LAPORAN PENDAHULUAN DAN RESUME ASUHAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NY. R DENGAN STROKE DI INSTALASI GAWAT

DURURAT

RUMAH SAKIT HAJI KAMINO

Disusun Oleh :

Riski Dwi Novita Ningsih

2022207209183

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU

TA. 2022/2023
 BAB I
PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN
Stroke merupakan penyakit pembuluh darah otak (cerebrovacular) yang ditandai
dengan kematian jaringan otak, hal ini disebabkan karena adanya penyempitan,
penyumbatan serta pecahnya pembuluh darah ke otak sehingga pasokan nutrisi dan
oksigen ke otak berkurang dan menimbulkan reaksi biokimia yang merusak atau
mematikan sel-sel saraf (neuron) otak. Stroke dapat juga terjadi akibat dari
gangguan fungsi sistem saraf yang terjadi mendadak dan akibat gangguan peredaran
darah otak. Gangguan fungsi saraf akan terganggu bila aliran darah otak turun. Bila
gangguan aliran darah berkepanjangan dapat terjadi kematian jaringan saraf yang
disebut infark (Pinzon, 2010).

Angka kejadian stroke meningkat akibat peningkatan faktor risiko stroke

misalnya hipertensi, merokok, kadar kolesterol darah yang tinggi, dan diabetes.
Penelitian di Amerika Serikat menunjukkan bahwa ada 3 juta warga Amerika yang
terkena penyakit pembuluh darah (penyakit jantung, stroke, dan pembuluh darah
tepi) dan 150.000 diantaranya meninggal setiap tahunnya. Kejadian stroke berulang
umum pula dijumpai, 33% pasien stroke yang selamat akan mengalami stroke ulang
dalam waktu 5 tahun (Pinzon, 2010).

Penelitian di Thailand menunjukkan bahwa hanya 20,2% pasien stroke yang

datang ke RS dalam waktu kurang dari 24 jam. Penelitian di Australia
memperlihatkan bahwa 41% datang ke RS kurang dari 3 jam setelah gejala muncul,
dan 15% antara 3-6 jam. Ada sekitar 25% pasien yang datang lewat dari 24 jam
setelah serangan stroke. Jumlah ini sudah relatif lebih baik setelah adanya kampanye
nasional tentang 'brain attack' (Barr, 2006). Di Indonesia, diperkirakan setiap tahun
terjadi 500.000 penduduk terkena serangan stroke, sekitar 2,5 % atau 125.000 orang
meninggal, dan sisanya cacat ringan maupun berat (Pinzon, 2010).

Berbagai fakta menunjukkan bahwa sampai saat ini, Stroke masih merupakan
masalah utama di bidang neurologi maupun kesehatan pada umumnya. Untuk
mengatasi masalah krusial ini diperlukan strategi penangulangan Stroke yang
mencakup aspek preventif, terapi rehabilitasi, dan promotif.
 Keberadaan unit Stroke di rumah sakit tak lagi sekadar pelengkap, tetapi sudah
menjadi keharusan, terlebih bila melihatangkan penderita Stroke yang terus meningkat
dari tahun ke tahun di Indonesia. Karena penanganan Stroke yang cepat, tepat dan
akurat akan meminimalkan kecacatan yang ditimbulkan. Untuk itulah penulis
menyusun makalah mengenai Stroke yang menunjukan masih menjadi salah satu
pemicu kematian tertinggi di Indonesia. Menurut data dasar rumah sakit di Indonesia,
seperti diungkapkan Yayasan Stroke Indonesia, angka kejadian stroke mencapai 63,52
per 100.000 pada kelompok usia 65 tahun ke atas. Secara kasar, setiap hari dua orang
Indonesia terkena stroke.

B. TUJUAN

1. Tujuan Umum

Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui konsep dasar medis stroke, dan
mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada Ny. R dengan stroke.

2. Tujuan Khusus
a. Dapat mengetahui konsep dasar medis stroke meliputi pengertian, anatomi
fisiologi klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manefestasi klinis, pemeriksaan
penunjang, penatalaksanaan, komplikasi
b. Dapat melakukan pengkajian pada klien dengan stroke
c. Dapat menegakkan diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan
stroke
d. Mengetahui intervensi keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang
didapat pada klien dengan stroke
e. Dapat melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan stroke
f. Mengetahui evaluasi pada pasien dengan stroke.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi Stroke
Stroke merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus
ditangani secara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja (Muttaqin, 2008).

