Puskesmas :BENCULUK

Kab./Kota : BANYUWANGI
Tanggal : MEI
Surveior : POKJA 1

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10

EP 5 5 10

Ep 6 10 10
Jumlah 55 60 91.67%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
 Jumlah 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10
EP 4 5 10

EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10
Jumlah 15 20 75.00%
 1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

Ep 5 10 10

Ep 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

la EP 5 10 10
EP 6 10 10

EP 7 5 10
EP 8 10 10
EP 9 10 10
EP 10 10 10

EP 11 10 10
Jumlah 100 110 90.91%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 35 50 70.00%

Total Skor 505

Total EP 590
CAPAIAN 85.59%
SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yg disediakan, Brosur, Flyer,papan
pemberitahuan,poster
Brosur,Flyer,papan pemberitahuan,poster
Rekam kegiatan menjalin komunikasi
Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yg dikumpulkan melalui kegiatan
survei dan/atau kegiatan lain
RUK dan RPK Puskesmas,apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi kebutuhan
masyarakat
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas,keselarasan rencana dg informasi kebutuhan
harapan masya serta visi misi tupoksi puskesmas

umpan balik pelayanan

SOP/SPO identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu
pelayanan.Hasil identifkasi dan analisis umpan balik masyarakat
Dokumen bukti respon t masyarakaterhadap umpan balik

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti inovasi dlm perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas
Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan teknologi untuk perbaikan mutu pelayanan
RUK Puskesmas
RPK Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas keselarasan rencana dg informasi kebutuhan harapan masy,
serta visi misi tupoksi puskesmas
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana integrasi
RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas

SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
program
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja

SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring
Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
pemahaman pengguna akan jenis jenis yan

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi,
dan kegiatan puskesmas
Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat, sasaran program, lintas
program, lintas sektor
Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses terhadap Puskesmas

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan
tekhnologi dan mekalnisme pelayanan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan akses

Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi masyarakat/pengguna pelayanan
dengan pengelola dan/atau pelaksana

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

proses penyusunan jadwal
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan

Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan
pelayanan di Puskesmas
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaran pelayanan

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan Puskesmas, serta tindak lanjutnya.
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan Puskesmas. Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten.

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas

ada kemudahan untuk mempermudah konsultasi

SOP koordinasi dalam pelaksanaan program
sk tentang management mutu dan sop
SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan
di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang
tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik
bukti tndak lanjut terhadap keluhan
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.
Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

ceklis penilaian kinerja puskesmas
Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja
penetapan tahapan untuk mencapai target yang ditetapkan
Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya
Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait
Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan Puskesmas lain, serta tindak
lanjutnya
Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja
RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja
Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
 TEMUAN SURVEY REKOMENDASI

ada -
blm ada -
blm ada -

ada buat hasil survey kebu

ada hasil kegiatan survey

ada

belum ada

ada membuat KAK umpan

ada

ada ada hasil MP3

ada

ada
ada
ada

ada
ada

ada

ada

ada
ada
ada

ADA
ADA

belum ada

belum ada
belum ada dimaksimalkan dituga
belum ada
ada
ada

belum ada

belum ada

ada
tidak ada kesepakatan diuat kesepakatan be
belum ada tdk terdokumentasika

ada
ada -

belum ada buat SOP nya tentang

belum ada lakukan kajian untuk m

belum ada audit internal terhada

belum ada seharusnya semua jen

belum ada mengevaluasi dalam

belum ada
ada
ada

ada

ada
belum ada
ada
ada
ada

ada
ada
ada
belum ada
belum ada
ada, tp tdk didistribusikan kpd pihak lain

KAK SUDAH, hasil belum ada belum dilakukan kaji b

tidak ada lakukan kaji banding d
ada RUK, belum dianalisis
ada
NDASI

asil survey kebutuman masyarakat terhadap layanan

egiatan survey belum ada tapi hanya berbasis program

uat KAK umpan balik pada lintas sektor

sil MP3
imalkan ditugas pokoknya, bila mlkkn tugas diluar tuposi harus mengikuti OJT

esepakatan bersama
dokumentasikan hanya teguran lisan

OP nya tentang masalah spesifik

n kajian untuk membuat kajian dan tindak lanjut masalah potensial

nternal terhadap masalah spesifik dan masalah potensial

snya semua jenis layanan UKP dan UKM di Informasikan secara keseluruhan

valuasi dalam audit internal, dikaji dan analisa

dilakukan kaji banding ke puskesmas lain
n kaji banding dan buat tindak lanjut penilaian untuk perbaikan kinerja
Puskesmas : BENCULUK
Kabuaten/Kota : Banyuwangi
Tanggal : MEI 2016
Surveior : Pokja I

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 5
EP 3 10 5
EP 4 10 5
EP 5 10 0

EP 6 10 5
EP 7 5 5
Jumlah 65 35 185.71%
KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 0
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 0
Jumlah 40 20 200.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 0
EP 2 10 10

EP 3 10 0
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 30 166.67%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 5 10
EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
Jumlah 50 60 83.33%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10

EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 10 10
EP 9 0 10
EP 10 10 10
Jumlah 60 100 60.00%

Total Skor 1085

Total EP 1210
CAPAIAN 89.67%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske

DOK YG HARUS ADA

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas
Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan
Bukti izin operasional puskesmas

Denah Puskesmas

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti monitoring
Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring
Bukti tindak lanjut
Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi

Bukti izin peralatan

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas

Bukti analisis kebutuhan tenagan

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan,
dan tindak lanjut
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada
Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas

SOP komunikasi dan koordinasi

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas,

Penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan
Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.
Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang update
Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru.

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang
tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan

SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan,
tata nilai Puskesmas

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan.

SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.

Stuktur organisasi tiap program.
SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat.
SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas.

SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang
SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan kegiatan Puskesmas
Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.
SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.
SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut.

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas, Pedoman/Kerangka acuan

Penyelenggaraan Program
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya Puskesmas

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

SOP komunikasi internal.
Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan.

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko.

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd lingkungan dan pencegahannya.

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan, jadual dan penanggung jawab
tiap kegiatan pembinaan
Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring
Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan
Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

Panduan penggunaan anggaran.
Panduan pembukuan anggaran.
SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.
Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.
Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen proses pengelolaan keuangan.

Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.

SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola

informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab.
SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.
SOP analisis data.
SOP pelaporan dan distribusi informasi.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.

SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna.

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas.
Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan Puskesmas

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga,
SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.
Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.

SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga.
Bukti tindak lanjut hasil monitoring

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

Daftar inventaris
Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.

SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

ajemen Puskesmas.(KMP).

HASIL TEMUAN

BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA

bangunan memenuhi syarat

ada denah puskesmas

tersedia prasarana sesuai kebutuhan,

ada jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan, hanya alke
ada bukti pelaksanaan monitoring dan hasil monitoring, tp alkes sj

tidak ada bukti tindak lanjut monitoring

ada daftar inventaris peralatan medis dan non medis

ada jadwal pemeliharaan alat medis saja
ada bukti pelaksaan monitoring alat medis saja
ada bukti pelaksaan monitoring alat medis saja
tidak ada bukti tindak lanjut

ada jadwal kalibrasi alat medis saja

ada bukti ijin peralatan sebagian peralatan medis saja.
 ADA
ADA
ADA
ADA

ada
ada persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga

hasil evaluasi pemenuhan tenaga blm ada

ada uraian tugas tiap tenaga
ada bukti surat izin sesuai persyaratan

belum ada Struktur organisasi

Ada SK kepala puskesmas PJ program

SOP komunikasi dan koordinasi

ada uraian tugas kepala pusk, PJ program dan pelaksana kegiatan

ada uraian tugas kepala pusk, PJ program dan pelaksana kegiatan

tidak ada bukti tertulis evaluasi pelaksanaan uraian tugas

blm ada bukti evaluasi terhadap SO pkm

blm ada bukti tindak lanjut kajian SO pkm
 blm ada

ada
ada
ada

blm ada tata nilai

ada

ada

blm ada
ada SOP, bukti penilaian blm ada
blm ada
ada SOP, dokumen pencatatan blm ad

