BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
an Puskesmas (PPP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.II.
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
Manajemen Puskesmas.(KMP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
Mutu Puskesmas (PMP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 530
CAPAIAN 0.00%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)

FAKTA/ANALISIS
erorientasi Sasaran (PPBS)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.V. Kepemim

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%
KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1010
CAPAIAN 0.00%
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

FAKTA/ANALISIS
an Manajemen Program Puskesmas (KMPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 6.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 6.1.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 6.1.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 6.1.10 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Total Skor 0
Total EP 550
CAPAIAN 0.00%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS
rja dan MDGs. (SKM).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.V
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 65 70 92.86%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Terdapat SOP dan Bukti Pelaksanaan pen
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10 Terdapat SOP Koordinasi dan komunikasi antara
EP 8 10 10
Jumlah 60 80 75.00%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Terdapat Brosur dan Papan Pengumu
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Terdapat Hasil Identifikasi Hambatan Ba
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10 Terdapat Persyaratan Kompetensi Pola K
EP 3 5 10Terdapat SOP Pelayanan Medis dan Asuhan Keperawatan
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Terdapat SOP proses pengkajian dan
EP 2 10 10
EP 3 5 10 tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi d
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 Tidak terdapat kerangka acuan pelati
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 persyaratan kompetensi ada tapi tida
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 25 40 62.50%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Rencana Layanan disesuaikan dengan kebutuhan bilogis, p
EP 4 10 10 Terdapat Sk tentang Hak dan Kewajiban Pas
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Terdapat SOP Pemberin Informai Tentang E
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 45 50 90.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Terdapat SOP Rujukan dan Reume Yan
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10 Tidak Ada Persyaratan kompetensi dari p
Jumlah 10 20 50.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
EP 8 10 10 Pasien memperoleh informasi tentang tindak
Jumlah 80 80 100.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Terdapat SK Pemberian dan pengunaan o
EP 2 10 10
Jumlah 15 20 75.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Tidak ada Data Hasil Monitoring dan E
EP 4 0 10 Tidak ada data analisis dari hasil monitoring
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 Terdapat hasil identifikasi keluhan, analisis,
EP 4 10 10 Terdapat Dokumentasi Hasil identifikasi, analis
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Terdapat SK, dan SOP Kepala PKM tentang se
EP 2 10 10
EP 3 10 10 terdapat layanan Klinis dan layanan
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Terdapat SK tentnag Hak dan Kwajiban Pasien u
EP 2 10 10 Petugas memberi Pelayanan, memberi tahu pasien dan
EP 3 10 Petugas
10 memberi Pelayanan, memberi tahu pasien dan kel
EP 4 10 10 Petugas memberitahu pasien tentang tersed
Jumlah 35 40 87.50%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 10 10 Terdapatnya SK tentang Tenaga kesehtan
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10 adanya pencatatan pemberian anestesi Loka
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Adanya Pencatatan pada rekam medis s
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 30 70 42.86%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10 Tidak ada hasil evaluasi terhadap efektifita
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10 Adanya SOP pemberian Edukasi bila
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 40 40 100.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Adanya SOP dan Tindak Lanjut Pemu
EP 2 10 10 Petugas mengetahui Informasi yang disa
EP 3 10 10 Adanya SOP Evaluasi prosedur penyam
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10 adanya SOP Rujukan Pasien yang perlu dir
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%

Total Skor 1210

Total EP 1510
CAPAIAN 80.13%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
Terdapat SOP pendaftaran
Terdapat Bagan alur Pendaftaran
Terdapat SOP pPendaftaran
Pasien memahami Alur pendaftaran
Survey telah diaksanakan tapi SOP tidak ada
Terdapat Hasil dan Tindak lanjut Survey
Terdapat SOP Identifikasi Pasien

Terdapat Meida Informasi di Pendaftaran

Terdapat Hasil Evaluasi penyampaian Informasi di Pendaftaran
Terdapat SOP Penyampaian Informasi
Pelanggan mendapat Tanggapan informasi
Terdapat MOU dengan Tempat Rujukan
Terdapat MOU dengan Tempat Rujukan

