BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
 Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI
 BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI
 BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
 BAB
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
erorientasi Sasaran (UKMBS)

REKOMENDASI
 BAB.V. Kepemimpinan dan

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

FAKTA/ANALISIS
najemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

REKOMENDASI
 B

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
nerja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorie
Puskesmas : Kecamatan Sukamaju
Kab./Kota :
Tanggal : 22 Februari 2016
Surveior : Kelompok Yanis

KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10

EP 6 5 10

EP 7 10 10
Jumlah 60 70 85.71%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.2. Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 5 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10

EP 6 10 10

Jumlah 45 60 75.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.3. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 10 10
EP 7 0 10

EP 8 10 10
Jumlah 50 80 62.50%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.4. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.1.5. Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.2.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.2.2. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.2.3. Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.3.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10

Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.3.2. Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.4.1. Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.4.2. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.4.3. Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.4.4. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10

EP 5 0 10

Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.5.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.5.2. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.5.3. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.5.4. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10

EP 6 5 10

EP 7 5 10

EP 8 5 10

Jumlah 55 80 68.75%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.2. Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.3. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.4. Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.5. Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 5 10

Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA SKOR SKOR

7.6.6. Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.6.7. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.7.1. Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 40 50 80.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.7.2. Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
Jumlah 55 70 78.57%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.8.1. Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.9.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.9.2 Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.9.3. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.10.1. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.10.2. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA SKOR
SKOR
7.10.3. Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

Total Skor 1015

Total EP 1510
CAPAIAN 67.22%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS

sudah ada spo pendaftaran

sudah tersedia bagan alur
sudah ada spo pendaftaran
pasien sudah faham alur pendaftaran
belum memiliki SPO untuk menilai kepuasan pelanggan

belum ada tindak lanjut survey

SPO pendaftaran memuat identifikasi pasien

tersedia media informasi ditempat pendaftaran

belum pernah dilakukan evaluasi informasi pendaftaran

tidak ada informasi selain jenis dan jadwal pelayanan

sudah ada proses pemberian informasi di pendaftaran

tersedia informasi di fasilitas rujukan

ada Mou dengan tempat rujukan

ada informasi tentang hak dan kewajiban pasien

sudah dilakukan proses sesuai dengan spo
SPO pendaftaran memuat penyampain hak dan kewajiban pasien

belum ada tenaga petugas pendaftaran yang terlatih

petugas pendaftaran tidak sesuai dengan kompetensi

tidak terdapat mekanisme koordinasi petugas di ruang pendaftaran dengan
unit lain

ada media informasi di pendaftaran

ada spo pelayanan pasien

ada spo pelayanan pasien
ada media informasi di pendaftaran
ada Mou kerjasama dengan sarana kesehatan lain

belum dilakukan identifikasi hambatan

tidak ada bukti tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
belum melaksanakan tindak lanjut hambatan

ada spo pengkajian awal klinis

ada tenaga yang kompeten dalam pengkajian awal klinis
ada spo pelayanan medis dan spo keperawatan
ada spo pelayanan medis

ada pelaksanaan spo kelengkapan catatan rekam medis

ada pelaksanaan spo kajian awal layanan medis
ada pelaksanaan koordinasi dan komunikasi tetang informasi kajian layanan
medis kepada petugas atau unit terkait

ada spo triase

tidak terdapat kerangka acuan pelatihan petugas IGD dan bukti pelaksanaan

telah dilakukan triase di UGD

ada spo rujukan pasien emergensi
ada tenaga yang kopeten
belum terdapat tim interprofesi dan SPO pembentukan tim
belum terdapat spo pendelegasian wewenang
tidak ada kerangka acuan pelatihan petugas dan tidak terdapat kriteria
pelatihan petugas

ada daftar inventaris di puskesmas

pelaksanaan pemeliharaan tidak sesuai jadwal dan spo pemeliharaan

ada spo pemeliharaan inventaris

belum ada SK dan SPO tentang pelayanan terpadu

belum ada SK dan SPO tentang pelayanan terpadu

Tidak Ada Evaluasi layanan klinis

tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada bukti evaluasi tindak lanjut

ada proses penyusunan rencana layanan yang melibatkan pasien

ada rencana layanan
ada penyusunan rencana layanan
ada sk kepala puskesmas tentang hak pasien