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang

cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler.

2. Etiologi Stroke
Penyebab stroke menurut Arif Muttaqin (2008):
a. Thrombosis cerebral
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan
kongesti di sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Hal ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas
simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam
setelah trombosis. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan
thrombosis otak:
1) Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan suatu proses dimana terdapat suatu penebalan
dan pengerasan arteri besar dan menengah seperti koronaria, basilar, aorta
dan arteri iliaka (Ruhyanudin, 2007). Aterosklerosis adalah mengerasnya
pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas dinding
pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme lumen arteri menyempit dan
mengakibatkan berkurangnya aliran darah, oklusi mendadak pembuluh
 darah karena terjadi trombosis yang merupakan tempat terbentuknya
thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus (embolus), dinding
arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi
perdarahan

2) Hyperkoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental, peningkatan viskositas/hematokrit meningkat
dapat melambatkan aliran darah serebral.

3) Arteritis (radang pada arteri)

4) Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh
bekuan darah, lemak dan udara.Pada umumnya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri
serebral.Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari
10-30 detik. Keadaan yang dapat menimbulkan emboli diantaranya katup-
katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD),
myokard infark, fibrilasi atau keadaan aritmia menyebabkan berbagai
bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk gumpalan kecil
dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-
embolus kecil dan endokarditis oleh bakteri dan non bakteri,
menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan pada endocardium.

b. Haemorhagi
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang
subarachnoid atau kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi
karena atherosklerosis dan hypertensi. Akibat pecahnya pembuluh darah otak
menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak yang dapat
mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga
terjadi infark otak, oedema, dan mungkin herniasi otak.
c. Hipoksia Umum
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia umum adalah
hipertensi yang parah, cardiac pulmonary arrest dan cardiac output turun
akibat aritmia
 d. Hipoksia Setempat
Beberapa penyebab yang berhubungan dengan hipoksia setempat adalah:

1) Spasme arteri serebral, yang disertai perdarahan subarachnoid.

2) Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

3. Klasifikasi Stroke
Menurut Muttaqin (2008) stroke dapat dikasifikasi kan berdasarkan
a. Patologi dan gejala kliniknya, yaitu:
1) Stroke hemoragi,
Merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan subarachnoid.
Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak
tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif,
namun bisa juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya
menurun. Perdarahan otak dibagi dua, yaitu:

a) Perdarahan intraserebral
Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hipertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak,
membentuk massa yang menekan jaringan otak, dan menimbulkan
edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat mengakibatkan
kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intraserebral
yang disebabkan karena hipertensi sering dijumpai di daerah putamen,
thalamus, pons dan serebelum.

b) Perdarahan subaraknoid
Pedarahan ini berasal dari pecahnya aneurisma berry atau AVM.
Aneurisma yang pecah ini berasal dari pembuluh darah sirkulasi willisi
dan cabang-cabangnya yang terdapat diluar parenkim otak. Pecahnya
arteri dan keluarnya keruang subaraknoid menyebabkan TIK
meningkat mendadak, meregangnya struktur peka nyeri, dan
vasospasme pembuluh darah serebral yang berakibat disfungsi otak
global (sakit kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparase,
gangguan hemisensorik, dll)
 2) Stroke Non Hemoragi
Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral, biasanya
terjadi saat setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau di pagi hari.
Tidak terjadi perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan
hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder.Kesadaran
umumnya baik.

b. Menurut perjalanan penyakit atau stadiumnya, yaitu:

1) TIA (Trans Iskemik Attack) gangguan neurologis setempat yang terjadi
selama beberapa menit sampai beberapa jam saja. Gejala yang timbul
akan hilang dengan spontan dan sempurna dalam waktu kurang dari 24
jam.
2) Stroke involusi, yaitu stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana
gangguan neurologis terlihat semakin berat dan bertambah buruk. Proses
dapat berjalan 24 jam atau beberapa hari.
3) Stroke komplit, dimana gangguan neurologi yang timbul sudah menetap
atau permanen. Sesuai dengan istilahnya stroke komplit dapat diawali oleh
serangan TIA berulang.

