BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PP

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Kriteria.1.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Ep 5 10
Ep 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
 Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
EP 11 10
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
skesmas (PPP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 2.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2..3.8 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.10. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.3.14. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
EP 8 10
EP 9 10
EP 10 10
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

FAKTA/ANALISIS
ajemen Puskesmas.(KMP).

Apa yang harus dikerjakan

 BAB.III. Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab/ Kota
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 3.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 3.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 3.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 3.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
EP 6 10
EP 7 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN 0.00%
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

FAKTA/ANALISIS
(PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IV. UKM Puskesm
Puskesmas : PARIANGAN
Kab./Kota : TANAH DATAR
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 4.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 4.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 4.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%
 KRITERIA 4.2.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10
EP 2 5 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 4.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 4.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
Jumlah 25 50 50.00%

Total Skor 170

Total EP 530
CAPAIAN 32.08%
 BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

FAKTA/ANALISIS
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt

Belum ada fakta / bukt

Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
 Bukt belum lengkap

Belum ada fakta / bukt

Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt

Belum ada fakta / bukt

Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap

Belum ada fakta / bukt

Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
V. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat / sasaran thd kegiatan UKM
Membuat kerangka acuan, metode,instrumen analisis keb. Masyarakat / sasaran kegiatan UKM
Mencatat hasil analisis dan identifikasi keb. Kegiatan UKM & rencana kegiatan UKM
Membuat rencana kegiatan UKM yg ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Membuat bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kpd masyarakat, kelp masyarakat & sasaran
Membuat SOP koordinasi dan komunikasi lintas program & lintas sektor
Membuat rencana kegiatan UKM yg ditetapkan oleh kepala Puskesmas

Membuat kerangka acuan utk memperoleh umpan balik pelaksanaan program kegiatan UKM
Melengkapi dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis & tindak lanjut thd hasil identifikasi umpa
Membuat SOP pembahasan umpan balik , dokumentasi pelaksanaan , hasil & tindak Lanjut pembaha
Membuat bukti perbaikan renc program pelaksanaan program UKM
Membuat bukti tindak lanjut dan evaluasi thd perbaikan yg dilakukan

Mencatat hasil identifikasi masalah , perubahan regulasi, dsb

Mencatat hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
Melengkapi bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dg masy, sasaran kegiatan UKM,lintas progr
Membuat rencana perbaikan inovatif, evaluasi & tindak lanjut thd hasil evaluasi
Melengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi

Melengkapi bukti pelaksanaan sosialisasi

Melengkapi bukti pelaksanaan UKM Puskesmas
Melengkapi bukti evaluasi dan tindak lanjut

Melengkapi bukti penyampaian informasi kpd masy, kelp masy & sasaran kegiatan UKM
Melengkapi bukti penyampaian informasi kpd lintas program terkait
Melengkapi bukti penyampaian informasi kpd lintas sektor terkait
Melengkapi bukti evaluasi ttg pemberian informasi kpd sasaran, lintas program & sektor terkait
Membuat RTL & Tindak lanjut hasil evaluasi
 Rencana kegiatan & hasil evaluasi sdh, tindak lanjut belum dilakukan

Melakukan hasil evaluasi thd akses

Melengkapi bukti tindak lanjut
Membuat SOP pengaturan jika tjd perubahan waktu & tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti peruba

Membuat SOP ttg penyusunan jadwal & tempat pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan kesepakatan bersama d
Membuat SOP ttg penyusunan jadwal & tempat pelaksanaan kegiatan yg mencerminkan kesepakatan bersama linta
Membuat SOP monitoring, hasil monitoring
Membuat SOP evaluasi, hasil evaluasi
Membuat bukti tindak lanjut hasil evaluasi

Melengkapi hasil identifikasi masalah & hambatan pelaksanaan kegiatan UKM

Melengkapi bukti pelaksanaan analisis masalah & hambatan, rencana tindak lanjut
Melengkapi RTL
Melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
Menyempurnakan evaluasi thd tindak lanjut masalah & hambatan

Membuat SK ttg media komunikasi yg digunakan utk menangkap keluhan masy / sasaran kegiatan U
Membuat SK ttg media komunikasi yg digunakan utk umpan balik terhadap keluhan masy / sasaran kegia
Membuat bukti analisis keluhan
Membuat bukti pelaksanaan tindak lanjut
Membuat bukti penyampaian informasi ttg umppan balik & tindak lanjut thd keluhan

Membuat SK Kepala Puskesmas ttg indikator & target pencapaian kinerja UKM
Melengkapi hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yg ditetapkan
Melengkapi hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM
Melengkapi bukti pelaksanaan tindak lanjut
Melengkapi dokumentasi hasil analisis & tindak lanjut
 BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

Puskesmas : PARIANGAN
Kab./Kota : TANAH DATAR
Tanggal : 29 Januari 2019
Surveior :

KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS APA YANG HARUS DIKERJAKAN
EP 1 5 10 Belum lengkap Revisi SK kebijakan persyaratan kompetensi
EP 2 5 10 Belum lengkap Revisi SK penetapan penanggung jawab
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Melakukan hasil analisis kompetensi
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat SOP dan bukt pelaksanaan orientasi
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Melakukan dan mencatat hasil evaluasi & tndak lanjut thd pelaksanaan orientasi
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 5.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada fakta / bukt SK Tujuan,sasaran & tata nilai UKM dan kerangka acuan program kegiatan UKM
Bukt sosialisasi pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran & tata nilai kpd pelaksana, sasaran, lintas
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt program & sektor
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Hasil evaluasi & tndak lanjut thd sosialisasi tujuan,sasaran & tata nilai
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum lengkap Bukt pelaksanaan pembinaan
EP 2 0 10 Belum lengkap Bukt pembinaan
EP 3 0 10 Belum lengkap Rapat untuk melengkapi bukt pembinaan & jadwal pelaksanaan pembinaan
EP 4 0 10 Belum lengkap Lokmin utk mengkomunikasikan tujuan, tahapan dan pelaksanaan kegiatan
EP 5 0 10 Belum lengkap Melengkapi bukt pelaksanaan koordinasi lintas program & sektor ( RAKOR )
EP 6 0 10 Belum ada fakta / bukt Pertemuan membahas peran msg2 linsek
Melengkapi bukt hasil evaluasi & tndak lanjut pelaksanaan komunikasi & koordinasi lintas program
EP 7 0 10 Belum ada fakta / bukt & sektor
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 5.1.5 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum lengkap Identfikasi resiko thd lingkungan & masy akibat pelaksanaan kegiatan UKM
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat hasil analisis resiko
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Renc. Upaya pencegahan resiko & minimalisasi resiko
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Renc. Upaya pencegahan resiko & minimalisasi resiko dg bukt pelaksanaan
EP 5 0 10 Belum ada fakta / bukt Hasil evaluasi
EP 6 0 10 Belum ada fakta / bukt Bukt pelaporan & tndak lanjut
Jumlah 5 60 8.33%

KRITERIA 5.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Rapat penyusunan rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat
EP 3 5 10 Belum lengkap Rapat Linsek, dokumentasi pelaksanaan SMD & hasil SMD
EP 4 5 10 Belum lengkap Pelaksanaan komunikasi dg masy blm terlaksana
Mencatat bukt perencanaan & pelaksanaan UKM Puskesmas yg bersumber dari swadaya masy /
EP 5 0 10 Belum ada fakta / bukt swasta
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 5.2.1. SKOR SKOR Maksimal

5 10 Belum lengkap RUK Puskesmas dgn kejelasan tap UKM belum ada
EP 2 5 10 Belum lengkap RPK Puskesmas dgn kejelasan tap UKM belum lengkap
EP 3 5 10 Belum lengkap RUK & RPK blum lengkap
EP 4 5 10 Belum lengkap Kerangka acuan kegiatan tap UKM belum lengkap
EP 5 5 10 Belum lengkap Jadwal kegiatan tap UKM belum lengkap
Jumlah 25 50 50.00%
KRITERIA 5.2.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 5 10 Belum lengkap Melengkapi hasil kajian kebutuhan masy
EP 2 5 10 Belum lengkap Melengkapi hasil kajian kebutuhan masy
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat hasil analisis kajian kebutuhan & harapan masy & sasaran
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt RPK Pusk dg mempertmbangkan hasil kajian
EP 5 0 10 Belum ada fakta / bukt Rapat =>Jadwal plaksanaan kegiatan apakah sesuai dg usulan masy / sasaran
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 5.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum lengkap Monitoring pelaksanaan kegiatan belum semua
EP 2 10 10 Ada

EP 3 5 10 Belum lengkap Membuat SOP pembahasan hasil monitoring, bukt pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Tindak lanjut monitoring disesuaikan dg rencana
EP 5 0 10 Belum ada fakta / bukt Melengkapi SPO perubahan rencana kegiatan
EP 6 0 10 Belum ada fakta / bukt Dokumentasi hsl monitoring
EP 7 0 10 Belum ada fakta / bukt Dokumentasi proses & hasil pembahasan
Jumlah 20 70 28.57%

KRITERIA 5.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada Dokumen uraian tugas penanggung jawab
EP 2 10 10 Ada Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 5 10 Belum lengkap Isi dokumen uraian tugas ( tugas, tanggung jawab dan kewenangan )
EP 4 5 10 Belum lengkap Isi dokumen uraian tugas ( tugas pokok & tugas integrasi )
EP 5 5 10 Belum lengkap Bukt sosialisasi uraian tugas
EP 6 5 10 Belum lengkap Bukt pendistribusian uraian tugas
EP 7 5 10 Belum lengkap Bukt pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pd lintas program
Jumlah 45 70 64.29%

KRITERIA 5.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada fakta / bukt Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Ka Pusk belum ada
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Monitoring pelaksanaan uraian tugas oleh Penanggung Jawab UKM belum ada
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Melengkapi bukt tndak lanjut hasil monitoring
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Melengkapi bukt tndak lanjut hasil monitoring
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 5.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Belum ada fakta / bukt
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat bukt perencanaan kajian ulang & hasil tnjauan ulang
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat uraian tugas yg direvisi
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum lengkap Melengkapi hasil identfikasi pihak terkait & peran msg2
EP 2 5 10 Belum lengkap Uraian peran lintas program
EP 3 5 10 Belum lengkap Uraian peran lintas sektor
EP 4 10 10 Ada
EP 5 5 10 Belum lengkap
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada SK & SPO
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat bukt pelaksanaan komunikasi lintas program & sektor
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat bukt pelaksanaan koordinasi
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt
Jumlah 10 40 25.00%

KRITERIA 5.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 10 10 Ada
Membuat SOP & bukt Penyimpanan & pengendalian arsip perencanaan & penyelenggaraan UKM
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Puskesmas
Jumlah 30 40 75.00%
KRITERIA 5.5.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 5 10 Belum lengkap
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat hasil monitoring pengelolaan & pelaksanaan UKM
EP 5 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat hasil evaluasi thd kebijakan & prosedur monitoring
Jumlah 25 50 50.00%

KRITERIA 5.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 10 10 Ada
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Sosialisasi kebijakan dan prosedur evaluasi belum ada
EP 4 5 10 Belum lengkap Hasil evaluasi kinerja
EP 5 5 10 Belum lengkap Mencatat hasil evaluasi thd kebijakan & prosedur evaluasi UKM Puskesmas
Jumlah 30 50 60.00%

KRITERIA 5.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 Ada
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Mencatat hasil monitoring, RTL & bukt tndak lanjut hasil monitoring
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat dokumentasi hasil monitoring & tndak lanjut
Jumlah 10 30 33.33%

KRITERIA 5.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum lengkap Melengkapi bukt pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Bukt pelaksanaan kajian pencapaian kinerja
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Bukt pelaksanaan tndak lanjut
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Dokumentasi hasil kajian & pelaksanaan tndak lanjut
EP 5 0 10 Belum ada fakta / bukt Bukt pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 5.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 Belum ada fakta / bukt Hasil penilaian kinerja
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Bukt tndak lanjut laporan ke Dinkes
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 5.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum lengkap Rencana Revisi SK
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat SOP, Bukt sosialisasi hak & kewajiban sasaran
Jumlah 5 20 25.00%

KRITERIA 5.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 Belum lengkap Revisi SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
EP 2 0 10 Belum ada fakta / bukt Sosialisasi belum ada
EP 3 0 10 Belum ada fakta / bukt Monev thd pelaksanaan aturan
EP 4 0 10 Belum ada fakta / bukt Membuat bukt tndak lanjut
Jumlah 5 40 12.50%

Total Skor 310

Total EP 1010
CAPAIAN 30.69%
 BAB. VI. Sasaran Kinerj

Puskesmas : PARIANGAN
Kab./Kota : TANAH DATAR
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 6.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
Jumlah 25 60 41.67%

KRITERIA 6.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
EP 5 5 10
Jumlah 35 50 70.00%

KRITERIA 6.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 6.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 6.1.6. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 100

Total EP 290
CAPAIAN 18.18%
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

FAKTA/ANALISIS

Belum ada fakta / bukt

Belum ada fakta / bukt

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap

Lintas program sudah

Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap

Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap
Bukt belum lengkap

Belum ada fakta / bukt

Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Belum ada fakta / bukt
Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

Membuat SK Kepala Puskesmas ttg peningkatan kinerja

Membuat SK Kepala Puskesmas ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan

Membuat rencana tindak lanjut

Melengkapi bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas program & sektor

Melengkapi bukti pertemuan pembahasan kinerja & upaya perbaikan

Melengkapi bukti komitmen utk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan

Melengkapi bukti pelaksanaan perbaikan kinerja

Melengkapi bukti pelaksanaan pertemuan monitoring & evaluasi kinerja yg melibatkan lintas sektor
Melengkapi bukti saran inovatif dari lintas program & sektor
Melengkapi bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja
Melengkapi bukti-bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja

Melengkapi panduan & instrumen survei, bukti pelaksanaan survey utk memperoleh masukan dari TOMA, LSM
Melengkapi bukti pelaksanaan pertemuan dg TOMA, LSM, sasaran kegiatan UKM utk memperoleh masukan
Melengkapi bukti keterlibatan dlm penyusunan renc perbaikan kinerja, renc perbaikan program kegiatan UKM
Melengkapi bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja

Membuat SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja

Membuat dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Membuat bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas progran & sektor
 Membuat rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas
Membuat instrumen kaji banding
Membuat laporan pelaksanaan kaji banding
Membuat renc perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji banding
Membuat laporan pelaksanaan perbaikan
Mencatat hasil evaluasi kegiatan kaji banding
Mencatat hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding
 BAB.VII. Layanan
Puskesmas : PUSKESMAS CINERE
Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 7.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 10 70 14.29%

KRITERIA 7.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 15 60 25.00%

KRITERIA 7.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 5 10
Jumlah 5 80 6.25%

KRITERIA 7.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

KRITERIA 7.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

KRITERIA 7.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

KRITERIA 7.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.5.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 5 10
EP 6 5 10
EP 7 5 10
EP 8 5 10
Jumlah 20 80 25.00%

KRITERIA 7.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA 7.6.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.6.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.6.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.6.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.7.1. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 7.8.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 7.10.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 110

Total EP 1510
CAPAIAN 7.28%
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

FAKTA/ANALISIS
SOP pendaftaran tdak ada
bagan alur pendaftaran tdak ada
SOP pendaftaran tdak ada

SOP kepuasan pelanggan ada

hasil survey dan tndak lanjut belum ada
SOP identfikasi pasien belum ada

media informasi di tempat pendaftaran sudah ada

hasil evaluasi di ntempat pendaftaran belum ada
SOP penyampaian informasi , ketersediaan informasi belum ada
proses pemberian informasi ada tetapi belum sesuai dengan kebutuhan
informasi tentag rujukan serta MOU rujukan belum ada

informasi tentang hak dan kewajiban pasien belum ada

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien belum ada

persyaratan kompetentesi petugas belum ada

SOP pendaftaran belum ada

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran denganu unit penunjang

SOP alur pelayanan belum ada

papan . Brosur, papan pengumuman sudah ada tetapi belum memadai

perjanjian kerjaama dengan fasilitas rujukan belum ada

hasil identfikasi pelanggan belum ada

bukt tndak lajut juga belum ada
 SOP pengkajian awal belum ada
persyaratan kompetensi ketenagaannbelum ada

SOP pelayanan meis belum ada

SOP pengkajian awal memuat informasi belum ada

SOP triase belum ada

kerangka acuan pelathan petugas belum ada

SOP rujukan pasien emergency belum ada

persyaratan kompetensi ketenagaan juga belum ada

SOP pembentukan TIM interprofesi belum ada
SOP pendelegasian wewenang belum ada

persyaratan peralatan klinis belum ada akan tetapi belum mencukupi

SOP pemeliharaan peralatan,SOP sterilisasi perlatan belum ada
SOP pemeliharaan gedung belum ada

kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis belum ada

bukt kesesuaian pelayanan klinis belum ada

hasil evaluasi tdak ada

SK kepala puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien belum ada

g Berorientasi Pasien (LKPP).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Lay

Puskesmas : PUSKESMAS CINERE

Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 8.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

KRITERIA 8.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
EP 11 0 10
Jumlah 5 110 4.55%

KRITERIA 8.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 8.1.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%

KRITERIA 8.1.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.1.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 8.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
Jumlah 0 90 0.00%

KRITERIA 8.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 8.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
Jumlah 20 20 100.00%

KRITERIA 8.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

KRITERIA 8.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

KRITERIA 8.3.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.3.7. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
Jumlah 60 60 100.00%

KRITERIA 8.3.8. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 50 50 100.00%

KRITERIA 8.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

KRITERIA 8.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 8.5.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA 8.5.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.5.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.6.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 10 50 20.00%

KRITERIA 8.7.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 8.7.3. SKOR SKOR Maksimal
EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 8.7.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 470

Total EP 1720
CAPAIAN 27.33%
II. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pa

Puskesmas :PUSKESMAS CINERE

Kab./Kota : KOTA DEPOK
Tanggal : 11 JUNI 2015
Surveior : UKP

KRITERIA 9.1.1. SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
EP 9 0 10
EP 10 0 10
Jumlah 0 100 0.00%

KRITERIA 9.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.2.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA 9.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA 9.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA 9.4.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 0 80 0.00%

KRITERIA 9.4.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA 9.4.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN 0.00%
katan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P

1 0 590
2 0 1210
3 0 320
4 170 530
5 310 1010
6 100 290
7 110 1510
8 470 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1160 7760
CAPAIAN Puskesmas

Puskesmas .
Kab./ Kota :
Tangga:
Surveio :

1
2
3
4
5
6
7
BAB

muncul otomatis.

CAPAIAN

0.00%
0.00%
0.00%
32.08%
30.69%
18.18%
7.28%
27.33%
0.00%

14.95%