SPO tentang pelayanan terpadu

SPO tentang pelayanan terpadu

SPO tentang pelayanan terpadu

SPO tentang pelayanan terpadu

SPO tentang informasi resiko dan ESO

Tidak Ada pendokumentasian layanan terpadu

tidak SOP Pendidikan dan Penyuluhan pasien tidak ada

ada spo informed consent

ada form informed consent
ada spo informed consent
ada dokumen bukti pelaksanaan

tidak ada evaluasi

ada spo rujukan

ada spo rujukan
ada spo persiapan rujukan pasien
ada spo rujukan

ada spo rujukan

ada spo rujukan
ada mou dengan fasilitas kesehatan lain

ada spo rujukan

ada resume klinis
ada resume klinis
ada resume klinis

ada spo rujukan

ada tenaga kesehatan yang kompeten
ada spo layanan klinis
ada proses penyusunan dan penerapan layanan klinis
ada pelaksanaan layanan sesuai spo

SPO pelayanan sudah ada tapi tidak dilaksanakan dengan tertib

Rekam medis sudah ada blangkonya tetapi pengisiannya tidak tertib sebab
belum ada SPO

Rekam medis sudah ada blangkonya tetapi pengisiannya tidak tertib sebab
belum ada SPO

Rekam medis sudah ada blangkonya tetapi pengisiannya tidak tertib sebab
belum ada SPO

Rekam medis sudah ada blangkonya tetapi pengisiannya tidak tertib sebab
belum ada SPO

tidak ada daftar kasus GD dan Resti

ada spo gawat darurat
SK dan SPO tidak ada
ada mou dengan fasilitas kesehatan lain
tidak ada Panduan dan SPO kewaspadaan universal

tidak melakukan rawat inap

tidak melakukan rawat inap
tidak melakukan rawat inap

ada indikator kllinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi layanan

Pemantauan dilakukan tapi belum rutin

data hasil monev tidak ada
data hasil analisis monev tidak ada
data hasil tindak lanjut monev tidak ada
Tidak ada SPO identifikasi penanganan keluhan
Tidak ada SPO identifikasi penanganan keluhan
Tidak ada SPO identifikasi penanganan keluhan
Sudah ada dokumentasi hasil identifikasi keluhan melalui kotak saran tapi
tidak ada TL

tidak ada SK terkait pengisian RM dan SPO

ada pelaksanaan peantauan dan penilaian rekam medis

ada data monitoring dan evaluasi penilaian layanan klinis

ada sk dan spo tentang hak dan kewajiban pasien

ada pelaksanaan pemberian informasi

terdapat pelaksanaan pemberian informasi tentang tangguang jawab

berkaitan dengan keputusan menolak atau tidak melanjutkan pengobatan

terdapat pelaksanaan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif

pelayanan dan pengobatn

terdapat sk tentang jenis sedasi yang dapat dilakukan di puskesmas

terdapat sk yentang tenaga kesehatan yang berwenang melakukan sedasi

terdapat spo pemberian anestesi lokal dan sedasi di puskesmas

Monitoring pasien dilakukan sesuai SPO tapi pencatatan tidak tertib
pencatatan RM tidak lengkap

pencatatan RM tidak lengkap

terdapat spo tindakan pembedahan
terdapat spo tindakan pembedahan
terdapat spo informed consent
terdapat spo tindakan pembedahan
pencatatan RM tidak lengkap
terdapat spo tindakan pembedahan

tidak ada SPO pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien, bukti

pelaksanaan tidak ada

tidak ada panduan pendidikan dan penyuluhan pasien

tidak tersedia metode dan media pendidikan dan penyuluhan pasien dan
keluarganya

tidak terdapat pencatatan dalam RM mengenai penyuluhan pasien

Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap

Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap
Tidak melakukan pelayanan rawat inap
orientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI

pembuatan SPO penilaian kepuasan pelanggan

memasukkan item tindak lanjut survey pada SPO dan melakukan tindak lanjut survey
kepuasan pelanggan sesuai dengan SPO

