BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%
 Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS
an Puskesmas (PPP)

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puske

FAKTA/ANALISIS
anajemen Puskesmas (KMP)

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

REKOMENDASI
Puskesmas : Banda Raya
Kab./Kota : Kota Banda Aceh
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10

5 10
EP 6
EP 7 10 10
Jumlah 35 70 50.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10

EP 2 5 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10

EP 5 5 10

Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10

EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10

EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10

EP 2 5 10

EP 3 5 10

EP 4 5 10

EP 5 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 5 10

EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
 EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10

EP 5 0 10
Jumlah 15 50 30.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR

Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

Total Skor 195

Total EP 530
CAPAIAN 36.79%

Kelompok :I
1 H. Hardiyansyah, S. Kep, Ners
2 Agus Fardin, SKM
3 Nadir Fuadi, AR
4 Malahayati, SKM, MPH
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKM

FAKTA/ANALISIS

kuesioner SMD ada, belum dianalisis

KAK sudah ada tapi belum lengkap
Belum dilakukan analisa identifikasi kebutuhan kegiatan UKM
Rencana kegiatan UKM telah ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas
Belum dilaksanakan minilokakarya lintas sektor
Sudah dibuat SOP Koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor, tapi belum
lengkap
Rencana kegiatan UKM telah ditetapkan melalui SK Kepala Puskesmas

Survey pelanggan dan menyampaikan keluhan melalui SMS

Masyarakat dapat menyampaikan keluhan melalui SMS dan survey pelanggan namun tidak
ada tindak lanjut
Permasalahan ditindaklanjuti dalam rapat bulanan berdasarkan keluhan yang disampaikan
oleh penanggung jawab UKM
RUK dibuat tapi belum disusun dengan baik
Permasalahan ditindaklanjuti dalam rapat bulanan berdasarkan keluhan yang disampaikan
oleh penanggung jawab UKM

Indikator menggunakan pedoman UKM yang diterbitkan oleh Kemenkes ataupun Dinkes
Kabupaten/ Kota
Tidak ditemukan adanya inovasi dalam penyelenggaraan kegiatan Puskesmas

Tidak dilakukan pertemuan pembahasan tentang inovasi dengan masyarakat

Tidak ditemukan rencana perbaikan inovatif
Tidak dilaksanakan pertemuan tentang sosialisasi kegiatan inovatif

Kegiatan luar gedung hanya 50% yang dilaksanakan sesuai dengan jadwal, namun belum
dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian jadwal
Tidak ditemukan data kepegawaian/ SK pelaksanaan UKM Puskesmas

koordinasi dan komunikasi formal ada dilakukan tetapi tidak terjadwal

Melakukan kegiatan tapi tidak sesuai dengan jadwal
Belum dilakukan evaluasi terhadap masing-masing pihak terkait dalam kegiatan
Puskesmas

koordinasi dan komunikasi formal ada dilakukan tetapi tidak terjadwal

minilokakarya bulanan dilakukan untuk membahas permasalahan dalam penyelenggaraan
program puskesmas
Minilokakarya Lintas sektor pernah dilakukan untuk menginformasikan kegiatan kegiatan
puskesmas

ada dilakukan minilokakarya lintas sektor dan program

Permasalahan ditindaklanjuti dalam rapat bulanan berdasarkan keluhan yang disampaikan
oleh penanggung jawab UKM

Kegiatan luar gedung hanya 50% yang dilaksanakan sesuai dengan jadwal, namun belum
dilakukan analisis dan tindak lanjut terhadap ketidaksesuaian jadwal

Tidak ditemukan SPO metode dan teknologi dalam pelaksanaan kegiatan

Tidak ditemukan alur dan tahapan pelaksanaan kegiatan UKM
Tidak pernah dilakukan evaluasi
Tidak pernah dilakukan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses
Tidak ada SPO pengaturan

Kegiatan disepakati bersama dengan masyarakat

Kegiatan disepakati bersama dengan masyarakat
Monitoring tidak dilakukan secara teratur
Evaluasi dilakukan saat rapat bulanan
Tindak lanjut dilakukan bila ada keluahan

Permasalahan disampaikan saat rapat bulanan

Permasalahan disampaikan saat rapat bulanan
Tindak lanjut dilakukan pada saat rapat bulanan
Tindak lanjut dilakukan pada saat rapat bulanan
Tindak lanjut dilakukan pada saat rapat bulanan

Media SMS digunakan sebagai media penyampaian keluhan

Media SMS digunakan sebagai media penyampaian umpan balik
Media SMS digunakan sebagai media penyampaian keluhan
Belum pernah dilakukan evaluasi

Belum pernah dilakukan evaluasi

Tidak ditemukan adanya SK kepala Puskesmas tentang pencapaian kinerja UKM, namun
ada indikator dalam pencapaian program
Terdapat laporan program dari pengelola program
Tidak pernah dilakukan analisis capaian indikator
Tidak pernah dilakukan tindak lanjut analisis capaian indikator
Tidak pernah dilakukan tindak lanjut analisis capaian indikator
asaran (UKMBS)

REKOMENDASI

segera dianalisis
melengkapi KAK
Akan dilakukan analisa kebutuhan
Melaksanakan program-program sesuai dengan SOP
Akan dilaksanakan minilokakarya Lintas sektor sesuai SPO

Merevisi dan melengkapi SOP

Melaksanakan program-program sesuai dengan SOP

Melakukan evaluasi dan Revisi terhadap efektifitas kerangka acuan kegiatan yang
digunakan

Melakukan tindak lanjut terhadap keluhan melalui SMS dan survey pelanggan

tersedianya dokumentasi pelaksanaan pembahasan

Penyusunan RUK dengan baik

Melampirkan dokumen bukti tindak lanjut

Melakukan evaluasi dan Revisi terhadap efektifitas kerangka acuan kegiatan yang
digunakan
Melakukan identifikasi peluang inovatif
Mengadakan mengagendakan pertemuan pembahasan dengan masyarakat tentang
peluang inovatif
Merencanakan pertemuan tentang peluang inovatif
Pelaksanaan dan evaluasi sosialisasi kegiatan inovatif

Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah disusun

Tersedianya data kepegawaian /SK Kepala Puskesmas pelaksanaan UKM Puskesmas
Tersedianya SPO tentang pemberian informasi & komunikasi
Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah disusun

Lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan

Tersedianya SPO tentang pemberian informasi & komunikasi

Tersedianya bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

Tersedianya bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait

Tersedianya bukti evaluasi tentang pemeberian informasi kepada sasaran, lintas sektor dan
program

Melampirkan dokumen bukti tindak lanjut

Kegiatan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang telah disusun

Rencana kegiatan dan bukti evaluasi tentang metode dan teknologi dalam pelaksanaan
kegiatan
Tersedianya jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen
tersedianya hasil evaluasi terhadap akses
Tersedianya bukti tindak lanjut
Tersedianya SPO pengaturan

Tersedianya SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan

Tersedianya SPO tentang penyusunan jadwal dan tempat pelaksanaan kegiatan
Tersedianya SPO tentang monitoring dan hasil monitoring
Tersedianya SPO evaluasi dan hasil evaluasi
Tersedianya bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Tersedianya hasil identifikasi masalah dan hambatan

Tersedianya bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan
Tersedianya rencana tindak lanjut
Tersedianya bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tersedianya bukti evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan

Tersedianya SK tentang media komunikasi

Tersedianya SK tentang media komunikasi
Tersedianya bukti analisis keluhan
Tersedianya bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tersedianya bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut umpan
balik

Tersedianya SK Kapus dan indikator dan target pencapaian kinerja UKM dari Dinkes dan
Kemenkes
Tersedianya hasil pengumpulan data berdasarkan indikator
Tersedianya hasil analisis pencapaian indikator
Tersedianya bukti pelaksanaan tindak lanjut
Tersedianya dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : Banda raya

Kab./Kota : Banda Aceh
Tanggal : 11 Maret 2017
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 5 10 Penanggung jawab UKM sudah ada

EP 2 0 10 Belum di buat SK penanggung jawab UKM
EP 3 0 10 Belum ada hasil analisis kompetensi
EP 4 0 10 Rencana peningkatan kompetensi belum dibuat
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum dibuat sk kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program oriantasi

EP 2 5 10 KAK program orientasi sudah ada
EP 3 5 10 Sudah ada SOP dan bukti pelaksanaan orietasi

EP 4 0 10 Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada KAK tujuan, sasaran,tata nilai UKM.