4. Manifestasi Klinis
Stoke menyebabkan defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi (pembuluh
darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan
jumlah aliran darah kolateral. Stroke akan meninggalkan gejala sisa karena
fungsi otak tidak akan membaik sepenuhnya.

1. Kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh (hemiparese atau hemiplegia)

2. Lumpuh pada salah satu sisi wajah anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak.
3. Tonus otot lemah atau kaku
4. Menurun atau hilangnya rasa
5. Gangguan lapang pandang “Homonimus Hemianopsia”
6. Afasia (bicara tidak lancar atau kesulitan memahami ucapan)
7. Disartria (bicara pelo atau cadel)
8. Gangguan persepsi
9. Gangguan status mental
 10. Vertigo, mual, muntah, atau nyeri kepala.

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Angiografi serebral
Menentukan penyebab stroke scr spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.
b. Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT).
Untuk mendeteksi luas dan daerah abnormal dari otak, yang juga mendeteksi,
melokalisasi, dan mengukur stroke (sebelum nampak oleh pemindaian CT).
c. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
d. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami
lesi dan infark akibat dari hemoragik.
e. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari
jaringan yang infark sehingga menurunya impuls listrik dalam jaringan otak.

f. Pemeriksaan laboratorium
1) Lumbang fungsi: pemeriksaan likuor merah biasanya dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan pendarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
2) Pemeriksaan darah rutin (glukosa, elektrolit, ureum, kreatinin)
3) Pemeriksaan kimia darah: pada strok akut dapat terjadi hiperglikemia.
4) gula darah dapat mencapai 250 mg di dalam serum dan kemudian
berangsur-rangsur turun kembali.
5) Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu
sendiri.
6. Komplikasi
Setelah mengalami stroke pasien mungkin akan mengalami komplikasi,
komplikasi ini dapat dikelompokan berdasarkan:
a. Berhubungan dengan immobilisasiinfeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan,
konstipasi dan thromboflebitis.
 b. Berhubungan dengan paralisis nyeri pada daerah punggung, dislokasi sendi,
deformitas dan terjatuh
c. Berhubungan dengan kerusakan otak epilepsi dansakit kepala.
d. Hidrocephalus
Individu yang menderita stroke berat pada bagian otak yang mengontrol respon
pernapasan atau kardiovaskuler dapat meninggal.

7. Penatalaksanaan Medis
Tujuan intervensi adalah berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan melakukan
tindakan sebagai berikut:
a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang
sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengendalikan tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk untuk usaha
memperbaiki hipotensi dan hipertensi.
c. Berusaha menentukan dan memperbaiki aritmia jantung.
d. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin
pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
e. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK
Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan,

Pengobatan Konservatif
a. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi
maknanya: pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.
b. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.
c. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi
pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
d. Anti koagulan dapat diresepkan untuk mencegah terjadinya/ memberatnya
trombosis atau emboli di tempat lain di sistem kardiovaskuler.

Pengobatan Pembedahan
Tujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral :

a. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka

arteri karotis di leher.
b. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnya paling
dirasakan oleh pasien TIA.
c. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut
 d. Ugasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Pengkajian primer
1) Airway
Pada penderita stroke yang mengalami penurunan kesadaran umumnya
mengalami hambatan jalan napas 
2) Breathing

a) Inspeksi
Terdapat retraksi otot pernapasan, pernapasan lebih dari 20 x/menit,
kesulitan bernapas, sesak napas atau apnea kemungkinan
pernapasan cheynestoke.
b) Palpasi focal fremitus umumnya tidak seimbang antara kanan dan kiri
selama ada penumpukan sekret
c) Perkusi
Terdapat bunyi hipersonor jika terdapat sekret dalam lapang paru
d) Auskultasi
Terdapat suara napas tambahan ronkhi, wheezing jika pasien stroke
mengalami penurunan kesadaran
3) Circulation
a) Tekanan darah
Dapat ditemukan tekanan darah tinggi/hipertensi dengan tekanaan darah
>200 mmHg 
b) Nadi
Frekuensi nadi dapat bervariasi 
c) Suhu
Hipertermia
4) Disability
a) GCS/AVPU
Ada tiga hal yang dinilai dalam penilaian kuantitatif kesadaran yang
menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale);
b) Respon membuka mata (eyes)
Nilai 4: Mata membuka spontan, misalnya sesudah disentuh

