UPS/BLKI(5)

BORANG LAPORAN KEROSAKAN INFRASTRUKTUR K.01/P.01

(Hantar ke Unit Pembangunan & Senggaraan)
(Diisi dalam 2 salinan-disimpan oleh Pelapor dan Pegawai Pembangunan dan Senggaraan)

Jabatan/Unit No. Rujukan:

Lokasi Spesifik

Butiran
Mengenai
Kerosakan

No. Telefon Bimbit:
Maklumat Pelapor Tandatangan Pelapor
Nama :
Ext:
Tarikh & Masa Borang Dihantar :
(laporan melalui e-mail tidak memerlukan tandatangan)

TINDAKAN UNIT PEMBANGUNAN DAN SENGGARAAN

Tarikh & Masa Laporan Diterima

Bil Kategori Kerosakan Tandakan ( )
a Kerosakan yang dibaiki terus
b Kerosakan yang dibaiki tetapi memerlukan perolehan alat ganti
c Kerosakan yang dibaiki oleh pembekal
d Kerosakan yang tidak ekonomi untuk dibaiki
Catatan :___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Tarikh & Masa : Juruteknik

Tindakan : Bertugas

Maklumbalas Kepada Pelapor Tarikh & Masa

Jabatan/Unit Berkenaan Dibuat Pada

Nama :
. Tarikh :
Tandatangan PT/Juruteknik Kanan

Nama :
. Tarikh :
Pengesahan Ketua Jabatan/ Ketua Unit
(jika perlu)