EP 2 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai

EP 3 0 10 Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadab sosialisasi tujuan ,sasaran dan tata nilai
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Sudah ada SOP bukti pelaksanaan pembinaan

EP 2 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan

EP 3 0 10 Belum ada kerangka acuan, tahapan,jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi

EP 4 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

EP 5 0 10 Belum ada Kerangka Acuan program memuat peran lintas sektor program dan lintas sektor
 Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan koordinasi lintas program dan
EP 6 0 10 lintas sektor belum ada
Belum ada hasil indentifikasi resiko terhadab lingkungan dan masyarakat akibat pelaksanaan
EP 7 0 10 kegiatan UKM
Jumlah 5 70 7.14%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada hasil analisis resiko

EP 2 0 10 Belum ada rencana pencegahan dan minimalisasi resiko

EP 3 0 10 Belum ada rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi resiko dengan bukti pelaksana

EP 4 0 10 Belum ada hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko
EP 5 0 10 Belum ada pelaporan dan tindak lanjut
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evalusi UKM Puskesmas
Belum ada SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM, Bukti
EP 2 10 pelaksanaan

EP 3 10 Belum ada Hasil monitoring,rencana tindak dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
EP 4 10 Belum ada Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
EP 5 10 Belum ada Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Bukti pelaksanaan Kajian

EP 2 10 Bukti pelaksanaan tindak lanjut
EP 3 10 Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
EP 4 10 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
EP 5 10 Hasil penilaiaan kinerja
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 Belum ada Kerangka acuan,SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan

EP 2 10 Belum ada Bukti tindak lanjut ,laporan ke Dinas kesehatan kabupaten/Kota

EP 3 10 Belum ada SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas
EP 4 10 Belum adanya Bukti tindak lanjut pelaksana
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

EP 2 0 10 Belum ada hasil monitoring
EP 3 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut penanggung jawab
EP 4 0 10 Belum ada bukti tindak lanjut pelaksana
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK Ka. Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas

EP 2 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
EP 3 0 10 Belum ada uraian tugas yang direvisi
EP 4 0 10 Belum ada ketetapan hasil revisi uraian tugas
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing masing
EP 2 0 10 Belum ada uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
EP 3 0 10 Belum ada uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas
EP 4 0 10 Belum ada Kerangka acuan program memuat lintas progran dan lintas sektor

EP 5 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK ka Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program

EP 2 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

EP 3 0 10 Belum ada bukti pelaksanaan koordinasi

Belum ada hasil evaluasi ,rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
EP 4 0 10 koordinasi lintas program dan lintas sektor

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK Ka. Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

EP 2 0 10 Belum ada Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP

Belum ada SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen
EP 3 0 10 eksternal
Belum ada SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
EP 4 0 10 penyelenggaraan UKM Puskesmas

Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

Belum ada SK ka Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM puskesmas .
EP 1 0 10 Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas

EP 2 0 10 Belum ada SOP monitoring , jadwal dan pelaksanaan monitoring

EP 3 0 10 Belum ada hasil monitoring
EP 4 0 10 Belum ada hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada SK evaluasi kinerja UKM

EP 2 0 10 Belum ada SOP evaluasi kinerja
EP 3 0 10 Belum ada SOP evaluasi kinerja , hasil evluasi
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 20
Total EP 1010
CAPAIAN 1.98%
at (KMUKM).