Dapat membuka mata jika diajak bicara, dipanggil nama atasu

Nilai 3: diperintahkan untuk membuka mata

Nilai 2: Mata membuka hanya kalau dirangsang kuat/ nyeri

 Nilai 1: Tidak membuka mata walaupun diberikan rangsang nyeri

c) Respon bicara (verbal)

Pasien orientasi penuh atau baik dan mampu berbicara. Orientasi

Nilai 5: waktu, tempat, orang, siapa dirinya, berada di mana, tanggal dan
hari

Nilai 4: Pasien konfusi atau tidak orientasi penuh

Bisa bicara, kata-kata yang diucapkan jelas dan baik, tetapi tidak
Nilai 3:
menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan

Mampu bersuara namun  tidak dapat ditangkap secara jelas apa

Nilai 2:
artinya/ “ngrenyem”, suara tidak mampu dikenali makna katanya

Nilai 1: Tidak bersuara apapun walau diberi rangsangan nyeri

d) Respon motorik

Dapat menirukan perintah sederhana yang telah pemeriksa anjurkan

Nilai 6: seperti: mengangkat tangan, dapat menunjuk jumlah jari-jari, serta
mampu melepaskan genggaman.

Mampu menunjuk tepat, tempat rangsang nyeri yang diberikan

Nilai 5:
seperti tekanan pada sternum, cubitan pada muskulus trapizius

Gerakan fleksi menjauhi dari rangsangan nyeri yang diberikan,

Nilai 4: tetapi tidak mampu menunjuk dengan tangan dimana lokasi atau
tempat rangsang nyeri yang diberikan

Bila diberi rangsangan nyeri bahu mengalami fleksi abnormal, bahu

Nilai 3: mengalami abduksi, fleksi dan pronasi lengan bawah, fleksi pada
pergelangan tangan dan mengepal

Bila diberi rangsang nyeri bahu mengalami ekstensi abnormal. Bahu

Nilai 2: abduksi dan rotasi interna, ekstensi lengan bawah, fleksi
pergelangan tangan dan tinju mengepal,

Nilai 1: Sama sekali tidak ada respons

Skor penilaian GCS :

GCS 14-15: Compos Mentis

GCS 12-13: Apatis

 GCS 11-10: Delirium

GCS 7-9: Somnolen

GCS 8-10: Stupor

GCS <5: Koma

b. Pengkajian Skunder
1) Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
2) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan
tidak dapat berkomunikasi.
3) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat
klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh
badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
4) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat
trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti
koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
5) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes
militus.

c. Pengumpulan data
a. Aktivitas/istirahat:
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa,
paralisis, hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.
b. Sirkulasi
Adanya riwayat penyakit jantung, katup jantung, disritmia, CHF,
polisitemia.Dan hipertensi arterial.
c. Integritas Ego
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk
 mengekspresikan diri.
d. Eliminasi
Perubahan kebiasaan BAB dan BAK, misalnya inkoontinentia urine, anuria,
distensi kandung kemih, distensi abdomen, suara usus menghilang.
e. Makanan/caitan:
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia
f. Neuro Sensori
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan
intrakranial.Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan,
kabur, dyspalopia, lapang pandang menyempit.Hilangnya daya sensori pada
bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang-kadang pada sisi
yang sama di muka.
g. Nyaman/nyeri
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
h. Respirasi
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas. Suara nafas,
wheezing, ronchi.
i. Keamanan
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury. Perubahan
persepsi dan orientasi tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan
mengatur kebutuhan nutrisi. Tidak mampu mengambil keputusan.
j. Interaksi sosial
Gangguan dalam bicara, Ketidakmampuan berkomunikasi.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah ke
otak terhambat
b. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke otak
c. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan kesadaran.
f. Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi fisik
g. Resiko aspirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran
h. Resiko injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran
3. Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan
serebral b.d aliran darah ke otak
terhambat.
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 NIC :
x 24 jam, diharapkan suplai aliran darah keotak
Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan
lancar dengan kriteria hasil:
intrakranial)
NOC : Circulation status dan Tissue Prefusion:
1. Berikan informasi kepada keluarga
cerebral
2. Set alarm
Kriteria Hasil : 3. Monitor tekanan perfusi serebral
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology
ditandai dengan:
terhadap aktivitas
a. Tekanan systole dandiastole dalam rentang
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
yang diharapkan
7. Monitor intake dan output cairan
b. Tidak ada ortostatikhipertensi
8. Restrain pasien jika perlu
c. Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan
9. Monitor suhu dan angka WBC
intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
2. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang
11. Posisikan pasien pada posisi semifowler
ditandai dengan:
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan Terapi oksigen
orientasi
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
c. Memproses informasi
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
d. Membuat keputusan dengan benar
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
3. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem humidifier
yang utuh: tingkat kesadaran mambaik, tidak
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya pemberian
ada gerakan gerakan involunter
oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

2 Kerusakan komunikasi verbal b.d
penurunan sirkulasi ke otak
3 Defisit perawatan diri;
mandi,berpakaian, makan, toileting
b.dkerusakan neurovaskuler
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3
x 24 jam, diharapkan klien mampu untuk
berkomunikasi lagi dengan kriteria hasil:
a. Dapat menjawab pertanyaan yang diajukan
perawat
b. Dapat mengerti dan memahami pesan-pesan
melalui gambar
c. Dapat mengekspresikan perasaannya secara
verbal maupun nonverbal
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x
24 jam, diharapkan kebutuhan mandiri klien
terpenuhi, dengan kriteria hasil
NOC :
Self care : Activity of Daily Living (ADLs)
Kriteria Hasil :
1. Klien terbebas dari bau badan
2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan
untuk melakukan ADLs
3. Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
- 6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen selama
aktifitas dan tidur
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
memahamkan informasi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap interaksi
dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan
klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang
mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
melakukan self-care.
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketika klien tidak mampu melakukannya.
untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu
untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.

4 Kerusakan mobilitas fisik b.d
kerusakan neurovaskuler
5 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan penurunan kesadaran
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
3x24 jam, diharapkan klien dapat melakukan Exercise therapy : ambulation
pergerakan fisik dengan kriteria hasil : 1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
1. Joint Movement : Active
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
2. Mobility Level
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Self care : ADLs
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
4. Transfer performance
cegah terhadap cedera
Kriteria Hasil :
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi
2. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
3. Memverbalisasikan perasaan dalam 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
meningkatkan kekuatan dan kemampuan mandiri sesuai kemampuan\
berpindah 7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk penuhi kebutuhan ADLs ps.
mobilisasi (walker) 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x NIC :
24 jam, diharapkan pola nafas pasien efektif
dengan kriteria hasil : Menujukkan jalan nafas
paten ( tidak merasa tercekik, irama nafas normal, Airway Management
frekuensi nafas normal,tidak ada suara nafas 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
tambahan bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
NOC : 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
1. Respiratory status : Ventilation
4. Pasang mayo bila perlu
2. Respiratory status : Airway patency
 3. Vital sign Status 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Kriteria Hasil : 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
8. Lakukan suction pada mayo
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
9. Berikan bronkodilator bila perlu
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
pursed lips)
12. Monitor respirasi dan status O2
2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada Oxygen Therapy
suara nafas abnormal)
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
3. Tanda Tanda vital dalam rentang normal
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
(tekanan darah, nadi, pernafasan
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

6 Resiko kerusakan integritas kulit b.d Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x NIC : Pressure Management
immobilisasi fisik 24 jam, diharapkan pasien mampu mengetahui dan
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
mengontrol resiko dengan kriteria hasil :
longgar
NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous 2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
Membranes 3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
Kriteria Hasil :
sekali
1. Integritas kulit yang baik bisa 5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
temperatur, hidrasi, pigmentasi) tertekan
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit 7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
3. Perfusi jaringan baik 8. Monitor status nutrisi pasien
 4. Menunjukkan pemahaman dalam proses 9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban kulit dan
perawatan alami