melakukan evaluasi informasi pendaftaran melalui analisis hasil survey kepuasan

pelanggan

membuat SPO informasi tantang sarana, tarif, ketersediaan tempat tidur dan informasi lain
yang dibutuhkan

informasi fasilitas rujukan dimasukkan di dalam brosur pendaftaran atau dalam media lain

mengusulkan pelatihan atau mengikuti magang untuk petugas pelayanan pendaftaran,

menempatkan petugas yang sesuai dengan jenis pendidikan

mengusulkan pelatihan atau mengikuti magang untuk petugas pelayanan pendaftaran,

menempatkan petugas yang sesuai dengan jenis pendidikan
dibuat spo koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit penunjang

melakukan identifikasi hambatan lewat survey

melakukan tindak lanjut untuk mengatasi hambatan
melaksanakan tindak lanjut hambatan

membuat kerangka acuan dan pelaksanaan pelatihan petugas IGD

membentuk tim interprofesi dan membuat spo
membuat SPO pendelegasian wewenang
membuat kerangka acuan pelatihan petugas, memperjelas kriteria pendelegasian
wewenang

melaksanakan pemeliharaan sesuai spo pemeliharaan dan jadwal

membuat sk dan spo tentang pelayanan terpadu

membuat sk dan spo tentang pelayanan terpadu

dilakukan evaluasi berkala

hasil evaluasi di analisis sehingga dapat ditentukan rencana tidak lanjut

jika evaluasi dan tindak lanjut sudah dilakukan maka hasil tindak lajut hendaknya juga
dievaluasi

membuat spo tentang pelayanan terpadu

membuat spo tentang pelayanan terpadu

membuat spo tentang pelayanan terpadu

membuat spo tentang pelayanan terpadu

SPO tentang informasi resiko dan ESO

dibuat pendokumentasian layanan terpadu

membuat SOP Pendidikan dan Penyuluhan pasien tidak ada

dilakukan evaluasi untuk semua kegiatan puskesmas

melaksanakan SPO dengan menggali komitmen petugas di lokmin

Membuat SPO pengisian Rekam Medis

Membuat SPO pengisian Rekam Medis

Membuat SPO pengisian Rekam Medis

Membuat SPO pengisian Rekam Medis dan informed consent

Buat daftar kasus GD dan Resti

Buat SK dan SPO penanganan pasien beresiko tinggi

membuat Panduan dan SPO kewaspadaan universal

meningkatkan komitmen pemantauan mutu yang dibahas di lokmin

meningkatkan komitmen untuk melakukan monev
meningkatkan komitmen untuk melakukan monev dan analisis
meningkatkan komitmen untuk melakukan monev,analisis dan TL
Buat SPO identikasi penanganan keluhan
Buat SPO identikasi penanganan keluhan
Buat SPO identikasi penanganan keluhan

perencanaan dan pelaksanaan TL keluhan pasien dan keluarga

Membuat SK dan SPO

meningkatkan komitmen untuk tertib administrasi

melakukan pencatatn RM dengan benar sesuai yang diblangko yang dibuat

melakukan pencatatn RM dengan benar sesuai yang diblangko yang dibuat

melakukan pencatatn RM dengan benar sesuai yang diblangko yang dibuat

tidak terdapat monitoring status fisiologi pasien

membuat SPO pelaksanaan pendidikan dan penyuluhan pasien dan penulisan pelaksaan
dalm RM

membuat panduan pendidikan dan penyuluhan pasien

menyediakan media pendidikan dan penyuluhan pasien dan keluarganya sesuai

kebutuhan pasien

melakukan pencatatan dalam rekam medis

 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 8.1.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10

EP 8 10 10

EP 9 0 10

EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 50 110 45.45%

SKOR
KRITERIA 8.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.4. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.6. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.1.7. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%
 SKOR
KRITERIA 8.1.8. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

SKOR
KRITERIA 8.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 50 80 62.50%

SKOR
KRITERIA 8.2.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10

EP 4 10 10

EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
EP 9 10 10
Jumlah 50 90 55.56%

SKOR
KRITERIA 8.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10

EP 6 10 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 40 80 50.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.4. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.5. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.2.6. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

Jumlah 20 30 66.67%

SKOR
KRITERIA 8.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.3. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.4. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.5. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.6. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.7. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.3.8. SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.2. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.4.4. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.5.1. SKOR Maksimal
EP 1 10 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 10 10

EP 5 5 10

EP 6 5 10
Jumlah 30 60 50.00%

SKOR
KRITERIA 8.5.2. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10

Jumlah 40 40 100.00%

SKOR
KRITERIA 8.5.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 8.6.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

SKOR
KRITERIA 8.6.2. SKOR Maksimal
EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.1. SKOR Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10
Jumlah 25 40 62.50%

SKOR
KRITERIA 8.7.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%
 SKOR
KRITERIA 8.7.3. SKOR Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 5 10

Jumlah 10 40 25.00%

SKOR
KRITERIA 8.7.4. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 815

Total EP 1720
CAPAIAN 47.38%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS

terdapat SK dan SPO tentang jenis pemeriksaan lab

petugas sesuai kompetensi, terdapat ketentuan jam buka
pelayanan
petugas sesuai kompetensi
petugas sesuai kompetensi

tidak mempunyai SK dan SPO permintaan pemeriksaan

penerimaan spesimen, pengambilan, dan penyimpanan spesimen

terdapat SPO pemeriksaan laboratorium

tidak terdapat SPO pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksan

lab, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

tidak terdapat SPO penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil,

hasil evaluasi, tindak lanjut evaluasi
bukan pukesmas rawat inap
spo keselamatan ada
terdapat spo kesehatan dan keselamatan kerja petugas
terdapat SPO penggunaan alat pelindung diri, SPO pemantauan
terhadap penggunaan APD
tidak terdapat SPO pengelolaanlimbah, bahan berbahaya dan
beracun
tidak terdapat SPO pengelolaan reagen
tidak terdapat spo pengelolaan limbah

tidak terdapat SK tentang waktu penyampaian hasil pemeriksaan

laboratorium dan SK tentang waktu penyampaian pelaporan
tentang hasil pemeriksaan lab cito
tidak terdapat SPO pemantauan waktu penyampaian hasil
pemeriksaan lab untuk pasien urgen

tidak ada pelaporan pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium

tidak terdapat spo pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis

tidak terdapat spo hasil pemeriksaan lab yang kritis

tidak terdapat spo hasil pemeriksaan lab yang kritis di rekam medis

tidak ada pencatatan hasil lab di rekam medis

tidak terdapat SPO monitoring dan tindak lanjujt

terdapat sk tentang jenis reagen

tidak terdapat sk tentang waktu tersedianya reagen
tidak terdapaot spo tentang penyimpanan distribusi reagen
tidak terdapat panduan untuk evaluasi reagen, bukti evaluasi dan
tindak lanjut
tidak terdapat spo pelabelan

tidak ada sk tentang nilai ambagng lab

tidak ada form hasil lab
tidak ada form hasil lab
tidak ada SPO tentang evaluasi rentang nilai

tidak terdapat SK dan SPO pengendalian mutu lab

tidak terdapat spo kalibrasi instrumen
tidak ada bukti pelaksanaan kalibrasi
tidak ada SOP pelaksanaan perbaikan alat
tidak ada SK tentanng PME, hasil PME
terdapat SPO rujukan lab
Tidak ada spo tentang PMI, PME
tidak ada kerangka acuan tentang keselamatan lab
tidak ada pedoman tentang keselamatan lab
tidak ada spo tentang keselamatn lab
tidak ada sk dan spo tentang penanganan bahan berbahaya
tidak ada sk dan spo tentang manajemen resiko di lab
tidak ada spo dan sk keselamatn pasien
tidak ada spo dan sk keselamatan lab

terdapat spo penggunaan obat

adanya spo pengadaan dan penyediaan obat
adanya sk penanggung jawab pelayanan
adanya spo yang menjamin ketersediaan obat
ada sk tentang pelayanan obat 24 jam
tidak terdapat formulir obat
tidak ada spo evaluasi ketersediaan obat
tidak ada spo evaluasi dan tindak lanjut

