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LAS ECV
NOMENCLATURA DE LAS ENFERMEDADES proceso. Son sinnimas las denominaciones de accidente cerebro-
CEREBROVASCULARES vascular, ataque cerebrovascular y apopleja.
Se han realizado muchas clasificaciones sobre enfermedades cere- Segn su naturaleza, la enfermedad cerebrovascular se puede
brovasculares, bien de forma global o limitadas a algunos aspectos, presentar como isquemia o como hemorragia (Figura), con una
determinando una serie de criterios para establecer subtipos etiol- proporcin en torno al 85 y 15%, respectivamente.
gicos; algunas de ellas fueron elaboradas por comisiones pertene- La isquemia se produce por la disminucin del aporte sangu-
cientes a organizaciones cientficas creadas a tal fin, mientras otras neo cerebral de forma total (isquemia global) o parcial (isquemia
surgieron como consecuencia de la unificacin de criterios previa focal). Segn la duracin del proceso isqumico focal se presentar
a la realizacin de determinados estudios clnicos. Las ms relevan- como accidente isqumico transitorio (AIT) o como infarto cerebral,
tes han sido las llevadas a cabo por: el National Institute of Neuro- en funcin de que el dficit isqumico revierta o no antes de 24 horas.
logical and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) que La hemorragia es la presencia de sangre, bien en el parnquima o en
ha realizado tres a lo largo del tiempo, siendo vigente la correspon- el interior de los ventrculos cere brales (hemorragia cerebral), bien
diente al ao 1990 [1]; elTrial of Org 10172 in Acute Stroke Re- en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).
gistry (TOAST) [2] y elLausanne Stroke Registry (LSR) [3]. As Utilizamos el trmino de isquemia cerebral global cuando la
como las realizadas por el Grupo de Estudio de Enfermedades disminucin del flujo sanguneo cerebral se produce en todo el en-
Cerebrovasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa [4,5]. cfalo de manera simultnea debido a una hipotensin arterial mar-
Adems, merece considerarse la realizada por elOxfordshireCom- cada. Afecta a los hemisferios cerebrales de forma difusa, asociada
munity Stroke Project(OCSP) [6]. En todas ellas nos hemos apo- o no a una lesin del tronco del encfalo y/o cerebelo. Sus causas ms
yado para desarrollar este captulo. frecuentes son el paro cardaco y la ciruga con circulacin extracor-
El concepto de enfermedad cerebrovascular se refiere a todo prea, pero cualquier cuadro de shock prolongado, independiente-
trastorno en el cual un rea del encfalo se afecta de forma transi- mente de su etiologa, lo puede producir. Las consecuencias clnicas
toria o permanente por una isquemia o hemorragia, estando uno o abarcan desde un dficit cognitivo leve (memoria, atencin) hasta el
ms vasos sanguneos cerebrales afectados por un proceso patol- estado vegetativo persistente por necrosis neocortical, e incluso, si la
gico. El trmino ictus representa de forma genrica un grupo de duracin es elevada, muerte cerebral por afectacin troncoenceflica.
trastornos que incluyen el infarto cerebral, la hemorragia cerebral
y la hemorragia subaracnoidea. Ictus es un trmino latino que, al Desde el punto de vista anatomopatolgico, podemos encontrar
igual que su correspondiente anglosajn stroke, significa gol- dos tipos de infarto cerebral:
pe, ambos describen perfectamente el carcter brusco y sbito del Infarto cerebral plido. Generado en la zona distal a una
oclusin arterial persistente. En las zonas con flujo sangu-
Recibido: 02.07.01. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones:27.07.01.
neo, como por ejemplo el borde del infarto, se observa presen-
cia leucocitaria. Posteriormente los macrfagos ocupan la
Comit ad hoc de la Sociedad IBECV para nomenclatura de las Enfermedades
Cerebrovasculares. zona y los productos necrticos se eliminan durante meses.
Infarto cerebral hemorrgico. Situacin similar a la anterior
Correspondencia: Dr. Exuperio Dez-Tejedor. Unidad de Ictus. Servicio
de Neurologa. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de pero que presenta una importante concentracin de eritrocitos
Madrid. Paseo de la Castellana, 261. E-28046 Madrid. Fax: +3491 dentro de la zona infartada. Las placas petequiales predominan
3581403. E-mail:ediezt@meditex.es en la sustancia gris, dada su mayor vascularizacin relativa. Fre-
2001, REVISTA DE NEUROLOGA cuentemente est asociado a infartos de mecanismo emblico.
Asintomtica
Sistema carotdeo
Sistema vertebrobasilar
Ambos
Localizacin incierta
Posible AIT
Ictus
Perfil temporal
Mejora
Empeoramiento
Ictus estable
Figura. Clasificacin de la enfermedad cerebrovascular segn su naturaleza.
ECVA: enfermedad cerebrovascular aguda; AIT: ataque isqumico transitorio. Tipos de ictus
Hemorragia cerebral
Radiolgicamente nos encontramos las siguientes manifestacio- Hemorragia subaracnoidea (HSA)
nes de isquemia cerebral:
Infarto cerebral. Se objetiva una imagen hipodensa en la TC Infarto cerebral
e hiperintensa en RM potenciada en T 2 . Correspondera al
Mecanismos
infarto plido que hemos comentado previamente.