7 Resiko Aspirasi berhubungan Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x NIC:

dengan penurunan tingkat kesadaran
24 jam, diharapkan tidak terjadi aspirasi pada
pasien dengan kriteria hasil :
NOC :
1. Respiratory Status : Ventilation
2. Aspiration control
3. Swallowing Status
Kriteria Hasil :
1. Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak
irama, frekuensi pernafasan normal
2. Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa
terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral
hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak
merasa tercekik dan tidak ada suara nafas
abnormal
Aspiration precaution
1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
menelan
2. Monitor status paru
3. Pelihara jalan nafas
4. Lakukan suction jika diperlukan
5. Cek nasogastrik sebelum makan
6. Hindari makan kalau residu masih banyak
7. Potong makanan kecil kecil
8. Haluskan obat sebelumpemberian
9. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan

8 Resiko Injury berhubungan dengan
penurunan tingkat kesadaran
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3 x
24 jam, diharapkan tidak terjadi trauma pada
pasien dengan kriteria hasil:
NOC : Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan)
1. Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat
penyakit terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
1. Klien terbebas dari cedera
2. Klien mampu menjelaskan cara/metode
untukmencegah injury/cedera
3. Klien mampu menjelaskan factor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
4. Mampumemodifikasi gaya hidup
untukmencegah injury
5. Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
- Mampu mengenali perubahan status
kesehatan
memindahkan perabotan)
4. Memasang side rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
6. Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah
dijangkau pasien.
7. Membatasi pengunjung
8. Memberikan penerangan yang cukup
9. Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
10. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
11. Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
12. Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
 BAB III
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS MAHASISWA
Nama : Tri Supriyono
Nim : 2022207209356
B. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
No.RM : 097655
Tanggal : 14-6-2023
Agama : Islam
Alergi :-
Alamat rumah : Ps. Banjit, Way Kanan
Tgl masuk RS : 14-6-2023
Diagnosis medis : SNH
Umur : 64
Jeis kelamin : Perempuan
Hari rawat ke :1
Status : Menikah
Bb : 80 kg
C. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK RS
Pasien dengan keluhan tidak sadarkan diri, terdengar suara snoring, mata
tertutup, lemas, nilai GCS E1V1M2, tekanan darah 201/112, HR 102, RR 28, suhu
37,8.
D. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Terdapat sumbatan jalan napas pada klien, suara napas snoring.
2. Breathing
Bentuk dada simetris, irama napas tidak teratur, cepat dan dangkal, tidak ada
retraksi dinding dada, RR 28.
3. Circulation
Nadi : teraba kuat dan teratur
Kesadaran : semi koma
 Sianosis : tidak ada sianosis
CRT : < 2 detik
Perdarahan : tidak ada perdarahan
Tekanan darah: 201/112 mmHg
Ekstremitas : teraba hangat
Edema : tidak ada edema
4. Disabiliti
Respon :unrespon
GCS :4 (E1V1M2)
Pupil : isokor

E. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang dengan keluhan tidak sadarkan diri, terdengar suara
snoring, mata tertutup, lemas, nilai GCS E1V1M2, tekanan darah 201/112, HR
102, RR 28, suhu 37,8 C.
2. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga mengatakan pasien mempunyai penyakit hipertensi 10 tahun
belakangan ini.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit jantung, diabetes, dll.
4. Anamnesa singkat (AMPLE)
a. Alergi
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergi, baik makanan
dan juga obat-obatan.
b. Medikasi
Keluarga mengatakan sebelum masuk RS pasien tidak mengkonsumsi
obat-obatan apapun, walaupun sudah ada riwayat Hipertensi.
c. Past ilnes
Keluarga mengatakan, pada tahun 2017 pasien pernah di rawat di RS
dengan hipertensi nya.
d. Lastmeal
Keluarga mengatakan sebelum masuk RS pasien sempat mengatakan
kepalanya pusing, dan tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran.
 e. Keluarga mengatakan pasien di temukan tidak sadarkan diri di rumah.
5. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
Rambut : Rambut, lurus, bersih, dan berwarna putih
Mata : Conjungtiva ananemis, sklera anikterik
Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada lendir/sumbatan
Telinga : Bersih, tidak ada serumen
b. Thorak
Paru : SD vesikuler, Ronchi-/-,Whezzing-/-
Jantung : Lupdup, reguler, murmur (-), gallop (-)
c. Abdomen
Datar, supel, hepar/lien tidak teraba, bising usus (-), tympani,
asites (-)
d. Ekstrimitas
Kelemahan Ekstremitas bagian kanan atas dan bawah tidak bisa
di gerakan.
ROM :
21