ada sk tentang persyaratan petugas

adanya sk tentang persyaratan petugas
tidak ada sk tentang pelatihann petugas
adanya sk dan spo tentang peresepan, pemesanan, dan
pengelolaan obat
tidak ada sk dan spo obat kadaluarsa
tidak ada bukti pengawasan pelaksanaan
ada sk dan spo peresepan psikotropik dan narkotik
tidak ada sk dan spo penggunaan obat yang dibawa pasien
adanya spo penggunaan narkotik

tidak ada spo penyimpanan obat

tidak dilakukan pelaksanaan
terdapat spo pemberian obat kepada pasien dan pelabelan
terdapat spo pemberian informasi obat
terdapat spo tentang pemberian informasi tentang efeksamping
obat

tidak ada sk dan spo penanggannan obat kadaluarsa

tidak ada sk dan spo penanggannan obat kadaluarsa

tidak ada spo pelaporan epek samping obat

tidak ada spo pencatatan ,pemantauan , pelaporan epek samping

obat
tidak ada spo tindak lanjut epek samping obat dan ktd

tidak ada spo identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat

dan knc
tidak ada laporan dan kesalahan pemberian obat dan knc
tidak ada sk penanggung jawab tindak lanjut laporan
tidak ada laporan dan bukti perbaikan

terdapat sk dan spo penyediaan obat emergensi di unit kerja.

Daftar obat emergensi di unit pelayanan
terdapat SPO penyimpanan obat emergensi
tidak ada spo monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja.
Hasil monitoring dan tindak lanjut

tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik
tidak melakukan pelayanan radiodignostik

tidak ada sk tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi yang di gunakan
tidak ada standarisasi kode kasifikasi diagnosis dan terminologi
yang di gunakan
tidak ada pembakuan singkatan yang di gunakan

tidak ada sk dan spo tentang akses terhadap rekam medik

tidak ada sk dan spo tentang akses terhadap rekam medik
tidak ada sk dan spo tentang akses terhadap rekam medik
tidak ada sk dan spo tentang akses terhadap rekam medik

tidak ada sk pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

tidak ada sk tentang pengkodean,penyimpanan, dokumentasi

rekam medis
tidak ada sk dan spo tentang pengkodean,penyimpanan,
dokumentasi rekam medis

tidak ada sk tentang isi rekam medis

tidak ada spo penilaian kelenkapan dan ketepatan isi rekam medis,
bukti pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

tidak ada spo kerahasiaan rekam medis

tidak ada SPO pemantauan lingkungan fisik pkm, jadual

pelaksanaan, bukti pelaksanaan
Tidak ada SPO pemantauan dan pemeliharaaninstalansi listrik, air,
ventilasi,gas dansistem lain,bukti tindak lanjut
terdapat sk dan spo pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan
sarana dan peralatan
pelaksanaan spo pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan tidak
dilaksanakan dengan baik
Pendokumentasian tdk dilakukan dengan tertib

Terdapat kebijakan dan SPO inventaris, pengelolaan,penyimpanan

dan penggunaan bahan berbahaya

Terdapat kebijakan dan SPO pengendalian dan pembuangan

limbah berbahaya
Terdapat prosedur pemantauan pelaksanaan kebijakan dan
penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut

Terdapat prosedur pemantauan pelaksanaan kebijakan dan

penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak
lanjut

Tidak ada r encana program keamanan lingkungan fisik Pkm

tidak ada sk penaggung jawab pengelolaan lingkungan fisik

puskesmas

Tidak ada r encana program keamanan lingkungan fisik Pkm

tidak ada bukti pelaksanaan program evaluasi dan tindak lanjut

tidak ada sk dan spo pemisahan alat
terdapat spo sterilisasi
terdapat spo pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau,
bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut
pemantauan
tidak ada spo tentang bantuan peralatan

tidak ada daftar inventaris peralatan klinik

terdapat sk penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

tidak ada spo kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin

tidak ada dokumentasi tentang hasil pelaksanaan

tidak ada spopenggantian dan perbaikan alat yang rusak

terdapat pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang

memeberi pelayanan klinis
terdapat spo penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan
kewenangan
tidak ada spo kredensial, tim kredensial bukti bukti sertifikasi dan
lisensi
dokumentasi hasil pemantauan tidak lengkap