Infarto cerebral hemorrgico. En este caso, en la TC obser- Trombtico
varemos imgenes hiperdensas (contenido hemtico) en el
Emblico
rea hipodensa del infarto.
Infarto cerebral silente. Son infartos descubiertos en un estu- Hemodinmico
dio de neuroimagen que no han producido manifestaciones
clnicas previas o que no fueron reconocidos por los pacientes. Categoras clnicas
Leucoaraiosis.Se define como rarefaccin de la sustancia blanca Aterotrombtico
del cerebro. En la TC craneal se observa un rea de hipodensidad.
En la RM craneal depender del tipo de secuencia empleada, en Cardioemblico
T2 aparece como una hiperintensidad. Puede ser periventricular
Lacunar
o subcortical, siendo esta ltima la que probablemente se asocia
ms claramente a mala perfusin. Causa inhabitual
Origen indeterminado
CLASIFICACIN DE LA ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR Sntomas y signos segn la localizacin
LSR 1.000 427 (42%) 147 (15%) 204 (20%) 55 (6%) 58 (8%) 109 (11%)
NINCDS 1.805 182 (10%) 337 (19%) 246 (13%) 52 (3%) 508 (28%) 480 (26%)
HULPRI 1.222 322 (26,35%) 279 (22,83%) 290 (23,73%) 178 (14,52%) 153 (14,56%)
HCSR: Harvard Cooperative Stroke Registry (1978); LSR: Lausanne Stroke Registry (1988); NINCDS: National Institute of Neurological and Communicative Disorders
and Stroke (1989); HULPRI: Hospital Universitario La Paz, Registro de Ictus (1994-1996); EGV: enfermedad de gran vaso; EPV: enfermedad de pequeo vaso.
Modificado de Dez-Tejedor E y Soler R [7].
cular sintomtica, sera aquella que se hubiera expresado clnica- la isquemia cerebral focal. Segn su duracin, la isquemia focal
mente y abarcara: se presentar como AIT o como infarto cerebral (Figura).
Disfuncin cerebral focal
Engloba los AIT de cualquier localizacin y los ictus isqumicos ATAQUE ISQUMICO TRANSITORIO
o hemorrgicos. Dentro de los ltimos nos encontramos dos ti- Convencionalmente se considera un AIT al episodio isqumico
pos: hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea; la hemo- focal de duracin inferior a las 24 horas. De forma caracterstica
rragia asociada a malformacin arteriovenosa, que el NINDS con- es reversible y no existe dficit neurolgico permanente tras su
sidera un grupo independiente, la incluiremos, al igual que otros finalizacin. Generalmente duran entre 2 y 15 minutos, y superan
autores, dentro del grupo de la hemorragia cerebral, pues en el en pocas ocasiones la hora de duracin; suelen ser de comienzo
87% de las ocasiones la hemorragia secundaria a una malforma- rpido (menos de cinco minutos, generalmente menos de dos),
cin arteriovenosa tiene esta localizacin [7]. pero los episodios fugaces, con una duracin slo de segundos,
La disfuncin cerebral focal, como hemos comentado, se po- probablemente no son AIT. Sin embargo, puede hallarse imagen
dr manifestar bien como AIT o bien como ictus. de infarto cerebral en estos pacientes, fundamentalmente en los
Los ictus, segn su perfil temporal, pueden ser de tres tipos: de gran duracin. Por esta razn hemos de sealar que esta situa-
Ictus progresivo o en evolucin: aquellos en que el dficit neu- cin debera merecer la consideracin de infarto cerebral si as lo
rolgico inicial evoluciona al empeoramiento, por aumento de ratifica la neuroimagen, pues sta es un marcador de lesin tisu-
intensidad o por adicin de nuevos sntomas y signos. Debera lar. No debemos olvidar que la definicin basada en la reversibi-
considerarse como tal slo a aquel ictus en el que hay un aumento lidad en menos de 24 horas es convencional y puede cambiar.
del tamao lesional (de infarto, o de hemorragia). Cuando el Los mecanismos de produccin y los subtipos etiolgicos son
deterioro clnico es debido a complicaciones sistmicas conco- similares en cualquier tipo de isquemia cerebral, sea un AIT o un
mitantes al ictus sera ms adecuado el trmino ictus deteriorante. infarto cerebral (Figura). Aunque este aspecto no est contempla-
Ictus con tendencia a la mejora: aquellos que tienden a remi- do en las clasificaciones previas, el uso lo est sancionando y
tir, de modo que a las tres semanas del inicio de los sntomas nosotros lo proponemos formalmente.
la recuperacin del dficit focal neurolgico es igual o supe- Los AIT se clasifican en funcin de los sntomas y del terri-
rior al 80% del total inicial. torio vascular afectado.
Ictus estable: cuando la clnica neurolgica inicial se mantie- Segn la topografa y las manifestaciones clnicas, pueden ser
ne en un perodo que estimamos en 24 horas para los ictus retinianos (amaurosis fugax), hemisfricos cerebrales y tambin
carotdeos y 72 horas para los vertebrobasilares. de cerebelo y troncoencfalo.