2 1

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan lab :
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
14 Juni 2023 Darah Lengkap
Leukosit H 12.810 4.800 - 10.800/ul

Hitungan Jenis
e. Eosinofil L 1.7 2.0 - 4.0
f. Batang L 0.00 2.00 - 5.00
g. Segmen H 74.2 40.0 - 70.0
h. Limfosit L 20 25.0 - 40.0

Kimia Klinik
Trigleserid H 312 < 150
 Pemeriksaan penunjang lainnya :
Antigen : Non Reaktif

B. PENATALAKSANAAN MEDIS DAN KEPERAWATAN

1. Medis
Terpasang Oksigen melalui nasal canul 4 liter/menit
Infus RL 20 tts/mnt
Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
Inj.Mecobalamin 500 mg/ 8 jam
Inj.Piracetam 3 gram/ 12 jam
Inj omeprazole 1amp/24 jam
Paracetamol flas 1 gram exstra
amlodipin 10 mg 0-0-1
2. Keperawatan
Kolaborasi dalam pemasangan opa
Kolaborasi dalam pemberian O2

I. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

DS :
- Keluarga klien mengatakan klien
ditemukan tidak sadarkan diri
- Keluarga klien mengatakan klien tampak
sesak Bersihan jalan nafas Obstruksi jalan napas
1
tidak efektif
DO :
- Klien tampak sesak
- Terdengar suara snoring
- RR: 28x/menit
2 DS : Ketidakefektifan pola Gangguan
Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas neuromuskular
nafas

DO :
- Klien tampak sesak
- RR : 28 x/menit
 - Nafas cepat, dangkal dan tidak teratur
3 DS:
Keluarga klien mengatakan klien ditemukan
tidak sadarkan diri

Gangguan perfusi
DO : Kerusakan pembuluh
jaringan cerebral
- Klien mengalami penurunan kesadaran darah otak
- Kesadaran : delirium
- GCS : 7 (E1V1M2)
- TD 201/112 mmHg
- N : 102x /menit

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO TGL/JAM DIAGNOSA SESUAI PRIORITAS

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan Obstruksi jalan

1 14 Juni 2023
napas
2 14 Juni 2023 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan
neuromuskular

3 14 Juni 2023 Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan kerusakan

pembuluh darah otak

III. RENCANA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA
NO DX INTERVENSI
HASIL
1 Bersihan jalan nafas Tujuan: Manajemen Jalan Nafas
tidak efektif Setelah dilakukan intervensi Observasi
selama 2x24 jam, maka Bersihan 1. Monitor pola nafas
berhubungan dengan
Jalan Napas Meningkat 2. Monitor bunyi nafas tambahan
Obstruksi jalan napas
3. Monitor sputum
Kriteria hasil :
1. Batuk efektif meningkat Terapi
2. Produksi sputum menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan
3. Dispnea menurun napas dengan head-tilt dan
4. Frekuensi napas normal12-20 chin- lift (jaw-thrust jika
kali/menit dicurigai trauma servikal)
5. Pola napas membaik 2. Posisikan semi-fowler atau
fowler
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada
 5. Lakukan penghisapan lendir
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigensi sebelum
penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGlll
8. Berikan oksigen

Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
2. Ajarkan teknik batuk efektif

Komplementer
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu.
2 Ketidakefektifan Setelah di lakukantindakan Manajemen Jalan Nafas
pola nafas keperawatan 1x6 jam, diharapkan Observasi
1. Monitor pola nafas
berhubungan dengan Pola Pernafasan Pasien membaik
2. Monitor bunyi nafas tambahan
gangguan dengan kriteria hasil :
3. Monitor sputum
neuromuskular Repiratory status (0403)
Indikator IR ER Terapi
Frekuensi 3 4 1. Pertahankan kepatenan jalan
pernafasan napas dengan head-tilt dan
chin- lift (jaw-thrust jika
sesuai yang dicurigai trauma servikal)
diharapkan 2. Posisikan semi-fowler atau
Irama nafas 3 4 fowler
sesuai yang 3. Berikan minum hangat
diharapkan
4. Lakukan fisioterapi dada
5. Lakukan penghisapan lendir
Tidak 3 4
kurang dari 15 detik
didapatkan 6. Lakukan hiperoksigensi sebelum
sesak nafas penghisapan endotrakeal
7. Keluarkan sumbatan benda padat
dengan forsep McGlll
8. Berikan oksigen