Terdapat Informasi tentang Hak dan Kewajiban Pasien

Pasien diperhatikan Hak dan Kewajibannya
Terdapat SOP dan Bukti Pelaksanaan penyampaian Hak dan kewajiban Pasien
Tidak terdapat persyaratan Kompetensi Petugas Pendaftaran
Tidak terdapat persyaratan Kompetensi Petugas Pendaftaran
Terdapat SOP Pendaftaran
Terdapat SOP Koordinasi dan komunikasi antara Pendaftaran dengan unit penunjang terkait
Terdapat Buki Sosialiasi Hak dan Kewajiban Pasien

Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien

Terdapat SOP Alur Pelayanan Pasien
Terdapat Brosur dan Papan Pengumuman jenis dan jadwal pelayanan
Terdapat MOU untuk semua Rujukan

Terdapat Hasil Identifikasi Hambatan Bahasa, Budaya dan penghalang lain

Terdapat Bukti Tindak Lanjut untuk Mengatasi Hambatan
Adanya Pelaksanaan Mengatasi Hambatan dalam Pelayanan
 Terdapat SOP Pengkajian Awal Klinis
Terdapat Persyaratan Kompetensi Pola Ketenagaan dan Kondisi Ketenagaan
t SOP Pelayanan Medis dan Asuhan Keperawatan, Pedoman Standart Asuhan KeperawatanTidak ada
Terdapat SOP pelayan medis

Terdapat SOP proses pengkajian dan buku peraturan ttg rekam medis
terdapat SOP kajian awal yg memuat informasiproses pengkajian
tidak ada bukti pelaksanaan koordinasi dan komunikasi antar unit pelayanan

Terdapat SOP Triase

Tidak terdapat kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat
dilaksanakan proses pelayanan pasien UGD sesuai dengan triase
terdapat SOP rujukan Emergency

persyaratan kompetensi ada tapi tidak semua memenuhi persyaratan

Terdapat SOP Pembentukan Tim Interprofesi
Terdapat SOP pPendelegasian Wewenang
Tidak Ada Bukti dan Kerangka Acuan Pelatihan

Tidak Terdapat Prsyaratan an Daftar Inventaris Peralatan Klinik

Terdapat SOP Pemeliharaan, Sterilisasi Peralatan
Terdapat SOP Pemeliharaan sarana

Terdapat SK dan SOP Penyusunan Rencana Layanan Mdis

Petugas Paham Tentan Prosedur Layanan Medis
Terdapat SOP Audit Klinik
Tidak Terdapat Evaluasi dan Tindak Lanjut Audit Klinik
Tidak Terdapat Bukti Evaluasi dan Tindak Lanjut Audit Klinik

Pasien dilibatkan dalam Rencana Pelayanan

Terdapat Rencana Pelayanan
Layanan disesuaikan dengan kebutuhan bilogis, psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai budaya pasien
Terdapat Sk tentang Hak dan Kewajiban Pasien (dalam memilih tenaga kesehatan)
 Terdapat SOP Layanan Terpadu
Terdapat SOP Layanan Terpadu
Terdapat SOP Layanan Terpadu
Terdapat SOP Layanan Terpadu
Terdapat SOP Pemberin Informai Tentang Efek Samping dan Resiko2 Pengobatan
Terdapat Rencana Layana dalam Rekam Medik
Terdapat SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien

Terdapat SOP Informed Consent

Terdapat Form Informed Consent
Terdapat SOP Informed Consent
Terdapat Dokumen Bukti Pelaksanaan Informed Consent
SOP Evaluasi ada, Tapi hasil dan Tindak Lanjut tidak ada

Terdapat SOP Rujukan

Terdapat SOP Rujukan
Terdapat SOP Persiapan Pasien Rujukan
Terdapat SOP Rujukan

Terdapat SOP Rujukan

Terdapat SOP Rujukan
Terdapat Perjanjian Kerjasama dengan Fasilitas Kesehatan Rujukan

Terdapat SOP Rujukan dan Reume Yang akan di Rujuk di Rekam Medik
Terdapat Resume Pasien Yang Akan dirujuk
Terdapat Resume Pasien Yang Akan dirujuk
Terdapat Resume Pasien Yang Akan dirujuk