La amaurosis fugax es una prdida de visin monocular tran-
Demencia vascular sitoria que generalmente dura unos minutos y est producida por un
Deterioro cognitivo secundario a enfermedad cerebrovascular de mbolo de origen carotdeo o cardaco. Si el ataque isqumico
cualquier etiologa y forma de presentacin. transitorio se manifiesta con signos o sntomas que revelan una
disfuncin cerebral, se trata de una forma hemisfrica cerebral, ms
Encefalopata hipertensiva evidente si incluye alteraciones corticales. Consideramos como
Unida a hipertensin arterial (HTA), con TA diastlica >140 lacunar al que se presenta clnicamente como un sndrome lacunar,
mmHg: cursa con cefalea, sndrome confusional y disminucin asocindose con mucha menor frecuencia que los corticales a es-
del nivel de conciencia; puede asociar convulsiones y dficit neu- tenosis carotdea. Llamamos AIT atpico al que no se corresponde
rolgico focal. a ninguno de los anteriores.
Segn el territorio vascular afectado, los AIT son carotdeos o
vertebrobasilares. Cuando los sntomas producidos no permiten ads-
ISQUEMIA CEREBRAL O ENFERMEDAD cribirlo a ninguno de esos dos sistemas, lo calificamos de indefinido.
CEREBROVASCULAR ISQUMICA
Ya dijimos que la isquemia puede ser global o focal; la primera Los AIT del sistema carotdeo se caracterizan por presentar algu-
la hemos analizado previamente, por lo tanto hablaremos slo de no de los siguientes signos o sntomas:
Disfuncin motora de las extremidades y/o hemicara con- comentado, con duraciones inferiores se puede observar lesin is-
tralateral. qumica en los estudios de neuroimagen.
Prdida de visin en el ojo ipsilateral (amaurosis fugax) o en Hay diversos tipos de infarto cerebral segn sea su mecanismo
hemicampos contralaterales homnimos (hemianopsia de produccin, la categora clnica en la que se encuadra y la loca-
homnima). lizacin topogrfica. A continuacin analizaremos estos aspectos.
Sntomas sensitivos en hemicuerpo y/o hemicara contralateral.
Afasia, si el hemisferio afectado es dominante para el lenguaje. Mecanismos de infarto cerebral
Trombtico
Los vertebrobasilares se caracterizan por alguno de los siguientes Existe una estenosis u oclusin de una arteria cerebral intra o
signos o sntomas: extracraneal. El infarto trombtico ocurre generalmente cuando
Disfuncin motora de cualquier combinacin de miembros un trombo crece sobre una placa aterosclertica u otra lesin
superiores e inferiores y hemicara, izquierda y/o derecha. vascular. En algunas circunstancias el infarto trombtico puede
Sntomas sensitivos que afectan al lado izquierdo, derecho o ser precipitado por un estado hipercoagulable.
a ambos.
Prdida de visin en uno o ambos campos visuales homnimos. Emblico
Presencia de dos o ms de los siguientes: disartria, disfagia, El infarto emblico se debe a la oclusin de una arteria por un mbolo
diplopa, vrtigo, ataxia. distal a un punto donde exista un adecuado flujo colateral. El mbolo
se origina proximalmente; puede ser arterio-arterial (se desprende un
La disartria puede ser acompaante de cualquier AIT, vertebro- trombo de la pared arterial e impacta distalmente), cardaco o para-
basilar o carotdeo. djico (el que procedente de la circulacin venosa pasa al corazn
Debido a la corta duracin de los episodios, es imprescindible izquierdo a travs de una comunicacin derecha-izquierda).
una anamnesis cuidadosa y tener en cuenta las siguientes reco-
mendaciones: 1. La mayora de los pacientes con AIT presentan Hemodinmico
sntomas motores. Los sntomas sensitivos que afectan slo parte El infarto determinado hemodinmicamente ocurre cuando la perfu-
de una extremidad o slo un lado de la cara durante un nico sin global cerebral est crticamente disminuida, debido a una hipo-
episodio no acompaados de otros sntomas son difciles de in- tensin arterial importante, y el flujo compensatorio colateral es in-
terpretar con certeza. 2. Es frecuente que la amaurosis fugaz o la suficiente; se favorece si coexiste una estenosis grave o una oclusin
afasia ocurran sin sntomas acompaantes. 3. Un AIT que no arterial. Suelen producirse en el rea limtrofe entre dos territorios
incluya dficit motor, prdida visual o afasia debera ser revisado arteriales principales. Se denominan tambin infartos frontera o de
cuidadosamente antes de ser diagnosticado como tal. ltimo prado. Las localizaciones habituales son: entre la arteria ce-
Los siguientes sntomas no son caractersticos del AIT: prdida rebral media y la anterior, entre la arteria cerebral media y la posterior,
de conciencia sin otros sntomas de dficit circulatorio posterior, y entre los territorios superficial y profundo de la misma arteria.