ada

ada

ada

ada
ada
 ada

ada
ada

BLM ADA

ada pedoman mutu pusk, ppedoman pelay blm lengkap, KAK program blm le

blm lengkap
ada

ada
blm ada

ada
ada
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA
BLM ADA

ada

ada

BLM ADA

ada

ada
 ada
ada
ada

BLM ADA

ada
ada
ada
ada
BLM ADA

BLM ADA

BLM ADA

ada

ada
 BLM ADA

ada

BLM ADA

ada SOP, blm ada hasil monitoring

BLM ADA

ada
BLM ADA
BLM ADA

ada
BLM ADA
ada
BLM ADA
ada
Puskesmas : BENCULUK
Kab/ Kota : Banyuwangi
Tanggal : MEI 2016
Surveior : Pokja I

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10

EP 3 5 10
Jumlah 15 30 50.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10
EP 3 5 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10

EP 7 0 10
Jumlah 50 70 71.43%

Total Skor 240

Total EP 320
CAPAIAN 75.00%
 BAB.III. Peni

DOK YG HRS ADA

SK penanggung jawab manajemen mutu
Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen mutu

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.
Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas untuk
meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut.

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi atau
inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti pelaksanaan.

program perbaikan mutu,dan bukti pelaksanaan.

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal.
Program kerja audit internal.
Laporan hasil audit internal.
Laporan tindak lanjut temuan audit internal.
SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal.

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masyarakat.

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data
hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik.

secara periodik
SOP tindakan korektif.
SOP tindakan preventif.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

Instrumen kaji banding.

Dokumen pelaksanaan kaji banding.
Analisis hasil kaji banding.
Rencana tindak lanjut kaji banding.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji banding.
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

TEMUAN TIM SURVEY

ADA
ADA

ADA
ADA
BELUM ADA

TIDAK LGKAP
TDK ADA

ada

TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA

TDK ADA

DATA KINERJA BELUM DIBUAT, HANYA ADA INDIKATOR KINERJA

TIDAK DILAKUKAN AUDIT INTERNAL
ada

ada

TDK ADA

TDK ADA

ada

TDK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA

ada KAK

ada KAK
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
TDK ADA
 REKOMENDASI

MEMBUAT PEDOMAN MUTU

MEMBUAT KEBIJAKAN MUTU DAN TATA NILAI

MENINGKATKAN KOMITMEN PEMIMPIN PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA KEGIATAN P

MEMBUAT RENCANA PERBAIKAN MUTU, DILAKSANAKAN, DIEVALUASI DAN TINDAK LANJUT

DIBENTUK TIM PENINGKATAN MUTU, LENGKAP DENGAN URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN

MEMBUAT DATA KINERJA PUSKESMAS DAN DIANALISA

MELAKUKAN AUDIT INTERNAL SECARA PERIODIK (MINIMAL 4xsetahun ), TEMUAN DAN REKOMENDASIN
MELAKUKAN AUDIT INTERNAL SECARA PERIODIK (MINIMAL 4xsetahun ), TEMUAN DAN REKOMENDASIN

ASUPAN DAN HASIL SURVEY DIANALISIS DAN SDITINDAKLANJUTI

DITETAPKAN INDIKATOR MUTU DAN KINERJA, ADA MEKANISME YANG JELAS DALAM PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN SEBAGAI UPAYA PERBAIKAN MUTU DAN KINERJA PENYELENGGARAAN PELAYANAN

PEMBUATAN RENCANA KEGIATAN KAJI BANDING, DAN JIKA MEMUNGKINKAN DILAKUKAN KAJI BANDING
RENCANA
 BAB.IV. Program Puskesmas ya
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
B.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. KEPemimpinan dan Manajeme

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
V. KEPemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

REKOMENDASI
 BAB. VI. Sasaran Kiner

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB TOTAL SKOR

1 505
2 1085
3 240
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 0
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tanggal:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB

an Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 85.59%
1210 89.67%
320 75.00%
530 0.00%
1010 0.00%
550 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
8020
0.00%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis da

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI