BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesm

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :

Kriteria.1.1.1. Pra Survey SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

Ep 6 0 10 10

Jumlah 0 60 60 100.00%

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 5 10 10

EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

Jumlah 0 30 30 100.00%

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

EP 5 0 10 10

Jumlah 0 50 50 100.00%

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 5 10 10

EP 4 5 10 10

Jumlah 10 30 40 75.00%

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10
Jumlah 15 20 20 100.00%

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

Jumlah 0 20 20 100.00%

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

EP 4 0 10 10

Ep 5 0 10 10

Ep 6 0 10 10

Jumlah 0 60 60 100.00%

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10

Jumlah 0 30 30 100.00%

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 5 10 10

EP 2 10 10

EP 3 10 10

EP 4 5 10 10

EP 5 5 10 10

EP 6 0 10 10
EP 7 5 10 10

EP 8 0 10 10

EP 9 5 10 10

EP 10 5 10 10

EP 11 0 10 10
Jumlah 40 110 110 100.00%

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 40 40 100.00%

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10

EP 2 0 10 10

EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 50 50 100.00%

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10

EP 3 0 0 10

EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10

Jumlah 0 40 50 80.00%

Total Skor 570

Skor
Maksimum 59
EP
CAPAIAN 96.61%
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

FAKTA/ANALISIS
SK Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan yang
disediakan.Brosur,Flyer,Papan pemberitahuan,Poster
Brosur,Flyer,papan Pemberitahuan,Poster
SK Ka Puskesmas / kerangka acuan / SOP menjalin komukasi
dengan masyarakat,dan hasil-hasilnya

Kerangka acuan survey,bukti pelaksanaan survey atau

mekanisme memperoleh informasi kebutuhan masyarakat,hasil-
hasil survey,hasil kegiatan lain untuk memperoleh informasi
kebutuhan dari masyarakat

RUK dan RPK Puskesmas,bukti keterlibatan masyarakat dan

sektor terkait dalam pembahasan RUK/RPK,Bukti penyusunan
RUK/RPK mempertimbangkan informasi kebutuhan masyarakat.

Notulen rapat penyususnan perencanaan puskesmas: rencana

dengan informasi kebutuhan harapan masyarakat,serta
visi,misi,tugas pokok dan fungsi puskesmas.

SK Kepala puskesmas dan SOP tentang cara mendapatkan umpan

balik,pembahasan dan tindak lanjut terhadap umpan balik
masyarakat tentang mutu dan kepuasan.
Hasil indetifikasi dan analisi umpan balik masyarakat.
Dokumen bukti tanggapan terhadap umpan balik masyarakat.

Hasil identifikasi peluang pengembangan dan tindak lanjutnya

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan
di puskesmas

Bukti-bukti perbaikan mekanisme kerja dan teknologi yang tepat

dalam pelayana sebagai hasil inovasi perbaikan.
RUK Pukesmas yang sesuai dengan tahapan lima tahun
perencanaan puskesnmas.
RPK puskesmas yang lengkap dengan rencana anggaran.

Notulen pelaksanaan rapat penyusunan perencanaan puskesmas

dengan bukti kehadiran lintas sektor dan lintas program.

RUK dan RPK pukesmas merupakan rencana terintregrasi.

RUK dan RPK puskesmas merupakan rencana terintergrasi,dan
rencana lima tahunan pencapaian SPM puskesmas/Rencana
Strategi Bisnis

SK Kepala Puskesmas dan SOP monitoring.Bukti-bukti

pelaksanaan monitoring oleh pimpinan puskesmas dan
penanggung jawab UKM dan penanggung jawab UKP dalam
pelaksanaan kegiatan.

SK kepala puskesmas tentang penetapan indikator prioritas

untuk monitoring dan penilaian kinerja.

SOP monitoring,analisis terhadap hasil monitoring,dan tindak

lanjut monitoring.

Revisi rencana, program kegiatan ,pelaksnaan program

berdasarkan hasi monitoring

SK kepala puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan

oleh puskesmas.

SK Kepala puskesmas tentang pemberian informasi kepada

masyarakat ,lintas sektor,lintas program tentang
tujuan,sasaran,tupoksi dan kegiatan puskesmas.SOP penyampain
informasi.

Hasil evaluasi dan tindak lanjut,terhadap penyampaian informasi

kepada masyarakat,sasaran kegiatan UKM,lintas program,lintas
sektor

Hasil evaluasi tentang akses masyarakat terhadap pelayanan

pusekesmas baik UKM maupun UKP.
Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan
yang dibutuhkan.
Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

Bukti pelaksnaan evaluasi bahwa penyelenggaraan pelayanan

puskesmas memudahkan akses masyarakat terhadap puskesmas.

Bukti pelaksnaan komunikasi dengan masyarakat untuk

memfasilitasi kemudahan akses.

SK kepala puskesmas tentang akses masyarakat,sasaran kegiatan

UKM,pasien untuk berkomunikasi dengan kepala
puskesmas,penanggung jawab UKM dan penanggung jawab
UKP,dan pelaksana.

Jadwal pelaksanaan kegiatan puskesmas.

Hasil evalusi terhadap pelakasanaan kegiatan apakah sesuai

dengan jadwal .

SK kepala puskesmas dan SOP koordinasi dan intergrasi

penyelenggaraan UKM dan UKP

SK kepala puskesmas dan SOP dokumentasi prosedur dan

pencatatatan kegiatan pedoman pendokumentasian prosedur
dan rekaman kegiatan SOP formulir yang digunakan dalam
penyelenggaraan UKM dan UKP.

SOP tentang kajian dan tindak lanjut terhadap masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan UKM dan UKP.Hasil kajian
terhadap masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaran
program dan pelayanan di puskesmas.

SOP tentang kajian dan tindaka lanjut terhadap masalah -

masalah yang potensial terjadi dalam proses penyelenggaraan
pelayanan.Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap masalah
-masalah yang potensial terjadi dalam penyelenggaraan
pelayanan.

SOP tentang monitoring pelaksanaan kegiatan UKM dan

UKP.Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan tindak lanjut.

SK kepala puskesmas dan SOP tentang pemberian informasi

kepada masyarakat kegiatan UKM dan UKP.Hasil evaluasi
pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsiten.
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan kegiatan
puskesmas baik UKM maupun UKP.

SOP tentang konsultasi antara pelaksanaan dengan pelaksana

dengan penanggung jawab dan dengan kepala puskesmas

SOP koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas baik

UKM maupun UKP.

SK kepala puskesmas tentang penerapan manajemen resiko baik

dalam pelaksanaan pelayanan di puskesmas,SOP tentang
penyelengaran UKM dan UKP,SOP tentang tertip
administrasif,bukti pengembangan teknologi untuk
meminimalkan kesalahan atau resiko.

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat,pengguna

pelayanan,media komunikasi yang disediakan untuk
menyampaikan umpan balik.

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.

Bukti evalusi terhadap lindak lanjut keluhan/ umpan balik.

SK kepala puskesmas tentang penilaian kinerja

puskesmas.kebijakan tentang pemilihan indikator kinerja SOP
penilaian kinerja.
Rencana penilaian kinerja, instrumen penilaian kinerja,dan hasil
penilaian kinerja.
Hasil analisis penilaian kinerja.
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk perbaiakan kinerja.
RUK disusun berdasar penilaian kinerja

SK kepala puskesmas tentang pengumpulan data kinerja.

Hasil analisis periodik penilaian kinerja.
Pedoman / kerangka acuan penilaian kinerja dengan
menggunakan indikator dan standar yang jelas.

Sop penilaian kinerja,SOP kaji banding.Rencana kaji

banding,Instrumen kaji banding,laporan kaji banding.
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil
evaluasi kinerja kaji banding.Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
paska analisis kinerja dan paska kaji banding
mas (PPP)

PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN

SOP dalam perbaikan

3
 5

SOP belum diprint

SOP belum diprint

SOP belum diprint 4

2
 6

SOP dalam perbaikan

11

5
5

59