Edukasi
3. Anjurkan asupan cairan 2000
ml/hari
4. Ajarkan teknik batuk efektif

Komplementer
Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik jika perlu.
3 Gangguan perfusi Setelah di lakukan tindakan Neurogical monitoring (2620)
jaringan cerebral keperawatan 1x6 jam, diharapkan - Monitor GCS pasien
berhubungan dengan perfusi jaringan cerebral membaik - Memasang oksigen melalui nasal
kerusakan pembuluh dengan kriteria hasil : canul 4 liter/menit
darah otak Circulation status (0401) - Monitor tanda-tanda vital
Indikator IR ER - Berikan posisi supinasi kepala
TD sistolik ekstensi kepala hed up 30
dan diastolik - Berikan penjelasan kekeluarga
dalam rentang 2 3 tentang keadaan pasien
yang di - Usulkan untuk pemeriksaan lab
harapkan - Kolaborasi pemberian obat
Kesadaran
2 3
membaik
IV. IMPLEMENTASI

HARI/TANGGAL IMPLEMENTASI RESPON PARAF

Rabu, 14 Juni 2023 1. Melakukan pemasangan opa S: TRI.S
15:10 R (Respon) : tidak terkaji Tidak terkaji

H (Hasil) :
O:
- Klien tampak sedikit lebih rileks - RR 28x/m
- RR 28x/m - Irama pernapasan teratur cepat dan
- Irama pernapasan teratur cepat dan dangkal dangkal

A : Airway teratasi

P: hentikan intervensi, pasien pindah ke

ruang rawat inap

Rabu, 14 Juni 2023 2. Memasang oksigen melalui nasal canul 4 liter/menit S: TRI.S
15:15 R (Respon) : Tidak terkaji Tidak terkaji

H (Hasil) :
O:
Oksigen melalui nasal canul masuk 4 liter/menit - Irama pernapasan teratur cepat dan
RR : 26 x/menit, dangkal
- Oksigen melalui nasal canul masuk 4
3. Memonitor frekuensi dan irama nafas pasien
liter/menit
R (Respon) : Tidak terkaji
H (Hasil) : - RR : 28 x/menit,
Pernapasan klien cepat, dangkal dan teratur

A : Masalah belum teratasi

 P: hentikan intervensi, pasien pindah ruang
rawat inap
Rabu, 14 Juni 2023 1. Memonitor GCS pasien S: TRI.S
15:20 H (Hasil) : Tidak terkaji

- Klien mengalami penurunan kesadaran

O:
- Kesadaran : delirium - Klien mengalami penurunan
- GCS : 4 (E1V1M2) kesadaran
- Kesadaran : delirium
2. Mengatur posisi pasien : Supinasi ekstensi kepala hed up
- GCS : 4 (E1V1M2)
30○
- Posisi kepala pasien hed up 30○
R (Respon) : Tidak terkaji
- Ranitidin 25ml/iv
H (Hasil) :
- Citicolin 250ml/iv
Posisi kepala pasien hed up 30○
- Piracetam 1 g/iv

3. Berkolaborasi dalam pemberian therapy A : Masalah belum teratasi

H (Hasil) :
Terpasang Oksigen melalui nasal canul 4 liter/menit P: hentikan intervensi, pasien pinah ke
ruang rawat inap
Infus RL 20 tts/mnt
Inj. Citicolin 500 mg/12 jam
Inj.Mecobalamin 500 mg/ 8 jam
Inj.Piracetam 3 gram/ 12 jam
Inj omeprazole 1amp/24 jam
Paracetamol flas 1 gram exstra
- amlodipin 10 mg 0-0-1
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003.Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan.Jakarta: EGC

Johnson, M.,et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid Kedua. Jakarta: Media Aesculapius
FKUI
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River
Muttaqin, Arif. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta: Salemba Medika
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8
Vol 2.alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih. Jakarta:
EGC.
Tim SAK Ruang Rawat Inap RSUD Wates. 2006.Standard Asuhan Keperawatan Penyakit
Saraf.Yogyakarta:RSUD Wates Kabupaten Kulonprog