Terdapat SOP Rujukan

Tidak Ada Persyaratan kompetensi dari petugas Yang Melakukan Monitoring

Terdapat SOP Pelayanan Klinis

Penyusunan dan Penerapan Rencana Layanan mengacu pada SOP
 Layanan dilaksanakansesuai dengan Pedoman dan SOP
Layanan diberikan sesuai dengan Rencana Layanan
Terdapat Rekam Medik Pasien
Perubahan Rencana Layanan terdapat Pada Rekam Medis
Perubahan perkembangan Pasien dicatat pada rekam medik
Pasien memperoleh informasi tentang tindakan medik sebelumnya, informed consent

Tidak terdapat daftar kasus gawat darurat

SOP ada , SK Penanganan pasien UGD tidak terdapat
SOP ada, SK penanganan Pasien beresiko tinggi tidak ada
Terdapat MOU Kerjasama dengan sarana kesehatan Rujukan
Terdapat Panduan dan SOP kewaspadaan Universal

Terdapat SK Pemberian dan pengunaan obat dan cairan iv tapi tidak ada SOP
Terdapat pencatatan pemberian obat dan cairan iv

Terdapat Daftar Indikator Klinis

pemantauan dan Penilaian Klinis Belum dilaksanakan
Tidak ada Data Hasil Monitoring dan Evaluasi Pencapaian layanan klinis
Tidak ada data analisis dari hasil monitoring dan evaluasi Pencapaian layanan klinik
Tidak ada Tindak Lanjut dari evaluasi Pencapaian layanan klinik

Terdapat SOP identifikasi dan penanganan keluhan

Terdapat SOP identifikasi dan penanganan keluhan
Terdapat hasil identifikasi keluhan, analisis, dan Tindak lanjut penanganan keluhan
Terdapat Dokumentasi Hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut penanganan keluhan

Terdapat SK, dan SOP Kepala PKM tentang semua pemeriksaan Penunjang Diagnostik
Terdapat SK, dan SOP yang menjamin kesinambungan layanan
terdapat layanan Klinis dan layanan Penunjang terpadu dengan baik

Terdapat SK tentnag Hak dan Kwajiban Pasien untuk menolak pengobatan, Tidak Ada SOP
as memberi Pelayanan, memberi tahu pasien dan keluarga tentang konsekwensi keputusan mereka
emberi Pelayanan, memberi tahu pasien dan keluarga tentang tanggung jawab dari keputusan mereka
Petugas memberitahu pasien tentang tersedianya alternatif layanan dan pengobatan
 terdapatnya SK tentang jenis sedasi
Terdapatnya SK tentang Tenaga kesehtan yang berwenang melakukan Sedasi
Terdapat SOP Anestesi Lokal, Tapi SOP sedasi tidak ada
Tidak Ada Bukti pelaksanaan monitoring anestesi lokal dan sedasi
adanya pencatatan pemberian anestesi Lokal dan Sedasi, serta teknik pemberiannya

Adanya Pencatatan pada rekam medis sebelum dilakuknnya pembedahan

Tidak terdapat SOP tindakan Pembedahan
Tidak terdapat SOP tindakan Pembedahan
Adanya SOP Informed Consent
Tidak terdapat SOP tindakan Pembedahan
Terdapat Laporan Bedah Minor di rekam medik
Tidak terdapat SOP tindakan Pembedahan

Terdapat SOP Penyuluhan Pada pasien, tapi tidak ada dokumentasi

tidak ada Panduan Penyuluhan
Adanya Media penyuluhan, tidak ada Panduan Penyuluhan
Tidak ada hasil evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi pada pasien

Adanya SOP Pemesanan Makanan

Adanya SOP Pemesanan Makanan
Adanya SOP Pemesanan Makanan
Adanya variasi pilihan makanan
Adanya SOP pemberian Edukasi bila keluarga menyediakan makanan

Adanya SOP Penyiapan Makanan

Adanya SOP penyimpanan Makanan
Adanya Jadwal pelaksanaan distribusi makanan

adanya SOP asuhan Gizi

adanya SOP asuhan Gizi
Terdapatnya pelaksanaan monitoring terhadap terapi gizi
Terdapatnya Respon Pasien terhadap asuhan gizi
 Adanya SOP Pemulangan Pasien, dan Tindak Lanjut Pasien
adanya SK tentang penanggung jawab pemulangan pasien
adanya kriteria pemulangan Pasien
Adanya Bukti, dan SOP Umpan Balik dari sarana kesehatan lain
Adanya SOP penanganan Pasien Yang memerluan Rujukan