actividad tnica o clnica, progresin de los sntomas sobre varias
reas del cuerpo y escotoma centelleante. Categoras clnicas o subtipos etiolgicos
No se consideran causados por un AIT: la progresin de un de infarto cerebral
dficit sensitivo, incontinencia vesical o rectal, prdida de visin Segn la causa subyacente, el infarto ha sido comnmente con-
asociada con alteracin de la conciencia, sntomas focales asocia- siderado como aterotrombtico, cardioemblico o lacunar; ade-
dos con migraa. Tampoco ninguno de los siguientes si se dan de ms existen otras causas menos frecuentes que pueden producir-
forma aislada: vrtigo, mareo, disfagia, disartria, diplopa, confu- lo, dando lugar a la categora de infarto de causa inhabitual; o no
sin, amnesia o drop attacks. se puede asignar a ninguna de estas categoras y se clasifica como
Habr ocasiones en que sea complicado establecer o descartar infarto de origen indeterminado (Figura), con una distribucin
el diagnstico en estos pacientes, entonces antes de rechazar la variable de estos subtipos etiolgicos segn diversos registros de
etiologa isqumica, utilizaremos el diagnstico de posible AIT. ictus. Las categoras clnicas que comentaremos a continuacin
Estos pacientes deben someterse a un seguimiento clnico estre- estn basadas fundamentalmente en los criterios NINDS (1990)
cho, lo cual nos posibilitar realizar un diagnstico de certeza y [1], Lausanne Stroke Registry (Bogousslavski, 1997) [3], a su vez
un tratamiento preventivo adecuado. inspirado en los criterios TOAST [2], y en los establecidos por el
Otras manifestaciones clnicas ms infrecuentes son: tem- comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebro-
blor, sacudimiento rtmico u oscilacin no comicial del brazo, vasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa (1998) [5].
mano o todo el hemicuerpo (limb shaking) por hipoperfusin en Para establecer el diagnstico del subtipo etiolgico, previa-
territorio frontera asociado a oclusin o estenosis importante de mente deben plantearse los siguientes pasos diagnsticos: anam-
la cartida contralateral. Tambin la paraparesia transitoria por nesis y examen clnico, estudios de neuroimagen (TC o RM),
isquemia en territorio de las arterias cerebrales anteriores y ce- Doppler de circulacin cerebral extracraneal y transcraneal, as
guera bilateral aislada e inversin de la imagen visual por isque- como ecocardiograma, Holter, estudios de hemostasia y angio-
mia vertebrobasilar bilateral. grafa cerebral si fuese preciso.
Una vez considerados dichos aspectos, asignaremos el infarto
a uno de los siguientes subtipos etiolgicos, que resumimos en la
INFARTO CEREBRAL O ICTUS ISQUMICO tabla III.
Se produce cuando la isquemia cerebral es lo suficientemente pro-
longada en el tiempo como para producir un rea de necrosis tisular. Infarto aterotrombtico o arteriosclerosis
Convencionalmente se considera como tal cuando el dficit neuro- de arteria grande
lgico tiene una duracin superior a 24 horas aunque, como ya hemos Son infartos de tamao medio o grande, de topografa cortical o
Tabla III. Clasificacin de los infartos cerebrales en sus diferentes sub- perifrica) aumenta la posibilidad de que el infarto cerebral que
tipos etiolgicos (adaptada de NINDS (1990), TOAST (1993) Lausanne
Stroke Registry (1997) y del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebro-
padece pertenezca a esta categora clnica; pero para establecer el
vasculares de la Sociedad Espaola de Neurologa (1998)) a. diagnstico con fiabilidad recomendamos seguir los criterios
TOAST modificados propuestos en el registro de Lausanne, que
Previamente deber realizarse: anamnesis, exploracin fsica, estudio de considera infarto de origen aterotrombtico o arteriosclerosis de
neuroimagen, ECG, Doppler de troncos suprarticos y transcraneal, estu-
dios de hemostasia; y ecocardiograma, Holter-ECG, angiografa cerebral vaso grande al que cumple una de las dos condiciones siguientes:
y estudios especiales de laboratorio si fuesen precisos. 1. Arteriosclerosis con estenosis: estenosis arterial mayor del 50%
Infarto aterotrombtico. Aterosclerosis de arteria grande
en las arterias cerebrales extracraneales correspondientes con la
clnica o intracraneales de gran calibre en ausencia de otra etiolo-
Isquemia generalmente de tamao medio o grande, de topografa cor- ga. 2. Arteriosclerosis sin estenosis: estenosis arterial menor del
tical o subcortical y localizacin carotdea o vertebrobasilar, en el que se
cumple alguno de los dos criterios siguientes: 50% en las arterias antedichas y al menos dos de los siguientes
factores de riesgo: edad mayor de 50 aos, hipertensin arterial,
Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del
dimetro luminal u oclusin de la arteria extracraneal correspondien-
diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia.
te o de la arteria intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral La aterosclerosis puede producir un infarto cerebral mediante
posterior o tronco basilar), en ausencia de otra etiologa dos mecanismos: en primer lugar, por producir una estenosis
Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis crtica, es decir, la placa puede aumentar hasta alcanzar un tama-
inferior al 50% en las mismas arterias en ausencia de otra etiologa o determinado que comprometa seriamente la luz del vaso san-
y en presencia de al menos dos de los siguientes factores de riesgo guneo, superponindose frecuentemente un trombo, que hace
vascular cerebral: edad mayor de 50 aos, hipertensin arterial,
diabetes mellitus, tabaquismo o hipercolesterolemia disminuir an ms la luz arterial; adems, el trombo formado
sobre una estenosis u oclusin arterial puede propagarse distal-
Infarto cardioemblico mente, afectando al origen de vasos distales a la estenosis inicial.