tidak ada spo penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan

klinis,proses evaluasi, hasil evaluasi
tidak ada bukti analisa dan tindak lanjut
tidak ada sk tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis
dalam peningkatan mutu klinis
tidak lengkap bukti penyediaan informasi tentang peluang
pendidikan dan pelatihan
tidak ada bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan
pelatihan

tidak ada spo evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan

dokumentasi pelaksanan pendidikan dan pelatihan tidak lengkap

tidak ada uraiantugas petugas pemberi pelayanan klinis dan

kewenangan klinis
tidak ada sk tentang pemberian kewenanganjika tidak tersedia
tenaga kesehatan yang memenuhi persyaratan, bukti pemberian
kewenangan khusus pada petugas
tidak ada bukti penilaian oleh tim kredensial tentang kompetensi
petugas yang di beri kewenangan khusus
tidak ada spo evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian
kewenangan pada petugas pelayanan klinis
en Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI

buat kebijakan dan SPO permintaan pemeriksaan, pemeriksaan spesimen, pengambilan dan penimpanan spesimen

buat spo pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, dan tindak lanjut pemantauan

buat spo penialaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi, dan tindak lanjut hasil evaluasi

buat spo pengelolaan limbah, bahan berbahaya dan beracun

buat SPO pengelolaan reagen

buat SPO pengelolaan limbah

buat SK tentang waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium dan SK tentang waktu penyampaian pelaporan tentang
hasil pemeriksaan lab cito
buat SPO pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan lab untuk pasien urgen

buat pelaporan pemantauan hasil pemeriksaan laboratorium

buat spo pelaporan hasil pemeriksaan lab yang kritis

buat spo hasil pemeriksaan lab yang kritis

buat spo hasil pemeriksaan lab yang kritis di rekam medis

buat pencatatan hasil lab di rekam medis

membuat terdapat SPO monitoring dan tindak lanjujt

membuat sk tentang waktu tersedianya reagen

membuat spo tentang penyimpanan distribusi reagen

membuat panduan untuk evaluasi reagen, bukti evaluasi dan tindak lanjut

membuat spo pelabelan

membuat SK tentang nilai ambang lab

membuat form laporan hasil lab denngan mencantumkan nilai batas normal
membuat form laporan hasil lab denngan mencantumkan nilai batas normal
membuat SPO tentang evaluasi rentang nilai

membuat SK dan SPO pengendalian mutu lab

membuat spo kalibrasi instrumen
membuat bukti pelaksanaan kalibrasi
membuat SOP pelaksanaan perbaikan alat
membuat SK tentanng PME, hasil PME

membuat spo tentang PMI, PME

membuat kerangka acuan tentang keselamatan lab
membuat pedoman tentang keselamatan lab
membuat spo tentang keselamatn lab
membuat sk dan spo tentang penanganan bahan berbahaya
membuat sk dan spo tentang manajemen resiko di lab
membuat spo dan sk keselamatn pasien
membuat spo dan sk keselamatan lab

membuat formulir obat

membuat spo evaluasi ketersediaan obat
membuat spo evaluasi dan tindak lanjut

membuaut sk tentang pelatihann petugas

membuat sk dan spo obat kadaluarsa

membuat bukti pengawasan pelaksanaan

membuat sk dan spo penggunaan obat yang dibawa pasien

buat spo
laksanakan sesuai spo
buat sk dan spo penanganan obat kadaluarsa
buat sk dan spo penanganan obat kadaluarsa

buat spo

buat spo

buat spo

buat spo

buat laporan
buat sk
buat laporan dan bukti
buat sk

buat spo

buat dokumen

buat spo dan sk

buat spo dan sk
buat spo dan sk
buat spo dan sk

buat sk

buat sk

buat spo dan sk

buat sk
buat spo

buat spo

membuat SPO tersebut

membuat SPO tersebut

melaksanakan spo dengan baik

melakukan pendokumentasian dengan baik

buat perencanaan

buat sk

buat rencana

buat dokumen bukti pelaksanaan

buat sk dan spo

buat spo

buat dokomen dafta inventaris

buat spo

buat dokument
buat spo

buat spo

lengkapi

buat spo

buat bukti analisa dan tindak lanjut

buat sk
lengkapi

buat dukungan

buat spo

buat dokumentasi lenglap

buat uraian tugas

buat sk

buat dokumen penilaian

buat spo
 BAB.IX.Peningkatan Mutu

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

SKOR
KRITERIA 9.1.1. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 10 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

EP 8 0 10

EP 9 0 10

EP 10 0 10

Jumlah 10 100 10.00%

SKOR
KRITERIA 9.1.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 5 10

Jumlah 5 30 16.67%
 SKOR
KRITERIA 9.1.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

Jumlah 0 30 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

EP 5 0 10

EP 6 0 10

EP 7 0 10

Jumlah 0 70 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.2.2. SKOR
Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 45 50 90.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

Jumlah 5 40 12.50%

SKOR
KRITERIA 9.3.2. SKOR Maksimal
EP 1 5 10

EP 2 0 10

EP 3 10 10
Jumlah 15 30 50.00%

SKOR
KRITERIA 9.3.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 5 10

EP 3 0 10

Jumlah 5 30 16.67%

SKOR
KRITERIA 9.4.1. SKOR
Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 30 40 75.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.2. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 0 10
Jumlah 20 80 25.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.3. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

SKOR
KRITERIA 9.4.4. SKOR Maksimal

EP 1 0 10

EP 2 0 10

EP 3 0 10

EP 4 0 10

Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 135

Total EP 580
CAPAIAN 23.28%
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS

belum ada SK tentang kewajiban tenaga klinik dalam

peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan
dokumen eksternal sebagai acuan tidak ada

mempunyai indikator mutu klinis

Tidak ada data

tidak ada bukti monitoring, analisis, bukti tindak lanjut

Tidak ditemukan identifikasi dokumentasi dan

pelaporan kasus KTD,KPC,KTC,KNC

Tidak ada SPO, SK, penanganan KTD, KPC, KTC, KNC

Tidak ada bukti analisis dan tindak lanjut penanganan

KTD, KPC, KTC, KNC

Tidak adanya SK tentang penerapan menejemen resiko

klinis,panduan menejemen resiko klinis, bukti
identifikasi resiko analisis dan tindak lanjut resiko
pelayanan klinis

tidak ada Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

Tidak ada kerangka acuan perencanaan program

keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti evaluasi,
dan tindak lanjut

tidak ditemukan bukti pelaksanaan evaluasi perilaku

petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut
tidak diterapkannya budaya mutu dan keselamatan
pasien dalam pelayanan
PKM sudah melaksanakan pelayanan klinis sesuai
indikator program, tapi belum ada SK dan SPO
Tidak ada rencana peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian
ketersediaan SDM

Tidak ada kerangka acuan rencana peningkatan mutu

dan keselamatan pasien bukti pelaksanaan, bukti
evaluasi, dan tindak lanjut

tidak ditemukan bukti rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien bukti pelaksanaan, bukti
monitoring, bukti evaluasi dan tindak lanjut

Tidak ada bukti penetapan pelayanan prioritas

Belum ada penggalangan komitmen
Belum ada pemahaman pentingnya peningkatan mutu
dan keselamatan dalam layanan klinis
Belum ada bukti keterlibatan bukti Kapus dan nakes
untuk memperbaiki prioritas layanan

Belum ada rencana perbaikan prioritas layanan klinis

Belum ada rencana monitoring perbaikan prioritas

layanan klinis

Tidak ada bukti evaluasi dan tinndak lanjut perbaikan

SPO tersedia baru 70% dari yang dibutuhkan tidak

dilakukan monitoring dan evaluasi sehingga tidak ada
tindak lanjut yang akan dilakukan
ada SPO pelayanan klinis dengan acuan referensi yang
jelas

ada SK penetapan dokumen eksternal yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis

ada spo layanan klinis

ada spo layanan klinis

FAKTA/ANALISIS

tidak ada SK indikator mutu layanan klinis

tidak ada SK tentang sasaran-sasaran keselamatan
pasien tapi pedoman eksternal sebagai acuan ada

belum ada bukti pengukuran mutu layanan klinis terkait

penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis,
penggunaan obat antibiotika dan pengendalian infeksi
nosokomial, belum ada bukti monitoring