REKOMENDASI

Akan membuat SK penanggung jawab UKM

Akan membuat SK penanggung jawab UKM
Akan dibuat analisis kompetensi
Akan dibuat Rencana peningkatan kompetensi belum dibuat

Akan dibuat sk kepala puskesmas tentang kewajiban mengikuti program oriantasi

Akan melengkapi KAK program orientasi
Akan melengkapi SOP dan bukti pelaksanaan orietasi

Belum ada hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan evaluasi

Akan di buat KAK tujuan,sasaran dan tata nilai UKM

Akan di buat bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada
pelaksana,sasaran,lintas program
Akan dibuat evaluasi dan tindak lanjut terhadab sosialisasi tujuan ,sasaran dan tata
nilai

Sudah ada SOP bukti pelaksanaan pembinaan tetapi akan di lengkapi

Akan di buat bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan

Akan di buat kerangka acuan, tahapan,jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi

Akan di buat bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor
Akan di buat Kerangka Acuan program memuat peran lintas sektor program dan
lintas sektor
Akan membuat Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
Akan di buat hasil indentifikasi resiko terhadab lingkungan dan masyarakat akibat
pelaksanaan kegiatan UKM

Akan di buat analisis resiko

Akan di buat rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
Akan di buat rencana upaya pencegahan resiko dan minimalisasi resiko dengan
bukti pelaksana

Akan di buat evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko

Pelaporan dan tindak lanjut akan dibuat dan ditndak lanjutin

Akan di buat Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evalusi UKM Puskesmas
Akan di buat SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan
UKM, Bukti pelaksanaan

Akan Dibuat Hasil monitoring,rencana tindak dan bukti tindak lanjut hasil monitoring
Akan di buat hasil Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Akan di buat Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana

Akan Bukti pelaksanaan Kajian

Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Hasil penilaiaan kinerja
Akan di buat Kerangka acuan,SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan
pertemuan

Akan di buat Bukti tindak lanjut ,laporan ke Dinas kesehatan kabupaten/Kota

Akan di buat SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM puskesmas
Akan di buat Bukti tindak lanjut pelaksana

Akandibuat hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

akan dibuat hasil monitoring
Akan dibuat bukti tindak lanjut penanggung jawab
Akan dibuat bukti tindak lanjut pelaksana

Akan dibuat SK Ka. Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas

Akan dibuat bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
Akan dibuat uraian tugas yang direvisi
Akan dibuat ketetapan hasil revisi uraian tugas
Akan dibuat hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing masing
Akan dibuat uraian peran lintas program untuk tiap program puskesmas
Akan dibuat uraian peran lintas sektor untuk tiap program puskesmas

Akan dibuat Kerangka acuan program memuat lintas progran dan lintas sektor

Akan dibuat bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor

akan buat d SK ka Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan

koordinasi program

Akan dibuat bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor

Akan dibuat bukti pelaksanaan koordinasi

Akan dibuat hasil evaluasi ,rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor

Akan dibuat SK Ka. Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas

Akan dibuat ada Panduan pengendalian dokumen kebijakan dan SOP

Akan dibuat SOP pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian
dokumen eksternal
Akan dibuat SOP dan bukti penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan UKM Puskesmas

Akan dibuat SK ka Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan

UKM puskesmas . Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
Akan dibuat SOP monitoring , jadwal dan pelaksanaan monitoring
Akan dibuat hasil monitoring
Akan dibuat hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring

Akan dibuat SK evaluasi kinerja UKM

Akan dibuat SOP evaluasi kinerja
Akan dibuat SOP evaluasi kinerja , hasil evluasi
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 290
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM

FAKTA/ANALISIS
erja dan MDGs. (SKM).

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN 0.00%
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (

FAKTA/ANALISIS
yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REKOMENDASI
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP

FAKTA/ANALISIS
Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

REKOMENDASI
 BAB.IX

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR
Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK)

FAKTA/ANALISIS
s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

REKOMENDASI
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu

NO BAB TOTAL SKOR

1 0
2 0
3 0
4 195
5 20
6 0
7 0
8 0
9 0
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 215
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
ELURUH BAB

dan Nilai akan muncul otomati

SKOR
MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

590 0.00%
1210 0.00%
320 0.00%
530 36.79%
1010 1.98%
290 0.00%
1510 0.00%
1720 0.00%
580 0.00%
7760
2.77%