Isquemia generalmente de tamao medio o grande, de topografa ha- El segundo mecanismo por el que una placa aterosclertica puede
bitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etio- provocar un infarto es el embolismo del trombo superpuesto o de
loga, alguna de las siguientes cardiopatas embolgenas: presencia de
un trombo o un tumor intracardaco, estenosis mitral reumtica, prte- fragmentos de la propia placa (mbolo arteria-arteria).
sis artica o mitral, endocarditis, fibrilacin auricular, enfermedad del Las lesiones aterosclerticas afectan de forma predominante
nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o acinesia despus de un a la bifurcacin y curvatura de arterias extracraneales y grandes
infarto agudo de miocardio, infarto agudo de miocardio (menos de tres
meses), o presencia de hipocinesia cardaca global o discinesia. arterias intracraneales.
La frecuencia de este subtipo etiolgico vara segn las series,
Enfermedad oclusiva de pequeo vaso arterial. Infarto lacunar
situndose en torno al 25-30% del total de los infartos.
Isquemia de pequeo tamao (menor de 1,5 cm de dimetro) en el terri-
torio de una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clni- Infarto cerebral cardioemblico
camente un sndrome lacunar (hemiparesia motora pura, sndrome sensi-
tivo puro, sndrome sensitivomotor, hemiparesia-ataxia y disartria-mano Es aquel infarto que se produce como consecuencia de la oclusin
torpe) en un paciente con antecedente personal de hipertensin arterial u de una arteria por un mbolo de origen cardaco. Generalmente es
otros factores de riesgo cerebrovascular, en ausencia de otra etiologa
de tamao medio o grande, de topografa habitualmente cortical
Infarto cerebral de causa inhabitual (subcortical en menos ocasiones), frecuentemente con inicio de
los sntomas en vigilia e instauracin sbita o aguda, siendo ha-
Isquemia de tamao variable de localizacin cortical o subcortical, en
territorio carotdeo o vertebrobasilar en un paciente en el que se ha bitual que el mximo dficit neurolgico se d al comienzo de la
descartado el origen aterotrombtico, cardioemblico o lacunar. Se misma. Son sugerentes de embolismo los sndromes corticales
suele producir por enfermedades sistmicas (conectivopata, infec-
cin, neoplasia, sndrome mieloproliferativo, alteraciones metablicas,
aislados, sobre todo las afasias y la hemianopsia homnima ais-
de la coagulacin) o por otras enfermedades como: diseccin arte- lada, sndromes del top de la basilar e infartos subcorticales estria-
rial, displasia fibromuscular, aneurisma sacular, malformacin arterio- tocapsulares medianos y grandes.
venosa, trombosis venosa cerebral, angetis, migraa, etc.
Es imprescindible la presencia de una cardiopata embolgena
Infarto cerebral de origen indeterminado demostrada y la ausencia de evidencia de aterotrombosis u otra
Isquemia de tamao medio o grande, de localizacin cortical o subcortical,
etiologa concomitante.
en territorio carotdeo o vertebrobasilar, en el que, tras un exhaustivo La base para el diagnstico reside en la demostracin de una
estudio diagnstico, se han descartado los subtipos aterotrombtico, fuente cardaca-transcardaca de mbolos sin evidencia de otras
cardioemblico, lacunar y de causa inhabitual, o bien coexista ms de una
posible etiologa. Debemos subdividir el infarto de origen indeterminado en: posibles causas de isquemia cerebral. Las enfermedades carda-
cas que de forma ms relevante pueden producir mbolos son: la
Por estudio incompleto fibrilacin oflutter atrial intermitente o continuo (que es la causa
Por ms de una etiologa ms frecuente de cardioembolismo), el infarto de miocardio re-
ciente (menos de tres meses), la insuficiencia cardaca congesti-
Por origen desconocido
va, la valvulopata mitral o artica, el trombo o tumor cardaco,
a
Esta clasificacin es aplicable tambin a los AIT. las vlvulas protsicas, la endocarditis, el sndrome del seno en-
fermo, el aneurisma o acinesia ventricular y la hipocinesia o dis-
cinesia cardaca global.
subcortical en pacientes con presencia de uno o varios factores de Cuando la fuente es transcardaca a travs de unshuntderecha-
riesgo vascular cerebral. Son originados por una oclusin o esteno- izquierda (embolia paradjica), la fuente emblica generalmente es
sis de arterias de mediano o gran calibre por trombosis o embolia una trombosis venosa profunda, aunque slo se consiga la demostra-
de material trombtico. Ante un paciente con evidencia de esteno- cin radiolgica en un 10% de los casos. Otras causas de embolismo
sis u oclusin de probable origen aterosclertico en una o ms distintas al cardaco son: embolia grasa, gaseosa y por cuerpo extrao.
localizaciones (p. ej., cardiopata isqumica o enfermedad vascular Las zonas donde se alojan preferentemente los mbolos son:
bifurcaciones arteriales (p. ej., entre la arteria cerebral media y la infarto cerebral. Existe una amplia posibilidad de etiologas sub-
anterior), divisiones mayores de la arteria cerebral media, tercio yacentes que pueden agruparse en cuatro grandes apartados: alte-
distal de la arteria basilar y arterias cerebrales posteriores, reas raciones hematolgicas (como estados protrombticos, sndrome
arteriales estenosadas por ateromatosis y ramas arteriales distales. de hiperviscosidad), alteraciones de la pared vascular (sarcoidosis,
Ciertas caractersticas son orientativas de este tipo de infarto, conectivopatas, etc.), alteraciones del flujo sanguneo (como el
como la presencia de infartos en mltiples territorios arteriales fallo cardaco) y otras causas (idioptica, caquexia, frmacos, etc.).
cerebrales o sistmicos y la afectacin del territorio tanto superfi-
cial como profundo de la misma arteria. En la neuroimagen, no es Infartos de origen indeterminado
infrecuente ver infartos con componente hemorrgico. Aproxima- Son infartos de tamao generalmente medio o grande, de locali-
damente el 20% de los infartos cerebrales tienen este origen, siendo zacin cortical o subcortical, que afectan al territorio carotdeo o
mayor la proporcin en pacientes jvenes (entre el 23 y el 36%). vertebrobasilar y en los que, tras un correcto estudio diagnstico,
se ha descartado que pertenezcan a ninguno de los cuatro grupos
Infarto lacunar o enfermedad oclusiva de pequeo vaso anteriores, siendo ste un diagnstico de exclusin. Tambin in-
Es un infarto de pequeo tamao lesional (menos de 15 mm de cluiremos en esta categora los casos en que coexista ms de una
dimetro) localizado en el territorio de distribucin de las arterio- posible etiologa (en el registro de infartos de Lausanne esto ocu-
las perforantes cerebrales, que habitualmente ocasiona un sndro- rri en un 3% de los casos, siendo lo ms frecuente la asociacin
me lacunar, es decir, hemiparesia motora pura, sndrome sensiti- de enfermedad de grandes vasos y cardioembolia), as como los
vo puro, hemiparesia-ataxia, disartria-mano torpe o sndrome que quedaron sin determinar por no poder realizarse las explora-
sensitivomotor. Adems de estos clsicos, existen otros muchos ciones complementarias oportunas.
sndromes lacunares descritos, entre los que se encuentran: hemi- Segn las series, su frecuencia estara en un intervalo del 8 a 30%,
corea, hemibalismo, hemidistona, sndrome cerebelo-piramidal, situndose en el lmite superior cuando nos referimos a pacientes
ataxia crural pura, sndrome de la encrucijada hipotalmica, he- jvenes. Posiblemente la causa de un margen tan amplio estribe en
miataxia aislada, disartria aislada, etc. Una evolucin especial del laheterogeneidaddeloscriteriosdiagnsticosempleadoshastaahora.
infarto lacunar son el llamado sndrome pseudobulbar y el esta-
do lacunar, que se produce por la acumulacin de numerosos Sntomas y signos segn la localizacin
infartos lacunares de forma bilateral. El cuadro clnico est determinado por la localizacin y el tamao
Dado que estas arterias tienen pocas conexiones colaterales, de la lesin cerebral. Dependiendo del territorio arterial afectado,
la obstruccin del flujo sanguneo conduce generalmente a un los sntomas sern distintos. Asimismo, los infartos secundarios
infarto en el territorio de la arteria afectada. Con el tiempo el a trombosis venosa cerebral tendrn una traduccin clnica distin-
infarto se hace qustico y se rellena con el fluido tisular adyacente, ta segn la zona cerebral involucrada.
de aqu el nombre de laguna o lago, generalmente inferior a 1,5 A continuacin describiremos los cuadros clnicos resultan-
cm en el dimetro mayor. tes de la afectacin de grandes vasos.
Observamos este tipo de infarto en pacientes con hipertensin
arterial u otros factores de riesgo cerebrovascular. Aunque la Arteria cartida interna
arterioloesclerosis local con microateromas y la hipohialinosis La oclusin de la arteria cartida interna en el cuello no produce
son las principales causas, existen otras menos frecuentes como ningn cuadro clnico caracterstico. En presencia de un adecua-
diabetes, cardioembolias, embolias arterioarteriales, estados pro- do flujo colateral intracraneal, la oclusin de esta arteria puede no
trombticos, angetis, etc. producir ningn sntoma o signo. Si este flujo no es adecuado,
Este subtipo etiolgico representa alrededor del 15 al 20% del puede producirse desde un AIT a un gran infarto del hemisferio
total de los infartos cerebrales. ipsilateral. El mecanismo puede ser hemodinmico si la circula-
cin colateral es pobre, por embolismo arterio-arterial o por pro-
Infartos de causa inhabitual pagacin u oclusin emblica distal.