Belum ada bukti pengukuran sasaran keselamatan

pasien

Sudah ada tapi masih 70%

hannya berdasarkan 1 pertimbangan yaitu pedoman
program
Ada uraian jabatan sesuai kompetensi

belum adanya mutu keselamatan pasien

ada tapi belum lengkap
Tidak ada bukti analisis penyusunan strategi dan
rencana peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

ada SK
panduan sudah ada tim sudah ada SK belum ada
Sudah ada
Belum ada

Belum ada laporan hasil monitoring mutu layanan klinis

Tidak ada hasil analisis kesimpulan dan rekom

Tidak dilakukan analisis penyebab masalah
Tidak ada rencana program perbaikan mutu
tidak ada pertimbangan
ada SK
ada SK
Tidak ada pelaksanaan monitoring
%

Tidak ditemukan bukti pencatatan pelaksanaan

kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

Tidak ada bukti evaluasi penilaian dengan

menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

tidak ada bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur

jika diperlukan unttuk perbaikan layanan klinis

tidak terdapat dokumentasi keseluruhan upaya

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

tidak ada SK dan SOP penyampaian informasi hasil

peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

Tidak ada dokumen kegiatan peningkatan mutu klinis

keselamatan pasien, laporan pemantauan, dan evaluasi
kegiatan, dan hasil kegiatan peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien
Tidak ada hasil evaluasi dan tindak lanjut
tidak ada pelaporan kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien kedinas
kesehatan kabpaten/kota
dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI

Buat SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Buat data hasil pengumpulan data, hasil analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

Buat data hasil pengumpulan data, hasil analisis dan pelaporan berkala indikator mutu klinis

Buat laporan identifikasi, dokumentasi kasus KTD,KPC,KTC,KNC

buat SPO, SK, penanganan KTD, KPC, KTC, KNC

buat bukti analisis dan tindak lanjut penanganan KTD, KPC, KTC, KNC

Tidak adanya SK tentang penerapan menejemen resiko klinis,panduan menejemen resiko klinis,
bukti identifikasi resiko analisis dan tindak lanjut resiko pelayanan klinis

buat Bukti analisis dan upaya meminimalkan resiko

buat kerangka acuan perencanaan program keselamatan pasien, bukti pelaksanaan, bukti
evaluasi, dan tindak lanjut

buat bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti pelaksanaan
evaluasi, dan tindak lanjut

menerapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan

Buat SK dan SPO indikator pelayanan klinis

buat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan SDM

buat kerangka acuan rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien bukti pelaksanaan,
bukti evaluasi, dan tindak lanjut

buat rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan
kepastian ketersediaan SDM

buat bukti penetapan pelayanan prioritas

Buat penggalangan komitmen dalam lokmin
berikan informasi yang kuat tentang perlunya peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta
Buat penggalangan komitmen dalam lokmin

Buat SK dan SPO perbaikan prioritas layanan

buat bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana

buat rencana monitoring perbaikan prioritas layanan klinis

buat bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

buat SPO

REKOMENDASI

buat sk indikator mutu layanan klinis

buat SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

buat bukti pengukuran mutu layanan klinis

Buat bukti

Lengkapi

Lengkapi

Buat program mutu dan pelayanan pasien

lengkapi pengisian RM

Buat penyusunan strategi

Buat SK

Buat

Buat

Buat
lakukan analisis
Buat
Buat pertibangan

Lakukan monitoring dan dokumentasikan

membuat bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

membuat bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

membuat bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan unttuk perbaikan
layanan klinis

membuat dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien

membuat SK dan SOP penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

membuat dokumen kegiatan peningkatan mutu klinis keselamatan pasien, laporan

pemantauan, dan evaluasi kegiatan, dan hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

Buat Hasil evaluasi dan tindak lanjut

membuat pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien kedinas
kesehatan kabpaten/kota
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 290
7 1015 1510
8 815 1720
9 135 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1965 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
67.22%
47.38%
23.28%

25.32%