Univerzitet Crne Gore- Medicinski fakultet

Dijagnostika akutnog i hronicnog

virusnog hepatitisa B
( seminarski rad )

Mentor : Studenti:
Doc.dr Vineta Vuksanovic Adisa Babajic 545/06
ula Erovic 5/09

Podgorica,novembar 2013.
 Osnovne karakteristike virusne cestice

Hepatitis B je virusna, zarazna bolest koja napada jetru. Osobe koje postanu nosioci mogu
razviti cirozu jetre I imaju vecu predispoziciju za nastanak karcinoma jetre. Zanimljivo je
spomenuti da je hepatitis B virus oko 100 puta infektivniji od virusa HIV, te je stoga veca sansa
za dobijanje te infekcije prilikom polnog odnosa bez zastite.
Hepatitis B virus i slicni virusi zivotinja cine familiju hepadnaviridae. Najbitnije bioloske
karakteristike ovih virusa su :tropizam za hepatocyte,pored infektivnih viriona hepatociti
produkuju i velike kolicine neinfektivnih djelova virusnog omotaca,infekcija moze godinama
perzistirati u krvi i jetri. Filogenetski su slicni retreovirusima jer u razmnozavanju takodje koriste
reverznu transkriptazu . Hepatitis B je patogen samo za covjeka a eksperimentalno se infekcija
moze prenijeti na neke covekolike majmune. Najbolje proucen tip hepatotropnih virusa je virus
hepatitis B. Pronasao ga je Blumberg 1965god.i nazvao ga Australija antigen(danasnji naziv je
hepatitis B povrsinski-surface antigen-HBsAg). Izrazite kompaktne genomske je gradje uprkos
njegovoj sitnoj cirkularnoj velicini od 3200 parova baza. HBV postize svoju genomsku
ekonomicnost oslanjajuci se na kodiranja proteina iz cetiri preklapajuca gena:S,C,P i X. Specifican
je po tome sto ima svoje ovojnice i nukleokapside,replikuje se u jetri,sadrzi svoju vlastitu DNK
polimerazu,ima dijelom dvostruko uvijene,dijelom jednostruko uvijene genome,povezan je sa
akutnim i hronicnim hepatitisom i hepatocelularnim karcinomom,a oslanja se na reprodukcijsku
strategiju jedinstvenu medju DNK virusima obrnutu transkripciju(koju obavlja DNK polimeraza)
negativno uvijene DNK iz pregenomskogRNK posrednika. Tada se pozitivno uvijena DNK
transkribira iz negativno uvijenog DNK dijela uz pomoc DNK polimeraze zavisne od DNK. Virusne
proteine prenosi pregenomska RNK,a proteini i genom se sklapaju u virione pa se luce iz
hepatocita. Tri pojedinacna oblika HBV mogu se prikazati elektronskom mikroskopijom.
Najbrojnije su cestice velicine 22nm antigenski nepoznate od spoljasnje povrsine ili omtaca
HBV-a a misli se da predstavljaju visak virusnog proteinskog omotaca. Sferne cestice velicine
42nm,sa dvostrukom ovojnicom predstavljaju intaktan virion hepatitis B u serumu. Protein
prisutan na spoljasnjoj povrsini viriona naziva se hepatitis B povrsinski antigen (HBsAg).Infekcija
sa HBV je jedinstvena po tome sto koncentracija HBsAg i cestica virusa u krvi moze da postigne
do 500 mg/ml. protein ovojnice HBsAg je proizvod S gena HBV-a.Osim toga,HBsAg moze da
sadrzi i jedan od nekoliko subtipspecificnih antigena,na primjer d,y,w ili r. Ovi podtipovi su
dodatni epidemioloski podaci pri procjeni transmisije infekcije hepatitisom B tih
cistokrvnihpodtipova. Npr .proucavanje izbijanja hepatitisa pokazalo je da indexni slucajevi i
njihovi kontakti imaju iste podtipove HBsAg. Klinicki tok i ishod,medjutim,ne zavise od
podtipa.Nukleokapsidne proteine kodira gen C. Antigen prisutan na povrsini nukleokapsidnog
jezgra cini antigen(HBcAg) a njegovo odgovarajuce antitjelo je anti HBc.
Treci HbV antigen je hepatitis e antigen(HBeAg),topiv,nema formu cestice,nukleokapsidni
protein koji se imunoloski razlikuje od intaktnog HBcAg ali ga proizvodi isti gen C. C gen ima
dva pocetna kodona,regiju predjezgra i regiju jezgra. Ako je translacija podstaknuta u regiji
predjezgra proteinski produkt je HBeAg a ako translacija zapocne u regiji jezgra proteinski
produkt je HBcAg.
 Epidemiologija
Covjek je jedini rezervoar HBV ,bilo oboljeli ili najcesce zdravi nosilac(antigenosa) sa
inaparentnom infekcijom. HBV je ubikvitaran virus a prokuzenost varira zavisno od regiona i
grupe ispitanika. Procjenjuje se da u svijetu ima oko 300 miliona nosilaca HBcAg od toga oko
95% u endemskim podrucjima jugoistocne Azije i nerazvijeni zemljama Afrike. Vecina zdravih
nosilaca ima normalan histoloski nalaz u jetri ili blagi reaktivni hepatitis a sa epidemioloskog
stanovista su veoma znacajni kao prenosioci zaraze na zdrave osobe. Izvor zaraze su krv i druge
tjelesne tecnosti inficirane osobe. Infekcija se prenosi vertikalno sa majke na plod i horizontalno :
-perkutano ili parenteralno (zagadjeni spricevi i igle,transfuzija krvi i krvnih
derivate,hemodijaliza,hirurske intervencije,tetoviranje,osobe koje rade bodypiercing, i.v.
narkomani,
-seksualnim kontaktom,poljupcem preko pljuvacke
-direktnim ili indirektnim kontaktom (zajednicki predmeti i sl.).

S obzirom na obavezno testiranje davalaca krvi i organa znatno je smanjeno arteficijalno

prenosenje ali jos uvjek postoje nozokomijalne infekcije. Rizicne grupe za virusni hepatitis B
infekciju su profesionalno izlozeni zdravsteveni radnici,intravenski narkomani promiskuitetne
osobe (homo,bi i heteroseksualci).

Patogeneza

Hepatitis B ima dugu inkubaciju koja iznosi izmedju 50-180dana. Ostecenje hepatocita nije
direktno vec je posledica reakcije citotoksicnih T limfocita domacina na ciljne antigene celijske
membrane i to najvjerovatnije HBcAg strukture. HBV infekcija se zavrsava eliminacijom virusa i
ozdravljenjem u 90-95% slucajeva. Ako je imunoloski odgovor slab virus perzistira u hepatocitu i
nastaje hronicna HBV infekcija. HBsAg se otkriva jedan do dva mjeseca nakon infekcije a
nestaje jedan do tri mjeseca od pocetka bolesti. Pojava anti HBsAg oznaka je stecenog imuniteta i
zastite od ponovne infekcije. HBeAg i anti HBc antitjela klase IgM pojavljuju se rano u serumu
bolesnika sa akutnim hepatitisom najcesce u toku drugog mjeseca od nastanka infekcije. Krajem
treceg mjeseca od pocetka bolesti nestaje HBeAg dok su anti HBe I anti HBc antitjela klase IgG
oznaka prosle akutne HBV infekcije .

Tumacenje kombinacije pojedinih markera HBV infekcije u serumu bolesnika ima

dijagnosticki,prognosticki ali i terapjiski znacaj. Patogeneza bolesti nije potpuno objasnjena.
Znacajno je prisustvo virusa i imunog odgovora domacina. Ishod je razlicit vironostvo,
subklinicki oblik, akutno oboljenje,tesko hronicno oboljenje jetre i hepatocelularni karcinom.
Virus nije citopatogen pa u ostecenju ulogu ima imuni odgovor domacina usmjeren prema
virusnim antigenima membrane inficirane celije.
 Razlikuju se dvije faze u patogenezi:

1.replikativna faza- koju karakterise odrzavanje virusa u organizmu tj.u hepatocitima kod
insuficijentnog odgovora domacina. Virus se replikuje inficirajuce nove hepatocite. Ova faza
moze da traje 2-7godina. Jezgro virusa (HB-core HBcAg) nalazi se slobodno u jedru hepatocita
zatim izlazi iz jedra i u citoplazmi hepatocita dobija omotac(HBsAg) kada postaje kompletan
virus. Tada se svi marker i kompletan virus nalaze u citoplazmi i membrane hepatocita.
(HBsAg,HBcAg,HBV DNK polimeraza u serumu i HBV DNK u jetri). U serumu nema HBcAg
jer ga razgrade proteoliticki enzimi. U ovoj fazi su izrazeni znaci aktivne bolesti uz visoku
infektivnost.

2.integrativna faza-vremenom virus prestaje da se umnozava ali se njegova DNK integrise u

hromozome jedra hepatocita pa se zbog toga za ovu fazu kaze da je i nereplikativna faza. U ovoj
fazi nestaje HBeAg iz seruma javljaju se anti HBe antitjela,trajno iz seruma nestaje HBV DNK
polimeraza na membrane hepatocita nema HBcAg. Hepatociti sadrze HBsAg. U ovoj fazi nastaje
klinicka,biohemijska i histoloska remisija bolesti.

Glavnu ulogu u patogenezi ima indukcija imunog odgovora domacina koja se odvija na dva
nacina:

stvaranjem specificnih antitjela na virusne antigene i

aktiviranjem celularnog imunog odgovora na viruse uz oslobadjanje brojnih medijatora
ukljucujuci i interferone.

Kod svih akutnih virusnih hepatitisa patohistoloske promjene predstavljaju kombinaciju

hepatocelularne nekroze i regeneracije,mononuklearne inflamacije periportnih i portnih
prostora sa hiperplazijom Kupferovih celija i razlicitim stepenom holestaze. Najprecizniji
parametri za ocjenu tezine i prognoze akutnog virusnog hepatitis u stadijumu punog razvoja
bolesti je intraacinusna lokalizacija nekroze. Patogenezu hronicnih virusnih hepatitis definise
postojanje zapaljenske rakcije tkiva jetre koja traje najmnanje 6 mjeseci . Hronicni hepatitis B
predstavlja lako bolest koja protice subklinicki ali su nihove posledice smrtonosne
(dekompenzovana ciroza jetre,hepatocelularni karcinom). HBV ima indirektno citopatogeno
dejstvo a nastanak infekcije zavisi od celularnog imunog odgovora domacina. Intenzivan imuni
odgovor daje masovnu nekrozu inficiranih hepatocita (fulminantni tok). Umjereni imuni
odgovor se ispoljava kao umjereno teski iktericni oblik a slabi imuni odgovor onemogucava
eliminaciju uzrocnika. Izostanak odgovora (novorodjencad,imunosuprimirani) nema ostecenja
jetra pa se javlja hronicno vironostvo.

Klinicka slika

Svi virusni hepatitis proticu pod slicnom klinickom slikom u akutnoj fazi oboljenja. Pocev od
asimptomatske,inaparentne infekcije pa sve do fulminantne fatalne forme bolesti. Hronicni
hepatitis najcesce proticu subklinicki sa nekarakteristicnom klinickom slikom. Vodeci simptomi
su zamor,malaksalost,tisteci bol ispod desnog rebarnog luka,dispepticne tegobe,bolovi u
zglobovima I subfebrilna temperatura. Najcesce se dijagnostikuje slucajno. Za egzaktnu
dijagnozu hronicnog neophodno je uraditi biopsiju jetre.

Tipican iktericni oblik akutnog virusnog hepatitis je vrlo slican bez obzira na to koji je virus
posrijedi. Svi bolesnici prolaze kroz tri stadijuma bolesti:

1. Prodromalni(preikterusni)stadijum traje 3-10 dana (najduze do 3 nedelje). Karakterisu

ga nespecificni simptomi slicni gripu mialgije,glavobolja,malaksalost,temperature,tupi
bolovi ispod desnog rebarnog luka. Objektivno se nalazi uvecana jetra ili redje uvecana
slezina. Dok je pojava osipa po kozi i bolovi u zglobovima posledica talozenja imunih
kompleksa (HBsAg I anti HBsAt antitjela) u razlicitim tkivima. Od strane
gastrointestinalnog trakta dominiraju muka,gadjenje,povracanje,gubitak apetita,proliv i
opstipacija. Moze se prikazati i kao sindrom slican serumskoj bolesti kada su glavni
simptomi pojava ospe,artralgije temperature. Promjena boje mokrace i stolice
nagovjestavaju pojavu ikterusa i ublazavanje postojecih simptoma bolesti.
2. Iktericni stadijum traje do 4 nedelje. Karakterise ga razvoj ikterusa,bolesnik se osjeca
bolje a simptomi preikterusne faze iscazavaju ili se ublazavaju. Jetra u 80% bolesnika
uvecana.
3. Stadujum rekonvalescencije karakterise period bez tegoba i iscezavanje ikterusa. Stolica
I mokraca se normalizuju a laboratorijske analize su jedini dokaz bolesti koja se povlaci.
Ovaj stadijum traje 2-12 nedelja.

Opisani klasicni tok akutnog hepatitis traje izmedju jednog i sest mjeseci ali moze da bude duzi
kod trudnica,rekonvalescenata od drugih bolesti,alkoholicara ili imunodeficijentnih bolesnika.

Postoje i atipicni oblici akutnog virusnog hepatitisa:

1. Subklinicki(asimptomatski)oblik prolazi bez simptoma bolesti. Javlja se kod >50%

bolesnika. Otkriva se na osnovu povisenih transaminaza i markera virusnog hepatitis u
serumu. Traje krace od tipicne iktericne faze.
2. Aniktericni oblik karakterise odsustvo ikterusa,povisene transaminase uz odsustvo
holestaze na patohistoloskom nalazu. Inficirane osobe su kliconose virusa i bolest moze
da uzme hronican tok.
3. Holestazni oblik je redji oblik hepatitisa. Tok bolesti je spor,traje 3-8 mjeseci dolazi do
pada aktivnosti transaminaza a izrazena hiperbilirubinemija perzistira. Karakterise ga
izrazen icterus i uporan svrab ali je prognoza najcesce dobra iako je holestaza dugotrajna.
4. Prolongirani oblik traje duze od tri mjeseca. Bolesnici su aniktericni,serumske
transaminase su uvecane tri puta,perzistiraju simptomi pocetne faze ( zamor ).
5. Recidivantni oblik najcesce se javlja u rekonvalescentnoj fazi kada moze doci do recidiva
koji klinicki i biohemijski lice na pocetnu fazu bolesti. Virus se ponovo izlucuje
stolicom,prisutna su antitjela u serumu prognoza bolesti je dobra.
 6. Fulminantni oblik predstavlja najtezu klinicku formu u cijoj patogenetskoj osnovi glavnu
ulogu igraju metabolicki poremecaji. Definise se kao klasicna klinicka slika brzog i
teskog ostecenja jetre kod predhodno zdravih osoba. Ovaj oblik hepatitisa je rijedak i
javlja se u 1-2%slucajeva. Nastaje zbog masivne nekroze hepatocita koju ne prati brza
regeneracija parenhima jetre. Brzo se razvija akutna insuficijecija jetre sa hepatickom
encefalopatijom i smrt nastaje u 85%bolesnika. Osim ovoga pracen je i koagulopatijom i
drugim metabolickim poremecajima uz moguce popustanje respiratorne,kardiovaskularne
i bubrezne funkcije. Na osnovu vremenskog intervala od pojave ikterusa i encefalopatije
razlikuju se tri oblika fulminantnog hepatitis:
a)hiperakutni u kojem 7 dana nakon pojave ikterusa nastupa encefalopatija ;
b) akutni u kojem 8-28 dana nakon ikterusa nastupa encefalopatija i
c) subakutni u kojem encefalopatija nastupa 29 dana nakon pojave ikterusa.

Klinicka slika hronicnog virusnog hepatitisa ide od asimptomatske infekcije do teske bolesti
ili cak zavrsnog stadijuma fatalnog zatajenja jetre. Pocetak bolesti je nejasan,podmukao sa
izuzetkom malog broja onih kod kojih se hronicna bolest nastavlja na neuspjesni oporavak od
klinicki jasnog akutnog hepatitsa B. Cest simptom je umor a perzistentna ili intermitentna zutica
je uobicajen nalaz u teskim ili uznapredovalim slucajevima. Prolazno intenziviranje
zutice,ponovna pojava umora i anoreksije i pogorsanje malaksalosti podsjecaju na akutni
hepatitis. Takve egzacerbacije cesto koincidiraju sa nalazom virusoloske reaktivacije i mogu
dovesti do progresivnog ostecenja jetre kada se superponira na postojecu cirozu i moze dovesti
do dekompenzacije jetre.Ekstrahepaticne komplikacije posledica su odlaganja cirkulisucih
imunokompleksa hepatitis B antigen-antitjela. One najcesce ukljucuju artralgije i artritis,purpurne
kozne lezije,glomerulonephritis uzrokovan imunokompleksima i generalizovani vaskulitis.

Dijagnoza

Za postavljanje dijagnoze vazni su anamnesticki podataci,epidemioloska anketa,klinicki nalaz i

laboratorijske analize od kojih su najvazniji biohemijski testovi i marker za utvrdjivanje antigena
ili specificnih antitjela za pojedine viruse hepatitisa.

U dijagnozi akutnog virusnog hepatitis najveci znacaj imaju parametri vrijednosti

ALT/AST,Elisa test za detekciju antigena I specificnih antitijela ,kao I PCR za detekciju DNK
virusa I genotipizaciju HBV.

Biohemijska dijagnoza se postavlja povisenim vrijednostima transaminaza (SGOT.SGPT preko

500IU/l), te povisenim vrijednostima bilirubina. Vazno je pratiti testove hepatalne sinteze
proteina :
Protrombinsko vrijeme duze od 17 sec.
Pad serumskih albumina
Ukoliko se ovi testovi progresivno menjaju treba razmisljati o fulminantnom teskom obliku
bolesti .
 Povisena aktivnost serumskih transaminaza AST I ALT ukazuje na stepen nekroze hepatocita,
pocinje krajem inkubacije i to je prvi biohemijski poremecaj u toku akutnog hepatitis B.
Sa pojavom ikterusa pocinje pad transaminaza a normalne vrijednosti se pojavljuju tek krajem
stadijuma rekonvalescencije. Alkalna fosfataza i gama glutamil transferaza su povisene samo u
holestaznom obliku ,dok hiperbilirubinemija(konjugovanog tipa ) se pojavljuje u urinu prije nego
bolesnik pozuti.

Najvazniji parameter za procjenu sintetske funkcije jetre su faktori koagulacije II,V,VII,IX I X,

uz protombinsko vrijeme koje je u akutnom virusnom hepatitisu normalno ili produzeno za 1-3
sekunde dok je u fulminantnom produzeno za cak >50 sekundi. Alfa feto protein je u
fulminantnom hepatitis dobar prognosticki znak jer ukazuje na dobru regeneraciju.
Nivo amonijaka raste u fulminantnom hepatitis ali nije u korelaciji sa stepenom encegalopatije.

Virusoloska dijagnostika ukljucuje potagu za antigenima ili specificnih antitjela za virusne

hepatitis. HBsAg i markeri virusne replikacije (HBcAg,i HBV DNA) postaju detektabilni 6
nedelja nakon inokulacije, pre biohemijskih promena ili klinickih simptoma. Oni su pozitivni
tokom prodromalne faze i pocetne klinicke rane faze. Anti HBc-IgM postaje detektibilan
pojavom simptoma i moze biti pozitivan mjesecima, a obicno pada nakon 6 mjeseci, da bi
ponovno bio detektibilan tokom reaktivacije infekcije . Anti HBc-IgG ostaje trajno pozitivan.
AntiHBs se pojavljuje uz nestanak HBsAg i marker je rezulucije bolesti.

Ovdje je potrebno znati:

-HBsAg predhodi povisenju aktivnosti serumske aminotransferase i pojavi klinickih simptoma i
ostaje prisutan tokom cijele iktericne ili simptomatske faze bolesti. Moze se otkriti 1-2 mjeseca
od nastanka infekcije a perzistire duze od 6 mjeseci.
HbcAg se ne moze otkriti kod oboljelog zbog sekvestracije unutar HBsAg ovojnice, antitjela se
mogu dokazati unutar prve ili do dvije nedelje nakon pojave HbsAg a nedeljama i mjesecima
nakon znacajnijeg porasta nivoa anti HBs antitjela.Od nastanka HBsAg pa do pojave anti HBs
antitjela moze postojati pauza od nekoliko sedmica i duze. Za vrijeme ove pauze anti HBs moze
predstavljati seroloski dokaz sadasnje ili nedavne HBV infekcije.

Krv koja sadrzi anti HBc a bez postojanja HBsAg I anti HBs ukazuje na razvoj HBV nastao
transfuzijom krvi.

sledeci seroloski parameter je pojava HBeAg koji se pojavljuje zajedno sa HBsAg ili nesto
kasnije,a zadrzava se 3-6 nedelja u krvi,nakon cega dolazi do serokonverzije

razlika izmedju nedavne ili udaljene HBV infekcije moze se ustanoviti utvrdjivanjem
imunoglobulina anti Hbc IgM koji dominira tokom prvih 6 mjeseci.
-vremenska povezanost izmedju pojave anti HBs i povlacenja HBV infekcije kao i uocavanja da
su osobe sa anti HBs u serumu zasticene od ponovne infekcije sa HBV ukazuje da je anti HBs
zastitno antitjelo.

Dijagnoza hroninog hepatitisa B postavlja se procjenom tri grupe parametara:

1. kliniki (anamnestiki podaci, fizikalni pregled, izvanjetrene manifestacije bolesti)
2. laboratorijski (odreivanje markera, odnosno virusnih antigena u krvi - HbsAg, HbeAg i
virusne DNK te antitijela na te antigene; procjena jetrene funkcije odreivanjem
aminotransferaza (AST, ALT), bilirubina, ALP i GGT, koagulograma i albumina)
3. histoloki - biopsija jetre e utvrditi histoloki stadijum aktivnosti i stadijum fibroze. Stadijum
fibroze je vrlo vaan parametar za donoenje odluke o poetku lijeenja.

Transaminaze su povisene uz prisutne markere replikacije virusa (HBV DNA i HBeAg).

Markeri replikacije virusa HBV DNA i HBeAg mogu spontano nestati, obicno nakon
kratkotrajnog povisenja aktivnosti upale uz pojavu Anti HBe. Prisutnost Anti HBs oznacava
imunitet na infekciju HBV-om. Izolovani AntiHBs obicno je posljedica vakcinacije, dok se kod
prirodne infekcije pojavljuju AntiHBs i Anti HBc zajedno kao znakovi preboljele bolesti.
Izolovani nalaz Anti HBc kod inficiranih moze znaciti izljecenje ili infekciju niske aktivnosti,
dok kod zdravih daje laznu pozitivnost .

Krvne analize obuhvataju testove jetrene funkcije i markere hepatitisa. Osnovni testovi
odreivanja jetrine funkcije mogu se odrediti u bilo kojem laboratoriju nadlenog Doma zdravlja:
alanin-aminotranferaza (ALT), aspartat-aminotransferaza (AST), bilirubin, albumin i
protrombinsko vrijeme (PV). Normalni nalazi ne iskljuuju postojanje bolesti.
Laboratorijske osobine hronicnog hepatitisa B ne pokazuju dovoljnu razliku izmedju histoloski
blagog i teskog hepatitisa. Porast aminotransferaza je umjeren kod hronicnog hepatitisa B, ali
moze varirati u rasponu od 100 do 1000 jedinica. U akutnom virusnom hepatitisu povecanje
alanin aminotransferaze (ALT ili SGPT) je znatno visa nego aspartat aminotransferaze (AST ili
SGOT). Kada nastane ciroza, medjutim, AST je visi od ALT. Povecanje aktivnosti alkalne
fosfataze obicno su normalne ili tek lagano povisene. U teskim slucajevima vrijednost bilirubina
u serumu je umjereno povisena (3 do 10 mg/dl ili 51,3 do 171 mol/l). U teskim slucajevima ili
zavrsnim stadijima javlja se hipoalbuminemija i produzenje protrombinskog vremena.
Hipergamaglobulinemija i cirkulisuca autoantitijela nisu prisutna u hronicnom hepatitisu B (za
razliku od autoimunog hronicnog aktivnog hepatitisa).
Bilirubin se metabolise u jetri a njegovo odreivanje indirektno odreuje stepen oteenja jetre
Osnovnu dijagnostiku podrazumijeva "serologija na hepatitis B" dok se kod bolesnika s
pozitivnim serolokim testom kao druga linija upotrebljava molekularna dijagnostika

Dijagnoza HBV infekcije obicno se moze postaviti otkrivanjem HBsAg u serumu. U hronicnoj
HBV infekciji, bilo da se radi o "asimptomatskom" hronicnom HBsAg nosiocu ili bolesniku s
klinickim znakovima bolesti, HbsAg je kontinuirano prisutan. U hronicnoj HBV infekciji uz
kontinuiranu prisutnost HBsAg (hronicni pokazatelji) HBeAg moze biti eliminisan (sto je
prognosticki povoljan znak), ali moze i perzistirati paralelno s HbsAg sto prognosticki ukazuje na
vecu vjerovatnocu razvoja hronicnih sekvela.

Uz HBsAg se kod takvih osoba od ostalih markera najee nalazi anti-HBc IgG razreda. U
odreenom procentu (oko 5-8 %) hroninih HbsAg nosioca dolazi do spontane eliminacije
HBsAg kada se uz prethodno prisutan anti-HBc moe pojaviti i anti-HBs. Anti-HBs se rijetko
otkriva kod bolesnika sa HBsAg u akutnom hepatitisu B, ali 10% do 20% osoba s kronicnom
HBV infekcijom moze imati nizak raspon anti-HBs.Ako je seroloskom dijagnostikom dokazan
hronicni hepatitis B, indikovano je testiranje na HBeAg i anti-HBe zbog procjene relativne
infektivnosti. Vjerojatno je kod bolesnika s hronicnim hepatitisom B mnogo vaznije uzeti u obzir
stepen replikacije virusa hepatitisa B (HBV) nego samu histologiju. Hronicni hepatitis B moze se
podijeliti u dvije faze temeljene na relativnoj razini replikacije HBVa. Replikacioni markeri su
prvenstveno HbeAg i DNK virusa.HBeAg/anti-HBe sustav markera ima posebno mjesto, ne
toliko u dijagnostikom koliko u prognostikom smislu. Prisutnost HBeAg (s izuzetkom u
poetku akutne HBV infekcije nekompliciranog tijeka) je uvijek nepovoljan znak on je marker
replikacije virusa i znak visoke infektivnosti. Kronini nosilac HbsAg ima veu ansu odlaska u
hronine sekvele ako je ujedno i HBeAg pozitivan. U istim okolnostima, ako je rije o trudnici,
perinatalni je prijenos ei i optereen razvojem kronine infekcije djeteta. Poput HBeAg,
serumski HBV DNK je indikator HBV replikacije, ali testovi za HBV DNK su osjetljiviji i
kvantitativni. Ovi su markeri korisni pri pracenju toka HBV replikacije kod bolesnika s
hronicnim hepatitisom B, koji primaju antivirusnu hemoterapiju, npr. Interferon.Tehnike koje se
pritom primjenjuju spadaju u najspecifinije i najsenzitivnije postupke molekularne biologije.

Sumacija
Relativno replikacijska faza se karakterise:
-prisutnoscu markera HBV replikacije u serumu (HBeAg, HBV DNK),
- prisutnoscu u jetri nukleokapsidnih antigena unutar hepatocita (prvenstveno HBcAg),
-visokom infektivnoscu i propratnim ostecenjem jetre
- HBV DNK se moze naci u jetri ali ekstrahromosomalno.

Relativno nereplikacijska faza se karakterise:

-odsutnoscu uobicajenih markera HBV replikacije (HBeAg i HBV DNK dokazan
hibridizacijom)
-prisutnoscu anti-HBe,
- odsutnoscu intrahepaticnog HBcAg,
- ogranicene infektivnosti i minimalnim ostecenjem jetre
- HBV DNK moze se otkriti u jetri integrisana u genomu domacina.

Bolesnici u replikacijskoj fazi pokazuju sklonost mnogo tezem hronicnom hepatitisu (npr.
hronicnom aktivnom hepatitisu) dok oni u nereplikacijskoj fazi imaju tendenciju razvoja blagog
hronicnog hepatitisa (hronicni perzistentni hepatitis) ili asimptomatskog nosioca hepatitisa B.
Konverzija iz replikacijskog u nereplikacijski hronicni hepatitis B povezana je s prolaznim
povecanjem aktivnosti aminotransferaza sto podsjeca na akutni hepatitis; povremeno se desava
spontani povratak replikacijske aktivnosti kod nereplikacijske infekcije, a u rijetkim slucajevima
pojavljuju se HBV varijante kod kojih su seroloski markeri replikacije (HBeAg) odsutni uprkos
postojanju replikacijske infekcije.

Biopsija jetre slui za kvalitativnu i kvantitativnu mikroskopsku procjenu stadijuma bolesti.

Moe se nai iroki spektar promjena, od minimalnih upalnih promjena do izrazito agresivnog
hepatitisa sve do ciroze ili raka jetre. Podrazumijeva uzimanje uzorka tkiva jetre preko koe i
zahtjeva 24-satni boravak u bolnici. esto se kod bolesnika radi i kontrolna biopsija jetre,
uobiajeno nakon 5 do 7 godina, posebno kod neadekvatnog ili neuspjelog lijecenja.U
dijagnostici se koriste jos i PCR I hibridizacija.

Terapija

Lijecnje je simptomatsko sto znaci da oboljeli prelaze na proteinsku i ugljenohidratnu dijetu, te

prestaju na odredjeno vrijeme sa svojim radnim aktivnostima dok se njihov organizam ne
oporavi. U danasnje vrijeme u lijecenju virusnog hepatitisa B se koristi Interferon.

Bolesnici s dobro kompenzovanim hronicnim replikacijskim hepatitisom B, ciji je hronicni

hepatitis utvrdjen na temelju biopsije jetre i povisenih transaminaza, odgovaraju dobro na terapiju
s interferonom. Bez obzira na histoloske osobine, dovode do serokonverzije u oko 40% slucajeva
iz replikacijske (HBeAg i HBV DNK dokazivih u serumu) u nereplikacijsku (anti-HBe dokaziv)
HBV infekciju s popratnim poboljsanjem histoloskog nalaza, a u priblizno 10% bolesnika postoji
mogucnost gubitka detektibilnog HBsAg. Vjerojatnoca gubitka HBsAg tokom terapije povecana
je u bolesnika s kratkim trajanjem bolesti (srednja vrijednost 1 i po godina .) Ako se takve osobe
prate dovoljno dugo nakon uspjesnog gubitka replikacijskih markera indukovanog interferonom,
npr. kroz 5-godisnje razdoblje, pokazalo se da je oko 70% takvih bolesnika izgubilo HBsAg i sve
seroloske markere infekcije.

Kod bolesnika sa zavrsnim stadijumu hronicnog hepatitisa B transplantacija jetre jedina je

potencijalna intervencija koja moze spasiti zivot. Reinfekcija nove jetre je gotovo pravilo,
medjutim, varijabilna je vjerojatnost ostecenja jetre izazvanog hepatitisom B u novoj jetri. Vecina
bolesnika postaju nosioci viremije visokog stepena s minimalnim ostecenjem jetre. Nazalost, kod
nepredvidivog broja bolesnika nastaje tesko ostecenje jetre izazvano hepatitisom B, ponekad i
hepatitis nalik fulminantnom, katkada brza rekapitulacija ishodnog teskog hronicnog hepatitsa B.
 Profilaksa

Da se ne bi nase stanovnistvo pitalo Da li sam ja broj 12? sto je I slogan obiljezavanja 28.jula
svjetskog dana borbe protiv hepatitisa,mora se vrsiti profilaksa . Ona obuhvata opste mjere
prevencije I imunoprofilaksu.

Najefikasnija mjera u borbi protiv hepatitisa B je svakako prevencija, bazirana na licnoj

higijeni (promjene u seksualnom ponasanju izbjegavati mijenjanje partnera, upotreba kondoma,
izbjegavati kontakt sa krvlju i krvnim derivatima bez zastite u vidu rukavica, maski, naocara i
sl.). Prevencija zasnovana na higijeni okoline (higijensko otklanjanje i unistavanje otpada,
posebno igala i drugog bolnickog otpada. Zdravstveno prosvecivanje o ovoj potencijalno opasnoj
infekciji. Upoznavanje porodice, blize i dalje okoline kako da se ponasaju pri kontaktu sa
oboljelim. Izbjegavanje nepotrebnih parenteralnih kontakata, upotreba jednokratnih instrumenata
koji dolaze u dodir s krvlju. Majci koja boluje od hepatitisa B moramo reci da dijete mozda
boluje od hepatitisa jer virus prolazi kroz placentarnu membranu. Kod te djece moramo izvrsiti
aktivnu i pasivnu imunizaciju ukoliko se virus vec nije integrisao u hepatocit (dijete nosioc
HbsAg ), djeca do jedne godine ukoliko su zarazena u oko 90% slucajeva postaju hronicni
nosioci virusa zbog imunoloske tolerancije organizma prema virusu.

Zdravstveni radnici su cesto u kontaktu s krvlju, tjelesnim tecnostima I tkivima, pa su zato

izlozeni povecanom riziku obolijevanja od virusnog hepatitisa, prvenstveno hepatitisa B. 1% njih
je HBsAg-pozitivno.

Rizik je veci kod hirurga, patologa, laboratorijskih tehnicara koji obradjuju krvne uzorke, u
tehnicara koji vade krv i postavljaju intravenske kanile, kod osoblja koje radi na odjeljenju za
hemodijalizu, te u drugih koji izvode invazivne postupke. Medjutim, cini se da je prijenos HBV
infekcije u zdravstvenim centrima jednosmjeran, od bolesnika na osoblje. Svi zdravstveni radnici
koji pri obavljanju svog posla mogu biti izloeni hepatitisu B moraju se cuvati.

Ostale mjere zatite mozemo usmjeriti na one u zdravstvenim ustanovama I one u licnom
okruzenju.

U zdravstvenim ustanovama:

Nositi rukavice ako postoji opasnost od dodira s tjelesnim tecnostima zaraenim virusom
Nositi masku za nos i usta kao i naoare, ako postoji opasnost od prskanja tjelesnih
tecnosti ili stvaranja sitnih kapljica (aerosoli) u kojima je sadran virus.
Paljivo odlagati iljate i otre predmete (igle, razbijeno staklo) koji su bili u dodiru s
krvlju ili tjelesnim tecnostima (ne vraati igle u zatitne kapice)
Koristiti posebnu opremu za dijalizu za zaraene i nezaraene bolesnike
Pridravati se higijenskih pravila prilikom ponovne obrade instrumenata i predmeta koji
dolaze u dodir s krvlju ili drugim tjelesnim tecnostima
 U licnom okruenju:

Ne dijeliti noi za brijanje, etkicu za zube ili pribor za ureivanje i njegu noktiju
Ne voditi polni odnos bez zatite.

Dok imunoprofikasa podrazumijeva :

a.Pasivnu imunizaciju-koristi se Antihepatitis b imunoglobulin (Hepatect ). Pasivna imunizacija

se provodi kod osoba koje su dole u kontakt s inficiranom krvlju (unutar 48 sati).
b.Aktivnu imunizaciju Iako pre nekoliko godina lijecenje protiv hepatitisa B je bilo fakultativno i
rezervisano za osobe od poveanog rizika od obolijevanja (zdravstveni radnici, policajci), danas u
mnogim zemljama Evrope je uvedeno obavezno lijeenje protiv hepatitisa B za svu novoroenu
djecu kao i za adolescente. Lijeenje protiv hepatitisa B je izuzetno efikasno. Posebna preporuka
za lijeenje protiv hepatitisa B u zonama gde ono nije obvezno, je za osobe koje ive sa
partnerima koji su poznati kao zdravi nosioci antigena HBs hepatitisa B. Danas se koristi Engerix
vakcina . Daje se u tri doze i potrebno je dobiti sve tri doze za punu zatitu od infekcije.

Kako ne postoji terapija za akutni virusni hepatitis i kako je antivirusna terapija za hronicni
virusni hepatitis efikasna samo u odredjenom postotku bolesnika ,naglasak se stavlja na
prevenciju putem imunizacije.Sastav za aktivnu imunizaciju genetskim inzenjeringom dobijeno
je iz rekombinantnog kvasca.Poslednji sastav se sastoji od cestica HBsAg koje su
neglikozilirane, ali se inace ne mogu razlikovati od prirodnog HBsAg; taj sastav druge generacije
moze se uporediti po imunogenosti, zastitnoj ucinkovitosti i sigurnosti sa sastavom prve
generacije, dobijenim iz plazme. Trenutne preporuke mogu se podijeliti na one za
preekspozicijsku i postekspozicijsku profilaksu.

Prema Pravilniku o uslovima i nainu sprovoenja obavezne imunoprofilakse i

hemioprofilakse protiv odreenih zaraznih bolesti Ministarstva zdravlja Crne Gore Imunizacija
se sprovodi kod djece u uzrastu od novoroeneta do navrenih pet godina ivota. Vakcinacija se
sprovodi davanjem tri doze HB vakcine. Obavezna vakcinacija protiv hepatitisa B sprovodi se
kod svih nevakcinisanih i nepotpuno vakcinisanih lica koja rade u zdravstvenim ustanovama,
ukljuujui i uenike i studente zdravstvenog usmjerenja, koji u obavljanju svojih poslova dolaze
u neposredan kontakt sa infektivnim materijalom.

Pored lica iz stava 1 ovog lana, vakcinacija protiv hepatitisa B sprovodi se kod :
1) lica koja boluju od hemofilije;

2) lica na hemodijalizi;

3) polnih partnera HBsAg pozitivnih lica;

4) tienika ustanova za mentalno retardirane;

5) intravenskih korisnika droga;

6) oboljelih od insulin zavisnog tipa eerne bolesti;

7) lica koja su smjetena u ustanovama za izvrenje krivinih sankcija.

 Literatura

1. Doc.dr Vineta Vuksanovic Klinicka mikrobiologija,Univerzitet Crne Gore Podgorica

2009,str.236
2. Dr Milena Bozic,Ljubica Dokic,Infektivne bolesti,Cibid 2010,str.173
3. Prof.dr Dragoljub Manojlovic,Interna medicina,Univerzitet u Beogradu 1998,str.805
4. Dr med. Zvonko Rumbalt,dr med.sc. Zeljko Ivancevic,Principi interne
medicine,Harrison,prvo hrvatsko izdanje,str.1227