Son aquellos infartos cerebrales en los que, tras un correcto estu- El cuadro neurolgico puede variar desde la monoparesia a la
dio diagnstico, la etiologa no se puede adscribir a ninguno de hemiparesia con o sin defecto homnimo en la visin, deterioro
los grupos anteriores. del habla o lenguaje, diversas variedades de agnosia y defectos
Las afecciones ms comunes son: la diseccin arterial, la dis- sensitivos desde parcial hasta total. Generalmente, el territorio
plasia fibromuscular, el aneurisma sacular, la malformacin arte- afectado ser el de la arteria cerebral media, pues el territorio de
riovenosa, la trombosis venosa cerebral, la angetis, las enferme- la arteria cerebral anterior puede recibir perfusin colateral a tra-
dades sistmicas (conectivopatas, infecciones, neoplasias), las vs de la comunicante anterior.
alteraciones de la coagulacin (en especial los estados protomb- Aunque la amaurosis fugax est comnmente asociada con
ticos), el infarto migraoso, los trastornos de base gentica (p. ej., estenosis u oclusin de la arteria cartida interna, la ceguera mono-
CADASIL, sndrome de Sneddon), etc. cular permanente raramente tiene este origen. Otros cuadros menos
Su frecuencia est en torno al 6 -15%, siendo de alrededor del frecuentes asociados a afectacin carotdea interna son: sncopes
25-35% en pacientes con edades inferiores a 45 aos. Es lgico ortostticos, atrofia ptica y retiniana y claudicacin mandibular.
que este tipo de infartos predominen en pacientes por debajo de
esta edad, debido a la menor frecuencia de aterosclerosis y enfer- Arteria cerebral media
medad de pequeo vaso en este grupo etreo. La arteria cerebral media comienza en la bifurcacin de la arteria
Dentro de las causas inhabituales, podramos resaltar latrom- cartida interna. La oclusin de la primera porcin de la arteria ce-
bosis venosa cerebral. Clnicamente se puede manifestar como: rebral media (segmento M1) casi siempre produce dficit neurolgi-
hipertensin intracraneal, sndrome del seno cavernoso o afecta- co. La mayora de las oclusiones aqu son debidas a mbolos, aunque
cin cerebral focal, siendo esta ltima la manifestacin de un tambin puede existir una estenosis ateromatosa. Dado que la oclu-
Tabla IV. Clasificacin del infarto cerebral: correlacin de sndromes clnicos, territorio y etiologa. cia, mesencfalo, tlamo, lbulo occipital,
e incluso porciones de las uniones tempo-
Tipos de infarto cerebral Sntomas y signos Territorio Causas roccipital y parietoccipital. Singularizamos
Infartos lacunares (LACI) Dficit motor puro. Ganglios basales. Lipohialinosis. tres grandes vasos:
Dficit sensitivo puro. Protuberancia Microateromas
Dficit sensitivo motor. Arteria vertebral: la estenosis grave u oclu-
Ataxia-hemiparesia. sin de la arteria subclavia izquierda proxi-
Disartria-mano torpe mal al origen de la arteria vertebral puede
Infartos totales Disfuncin cerebral cortical Territorio superficial Embolia. causar un flujo sanguneo invertido en la
de la circulacin anterior (afasia, discalculia, y profundo de ACM Trombosis misma. Esto generalmente no causa snto-
(TACI) alteraciones y ACA.
visuoespaciales). Territorio superficial mas, salvo cuando se ejercita el miembro
Hemianopsia homnima. y profundo de ACM superior correspondiente, pues en ocasiones
Dficit motor y/o se producen cuadros de isquemia vertebro-
sensitivo, por lo menos
en dos regiones (cara, basilar (sndrome del robo de subclavia).
miembro superior o inferior) Cuando una de las arterias vertebrales est
Infartos parciales Dos o tres componentes Porcin superior Embolia. atrsica o finaliza en la arteria cerebelosa pos-
de la circulacin del TACI. e inferior de la ACM Trombosis teroinferior y la otra arteria vertebral se oclu-
anterior (PACI) Disfuncin cerebral cortical ye, puede haber un infarto del tronco del en-
Dficit sensitivo motor ms
limitado que LACI cfalo. La oclusin de una arteria vertebral o
(p. ej. monoparesia) de la arteria cerebelosa posteroinferior puede
Infartos de la circulacin Afectacin ipsilateral Territorio Embolia. producir un infarto bulbar lateral; este sn-
posterior (POCI) de uno o ms nervios vertebrobasilar: Trombosis drome se caracteriza por el comienzo sbito
craneales con dficit Cerebelo de vrtigo grave, nuseas, vmitos, disfagia,
motor y/o sensitivo Tronco enceflico
contralateral Lbulos occipitales ataxia cerebelosa ipsilateral, sndrome de
(sndrome alterno). Horner ipsilateral, y descenso de la discrimi-
Alteraciones de la mirada
conjugada, alteraciones nacin de dolor y temperatura en la hemicara
oculares nucleares o ipsilateral y el hemicuerpo contralateral.
internucleares.
Sndrome cerebeloso.
Hemianopsia homnima Arteria basilar: la oclusin de la arteria ba-
uni o bilateral silar puede producir infarto del tronco del
Bamford et al 1991. OCSP: Oxfordshire Community Stroke Project. encfalo o a veces un AIT o, raramente, no
ocasionar sntomas. Generalmente la oclu-
sin o estenosis importante de la arteria ba-
sin es distal al polgono de Willis, la nica posibilidad de circula- silar genera signos de deterioro troncoenceflico bilateral, mientras
cin colateral se restringe al flujo anastomtico desde las arterias que los sndromes debidos a la estenosis u oclusin de una rama
cerebrales anterior y posterior en la superficie cerebral; cuando afectan a estructuras slo de un lado del tronco del encfalo. Ade-
esto falla, la oclusin del segmento M1 origina un dficit grave ms de las grandes ramas circunferenciales que van al cerebelo, la
que incluye hemipleja, hemihipoestesia, hemianopsia homni- arteria basilar tiene muchas ramas cortas que irrigan el tronco del
ma, paresia de la mirada contralateral y, si el infarto es en el encfalo. Los sndromes que originan la afectacin de estas ramas
hemisferio dominante, afasia. Sin embargo, la oclusin del tron- pueden ser alternos, esto es, afectar motora o sensitivamente un
co de la arteria cerebral media puede originar primariamente un lado de la cara y el hemicuerpo contralateral. El vrtigo puede ser
dficit motor debido a la afectacin aislada del territorio profun- un sntoma prominente y el nistagmo es un hallazgo frecuente.
do, que ocurre cuando existe una adecuada perfusin colateral en Son muy tpicos los sndromes del top de la arteria basilar, que
la superficie cerebral. Si el cogulo ocluyente se rompe y migra se producen cuando se ocluye la parte distal de la misma, origi-
distalmente, se pueden ocluir las ramas y producirse sndromes nando un cuadro muy grave por infarto de todos los territorios
parciales en funcin de la zona daada. distales y el de trombosis de la basilar, que es tpicamente progre-
sivo y de mal pronstico.
Arteria cerebral anterior
La obstruccin proximal suele ser bien tolerada, ya que se puede Arteria cerebral posterior: la arteria basilar finaliza en dos arterias
recibir flujo colateral a travs de la arteria comunicante anterior si cerebrales posteriores. La oclusin es frecuentemente debida a
est permeable. La obstruccin distal comnmente va asociada a mbolos y la mayora produce un defecto visual homolateral, ge-
debilidad del miembro inferior opuesto, generalmente ms impor- neralmente hemianpsico o cuadrantonpsico. Otros trastornos
tante en su parte distal y a veces asociada con debilidad de los visuales, ms complejos, que puede producir son: palinopsia, po-
msculos proximales de la extremidad superior. La afectacin sen- liopa, metamorfopsia, visin telescpica, prosopoagnosia, etc. Hay
sitiva de la misma rea puede acompaar a la paresia. Tambin problemas adicionales, como la dislexia y la discalculia, que ocu-
pueden aparecer apraxia, fundamentalmente de la marcha, apata, rren debido a la afectacin del hemisferio dominante. La afectacin
desviacin oculoceflica, trastornos del comportamiento, paratona del hemisferio no dominante puede producir un sndrome parietal.
contralateral, reflejos de liberacin frontal e incontinencia urinaria. En el infarto talmico puede ocurrir un dficit hemisensorial y,
ocasionalmente, llevar a un sndrome talmico. Cuando ambas
Sistema vertebrobasilar arterias cerebrales posteriores estn ocluidas, se produce la ceguera
El sistema vertebrobasilar irriga el cerebelo, bulbo, protuberan- cortical y frecuentemente alteraciones del comportamiento.
Se han realizado muchas clasificaciones en cuanto a la loca- Tabla V. Tipos de ictus hemorrgicos.
lizacin del infarto cerebral, basadas en distintos patrones topo-
grficos. Nosotros reproduciremos, por su amplia difusin y sen- Hemorragia cerebral
tido prctico, la propuesta en 1991 por la Oxfordshire Community Hemorragia Parenquimatosa
Stroke Project (Tabla IV). La singularidad de esta clasificacin es
Hemisfrica cerebral
que utiliza exclusivamente criterios clnicos:
TACI (Total Anterior Cerebral Infarction, infarto completo Lobar
de la circulacin anterior): constituye el 15% de los infartos
Profunda
cerebrales. La causa es ms frecuentemente emblica.
PACI (Partial Anterior Cerebral Infarction, infarto parcial Ganglios basales
de la circulacin anterior): es el ms frecuente (35%). Las dos Talmica
causas ms frecuentes son el cardioembolismo y la ateroscle-
Putaminal
rosis en proporcin similar.
LACI (Lacunar Infarction, infarto lacunar): la frecuencia es Caudada
del 25%. La causa ms comn es la lipohialinosis asociada a
Capsular
hipertensin arterial as como microateromas.
POCI (Posterior Circulation Infarction, infarto de la circula- Subtalmica
cin posterior): tiene una frecuencia del 25%. La causa ms Masiva
frecuente es la aterosclerosis.
Troncoenceflica
Mesenceflica
ICTUS HEMORRGICO O ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR HEMORRGICA Protuberancial
G. Saposnik (Argentina)
DEMENCIA VASCULAR
J. Vivancos (Espaa)
Es la demencia secundaria a lesiones cerebrales causadas por
enfermedad cerebrovascular. Su frecuencia es aproximadamente A. Culebras (EE.UU.)
del 10 al 20% del total de las demencias. A. Gil (Espaa)
Sus caractersticas clnicas son: deterioro intelectual en los tres
Redaccin
meses siguientes a un ictus con posterior evolucin fluctuante o
escalonada, historia de alteracin de la marcha y cadas frecuentes, E. Dez-Tejedor
signos de focalidad en la exploracin neurolgica, predominio de
M. Lara Lara
dficitcognitivosubcorticalypresenciadefactoresderiesgovascular.
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