
H 0
W 0
1 0
2 0
3 0
R 0

M 0
A 0
F 0
P 0
dt ###
cf ###

S 0

H 0

W 0
D1 0
D2 0
D3 0
R 0
A 0
M 0

F 0
P 0
E 0
 SEBELUM

CI CJ

D1 D2 D3 R A M F P E softdrink susu

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

D1 D2 D3 R A M F P sebelum

D1 D2 D3 R A M F P E softdrink susu

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
persen #DIV/0! #DIV/0!
softdrink 0
susu 0
botol 0
permen 0
ngemut 0
garis
0
hitam
bercak
0
putih
pH 0
pendidika
0
n ibu
umur ibu 0
ASI 0
umur
0
anak
penga-
0
suh
tumbuh
kembang 0
?
Gosok
0
gigi?
gigi
0
lubang?
softdrink 0
susu 0
botol 0
permen 0
ngemut 0
garis
0
hitam
bercak
0
putih
pH 0
pendidika
0
n ibu
umur ibu 0
ASI 0
umur
0
anak
penga-
0
suh
tumbuh
kembang 0
?
Gosok
0
gigi?
 gigi
0
lubang?
 CK CL CM CN CO CP CQ

garis bercak pendidika

botol permen ngemut pH
hitam putih n ibu

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

garis bercak pendidika

botol permen ngemut pH
hitam putih n ibu

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! `
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
 SESUDAH

CR CS CT CU CV CW CX

tumbuh
umur penga- Gosok gigi
umur ibu ASI kembang
anak suh gigi? lubang?
?
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

tumbuh
umur penga- Gosok gigi
umur ibu ASI kembang
anak suh gigi? lubang?
?
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
SESUDAH

CY CZ DA DB DC DD DE

garis bercak
softdrink susu botol permen ngemut
hitam putih

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

sesudah

garis bercak
softdrink susu botol permen ngemut
hitam putih

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
DF DG DH DI DJ DK DL

tumbuh
pendidika umur penga-
pH umur ibu ASI kembang
n ibu anak suh
?
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

tumbuh
pendidika umur penga-
pH umur ibu ASI kembang
n ibu anak suh
?
0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CI CJ CK CL CM

DM DN softdrink susu botol permen ngemut

Gosok gigi
softdrink susu botol permen ngemut
gigi? lubang?

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

Gosok gigi
softdrink susu botol permen ngemut
gigi? lubang?

0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0!
 CN CO CP CQ CR CS CT

garis bercak pendidika umur

pH umur ibu ASI
hitam putih n ibu anak

garis bercak pendidika umur

pH umur ibu ASI
hitam putih n ibu anak

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

garis bercak pendidika umur

pH umur ibu ASI
hitam putih n ibu anak

0 0 0 0 0 0 0
 CU CV CW CX

tumbuh
penga- Gosok gigi
kembang
suh gigi? lubang?
?
tumbuh
penga- Gosok gigi
kembang SUM sigma BX A+bx
suh gigi? lubang?
?
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
0 0 0 0 0 0 -1.689
 0 0 0 0 0 0 -1.689

tumbuh
penga- Gosok gigi
kembang SUM sigma BX A+bx
suh gigi? lubang?
?
0 0 0 0 0 0 -79
 SEBELUMSESUDAH

DG CY CZ DA DB

% RISIKO
exp P(X) softdrink susu botol permen
KARIES

5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0
5.414064 16% 0 0 0 0

sebelum

% RISIKO
exp P(X) softdrink susu botol permen
KARIES

254 7 0 0 0 0 0
0
 DC DD DE DF DG DH DI

garis bercak pendidika

ngemut pH umur ibu ASI
hitam putih n ibu

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

garis bercak pendidika

ngemut pH umur ibu ASI
hitam putih n ibu

0 0 0 0 0 0 0
 DJ DK DL DM DN

tumbuh
umur penga- Gosok gigi
kembang SUM sigma BX
anak suh gigi? lubang?
?
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0

tumbuh
umur penga- Gosok gigi
kembang SUM sigma BX
anak suh gigi? lubang?
?
0 0 0 0 0 0 0
 SESUDAH

JML GIGI
syarat TB BB
GIZI

% RISIKO
A+bx exp P(X)
KARIES

-1.689 5.414064 16% 0

-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0
-1.689 5.414064 16% 0

sesugah TB BB

% RISIKO
A+bx exp P(X)
KARIES

-79 254 7 0 0 0 0
0 MIN 0 0
AVERAGE #DIV/0! #DIV/0!
MAX 0 0
umur IMT UMUR BULANlaki-laki perempuan laki-laki perempuan

over over under under

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

umur IMT UMUR BULANlaki-laki perempuan laki-laki perempuan

over over under under

0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

0
#DIV/0!
0
laki-laki perempuan laki-laki perempuanberat idealberat ideal

perempu STATUS
ideal ideal laki2
an GIZI

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!
#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE!

laki-laki perempuan laki-laki perempuanberat idealberat ideal

perempu STATUS
ideal ideal laki2
an GIZI

#VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! 0

UNDER 0
OK 0
OVER 0
STATUSKA
RIES

BL-BQ BR FX+FY IF-FX>7;1 BZ-CD CE CF

dt f dft d>7 DT MT FT

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

dt f dft d>7 DT MT FT

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
GB-GD IF-GB>0 IF-FZ+GE=0 FX+GB=0

DMFT D>0 CF DF CF DF

0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
0 0 1 1
 0 0 1 1

DMFT D>0 CF DF

0 0 47 47 47 47
0 0 0 0
 1 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut is
E- KARTU PEMERIKSAAN selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" d

STATUS KARIES UKGS INOVATIF No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIK

1 Apakah anak minum soft drink lebi

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI 3 Apakah anak minum susu menggunak

PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7 4

SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13 5

NAMA ANAK L /P sex KL 1D 6 Apakah gigi belaka

UMUR TB BB 7 Apakah permukaa

NAMA IBU 8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,

9 Apakah tingkat Pendidikan ibu set

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65 10
11 Apakah saat masih bayi, anak diber
12 Apakah anak seka

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 13
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengga
15

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 16
bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" deng

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F tumpat

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P proteksi

SBL SSD
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0 blm tbh.

E sdg. tbh.

bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F P
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
a jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1 sebelum sesudah

NYAAN / FAKTOR RISIKO YA No. ubah

h anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
nak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih? 3 0
Apakah anak ngemut permen tiap hari ? 4 0
Apakah anak suka ngemut makanan ? 5 0
Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ? 6 0
Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ? 7 0
keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ? 8 0
ah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
h saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
Apakah anak diasuh keluarga sendiri ? 13 0
Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak? 14 0
Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
Apakah anak ada gigi yang berlubang ? 16 0
ka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

SBL SSD
KARIES K
SSD SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 2 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 3 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 57 53 52 51 61 62 63 67 65

85 87 83 82 81 71 72 73 77 75

17 16 15 17 13 12 11 21 22 23 27 25

77 76 75 77 73 72 71 31 32 33 37 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 4 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 5 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 6 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 7 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 8 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 9 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 10 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 11 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 12 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 13 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 14 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 15 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 16 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 17 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 18 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 19 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 20 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 21 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 22 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 23
E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 23 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 24 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 25 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
Chart
SBLTitle Chart
SSDTitle
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 26 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 27 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 28 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 29 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 30 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 31 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 32 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0

bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 33 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No.
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah
ya No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 34 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 35 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 36 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 37 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 38 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 39 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 40 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 41 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 42 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 43 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 44 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 45 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 46 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 47 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 48 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 49 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!
 E- KARTU PEMERIKSAAN
STATUS KARIES UKGS INOVATIF

PUSKESMAS I DENPASAR TIMUR KEC. DENPASAR TIMUR

KAB./KOTA DENPASAR PROP. BALI
PETUGAS drg. M. TAHA prg. 7
SEKOLAH CIPTA DHARMA TGL. 21-Aug-13
NAMA ANAK L /P sex
UMUR TB
NAMA IBU

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35

S sehat 1 D1 karies email R sisa akar F

W whitespot 2 D2 karies dentin A abses/fistul P
H fisur hitam 3 D3 karies pulpa X diczbut 0
E
bio film
merah kuning hijau

DESIDUI S H W D1 D2 D3 R A F
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PERMANEN S H W D1 D2 D3 R A M F
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 50 E - DONUT IRENE bila dilakukan pemeriksaan Donut isi angka 1 disini
selanjutnya jawab pertanyaan dibawah, bila jawaban YA isi kolom "YA" dengan angka 1
No. PERTANYAAN / FAKTOR RISIKO
1 Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu ?

NPASAR TIMUR 2 Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari ?
3 Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun lebih?
4 Apakah anak ngemut permen tiap hari ?

21-Aug-13 5 Apakah anak suka ngemut makanan ?

KL 1D 6 Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman ?

BB 7 Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih ?

8 Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? (kuning/merah) ?
9 Apakah tingkat Pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bwh ?
10 Apakah umur ibu 36 tahun ke atas ?
11 Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih?
12 Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas ?
13 Apakah anak diasuh keluarga sendiri ?
14 Setujukah ibu: Gigi berlubang TIDAK mengganggu tumbuh kembang anak?
15 Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu ?

26 27 16 Apakah anak ada gigi yang berlubang ?

bila responden bersedia berubah ganti anka 1 pada kolom "ubah" dengan angka 0

36 37

tumpat
proteksi
SBL SSD
blm tbh.
sdg. tbh.

P
0
P
0
ngka 1 disini
sebelum sesudah

YA No. ubah
ri 1 kali dalam 1 minggu ? 1 0
h dari 4 kali dalam sehari ? 2 0
otol hingga 4 tahun lebih? 3 0
ngemut permen tiap hari ? 4 0
k suka ngemut makanan ? 5 0
nak ada garis kehitaman ? 6 0
gi anak ada bercak putih ? 7 0
bawah? (kuning/merah) ? 8 0
at Akademi/SLTA ke bwh ? 9 0
mur ibu 36 tahun ke atas ? 10 0
ASI hingga 1 tahun lebih? 11 0
berusia 4 tahun ke atas ? 12 0
k diasuh keluarga sendiri ? 13 0
u tumbuh kembang anak? 14 0
gosok gigi tanpa dibantu ? 15 0
ada gigi yang berlubang ? 16 0

SBL SSD
KARIES K
SEHAT ### S ###

BB IDEAL
0 0
STATUS 0
#DIV/0!