Hari : No. Stesen : *Jenis Kajian : 0 / 1 / 3 Hari ke : Maklumat Lokasi Lokasi : KM Seksyen Koordinat: No. Laluan Jalan N : +++. +++' +++" Deskripsi lokasi / Landmark berhampiran E : +++. +++' +++" Lalulintas dari ke *Arah : 1 / 2 Maklumat Lorong *Jenis Lorong : Tunggal / Berkembar Jumlah Bilangan lorong : Lebar selorong : m Maklumat Bahu Jalan *Bahu Jalan : Ada / Tiada *Jenis bahu jalan: berturap / tanah / kerikil Lebar bahu jalan (sebelah) : m Maklumat Keseragaman Jalan (lingkungan 1km dari stesen banci) *Bil. lorong : seragam / tidak seragam *Keadaan jalan : berbukit / rata *Lebar lorong : seragam / tidak seragam Lori dengan 3 Van kecil & Gandar atau Motokar Lori & Van Utiliti Treler Masa dan Besar Bas Motosikal Jumlah (Ringan - 2 (Berat - dan Teksi (Berat - 2 gandar) gandar) melebihi 2 gandar) 0600-0700 0700-0800 0800-0900 0900-1000 1000-1100 1100-1200 1200-1300 1300-1400 1400-1500 1500-1600 1600-1700 1700-1800 1800-1900 1900-2000 2000-2100 2100-2200 2200-2300 2300-2400 0000-0100 0100-0200 0200-0300 0300-0400 0400-0500 0500-0600 Jumlah Catatan : *potong yang tidak berkenaan **Tandatangan, Cop Nama & Jawatan dan No. Tel. Untuk Dihubungi
**Disediakan oleh (Ketua Stesen Banci): Disahkan oleh: