You are on page 1of 1251

Gyermekgygyszati kziknyv I.

Olh, va

Created by XMLmind XSL-FO Converter.


Gyermekgygyszati kziknyv I.
Olh, va

Publication date 2008-09-01


Szerzi jog 2008-09-01 va, Olh; Szerzk

Kivonat

A knyv kldetse, hogy gyakorlati segtsget nyjtson a mindennapi betegelltsban, az elvgzend


diagnosztikai vizsglatok s a szksges terpis beavatkozsok tern.

Created by XMLmind XSL-FO Converter.


Tartalom
Elsz az els kiadshoz ................................................................................................................. xvi
Elsz a msodik kiadshoz .......................................................................................................... xviii
1. Rvidtsek ..................................................................................................................................... 1
2. A A gyermekellts ltalnos szempontjai ................................................................................ 24
1. I. fejezet Demogrfiai mutatk csecsem- s gyermekkorban ......................................... 24
2. II. fejezet Az egszsges csecsem s gyermek elltsa .................................................. 27
2.1. II/1. fejezet Az jszltt elltsa, fbb anatmiai s lettani jellemzi ............... 27
2.1.1. Prenatlis gyermekgygyszati ellts ....................................................... 27
2.1.2. Az jszltt szlszobai elltsa ................................................................ 28
2.2. II/2. fejezet A csecsem s kisded polsa, gondozsa ...................................... 38
2.3. II/3. fejezet Az egszsges csecsem s gyermek tpllsa ................................ 42
2.3.1. ltalnos tpllkozs-lettani ismeretek .................................................... 42
2.3.2. Az egszsges kisdedek s iskolsok tpllsa .......................................... 55
2.3.3. Tplls akut vagy krnikus betegsg idejn: ditk ................................. 56
2.4. II/4. fejezet Prevenci a gyermekgygyszatban ................................................. 57
2.4.1. Primer prevenci s terletei ...................................................................... 58
2.4.2. Szekunder prevenci terletei .................................................................... 60
2.4.3. Tercier prevenci ....................................................................................... 62
3. III. fejezet Nvekeds s fejlds csecsem- s gyermekkorban ..................................... 63
3.1. III/1. fejezet Nvekeds csecsem- s gyermekkorban ....................................... 63
3.1.1. A fiziklis nvekeds mrfldkvei ........................................................... 63
3.2. III/2. fejezet Fejlds csecsem- s gyermekkorban ........................................... 69
3.2.1. A fejlds mrfldkvei ............................................................................. 70
3.3. III/3. fejezet Gyarapodsi kptelensg (Failure to thrive) ................................... 78
4. IV. fejezet A beteg gyermek elltsnak ltalnos szempontjai ....................................... 84
4.1. IV/1. fejezet A csecsem s a gyermek vizsglata a rendelben ......................... 84
4.2. IV/2. fejezet A gyermek a krhzban ................................................................. 85
4.3. IV/3. fejezet Gyakori gyermekgygyszati beavatkozsok ................................. 89
3. B Gyermekgygyszati akut ellts ........................................................................................... 94
1. V. fejezet Gyermekgygyszati srgssgi ellts ltalnos jellemzi ............................ 94
1.1. A srgssgi ellts fogalma, jelentsge .............................................................. 94
1.2. Srgssgi ellts szintjei a gyermekelltsban ..................................................... 95
1.3. Gyermekgygyszati srgssgi ellts jellemzi .................................................. 98
2. VI. fejezet Gyermekgygyszati srgssgi beavatkozsok ............................................ 99
2.1. Betegmozgats fogsai, fektetsi mdok ................................................................ 99
2.2. Immobilizcis eljrsok ...................................................................................... 100
2.3. Lgtbiztosts ...................................................................................................... 101
2.4. Llegeztetsi mdok ............................................................................................. 109
2.5. Folyadk s gygyszer bejuttatsnak lehetsgei ............................................... 110
2.6. Defibrillls .......................................................................................................... 116
2.7. Cardioversio ......................................................................................................... 117
2.8. Ideiglenes pacemakerterpia ................................................................................. 117
2.9. Mellkaspunkci, -drenls .................................................................................... 118
2.10. Pericardiocentesis ............................................................................................... 120
2.11. Gyomormoss s ms dekontamincis eljrsok .............................................. 121
2.12. Hlyagpunkci s katterezs ............................................................................. 123
2.13. A hhztarts befolysolsa ............................................................................... 124
2.14. Sebellts, vrzscsillapts ................................................................................ 125
3. VII. fejezet Gyermekgygyszati srgssgi llapotok ................................................. 126
3.1. VII/1. fejezet Az letveszlyben lv gyermek reszuszcitci ....................... 126
3.1.1. Basic Paediatric Life Support. A gyermekek alapszint jralesztse: az
eszmletlen gyermek kezelse .......................................................................... 128
3.1.2. Advanced Paediatric Life Support: Gyermekek magasabb szint jralesztse: a
szvmeglls/keringsmeglls kezelse ........................................................... 143
3.1.3. Kzponti idegrendszeri reszuszcitci (agyorientlt terpis protokoll) .. 151
3.2. VII/2. fejezet Shock ........................................................................................... 153

iii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

3.3. VII/3. fejezet Allergia okozta srgssgi llapot: anaphylaxia ......................... 168
3.4. VII/4. fejezet Akut lgzszavarok ..................................................................... 173
3.5. VII/5. fejezet A cardiovascularis rendszer srgssgi llapotai ........................ 191
3.6. VII/6. fejezet Neurolgiai srgssgi llapotok ................................................ 202
3.7. VII/7. fejezet Akut has ....................................................................................... 216
3.8. VII/8. fejezet Az urogenitalis traktus srgssgi llapotai ................................ 228
3.9. VII/9. fejezet Balesetek ..................................................................................... 234
3.9.1. ltalnos megllaptsok ......................................................................... 234
3.9.2. Fejsrlsek .............................................................................................. 235
3.9.3. Maxillofacilis srlsek .......................................................................... 244
3.9.4. Szemsrlsek .......................................................................................... 257
3.9.5. Mellkassrlsek ...................................................................................... 265
3.9.6. Spinlis srlsek ..................................................................................... 273
3.9.7. Medencetrsek ....................................................................................... 275
3.9.8. Vgtagsrlsek ....................................................................................... 277
3.9.9. A kz lgyrszsrlsei ............................................................................ 287
3.9.10. Szeptikus kz .......................................................................................... 290
3.9.11. Als vgtag srlsei .............................................................................. 300
3.9.12. A lb trsei ........................................................................................... 306
3.9.13. Hasi trauma ............................................................................................ 309
3.9.14. Az urogenitalis traktus srlsei ............................................................ 316
3.9.15. Politraumatizci ................................................................................... 322
3.10. VII/10. fejezet Mrgezsek srgssgi elltsa ............................................... 334
3.10.1. Definci s ltalnos megllaptsok .................................................... 334
3.10.2. Srgssgi ellts mrgezs gyanja esetn .......................................... 335
3.10.3. Mrgezsek ltalnos diagnosztikja ..................................................... 343
3.10.4. A mrgezett gyermek specifikus kezelse .............................................. 358
3.10.5. A legfontosabb mrgezsek kezelsnek fbb szempontjai ................... 373
3.10.6. Mrgezsek megelzse ......................................................................... 380
3.11. VII/11. fejezet Bntalmazott gyermek (Child abuse) ................................... 381
3.11.1. A br srlsei ....................................................................................... 381
3.11.2. Arc- s fejsrlsek ................................................................................ 382
3.11.3. Csonttrsek ........................................................................................... 382
3.11.4. Bels srlsek ....................................................................................... 384
3.11.5. Szexulis zaklats ................................................................................... 384
3.11.6. gsi srlsek ...................................................................................... 384
3.11.7. A gyermekbntalmazs diagnzisa s a teendk .................................... 385
3.12. VII/12. fejezet Hirtelen csecsemhall szindrma (SIDS) .............................. 387
3.13. VII/13. fejezet Fullads, majdnem fullads ..................................................... 390
3.14. VII/14. fejezet Lehls, fagys (hypothermia, congelatio) .............................. 392
3.15. VII/15. fejezet Hstressz, hguta ..................................................................... 398
3.15.1. Hsgkollapszus ..................................................................................... 398
3.15.2. Napszrs ............................................................................................... 399
3.15.3. Hsg okozta grcsk ............................................................................ 400
3.15.4. Hkimerls ........................................................................................... 400
3.15.5. Hguta .................................................................................................... 402
3.16. VII/16. fejezet gs, gsbetegsg .................................................................. 404
4. C Diagnosztikus s terpis tmutatk gyermekgygyszati krkpekben ............................. 411
1. VIII. fejezet Allergis megbetegedsek ......................................................................... 411
1.1. VIII/1. fejezet Diagnosztikus vizsgl mdszerek allergis megbetegedsekben 411
1.2. VIII/2. fejezet Lgti allergis megbetegedsek ................................................ 413
1.2.1. Asthma bronchiale ................................................................................... 413
1.2.2. Bronchitis obstructiva .............................................................................. 418
1.2.3. Bronchiolitis acuta ................................................................................... 420
1.2.4. Rhinitis allergica ...................................................................................... 422
1.3. VIII/3. fejezet Brgygyszati allergis krkpek ............................................ 424
1.3.1. Krnikus atopis dermatitis ...................................................................... 424
1.3.2. Kontakt dermatitis .................................................................................... 429
1.3.3. Urticaria ................................................................................................... 430
1.3.4. Quincke-oedema ...................................................................................... 434

iv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

1.3.5. Anaphylaxis shock ................................................................................. 434


1.3.6. Erythema exsudativum multiforme .......................................................... 435
1.3.7. StevensJohnsonszindrma .................................................................... 436
1.4. VIII/4. fejezet Allergis conjunctivitis .............................................................. 437
2. IX. fejezet Anyagcsere-betegsgek ................................................................................ 438
2.1. IX/1. fejezet A veleszletett anyagcsere-betegsgek felismerse jszltt- s
csecsemkorban ........................................................................................................... 438
2.2. IX/2. fejezet Az aminosav-anyagcsere zavarai .................................................. 441
2.2.1. Phenylketonuria (PKU) ............................................................................ 444
2.2.2. Tyrosinaemik .......................................................................................... 447
2.2.3. Jvorfaszrp betegsg (MSUD) ............................................................... 448
2.2.4. Homocystinuria ........................................................................................ 450
2.2.5. Nonketotikus hyperglycinaemia ............................................................... 451
2.3. IX/3. fejezet Organikus acidaemik, acidurik .................................................. 453
2.4. IX/4. fejezet Lysosomalis betegsgek ................................................................ 461
2.5. IX/5. fejezet Glycogenosisok ............................................................................. 469
2.6. IX/6. fejezet A sznhidrt-anyagcsere zavarai ................................................... 474
2.7. IX/7. fejezet A lipoprotein-anyagcsere zavarai ................................................. 477
2.7.1. Hyperlipoproteinaemik ........................................................................... 478
2.7.2. Szekunder hyperlipidaemik, hyperlipoproteinaemik ............................ 482
2.7.3. Hypolipoproteinaemik ............................................................................ 484
3. X. fejezet Brgygyszati betegsgek ............................................................................ 485
3.1. X/1. fejezet Brvrzsek: purpurk s petechik ............................................... 485
3.2. X/2. fejezet Felletes brfertzsek ................................................................... 487
3.2.1. Impetigo ................................................................................................... 487
3.2.2. Staphylococcus forrzott br szindrma .................................................. 488
3.2.3. Tinea capitis (trichophytia, microsporia) ................................................. 490
3.2.4. Tinea corporis .......................................................................................... 491
3.3. X/3. fejezet Rovarfertzsek ............................................................................. 492
3.3.1. Scabies ..................................................................................................... 492
3.3.2. Pediculosis ............................................................................................... 493
3.3.3. Rovarcspsek .......................................................................................... 494
3.4. X/4. fejezet Csecsemkori dermatitisek ............................................................... 495
3.4.1. Csecsemkori seborrhoes dermatitis ...................................................... 495
3.4.2. Pelenkadermatitis ..................................................................................... 496
3.5. X/5. fejezet Psoriasis ......................................................................................... 497
3.6. X/6. fejezet Pityriasis rosea ............................................................................... 499
3.7. X/7. fejezet Photodermatosisok ......................................................................... 500
3.7.1. Legs, fnyrzkenysg ......................................................................... 500
3.7.2. Fototoxikus s fotoallergis dermatitis .................................................... 500
3.8. X/8. fejezet Loklis kortikoszteroidkezels ....................................................... 501
4. XI. fejezet Gyermekkori diabetes mellitus ..................................................................... 504
5. XII. fejezet Az endokrin rendszer betegsgei ................................................................. 514
5.1. XII/1. fejezet A nvekeds zavarai .................................................................... 514
5.1.1. Nvekedsi zavar: alacsony vagy magas termet ...................................... 515
5.2. XII/2. fejezet A pajzsmirigy betegsgei ............................................................ 523
5.2.1. Hypothyreosis gyermekkorban ................................................................ 523
5.2.2. Strmval jr pajzsmirigybetegsgek ..................................................... 527
5.3. XII/3. fejezet A mellkpajzsmirigy betegsgei. A kalcium- s foszforanyagcsere zavarai
...................................................................................................................................... 533
5.3.1. A kalcium- s foszforanyagcsere zavarai ................................................. 533
5.3.2. A mellkpajzsmirigy betegsgei .............................................................. 543
5.4. XII/4. fejezet A mellkvese betegsgei. A nemi differencilds zavarai,
interszexualits ............................................................................................................ 549
5.4.1. A mellkvese betegsgei .......................................................................... 550
5.4.2. Intersex jszltt elltsa ......................................................................... 551
5.4.3. Sveszt szindrma ................................................................................. 555
5.4.4. Fik korai virilizcijnak elltsa .......................................................... 558
5.4.5. Lnyok peripubertalis virilisatijnak elltsa ......................................... 559
5.5. XII/5. fejezet A puberts zavarai ....................................................................... 561

v
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

5.5.1. Pubertas praecox ...................................................................................... 561


5.5.2. Pubertas tarda ........................................................................................... 567
5.5.3. A puberts varicii ................................................................................. 572
5.6. XII/6. fejezet Endokrin tumorok a gyermekkorban ........................................... 573
5.6.1. Endokrin szervek izollt daganatai .......................................................... 574
5.6.2. Endokrin mirigyek multiplex daganatai (Multiplex endokrin neoplasia szindrma,
MEN) ................................................................................................................. 581
5.7. XII/7. fejezet Elhzs gyermekkorban ............................................................... 583
6. XIII. fejezet Antibiotikumok s infekcizus betegsgek ................................................ 587
6.1. XIII/1. fejezet Az antimikrobs terpia elve ...................................................... 587
6.1.1. A krokoz meghatrozsa ...................................................................... 587
6.1.2. Az antibiotikum megvlasztsnak szempontjai ...................................... 589
6.1.3. A terpia s a megelzs tovbbi szempontjai ......................................... 592
6.1.4. Antimikrobs szerek ................................................................................. 593
6.2. XIII/2. fejezet Infekcizus betegsgek s kezelsk ......................................... 607
6.2.1. A br s a br alatti ktszvet fertzsei ............................................... 607
6.2.2. llati haraps, mars ................................................................................ 609
6.2.3. A fels s als lgutak fertzsei ............................................................. 613
6.2.4. A kzponti idegrendszer infekcizus betegsgei .................................... 617
6.2.5. Csont-zleti rendszer fertzsei .............................................................. 630
6.2.6. Tuberculosis ............................................................................................ 636
6.2.7. Nemi ton terjed betegsgek (sexually transmitted diseases, STD) ....... 640
6.3. XIII/3. fejezet Kitssel jr fertz betegsgek ............................................... 645
6.3.1. Morbilli (kanyar) .................................................................................... 646
6.3.2. Rubeola (rzsahiml) ............................................................................... 651
6.3.3. Roseola infantum (Exanthema subitum) .................................................. 656
6.3.4. Erythema infectiosum (Megalerythema infectiosum) .............................. 657
6.3.5. Varicella (brnyhiml) ........................................................................... 659
6.3.6. Herpes zoster (vsmr) .......................................................................... 664
6.3.7. Herpes simplex vrusfertzsek ............................................................... 666
6.3.8. Scarlatina (skarlt, vrheny) .................................................................... 670
6.3.9. Nem obligt exanthemval jr virlis, bakterilis s allergis krkpek 674
6.4. XIII/4. fejezet Vdoltsok ............................................................................... 684
6.4.1. Vdoltsok formi .................................................................................. 684
7. XIV. fejezet Folyadk-, elektrolit- s sav-bzis-hztarts .............................................. 688
7.1. XIV/1. fejezet ltalnos elvek, lettan .............................................................. 688
7.1.1. A folyadkterek lettana s krtana ......................................................... 688
7.1.2. Savbzis egyensly ................................................................................ 695
7.2. XIV/2. fejezet A folyadk-, elektrolit- s savbzis-eltrsek klinikai jellemzi,
diagnzisa s kezelse ................................................................................................. 697
7.2.1. A folyadkterek volumenzavarai ............................................................. 697
7.2.2. Elektroliteltrsek klinikai jellemzi ....................................................... 708
7.2.3. A savbzis-hztarts zavarai .................................................................. 730
7.3. XIV/3. fejezet Elektrolitzavarok endokrin krkpekben ................................... 740
7.3.1. Hypokalaemival jr endokrin betegsgek ............................................. 740
7.3.2. Hyperkalaemival jr endokrin betegsgek ............................................ 743
7.3.3. Diabetes insipidus .................................................................................... 745
7.4. XIV/4. fejezet Teljes parenteralis tplls ......................................................... 747
8. XV. fejezet Gyermekkori fl-, orr- s torokbetegsgek ................................................. 752
8.1. XV/1. fejezet Flszeti vizsglmdszerek s beavatkozsok .......................... 752
8.2. XV/2. fejezet A lgzsi zavarok s lgtbiztosts ............................................ 753
8.2.1. Fels lgti obstrukci ............................................................................. 753
8.3. XV/3. fejezet A fl betegsgei ........................................................................... 756
8.3.1. Cerumen s eltvoltsa ............................................................................ 756
8.3.2. A nagyothalls kialakulsnak korai krismzse ................................... 756
8.3.3. Otitis externa ............................................................................................ 758
8.3.4. Otitis media .............................................................................................. 762
8.3.5. Mastoiditis acuta ...................................................................................... 772
8.3.6. Labyrinthitis ............................................................................................. 774
8.4. XV/4. fejezet Az orr betegsgei ......................................................................... 776

vi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

8.4.1. Epistaxis ................................................................................................... 776


8.4.2. Idegentest az orrban ................................................................................. 780
8.5. XV/5. fejezet A tonsillk flszeti beavatkozst ignyl betegsgei ................. 782
8.5.1. Abscessus peritonsillaris .......................................................................... 782
8.5.2. Abscessus retropharyngealis .................................................................... 784
9. XVI. fejezet Genetikai betegsgek ................................................................................. 785
9.1. XVI/1. fejezet Veleszletett rendellenessgekrl s betegsgekrl ltalban ... 785
9.2. XVI/2. fejezet Az arc morfolgiai eltrseivel (arcdysmorphival) jr llapotok 788
9.3. XVI/3. fejezet jszlttkorban felismerhet rendellenessgek ......................... 797
9.3.1. Multiplex rendellenessgek ...................................................................... 797
9.3.2. Izollt rendellenessgek ........................................................................... 799
9.3.3. jszlttkorban felismerhet anyagcsere-betegsgek .............................. 800
9.3.4. Intrauterin fertzsek magzati kvetkezmnyei ....................................... 800
9.3.5. Neuromuscularis krkpek. Hypotonia jszltt s csecsemkorban (Floppy
infant syndrome) .............................................................................................. 800
10. XVII. fejezet A gastrointestinlis traktus, a mj s az epeutak betegsgei .................. 810
10.1. XVII/1. fejezet A gastrointestinalis betegsgek vizsglmdszerei ................ 810
10.2. XVII/2. fejezet A tpllkozs, tplls ............................................................ 816
10.2.1. Enteralis tplls .................................................................................... 817
10.2.2. Teljes parenteralis tplls (TPN) .......................................................... 819
10.3. XVII/3. fejezet A gastrointestinalis traktus funkcionlis jellemzi ................ 825
10.4. XVII/4. fejezet A gastrointestinalis traktus betegsgre utal fbb tnetek s
differencildiagnosztikjuk ......................................................................................... 827
10.4.1. Hasmens ............................................................................................... 828
10.4.2. Obstipatio ............................................................................................... 838
10.4.3. Encopresis .............................................................................................. 843
10.4.4. Hnys .................................................................................................... 845
10.4.5. Hasi fjdalom ......................................................................................... 849
10.4.6. Gastrointestinalis vrzs ........................................................................ 865
10.4.7. Icterus hyperbilirubinaemia ................................................................. 876
10.5. XVII/5. fejezet Mjbetegsgek ........................................................................ 887
10.5.1. Mjbetegsgek jszltt- s csecsemkorban ........................................ 887
10.5.2. Mjbetegsgek gyermekkorban ............................................................. 895
10.5.3. Mjbetegsggel jr vesebetegsgek ...................................................... 921
10.5.4. Hepatopulmonalis szindrma ................................................................. 921
10.5.5. Mjtranszplantci ................................................................................. 922
10.5.6. Krnikus mjbeteg gyermekek oltsi rendje .......................................... 922
10.6. XVII/6. fejezet Gyulladsos blbetegsgek ..................................................... 923
10.7. XVII/7. fejezet Gastrooesophagealis reflux. Chalasia ..................................... 930
10.8. XVII/8. fejezet A pancreas betegsgei ............................................................ 938
10.8.1. ltalnos megllaptsok ....................................................................... 939
10.8.2. A pancreas betegsgei ............................................................................ 940
10.8.3. Az exokrin pancreas betegsgei ............................................................. 944
10.9. XVII/9. fejezet Tpllkfehrje-allergia .......................................................... 951
10.9.1. Tehntejfehrje-allergia ......................................................................... 960
10.9.2. Szjaallergia ........................................................................................... 963
10.9.3. Keresztreakci ........................................................................................ 963
10.9.4. A tpllkallergia kezelse ..................................................................... 963
10.10. XVII/10. fejezet Coeliakia ............................................................................. 965
10.10.1. Coeliakis krzis ................................................................................... 971
10.11. XVII/11. fejezet Sebszeti beavatkozst ignyl gastrointestinalis krkpek 972
10.11.1. Veleszletett hypertrophis pylorusstenosis ......................................... 972
10.11.2. Crohn-betegsg .................................................................................... 973
10.11.3. Colitis ulcerosa ..................................................................................... 974
10.11.4. ltalnos megllaptsok ..................................................................... 975
10.11.5. Blforgsi rendellenessgek (nonrotci, malrotci) ......................... 976
10.11.6. Meckel-diverticulum ............................................................................ 977
10.11.7. Hirschsprung-betegsg ......................................................................... 978
10.12. XVII/12. fejezet A belek motilitsi zavarai ................................................... 981
10.12.1. Krnikus pszeudoobstrukci ................................................................ 981

vii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

10.12.2. Intestinalis neuromusculris betegsgek osztlyozsa ......................... 981


11. XVIII. fejezet Az idegrendszer megbetegedsei .......................................................... 983
11.1. XVIII/1. fejezet Az idegrendszeri betegsgek vizsgl mdszerei .................. 983
11.1.1. Korspecifikus neurolgiai vizsglat ....................................................... 983
11.1.2. Eszkzs vizsglatok a gyermekneurolgiban ..................................... 993
11.2. XVIII/2. fejezet Az idegrendszeri betegsgek fbb tnetei s a httrben ll
krllapotok ............................................................................................................... 1002
11.2.1. Tudatzavarok ........................................................................................ 1002
11.2.2. Fejfjs ................................................................................................. 1004
11.2.3. Regresszi ........................................................................................... 1016
11.2.4. Ataxia ................................................................................................... 1040
11.2.5. Vertigo ................................................................................................. 1047
11.2.6. Perifris facialis paresis ..................................................................... 1050
11.2.7. Macrocephalia microcephalia ........................................................... 1051
11.2.8. Mozgszavarok ................................................................................... 1054
11.2.9. rtelmi fogyatkossg (mentlis retardci: MR) ................................ 1064
11.2.10. Beszdfejldsi zavarok ..................................................................... 1066
11.3. XVIII/3. fejezet Alkalmi rohamok s epilepsik ........................................... 1068
11.3.1. Alkalmi rohamok ................................................................................. 1068
11.3.2. Epilepsia ............................................................................................... 1074
11.4. XVIII/4. fejezet Neurocutan szindrmk (phacomatosisok) ......................... 1083
11.4.1. Sclerosis tuberosa ................................................................................. 1083
11.4.2. SturgeWeber-szindrma (encephalotrigeminalis angiomatosis) ........ 1084
11.4.3. Neurofibromatosis (morbus Recklinghausen) ...................................... 1085
11.4.4. von HippelLindau-kr ........................................................................ 1088
11.4.5. Ataxia teleangiectasia (LouisBar-betegsg) ....................................... 1089
11.4.6. Incontinentia pigmenti (BlochSultzberger-szindrma) ...................... 1090
11.4.7. Hypomelanosis ITO (Incontinentia pigmenti achromians) .................. 1091
11.4.8. KlippelTrenaunayWeber-szindrma ................................................ 1091
11.4.9. Egyb, ritka phacomatosisok ................................................................ 1092
11.5. XVIII/5. fejezet Autoimmun idegrendszeri megbetegedsek ........................ 1092
11.5.1. Akut autoimmun idegrendszeri betegsgek ......................................... 1093
11.5.2. Krnikus autoimmun idegrendszeri megbetegedsek .......................... 1096
11.6. XVIII/6. fejezet Akut hemiparesisek cerebrovascularis szindrmk .......... 1097
11.7. XVIII/7. fejezet Craniostenosis ..................................................................... 1104
11.8. XVIII/8. fejezet Hydrocephalus ..................................................................... 1106
11.8.1. Normlis nyoms (normal pressure) hydrocephalus .......................... 1110
11.8.2. Liquor hypotensio ................................................................................ 1112
11.9. XVIII/9. fejezet Subduralis effzi (SDE) .................................................... 1112
11.10. XVIII/10. fejezet A gerinc s a gerincvel fejldsi rendellenessgei ........ 1115
11.10.1. Spina bifida ........................................................................................ 1115
11.10.2. Spinalis lipomk ................................................................................. 1117
11.10.3. Neurenteralis cysta ............................................................................. 1117
11.10.4. Rvid filum terminale ........................................................................ 1117
11.10.5. Anterior meningokele ......................................................................... 1117
11.10.6. Diastematomyelia ............................................................................... 1117
11.11. XVIII/11. fejezet Rosszindulat betegsgek neurolgiai szvdmnyei ..... 1118
11.11.1. Leukaemia s lymphoma direkt neurolgiai megjelense .................. 1118
11.11.2. A rosszindulat betegsgek kezelsnek neurolgiai komplikcii ... 1119
11.11.3. Metabolikus zavarok okozta encephalopathik .................................. 1122
11.11.4. Remote effect: dancing eyes syndroma (DES) ............................... 1123
11.12. XVIII/12. fejezet Neuromuscularis betegsgek ........................................... 1123
11.12.1. Akut izomgyengesggel jr krkpek (az akut myopathikra fkuszlva)
1125
11.12.2. Neonatalis hypotonia .......................................................................... 1127
11.12.3. Myalgia .............................................................................................. 1128
11.12.4. Myoglobinuria .................................................................................... 1130
11.12.5. Myotonik .......................................................................................... 1131
11.12.6. Szkeletlis deformitsok, kontraktrk .............................................. 1132
11.12.7. Terhelsi intolerancia ......................................................................... 1133

viii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

11.12.8. Hypotonia s/vagy myotonia .............................................................. 1134


11.12.9. Izomfjdalom, izomgyengesg, hypotonia, terhelsi intolerancia,
myoglobinuria tnetekkel jr neuromuscularis krkpek .............................. 1158
11.12.10. A neuromuscularis ingerlettvitel zavarai ...................................... 1162
11.12.11. Gyulladsos myopathik .................................................................. 1165
11.12.12. Elssorban bnulssal jr krkpek ............................................... 1167
11.12.13. Egyb genetikailag determinlt, gyermekkori kezdet perifris neuropathik
1168
11.12.14. Akut inflammatorikus demyelinizcis polyradiculoneuropathia (Guillain
Barr-szindrma) ............................................................................................. 1172
11.12.15. Spinalis izomatrophia (SMA) ........................................................... 1173
12. XIX. fejezet Immunolgia .......................................................................................... 1177
12.1. Primer immundefektusok .................................................................................. 1178
12.2. Primer specifikus immundefektusok ................................................................ 1178
12.2.1. B-sejt-defektusok: antitesthiny ........................................................... 1178
12.2.2. Kombinlt B- s T-sejt immundeficiencik ......................................... 1180
12.2.3. T-sejt-defektusok ................................................................................. 1184
12.2.4. Jl meghatrozott immundeficiencia szindrmk ............................ 1185
12.2.5. Egyb specifikus immundeficiencik ................................................... 1190
12.3. Primer nem specifikus immundeficiencia ......................................................... 1192
12.3.1. Fagocita-sejt-defektusok ...................................................................... 1192
12.3.2. Komplementdefektusok ....................................................................... 1196
12.4. ltalnos szempontok az immundeficiencik felismershez s kezelshez .. 1197
12.5. Az immundeficiencik kezelsi elvei ............................................................... 1199
13. XIX/2. fejezet Autoimmun betegsgek gyermekkorban ............................................ 1201
13.1. Krnikus zleti gyulladsok ............................................................................ 1202
13.1.1. Juvenilis krnikus arthritis (JCA) ........................................................ 1202
13.1.2. Szisztms lupus erythematosus (SLE) ................................................ 1213
13.1.3. Neonatalis lupus ................................................................................... 1215
13.1.4. Dermatomyositis .................................................................................. 1215
13.1.5. Scleroderma ........................................................................................ 1216
14. XX. fejezet Krnyezeti rtalmak okozta akut krkpek ............................................. 1217
14.1. Sugrsrlsek .................................................................................................. 1218
14.2. Szn-monoxid- (CO-) mrgezs ....................................................................... 1219
14.3. Elektromos srls, ramts ........................................................................... 1222
14.3.1. ramts okozta srlsek ................................................................... 1222
14.3.2. Villmcsaps okozta srlsek ............................................................. 1225
14.4. Magassgi betegsg, dysbaricus srlsek (keszonbetegsg) ........................... 1227
14.5. Emberi s llati harapsok, kgyharaps, cspsek ......................................... 1228
14.5.1. Posztexpozcis veszettsg elleni profilaxis ......................................... 1232

ix
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A tblzatok listja
2.1. I-1. tblzat Csecsem- s gyermekhallozs Magyarorszgon 2004-ben (KSH adatnyilvntartsa
alapjn) ............................................................................................................................................. 26
2.2. II/1-1. tblzat A prenatlis gyermekgygyszati vizit tmi .................................................. 27
2.3. II/1-2. tblzat Dubowitz-vizsglat kls jelek ..................................................................... 32
2.4. II/3-1. tblzat Kalria-, folyadk- s fehrjeszksglet normlis fejlettsg esetn ................ 43
2.5. II/3-2. tblzat Napi vitaminszksglet .................................................................................... 44
2.6. II/3-3. tblzat Napi svnyianyag- s nyomelemszksglet ................................................... 45
2.7. II/3-4. tblzat A colostrum, az tmeneti s az rett anyatej fbb komponensei ..................... 48
2.8. II/3-5. tblzat A colostrum s az anyatej fertzsekkel szembeni vdhatsnak sszetevi 48
2.9. II/3-6. tblzat Az anyatejes tplls mssal nem helyettesthet elnyei ............................ 49
2.10. II/3-7. tblzat Egszsges csecsemk tpllsvezetse anyatej, illetve nitej hinyban .... 53
2.11. II/3-8. tblzat Beteg csecsemk tpllsvezetse anyatej, illetve nitej hinyban ............. 53
2.12. ................................................................................................................................................. 54
2.13. II/3-10. tblzat Ditk sszelltsnak ltalnos szempontjai akut betegsgekben ............ 55
2.14. II/4-1. tblzat A Dentocar adsnak mdja az ivvz fluortartalmtl s az letkortl fggen
59
2.15. III/1-1. tblzat Az egszsges csecsem gyarapodsa. Az els ht vgre visszanyeri szletsi
slyt ................................................................................................................................................ 64
2.16. III/1-2. tblzat Testarnyok (lsd mg III/1-1. bra) ............................................................ 67
2.17. III/1-3. tblzat A tejfogak megjelensnek s kihullsnak vrhat idpontja .................... 67
2.18. III/1-4. tblzat A fiziklis nvekeds mrfldkvei ............................................................. 68
2.19. III/2-1. tblzat sszefoglal tblzat a gyermek fejldsrl 5 ves korig .......................... 69
2.20. III/2-2. tblzat Kortrs kapcsolatok ..................................................................................... 75
2.21. III/2-3. tblzat Az nllsg kifejldse .............................................................................. 76
2.22. III/3-1. tblzat Elgtelen kalriabevitel okai ........................................................................ 79
2.23. ................................................................................................................................................. 80
2.24. III/3-3. tblzat A megnvekedett kalriaigny okai ............................................................. 81
3.1. V/1. tblzat Cardiopulmonlis elgtelensghez vezet gyakori krllapotok ........................ 98
3.2. VII/1-1. tblzat lettani paramterek normlrtkei nyugalomban lv gyermekekben ..... 128
3.3. VII/2-1. tblzat A haemorrhagis shock osztlyozsa a vrveszts mrtke szerint ............ 156
3.4. VII/2-2. tblzat A shock klinikai jellemzi .......................................................................... 161
3.5. VII/2-3. tblzat A gyermekkori shockformk cardiovascularis kvetkezmnyei ................ 161
3.6. VII/2-4. tblzat A meleg s a hideg septicus shock tnetei ........................................... 161
3.7. VII/2-5. tblzat A dopamin dzisfgg hatsa ..................................................................... 166
3.8. VII/2-6. tblzat Antibiotikum-kezels septicus shockban .................................................... 166
3.9. VII/2-7. tblzat Elsdleges teendk a shock kezelse sorn ................................................ 167
3.10. VII/2-8. tblzat Fenntart folyadkszksglet ................................................................... 167
3.11. VII/4-1. tblzat A lgzsi elgtelensg okai az egyes korcsoportokban ............................. 174
3.12. VII/4-2. tblzat A transcutan oxign tenzi (TcPO2) norml rtkei .................................. 175
3.13. VII/4-3. tblzat Az asthma exacerbci slyossgnak jellemzi ..................................... 178
3.14. VII/4-4. tblzat Croup score a beteg llapotnak objektv megtlsre ............................ 184
3.15. VII/4-5. tblzat Epiglottitis acuta s a laryngitis subglottica elklntse ......................... 184
3.16. VII/5-1. tblzat Antihypertensiv szerek hypertensiv krzisben .......................................... 197
3.17. VII/6-1. tblzat A glasgow-i kmaskla (Glasgow coma score: GCS) .............................. 203
3.18. VII/7-1. tblzat Az invaginatio differencildiagnosztikja ................................................ 221
3.19. VII/7-2. tblzat Strangulcis ileus okai ............................................................................ 224
3.20. VII/7-3. tblzat Elzrdsos (obstrukcis) ileus okai ......................................................... 225
3.21. VII/7-4. tblzat Mechanikus s paralyticus ileus elklntse ........................................... 227
3.22. VII/7-5. tblzat Strangulcis s obstrukcis ileus elklntse ........................................ 228
3.23. VII/9-1. tblzat Trauma Score (TS) ................................................................................... 328
3.24. VII/9-2. tblzat Revised Trauma Score .............................................................................. 330
3.25. VII/9-3. tblzat Injury Severity Score (ISS) ....................................................................... 330
3.26. VII/9-4. tblzat Pediatric Trauma Score ............................................................................. 332
3.27. VII/10-1. tblzat Poisoning Severity Score* ...................................................................... 337
3.28. VII/10-2. tblzat Az organikus s a toxikus-metabolikus kma elklntse .................... 341

x
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

3.29. VII/10-3. tblzat Mrgez anyagok okozta gyakoribb klinikai tnetek s vitlis funkcizavarok
344
3.30. VII/10-4. tblzat Az egyes mrgezsekben vlasztand vrtisztt mdszerek ................. 356
3.31. VII/10-5. tblzat Antidotumok ............................................................................................. 362
3.32. VII/10-6. tblzat Az egyes beavatkozsok indikcii a leggyakoribb mrgezsek esetn . 370
3.33. VII/10-7. tblzat A legfontosabb mrgezsek s kezelsk ............................................... 373
3.34. VII/11-1. tblzat Brelvltozsok megjelensi formi a srls utn klnbz idben (ismtld
bntalmazs esetn) ........................................................................................................................ 382
3.35. VII/11-2. tblzat Gyermekbntalmazshoz trsul csontelvltozsok ............................... 383
3.36. VII/11-3. tblzat A bntalmazott gyermek szleinl szlelt magatartsi eltrsek ............ 386
3.37. VII/11-4. tblzat A radiolgiai jelek idbeli vltozsa (OConnor J.F. s Cohen J. szerint) 386
3.38. VII/12-1. tblzat Hirtelen csecsemhallra hajlamost tnyezk a lehetsges patomechanizmus
szerint ............................................................................................................................................. 388
3.39. VII/14-1. tblzat Klinikai tnetek a maghmrsklet alakulsa szerint ............................. 394
3.40. VII/16-1. Tblzat Az gsek slyossg szerinti osztlyozsa az ABA ajnlsa alapjn .... 405
4.1. VIII/2-1. tblzat Fbb allergn forrsok. A Magyarorszgon elfordul legjelentsebb allergneket
dlt betkkel jelltk. ..................................................................................................................... 414
4.2. VIII/2-2. tblzat Az asthma slyossgi fokozatai ................................................................ 418
4.3. VIII/3-1. tblzat Az atopis dermatitis diagnosztikus kritriumai ....................................... 425
4.4. IX/1-1. tblzat A Magyarorszgon ktelezen szrt anyagcsere-betegsgek ....................... 439
4.5. IX/2-1. tblzat Folyadkptls otthon maltodextrin-oldattal ................................................ 443
4.6. IX/2-2. tblzat Plazmaaminosav- s vizeletszervessav-szintek alakulsa tyrosinaemiban . 447
4.7. IX/3-1. tblzat Organikus acidurik s primer laktt acidosisok .......................................... 453
4.8. IX/3-2. tblzat Adekvt antibiotikum terpia s negatv tenysztsi eredmnyek mellett slyosbod
llapotban lv jszltt esetn szbajv anyagcsere betegsgek jellegzetessgei ...................... 458
4.9. IX/3-3. tblzat Organikus aciduris kezelse ......................................................................... 459
4.10. IX/4-1. tblzat Lysosomalis megbetegedsek jellegzetessgei .......................................... 463
4.11. IX/5-1. tblzat A glycogenosisok biokmiai tpusai ........................................................... 470
4.12. IX/5-2. tblzat Glycogenosisok klinikai tnetek alapjn trtn osztlyozsa ................... 472
4.13. IX/5-3. tblzat Terhelses vizsglatok glycogenosis egyes tpusaiban ............................... 473
4.14. IX/7-1. tblzat A hyperlipoproteinaemik clzott szrvizsglatnak indikcii gyermekkorban
480
4.15. IX/7-2. tblzat Primaer hyperlipoproteinaemik felosztsa ............................................... 480
4.16. IX/7-3. tblzat Az trendi kezels elvei gyermekkori hyperlipoproteinaemiban .............. 482
4.17. IX/7-4. tblzat A gygyszeres kezels elvei gyermekkori hyperlipoproteinaemiban ....... 482
4.18. IX/7-5. tblzat Szekunder hyperlipidaemik fbb okai ...................................................... 483
4.19. IX/7-6. tblzat Dys-, s hypolipoproteinaemik felosztsa ................................................ 484
4.20. X/1-1. tblzat Petechis/purpurs elvltozsok differencildiagnosztikja gyermek- s
serdlkorban ................................................................................................................................. 486
4.21. X/4-1. tblzat Seborrhes dermatitis s atopis dermatitis elklntse ............................. 496
4.22. X/8-1. tblzat Helyi kezelsre leggyakrabban hasznlt kortikoszteroid ksztmnyek ...... 502
4.23. XI/1-1. tblzat A gyermekkori diabetes mellitus (DM) s a kros homi vrcukorszint (KV)
diagnosztikus kritriumai (WHO 1998) ......................................................................................... 506
4.24. XI/1-2. tblzat Az inzulinkezels lehetsgei az letkor s a diabetes stdiumtl fggen 508
4.25. XI/1.3. tblzat trendi javaslatok csecsem- s gyermekkori diabetesben ........................ 509
4.26. XII/1-1. tblzat Alacsony termet (nanosomia) okai ........................................................... 517
4.27. XII/1-2. tblzat UllrichTurner-szindrma prezentcis tnetei ........................................ 518
4.28. XII/2-1. tblzat Strmval jr pajzsmirigybetegsgek ..................................................... 527
4.29. XII/3-1. tblzat Hypocalcaemival jr Ca- s P-anyagcserezavarok differencildiagnosztikja
535
4.30. XII/3-2. tblzat Hypophosphataemival jr Ca- s P-anyagcserezavarok
differencildiagnosztikja ............................................................................................................... 535
4.31. XII/3-3. tblzat A rachitis kialakulsnak okai .................................................................. 538
4.32. XII/3-4. tblzat A hypoparathyreosis formi ...................................................................... 544
4.33. XII/4-1. tblzat A mellkvese-betegsgek s vezet tneteik ............................................ 550
4.34. XII/4-2. tblzat Az intersexualis llapotok osztlyozsa .................................................... 552
4.35. XII/5-1. tblzat Az eml (B) s pubes (P) serdlkori kialakulsnak stdiumai (Marshall s
Tanner alapjn) ............................................................................................................................... 562
4.36. XII/5-2. tblzat A genitlik (G) s pubes (P) serdlkori kialakulsnak stdiumai fikban
(Tanner alapjn) ............................................................................................................................. 562

xi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

4.37. XII/5-3. tblzat Centrlis (GnRH-fgg) pubertas praecox differencildiagnosztikja ..... 563
4.38. XII/5-4. tblzat Perifris vagy pseudo- (GnRH-fggetlen) pubertas praecox
differncildiagnosztikja ................................................................................................................. 565
4.39. XII/5-5. tblzat Az adrenarche s gonadarche alakulsa egyes llapotokban s krkpekben 572
4.40. XII/5-6. tblzat Pubarche praecox differencil diagnosztikja ........................................... 573
4.41. XII/6-1. tblzat MEN1 gnmutcit hordozk javasolt szvizsglata ............................. 582
4.42. XII/6-2. tblzat RET protoonkogn mutcit hordozk javasolt szrvizsglata .............. 582
4.43. XII/7-1. tblzat A gyermekkori elhzs etiolgia szerinti osztlyozsa ............................. 584
4.44. XIII/1-1. tblzat A cephalosporinok felosztsa generci szerint ................................. 598
4.45. XIII/1-2. tblzat A kinolonok csoportostsa ..................................................................... 600
4.46. XIII/1-3. tblzat A Magyarorszgon forgalomban lv antibiotikumok ............................ 604
4.47. XIII/2-1. tblzat Gyulladsos kzponti idegrendszeri folyamatra utal ltalnos tnetek . 617
4.48. XIII/2-2. tblzat A liquor cerebrospinalis jellemzi gyulladsos idegrendszeri betegsgekben 618
4.49. XIII/3-1. tblzat A terhes szerolgiai vizsglatnak rtkelse ......................................... 655
4.50. XIII/3-2. tblzat A HSV-fertzsek formi ........................................................................ 666
4.51. XIII/3-3. tblzat Scarlatina differencildiagnosztikja ...................................................... 673
4.52. XIII/3-4. tblzat Toxikus shock szindrmban hasznlatos gygyszerek. Antibiotikumok. Az
antibiotikumok feladata a krokoz elpuszttsa. Az emprikus antimokrobilis kezels legyen szles
spektrum, legyen hatsos valamennyi szbajv krokozra. Az antibiotikumterpit 1014 napig kell
folytatni. .......................................................................................................................................... 677
4.53. XIII/3-5. tblzat Kitses fertz betegsgek differencildiagnosztikja .......................... 681
4.54. XIII/4-1. tblzat A magyarorszgi letkorhoz kttt ktelez vdoltsok, 2005. ............ 686
4.55. XIII/4-2. tblzat Passzv immunizls ............................................................................... 686
4.56. XIV/2-1. tblzat A dehidrci okai ...................................................................................... 698
4.57. XIV/2-2. tblzat Csecsem gastrointestinalis szekrtumainak napi mennyisge s elektrolit-
sszettele (Finberg utn) ............................................................................................................... 699
4.58. XIV/2-3. tblzat A dehidrcik klinikai tnetei slyossguk szerint ................................. 702
4.59. XIV/2-4. tblzat Kzepesen slyos dehidrciban szenved csecsem vz- s elektrolithinya
(Winters utn) ................................................................................................................................. 704
4.60. XIV/2-5. tblzat A hiperhidrci okai ................................................................................ 705
4.61. XIV/2-6. tblzat Renalis s- s vzveszts okozta hyponatraemia okai ............................. 708
4.62. ............................................................................................................................................... 710
4.63. XIV/2-8. tblzat A hypokalaemia okai ............................................................................... 712
4.64. XIV/2-9. tblzat A hyperkalaemia okai .............................................................................. 721
4.65. XIV/2-10. tblzat Respiratrikus acidosishoz vezet krllapotok .................................... 730
4.66. XIV/2-11. tblzat Respiratrikus alkalosishoz vezet krllapotok ................................... 732
4.67. XIV/2-12. tblzat Metabolikus acidosissal trsul krllapotok ........................................ 734
4.68. XIV/4-1. tblzat Az egyes tpanyagok javasolt mennyisge teljes parenteralis tpllsnl 749
4.69. ............................................................................................................................................... 750
4.70. XV/3-1. tblzat Az otitits externa leggyakoribb okai ......................................................... 759
4.71. XVI/1-1. tblzat A veleszletett rendellenessgek osztlyozsa a megjelens s patogenezis szerint
......................................................................................................................................................... 787
4.72. XVI/2-1. tblzat Craniofacialis tnetek egyes gyakori szindrmkban* ........................... 793
4.73. XVI/2-2. tblzat A kromoszmavizsglat indikcii ......................................................... 794
4.74. XVI/2-3. tblzat Magyarorszgon foly szrvizsglatok ................................................. 796
4.75. XVI/3-1. tblzat Diagnosztikai s terpis protokollok a floppy baby s ltalban a hypotonival
jr llapotok elltshoz ............................................................................................................... 804
4.76. XVII/2-1. tblzat A napi energiabevitel tervezse ............................................................. 816
4.77. XVII/2-2. tblzat Vezrfonal az enteralis tpllshoz ........................................................ 818
4.78. XVII/2-3. tblzat A napi folyadkbevitel tervezse ........................................................... 819
4.79. XVII/2-4. tblzat A bazlis energiaigny kiszmolsa ...................................................... 820
4.80. XVII/2-5. tblzat A napi fehrjeszksglet ........................................................................ 820
4.81. XVII/2-6. tblzat A napi sznhidrtszksglet ................................................................... 820
4.82. XVII/2-7. tblzat Dextrzoldatok ........................................................................................ 820
4.83. XVII/2-8. tblzat Inzulinszksglet ..................................................................................... 821
4.84. XVII/2-9. tblzat A napi zsrbevitel .................................................................................. 821
4.85. XVII/2-10. tblzat A napi elektrolitigny .......................................................................... 821
4.86. XVII/2-11. tblzat A napi vitamin- s nyomelemigny ..................................................... 822
4.87. XVII/2-12. tblzat A totalis parenteralis tplls indtsa .................................................. 824
4.88. XVII/2-13. tblzat A parenteralis tplls monitorozsa ................................................... 824

xii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

4.89. XVII/3-1. tblzat A gastrointestinalis traktus folyadkforgalma ....................................... 826


4.90. XVII/3-2. tblzat A f tpllksszetevk felszvdsa az gastrointestinalis traktusban .. 827
4.91. XVII/4-1. tblzat Gastroenteritist elidz krokozk ...................................................... 830
4.92. XVII/4-2. tblzat A rehidrl oldat receptje (WHO) ......................................................... 833
4.93. XVII/4-3. tblzat Az antimikrobs kezels javaslata enteropathogn baktriumok esetn 834
4.94. XVII/4-4. tblzat A parazitaellenes kezels javallata gyermekkorban ............................... 834
4.95. XVII/4-5. tblzat Magas rosttartalm dita ........................................................................ 842
4.96. XVII/4-6. tblzat A krnikus, slyos obstipatio kezelsi programja kivizsgls utn ...... 842
4.97. XVII/4-7. tblzat A hnys elklnt diagnosztikja letkor szerint ............................... 845
4.98. XVII/4-8. tblzat A gyermekkori funkcionlis emsztszervi betegsgek II. rmai osztlyozsa
(1999) ............................................................................................................................................. 852
4.99. XVII/4-10. tblzat A hasi fjdalomhoz vezet leggyakoribb krkpek ............................. 854
4.100. XVII/4-11. tblzat Gastrointestinalis vrzs ltszatt kelt llapotok .............................. 865
4.101. XVII/4-12. tblzat A fels tpcsatorna vrzsnek okai .................................................. 866
4.102. XVII/4-13. tblzat Az als tpcsatorna vrzsnek okai .................................................. 868
4.103. XVII/4-14. tblzat Akut, krnikus vagy okkult vrzst okoz klinikai llapotok ............ 869
4.104. XVII/4-15. tblzat Blvrzssel jr szindrmk ............................................................. 869
4.105. ............................................................................................................................................. 875
4.106. XVII/4-17. tblzat Idsebb gyermekek hyperbilirubinaemijnak laboratriumi kivizsglsa
880
4.107. XVII/4-18. tblzat A haemolytikus, hepatikus s obstruktv icterus klinikai s laboratriumi
jellemzi ......................................................................................................................................... 881
4.108. XVII/5-1. tblzat Direkt hyperbilirubinaemit okoz betegsgcsoportok ........................ 887
4.109. XVII/5-2. tblzat Intrahepaticus epet-hypoplasiaval jr betegsgek ............................ 890
4.110. XVII/5-3. tblzat Csecsemkori hepatitis szindrmakpben jelentkez veleszletett anyagcsere-
betegsgek ...................................................................................................................................... 893
4.111. XVII/5-4. tblzat Figyelmeztet jelek s tnetek az akut hepatitises, srga idsebb gyermeknl
vagy serdlnl ............................................................................................................................... 896
4.112. XVII/5-5. tblzat Fulminns mjelgtelensg leggyakoribb okai .................................... 898
4.113. XVII/5-6. tblzat Fulminns mjelgtelensg szvdmnyei .......................................... 900
4.114. XVII/5-7. tblzat Krnikus hepatitist okoz betegsgek .................................................. 901
4.115. XVII/5-8. tblzat Hepatomegalival s kros mjmkdssel jr anyagcsere-betegsgek a
trsul tnetekszerinti csoportostsban ......................................................................................... 902
4.116. XVII/5-9. tblzat Hepatitis-B-vrus antignek s antitestek kimutatsra szolgl tesztek 905
4.117. XVII/5-10. tblzat Hepatitis-B-vakcinci ajnlott dzisai ............................................. 906
4.118. XVII/5-11. tblzat A direkt s idioszinkrzis hats kztti klnbsg ........................... 910
4.119. XVII/5-12. tblzat Zsrmj okai ......................................................................................... 911
4.120. XVII/5-13. tblzat Tnetmentes gyermekek szrumtranszferz-emelkedsnek leggyakoribb okai
s a javasolt vizsglatok ................................................................................................................. 912
4.121. ............................................................................................................................................. 913
4.122. XVII/5-15. tblzat. Child-fle stdiumbeoszts mjzsugorban ........................................ 914
4.123. XVII/5-16. tblzat Cirrhosisra utal diagnosztikus rtk fiziklis leletek ...................... 915
4.124. XVII/5-18. tblzat A hepatorenalis szindrma diagnosztikus kritriumai ....................... 920
4.125. XVII/5-19. tblzat Mjbetegsggel jr vesebetegsgek ................................................. 921
4.126. XVII/5-20. tblzat A mjtranszplantci indikcii s kontraindikcii ......................... 922
4.127. XVII/6-1. tblzat Gyulladsos blbetegsgek slyossgi index .................................... 923
4.128. XVII/6-2. tblzat A gyermekkori colitis ulcerosa s Crohn-betegsg elklntsnek szempontjai
......................................................................................................................................................... 924
4.129. XVII/6-3. tblzat Sebszeti beavatkozs indikcii gyermekkori gyulladsos blbetegsgekben
929
4.130. XVII/6-4. tblzat Sebszi beavatkozs indikcii Crohn betegsgben ............................ 929
4.131. XVII/6-5. tblzat Sebszeti beavatkozs indikcii colitis ulcerosban .......................... 929
4.132. XVII/7-1. tblzat A GORB-ban alkalmazott gygyszerek dzisa .................................... 934
4.133. XVII/7-2. tblzat A terpis megkzelts fokozatai (Vandenplas nyomn) ................... 935
4.134. XVII/8-1. tblzat Pancreasenzimek ................................................................................... 939
4.135. XVII/8-2. tblzat Ajnlott energiamennyisg CF-ben ..................................................... 947
4.136. XVII/8-3. tblzat Az ajnlott energiafelvtel a tpllksszetevk minsge szerint ...... 947
4.137. ............................................................................................................................................. 954
4.138. XVII/9-2. tblzat Azonnali gastrointestinalis hiperszenzitivits ...................................... 954
4.139. XVII/9-3. tblzat Allergis eosinophil gastroenterocolitis jellemzi ............................... 955

xiii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

4.140. XVII/9-4. tblzat A tpllkfehrje ltal kivltott enterocolitis jellemzi ....................... 957
4.141. XVII/9-5. tblzat Tpllkfehrje enteropathia ................................................................ 957
4.142. XVII/9-6. tblzat Az enteropathik differencildiagnosztikja szempontjbl fontos betegsgek
960
4.143. XVII/9-7. tblzat A tehntej-allergia klinikai tnetei ....................................................... 961
4.144. XVII/9-8. tlzat A tejterhels gyakorlati kivitelezse. A tejterhels tehntej, illetve letkornak
megfelel tpszer alkalmazsval trtnik ..................................................................................... 961
4.145. XVII/10-1. tblzat Definitv coeliakia diagnzis fellltsnak kritriumai ..................... 970
4.146. XVII/11-1. tblzat Crohn-betegsg sebszi beavatkozst ignyl llapotai ..................... 973
4.147. XVIII/1-3. tblzat A gyengnlts gyanjelei fiatal csecsemkorban ............................. 990
4.148. XVIII/1-4. tblzat Lttrzavarok s leggyakoribb okaik ................................................ 990
4.149. XVIII/1-5. tblzat A ptosis lehetsges okai ..................................................................... 990
4.150. XVIII/1-6. tblzat A vestibularis rendszer perifris krosodsnak tnetei ................... 991
4.151. XVIII/1-7. tblzat Nystagmus formk ............................................................................... 991
4.152. XVIII/1-8. tblzat A legfontosabb n- s brreflexek s gerincveli szegmentjk .......... 992
4.153. XVIII/1-9. tblzat A liquor leletek diagnosztikus rtke ................................................. 995
4.154. XVIII/2-1. tblzat A krnikus fejfjs osztlyozsa ...................................................... 1004
4.155. XVIII/2-2. tblzat Migrnkategrik gyermek- s serdlkorban ................................. 1007
4.156. XVIII/2-3. tblzat Az aura nlkli migrn diagnosztikus kritriumai ........................... 1008
4.157. XVIII/2-4. tblzat Slyos organikus neurolgiai alapbetegsg lehetsgre utal adatok
gyermekkori fejfjsban (koponya-CT s MRI indikcii) .......................................................... 1013
4.158. Epizodikus TTH diagnosztikus kritriumai ................................................................. 1013
4.159. ........................................................................................................................................... 1014
4.160. ........................................................................................................................................... 1015
4.161. XVIII/2-6. tblzat Grccsel jr regresszis krkpek (els letvben) ........................ 1017
4.162. XVIII/2-7. tblzat Irritabilitssal jr regresszis krkpek (els letvben) ................ 1021
4.163. XVIII/2-8. tblzat Dysmorphival jr regresszis krkpek (els letvben) ............. 1023
4.164. XVIII/2.9. tblzat Regresszi nyilvnval klinikai nyomravezet jel nlkl (Lsd a IX. s XII.
fejezeteket!) ................................................................................................................................... 1023
4.165. XVIII/2-10. tblzat Grccsel jr regresszis krkpek (msodik s harmadik letvben) 1024
4.166. XVIII/2-11. tblzat Autisticus tnetekkel jr regresszis krkpek (msodik s harmadik
letvben) ..................................................................................................................................... 1026
4.167. XVIII/2-12. tblzat Neurolgiai jelekkel jr regresszis krkpek (msodik s harmadik
letvben) ..................................................................................................................................... 1027
4.168. XVIII/2-13. tblzat Dysmorphival jr regresszis krkpek (msodik s harmadik letvben)
1030
4.169. ........................................................................................................................................... 1031
4.170. XVIII/2-14. tblzat Regresszi specifikus jel nlkl. Az albbi betegsgeknek ltalban van
specifikus jelk, de ezek nagyon enyhk lehetnek (msodik s harmadik letvben) .................. 1032
4.171. XVIII/2-15. tblzat Regresszis krkpek, melyekben az epilepsia nem kezd tnet
(iskolskorban) ............................................................................................................................. 1033
4.172. XVIII/2-16. tblzat Ataxiaval jr anyagcsere-betegsgek ............................................ 1041
4.173. XVIII/2-17. tblzat Krkpek, amelyekben az ataxia alkalmanknt eltrbe kerl ....... 1046
4.174. XVIII/2-18. tblzat Dystonival jr rkld megbetegedsek ................................... 1056
4.175. XVIII/2-19. tblzat Myoclonussal jr betegsgek ........................................................ 1059
4.176. XVIII/2-20. tblzat Paroxysmlis dyskinesissei jr krllapotok ................................ 1063
4.177. XVIII/3-1. tblzat Reszkets s grcs elklntse jszltt- s csecsemkorban ........ 1070
4.178. XVIII/3-2. tblzat Az epilepsia diagnosztikja .............................................................. 1076
4.179. XVIII/3-3. tblzat Epilepsiaformk ................................................................................. 1078
4.180. XVIII/4-1. tblzat A neurofibromatosis diagnosztikus kritriumai ............................... 1086
4.181. XVIII/6-1. tblzat Etiolgiai tnyezk gyermekkori ischaemis stroke-ban ................. 1098
4.182. XVIII/8-1. tblzat Hydrocephalus kialakulsnak okai ................................................. 1109
4.183. XVIII/12-1. tblzat Az izomdystrophik klinikai klasszifikcija ................................. 1137
4.184. XVIII/12-2. tblzat Hypotonival jr izomdystrophik s egyb krkpek ................. 1138
4.185. XVIII/12-3. tblzat Congenitalis myopathik ................................................................ 1141
4.186. XVIII/12-4. tblzat Hypotonival s/vagy myotonival jr ioncsatorna-megbetegedsek. A
vzizomzat chanellopathii ....................................................................................................... 1143
4.187. XVIII/12-6. tblzat A leggyakoribb mtDNS delcival jr krkpek .......................... 1149
4.188. XVIII/12-7. tblzat Az mtDNS pontmutcii kvetkeztben kialakul krkpek* ....... 1149

xiv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Gyermekgygyszati kziknyv I.

4.189. XVIII/12-8 tblzat. A nuclearis DNS-mutcik kvetkeztben kialakul mitochondrialis


betegsgek .................................................................................................................................... 1152
4.190. XVIII/12-9. tblzat A sznhidrt-anyagcsere zavarn alapul krkpek ....................... 1155
4.191. XVIII/12-10. tblzat Lipid anyagcsere zavarok ............................................................. 1158
4.192. XVIII/12-11. tblzat Congenitalis myasthenia szindrmk ........................................... 1162
4.193. XVIII/12-12. tblzat Genetikailag determinlt szisztms betegsgek rszeknt fellp perifris
neuropathik (gyermekkori kezdet formk) ................................................................................ 1168
4.194. XVIII/12-13. tblzat Nhny szisztms betegsg rszeknt fellp perifris neuropathia 1169
4.195. XVIII/12-14. tblzat Spinalis izomatrophia formi ....................................................... 1173
4.196. XIX/1-1. tblzat Az immundefektusok jellemz infekcis profilja ................................ 1177
4.197. XIX/1-2. tblzat Elsdlegesen az antitestkpzst rint immundeficiencik ................. 1178
4.198. XIX/1-3. tblzat Kombinlt B- s T-sejt-immundeficiencik ........................................ 1181
4.199. XIX/1-4. tblzat Fagocitadefektusok .............................................................................. 1192
4.200. XIX/1-5. tblzat Szrumimmunglobulin-rtkek klnbz letkorokban .................... 1199
4.201. XIX/2-1. tblzat Felttelezetten autoimmun mechanizmuson alapul krkpek ........... 1202
4.202. XIX/2-2. tblzat Krnikus zleti gyulladsok s relatv gyakorisguk ......................... 1204
4.203. XIX/2-3. tblzat A juvenilis krnikus arthritis s a juvenilis rheumatoid arthritis diagnosztikai
kritriumai* .................................................................................................................................. 1204
4.204. XIX/2-4. tblzat A juvenilis krnikus arthritis kezelsre hasznlt gygyszerek .......... 1208
4.205. XX/1-1. tblzat A klinikai tnetek s a karboxihemoglobin-koncentrci sszefggse 1221
4.206. XX/1-2. tblzat Harapsok s cspsek diagnosztikus s terpis protokollja ................ 1229

xv
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Elsz az els kiadshoz
Brmit cselekszel

Eget rjen benned a szndk

S tettednek a Fld tengelye

Szabjon hatrt

(Schiller)

Kedves Olvas!

A knyv, amit kezben tart gyermekgygyszati diagnosztikai s terpis tmutat gyakorl


gyermekorvosoknak. Szndkunk szerint kldetse, hogy a gyermekgygyszati munkhoz szksges
szleskr ismeretekre tmaszkodva gyakorlati segtsget nyjtson a mindennapi betegelltsban. Ezrt
elssorban a teendkre, az elvgzend diagnosztikai vizsglatokra s a szksges terpis beavatkozsokra
koncentrlunk. Emellett rviden rintjk a betegsgek lnyegt megvilgt epidemiolgiai, etiopatogenetikai
szempontokat is. Az tmutat nem jelent mindenron kvetend elrst, csupn egy ltalnos irnyvonal,
amelytl az orvos az egyedi esetekben tudsa, judiciuma s az adott eset jellemzitl fggen eltrhet.

A knyv ngy f rszre tagozdik. Az A fejezet az ltalnos gyermekgygyszati ismereteket, az egszsges


csecsem fejldsnek, tpllsnak, polsnak ltalnos szempontjait foglalja ssze. A B rszben a
srgssgi elltssal kapcsolatos elvi s gyakorlati krdseket trgyaljuk: a srgssgi ellts lnyegnek s
jellemzinek ismertetse mellett sorra vesszk a srgssgi beavatkozsokat, majd azokrl a krkpekrl
szlunk, amelyek lnyegknl fogva azonnali, azaz srgs s/vagy intenzv elltst ignyelnek. A knyv
legterjedelmesebb C fejezete tartalmazza szervrendszerenknt az egyes betegsgeket, azok diagnosztikjnak
s terpijnak f szempontjait, kitrve az utnkvets, a gondozs s a prognzis krdseire is. A fejezet
szerkesztse sorn ksrletet tettem arra, hogy klnbsget tegyek egyrszt az intzeten kvl is ellthat
betegsgek, s a felttlenl intzeti kezelst ignyl krllapotok, msrszt a minden esetben elvgzend
vizsglatok, s a felttlenl specilis laboratriumi vagy intzeti htteret ignyl diagnosztikai s terpis
beavatkozsok kztt.

Az ellts helyre s mdjra vonatkoz tmutatst, a kiemelsre kerlt figyelmeztetsekkel s


megjegyzsekkel egytt Lszl kos grafikus-festmvsz piktogramjai jelzik. Az egyes krkpeknek vannak
olyan stdiumai, krzishelyzetei, amelyek srgs elltst tesznek szksgess. Erre a krkp ismertetse helyn
lthat parnyi kp, egy mentaut hvja fel a figyelmet

A knyv utols, D rszben sszefoglaltuk mindazt, amit mg tudni rdemes: a rszletes rszhez csatlakoz
nhny jabb vagy rgi kiegszt adatot, a mindennapi gyakorlati munkban nlklzhetetlen grafikonokat,
percentilis grbket, laboratriumi adatokat s gygyszerdzisokat, valamint a lz- s grcscsillapts
mdszert. Kln fejezetben foglalkozunk az orvosi etika krdseivel, a katasztrfahelyzetben szksges
teendk sszefoglalsval.

A knnyebb hasznlhatsg rdekben a ngy f fejezetet a lap szln lthat eltr szn httrben lv bet
klnbzteti meg. Ugyanezen szneket hasznljuk az egyes fejezetek brin s tblzatain.

A knyv rsban 95 kivl szerz mkdtt kzre. A vezet hazai gyermekgygyszok mellett a hatrterleti
szakmk mveli, fl-orr-ggsz, szemsz, brgygysz, ortopd orvos, baleseti sebsz s oxiolgus kollgk
egyarnt kivettk rszket a munkbl. Esetenknt egy egy fejezet, st egy egy alfejezet sszelltsban nem
egy, hanem tbb szerz munkjt is felhasznltam. Elfordult, hogy valakitl csak egy jl hasznlhat
algoritmust vettem klcsn. Szerztrsaimmal egytt arra trekedtem, hogy a lertak amellett, hogy
megfelelnek a tudomny mai llsnak a hazai, konszenzuson alapul gyermekorvosi gyakorlatot tkrzzk.

Ksznm valamennyi szerz megtisztel egyttmkdst, a szerkeszts ideje alatt tanstott segtkszsgt
s trelmt. szinte ksznettel tartozom Dr. Mhes Kroly akadmikus egyetemi tanrnak ignyes lektori
munkjrt, konstruktv, segt kritikai megjegyzseirt. Megnyugtat volt szmomra a tudat, hogy szerkeszti
munkmban megbzhat vlemnyre tmaszkodhatok. Hls vagyok kzvetlen munkatrsaimnak, a debreceni
Gyermekklinika oktatinak, akik a kszl fejezetek tolvassval, kritikai megjegyzseikkel segtettk

xvi
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Elsz az els kiadshoz

munkmat. Ksznm a knyv felels szerkesztjnek s tervezjnek, Vincze Juditnak ldozatos munkjt, azt
a megkrdjelezhetetlen szakrtelmet, amellyel e rendhagy szerkeszts knyv tartalmilag s formailag
vgleges formjnak kialaktshoz hozzjrult. Igazi lmny s rm volt vele egytt dolgozni.

A knyv megjelentetsrt, szakmai tancsairt a Medicina Knyvkiad Rt. Igazgatnjnek, Farkasvlgyi


Frigyesnnek tartozom ksznettel. Az ignyes nyomdai munka az Alfldi Nyomda munkatrsait dcsri.

szinte hlval tartozom frjemnek, aki a knyv szerkesztsre sztnztt, s btortott, ha az tlthatatlannak
tn hatalmas anyagban elveszve csggedtem. Ksznm nzetlen segtsgt s trelmt.

Szerkesztknt nem ringatom magam abban az illziban, hogy a rm bzott s vllalt feladatot maradktalanul
megoldottam. Azt azonban remlem, hogy kzs munknkkal sikerlt egy hasznos gyakorlati tmutatt
ksztennk, ami minden gyermekorvosnak megknnyti mindennapi betegellt munkjt, s j alapul szolgl a
szakorvosjelltek s az orvostanhallgatk gyermekgygyszati felkszlshez.

Termszetesen a gyakorlatban felmerl problmk tgondolsval, a jszndk kritika

figyelembevtelvel s az esetlegesen felmerl hibk korriglsval a knyv tovbb tkletesthet, s jabb s


jabb ismeretekkel bvtve folyamatosan korszersthet. Krem, legyenek ebben segtsgemre.

Kvnom, hogy legyen rmk a knyv hasznlatban s segtse kis betegeink gygyulst.

Debrecen, 2003. szeptember 13.

Dr Olh va

xvii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Elsz a msodik kiadshoz
Kedves Olvas! Kedves Kollgk!

Nagy rmmel nyjtom t a Gyermekgygyszati kziknyv msodik, javtott s bvtett kiadst valamennyi
rdekld gyermekorvos s gyermekorvosnak kszl orvostanhallgat szmra. A kziknyv els kiadsa
2004 prilisban jelent meg, s az v vgre minden pldny elfogyott. A pozitv visszajelzsek, az j kiadst
srget krsek s rdekld telefonok mind a Medicina Kiad Zrt. igazgatnjt, mind engem megerstettek
abban, hogy az j kiadsra szksg van. Termszetesen ez nem lehetett gyorsan elksztett, vltozatlan kiads,
hiszen a knyv terjedelme, a gyermekgygyszatot s hatrterleteit fellel szertegaz tmi miatt az els
kiads megrsa s szerkesztse veket vett ignybe (20022004), rthet teht, hogy elkerlhetetlen volt az j
adatokkal val kiegszts, korszersts

Az j kiadst nagy krltekintssel prbltuk elkszteni. A knyvet kiegsztettk egy-kt korbban kimaradt
tmval (agydaganatok, botulismus, Langerhans-sejtes histiocytosis), egy-kt informatv brval s a knyvben
elfordul szindrmk rvid ismertetsvel. A gygyszertblzatba az indikcik, a mellkhatsok s a
gygyszer-interakcik kerltek be.

A szerkesztsben az els kiads formjt kvettk: megtartottuk a ngyes tagoldst: A: A gyermekellts


ltalnos szempontjai, B: Gyermekgygyszati akut ellts, C: Diagnosztikus s terpis tmutatk
gyermekgygyszati krkpekben s vgl D: Amit mg tudni rdemes cmmel a mindennapi
gyermekgygyszati gyakorlatban hasznos gyakorlati tmutatkat, algoritmusokat stb. foglaltuk ssze. A fontos
megjegyzseket s figyelmeztetseket a megszokott piktogramokkal emeltk ki. A knynyebb hasznlhatsg
rdekben a terjedelem cskkentsre kisebb betket s nagyobb oldalmretet vlasztottunk.

Ksznm a szerzk egyttmkdst, szakmai munkjt, az rs s szerkeszts sorn felmerl problmk


megoldsban nyjtott segtsgt s trelmt. Az id- s energiaignyes szerkesztsi munka sorn hlval
emlkeztem Mhes Kroly akadmikus, egyetemi tanrra, aki az els kiads lektorlsa sorn nyjtott hasznos
tancsaival, blcs megjegyzseivel a msodik kiadsra is meghatroz hatssal volt. Elvesztse
valamennyinket megfosztott barti segtsgnyjtstl.

Ksznettel tartozom mindazoknak, akik e msodik, az els kiads szerkesztsnl nem kisebb munka
megvalstsban segtsgemre voltak: a Medicina Kiad munkatrsainak, Farkasvlgyi Frigyesn
igazgatasszonynak, aki bztat szavaival kitartsra sztnztt, Bnki Judit felels szerkesztnek s Dczi Imre
mszaki szerkesztnek a nagy szakrtelemmel s trelemmel vgzett szerkeszti munkjukrt A bort
tervezsrt Bede Tamsnnak, a nyomdai munkrt a Gyri Szchenyi nyomda munkatrsainak jr szinte
ksznet.

Hls vagyok frjemnek, aki az els kiads elksztsnek tbb ves munkja utn a msodik kiads
szerkesztsre s elksztsnek vllalsra is sztnztt, trelmvel, tancsaival mindvgig segtette
munkmat, biztatsval jra s jra ert adott.

szintn remlem, hogy a Gyermekgygyszati kziknyv msodik kiadsa is elnyeri olvasi tetszst. Bzom
abban, hogy mindig megtalljk a kollgk a szksges informcit, ha a polcukon elhelyezett knyvet
fellapozzk, s segtsget kapnak mindennapi gygyt munkjukban.

Dr. Olh va

Debrecen, 2008. jnius 25.

xviii
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
1. fejezet - Rvidtsek
A

AAI aortav interrupci

AAP alanin-aminopeptidz

ABA American Burn Association

ABKE akut balkamra-elgtelensg

ABPM Arterial Blood Pressure Monitoring

ABR Auditory Brainstem Response (agytrzsi akusztikusan kivltott potencil)

ACC American College of Cardiology

ACE angiotenzin-konvertl enzim

AchE acetilkolinszterz

Ach.R acetilkolin-receptor

ACTH adrenokortikotrop hormon

AD autoszomlis dominns

ADA adenozin-deaminz

ADH antidiuretikus hormon

ADPKD autoszomlis dominns polycysts vesebetegsg (Polycystic Kidney Disease)

AESVT automatikus ectopis supraventricularis tachycardia

AF pitvarlebegs (flutter)

AFIB pitvarremegs (fibrillci)

AFP alfa-fetoprotein

AGS adrenogenitalis szindrma

AHA American Heart Association

AI aortabillenty inszufficiencia

AHO Albright-fle hereditaer osteodystrophia

AIDS Aquired Immundeficiency Syndrome

AIHA autoimmun haemolyticus anaemia

AIS Abbreviated Injury Scale

AIS androgn inszenzivits szindrma

ALG antilymphocyta globulin

ALL akut lymphoblastos leukaemia

ALP alkalikus foszfatz

1
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

ALPS autoimmun lymphoproliferativ szindrma

ALS Advanced Life Support

ALT/ALAT alanin-amino-transzferz (korbban SGPT)

ALTE Apparent Life Threating Event

AMA Anti-mitochondrialis antitest

AMES Apparent Mineralocorticoid Excess Syndrome

AML akut myeloid leukaemia

AMP adenozin-monofoszft

ANA antinuclearis antitest

ANC abszolt neutrophil szm (count)

ANCA anti-neutrophil cytoplasmaticus antitest

ANLL akut nem-lymphoid leukaemia

NTSZ llami Npegszsggyi Tisztiszolglat

Anti-RNP antitest Ribonukleoprotein elleni antitest

Anti-SCI antitest Antiscleroderma 70 antitest

Aol aortav-interrupci

APC adeno-pharyngealis conjunctivitis

APC Aktivlt protein C

APD Automata peritonealis dialzis

APLS Advanced Pediatric Life Support

APTI aktivlt parcilis tromboplasztinid

AR autoszomlis recesszv

ARDS Aduit Respiratory Distress Syndrome

ARI artris index

ARMS alveolaris rhabdomyosarcoma

ARPKD autoszomlis recessziv polycysts vesebetegsg

AS kritikus aortastenosis

ASA amino-szalicil-acid

ASD pitvari septumdefektus

ASLD argino-szukcil-l aciduria

ASM/ASMA simaizom-ellenes antitest

AST/ASAT aszpartt-aminotranszferz (korbban SGOT)

2
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

AST antisztreptolizin titer

AST aszpartt aminotranszferz

ATG antithymocyta globulin

ATN akut tubularis necrosis

ATNR (dominancia:) aszimmetrikus tnusos nyaki reflex

ATP adenozin-trifoszft

AVcanal artioventricularis

AVP aminovazopresszin

BAC bal arteria carotis

BAEP akusztikus ingerekkel kivltott potencil; agytrzsi kivltott vlasz

BAS bal arteria pulmonalis

BCG Bacillus Calmette Guerin

BCNU/BICNU antineoplasztikus gygyszer (carmustinum)

BERA Brainstem Evoked Response Audiometry (akusztikus ingerekkel kivltott potencil)

BFM munkacsoport Berlin-Frankfurt-Mnster (eurpai gyermekonkolgiai) munkacsoport

BH4 tetrahidrobiopterin

BLS Basic Life Support

BMD Becker-fle muscularis dystrophia

BMI Body Mass Index

BMP bzikus myelin protein

BPD bronchopulmonalis dysplasia

BPLS Basic Pediatric Life Support

BPM lgzsszm (gpi llegeztets mellett)

BrIDA Trimetilbromo-Iminodiacetic Acid (srgasgban is hasznlhat izotp, mj vizsglatra)

Btk bruton-tirozinkinz

BUN Blood Urea Nitrogen

CA carcinogen antign

CAG triplet citozin-adenin-guanin triplet

CAH congenitalis adrenalis hyperplasia

CALL Critical Antigenic Leukocyte Load

3
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

CAMP Compound Action Muscle Potencial

cAMP ciklikus adenozin-monofoszft

CAP Community Acquired Pneumonia

CAPD Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis

CAT-teszt Children Apperception Test (lsd pszichitria)

CAVC canalis atrio-ventricularis communis

CAVD atrioventricularis septumdefektus

CAVH continuous arteriovenosus hemofiltrci

CBF Cerebral Blood Flow

CCD Central Core Disease

CCK cholecystokinin

CCM congestiv cardiomyopathia

CD Cluster of Differentiation

CDA congenitalis dyserythropoeticus anaemia

CDI centrlis (cranialis) diabetes insipidus

CEA carcinoembryonalis antign

CEP congenitalis erythropoieticus porphyria

CF cysts fibrosis

CFF Critical Fusion Frequency (kritikus fzis frekvencia)

CFTR cysts fibrosis transzmembrn regultor gn/fehrje

CG choriogonin

CGD Chronic Granulomatosus Disease

CGH komparatv genomikus hibridizci

CH Congenitalis hypothyreosis

CHD Congenital Heart Disease

CHS ChediakHigashi-szindrma

CILL Critical Immunogenic Leukocyte Load

CK kreatin-kinz

CK-MB (szvizom-specifikus) kreatin-kinz izoenzim

CLT chronicus lymphocyts thyreoiditis

CMD congenitlis (klasszikus) musculris dystrophia

CML chronicus myeloid leukaemia

4
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

CMP cardiomyopathia

CMS congenitalis myasthenis szindrmk

CMT katecholamin-transzferz

CMT Charcot-Marie-Tooth betegsg

CMV cytomegalovrus

CNF congenitalis nephrosis finn tpus

CNS Central Nervous System

CNS-NF nem finn tpus congenitalis nephrosis szindrma

CoAo preductalis coarctatio aortae

Con-A Concavalin A

COX cytochrome C oxidz

CP cerebralis paresis

CPAP Continuous Positive Air Pressure

CPD citrt-foszft-dextrz-tartalm vrksztmnyt stabilizl oldat

CPDA citrt-foszft-dextrz adenozin-tartalm vrksztmny stabilizl oldat

CPEO chronikus ophtalmoplegia externa

CPK kreatin-foszfokinz

CPM centrlis pontin myelinolysis

CPR cardiopulmonlis reszuszcitci

CPT karnitin-palmitoil-transzferz

CREST szindrma calcinosis, Raynaud-tnet, oesophagus motilitsi zavar, sclerodaitylia, teleangiectasia

CRF Corticotrop releasing faktor

CRF Chronic renal failure

CRM Cross reacting material

CRP C-reaktv protein

CsHSz csecsemkori hepatitis szindrma

CsVT csontvel-transzplantci

CSF Cerebrospinalis folyadk (liquor)

CT komputertomogrfia

CTG cardiotocogram

CTGA korriglt nagyr-transzpozci (transposition of great arterias)

CV congenitalis vitium

5
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

CVID Common Variable Immunodeficiency

CVNY/CVP centrlis vns nyoms/Pressure

CWH continuous venovenosus hemofiltrci

CWHD continuous venovenosus hemodiafiltrci

DBA DiamondBlackfan-anaemia

DDAVP vasopressin szintetikus analgja [az adsval (SD 1 orrcsepp) egybekttt vizeletkoncentrlsi
prba a DDAVP-prba]

DDI dipsogen diabetes insipidus

DE Doppler-echokardiogrfia

DES Dancing Eyes Syndrome

DEV Duck Embryonal Vaccine

DEXA Dual-Energy-X-ray-Absorptiometry

DHA-S dehidroandroszteron-szulft

DHEA-S dehidroepiandroszteron-szulft

DHFR dihidrofolsav-reduktz

DHP-I. dehidropeptidz I.

DHPR dihidropiridin receptor

DI diabetes insipidus

DIC disszeminlt intravascularis coagulatio

DIOS Distalis intestinalis obstrukcis szindrma

DIPERTE/DPT diphtheria-pertussis-tetanus

DM Double Minute (a gnamplifikci citogenetikai jele)

DM dystrophia myotonica

DMD Duchenne-fle muscularis dystrophia

DMS diffz mesangialis sclerosis

DMSA meso-2,3-dimercaptosuccinic acid (statikus szcintigrfihoz)

DNPN dinitrophenylhidrazin

DNS dezoxiribonukleinsav

DOCA desoxikortikoszteron-acett

DORV ketts kiramls jobb kamra

DSA digitalis szubtrakcis angiogrfia

DSS discret subvalvularis aortastenosis

6
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

DTPA diethylentriamin pentaacett-acid (dinamikus vesescintigrfia)

EATL enteropathia asszocilt T-sejtes lymphoma

ECF extracellularis folyadk

ECMO extracorporalis membrnoxigenizci

EBV EpsteinBarr-vrus

EDMD EmeryDreifuss musculris dystrophia

EDTA etiln-diamin-tetraacett

EEG elektroencefalogrfia

EEP End Expiratory Pressure (kilgzsi vgnyoms)

EGT etanol gelcis teszt

EKG elektrokardiogrfia

ELBW Extrem Low Birth Weight

ELISA enzimkttt immunoassay

ELMI elektromikroszkpia

EMA endomysium-ellenes antitest

EMB ethambutol

EMD elektromechanikus disszocici

EMG elektromiogrfia

ENG elektroneurogrfia

EPO erythropoietin

EPP erythropoieticus protoporphyria

EQ energiakvciens

ERCP endoszkpos retrogrd koleciszto-pankreatogrfia

ERG electroretinogrfia

ERMS embryonalis rhabdomyosarcoma

ESWL extracorporalis lkshullm kzzs

ET endotrachelisan

ETF elektrontranszfer flavoprotein

ETH ethionamid

ETM ethambutol

EUH endoszkpos UH

7
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

FA Fanconi-anaemia

FAB (munkacsoport) French-American-British Cooperative Group

FATT foetalis s jszlttkori alloimmun thrombocytopenia

FDP fluorodezoxiglukz

FDP fibrindegradcis produktum

FEIBA aktivlt IX. faktor komplex koncentrtum

FEV1 forszrozott kilgzsi (Expiratory) volumen

FFP friss fagyasztott plazma

FHH familiaris hypocalciuris hypercalcaemia

FIA fluoroimmunometria

FISH fluoreszcensz in situ hibridizci

FIV Fallot-tetralogia

FMD Fukuyama muscularis dystrophia

FNAB Fine Needle Aspiration Biopsy

FSGS focalis segmentalis glomerulosclerosis

FSH folliculusstimull hormon

FSHMD facioscapulohumerlis musculris dystrophia

FTA fluoreszcensz treponema antitest

FTA-ABS fluoreszcensz treponema antitest abszorpcis teszt

FUO Fever of Unknown Origin

GA glutaraciduria

GABA Gamma-Butiric Acid (gamma-aminovajsav)

GADA glutaminsav-dekarboxilz ellenes antitest

Gamma-GT gamma-glutamil-transzferz

GAPA granulocyta alkalikus foszfatz

GCMS gzkromatogrfia, tmeg(mass)-spectrogrfia

GCS Glasgow Coma Score

G-CSF granulocyta colonia stimull faktor

GERB/GORB gastrooesophagelis reflux betegsg

GFR glomerularis filtratis rta

8
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

GH Growth (nvekedsi) hormon

GINA Global Initiative for Asthma

GLD globoid sejtes leukodystrophia

GM-CSF granulocita/makrofg colonia stimull faktor

GN glomerulonephritis

GnRH gonadotrop releasing hormon

GOT aszpartt- aminotranszferz

G-6-PD glukz-6-foszft-dehidrogenz

GSH Glucocorticoid Suppressible Hyperaldosteronism

GVHD Graft Versus Host Disease

GY

GYNIZ gyermekkori nemi identitszavar

HAES hidroxietil-kemnyt (starch)

HANO hereditaer angioneuroticus oedema

HAP Hospital Aquired Pneumonia

HATTS haemagglutincis treponema teszt syphilisre

HAV hepatitis-A-vrus

Hb hemoglobin

HBS hypoplasis balszvfl-szindrma

HbsAg hepatitis-B-vrus felszni antign

HBV hepatitis-B-vrus

hCG humn choriogonin

HCM hypertrophis cardiomyopathia

HCV hepatitis-C-vrus

HD hemodialzis

HDCV humn diploid cell vakcina

HDL High Density Lipoprotein

HE hereditaer elliptocytosis

HELLP Haemolysis-Elevated Liver enzymes and Low Platelet (terhes anyk betegsge)

HEP hepatoerythropoieticus porphyria

HES hypereosinophil szindrma

9
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

HES hidroxietil-kemnyit (starch)

HFV High Frequency Ventilation

HFJV High Frequency Jet Ventilation

HFOV High Frequency Oscillation Ventilation

HHV humn herpesvrus

HIB haemophylus influenzae B

HIDA N-substituted Iminodacetic Acid

HIE hypoxis ischaemis encephalopathia

HIM hyper IgM-szindrma

HIT heparin induklta thrombocytopenia

HITT heparin induklta thrombocytopenia thrombosissal

HIV humn immundeficientia vrus

HK hemokultra

HL Hodgkin-lymphoma

HLA humn leukocita antign

HLHS hypoplasis balszvfl-szindrma

HMN herediter motoros neuropathia

HMP-shunt hexz-monofoszft shunt

HMSN herediter motoros s szenzoros neuropathia

HOCM hypertrophis Obstructiv Cardiomyopathia

HP hemoperfzi

HP hypoparathyreosis

HPLC High Pressure Liquid Chromatography

HR High Risk

HRN herediter rekurrens neuropathia

HS hereditaer sphaerocytosis

HSAN herediter szenzoros s autonm neuropathia

HSES haemorrhagis shock s encephalopathia szindrma

HSN herediter sensoros neuropathia

HSR homognen festd rgi (a gnamplifikci citogenetikai jele a kromoszmkon)

HSV herpes simplex vrus

5-HT 5-hydroxytriptamin

10
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

Htk hematokrit

HTLV human T-lymphocyta vrus

HUS haemolyticus uraemis szindrma

HVA homovanil-mandulasav

IAA inzulinellenes antitest

IA-2 tirozin-foszfatz-ellenes antitest

IBD Inflammatory Bowel Disease (gyulladsos blbetegsg)

ICA szigetsejtellenes antitest

ICD International Classification of Diseases

ICF intracellularis folyadk

ICF International Classification of Functioning Disability and Health

ICU Intensiv Care Unit

ID immundeficiencia

IDDM inzulindependens diabetes mellitus

IFA immunfluoreszcensz assay

IFN interferon

IGF-1 Insulin-like Growth Factor-1 (inzulinszer nvekedsi faktor 1: szomatomedin)

IGF-2 Insulin-like Growth Factor-2 (inzulinszer nvekedsi faktor 2)

IGKC immunglobulin kappa lnc

IHSS idiopathis subvalvularis aortastenosis

IHU idiopathis hypercalciuria

IL interleukin

im. intramuscularis

INH izoniazid

INR International Normalized Rate (nemzetkzileg normalizlt rta)

INS idiopathis nephrosis-szindrma

io. intraossealis

ip. intraperitonealis

IPD intermittl peritonealis dialysis

IPPV Intermittant Positive Pressure Ventilation

iPTH intakt parathormon

11
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

IPV inaktivlt polio vakcina

IQ intelligenciahnyados

IRDS idiopathis respiratis distress szindrma

IRT immunreaktv tripszin

ISS Injury Severity Score

ITO intenzv osztly

ITP immunthrombocytopenia

iv. intravns

IVIG intravns immunglobulin

IVU intravns urogrfia

JAP jobb arteria pulmonalis

JCA juvenilis krnikus arthritis

JCML juvenilis krnikus myeloid leukaemia

JMLD juvenilis metachromsis leukodystrophia

JRA juvenilis rheumatoid arthritis

JT junctionalis tachicardia

KKHR komplett klinikai s hematolgiai remisszi

KCE keratoconjunctivitis epidemica

KV kros homi vrcukorszint

KIR kzponti idegrendszeri

KKR komplementktsi reakci

KSH Kzponti Statisztikai Hivatal

KVE krnikus veseelgtelensg

LAD leukocytaadhzis defektus

LAK lymphokin aktivlta Killer-sejtek

LBW Low Birth Weight

LCAT lecitin-koleszterin-acil-transzferz

LCS liquor cerebrospinalis

LDH laktt-dehidrogenz

12
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

LDL Low Density Lipoprotein

LE-sejt lupus erythematodes sejt

LEF lineris ejekcis frakci

LGA Large for Gestational Age

LGMD Limb Girdle (vgtagv) tpus muscularis dystrophia

LH luteinizl hormon

LHON Leber-fle opticus neuropathia

LIA luminoimmunometria

LIA luminoimmunoassay

LMWHs Low Molecule Weight (kis molekulatmeg) heparin

LOH Loss of Heterozygosity

LOPA Late onset pauciarticular (serdlkori) forma (juvenilis krnikus arthritis)

LOS Lower Oesophagus Sphincter

Lp lumblpunkci

LPL lipoprotein-lipz

MAG myelin asszocilt gangliozid

MAG3 99mTc mercatoacetyltriglycerin

MAO monoamino-oxidz-bntk

MAP Median Air Pressure

MAS meconium-aspircis szindrma

MBL mannzkt lektin

MCAD Medium Chain Acyl co-A Dehydrogenase

MCD minimlis cerebralis diszfunkci

MCGN mesangiocapillaris glomerulonephritis

MCH Mean Corpuscular Hb

MCHC Mean Corpuscular Hb Concentration

MCNS Minimal Change Nephrosis-szindrma

MCT monokarboxilt-transzporter (carrier protein laktt carrier)

MCU mictis cystourethrogrfia

MCV Mean Corpuscular Volume

MDR multidrog-rezisztencia

13
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

MDS myelodysplasis szindrma

MDR-TB multidrog-rezisztens tubersulosis

MEA mercapto-etanolamin

MELAS mitochondrialis encephalopathia, lakttacidosis, stroke-szer epizdok

MEN multiplex endocrin neoplasia

MERRF myoclonusos epilepsia rongyos vrs rostokkal (Ragged Red Fibre) (mitochondrialis betegsg)

MG myasthenia gravis

MGN membranosus glomerulonephritis

MHA-TP microhaemagglutinatis assay treponema pallidum antitest kimutatsra

MHN morbus haemolyticus neonatorum

MI mitrlis inszufficiencia

MIBG metajodobenzilguanidin

MIC minimlis gtl koncentrci

MICU mictios cisztouretrogrfia

MILS Maternally Inherited Leigh Syndrome

ML mucolipidosis

MLD metachromasis leukodystrophia

MMR morbilli-mumps-rubeola

MP mitralis prolapsus

MP metacarpophalangealis

MPS mucopolysaccharidosis

MR Median Risk

MR mentlis retardci

MRA MR-angiogrfia

MRD minimlis rezidulis betegsg

MRI mgneses rezonancia vizsglat

MRSA methicillinrezisztens staphylococcus aureus

MSUD Marple Syrup Urine Disease

mtDNS mitochondrilis DNS

MTRD metiln-tetrahidrofolsav-reduktz-deficiencia

MTX methotrexat

MUP Motoric Unit Potential (motoros egysgpotencil)

14
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

NADPH nikotinamid-dinukleotid-foszft reduklt formja

NAG-z N-acetil--D-galaktzaminidz

NAIP Neuronalis Apoptosis Inhibitory Protein

NARP neurodegeneratio, cerebellaris ataxia, retinitis pigmentosa (betegsg)

NBT Nitroblue Tetrazolium

NCL neuronalis ceroid lipofuscinosis

NCT Nerve Conduction Time (idegi vezetsi id)

NCV Nerve Conduction Value

NDI nephrogen diabetes insipidus

NEC nekrotizl enterocolitis

NF1/NF2 neurofibromatosis 1 s 2 (gnje is)

NHL Non-Hodgkin-lymphoma

NHLTR nem hemolyticus lzas transzfzis reakci

NIC Neonatalis Intenzv Centrum

NID neuronalis instestinalis dysplasia

NIDDM nem inzulindependens diabetes mellitus

NO nitrogn-monoxid

NPH nocturnalis paroxysmalis haemoglobulinuria

NS nephrosis-szindrma

NSAID nem szteroid gyullaldsgtl (anti-inflammatory drug)

NSE neuronspecifikus enolz

OAE otoakusztikus emisszi

OEK Orszgos Epidemiolgiai Kzpont

17-OHP 17-hidroxi-progeszteron

21-OH 21-hidroxilz

o.-p.-DDD 2,2,bis/2-chlorphenyl-4-chlorphenyl/1,1-dichlorethan

OPMD oculopharyngealis muscularis dystrophia

ORS Oral Rehydration Salt Solution

OGTT oralis glukzterhelsi teszt

OMSZ Orszgos Mentszolglat

15
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

OPV oralis polio vakcina

PA pulmonalis atresia

PABA Para-amino-benzoesav

PAC korai pitvari kontrakci (Premature Atrial Contraction)

PAF posztaktivcis facilitci

PAIG trombocita (Platelet)-asszocilt Immunglobulin

PAM 2-Piridinaldoxim Methodid

PaO2 artris oxigntenzi

PAVR rszleges tdvna-transzpozci

PBP Penicillin Binding Protein

PPC pneumopericardium

PCC protrombin komplex koncentrtum

PCNL percutan nephrolithotomia

PCOS polycysts ovarium szindrma (korbbi nevn SteinLeventhal-szindrma)

PCP phencyclidin

PCR Polymerase Chain Reaction

PD peritonealis dialzis

PDA Patent Ductus Arteriosus (Ductus Botalli persistens)

PDH piruvt-dehidrogenz

PEEP Positive End Expiratory Pressure

PEF Peak Expiratory Flow (kilgzsi cscsramls)

PEG percutan endoszkpos gastrostoma

PEG polietiln-glikol

PEHO szindrma progresszv encephalopathia, hypsarrhythmia, opticus atrophia

PEP Positive Expiratory Pressure

PET pozitron emisszis tomogrfia

PFe/PF plazmaferezis

PFC perzisztl fetalis kerings

PFIC progresszv familiaris intrahepaticus cholestasis

PFK foszfofruktokinz

PFT Picture Frustration Test of Rosenzweig (lsd pszichitria)

16
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

PGE2, PGD2, PGF2 prosztaglandin E2, D2, F2-

PGK foszfoglicert-kinz

PGM foszfoglicert-mutz

PHA phytohaemagglutinin

PHP pseudohypoparathyreosis

PHPV primer hyperplasticus perzisztl vegtest

PIC Perinatalis Intenzv Centrum

PIE pulmonalis intersticilis emphysema

PIP Peak Inspiratory Pressure (belgzsi cscsnyoms)

PK piruvt-kinz

PK prekallikrein

PKD Polycystic kidney disease (polycysts vesebetegsg)

PKU phenylketonuria

PL foszfolipid

PLAP piacentalis alkalikus foszfatz

PM pneumomediastinum

PME foszftmonoszter

PML progresszv multifoklis leukoencephalopathia

PMLE/PML progresszv multifoklis leukoencephalopathia

PNDC progresszv neuronlis degenerci mjbetegsggel

PNET primitv neuroectodermalis tumor

PNH paroxysmusos nocturnalis haemoglobinuria

PNP purin nukleozid foszforilz

PNS percutan nephrostoma

PNET primitv neuroectodermalis tumor

PPD Purified Protein Derivatum

PPH perzisztl pulmonalis hypertensio

PPI protonpumpa inhibitor

PQ nem verblis problmamegold kszsg, performatv IQ

Ppm Particula per million (NO mennyisgnek mrtke)

p.r. per rectum

PRA Plasma Renin Activity

17
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

PRCA Pure Red Cell Aplasia (izollt vvt-aplasia)

PRL prolaktin

PROMM progresszv myotonis myopathia

PS pulmonalis stenosis

PSC percutan suprapubicus cystolithotripsia

PSS Poisoning Severity Score

PSS progresszv szisztms sclerosis

PSVT Paroxysmalis supraventriculris tachycardia

PT/PI protrombinid

PTH parathormon

PTS Pediatric Trauma Score

PTSD poszttraums stresszbetegsg

PTT parcilis thromboplastin id

PTX pneumothorax

PU (stenosis) pyeloureteralis (stenosis)

PUFA Polyunsaturated Fatty Acid

PUVA psoralen UV-A spektrum (fotokemoterpia)

PVC Premature Ventricular Contraction (korai kamrai kontrakci)

PVR proliferatv retinopathia

PWM Pokeweed mitogn

PZA pyrazinamid

QCT kvantitatv komputertomogrfia

RA refrakter anaemia

RAEB refrakter anaemia excesszv blastszaporulattal

RAEB-T refrakter anaemia excesszv blastszaporulattal transzformciban

RARS refrakter anaemia ring sideroblastokkal

RAS renin-angiotenzin rendszer

RAST Radio-Allergo-Sorbent Test

Rb retinoblastoma

RBP Retinol Binding Protein

18
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

RDS respircis distressz szindrma

RDW Red cell Distribution Width (vvs-megoszlsi grbe szlessge)

RES reticuloendothelialis rendszer

RFLP Restrictios Fragment Length Polymorphism

rhPTH humn rekombinns parathormon

RHS reticulohistiocyta rendszer

RI reptilz id

RIA Radioimmunoassay

RIF Rifampicin

RIPA ristocetin induklt trombocita-aggregci

RMS rhabdomyosarcoma

RNP ribonukleoprotein

RNS ribonukleinsav

ROD renalis osteodystrophia

ROP retinopathia prematurorum

RPGN rapidan progresszv glomerulonephritis

RPR rapid plazma Reagin teszt

RSV Respiratory Syncitial Virus

RTA renalis tubularis acidosis

rtPA rekombinns szveti plazminogn aktivtor

RT-PCR Reverse Transcriptase Polymerase Chain Reaction

RTS Revised Trauma Score

RYR rianodin receptor

SAA slyos aplasticus anaemia

SAD Strong Agonist Diseases

SAH/SAV subarachnoidelis haemorrhagia/vrzs

SaO2 artris oxignsaturatio

SBH Srgssgi Betegellt Hely

SBO Srgssgi Betegellt Osztly

SCAD Short Chain acyl co-A Dehidrogenase

SCE Sister Chromatid Exchange

19
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

SCID Severe Combined Immundeficiency (slyos kombinlt immundeficientia)

SCD Sickle Cell Disease

SCT Stem Cell Transplantation

SDE subduralis effusio

SF-EMG Single Fiber (egyes rost) EMG

SGA Small for Gestational Age

SGOT lsd AST

SGPT lsd ALT/ALAT

SHBG Sexual Hormon Binding (kt) globulin

SIADH Syndrome of Inadequate ADH Secretion

SIDS Sudden Infant Death Syndrome

SIMV Synchronised Intermittant Mandatory Ventilation

SIOP International Society of Paediatric Oncology

SLE szisztms lupus erythematodes

SM sclerosis multiplex

SMA Spinalis muscularis atrophia

SMMoL Subacut myelomonocyts leukaemia

SMN Survival motoneuron gn

SPA spondarthritis ankylopoetica

SPA szeronegatv spondylarthropathia

SPD Storage Pool deficiencik

SPECT Single photon emisszis tomogrfia

SR Standard Risk

SRS-A Slow Reacting Substance-A

SSEP Somatosensoros Evoked (kivltott) Potential

SSPE szubakut sclerotizl panencephalitis

SSRI szelektv szerotonin reuptake inhibitor

SSS Scalded Skin (forrzott br) szindrma

STD Sexually Transmitted Disease

STM streptomycin

SVPT supraventriculris paroxysmalis tachycardia

SVR szisztms vascularis rezisztencia

20
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

SVT supraventricularis tachycardia

TA tricuspidalis atresia

TAC truncus arteriosus communis

TA-GVHD transzfzihoz asszocilt graft versus host betegsg

TAH transzfzihoz asszocilt hepatitis

TAPVC teljes tdvna-transpositio

TAPVR teljes tdvna transzpozci

TAR thrombocytopenia, aplasia radii

TBG Thyreodea Binding Globulin

TBW totl Body Water (sszvztr)

TCA triciklikus antidepresszns

TCD Transcranialis Doppler

Tc99-MAG3 Myelin Associlt glikoprotein (dinamikus szcintigrfia)

TcpO2 transcutan oxigntenzi

TCR T-Cell Receptor

TdT terminalis deoxiribonukleotidil-transzferz

TEC Transient Erythroblastopenia of Childhood

TGA Transposition of Great Arteries (nagyartrik teljes transzpozcija)

THAM Trishydroxymethylaminomethan tromethamin

TI tricuspidalis insufficientia

TI trombinid

TIA transiens ischaemis attack

TIN tubulointerstitialis nephritis

TINU uveitisszel trsul TIN

TIT treponema inhibicis teszt

TMP/SMZ vagy SMX trimethoprim/sulfomethoxazol

TNF tumornecrosis faktor-

TOAE Transiens Otoacustic Emission

TOBEC Total Body Electric Conductivity

TORCH toxoplasma, rubeola, cytomegalia, herpesvrus

TP trifunkcionlis protein

21
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

TP treponema pallidum

TPHA treponema pallidum haemagglutinci

TPN Total Parenteral Nutrition (teljes parenteralis tplls)

TPR Tubularis foszftreszorpci

TRALI Transfusion associated acute lung injury (transzfzihoz trsult heveny tdkrosods)

TRH Thyreotrop releasing hormon

TRP Transient Receptor Potential (epithelialis Ca-csatorna)

TS Trauma Score

TSH thyreoideastimull hormon

TSI thyreoideastimull antitestek

TSS toxicus shock szindrma

TT tetanus toxoid

TTH Tension Type Headacke

TTP thromboticus thrombocytopenis purpura

TUH transabdominalis UH

TVK teljes vaskt kapacits

TXA tromboxn

UDP-GT Uridil-difoszfo-glikoronil-transzferz

UDS undifferentiated sarcoma

UHB jszlttek haemolyticus betegsge

UPD uniparentalis diszmia

URR urea redukcis rta

URS ureteroszkpia

UV ureterovesicalis

UVSZ univentricularis szv

VACTERL vertebra, anusatresia, cardialis rendellenessg, asszocicitracheoesophagealis fistula, renalis s


limb- (vgtag) rendellenessg

VAS valvularis aortastenosis

VCA vrus capsid antign

VCI vena cava inferior

VCS vena cava superior

22
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
Rvidtsek

VDDR D-vitamin-dependens rachitis

VDRL Veneral Disease Research Laboratory teszt

VEP vizulisan kivltott potencil

VIP vazoaktv intestinalis polipeptid

VIZIG varicella zoster immunglobulin

VLBW Very Low Birth Weight

VLCAD Very Long Chain Acyl coA Dehydrogenase

VLCFA/VLFA Very Long Chain Fatty Acid

VLDL Very Low Density Lipoprotein

VMA vanilmandulasav

VPS valvularis pulmonalis stenosis

VQ verblis problmamegold kszsg, verblis IQ

VSD Ventricular Septal Defect (kamrai septumdefektus)

VUR vesicoureteralis reflux

VT ventricular (kamrai) tachycardia

vWD von Willebrand Disease

VZR velcs-zrdsi rendellenessg

VZV varicella zoster vrus

WAGR Wilms-tumor, aniridia, genitourinalis anomalia, retardatio mentalis

WARD Weak Agonist Response Defect szindrma

WAS WiskottAldrich-szindrma

W-P-W WolfParkinsonWhite-szindrma

XD X-kromoszmhoz kttt dominns

XLA X-linked agammaglobulinaemia

XLP X-linked lymphoproliferativ betegsg

XLT X-hez kttt thrombocytopenia

XR X-kromoszmhoz kttt recesszv

23
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
2. fejezet - A A gyermekellts
ltalnos szempontjai
1. I. fejezet Demogrfiai mutatk csecsem- s
gyermekkorban
Olh va

Egy orszg egszsggyi elltsnak sznvonalt a demogrfiai mutatk jelzik.

Szletsi arnyszm. Adott idperidusban (rendszerint egy v alatt) 1000 lakosra jut szletsek szma. Ez
korltozs nlkl 4045.

Magyarorszgon a szletsi arnyszm az utbbi vtizedben folyamatosan cskkent, 2000-ben 10 al esett.


Az lve szletsek szma 2004-ben 9,4, 2006-ban 9,7 volt.

Hallozsi arnyszm. Egy v alatt 1000 lakosra jut hallesetek szma. rtke haznkban 14 krli. Az
rtk 2003-ban 13,4, 2004-ben s 2006-ban 13,1 volt.

A populci a fejlett s a fejld orszgokban egyarnt elregedik.

Oka:

A fejlett orszgokban az alacsony szletsi arnyszm s a vrhat lettartam meghosszabbodsa.

A fejld orszgokban a magas csecsemhallozs.

Npszaporulat, fogys. A npessg szmnak alakulst az lve szletsek s a hallesetek szmnak


klnbsge adja. Amennyiben e klnbsg pozitv, termszetes szaporodsrl, npszaporulatrl, ha negatv,
fogysrl beszlnk.

A fenti szletsi s hallozsi arnyszmok klnbsgbl kvetkezik, hogy haznkban a npessg fogysval
kell szmolnunk. A termszetes szaporods (fogys) haznkban 2003-ban 4,1, 2004-ben 3,7, 2006-ban
3,2 volt.

A npessg jratermelshez hzaspronknt 2,3 gyermek szletse szksges. Ez az rtk ma Magyarorszgon


1,7.

Demogrfiai mutatk.

Szletsi arnyszm

Hallozsi arnyszm (mortalits)

Npessg szmnak alakulsa (npszaporulat, fogys)

Megbetegedsek arnya (morbidits)

A hallozst (mortalitst) meghatroz tnyez k:

A npessg kor szerinti sszettele

Az egszsggyi ellts sznvonala

Az orszg gazdasgi fejlettsgi szintje

A trsadalmi berendezkeds

Feladat:

24
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

E tendencia meglltsa s ha lehet megfordtsa a szletsi arnyszm nvelse s a mortalits


cskkentse rvn.

Haznkban a csecsemhallozs az utbbi vekben rvendetesen cskkent, 2005-ben 6,3, 2006-ban 5,7
volt.

*Dnt a koraszlttsg, s az retlensggel sszefgg kros llapotok (lgzszavar, agyvrzs)

Mortalits

A gyermekkoron bell korcsoportokat klnbztetnk meg (I/1.bra). Az egyes korcsoportokban a hallozs


mrtke s a leggyakoribb mortalitsi sszetevk klnbznek (I/1. tblzat, I/2. bra).

A perinatalis hallozs (a terhessg 28. hete s a 7. postnatalis letnap kztti hallozs) s a ksi jszlttkori
(vagy korai csecsemkori) hallozs (727.nap kztt) legfbb okai:

koraszlttsg,

veleszletett fejldsi rendellenessgek,

lgzszavarok,

szletsi srlsek,

infekcik.

A ksi csecsemhallozs (28365. nap kztt) okai (2004-es adatok alapjn):

perinatalis szakban keletkez bizonyos llapotok* 54%

veleszletett rendellenessgek 28%

lgzrendszer betegsgei 2%

idegrendszeri rtalmak 3%

egyb betegsgek (infekcik) 9%

mshov nem sorolhat esetek, kls okok 4%

SIDS (lsd VII/12.fejezet)

Az 14 vesek hallozshoz vezet okok (2006-es adatok alapjn, KSH):

kls okok (baleset, testi srts) 27,2%

veleszletett rendellenessgek 15,2%

daganatok 12,8%

idegrendszeri betegsgek 19,2%

keringsi rendszer betegsgei 6,4%

lgzrendszer betegsgei 7,2%

fertz betegsgek 2,4%

egyb 9,6%

Az 59 ves korban elhaltak hallozshoz vezet okok gyakorisgi sorrendben (KSH, 2006-os adatok alapjn)

daganatok 34,7%

25
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

kls okok, balesetek 28,6%

idegrendszeri betegsgek 12,2%

veleszletett rendellenessgek 10,2%

keringsi rendszer betegsgei 6,1%

fertz betegsgek 6,1%

lgzrendszer betegsgei 0,0%

egyb 2,1%

A 1014 ves korban elhaltak hallozshoz vezet okok gyakorisgi sorrendben (KSH, 2006-os adatok
alapjn)

kls okok, balesetek 43,2%

daganatok 13,5%

idegrendszeri betegsgek 11,9%

keringsi rendszer betegsgei 8,5%

veleszletett rendellenessgek 6,8%

lgzrendszer betegsgei 5,1%

fertz betegsgek 1,7%

egyb 9,3%

Az rkletes betegsgek kztt a cysts fibrosis, a muscularis dystrophik, egyb betegsgek kzl a
progresszv encephalopathik, s ritkbban a hirtelen fellp slyos akut infekcik (meningitis sepsissel,
intravascularis coagulatival stb.) emltendk.

Morbidits

A npessg egszsgi llapotnak meghatrozsban dnt szerepet jtszanak a nem hallos kimenetel, de
gyakori (pl. allergis), krnikus s/vagy maradandkrosodshoz vezet betegsgek (rtelmi fogyatkos,
mozgssrlt, halmozottan srlt gyermekek). A bejelentsi ktelezettsg hinya, vagy a nem megfelel
bejelentsi fegyelem miatt csupn egyes fertz betegsgek, a veleszletett rendellenessgek s a rosszindulat
betegsgek gyakorisgrl vannak adataink.

(Veleszletett rendellenessgek incidencija: 50 krl, a 14 v alatti malignus betegsgek: 15/100 000, azaz
0,15.)

A szomatikus betegsgek mellett egyre n a jelentsge a pszichoszomatikus krkpeknek, a fleg a serdl


korosztlyt rint kbtszer-fogyasztsnak, a pszichitriai krkpeknek. Korunk egyik legslyosabb
hinybetegsge a szeretet hinya, az izollds, a csonka csaldokban, vagy az anyagi jltet, esetleg szakmai
karriert hajszol szlk mellett felntt gyermekek magrahagyottsga.

A morbiditsi adatok ismerete szksges a gyermekek kezelsnek s a betegsgek megelzsnek


megszervezshez, tfog egszsggyi programok kidolgozshoz.

2.1. tblzat - I-1. tblzat Csecsem- s gyermekhallozs Magyarorszgon 2004-ben


(KSH adatnyilvntartsa alapjn)

Korcsoport Hallozs/1000 lveszltt ()

26
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Perinatlis mortalits* 8,3

0 nap* 1,4

16 napos* 2,0

6 nap 3,4

727 nap 1,1

28. nap11. h 2,1

Csecsemhallozs* (<1 v) 6,6

14 v/1000 megfelel kor lakos 0,285

* 2006-ban

perinatlis mortalits: 7,7

06 napos: 2,8

Csecsemhallozs: 5,7

2. II. fejezet Az egszsges csecsem s gyermek


elltsa
A gyermekgygysz feladata

a beteg gyermek gygytsa,

az egszsges gyermek fejldsnek nyomon kvetse,

a normlis fejlds paramtereitl val eltrsek idben trtn felismerse s

a szksges intzkedsek megttele azok korrekcijra.

2.1. II/1. fejezet Az jszltt elltsa, fbb anatmiai s lettani


jellemzi
Olh va

A vilg legcsodlatosabb dolga egy jszltt.

Az fejldst nyomon kvetni csak flig munka, flig lvezet. (Mhes Kroly)

2.1.1. Prenatlis gyermekgygyszati ellts


Az anya s a gyermekgygysz els tallkozsra rendszerint a terhessg harmadik trimeszterben kerl sor. A
legfontosabb megbeszlend tmk a II/1-1. tblzatban olvashatk.

2.2. tblzat - II/1-1. tblzat A prenatlis gyermekgygyszati vizit tmi

Anyai anamnzis

27
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Az anya ltalnos egszsgi llapota, tpllkozsa

Az anya foglalkozsa, letmd: vegyszerek (fodrszat, vegyi zem)

llattarts (toxoplasmosis, listeria monocytogenes)

Megelz s aktulis szlszeti anamnzis

Anyai dohnyzs, alkohol- s kbtszerfogyaszts

Anyai gygyszerszeds

Fertz betegsgek: hepatitis, herpes, syphilis, Chlamydia, rubeola

Anyai vrcsoport (AB0 s Rh)

Csaldi anamnzis (rkletes, allergis, daganatos stb. betegsgek a csaldban)

jszlttel kapcsolatos tmk

A szlk adottsgainak, kpessgeinek megtlse a szletend gyermek elltsra

Tpllsi terv: szoptats vagy mestersges tplls

Autls beszerzse az jszltt biztonsgos szlltsra

2.1.2. Az jszltt szlszobai elltsa


Egszsges jszltt: A brt szrazra trljk, a garatot leszvjuk, a kldkzsinr tvgst kveten csatot
helyeznk fel, az jszlttet (meleg lepedbe csavarva) tadjuk az anynak.

Mrskelt hypoxia: A brt szrazra trljk, a garatot leszvjuk. Taktilis bringereket s oxignt adunk. A
kldkt elltjuk.

Slyos hypoxia: Komplett reszuszcitcit vgznk.

Szl szobai reszuszcitci

Az jszltt els rutin elltsa

Kldkzsinr elltsa: betadinos letrls utn tvgs, majd leszorts. A csonkot is betadinnal ferttlentjk.

Szemprofilaxis gonorrhoea s Chlamydia ellen: a kthrtyazskba 11 csepp 1%-os Argentum aceticum


szemcseppet cseppentnk.

Kldkzsinrvrbl syphilis szerolgiai vizsglat (ha nincs dokumentlva a terhessg harmadik


trimeszterben az anya negativitsa).

Az jszltt haemorrhagis betegsgnek megelzsre K-vitamint adunk (azels etetskor 2 mg Konakion


per os).

Hepatitis B-profilaxis:

Ha az anya HbsAg (hepatitis B felszni antign) pozitv, vagy ha aktv hepatitis B infekciban szenved, az
jszlttet passzv s aktv immunizlsban rszestjk

Passzv immunizls: hepatitis

B immunglobulin 12 rn bell 0,5 mL im.

Aktv immunizls: hepatitis

28
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

vakcina 3-szor (a passzv oltssal egyidejleg, kln szrssal, de legksbb a krhzbl val hazabocsts
eltt, majd 1 s 6 hnapos korban).

Az jszltt fiziklis vizsglata

ltalnos benyoms. Az jszltt egszsges, vagy beteg?

szne, testtartsa, mozgsa, srsi hang, lgzszavar

veleszletett rendellenessgek, kromoszmaaberrcira jellemz tnetegyttes stb.

Vitlis funkcik:

Hmrsklet: 36,037,0C

Lgzsszm: 4060/perc

Szvfrekvencia: 94175/perc

A szokatlan srsi hang utalhat sepsisre, hypothyreosisra, a gge veleszletett rendellenessgre, vagy
kromoszmaeltrsre (crit du chat szindrma: del(5p).

Az intrauterin nvekeds megtlse

A gesztcis kor megtlse a szomatikus rettsgi jelek s az idegrendszeri fejlds jellemzit sszefoglal
Dubowitz-sma segtsgvel trtnik (II/1-2. s II/1-3. tblzat). A Dubowitz-smn szlelt kls jellemzk s
neurolgiai jelek alapjn kapott pontszmok sszege megadja a gesztcis kort.

A terhessgi id alapjn terminusra, terminus eltt s terminus utn szletett, a szletsi sly szerint norml, kis
sly, igen kis sly s nagy sly jszltteket klnbztetnk meg (II/1-1. bra).

Gesztcis kor:

Az rett jszltt 3742. ht kztt szletik. A 37. ht eltt szletett jszltteket id eltt, a 42. ht utn
szletetteket terminus utn szletett jszltteknek tekintjk.

Az egszsges jszltt tlagos(~50 percentilis) mretei:

slya 30003200 g,

hossza 4852 cm,

fejkrfogata: 3435 cm,

mellkrfogata: 3233 cm.

2500 g alatt (gesztcis kortl fggetlenl) alacsony szletsi slyrl (Low Birth Weight: LBW), 1500 g alatt
igen alacsony (Very Low Birth Weight: VLBW), 1000g alatt extrm alacsony (ELBW) szletsi slyrl
beszlnk.

Amennyiben az jszltt slya a gesztcis kornak megfelel 10-es percentilis al esik, gesztcis korhoz
kpest kissly: (Small for Gestational Age: SGA), ha a 90 percentilis fl esik, gesztcis korhoz kpest nagy
sly (Large for Gestational Age: LGA) jszlttrl beszlnk.

A kis szletsi sly oka lehet:

rvidebb gesztcis kor (n. valdi koraszlttek),

elgtelen intrauterin (iu.) fejlds, iu. retardci (SGA).

29
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

II/1-1. bra Szletsi sly s magzati slygrbk

A valdi koraszlttekben gyakoribb a lgzszavar (retlen td), a nekrotizl enterocolitis, retinopathia. A


SGA jszlttek lehlsre, hypoglykaemira, hypocalcaemira s polycythaemira hajlamosabbak. Az LGA
jszltteknl gyakoribb a szlsi trauma (vllkifejts) s a hypoglykaemia.

Koraszlshez vezet okok:

anyai betegsg

placenta-rendellenessg

krnyezeti rtalom

a magzat betegsge

Intrauterin nvekedsi retardci (SGA) okai:

kromoszmarendellenessgek, vagy egyb dysmorphis szindrmk, (pl. alkoholos fetopathia)

intrauterin infekcik,

anyai hypertensio,

dohnyzs,

a mh anomlii,

tbbes terhessg.

LGA jszlttek szletsnek okai:

30
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

anyai diabetes mellitus,

anyai obesitas,

veleszletett rendellenessgszindrmk (pl. WiedemannBeckwith-, Sotos-, Weaver- stb. szindrma). Lsd


XXXV/12. fejezet.

Az jszltt rszletes vizsglata: szervek, rgik

B r:

Megszletskor fehr, zsros magzatmzzal, vernix caseosval fedett, amely nhny ra alatt felszvdik. Ennek
eltnsekor a br sttvrs (erythema neonatorum), az arcon, orron faggymirigyek retencis cysti (comedo),
esetleg (fleg koraszltteken) finom szrzet (lanugo) lthat. A glabella kzepn V-alakban, tovbb a tark s
a nyak brn gyakoriak a tzfoltok (naevus flammeus), amelyek rtalmatlan kapillristgulatok, egyves korig
90%-uk eltnik.

Koponya, arc, nyak:

Koponya

Nagysga normo-, micro-, macrocephal (lsd mg XVIII/2. fejezet),

Alakja: a szlets utn rendszerint konfigurlt, a koponyacsontok egymsra cssztak,

Csontosodsi eltrsek: turricephal (torony-), scaphocephal (csnak-) koponya (ezek rendszerint ksbb
szlelhetk, lsd XVI/2. s XVIII/2. fejezet).

Fejkrfogat

Mrse, rtkelse percentilis tblzat alapjn trtnik.

Fejtet

Srlsek, bevrzsek lthatk, az ellfekv rszen tapinthat a caput succedaneum s a cephalhaematoma.

Caput succedaneum: tsztatapintat, oedems duzzanat, amely a csonthatrokat nem respektlja.

Cephalhaematoma: A galea alatti vrzs okozta fluktul duzzanat, amely a csonthatrokat respektlja.

Kutacsok, suturk

Nagykutacs a sutura sagittalis s a sutura coronaria, a kis kutacs a sutura sagittalis s a lambda varrat hatrn,
az brnyi kutacsok (csak koraszltteken) temporalisan tapinthatk.

Nagysga: szemben lv prhuzamos oldalak merleges tvolsga: rendszerint 2 x 2 cm.

Szintje: koponya szintjhez viszonytott nvja az intracranialis nyomsrl s a hidrltsgi llapotrl tjkoztat
(szintben, besppedt, elboltosul).

Arc

Szokatlan jellegzetessgei (dysmorphia) kromoszmaaberrcira, vagy egyb szindrmra utalhatnak (lsd


XVI. fejezet).

Szem

vrs visszfny: oftalmoszkppal vizsglhat. Hinya retinoblastomra, cataractra, vagy glaucomra lehet
jellemz.

Az jszltt lt, de ekkor mg a trgyak lesltsa tkletlen. Az jszltt ltsrl a kvetkezkppen


tjkozdhatunk: az ablaknak httal llva, fggleges helyzetben a szemnk magassgig felemelve, az bren

31
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

lv jszltt a fnyes ablakra tekint. Hossztengelye krl elforgatva, tekintete az ablakra szegezdik, s ezltal
szemmozgst vlt ki.

Az ajkak, a szj s a szjpad

vizsglata sorn a szj alakjt, nagysgt, az ajak vastagsgt, anatmiai rendellenessgeit (ajak- s
szjpadhasadkot) szlelhetjk. A szjpad kzpvonalban kis retencis cystk lthatk.

Choanaatresia

A szj s a msik oldali orrnyls befogsval tlhet meg, illetve a lgutak leszvsval egybektve a kt
orrlyuk szondzsval szrjk.

Fl

A flkagyl lehet hrtys (koraszlttek) vagy porcos, jl konfigurlt (rettsgi jel), deformlt, hypoplasis,
mlyen l, esetleg hosszanti tengelyvel htrafordult, retrovertlt (veleszletett rendellenessg rsze).

Az jszlttek ktelez hallsvizsglata az jszlttosztlyokon trtnik. A hallsszrs optimlis mdja az


jszlttkori otoacusticus emissio vizsglata. Hallszavarra utalhat, ha a Moro-reflex hangingerekkel nem
vlthat ki.

Teend: a gyans esetekben 6 hnapos korban rszletes audiolgiai vizsglat (ez a hazai gyakorlat, de ezt a
lehetleg BERA-val vgzett vizsglatot 23 hnapos korra kellene elrehozni!).

Nyak

Torticollis: veleszletett, vagy szlsi srls kvetkezmnye (a m. sternocleidomastoideus haematomja).


Teend: a nyak egyenes helyzetben tartsa.

Rvid nyak : nyakcsigolya-rendellenessg (pl. KlippelFeil-szindrma).

Meningitisben a gyullads ellenre a profz hnysok okozta dehydratio miatt a kutacs besppedt lehet!

Egymsra csszott koponyacsontok miatt a nagykutacs jszlttkorban gyakran nem tapinthat.

A nagy hts kutacs congenitalis hypothyreosisra utalhat.

Rachitis fiziklis jelei (csak nhny hnapos kor utn):

koponya:

korai jelek: craniotabes, tuber frontale

ksi jelek: caput quadratum

mellkas:

bordaborc olvas

Harrison-barzda

2.3. tblzat - II/1-2. tblzat Dubowitz-vizsglat kls jelek

Kls jelek Pontszmok

0 1 2 3 4

dma szembeszk nincs nincs dma


kz- s szembeszk
lbvizeny, kz- s

32
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

bemlyeds a lbvizeny,
tibia felett bemlyeds a
tibia felett

Brminsg nagyon vkony, vkony s sima sima, vastagabb vastag,


zselatinzus kzepesen felletes pergamenszer ,
vastag, kitsek repedsek s felletes vagy
vagy felletes hmlsok, mly repedsek
hmls klnsen a
kezeken s a
lbakon

Brszn (nem sttvrs egyformn halvny spadt, csak a


sr gyermeken) rzsaszn rzsaszn, flek, ajkak,
vltoz a test tenyerek, talpak
klnbz rzssak
helyein

Br ttn volta szmos vna s vnk s nhny nagyr nhny nagyr r nem lthat
(a trzsn) venula ltszik mellkgak lthat a has homlyosan
tisztn, lthatk brn ltszik a has
klnsen a has brn
brn

Lanugo (hton) nincs bsges, hossz, kevesebb kevs, csupasz legalbb a ht


vastag az egsz szrzet, terletek fele
hton klnsen lanugomentes
derktjon

Talpredk nincs halvny vrs ers vrs az ells hatrozott, mly


cskok a talp cskok a talp harmadon tl barzdk a talp
ells feln ells feln tl terjed rncok ells harmadn
is, rncok a tl is
talp ells
harmadnl
kisebb helyen

Mellbimbform mellbimb alig mellbimb jl areola areola


a lthat,nincs krlrt, areola szemcszett, szemcszett,
areola sima s lapos, hegye nem hegye
tmrje <0,75 emelkedik ki, kiemelkedik,
cm tmrje <0,75 tmrje <0,75
cm cm

Emlmret emlszvet nem emlszvet mindkt mindkt oldalon


tapinthat tmrje egyik oldalon van van emlmirigy,
vagy mindkt emlszvet, egyik vagy
oldalon <0,5 cm egyik vagy mindkett >1,0
mindkett 0,5 cm
1,0 cm

A flkagyl lapos, formtlan, pereme kis fels rsze fels rsze teljes
formja perem alig vagy rszen behajlik teljes terjedelemben
egyltaln nem terjedelemben erteljesen
hajlik be rszlegesen hajltott
formlt

A flkagyl puha, knnyen puha, knnyen a porc a kagyl kemny

33
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

kemnysge hajlthat, nem hajlthat, peremig r, de flkagyl, a porc


ugrik vissza lassan hajlik helyenknt elri a peremet,
vissza puha, gyorsan azonnal
visszaugrik visszaugrik

Genitlk

fi egyik here nincs legalbb az legalbb az


a scrotumban egyik here egyik here
magasan a leszllt a
scrotumban van scrotumba

leny (flig szlesen ttong a nagyajkak a nagyajkak


hajltott, nagyajkak, csaknem fedik a teljesen fedik a
abduclt elemelked kisajkakat kisajkakat
cspnl) kisajkak

A mellkas, a szv- s rrendszer

Mellkas:

Alakja, szimmetrija: az jszltt mellkasa henger alak. A bordk vzszintes lefutsak, a bordakzti izmok
gyengk. Ezrt az jszltt lgzst dnten a rekeszi lgzs biztostja.

Szimmetrikus deformits: pectus excavatum, carinatum.

Aszimmetrikus deformits: m. pectoralis maius hinya (Poland anomalad),

bordarendellenessg, diaphragma hernia, szvhiba.

Pajzs alak mellkas, tvoll mellbimbkkal Turner-szindrmra jellemz.

Lgzssszm: 4060/perc.

Tachypnoe, dyspnoe, grunting lgzszavarra utal.

Eml mirigyek duzzanata:

anyai hormonhats kvetkezmnye, 34 hetes korig szlelhet. Esetleg nhny csepp tej is rl (II/1-2. bra).
Teend: nincs.

A td s a szv hallgatzsa:

A norml szvfrekvencia az els lethten: 94175/perc.

A coarctatio aortae kizrsra az a. brachialis s a. femoralis pulzust egyszerre tapintjuk.

A coarctatio aortae jszlttkori szrsre helyes lenne a fels s als vgtagi vrnyoms mrse, vagy a fels
s als vgtagi oxignszaturci sszehasonltsa (pulzoximter).

34
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A has s a gastrointestinalis rendszer

Has

Alakja, a mellkas szintjhez viszonytott nagysga, szimmetrija:

az jszltt hasa szletskor besppedt, majd amint a belek levegvel teldnek, a mellkas szintjbe kerl,
henger alak.

Besppedt marad: omphalocele, hernia diaphragmatica esetben

Kldkzsinrcsonk

35
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

47 napos korban esik le, a kldkseb egy nap mlva beszrad, hetek mlva behmosodik, steril, szrt
elltst ignyel.

A kldk fejl dsi rendellenessgei:

brkldk: a br rkszik a kldkzsinrra. Teend: nincs.

amnionkldk: az amnion rterjed a hasfalra, a hmhiny miatt fertzsi kapu lehet.

A kldk egyb fejldsi rendellenessgei (nedvez kldk, fungus umbilici stb.) csak a csonk leesse utn,
ksbb lthatk. A nedvez kldk oka az urachus vagy a ductus omphaloentericus nyitva maradsa.

A has tapintsa

Hasi terime, hepatosplenomegalia, megnagyobbodott vese fedezhet fel. ( A vese betegsgre


oligohydramnion utalhat.)

Az jszltt mja az iu. vrkpzs miatt relatve nagy, fiziolgisan is meghaladja a bordavet, s 2 ves korig
normlisan is tapinthat.

Testnylsok

Az anusnylst megtekintjk, a vgbl tjrhatsga a vgbl megtekintsvel s vgblszonda felvezetsvel


ellenrizhet.

Az oesophagusatresia (polyhydramnion hvhatja fel r a figyelmet!) a megszlets utn gyomorszonda


levezetsvel fedezhet fel.

II/1-2. bra Anyai hormonhats: emlduzzanat

A nagy has okai:

a parenhyms szervek megnagyobbodsa (mj, lp, vese, tumor)

folyadk felszaporodsa a belekben (ileus klnbz fajti)

folyadk a szabad hasregben (ascites, vr)

leveg a belekben (meteorismus)

szabad leveg a hasregben (perforci)

szkletfelhalmozds (obstipatio, Hirschsprung-kr)

peritonitis (deszkakemny tapintsi lelettel)

Hgy-ivar szervek

rett jszltteknl:

36
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

fik mindkt herje a herezacskban tapinthat, a scrotum barzdlt, lenyoknl a nagyajkak fedik a kisajkakat.
Anyai oestrognhats jeleknt szlelhetnk a hvelybl vladkozst, esetleg az 56. napon vrzst (II/1-3.
s 4. bra).

Teend : nincs.

Bizonytalan kls nemi szervek esetn a nem meghatrozsra azonnali genetikai vizsglat, valamint
endokrinolgai s urolgiai konzlium szksges.

II/1-3. bra Anyai hormonhats: vaginlis szekrci

II/1-4. bra Anyai hormonhats: vaginlis vrzs

Vzrendszer

Vgtagok

phocomelia, ujjrendellenessgek (polydactilia, syndactilia, hasadt kz, lb stb.), hossz csves csontok mrete,
arnya

Gerinc:

Megtekints: a nyitott gerinchasadk (spina bifida aperta) knnyen felismerhet.

A zrt gerinchasadkra (spina bifida occulta) utalhatnak a sinus pilonidalis, a szrsziget s a feltn
pigmentfoltok, esetleg loklis haemangioma (spinalis dysraphismus, vagy dysraphia jelei). Jelenltk UH-
vizsglatot tesz szksgess.

Csp :

Dysplasit diagnosztizlhatunk. Kockzati tnyezk: csaldi anamnzis, lb deformits, congenitalis


torticollis, Down-kr, farfekvs. Leny: fi arny 7:1. A dysplasia gyanja UH-vizsglattal ersthet meg.

Csonttrsek

Humerus, femur, clavicula: az els vizsglatkor kell szrevenni. Vaginlis szlsek 0,23,5%-ban fordul el.

Idegrendszer

37
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Az jszltt bersgt, aktivitst s izomtnust vizsgljuk (lsd XVIII. fejezet).

A fejkrfogatot megmrjk, s percentilis tblzat segtsgvel rtkeljk.

jszlttkori reflexek

Az jszlttkori reflexek eltnsi ideje:

Automatikus jrs: 6 ht

Moro-reflex: 3 hnap

Szop- s keresreflex: 4 hnap

Fogreflex: 6 hnap

jszlttkori adaptcis problmk

Hypoglykaemia. A vrcukor <2,22,5 mmol/L (4045mg/dL).

Gyakori korszlttekben, SGA jszlttekben, diabteszes anyk jszlttjeiben s perinatalis asphyxin


tesettekben.

Hypoglykaemis jszlttek iv. glukzinfzit s korai tpllst ignyelnek.

Lgzszavar

Nyitott ductus Botalli persistens.

Perzisztl foetalis kerings.

Bilirubin-anyagcsere.

Anaemia.

jszlttkori infekcik, sepsis.

Gastrointestinalis problmk

Meconiumrtsi zavar. Az jszlttek 96%-a az els 24 rn bell rt meconiumot. Megksett, vagy hinyz
meconiumrts oka:

meconium dug,

Hirschsprung-betegsg,

meconiumileus (cysts fibrosis),

imperforlt anus, vagy

kis bal colon szindrma (diabeteses anyk jszlttjnl).

Hnys: Az eps hnys jszlttkorban mindig kros, rendszerint vkonybl-elzrds okozza. Hnyst
okozhat mg veleszletett anyagcserebetegsg s congenitalis adrenalis hyperplasia (CAH), ritkn veleszletett
pylorus stenosis.

Hgy-ivar szervi problmk. Az jszlttek 99%-a az els 24 rn bell rt vizeletet. Ha ez elmarad, UH-
vizsglat vgzend a vese llapotnak ellenrzsre, esetleg iv. folyadkads szksges.

2.2. II/2. fejezet A csecsem s kisded polsa, gondozsa


Olh va

Definci

38
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Az pols s gondozs azon feladatok sszessge, amelyek biztostjk

a csecsem s a gyermek egszsges testi s szellemi fejldshez szksges feltteleket,

az egszsget krost rtalmak tvoltartst,

az egyedre jellemz szoksok, letrend kialakulst,

rtelmi s rzelmi kapcsolatainak kialakulst s gazdagodst,

megteremtik a trsadalomba val beilleszkeds lehetsgt.

sszetevi

Szemlyi higin: az egszsgmegrzs alapfelttele a tisztasg.

Frdets: a nevels fontos rsze.

ltalnos hazai gyakorlat, hogy naponta a teljes testet frsztjk (vannak olyan nyugati tendencik, melyek
szerint elg a csecsem heti ktszeri frsztse, s csupn a hajlatok olajos vattval val kitrlse napi feladat.
Ennek lehetsges indoka, hogy a napi frdets cskkenti a hm vdfunkcijt. Ezzel szemben ll a frdets
mint a babval val rendszeres foglalkozs kedvez pszichs, megnyugtat hatsa.

A frszts mindig a nap azonos idszakban trtnjen, elnys este (cssz-msz, vagy jtsz gyermek
egsz napos szennyezdseinek eltvoltsa, frszts nyugtat hatsa).

Mindent el kell kszteni (sampon, trlkz, brpolk, testnylsok tiszttshoz szksges tamponok,
pelenka, kising, hlzsk/pizsama).

A vz hfoka: 3638C, a szoba hmrsklete: 2425C.

A frdetst azonos szemly vgezze, a testrszek azonos sorrendjben, az a csecsemben bizalmat vlt ki,
meghittsget, rmet szerez szmra.

Helyes a frdets mozzanatait beszddel ksrni: szban mondani, ppen mi trtnik (a gyermek egy id utn
kveti az esemnyeket, st majd maga is rszt vesz benne).

Napkzi mosdats.

A pelenks csecsem szkletes, vizeletes fenekt minden pelenkacsernl lemossuk.

A mindent kezbe vev kisded kezt tkezsek eltt felttlenl meg kell mosnunk.

Kldkpols.

A kldkzsinr tvgsa utn felhelyezett kldkcsatot 24 ra mlva levesszk.

A mumifikldott kldkcsonk nhny nap utn levlik, a sebfelszn behmosodik.

A gyorsabb gygyuls rdekben a kldkt igyeksznk szrazan tartani.

Az esetleges vladkot 3%-os hidrogn-hyperoxiddal kipezsegtetjk, majd Dermaforin sebhintporral


beszrjuk.

Fertzs esetn:

- a kldkgyr (erythema umbilici), vagy

- a krnyez hasfal (phlegmone umbilici) erythems, oedems,

- vladk rlhet (blenorrhea umbilici).

Nedvez kldk esetn sipolyra (omphaloentericus, vagy urachus sipoly) kell gondolnunk. Elklntsk a
vladk eltr pH-ja alapjn lehetsges.

39
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Teend : sebszi kiirts.

A sebalap ritkn elfordul tlsarjadsa a fungus umbilici (nedvez kldk esetn gyakoribb).

Teend : 1%-os ezstnitrt oldattal, vagy lpiszplcval kezelhet.

Kldksrv esetn krjk a sebsz vlemnyt.

A nyitott kldkgyr fertzsi kapu!

Testnylsok tisztntartsa.

Orrnylsok: minden frszts utn vizes vattatamponos plcikval kitrljk. (Olajba mrtott plcika
hasznlata az olaj lecsorgsa, aspircija miatt veszlyes!)

Orrcsepp alkalmazsa esetn a 45-ban megemelt fejet oldalra fordtjuk, hogy az orrcsepp ne a garatba,
hanem az orrsvnyre kerljn!

Flkagyl, fljrat kls nylst naponta az emltett vattatampon segtsgvel kitrljk. Ne nyljunk be a
halljratba!

Szemrst csak vladkozs esetn kell kamills vattval kitrlni. A laterlis szemzgtl befel haladva; egy
vattval csak egy trlst vgznk.

A vgblnylst, a szemremrst elg tisztn tartani. A tiszttst ellrl htrafel haladva kell vgezni.

Szjpols: egszsges csecsemben kln nem szksges.

Gombs fertzs esetn tamponos plcikt, vagy ujjunkra helyezett gzt 20%-os Glycerinum boraxatumba,
vagy Canesten oldatba, esetleg 2%-os Gentiana violett oldatba mrtva a gombs lepedket letrljk.

Fogpols: 2 ves kortl kezdve fogmoss minden ftkezs utn. dessget csak tkezsek utn adjunk,
utna szjblts, illetve fogmoss.

Hajpols: jszltt s fiatal csecsem hajt minden frdetskor, ksbb hetente ktszer mossuk. Fontos,
hogy a haj ne zavarja a gyermeket a jtkban, evsben.

Krmvgs: az ujjbegyet tlr krmt mr jszlttkorban, ksbb (frdets utn) 34 naponta kell
levgnunk. Kerljk a srlst, ami fertzsi kapu lehet (panaritium, osteomyelitis).

Szobatisztasgra nevels: a gyermek csaldhoz, krnyezethez val alkalmazkodsnak fontos tnyezje,


amely nevels, tants, gyakorls rvn alakul ki. A vizelet- s szkletrts felttlen reflexeken alapul. Ahhoz,
hogy a gyermek szobatiszta legyen, ki kell alaktani a felttlen reflexek gtlst, azaz meg kell tantani a szklet
s vizelet visszatartst. Ezt kveten ki kell alaktani (meg kell tantani) azokat a feltteles reflexeket, amelyek
biztostjk, hogy a gyermek megfelel idben s helyen rtse ki vizelett s szklett. Ez tudatos tevkenysget
ignyel, ami ltalban 18 hnapos kor krl rhet el. Elbb nappal, majd 3 ves kor krl jjelre is
szobatisztv vlik. Ne erltessk a bilizst,ne bntessk a sikertelensget, dcsrjk, ha sikerl!

Ha 3 ves kor krl a gyermek mg nem szobatiszta, rdemes megvizsglni, hogy szoktatsi problma, szervi
eltrs, vagy az rtelmi, rzelmi fejlds zavara ll-e a httrben? Enuresisrl 5 ves kor fltt beszlnk.

ltztets

Clja: vdelem a kls hmrsklet ingadozsaitl, s egyb fizikai kmiai hatsoktl (pl. napfny).

Szempontok:

A ruha legyen megfelelen hszigetel, de levegz, knnyen tisztntarthat, nagysga, szabsa, szne a
gyermek korhoz s egynisghez ill. A tl szk vagy tl b ruhadarabok gtoljk a mozgst.

Az ltzk legyen rteges! vakodjunk az alul- vagy tlltztetstl!

40
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A szp ltzk fejleszti a gyermek eszttikai rzkt, a krnyezet dcsrete nveli nbizalmt, s kedvezen
alaktja az interperszonlis kapcsolatokat.

Leveg ztets

Szerepe:

elsegti a hszablyozs fejldst,

a kls krnyezeti hmrsklet ingadozsainak elviselst.

Elve: fokozatossg.

Mdja:

Az els letnapokban nyitott ablak mellett levegztetjk 35, majd 1520 percig a felltztetett csecsemt. Ne
rje kzvetlen lgram! Nyron 12 hetes, tlen 24 hetes korban lehet szabadban levegztetni. A kezdeti 510
perces idtartam fokozatosan nvelhet.

Ne vigyk ki a csecsemt tl hidegben (05C a javasolt als hatr), szlben, kdben, nedves idben! A
leveg tl magas pratartalmt is nehezen viselik a csecsemk.

A levegztets kedvez lettani hatsai:

A hmrsklet-ingadozs s a levegramls mlyebb lgvtelekre serkent. A fokozott lgzmunka ht von el


a szervezettl, ezltal nveli az anyagcsert, gyorstja a tpanyagok felhasznlst, javul az tvgy.

rvnyeslnek a leveg klimatikus tnyezi: hmrsklet, pratartalom, a leveg mozgsa, nyoms,


elektromos tltse, ionizcija stb.

Az edzett gyermek ellenllbb a fertzsekkel szemben.

A sta a nevelsi program rsze: megismeri a krnyez vilgot, lmnyt gyjt.

Napoztats: a levegztets egy rsze egyttal napoztats.

A napfny (fleg az UV-sugarak) lettani hatsai: anyagcsere-fokozds, a vrerek kitgulnak, a kerings


felgyorsul, pigmentkpzds, D-vitamin-kpzds stb.

Veszlyei: A br vkony, a hszablyozs mg retlen, a pigmentkpzds fejletlen, ezrt az intenzv sugrzs


kros hatsa kifejezettebb. (A levetkztetett csecsemt flrnykban, pl. fa lombja alatt napoztassuk.)

Alvsigny, alvs

A gyermek alvsignye a fejlds sorn vltozik, lsd kiemelve a lapszlen.

Alvs kzben a gyermek nyugodt, keveset mozog, izmait nem feszti. Az alvs alatti nyugtalansg okt keresni
kell. A nyugodt alvs felttele: csend, friss leveg, 2223C hmrsklet, sttsg vagy flhomly, knyelmes
hlruha s takar, megfelel nappali tpllk- s folyadkellts.

A gyermek alvsignye:

els 46 ht: 2021 ra naponta

1 ves korban: 1416 ra

2 ves korban: 1214 ra (jszaka 1012 ra, dleltt s dlutn, ksbb csak dlutn 2 ra).

A dlutni alvs az vodskor utn elmarad, de 1011 ra jszakai nyugodt alvs egsz gyermekkorban
szksges.

Lz, lzmrs, lzcsillapts

41
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A testhmrsklet ellenrzse a gondozs rsze. A csecsem hszablyozsa az jszlttkoron tl is sokig


labilis: kls tnyezk hatsra felmelegeds s lehls egyarnt elfordulhat.

Lzmrs:

Csecsemk: vgblben (hton fekv helyzetben, prosan emelt s bokafogssal rgztett vgtagok mellett).

Kisdedek: vgblben, vagy hnaljrokban, specilis mrvel halljratban.

Hmrzs idtartama: vgblben a higanyszl emelkedsig (12 perc).

Lzcsillapts:

38C alatt lzcsillapts nem szksges. E fltt azonban elengedhetetlen, st 39C fltt grcsveszly miatt
elsseglyt jelent.

A lzcsillapts eredmnyessge a kivlt oktl is fgg:

infekcik: oki kezels,

centrlis lz: szedatvumok,

hyperosmolarits: folyadk-, shztarts rendezse.

Tlzott felmelegeds (lz) oka:

Infekcizus vagy gyulladsos betegsg

Folyadkhiny, elektrolitzavar

Tl meleg krnyezeti hmrsklet

Tlltztets

Tarts napozs

Esetleg fellphet frdets utn, tarts srs, kiads testmozgs kvetkezmnyeknt.

Vgblben a hmrsklet 0,20,5C-kal magasabb, de normlisan gy sem emelkedik 3737,5C fl.

Ajnlott irodalom:

June Thompson: A kisgyermek gondozsa, Hajja s Fiai Knyvkiad, Debrecen, 2005.

2.3. II/3. fejezet Az egszsges csecsem s gyermek tpllsa


Slyom Enik

2.3.1. ltalnos tpllkozs-lettani ismeretek


A tplls clja. A csecsem egszsges nvekedsnek s fejldsnek biztostsa mennyisgileg s
minsgileg kornak megfelel tpllk bejuttatsval. A mennyisgileg elegend, minsgben optimlis
tplls az albbi funkcik zavartalansgban jtszik szerepet:

slygyarapods

az immunrendszer rse

a mozgsfejlds,

az rtelmi s rzelmi let alakulsa,

42
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

egyes ksbbi letkorban manifesztld betegsgek prevencija (pl. tpllkozsi s fehrjeintolerancik,


asthma bronchiale, diabetes mellitus, atherosclerosis stb.).

A csecsem tplls specilis szempontjait magyarz tnyezk:

A tpllkozs-lettani jellemzk eltr volta:

a tpcsatorna funkcionlis retlensge (gyomorkapacits fokozatos nvekedse, enzimfunkcik rse, cardia


zrfunkcijnak megersdse stb.),

az intenzv nvekeds okozta fokozott kalriaigny,

a relatve nagyobb testfellet, nagyobb hleads, gyorsabb alapanyagcsere,

eltr tolerancia,

pszichs tnyezk (anyagyermek kapcsolat).

Mennyisgi szksglet, amely meghatrozhat:

ttkg-ra jut kalriban (energiakvciens: EQ),

a tpllk ttkg-ra jut mL-ben kifejezett mennyisgben,

az egyes tpllksszetevk (fehrje, sznhidrt, zsr, vitaminok, nyomelemek) irnti igny g/ttkg rtkben.
Az egyes tpllk-sszetevk funkcionlis hatsa jelentsebb, mint a ksbbi letkorban.

Alapelv: azzal a legkisebb mennyisggel tpllunk, amelyen a csecsem fejldse optimlis.

Lsd III. fejezet.

Energiakvciens (EQ): a napi sszkalria (energia) testtmegkilogrammra es hnyada. A szksges EQ


rtkek letkortl fggen vltoznak (II/3-1. tblzat).

Tpllk-sszetevk irnti mennyisgi igny:

fehrje: 2,02,5 g/ttkg/nap

sznhidrt: 12 - 14 g/ttkg/nap

zsr: 3,0 4,0 g/ttkg/nap

vitaminok (II/3-2.tblzat)

svnyi anyagok (II/3-3. tblzat)

Minsgi szempontok. Alapelv: A tpanyagok energiaforrsknt helyettesthetik egymst, de minsg


tekintetben nem. A tpllksszetevk: fehrjk, sznhidrtok, zsrok, vitaminok, svnyi anyagok, vz s
cellulz idelis arnyt figyelembe kell venni.

A f tpanyagforrsok kalriartke:

1g zsr: 9 kcal = 38,9 kJ

1g sznhidrt: 4,1 kcal = 17,16 kJ

1g fehrje: 4,1 kcal = 17,16 kJ

2.4. tblzat - II/3-1. tblzat Kalria-, folyadk- s fehrjeszksglet normlis fejlettsg


esetn

letkor Kalria (energia) Folyadk Fehrje

43
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

06 h 100120 kcal/ttkg/nap 120150 ml/ttkg/nap 1,52,5 g/ttkg/nap

712 h 80110 kcal/ttkg/nap 120150 ml/ttkg/nap 2,5 g/ttkg/nap

13 ves 90013001800 kcal/nap 100 ml/ttkg/nap 23 g/nap

46 ves 130017002600 85 ml/ttkg/nap 30 g/nap


kcal/nap

710 ves 16502400 3300 85 ml/ttkg/nap 34 g/nap


kcal/nap

1114 ves (fi) 200027003700 60 ml/ttkg/nap 62 g/nap


kcal/nap

1114 ves (leny) 150022003000 47 ml/ttkg/nap 62 g/nap


kcal/nap

1518 ves (fi) 210028003900 42 ml/ttkg/nap 69 g/nap


kcal/nap

1518 ves (leny) 120021003000 38 ml/ttkg/nap 64 g/nap


kcal/nap

Terhessg: a megszokott + I. trimeszterben 150 II. trimesztertl +30 g


300 kcal/nap fehrje

II.-III. trimeszterben 450


kcal/nap

Szoptats: a megszokott + 500800 kcal +20g fehrje

2.5. tblzat - II/3-2. tblzat Napi vitaminszksglet

letkor

06 hnap 612 hnap

Vzben oldd vitaminok

C-vitamin (mg) 30,0 35,0

Tiamin (mg) 0,3 0,4

Riboflavin (mg) 0,4 0,5

Niacin (mg) 5,0 6,0

B 6 -vitamin (mg) 0,3 0,6

Folsav (g) 25,0 35,0

B 12 -vitamin (g) 0,3 0,5

44
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Zsrban oldd vitaminok

A-vitamin (g) 375 375

D-vitamin (g) 7,5 10,0

E-vitamin (mg) 3,0 4,0

K-vitamin (g) 5,0 10,0

2.6. tblzat - II/3-3. tblzat Napi svnyianyag- s nyomelemszksglet

letkor

06 hnap 612 hnap 13 v 46 v 710 v

60 cm6 ttkg 71 cm9 ttkg

svnyianyag-
szksglet

Kalcium (mg) 360 540 6700 7800 8900

Foszfor (mg) 300 500 880 880 880

Magnzium 40 60 120 180 240


(mg)

Vas (mg) 6 10 10 10 10

Cink (mg) 5 5 10 10 10

Jodid (g) 40 50 70 90 102

Szeln (g) 10 15 20 20 20

Nyomelemszk
sglet

Rz (mg) 0,40,6 0,60,7 0,71,0 1,01,5 1,02,0

Mangn (mg) 0,30,6 0,61,0 1,01,5 1,52,0 2,03,0

Fluorid (mg) 0,10,5 0,21,0 0,51,5 1,02,5 1,52,5

Krm (g) 10,040,0 20,060,0 20,080,0 30,0120,0 50,0200,0

Molibdn (g) 15,040,0 20,040,0 25,050,0 30,075,0 50,0150,0

Az egyes tpllk-sszetevk lettani szerepe

Fehrje

45
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Testpt anyagok; enzimek, hormonok, immunglobulinok kpzshez szksges, transzport funkcija van,
biztostja a kolloid ozmzisos nyomst.

Zsrok

Energiaforrs, szerepe van a zsrban oldd vitaminok felszvdsban, a sejtmembrn felptsben, az tvgy
szablyozsban.

Sznhidrtok

Energiabiztosts, cerebralizci, normlis blflra kialakulsa, ktszvet felptse.

A f tpllk-sszetevk kvnatos arnya (a napi kalriabevitel %-ban):

fehrje: 715%

zsr: 3050%

sznhidrt: 5060%

Az llati eredet fehrjk aminosavsszettel szempontjbl komplettek, a nvnyi ere-

det fehrjk nem. Az llati s nvnyi eredet fehrjk kvnatos arnya az letkorral vltozik:

csecsemkorban 3:1,

kisgyermekkorban 2:1,

iskolskorban 1:1,

felnttkorban 1:2.

Mivel a nvnyi fehrjkbl egyes esszencilis aminosavak hinyoznak, a vegetarianizmus a nvekeds,


fejlds idszakban nem ajnlhat.

A nvnyi eredet zsrok (lipidek) magasabb teltetlen zsrsavtartalmuk miatt rtkesebbek az llati eredet
zsroknl. Jelentsgk klnsen nagy a koraszltt-tpllsban (lsd XXII/1. fejezet).

Vitaminok

Sokoldal biokmiai funkcit ltnak el. (Lsd mg XXXV/11. fejezet.)

Zsrban oldd vitaminok: a tpllk lipidjeivel szvdnak fel, s a chylomicronokba plnek be (rszletesen
lsd a megfelel fejezetekben).

A-vitamin (retinol):

Szerepe: lts, klnbz szvetek differencildsa.

Hinybetegsg: xerophtalmia, szrkleti vaksg, infertilits, hyperkeratinizci.

Hypervitaminosis: intracranialis nyomsfokozds, hnys.

D-vitamin: (aktv forma: 1,25-dihydrocholecalciferol, calcitriol):

Szerepe: Ca-hztarts szablyozsa,

- blben: a Ca-transzport (a Ca-felszvds segtse),

- csontban: osteoblast aktivits fokozsa rvn segti a csontosodst,

- vesben: tubularis Ca-reabsorptio fokozsa, aktv hormonkpzs gtlsa

Hinybetegsg: rachitis

46
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Hypervitaminosis: tvgytalansg, lz, hnys, ectopis kalcifikci, hypercalcaemia, hyperphosphataemia.

E-vitamin (tokoferol):

Szerepe: antioxidns

Hinytnetek: hemolzis, izomgyengesg, cerebellaris ataxia, perifris neuropathia.

K-vitamin:

Szerepe: koenzim, vralvadsi faktorok (II, VII, IX, X, protein C s S) szintzisben, az osteocalcin aktv
peptidd alakulsban jtszik szerepet.

Hinytnetek: hypoprothrombinaemis vrzsek.

Vzben oldd vitaminok (lsd XVII/2. fejezet):

B 1 -vitamin (tiamin, aneurin, antiberiberi faktor):

Szerepe: sznhidrt-anyagcsere: transzketollsi s dekarboxillsi folyamatok.

Hinybetegsg: beriberi.

B 2 -vitamin (riboflavin):

Szerepe: sznhidrt-anyagcsere redoxfolyamataiban koenzim.

Hinytnetek: glossitis, stomatitis angularis, seborrhes dermatitis.

B 3 -vitamin (niacin): nikotinsav s nikotinamid biolgiailag egyenrtk.

Szerepe: sejtanyagcsere redoxfolyamataiban, DNS-szintzisben.

Hinybetegsg: pellagra: br-, nylkahrtya-, kzponti idegrendszeri, gyomor-, blmanifesztci.

B 5 -vitamin (pantotnsav):

Szerepe: koenzim A rsze, aktv formja: acetil-koenzim-A.

Hinytnetek: izomgyengesg, rossz kzrzet, burning feet.

B 6 -vitamin (piridoxin: piridoxl, piridoxol, piridoxamin):

Szerepe: aminosav-, glikogn-, zsr- s hormonanyagcserben jtszik szerepet.

Hinytnetek: csecsemkori grcsk, perifris neuritis, anaemia, dermatitis.

B 12 -vitamin (kobalamin):

Szerepe: vvs-rs, kzponti idegrendszer anyagcserje, enzimfunkci.

Hinytnetek: megaloblastos anaemia, gyengesg, anorexia, diarrhoea, vrs nyelv, neuropszichitriai tnetek.

Folat/folsav (B11-vitamin):

Szerepe: RNS-, DNS-szintzis

Hinytnetek: megaloblastos anaemia, sejtes immunits zavara.

A terhes anya folsavhinya: nveli a spina bifida s egyb fejldsi rendellenessgek kockzatt.

Biotin:

Szerepe: zsr-, sznhidrtanyagcsere, koenzim

47
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Hinytnetek: brtnetek, alopecia, aluszkonysg, izomfjdalom.

C-vitamin (aszkorbinsav):

Szerepe: hidroxill enzimek kofaktora, antioxidns hats;

Hinybetegsg: scorbut.

Az eicosanoidok (legalbb 20 sznatombl ll lnc) prosztaglandinok, prosztaciklinek,

thromboxnok, leukotrienek kiindulsi anyagai a membrnokptkvei, kedvezen befolysoljk a ltsi


funkcit s a klnbsgttel (diszkriminci) kpessgnek fejldst.

Szveti hormonok a testben szinte mindentt elfordulnak.

A koraszlttek szmra az alfa-linolnsav s linolsav bevitele mellett fontos a hossz sznlnc,


tbbszrsen teltetlen zsrsavak (PUFA=long chain polyunsaturated fatty acids) biztostsa, mivel endogn
szintzisk tmenetileg elgtelen.

2.7. tblzat - II/3-4. tblzat A colostrum, az tmeneti s az rett anyatej fbb


komponensei

fehrje zsr sznhidrt

g/100 mL g/100 mL g/100 mL

Colostrum (24. napon) 2,3 2,3 5,7

tmeneti tej (35. 2,0 3,9 6,9


napon)

rett anyatej 1,1 4,2 7,4

2.8. tblzat - II/3-5. tblzat A colostrum s az anyatej fertzsekkel szembeni


vdhatsnak sszetevi

Immunglobulino tbb mint 30 komponens; a szekretoros IgA 10-szer


nagyobb mennyisgben van a colostrumban, mint
az anya szrumban.

Bifidus fakto dializlhat, nitrogntartalm sznhidrt; gtolja a


Staphylococcus aureus, a Shigella s egyb
baktriumok, valamint tbb Protozoon
szaporodst

Rezisztencia faktor nem dializlhat, szabad zsrsavakat s foszftokat


tartalmaz, nem antibiotikum termszet faktor, a
Staphylococcus ellen nyjt vdelmet

Lysosi h- s savll enzim, nem specifikus antimikrobs


faktor; laktci alatt szintje emelkedik,
Enterococcusokkal s ms Gram-negatv
baktriumokkal szemben vd

Lactoferrin vaskt protein, E.colira s Staphylococcusra


bakteriosztatikus hats; gtolja a Candida
albicans nvekedst.

48
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Transferrin baktericid hats

Interferon (antivirlis hats)

C3, C4 komplement

B 12 -vitamin-kt fehrje (E. Coli nvekedst gtolja)

Immunkompetens sejtek macrophagok

svnyi anyagok

Vas: vrkpzs (Hb, myoglobin, enzimek alkotrsze)

Jd: pajzsmirigy hormontermels,

Fluor: fogzomnc kpzds,

Szelnium: antioxidns.

2.9. tblzat - II/3-6. tblzat Az anyatejes tplls mssal nem helyettesthet elnyei

Az anyatej l folyadk

Optimlis sszettel (II/3/1/4. tblzat), kznl van, steril, testhmrsklet, olcs

A cerebralizcihoz nlklzhetetlen esszencilis zsrsavakat s laktzt tartalmaz

Az els lethetekben sszettelnek vltozsaival fiziolgis adaptcit biztost

Cink-, fluortartalma mellett hormonokat is tartalmaz

Allergia-, obesitas- s atherosclerosis-prevencit jelent

Vd infekcik ellen

Egyedlllan magas oligoszacharid-tartalma rvn elsegti a szmos elnnyel br Bifidus flra


kialakulst

Elfelttele a hossz tv harmonikus pszichs fejldsnek; az letreszl j anyagyermek kapcsolat


megalapozja

Vz

Testanyag (a csecsem szervezetnek 7075%-a), az anyagcserefolyamatok termszetes kzege, a


hszablyozs fontos tnyezje.

Rostanyagok

Emsztenzimek ltal nem hasznosthat cellulz, ami a normlis blmkdshez, a fiziolgis passage
biztostshoz szksges (pl. teljes kirls gabonk, rizs).

Termszetes tplls: szoptats

Anyatej el nyei:

Az jszltt s a csecsem optimlis fejldshez szksges anyagokat a

legmegfelel bb mennyisgben,

49
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

legkedvez bb sszettelben s a

legknnyebben emszthet formban tartalmazza.

sszettele az adott csecsem ignyeihez adaptldik (II/3-4. tblzat).

Fertzsekkel szembeni vdhats (II/3-5. tblzat).

Szmos, ms mdon nem ptolhat, letreszl elny (II/3-6. tblzat).

Egyb biolgiai s pszicholgiai hatsok, amelyeket a legkivlbb tpszerek sem tudnak utnozni.

Fontos szocilis szempont, hogy az anyatej ingyen van, nem kell hozz segdeszkz (veg, cumi, tzhely,
egszsges ivvz) s mindig kznl van.

A szoptats jellemz i

Gyakorisg:

Els mellretevs: szletst kvet els fl rban.

Els napokban: n. igny-szoptats: 22,5 rnknt, gyakran jszaka is (810-szeri etets).

Pr nap mlva: 6-szor 3 rnknt (fontos az anya jszakai nyugalma!).

Ksbb (rendszerint 4 kg fltt, 2 hnapos kor utn): 5-szr 4 rnknt.

Szoptatsi id: ltalban 20 perc.

Az adlactatio folyamata, amelynek sorn az anyai mell mkdse sszhangba kerl a csecsem ignyeivel, 68
htig is eltarthat. Ehhez az anya odaadsa, cltudatossga, nfegyelme mellett gyakran kls segtsg
(rendszeres fejst biztost nvr, vdn) is szksges.

Az a legkisebb szm szoptats idelis, amely mellett a tejelvlaszts, a csecsem kzrzete s fejldse
kifogstalan. A kizrlagos szoptats 4, max. 6 hnapig tart.

Ha az anyatej mennyisge nem fedezi a csecsem szksglett, 4 hnapos, egybknt 6 hnapos korban
adunk egy adag fzelket. Ezzel elkezddik az elvlaszts.

Elvlaszts (ablactatio)

A szoptats egyb tpllkra val fokozatos felvltsa.

teme s mdja: az anyatej mennyisgtl fgg.

Mennyisgileg elg anyatej esetn:

46 hnapos korban egy fzelk

810 hnapos korig marad az egy fzelk, 67 hnapos kortl fehrjefeltttel,

8 hnapos kortl zjavts, kalriaptls cljbl mokkskanlnyi nvnyi olajjal dstjuk.

Cskkent anyatejmennyisg esetn: egy tovbbi szopst tpszerre vltunk.

A tpszer tpusa s mennyisge a csecsem letkortl, tplltsgi llapottl s a csaldi anamnzistl (atpis
alkat!) fgg (lsd ue. fejezetben: Mestersges tplls).

A reggeli s az esti szoptats megmaradhat 1224 hnap kztt is, termszetesen kiegszt tpllssal.

Gymlcs: jl szop csecsemnl 4 hnapos kortl C-vitamin-ptls cljbl kt szoptats kztt termszetes
gymlcsl, majd gymlcspp (4050 g) adsa javasolt.

50
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Javasolt f zelkek: burgonya, srgarpa, paraj, zldbors, zldbab, tk, ckla, karfiol, 10 hnapos kortl
hetente egyszer szraz hvelyesek is. A fzelkeket sajt fzlevkkel hgtjuk, s 1/3 rszben burgonyval
srtjk.

Fehrjekomplettls sorrendje: mj, csirkehs, borj, marhahs, 8 hnapos kor utn tr, sajt, 10 hnapos kor
utn tojssrgja.

A fzelk utn folyadkptls szksges. Erre alkalmas a forralt s lehttt vz, vilgos hrsfa-, kamilla-, vagy
orosz tea s a limond.

Az elvlaszts clja:

az anyatejrl val leszoktats,

idegen zekkel, sznekkel val megismerkeds,

rgshoz, darabos telekhez val hozzszoktats,

svnyi anyag, vitamin ptlsa.

Hozztplls (ptls)

Elgtelen anyatejmennyisg esetn szksges kiegszts ms tpllkkal (szksgessgrl prbaszopssal


gyzdnk meg). Trtnhet: ni tejjel, vagy mestersges tpllkkal (tpszerrel): ez a kevert, vagy vegyes
tplls.

Mdja:

minden szops utn kiegszts (ez elnysebb, mert megmarad a mell kirtsnek ritmusa), vagy

egy egy szops helyett.

8 hnapos korig nem adunk lisztes telt (babapisktt sem!)

12 hnapos korig lehetleg nem adunk natr tehntejbl ksztett tpllkot.

1224 hnapos korig az anyatej tpszerekre val tvltst javasoljuk. Az n. elvlasztsi (follow on)
tpszerek a tehntejfehrjt homogenizlva s allergizl hatsnak cskkentsre hidrolizlva (hypoallergn,
hypoantign tpszerek) tartalmazzk.

Alapelv: trelem s fokozatossg! A tiltakozst kivlt teleket tmenetileg ki kell hagyni. Allergira,
intolerancira utal jelek (hnys, hasmens, khcsels, urticaria) esetn az tel azonnali kihagysa mellett
kivizsgls szksges.

Mestersges tplls

Definci:

A csecsem anyatej hinyban nem emberi, hanem llati vagy nvnyi eredet tpllkot kap.
Csecsemkorban ez tpszerek adst, vgs esetben tejhgtsok alkalmazst jelenti.

A tpszerek el nye

Korszer elksztsi md:

tpanyageloszlsuk egyenletes,

a kazein jobban diszperglt,

a zsr finomabb eloszls, knnyebben emszthet.

Korszer sszettel s elnys vltoztatsok:

a tehntej magas fehrjeszintjt cskkentik,

51
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

a magas kazein tartalmat albuminra cserlik,

dstjk vassal, taurinnal, karnitinnel,

a zsrkomponenst nvnyi zsrokkal cserlik,

helyes Ca/P arnyt alaktanak ki,

tejcukordstst alkalmaznak stb.,

bioaktv anyagokkal: pro- s prebiotikumokkal, antioxidnsokkal (C-, E-, A-vitamin, tokoferol, bta-karotin),
mikroelemekkel (jd, szeln) egsztik ki.

Korspecifikus koraszlttek szmra elnys mdostsok:

fehrjeszupplementls,

bioaktv anyagokkal dsts: n-3, n-6 zsrsavak, nem fehrjetermszet nitrogn (nukleotidok), taurin, karnitin,
vas, rz, D-, E- s K-vitamin.

Allergiaprevencira vagy beteg csecsem tpllsra alkalmass tev vltoztatsok:

rszlegesen hidrolizlt fehrjetartalom,

extenzven hidrolizlt fehrjetartalom

bizonyos sszetevk (laktz, galaktz, fenilalanin) eliminlsa.

A tpszerek htrnya

Alapanyaguk: testidegen fehrje (tehntej, ritkbban szjatej, marhahs kollagn).

A mestersges tplls alapelvei

Napi adagok szma: 5

Egyszeri mennyisg: 150200250mL (tvgytl, letkortl, tplltsgtl fggen)

Fzelk bevezetsnek ideje: betlttt 3 hnapos kor

Napi ngyszeri etets 910 hnapos kortl engedhet meg

A natv tej bevezetst 3/4-es kv, kaka formjban 12 hnapos kor utn javasoljuk.

A mestersges tplls sorn alkalmazhat tpszereket egszsges s beteg csecsemk esetben a II/3-7., II/3-8.
tblzatok tartalmazzk.

A mestersgesen tpllt csecsemnek a nagyobb svnyianyag-terhels miatt nagyobb a folyadkignye!

A szoptats elnyeinek hangslyozsa s annak minden eszkzzel val elsegtse mellett a gyermekorvosnak
tudnia, s a szlk megnyugtatsra kpviselnie kell, hogy egy elkerlhetetlen okok miatt tehntej hgtssal
tpllt csecsem (mint korbban millik) is fejldhet s felnhet egszsgesen.

Tehntej

Csak kivteles krlmnyek kztt ha tpszerek nem elrhetek adhatunk tehntej hgtsokat. A tehntej
eltr sszettelbl szrmaz htrnyokat (II/3-9. tblzat) hgtssal, savanytssal s cukorptlssal prbljuk
cskkenteni. A tehntej egyb htrnyaival is szmolnunk kell (lsd II/3-10. tblzat).

Tejhgts

Clja: a magas fehrjetartalom cskkentse, a sznhidrttartalom emelse

Mdja: 5%-os rizsnykkal (Oriza).

52
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Formi:

310 h: 2/3-os tej (kt rsz tej, egy rsz nykfzet)

1012 h: 3/4-es tej (hrom rsz tej, egy rsz nykfzet).

Szntejet nem alkalmazunk 12 hnapos korig!

Az elkszlt tejhgts minden 100 mL-hez 5% (5g = 1kk) cukrot s pr csepp citromlevet adunk.

A tehntejfehrje okozta allergis reakcik gyakorisga miatt a tehntej-hgtsok adst kerljk.

Az anya ltal elfogyasztott tehntej testidegen fehrjje tjut az anyatejbe, ezrt az atpis csaldokban a
terhes- s szoptats anya se fogyasszon tehntejet!

Lsd XVII/9. fejezet.

2.10. tblzat - II/3-7. tblzat Egszsges csecsemk tpllsvezetse anyatej, illetve


nitej hinyban

Koraszltt (sorvadt) dystrophis jszltt Nenatal, Prematil, Mildib-pre, alprem, Humana


(tejalap) O, Similac Neosure, Breast Milk Fortifier, FM-85
(fehrjekiegsztsre)

jszltt (anyatej-helyettest tpszerek) Aptamil 1, Mildib 1, Milumil 1, Nutrilon premium,


Beba 1, NAN, Humana 1, S 26

3 hnapos kor felett Aptamil 1, Milumil 1, Mildib, Robbi A, Similac

6 hnapos kor felett Mildib, Aptamil 2, Milumil 2.

Elvlasztsi tpszerek (612 hnapos kor) Aptamil 2, Milumil 2, Milumil 3, Mildib 2,


Mildib3, Nutrilon plus, Nutrilon 3, Humana 2,
Promil , BEBA 2, BEBA 2+plusz, NAN2 bifidussal

2.11. tblzat - II/3-8. tblzat Beteg csecsemk tpllsvezetse anyatej, illetve nitej
hinyban

Allergis, atpis diathesis Rszlegesen hidrolizlt fehrjt tartalmaz anyatej-


helyettest tpszerek allergia prevencira: BEBA
H.A., Milumil H.A., Humana H.A., Aptamil H.A.
prev. Humana SL, Mildib H.A.

Rszlegesen hidrolizlt fehrjt tartalmaz


elvlasztsi tpszerek allergia prevencira: BEBA
H.A.2, Humana H.A.2

Kis testtmeg jszlttek tpllsra hidrolizlt


fehrjt tartalmaz tpszerek BEBA
koraszltteknek

Rszlegesen hidrolizlt fehrjt tartalamz


antireflux tpszer allergiaprevencira BEBA
H.A./A.R.

Igazolt atpis, allergis betegsg (tehntej- Magas fokban hidrolizlt fehrjt tartalmaz
rzkenysg) tpszerek terpis clra: ALFAR, Pregomin,

53
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Aptamil H.A. Pepti Junior, Nutrilon Pepti, Nutrilon


pepti plus, Alimentum

Szjafehrje alap tpszerek: ALSOY, Milupa


Som, Milupa Som gymlcss szja pp, Nutrilon
Soya, Nutrilon Soya plus, Humana SL, Humana SL
szjapp, Lactopriv, Isomil

Tehntej- s szjafehrje-rzkenysg: Aptamil


HA, Alimentum, Pregomin, SINLAC

Antireflux tpszerek Anyatej-helyettest tpszerek: BEBA AR,


Nutrilon AR, Milumil AR, Humana Baby-fit 1, 2

Laktz malabszorpci, cskkentett laktztartalm AL 110 (laktzmentes), Cosilat, Nutrilon low


tpszerek lactose (cskkentett laktztartalm), szja alap
tpszerek

Antibiotikumkezels (tarts) Cosilat, Nutrilon low lactose

Dyspepsia, enteritis RES 55 (48 rig), Oriza, HN 25, Cosilat, QRS 200

Tisztzatlan malabszorpci Pepti Junior, MCT tartalm tpszerek

Gyarapodsi zavar FM-85, Humana MCT (1421%), Prematil mit


Milupan

Cysts fibrosis Biosorbin MCT, Pepti Junior, Pulmocare

Vashinyos anaemia Isomil, Promil, Similac vassal, S-26, Nutrilon


follow-on

Hyperammonaemival jr llapotok Milupa LPF, Milupa LPD

II/3-9. tblzat Az anyatej s a tehntej sszettele

2.12. tblzat -

sszetev Anyatej Tehntej

Energia (kcal/100 mL) 75 70

(1 kcal=4,187 kJ)

Fehrje (g/100 mL) 1,05 3,3

Kazein 0,4 2,5

Laktalbumin 0,4 0,2

Laktoglobulin 0,2

Zsr (g/100 mL) 4,5 3,8

Tejcukor (g/100 mL) 7,0 4,7

54
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

svnyi anyag 0,2 0,7

(g/100 mL)

2.13. tblzat - II/3-10. tblzat Ditk sszelltsnak ltalnos szempontjai akut


betegsgekben

Gastroenteritis esetn ajnlott trend:

Csecsemkorban:

Rvid ideig tart tpllkmegvons (egy-kt etets


kimaradsa)

Folyadkptls (lsd XVII. s XIV. fejezet)

Tarts trendi bellts: cskkentett adagokkal,


minsgben is visszalpve

Kisded s gyermekkorban:

I. fokozat: a betegsg akut szakban 12 napig javasolt az


tkezseknek (reggeli, tzrai, ebd, uzsonna,
vacsora) megfelelen megvlasztva

Javasolt telek : tea, ktszerslt, reszelt alma,


hztartsi keksz, dits rntott leves, vizes
burgonyapr, ftt, ttrt srgarpa, ftt rizs,
reszelt alma, almakompt

II. fokozat: a betegsg javul szakban 23 napig

Javasolt telek : az elbbi telek mellett ftt tojs,


reszelt sajt, darlt prizsi, darlt sovny sonka, ftt,
darlt sertshs, csirkehs, pirtott dara, tehntr,
virsli, srgarpa, babapiskta, keser csokold,
rizs kakval, cukorral

III. fokozat: lpsrl lpsre visszatrnk az eredeti trendre,


pr napig zsr s fszerszegny trendre trekedve

Lzas beteg trendje:

Jellemz : fokozott verejtkezs, emelkedett


lgzssszm, gyorsult anyagcsere, fokozott vz-,
vitamin- s fehrjeszksglet

Javasolt:

kis trfogatban teljes rtk fehrjk adsa


(erleves, joghurt, kefir, mjpr, gymlcspp,
puding)

folyadkptls (tea, limond 5%-os


cukordestssel)

2.3.2. Az egszsges kisdedek s iskolsok tpllsa

55
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Alapelv

Vegyes tplls az ajnlott kalria-, folyadk-, fehrje-, zsr- s sznhidrt-szksglet, vitaminok, svnyi
anyagok s rostanyagok biztostsval.

A gyermekek tkezsnek f bb szempontjai

Naponta rendszeres tkezsek (4x, 5x);

A reggeli s az uzsonna legyen tejes tel (max. 46 dL);

Ebdre hetente 5x, vacsorra hetente 3x adjunk llati eredet fehrjefeltttel elltott fzelket. A zldfzelk
helyett saltk is adhatk.

Ftt tsztk (poliszacharid tartalmuk miatt) javasoltak hetente 2x, 3x, msodik fogsknt hssal, sajttal,
trval, tojssal.

Az tvgyjavt hats leves helyettesthet gymlcslvel.

A gymlcs kiegszt tpllk ebd s vacsora utn. nllan adhat tzraira.

dessget ftkezs utn adjunk, elssorban nnepnap, kvesse fogmoss. tkezsek kztt, alvs eltt soha!

Megfelel rostbevitel cljbl ajnljuk a barna kenyeret, korps kiflit, a puffasztott rizs-, burgonya- s
kukoricapehely-ksztmnyeket.

Fontos az eszttikus tlals, az tkezsek nyugodt lgkre.

Az tkezs nem ktelessg, nem szvessg, jelentsen rmet a gyermeknek.

A csald egyttevse alkalom a nevelsre, pldamutatsra.

A vegetarinus tplls (a nvnyi eredet tpllkok kizrlagos fogyasztsa)

Htrnyok:

a nvnyi eredet tpllkok energiatartalma kicsi,

esszencilis aminosavak hinyozhatnak,

a nvnyek kalciumtartalma kisebb,

a nem hemhez kttt vas felszvdsa rossz, a nvnyi sszetevk gtoljk a vas felszvdst,

a nvnyek s a tejtermkek D-vitamin-tartalma csekly,

B12 a nvnyi anyagokbl szinte hinyzik.

A hinyllapot megelzsre javasolt:

kiegszts nvnyi olajokkal s/vagy sznhidrtokkal (energiatartalom nvelse),

vltozatos fehrjeforrsok biztostsa (esszencilis aminosavak).

tejtermkek fogyasztsa (kalcium, B12-vitamin);

vasptls,

D-vitamin-szubsztitci.

A nvnyi eredet tpllkok nem teljes rtk volta miatt vegetarianizmus a nvekeds-fejlds idszakban
nem ajnlhat.

2.3.3. Tplls akut vagy krnikus betegsg idejn: ditk

56
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A beteg csecsem s gyermek tkezs szempontjbl ms elbrlst ignyel. A beteg gyermek tvgytalansga a
tpanyagigny cskkenst jelzi, ezrt ne erltessk az evst! Ugyanakkor a specilisan sszelltott trendek, a
ditk segtik a gygyulst, s biztostjk a gyermek fejldst (II/3-10. tblzat). Fontos emellett a megfelel
folyadkbevitel biztostsa.

Dita alkalmazhat akut betegsgekben tmeneti jelleggel, vagy tartsan, esetleg letreszlan egyes emsztsi,
vagy felszvdsi zavarokban.

Az akut s krnikus betegsgekben alkalmazand trendi javaslatokat lsd a megfelel fejezetekben!

2.4. II/4. fejezet Prevenci a gyermekgygyszatban


Olh va

Definci

A prevenci a betegsgek megelzsre, az egszsg megtartsra irnyul tevkenysgek sszessge, amely


lehetv teszi az egyn testileg s lelkileg egszsges felntt fejldst, veleszletett kpessgeinek
kiteljesedst.

Formi

Primer: a betegsghez vezet okok eliminlsa, a betegsget megelz egszsges llapot megtartsa a
szksges felttelek megteremtsvel, a betegsgek alapjul szolgl vltozsok (pl. genetikai trtnsek,
mutcik) kialakulsnak megakadlyozsa.

Terletei:

helyes tplls, szoptats (lsd II/3. fejezet),

terhes anya folt/folsavszedse (spina bifida s ms rendellenessgek megelzse),

optimlis csaldtervezs genetikai tancsads,

vdoltsok (lsd XIII/4. fejezet),

a fertz betegsgek gygyszeres megelzse,

K-vitamin-profilaxis,

D-vitamin-profilaxis,

cariesprofilaxis,

egszsges letmd (rendszeres testedzs, megfelel ltzkds),

egszsges krnyezet biztostsa (balesetmegelzs, korszer szennyvzelvezets, lgszennyezs cskkentse,


j ivvzellts, az ivvz fluorozsa, a s jdozsa),

felvilgost munka (kbtszer lvezet megelzse, szexulis ton terjed betegsgek megelzse; lsd
XIII/2. s XXV. fejezet),

szomatomentlis higin (j gyermekszl, gyermekcsald kapcsolat).

Szekunder: a betegsgek legkorbbi felismerse szrvizsglatok segtsgvel (lehetleg mg a klinikai


tnetek megjelense eltt), a kibontakozsuk megelzse, a teljes gygyuls biztostsa, illetve a prenatlisan
felismert slyos betegsg miatt a terhessg megszaktsa.

Tercier: a betegsg progresszijnak megakadlyozsa, a betegsg szvdmnyeinek s a betegsg okozta


funkcikrosodsoknak a megelzse, illetve azok visszafordtsa, a krnikus beteg egyenslyi llapotban
tartsa, rehabilitcija.

57
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A felsorolt preventv tevkenysgekkel a megjellt megfelel fejezetekben foglalkozunk. E helyen csupn


nhny krdst emltnk.

2.4.1. Primer prevenci s terletei


Fertz betegsgek gygyszeres megelzse

Nhny betegsg esetben a kontaktok megbetegedst, vagy a recidiva fellpst gygyszeresen elzhetjk
meg (kemoprofilaxis):

Tbc-s beteg krnyezetben l gyermek: INH-kezels.

Streptococcus bta-haemolyticus fertzs (skarlt): penicillin.

Meningococcus meningitis kontaktok: egyszeri Tubocin, esetleg Cephalosporin, vagy ciprofloxacin


(Ciprobay).

jszlttkori B-csoport Streptococcus-fertzs: anynak/koraszlttnek adott Ampicillin.

Febris rheumatica recidiva megelzse: Beacillin

Vitiumos gyermekek endocarditis profilaxisa: beavatkozsok eltt adott antibiotikum (lsd XXX/3. fejezet);
esetenknt (pl. dilatativ cardiomyopathiban) antikoagulls.

K-vitamin profilaxis

Az jszlttek a K-vitamin-szintzisrt felels blflrjuk hinya miatt K-vitamin-profilaxisra szorulnak.

rett, egszsges jszltt: els etetskor egy alkalommal Konakion 2 mg p.o.

Koraszltt, vagy beteg jszltt: kzvetlenl a szlets utn, de legksbb 6 rn bell Konakion 1mg im.

Malabszorpcis, hepatitises betegek esetben: Konakion 1mg/ht p.o.

Gygyszert (antituberculoticum, anticonvulsivum) szed anyk: terminus eltt kt httel: 1mg K-vitamin (1
tabl.), 1amp (1mL): phytomenadionum im.

Rachitisprofilaxis

A D-vitamin-ignyt befolysol tnyezk:

letkor,

a nvekeds intenzitsa,

fldrajzi/ghajlati viszonyok,

urbanizci,

tpllkozs,

napoztats mrtke,

szocilis viszonyok,

gygyszerhatsok (antiepileptikumok).

A profilaxis mdja: kthetes kortl egyves korig:

csecsemk: 400NE/nap

koraszlttek: 4000 g elrsig: 8001000 NE/nap, 4000g fltt: 400 NE/nap.

Tpszerek adsnl figyelembe kell venni azok D-vitamin-tartalmt!

58
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Tli hnapokban a gyermekek is kaphatnak 400NE/nap D-vitamint.

Tladagols veszlye: az els figyelmeztet tnetek (tvgytalansg, subfebrilits/lz, obstipatio)


rnykban kifejld nephrocalcinosis, veseelgtelensg.

Cariesprofilaxis

A profilaxis mdja:

aterhes anyahelyes tpllkozsa,

helyes csecsemtplls (szoptats legalbb 6 hnapos korig, cumiztats mellzse, folyadkptls


cukormentes folyadkkal, rgsra ksztet anyagok adsa),

rendszeres fogmoss fluortartalm fogkrmmel, megfelel fogkefvel s helyes technikval.

Fluorptls: (II/4-1. tblzat)

Dentocar tabl.: 0,5 mg natrium fluoratum = 0,23 F+

Dentocar forte tabl.: 2,21 mg natrium fluoratum = 1mg F+

1 tabl. Dentocar = 0,23 mg fluorid

Maximlis napi fluoridbevitel: 0,03 mg/ttkg

2.14. tblzat - II/4-1. tblzat A Dentocar adsnak mdja az ivvz fluortartalmtl s


az letkortl fggen

Az ivvz letkor szerinti


fluoridtartalma gygyszeradagols
naponta

02 ves 34 ves 56 ves 7 ves

00,25 mg/L 1 tabl. 2 tabl. 3 tabl. 4 tabl.

0,250,5 mg/L 1 tabl. 2 tabl. 3 tabl.

0,50,75 mg/L 1 tabl. 2 tabl.

Balesetmegelzs - Tancsads, gondozs

Definci

A megelzs megvalstsnak egyik formja, amit az orvos s a vdn vgez a rendelben s a gyermek
otthonban.

A tancsads feladata a primer prevenciban:

Prenatlis gondozs: a terhes asszony s szletend gyermeke leend gyermekorvosnak tallkozsa: a


szlsre, a gyermek fogadsra, a szoptatsra vonatkoz tennivalk megbeszlse (lsd II/1. fejezet).

jszlttgondozs:

szemellts, K-vitamin profilaxis, BCG olts (lsd II/1., XIII/4. s XXII/1. fejezet),

hazabocsts: az otthoni felttelek biztostott volta esetn,

kapcsolatfelvtel a hzi gyermekorvossal.

59
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Csecsemgondozs:

nvekeds, fejlds nyomon kvetse,

helyes csecsemtplls, szoptats,

polsi feladatok (brpols, frszts, ltztets, levegztets),

vdoltsok megadsa,

D-vitamin-profilaxis ellenrzse.

2.4.2. Szekunder prevenci terletei


A rejtett betegsgek korai felismerse: szrvizsglatok.

A gyermekek testi s lelki fejldsnek nyomonkvetse.

rzkszervi mkdsek folyamatos ellenrzse.

Szrvizsglatok

Definci

A fel nem ismert betegsg kimutatsa olyan idpontban, amikor mg az tneteket nem okoz, s tnyleges
manifesztldsa megfelel beavatkozsokkal megakadlyozhat.

Szrs ideje: az az intervallum, amely a betegsg szrteszttel val legkorbbi felismerhetsge s a diagnzis
szoksos ideje (a klinikai tnetek fellpse) kztt telik el (mindenkppen meg kell elznie a diagnzis
fellltsnak szoksos idejt) (lsd XVI/2-5. bra).

Szrs felttelei:

Betegsg oldalrl: a betegsg legyen slyos, adott populciban gyakori s gygythat (azaz fontos, hogy
biztostva legyen a kiszrt esetek tovbbi elltsa: legyen kidolgozott kezelsi/gondozsi mdszer, s az
mindenki szmra hozzfrhet legyen).

A teszt oldalrl: a szrteszt legyen olcs, tmegmretekben is kivitelezhet, specificitsa s szenzitivitsa


megfelel.

Szenzitivits: minden pozitv esetet kimutasson, ne legyenek fals negatv esetek.

Specificits: csak a beteg eseteket mutassa ki, ne legyenek fals pozitv esetek.

Formi:

Tmegszrs: meghatrozott korcsoportba tartoz gyermekek vlogats nlkli vizsglata;

Clzott szrs: veszlyeztetett gyermekek/gyermekcsoportok vizsglata.

Szenzitivits (rzkenysg):

sszes vals pozitv eset osztva a vals pozitv s az lnegatv esetek sszegvel. A j teszt minden beteg esetet
kimutat, nincsenek fals negatv esetek.

Specificits: az sszes vals negatv eset osztva a vals negatv s lpozitv esetek sszegvel. Csak a beteg
eseteket mutatja ki, nincsenek fals pozitv esetek.

Tmegszrsek haznkban

Intrauterin szrvizsglatok:

UH,

60
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

alfa-fetoprotein,

choriogonin, terhessgspecifikus fehrje, estradiol,

35 vnl idsebb anyknl kromoszmavizsglat chorionbl, vagy magzatvzsejtekbl.

jszlttkori szrvizsglatok:

veleszletett anyagcsere-betegsgek (lsd IX/1. fejezet):

phenylketonuria

galactosaemia

hypothyreosis

biotinidzdefektus

fejldsneurolgiai vizsglatok,

rzkszervi funkcik: lts, halls,

veleszletett cspficam,

UH (szv-, vese-, csp-, koponyarn belli elvltozsok).

Csecsemk szrvizsglata: alapelltsban, 13 s 6 hnapos korban:

szomatikus fejlds (testhossz, testsly, fej- s mellkrfogat) (lsd III. fejezet),

pszichomotoros fejlds,

lts, halls,

veleszletett cspficam (3 hetes, 34 hnapos korban),

rejtett herjsg (6 hnapos korban).

Gyermekek szr vizsglata:

13 ves gyermekek szrvizsglata:

szomatikus fejlds,

pszichomotoros fejlds,

szemszeti vizsglat (kancsalsg, visus),

halls.

5 ves kor gyermekek szrvizsglata:

szomatikus fejlds,

pszichomotoros fejlds (szocilis fejlettsg, rzelmi, magatartsbeli zavarok felismerse),

vrnyomsmrs.

Szrvizsglatok idpontjai a gyermekkor ksbbi peridusban:

els osztlyban (67 ves korban),

tdik osztlyban (1011 ves korban),

61
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

kilencedik osztlyban (1415 ves korban),

tizenegyedik osztlyban (1718 ves korban).

Kvnatos minden jszltt esetben a coarctatio aortae szrsre a fels-als vgtagi vrnyoms s/vagy
oxignszaturci mrse s sszehasonltsa.

A gyermekkori szrvizsglatok sorn elvgzend vizsglatok:

szomatikus fejlds ellenrzse

elhzs megtlse (testhosszra vonatkoztatott testtmeg alapjn)

mozgsszervek vizsglata:

sztatikai lbbetegsgek

tartsi rendellenessgek

scoliosis

degeneratv betegsgek

fogbetegsgek (caries)

vrnyomsmrs

szemszeti vizsglat (visus, szntveszts)

hallsvizsglat

nemi fejlds megtlse

golyvaszrs

2.4.3. Tercier prevenci


Feladata:

az aktulis betegsgek adekvt kezelse, a szvdmnyek, a progresszi megelzse

a krnikus betegek gondozsa,

a komplex rehabilitci,

a betegek s csaldjaik pszichs tmogatsa,

a plyavlaszts segtse.

Helyszne: szakgondoz.

Szakgondozs

A 018 v kztti gyermekek 2530%-a szorul valamilyen betegsg miatt szakgondozi elltsra.

A szakgondoz specialistjnak feladata:

Konzultcis lehetsget biztost a hzi gyermekorvos szmra,

Idnkt ellenrzi a krnikus beteg llapotnak alakulst.

A szakgondozs f bb terletei:

62
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Allergolgia, anyagcsere-betegsgek, diabtesz, endokrinolgia, gasztroenterolgia, genetika, immunolgia,


kardiolgia, koraszltt utgondozs, nefrolgia, neurolgia, onkohematolgia, pszichitria, pszicholgia,
pulmonolgia, reumatolgia.

A gyermekkor-felnttkor hatrn:

A krnikus beteg gondozsnak tadsa a gyermekgondozbl a felnttgondozba krltekintst, tapintatot


ignyel. Fontos a gondozs folyamatossgnak biztostsa.

Az tads

a betegsg egyenslyi llapotban,

a vltozs pszichs elksztst kveten,

az elzmnyekre vonatkoz rszletes s teljes dokumentcival,

a felntt gondoz orvossal val elzetes tallkozs utn trtnjen.

3. III. fejezet Nvekeds s fejlds csecsem- s


gyermekkorban
Olh va

3.1. III/1. fejezet Nvekeds csecsem- s gyermekkorban


Olh va

ltalnos megllaptsok

A fiziklis nvekedst a testtmeg, a testmagassg, a fejkrfogat s a mellkrfogat mretnek vltozsval


ellenrizzk. A mrssel kapott adatokat a megfelel percentilis tblzatba illesztve rtkeljk. A percentilis
grbk vagy tblzatok az adott tulajdonsg szempontjbl reprezentatv populci nagyszm egyednek
egyni mrsi adatai alapjn kszlnek. A percentilis brkon feltntetett 3, 10, 25, 50, 75, 90 s 97-es rtkek
mutatjk, hogy az adott letkor csecsemk vagy gyermekek hny szzalknak kisebb, hny szzalknak
nagyobb a mrete (slya, hossza, fejkrfogata stb.) a vizsglt csecsem vagy gyermek rtktl.

A mdszer jelent sge:

lehetv teszi a vizsglt szemly egyni megtlst,

tjkoztat a nvekeds temrl, s

megmutatja, hogy az egyed rtkei hogyan viszonyulnak a npessgminta alapjn irnyadnak mondhat 50-
es percentiles rtkhez:

A 10-es percentilis alatti s a 90-es fltti rtkek mr klns figyelmet rdemelnek (alkati adottsg mellett
tpllsi hibra, vagy rejtett betegsgre utalhatnak).

A 3-as percentilis alatti s a 97 percentilis flttiek kivizsglsa mr mindenkppen szksges az elmarads,


vagy a kros mrtk gyarapods oknak tisztzsra.

A 3-as percentilis alatti s a 97-es percentilis fltti rtkek esetn az eltrs mrtkt standard deviciban
(SD) fejezzk ki.

Figyelembe kell vennnk az individulis klnbsgeket. Mg egszsgesen sem vagyunk egyformk! Ezrt a
fejlds-nvekeds mrtkt s dinamizmust minden gyermek esetben csak sajt maghoz lehet viszonytani.
Ehhez folyamatos ellenrzs szksges.

3.1.1. A fiziklis nvekeds mrfldkvei

63
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Testtmeg (slygyarapods)

Az intrauterin nvekeds legnagyobb a harmadik trimeszterben, mrtke alapveten meghatrozza a gyermek


fejldst.

Az jszltt az n. inicilis slyess utn (ami nem haladhatja meg a szletsi sly 10%-t) egy, legksbb kt
hetes korra visszanyeri a szletsi slyt, majd 56 hnapos korra megktszerezi azt. A gyors nvekedsi
temp az els lethnapokban folytatdik, majd a msodik flvben kiss lelassul (III/1-1. tblzat).

Gyermekkorban a slynvekeds teme lelassul, 25 v kztt igen mrskelt, majd serdlkorban, 1317 v
kztt ismt intenzvv vlik, mr kifejezett nemi klnbsgekkel.

A vrhat testtmeg becslsre az albbi kpletek szolglnak:

27 v kztt: tlagos testtmeg (ttkg) = 2-szer az vek szma + 8

812 v kztt tlagos testtmeg (ttkg) = 3-szor az vek szma

2.15. tblzat - III/1-1. tblzat Az egszsges csecsem gyarapodsa. Az els ht vgre


visszanyeri szletsi slyt

2-4. ht hetente 150200 g

1-3. hnap havonta 600900 g

3-6. hnap havonta 500800 g

6-9. hnap havonta 300500 g

9-10. hnap havonta 200250 g

Definci s ltalnos megllaptsok

Nvekeds (mennyisgi kategria)

A testmretek: testtmeg, a testhossz, a fej- s mellkrfogat, valamint a szervek mennyisgi vltozsa,


nagyobbodsa, mretbeli nvekedse.

Fejl ds (min sgi kategria)

Az egyed s szervei funkcionlis rsnek, a sztatikai, mozgsbeli, rzkszervi s pszichs teljestmnyek


finomodsnak, differencildsnak, az egyed krnyezettl val fggetlenn vlsnak folyamata.

A nvekedst s fejldst, mint sszetett biolgiai folyamatokat bels (endogn) s kls (exogn) tnyezk
befolysolhatjk.

Bels tnyezk: pl. genetikai adottsgok, a nem, valamely rasszhoz tartozs, alkati adottsgok, hormonlis
jellemzk.

Kls hatsok: termszeti, trsadalmi s gazdasgi tnyezk (egy orszg gazdasgi jlte, vagy szegnysge,
a csald szocilis helyzete, szlk iskolai vgzettsge, mveltsge, foglalkozsa, letmdja stb).

A nvekeds s fejlds szakaszait mutatja az I/1-1. bra.

A nvekeds s fejlds folyamatos, de nem egyenletes. Legintenzvebb a mhen belli idszakban, intenzv a
csecsemkorban, majd lelassul, s a serdlkorban ismt ugrsszeren felgyorsul, sebessge azonban az els
vben szlelhet temet nem ri el. A fejlds sorn egyszer a mennyisgi, msszor a minsgi vltozsok
dominlnak.

A nvekeds s fejlds szakaszai (lsd I/1-1. bra)

64
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Intrauterin let (a fogamzstl a megszletsig)

jszlttkor (szkebb rtelemben 06 nap, tgabb rtelemben 027 nap)

Csecsemkor (28365 nap)

Kisdedkor (13 v)

vodskor (46 v)

Iskolskor (714 v)

Adolescenskor (1520 v)

III-1. bra A gyermekkor egyes korcsoportjai

Hossznvekeds

A hossznvekeds teme: az els vben 2cm/h, az egy ves gyermek 75cm hossz.

A 2. vben a nvekeds teme gyorsabb, a 3. vben lassabb az els vben szlelthez kpest. A szletsi hossz
34 ves korra duplzdik. A hossznvekeds teme a serdlkorig vrl vre cskken, majd lnyoknl 1012,
fiknl 1214 ves korban felgyorsul: lnyok 89 cm-t, fik 1010,5 cm-t nnek vente. A maximum elrse
utn a nvekeds teme visszaesik, kt v mlva 3cm/v, majd befejezdik

A 02, 06 s 318 v kztti fik s lnyok hazai szerzk ltal sszelltott sly s hossz percentilisei,
valamint 06 ves fik s lnyok testmagassgra vonatkoztatott testtmeg percentilisei a XXXIV/1. fejezetben
lthatk.

A vrhat testhossz becslsre 8 ves korig az albbi kplet hasznlhat:

magassg (cm) = 5-szr az vek szma + 80.

Testfelszn

65
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A testtmegkilogramra jut testfelszn annl nagyobb, minl kisebb a gyermek. Meghatrozsa nomogram
segtsgvel trtnik (lsd XXXIV/1. fejezet).

Jelent sge:

szmos lettani folyamat a testfellet fggvnye (perspiratio insensibilis, alapanyagcsere, hleads,


oxignfogyaszts, lgzsvolumen, clearance stb.)

egyes gygyszerek adagolsa testfellet-arnyosan trtnik (kortikoszteroid, citosztatikumok stb.)

A testfelszn megkzelt tlagrtkei:

rett jszltt: 1/4 m2

2 ves gyermek: 1/2 m2

9 ves gyermek: 1 m2

Felntt: 1,73 m2

Testarnyok

Az letkorral vltoznak. A csecsem feje relatve nagy, trzse arnylag hossz, vgtagjai rvidek. (Lsd III/1-1.
bra, III/1-2. tblzat.)

III/1-1. bra A testarnyok vltozsa

Testtmegindex

A testtmegindex (TI), vagy body mass index (BMI) a mterben kifejezett testmagassg ngyzetre jut
testtmeg kg-ban kifejezve. A csecsem s gyermek tplltsgi llapotrl, testfelptsrl tjkoztat.

A testtmegindex kiszmtsra szolgl kplet:

TI = testtmeg (kg) / testmagassg 2 (m 2 )

Brredvastagsg

A tplltsg objektv megtlsre szolgl adat. Meghatrozsa: specilis eszkz segtsgvel a felkar hts
rszn, a m. triceps fltt, valamint a scapula cscsa alatt trtnik. Az eredmnyt percentilis grbk segtsgvel
rtkeljk.

A TI-re s a brredvastagsgra vonatkoz ltalnosan hasznlatos hazai percentilis grbvel nem


rendelkeznk.

66
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Fejkrfogat

Az els 56 hnapban a fejkrfogat nvekedse az idegsejtek postnatlisan is folytatd szaporodsnak,


ksbb az idegsejtek nvekedsnek s a tmasztszvet prolifercijnak tulajdonthat.

A frontooccipitalis fejkrfogat lehet a normlisnl kisebb (microcephalia), vagy nagyobb (macrocephalia) (lsd
mg II/1., XVI/ 2. s XVIII/2. fejezet).

Microcephalia esetn gyakoribb az rtelmi fogyatkossg, de nincs direkt sszefggs a kis fejmret s a
cskkent intelligencia kztt. A microcephalia, akr genetikai eredet, akr szerzett betegsg kvetkezmnye
(pl. iu. infekci), befolysolja a kognitv funkcikat.

Macrocephalit okozhat a hydrocephalus, amely rtelmi fogyatkossggal jr. Hydrocephalus nlkli


macrocephalia rtelmi fogyatkossggal vagy anlkl anyagcsere-betegsg,D-vitamin-hiny
(pseudohydrocephalus) vagy anatmiai rendellenessg kvetkezmnye lehet. A macrocephal esetek 50%-a
csaldi vons, s nincs hatsa az intellektulis fejldsre.

A fejkrfogat nvekedsi teme:

rett jszltt 3435cm.

03 h 2 cm/h

36 h 1 cm/h

612 h 0,5cm/h,

Egy ves korig sszesen: 12 cm,

1 ves korban a fejkrfogat: 46 cm.

A micro- s macrocephalia megtlsekor a fejkrfogat mrse mellett a szlk fejmreteit is vegyk


figyelembe!

A fejkrfogatot a mellkrfogathoz viszonytjuk. Egyves korban mindkett 46 cm.

Fogzs

A tejfogak megjelensi idpontja s a fogvlts szles hatrok kztt vltozik. A tejfogak tlagos megjelensi
idejt s a fogvlts menett a III/1-3. tblzat mutatja.

A 20 tejfogbl ll dentci a 2630. hnap krl fejezdik be.

A fogvlts 67 ves kortl 1213 ves korig tart.

2.16. tblzat - III/1-2. tblzat Testarnyok (lsd mg III/1-1. bra)

Fejmagassg s a testhossz arnya lmagassg/testhossz arnya Als testfl/fels testfl

(symphysis alatti s feletti testrsz)


arnya

jszltt: 1: 4 csecsem: 0,65 jszltt: 1: 1, 7

kisded: 1: 6 4 ves: 0,56 felntt: 1: 1

felntt: 1: 78 felntt: 0,50

2.17. tblzat - III/1-3. tblzat A tejfogak megjelensnek s kihullsnak vrhat


idpontja

67
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Megjelenik Kihullik

als fels als fels

Kzps metsz 58. hnap 610. hnap 67. v 78. v

Szls metsz 710. hnap 812. hnap 78. v 89. v

Szemfog 1620. hnap 1620. hnap 911. v 1112. v

Els rlk 1118. hnap 1118. hnap 1012. v 911. v

Hts rlk 23. v 23 v 1113 v 912. v

(Forrs: Mhes Kroly: Nvekeds, In Mardi L. (Szerk.) Gyermekgygyszat, Medicina, 1999.)

Csontkor

A porcszvet elmeszesedsnek llapott, a csontok fejlettsgt jelzi.

Megllaptsa: brmely csontmag kimutatsval lehetsges, a gyakorlatban a bal kz s csukl csontmagvainak


megjelense alapjn trtnik.

A fiziklis nvekeds jellemz paramtereit a III/1-4. tblzat foglalja ssze.

A nvekeds s fejlds mrfldkvei egynenknt eltrek lehetnek a gyermekek genetikai s etnikai


jellemzitl fggen.

Az als vgtagok nvekedse gyakran a tibia torzijval s az als vgtagok elgrblsvel jr, ami 3 ves
korra rendszerint korrigldik.

A testzsr arnya folyamatosan cskken: 1 ves korban 22%, 5 ves korban 15%.

Noha az tlag mretek alatt s felett lv egyedek tbbsge egybknt normlis fejldst mutat, e
csoportokban gyakoribb a fejldsi zavar.

Szmos genetikai szindrma jr nvekedsbeli elmaradssal. A magas nvssel jr szindrmk szma kevs.

Az alacsony s magas nvs megtlsekor a familiris jellemzket figyelembe kell venni.

2.18. tblzat - III/1-4. tblzat A fiziklis nvekeds mrfldkvei

letkor Fejkrfogat Testhossz Testsly Fogzs

jszltt 34,035,0 cm 5052 cm 3,03,5 ttkg

kt ht: szl. sly

03 hnap: +2 cm/hnap + 2,5 cm/hnap

46 hnap: +1 cm/hnap + 2 cm/hnap 56 hnap: kzps metszk: 6.


hnap

712 hnap: + 0,5 cm/hnap a szletsi sly oldals metszk: 8.


ktszerese hnap

68
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

79 hnap: +1,5 cm/hnap


(tlag: 1 cm/hnap)

1012 hnap: 1 cm/hnap (tlag:


2 cm/h)

1 v 4647 cm 7576 cm 10,0 ttkg els rgfogak: 14


hnap

szletsi sly szemfogak: 19


hromszorosa hnap

2 v 49,0 cm 8990 cm 12,012,5 ttkg hts rgfogak: 24


hnap
szletsi sly
ngyszerese

3.2. III/2. fejezet Fejlds csecsem- s gyermekkorban


Olh va

A fejl dsi folyamatot az albbi terleteken kvetjk (lsd III/2-1. tblzat):

mozgsfejlds (nagymozgsok, finommozgsok),

nyelvi,

kognitv s

pszichoszocilis fejlds.

2.19. tblzat - III/2-1. tblzat sszefoglal tblzat a gyermek fejldsrl 5 ves


korig

letkor Nagymozgs Finommozgs Nyelv/beszd Kognitv Pszichoszocilis

1 hnap flexor tnus kz klben, hangra 20 cm-re fixl, arcot fixl,


dominancia, fogreflex sszerezzen, habituci kvet, anyja
sszerendezetlen differencilatla hangjra
vgtagmozgs n srs megnyugszik

2 hnap ATNR- kezt nyitogatja elnyjtott s trgyat 90 szemkontaktus,


dominancia, torokhangokat fokban kvet mosolyog
fejt 45 fokban ad
emeli

3 hnap alkarra kezt kzpre szemvel a azonnal fixl, hangadssal


tmaszkodik, hozva nzegeti, hang irnyba 180 fokban vlaszol
szimmetrikus trgyat megfog tekint, ggyg kvet, kezben
vgtagmozgs, fogott trgyra
fejt stabilan nz
tartja

6 hnap forog, hason biztosan nyl, sok hangzt leejtett trgy anyjhoz
fekve kztmasz, fog, hvelykujjal hasznlva utn nz, a szelektven
koordinlt opponl, egyik gagyog, trgyakat ktdik,

69
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

vgtagmoz gs, kzbl msikba hangosan nevet tgeti, rzza mimikt rti
lbujjait szjba tvesz, szjba
veszi vesz

9 hnap ngykzlbra mutatujjt nevre figyel, kt trggyal kukucs jtkot


ll, mszik, hasznlja, tiltst rti, jtszik, gesztust jtszik, idegentl
esetleg l, ll elenged, kzzel ciklizl utnoz fl
eszik

12 hnap stabilan l, ll, csippent fogs, els szavak, funkcionlis j


1-2 lpst kanllal halandzsabesz jtk, krformt kontaktuskszs
megtesz prblkozik d, sok szt rt helyre tesz, g,
letakart jtkot rmmegoszts,
megtall szeparcis
szorongs

18 hnap nllan, 3 kockbl testrszeit ki-bermol, hzimunkt


stabilan jr, tornyot pt, megmutatja, szimbolikus utnoz, szeret a
szkre mszik firkl, zoknijt 1520 szt jtk sajt test csaldtagokkal
leveszi hasznl, bevonsval lenni
szavakat
utnoz

2 v jl fut, lpcsn 5 kockbl szavakat szimbolikus akarata van,


melllp tornyot pt, kapcsol, kb. 50 jtk babval, ellenkezik,
knyvben lapoz, szt hasznl, tbbszrsen paralell jtk
tisztn eszik, kpet eldugott trgyat
kezet mos megmutat megtall

3 v lpcsn felfel ollval vg, 3 szavas 4 kockbl szerepjtk,


vltott lbbal gyngyt fz, 10 mondatot vonatot pt, msok rzseit
megy, pros kockbl mond, ragoz, msol, rajzt megrti, tudja a
lbbal ugrik, tornyot pt 250 szt megnevezi, krt nevt, nemt,
triciklizik hasznl, mi msol, 3 formt szobatiszta
ez? korszak kirak, 3-ig
megszmll

4 v lpcsn lefel a ceruzt ujjai 4-5 szavas minta utn 5 bartja van, a
vltott lbbal kztt fogja, mondatokban kockbl kaput csaldtagok
megy, egy lbon levetkzik, beszl, pt, embert nevt tudja,
ugrl egyszer ruht mirt? rajzol 3 gyakori flelmek
felvesz korszak, mest testrsszel,
mond, 4 sznt keresztet msol
megnevez

5 v biciklizik, egy nllan ltzik jl rtheten minta utn kooperatv,


lbon 8 beszl, kockbl lpcst egytt jtszs,
msodpercig trtnetet pt, emberrajza energikus,
megll, elmesl, szavak jl felismerhet, indulatos
szkdcsel jelentst 10-ig
krdezi megszmll

3.2.1. A fejlds mrfldkvei


Mozgsfejlds

A motoros fejldsrl az anamnzis s a kzvetlen megfigyels alapjn alkothatunk kpet.

Nagymozgs

70
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A nagymozgsok fejldsi lpsei: a fej emelse, a forgs, a fells, a fellls s a jrs (III/2-1. bra).

A legtbb gyermek msfl ves korra segtsg nlkl jr. 2 ves korra a korbbi merev, szles alap jrs
rugalmas, biztos jrss fejldik, a sly a sarokrl a lbujjra tevdik t (lsd III/2-1. tblzat).

III/2-1. bra A nagymozgs alakulsa hason fekvsbl (tvve a szerz engedlyvel: Gallai M.: Az
egszsges gyermek fejldse. In Mardi L. (szerk.): Gyermekgygyszat, Medicina, 2000.)

Finommozgs

Az els v sorn a fogs kpessge fejldik ki (III/2-2. bra). A msodik v alatt a gyermek megtanulja
jtkban eszkzknt hasznlni a trgyakat(lsd III/2-1. tblzat).

Figyelmeztet jelek a motoros fejl ds sorn:

A hrom hnapos korban is fennll oldalra dls gyakran az egyik oldalt rint neuromuscularis
funkcizavar legkorbbi jele.

A spontn bkatarts hypotonira, gyengesgre utal, mg a keresztezs (olltarts) a hypertonia jele.

Korai megforduls (12 hnapos korban), kzvetlenl llsba hzhatsg 4 hnapos korban (lsbe hzs
helyett), W-ls, nyuszi szkdcsels s a nagy lbujjon val jrs tarts fennmaradsa spasticits jele lehet.

Ha 18 hnapos kor eltt az egyik kz dominancijt szleljk, az ellenoldali vgtag esetleges hemiparesis
okozta gyengesgt kell kizrnunk.

III/2-2. braA fogs fejldse

Intellektulis kpessg

Az intellektulis kpessg els s legjobb mutatja a nyelvhasznlat, a msodik legjobb a kognitv fejlds
sszetevi kzl a problmamegold kpessg. A durva mozgsfejlds nem mutat sszefggst a kognitv
kpessggel. A legtbb rtelmileg fogyatkos csecsem idben jr.

Nyelvi fejlds

71
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A felfog(receptv) nyelvi kpessg a nyelv megrtsnek kpessgt, a kifejez(expresszv) nyelvi kszsg


pedig a gyermeknek azt a kpessgt tkrzi, hogy vannak gondolatai, elkpzelsei, s azokat tudatni akarja
msokkal.

A nyelvi fejl ds szakaszai:

A beszd eltti peridus (010 h):

A receptv nyelvi kszsg peridusa: a csecsem egyre jobban kpes lokalizlni a hangokat, pl. egy csengt. A
kifejez nyelv ekkor a ggygs.

