Formulir Observasi

Fasilitas: No. Periode*: No. sesi*:

Pelayanan: Tgl: Observer:

(hari/bln/th) (inisial)

Mulai/selesai Waktu:
Bangsal: No. Hal:
(jam:menit)

Departemen: Lama Sesi: (menit) Kota**:

Negara**:

Prof.cat Prof.cat Prof.cat Prof.cat

Kode Code Code Code
N N N N
Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH Kese Indikasi Tindakan HH
mpat mpat mpat mpat
an. an. an. an.
seb-ps. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR 1 seb-pas. HR
1 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR 2 seb-pas. HR

2 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR 3 seb-pas. HR

3 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR 4 seb-pas. HR

4 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR 5 seb-pas. HR

5 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR 6 seb-pas. HR

6 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR 7 seb-pas. HR

7 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR 8 seb-pas. HR

8 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 9 seb-pas. HR 9 seb-pas. HR 9 seb-pas. HR

9 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

Terjemahan ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 1

 seb-ps. HR 10 seb-pas. HR 10 seb-pas. HR 10 seb-pas. HR
10 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 11 seb-pas. HR 11 seb-pas. HR 11 seb-pas. HR

11 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 12 seb-pas. HR 12 seb-pas. HR 12 seb-pas. HR

12 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 13 seb-pas. HR 13 seb-pas. HR 13 seb-pas. HR

13 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 14 seb-pas. HR 14 seb-pas. HR 14 seb-pas. HR

14 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 15 seb-pas. HR 15 seb-pas. HR 15 seb-pas. HR

15 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 16 seb-pas. HR 16 seb-pas. HR 16 seb-pas. HR

16 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

seb-pas. HR 17 seb-pas. HR 17 seb-pas. HR 17 seb-pas. HR

17 seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW seb-asept. HW
set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk set-drh.c tbh. tdk
set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg set-pas. set.lepas srg
set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn set.lkg ps. tgn

Petugas Unit
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
Total YA < 75 % Minimal
x 100 =......% 76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK > 85 % Baik
(................................... )

Keterangan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Terjemahan ICM/RHCI/CORPORATE/Jan-2011 Page 2