Adanya SOP dan Tindak Lanjut Pemulangan Pasien, dan SOP Rujukan
Petugas mengetahui Informasi yang disampaikan, dan dipahami oleh pasien
Adanya SOP Evaluasi prosedur penyampaian informasi dan tindak lanjut

Adanya SOP transportasi Rujukan

Adanya SOP Rujukan
adanya SOP Rujukan Pasien yang perlu dirujuk dan kriteria Pasien yang dirujuk
Adanya SOP tapi tidak ada Form Persetujuan Rujukan
s yang Berorientasi Pasien (LKPP).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

Membuat SOP Kepuasan Pelanggan

ewajiban Pasien
Kepala PKM mengajukan pelatihan untuk Petugas Pendaftaran
Kepala PKM mengajukan pelatihan untuk Petugas Pendaftaran

unit penunjang terkait

l pelayanan

enghalang lain
isi Ketenagaan
Disediakan Buku Pedaman Standart asuhan Keperawatan

ekam medis

disediakan stempel setiap unit pelayanan

Dibuat kerangka acuan pelatihan petugas UGD

melengkapi persyaratan kompetensi untuk yang belum ada

Membuat Kerangka Acuan dan Persyaratan untuk mengikuti Pelatihan dan Dokumentasi

Dibuat Persyaratan Daftar Inventaris Peralatan

Dibuat Jadwal Pemeliharaan Alat

Dibuat Evaluasi dan Tindak Lanjut Audit Klinik dan Di dokumentasikan

Dibuat Evaluasi dan Tindak Lanjut Audit Klinik dan Di dokumentasikan

itual dan tata nilai budaya pasien

tenaga kesehatan)
siko2 Pengobatan

Dibuat dan Didokumentasikan hasil dan Tindak Lanjut Evaluasi Informed Consent

ekam Medik

Kepala PKM membuat Pengajuan Untuk Pelatihan bagi petugas Monitoring

a, informed consent

Dibuat daftar kasus gawat darurat

Dibuat SK Penanganan Pasien UGD
Dibuat SK Penanganan Pasien beresiko tinggi

Pembuatan SOP Pemberian dan penggunaan obat dan cairan iv

Plaksanaan Pemantauan dan Penilaian Klinis

Dilakukan Evaluasi dan dokumentasi Pencapaian layanan klinis
Dilakukan Evaluasi dan dokumentasi Pencapaian layanan klinis
Dilakukan Evaluasi dan dokumentasi Pencapaian layanan klinis

nanganan keluhan
penanganan keluhan

enunjang Diagnostik

dengan baik

Pembuatan SOP tentang penolakan Pasien untuk menolak Pengobatan

nsekwensi keputusan mereka
ung jawab dari keputusan mereka
an dan pengobatan
elakukan Sedasi
Dibuatnya SOP pemberian Sedasi
dilakukan dokumentasi monitoring anestesi lokal dan sedasi
knik pemberiannya

pembedahan
Dibuat SOP tindakan Pembedahan
Dibuat SOP tindakan Pembedahan

Dibuat SOP tindakan Pembedahan

dibuat SOP tindakan Pembedahan

dibuat dokumentasi Tentang penyuluhan pada pasien

Dibuat Panduan Penyuluhan
Dibuat Panduan Penyuluhan
dibuat evaluasi terhadap efektifitas penyampaian informasi kepada pasien

an makanan
 OP Rujukan
ami oleh pasien
tindak lanjut

ien yang dirujuk

Dibuatnya form persetujuan Rujukan
 BAB.VIII. M

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1720
CAPAIAN 0.00%
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

FAKTA/ANALISIS
n Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 BAB.IX.Peningkata

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

FAKTA/ANALISIS
nis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 0 530
5 0 1010
6 0 550
7 1210 1510
8 0 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1210 8020
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Survei :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
80.13%
0.00%
0.00%

15.09%