3 hnapos korban a csecsem hallva a felntt beszdet, kezd hangokat kpezni.

6 hnapos korban sok hangzt hasznlva gagyog, hangosan nevet.

8 hnapos korban a nevre figyel.

A megnevezsi peridus (1018 h):

A csecsem felismeri, hogy az embereknek s a trgyaknak nevei vannak. Kezdi a papa s mama szavakat
adekvtan hasznlni. Hamarosan felismeri s megrti a sajt nevt s a nem jelentst. 12 hnapos korra
mintegy 50 szt megrt. Egyszer utastst gesztus segtsgvel, a msodik v kezdetn mr gesztus nlkl is
rt. A csecsem az els szletsnapja eltt a mama, papn kvl legalbb egy igazi szt mond. A beszde
jellemzen halandzsa beszd, azaz a nyelvre jellemz hangzkszlettel s dallammal folyamatosan beszlget a
sajt nyelvn. Majd egyre tbb igazi szt mond. Msfl ves korra mintegy 2025 szt hasznl.

Szkapcsolat peridus (1824 h).

Kt ves kor krl kezdi igazn hasznlni a nyelvet a gondolatai s szksgletei kzlsre. Hatnyolc
hnappal az els sz kimondsa utn kezdi kombinlni a szavakat. Az els szkapcsolatok tvirati stlusak: pl.
papa el. Mondja, amit csinl, megnevezi a kpeket. Egy idegen is megrti a hallottak 50%-t.

Hrom ves korra a szkincse kb. 500 szra n, beszdnek 75%-a az idegenek szmra is rthet. Kezd
teljes mondatokban beszlni s egyre tbb Mirt-et krdez, tbbes szmot hasznl. Megmondja hny ves, fi
vagy leny, dalol.

A 4 ves gyermek 45 szavas mondatokban beszl. Mirt korszak. Mest mond, ngy sznt megnevez.
Hasznlja a mlt idt. Elmondja az lmnyeit, tudja mindkt nevt.

t ves korban folyamatosan beszl. Tzig, vagy mg tovbb meg tudja szmolni a trgyakat, rti az eltte,
utna, amg, ha, aztn szavak jelentst. Megnevez rzelmeket, s viccet mesl. A mlt id mellett a
jv idt is hasznlja. Szmol 10-ig, megismeri az ABC betit.

Kt s fl s 4 ves kor kztt termszetes, hogy a beszd tempja s ritmusa mg nem tkletes (akadoz).
Ha 4 ves kor utn sem vlik a beszd folykonny, esetleg mg romlik is, kivizsgls szksges.

Az idegeneknek rteni kell 25 50%-t annak, amit egy 2 ves, 75%-t annak, amit egy 3 ves s 100%-t
annak, amit egy 4 ves gyermek mond.

A hangok (r, l, sz stb.) kiejtsvel akr 7 ves korig is lehetnek gondok.

Kognitv fejlds (gondolkods)

Problmamegold kpessg

Az 1 ves gyermek megismeri a trgyakat s ismeri azok funkcijt, kezdi azokat eszkzknt hasznlni.

Msfl ves kor krl kezdi megnevezni a trgyakat s azok funkcijt, rendszerezi azokat, kpes ksbb
felismerni ugyanazt a trgyat vagy a hasonlkat, st azonostani tudja azokat a kpen ltott azonos trgyakkal.

Trgyi llandsg

72
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Csecsemkor: amg a trgyi llandsg kpessge nem alakul ki, egy olyan szemly, vagy trgy, amit/akit a
csecsem nem lt, akirl, amirl nem tud, vagy annak eltnse nem vlt ki reakcit. Szeparcis flelem lp fel,
ha a szeretett szemly elhagyja a szobt.

Az 1 ves gyermek megtallja a letakart jtkot.

Msfl ves korban ki-bermol, egy trgyat el tud helyezni kt rteg alatt (pl. egy kockt betesznk egy pohr
al, s azt lefedjk egy ruhval).

Ktves korban szimbolikus jtkot jtszik a babval, tbbszrsen eldugott trgyat megtall.

Hromves kor krl teljes trgyi llandsg fejldik ki; a gyermek megtall egy elrejtett trgyat akkor is, ha
nem ltta, amikor eldugtk. Rajzt megnevezi, krt msol. 3-ig megszmll.

Ngyves korban minta utn 5 kockbl kaput pt.

tves korban lpcst pt, emberrajza jl felismerhet, 10-ig megszmll.

Oksgi sszefggsek

Elszr a csecsemvletlenl ismeri fel, hogy adott cselekedete bizonyos hatst vlt ki. Aztn megtanulja,
hogy bizonyos cselekvsek kvetkezetesen ugyanazzal az eredmnnyel jrnak.

Egyhrom ves kor kztt: tmenet a szenzoromotoros gondolkodsmdrl a tevkenysget elkszt


gondolkodsmdra. A szenzoromotoros peridus alatt a gyermek elssorban tapasztalatot szerez a vilgrl gy,
hogy megtapintja, megnzi, meghallgatja a dolgokat.

1824 hnap kztt: Az elkszt gondolkodsmdot a szimbolikus gondolkods vltja fel: a gyermek kpes
elkpzelni valamit, s problmkat megoldani.

Hrom ves korban kitall jtkokat s utnoz.

Figyelmeztet jelek a kognitv s nyelvi fejl dsben:

A nyelvi fejlds a verblis intelligencia, a problmamegolds a nem verblis intelligencia megtlst teszi
lehetv. Ha az elmarads globlis (mindkt kpessg fejldse hinyos), felmerl az rtelmi fogyatkossg
gyanja.

Ha eltrs van a nyelvi kpessg s a problmamegolds kztt, pl. csak a nyelvi kpessg hinyos, a
nagyothallst, vagy kommunikcis rendellenessget kell kizrni.

Ha akr a nyelvi kpessg, akr a problmamegolds hinyos, ksbb nagy valsznsggel tanulsi zavarral
kell szmolnunk.

A beszd ksse esetn audiolgiai vizsglatot kell vgezni a hallscskkens, illetve siketsg kizrsra. A
siket csecsem csak 6 hnapos korban kezd gagyogni, s ksbb ez a hangkpzs is fokozatosan cskken.

Pszichoszocilis fejlds

Definci

A gyermek szemlyisgfejldse; az a folyamat, amelynek sorn a gyermek megtanul a trsadalmi elvrsoknak


megfelelen viselkedni, s beilleszkedni a szkebb s tgabb krnyezetbe (lsd III/2-1. tblzat).

A pszichoszocilis fejl ds sszetev i:

Emocionlis fejlds:

Az emcik mr csecsemkorban is jelen vannak s bizonyos reakcikat vltanak ki (pl. a fjdalom srst). Az
emcik megnyilvnulsrt a limbicus rendszer a felels.

Szocializlds:

73
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A szocializlds els llomsa az anyhoz (gondozhoz) val ragaszkods. Amikor ez az rzs a csecsemben
kifejldtt, az illet egyszer megpillantsa mosolyt vlt ki belle. A csecsem mosolyval klnbsget tesz az
ismers s ismeretlen szemlyek kztt; megtanulja hasznlni arra, hogy manipullja a krnyezett, s kifejezze
megelgedettsgt. A gyermek bizonyos helyzetekre adott emocionlis reakcija s magatartsa mr ekkor
termszett, temperamentumt tkrzi.

Alkalmazkodkpessg:

Ez jelenti az nll evst, ltzkdst, szobatisztasgot s az egyb napi funkcik nll elltst. E funkcik
kialakulst befolysolja a krnyezet, valamint a gyermek motoros s kognitv fejlettsgi szintje.

Az egy-hrom ves kor kztti korszakot a gyermek autonmirt s fggetlensgrt val megnyilatkozsai, a
csaldhoz val ragaszkods jellemzi; akarata van, ellenkezik.

Hromves kor krl megrti msok rzseit, tudja nevt, nemt, szobatiszta. Ekkor kezddik a Mirt
korszak.

Ngyves kor krl gyakoriak a flelmek, t ves korban egyre inkbb egyttmkd, rszt vesz a kzs
jtkban, energikus, indulatos.

Figyelmeztet jelek a pszichoszocilis fejl dsben:

A hasfjs a nehz termszet korai megnyilvnulsa lehet.

A mosoly megjelensnek ksseragaszkodsi problmt jelezhet, amit anyai depresszi, a gyermek


elhanyagolsa, bntalmazsa vlthat ki. A mosoly ksse, vagy hinya a vizulis s kognitv kpessg
krosodsra is utalhat.

A szocilis kapcsolatok kialakulsnak ksse, vagy hinya autizmus jele is lehet. Utbbi a megksett, vagy
kros beszdfejldssel, s sztereotip magatartsi formk megjelensvel trsul.

Az adaptv funkcik ksse a tl v, flt szlk, vagy a tisztasg s a rend tlzott megkvetelse esetn
figyelhet meg.

Kapcsolatteremts

Szl -gyermek kapcsolat

Elvls:

A 3 ves gyermek knnyen elvlik a szlktl. Egyes gyermekeknek szksgk van bizonyos sszektre,
rendszerint valami puha trgyra, ami mintegy szimbolikusan a szlket helyettesti.

Flelem s fantzia:

A korai fantzia nem klnbztethet meg a valsgtl, s ezrt gyakran flelmet szl. Ngy ves kor krl a
gyermekek gyakran flnek az lmoktl, amelyekrl maguk is lltjk, hogy nem valdiak.

Dac:

Jellemz a 2 ves gyermekre, de mr ritka 5 ves kor krl. Hat ves korban egy jabb cscs jelentkezik,
vlaszknt az iskolai stresszre. A dacreakcit kivlthatja: szli knyszer, csaldi modellvltozs (testvr
szletik), erszak, belertve a fizikai bntetst, alacsony ingerkszb, fokozott reaktivits, vagy az
alkalmazkodkpessg hinya, gyengesg, hsg, s a megszoks hinya. A tlzott szli reakci, a dacreakci
elkerlsre irnyul ksrletek csak rontjk a helyzetet.

Ellenkezs:

Az vodskor gyermekek az esetek felben szembeszeglnek a felntt krsvel. A hatrozott, szigor, de


gyermekeiket szeretettel, biztatva s okosan nevel szlknek sokkal fegyelmezettebb gyermekeik lesznek. A
nevelsnek tartalmaznia kell egy pozitv ksztetst a kvnt magatarts kialaktsra; ersteni egy olyan
egyttmkdst, ami segti a szl-gyermek kapcsolat kialakulst.

74
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Testvrkapcsolatok

Gyakori a rivalizls a nagyobb testvrrel. Ezt elsegti: szembeszegls a szlvel, a ktds bizonytalansga,
csaldi ellenttek, testi fenyts. Az vodskor gyakran ltszlag visszafejldik, ha j baba szletik a
csaldban: rossz lesz, szopja az ujjt, megsznik szobatiszta lenni.

Teend k a testvrkapcsolat javtsra:

Megelzs: a testvrrel val kapcsolat idben trtn elksztse: az idsebb gyermek s az apa
egyttmkdse, a mama segtse a szls utn, megfelel id eltltse a nagyobb gyermekkel, beszlgets a
megszletend gyermekrl.

A testvrrel szembeni agresszi azonnali megfkezse.

Fontos a gyermek rzseinek ismerete.

Dicsrettel, tantssal, veszekeds esetn figyelmnek elterelsvel neveljnk.

A kisebb testvr csetepatit nem kell tudomsul venni. Komoly veszekeds esetn a gyermekeket, vagy a vita
trgyt el kell tvoltani. A fizikai rendreutastsra idnknt mindkt gyermeknek szksge lehet.

Kortrskapcsolatok

Jtk:

2 ves kor krl leginkbb kln-kln, prhuzamosan jtszanak.

3 ves kor krl mr kpesek kzs jtkot kezdemnyezni, vannak kzs cljaik az egyttjtszsban.
Eltrbe kerl a fantzia, vagy az gy tesz, mintha . jtk.

4 ves kor krl mr vannak kivlasztott bartaik. A korbban gyakori agresszv uralkodni vgys 2 s 1/2
ves korra javul. Az ellensges kitrsek gyakoribbak fikban, fleg azokban, akiket fizikai bntalmazssal
bntetnek, akik erszakot tapasztalnak, vagy akiknek nehz elszakadsos lmnyben volt rszk (III/2-2.
tblzat).

nllv vls

Ez a folyamat az eszkzk hasznlatban, az nll evsben s ltzkdsben, s a szobatisztasg kialakulsban


kvethet nyomon (III/2-3. tblzat).

Az rtelmi s mozgsfejlds megtlsben percentilis tblzatok vannak segtsgnkre (III/2-4. tblzat).

2.20. tblzat - III/2-2. tblzat Kortrs kapcsolatok

2 ves 3 ves 4 ves 5 ves

Kapcsolatok prhuzamos jtk, szerepet jtszik, kzs jtk, legjobb barti kr


mennyisge utnoz msokat, egyes bartokat bart a 2 vvel
magban beszl, jobban szeret m fiatalabb, tmegy
egyedl jtszik, soknl, egytt egyedl a
odaad jtkot jtszik msokkal szomszdba, kzs
(interaktv) (kooperatv) jtk

Interakcik rvid ideig egyedl 20 perc a trsakkal szvesebben jtszik


tartama felnttek nlkl, msik gyermekkel,
hirtelen vltozs a mint egyedl
tevkenysg
intenzitsban

Kpzelet szintje szimbolikus jtk a egyszer kpzelt kitall kpzelt cselekvst sznlel,

75
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

babval, utnozza a jtk, az ismeretlen jtkot, klnbsget felltzik


hzi munkkat lehet szrnyeteg tesz a kpzelt s a
valsgos dolgok
kztt, furcsa
mesket mond

Kpzeletbeli lehet gyakori ha van, szemlyes


bartok

Kedvenc jtk, trgyak, amik mesehallgats, le- s nekel,


cselekvs mozognak, felltzteti a babt tncol,szerepet
forognak, egymsba jtszik, mest
illeszthetk; vz, hallgat
knyvek, zene,
mesehallgats

Szablyok kpes megfordulni, bizonyos dolgokat dolgokat spontn kveti a


hasznlata tulajdonjog, krsre megoszt megoszt, egyszer jtkszablyokat
enym, ez a jtkszablyokat
helye betart, vltozan
kvetel, vagy
egyttmkdik

Agresszi erszakos a dolgok megtrgyal rmet akar


megszerzsben konfliktusokat szerezni a
bartoknak

2.21. tblzat - III/2-3. tblzat Az nllsg kifejldse

2 ves 3 ves 4 ves 5 ves

Evs hasznlja az kicsit kint segt az asztalt segt fzni


eveszkzket megterteni

ltzkds levetkzik, egyszer segtsggel felltzik, a szoros


ruht felvesz felltzik, kigombol ruhkat kivve

Szobatisztasg szobatiszta, de, szobatiszta magtl nllan vgzi a


felntt unszolsra dolgt

76
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

77
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Ajnlott irodalom:

Alison Mackonochie: A kisgyermekek dhrohamai s egyb rossz viselkedsi formk, Hajja s Fiai Kiad,
Debrecen, 2005.

3.3. III/3. fejezet Gyarapodsi kptelensg (Failure to thrive)

78
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Olh va

Definci s ltalnos megllaptsok

Olyan malnutricis szindrma, amelyet gyarapodsi kptelensg, vagy slyveszts jellemez, s amely
organikus, magatartsbeli s krnyezeti faktorok egyttes hatsra vezethet vissza. A megtlsben fontos
szempont, hogy a gyermek fejldsben mindig volt-e bizonyos elmarads, vagy egy ideig jl gyarapodott.

A gyarapodsi kptelensg gyanja akkor merl fel, ha a gyermek slya a kornak megfelel 3-as percentilis
alatt van. A gyarapodsi kptelensg tnet (nem diagnzis!), amelynek az okt tisztzni kell. Noha minden
trsadalmi rtegben elfordul, gyakoribb a rossz szocilis krlmnyek kztt lk kztt. Az alapelltsban a
gyermekek 10%-ban figyelhet meg. Az ilyen gyermekek verblis intelligencija rosszabb, beszdfejldse
lassbb, olvassi kszsge gyengbben fejldik, szegnyesebb a szocilis rse s gyakoribb a magatartszavar.

A gyarapodsi kptelensg tnet (nem diagnzis!), amelynek az okt tisztzni kell!

Diagnosztikus kritriumok

A kt vesnl fiatalabb gyermek slya tbb mint egy alkalommal a 3-as s az 5-s percentilis rtk kz esik.

A kt vesnl fiatalabb gyermek testslya kevesebb, mint a kornak megfelel idelis sly 80%-a. (Az idelis
sly, az n. kell sly kiszmthat, ha a szletsi slyhoz az els hnapra szmtva 300 g-ot, a 26. hnapra
havi 600 g-ot, a 712. hnapra havi 500 g-ot hozzadunk) (lsd III/1. fejezet).

A kt vesnl fiatalabb gyermek slygrbje kt nagy percentilis vonalat keresztez lefel.

Kivtelek a fenti megllaptsok all:

genetikailag determinltan (familirisan) alacsony nvs gyermekek,

intrauterin retardlt (small for gestational age) csecsemk,

koraszlttek,

azok a tlslyos csecsemk, akiknek a nvekedsi rtja n, mg a slygyarapodsi rtja cskken,

a normlisan is sovny csecsemk.

Okai

Elgtelen kalriabevitel (III/3-1. tblzat),

Malabszorpci, maldigeszci (III/3-2. tblzat),

Fokozott kalriaigny (III/3-3. tblzat).

2.22. tblzat - III/3-1. tblzat Elgtelen kalriabevitel okai

tvgytalansg

Anaemia (pl. vashinyos)

Pszichoszocilis problmk (pl. apathia)

Kzponti idegrendszeri betegsg (pl. hydrocephalus, tumor)

Krnikus infekci (pl. hgyti infekci, AIDS)

Gastrointestinalis problma (pl. reflux oesophagitis okozta fjdalom)

D-vitamin-tladagols

79
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Emsztsi zavar

Pszichoszocilis problma (pl. apathia)

Kzponti idegrendszeri krosods (pl. hyper- vagy hypotonia)

Craniofacialis rendellenessgek (pl. choanaatresia, ajak- s szjpadhasadk, micrognathia,


glossoptosis)

Dyspnoe (pl. congenitalis szvbetegsg, tdbetegsg)

Tpllsi problma

Generalizlt izomgyengesg/izombetegsg (pl. myopathia)

Tracheooesophagealis fistula

Genetikai szindrma (pl. SmithLemliOpitz-szindrma)

Teratogn rtalom (fetalis alkoholszindrma)

Tpllk hozzfrhetsgnek hinya

Nem megfelel tpllsi technika

Nem megfelel tpllkmennyisg

Nem az letkornak megfelel tpllk

heztets (elhanyagols, bntalmazs, pszichoszocilis ok)

Hnys

Kzponti idegrendszeri betegsg (pl. fokozott intracranialis nyoms)

Gyomor-bl traktus obstrukci (pl. pylorusstenosis, malrotatio)

Gastrooesophagealis reflux

Gygyszerek (pl. Ipecacuanha szirup)

III/3-2. tblzat. Az elgtelen felszvds okai

2.23. tblzat -

Malabszorpci (lsd XVII. fejezet)

Biliaris atresia vagy cirrhosis

Coeliakia

Cysts fibrosis (maldigeszci)

Enzimhiny

Tpllk- (fehrje-) rzkenysg vagy intolerancia

Immundeficiencia

80
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Gyulladsos blbetegsg (Crohn-betegsg, colitis ulcerosa)

Hasmens

Bakterilis gastroenteritis

Parazitafertzs

Hepatitis

Hirschsprung-betegsg

jratpllsos hasmens (enteralis infekci okozta hnysok, mtt miatt kihagyott tplls
jrabeindtsa)

2.24. tblzat - III/3-3. tblzat A megnvekedett kalriaigny okai

Fokozott anyagcsere/fokozott kalriafelhasznls

Krnikus/visszatr infekci (pl. hgyti fertzs, tuberculosis)

Krnikus lgzsi elgtelensg (pl. bronchopulmonalis dysplasia)

Congenitalis szvbetegsg/szerzett szvbetegsg

Malignus betegsg

Krnikus anaemia

Gygyszerek (pl. pajzsmirigyhormon-tladagols)

Endokrin betegsgek (pl. hyperthyreosis, hyperaldosteronismus)

A kalriafelhasznls zavara

Anyagcsere-betegsgek (pl. aminoacidopathik, a sznhidrt-anyagcsere veleszletett zavarai)

Renalis tubularis acidosis

Krnikus hypoxaemia (pl.cyanoticus szvbetegsg)

Diagnzis

Anamnzis

A tpllsra vonatkoz adatok: szoptats, mestersges tplls, a szolid telek bevezetsnek mdja s ideje,
ki eteti a csecsemt, testhelyzet s elhelyezs etets alatt, szkletrtsi szoksok, hnys. A helytelen tpllsi
md, elgtelen kalriabevitel felismerse.

A fejldsre vonatkoz adatok: terhessgi s perinatlis esemnyek, fejldsi llomsok, a csecsem


termszete, napi letrendje.

Pszichoszocilis anamnzis: a csald sszettele, szlk foglalkozsa, anyagi helyzet, stressz, izollds,
gyermeknevelsi elvek, anyai depresszi, gondatlansgra, vagy bntalmazsra utal adatok.

Csaldi anamnzis: testmagassg, testsly, betegsgek, alkati alacsony nvs, rkletes betegsgek, vagy
fejldsbeli elmaradsra vonatkoz csaldi adatok.

81
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Fiziklis vizsglat

Testmagassg, testsly, fejkrfogat mrse s megtlse a percentilis tblzatok segtsgvel. Hrom


fggetlen mrs sorn kapott 3-as percentilis alatti rtk organikus betegsgre utal. Ha emellett a csecsem
nvekedsi teme a megfigyelsi peridus alatt lland, valsznleg intrauterin retardcirl van sz.

Ha a gyermek testtmeghez (slyhoz)viszonytott median letkora kisebb, mint a hosszhoz viszonytott


median letkora, akkor alultplltsgra kell gondolnunk.

Dysmorphis jelek(lsd XVI. fejezet) keresse.

Organikus betegsgekre (kzponti idegrendszer, a lgutak, a szv, a gastrointestinalis traktus rendellenessgei)


utal tnetek.

Elhanyagoltsgra, bntalmazsra utal fiziklis jelek (elgtelen higin, tisztzatlan eredet horzsolsok,
hegek (lsd VII/8. fejezet!) szlelse.

A gyermeks/vagy a szl nem megfelel viselkedsre (fel)figyelnk:

csecsem : pl. etets, vagy jtszs alatt kerli a szemkontaktust, nem akar szopni vagy nyelni, averzi az
oralis stimulcival szemben,

anya: nem megfelel tpllsi technika, nem megfelel viselkeds a gyermekkel.

Laboratriumi vizsglatok

Szrum:

Organikus eredet kizrsra:

vvs-sllyeds, CRP, procalcitonin,

kvantitatv s kvalitatv vrkp (anaemia, leukocytosis, eosinophilia),

vr ureanitrogn, kreatinin (vesebetegsgek),

szrum elektrolitok (vesebetegsg),

tuberculin-teszt (specifikus folyamat),

ureakilgzsi teszt (H. pylori?),

verejtkteszt (cysts fibrosis kizrsra),

T3, T4, sTSH (hyperthyreosis),

mellkvesehormonok,

vrgzanalzis (acidosis, hypoxaemia?).

Slyos malnutrici esetn a fehrjesttusz ellenrzsre, a biokmiai rachitis, malabszorpci, maldigeszci


kizrsra:

sszfehrje, albumin,

mjfunkcis vizsglatok (protrombinszint), enzimek.

alkalikus foszfatz, szrum kalcium, foszfor,

vas, vaskt kapacits, ferritin, transzferrin szaturci.

Vizelet:

ltalnos vizsglat s tenyszts (hgyti infekci),

82
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

pH,

elektrolitrtsek (mellkvese-betegsg),

Szklet:

vr, pH, enzimek (tripszin, diasztz),

szklettenyszts, fregpete, protozoon

Mikrobiolgiai vizsglat:

A szklet s vizelet bakteriolgiai vizsglata mellett HIV-szrs.

Kpalkot vizsglatok

Rntgenvizsglat:

Csontkor-meghatrozs: kztcsontok (a normlis csontkor szisztms krnikus betegsg s hormonlis


rendellenessg ellen szl).

Mellkreg-felvtel (gc?).

Mellkasfelvtel (krnikus tdfolyamat, szv nagysga, konfigurcija).

Ultrahangvizsglat:

Hasi UH: (GER?).

Szv UH (veleszletett szvbetegsg).

Koponya UH (trszkts?).

Eszkzs vizsglatok

EKG.

Endoszkpos vizsglatok (H. pylori, gastritis, gyulladsos blbetegsg?).

Lgzsfunkcis vizsglat (krnikus tdbetegsg?).

Egyb vizsglatok

Szemszet (pangs?).

Neurolgiai vizsglat (kzponti idegrendszeri folyamat?).

Tancsok a szlknek

Prbljanak nyugodtak lenni; az tkezs legyen kellemes; kerljk a vitkat tkezs alatt.

Biztassk a gyermeket, de kerljk az evs erltetst s a bntetst.

Hasznljanak pozitv ksztetst (pl. dicsrjk meg, ha szpen evett). A tpllk megvonsa nem helyes
bntetsi mdszer.

Engedjk, hogy a gyermek maga egyen, ha akar. Ne trdjenek a rendetlensggel, ksztsk el a helyet (pl.
jsgpaprt a fldre).

Egyen egytt az egsz csald! A kisebb gyermekek szvesen utnozzk a jobban ev idsebb testvrt vagy a
szlket.

Legalbb egy rval az tkezs eltt ne egyen s igyon a gyermek, hogy jobb legyen az tvgya.

83
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Mindig knljk meg a gyermeket szolid tpllkkal a folyadk eltt. A gymlcslevet korltozzk napi 23
dL-re. A tlzott folyadkbevitel cskkenti az tvgyat.

Iktassanak be rendszeres tkezst s uzsonnt meghatrozott idre. Ne kapjon dessget, ha nem fejezte be az
tkezst.

Fordtsanak figyelmet a gyermek egyni tulajdonsgaira: kvnsg, hsg, jllakottsg, kedvenc telei.

Kerljenek minden olyan zavar tnyezt (pl. televzi) tkezs alatt, ami elvonja a gyermek figyelmt.

Kezels

Fokozott kalriabevitel: A normlis, egszsges csecsem 100 kcal/ttkg/nap kalrit ignyel. A nvekedsi
elgtelensgben szenvedk kalriaignye 150 kcal/ttkg/nap.

Csecsemk kezelse:

Kalriabevitel nvelse: A tpszer egy egysgre jut kalriamenyisget kevesebb vz hozzadsval, tbb
sznhidrt (glukz polimer formjban), vagy zsr (kzplnc trigliceridek, vagy olaj formjban)
hozzadsval nvelhetjk.

Ha a tpllkozsi zavar rendezdik, a csecsem rendszerint maga is megkveteli a slynvekedshez


szksges mennyisget. Ekkor helyes annyit adnunk, amennyit elfogyaszt.

Idsebb gyermek kezelse:

A tpllkok kalriatartalma nvelhet klnbz adalk anyagok hozzadsval: tejtermkek, margarin, olaj,
mogyorvaj.

Ha a kisded, vagy nagyobb gyermek a megfelel oralis tpllsra nem gyarapodik, az trendet nasogastricus
szondn t trtn tpllssal kell kiegszteni.

Slyosan beteg gyermek esetben a kalriabevitel centrlis tpllssal vagy percutan gastrostomn (PEG)
biztostand (lsd XVII. fejezet).

4. IV. fejezet A beteg gyermek elltsnak ltalnos


szempontjai
Olh va

4.1. IV/1. fejezet A csecsem s a gyermek vizsglata a


rendelben
Olh va

ltalnos megllaptsok

Az orvos s a beteg gyermek els tallkozsa a rendel ben

Teremtsnk kzvetlen, kellemes lgkrt a rendelben.

Az els benyoms meghatroz: mg a fiatal gyermek is rzkeny a lgkrre, s rzkeli, hogy a szlei
hogyan reaglnak arra.

Ahogy n a gyermek, egyre inkbb tudja titkolni rzseit.

Bizonytalan helyzetekben gondolatait inkbb viselkedse, cselekedetei, mint szavai ruljk el.

A gyermek keresi s megtallja azokat, akikben bzhat. Szereti s csodlja ket, s kevsb gyanakv, mint a
felnttek.

84
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A kzvetlen, j hangulat beszlgets nem csak segti a gygyt munkt, hanem nlklzhetetlen annak
sikerhez.

Tancsok az orvosnak

Fontos a bemutatkozs (kzfogs a szlvel, esetleg a gyermekkel is).

Krdezzk meg a gyermek nevt, s hogy hogyan hvhatjuk?

Ne nzznk egy kislnyt finak, s fordtva (sem a szl, sem a gyermek nem szereti).

Tisztzni kell a gyermek s a ksr felntt(ek) kapcsolatt (szl nagyszl?).

A gyermek a szlhz tartozik, a szl felels a gyermekrt, teht ismernnk kell a szlt (gyakran nem
objektven interpretlja a gyermek panaszait).

Ha a gyermek elg nagy ahhoz, hogy elmondja, hallgassuk meg az panaszait is.

Krdezzk meg, mit gondol a gyermek a krhzba jvetel okrl?

Mit gondolnak a szlk a gyermek betegsgnek okrl?

A gyermekek unjk a hosszas beszlgetst: szrakozst keresnek. Legyen mindg elrhet jtk minden
korcsoport szmra. A jtk nem csak elfoglalja a gyermeket, hanem alkalmat teremt arra, hogy benyomst
szerezznk motoros s mentlis kpessgeirl, rdekldsrl s egynisgrl. Mikzben krdezzk az
anamnzist, figyeljk a gyermeket: hogyan hasznlja a kezt, lbt, szemt, flt stb. Jtka konstruktv?
rdekld? Megnevezi-e azt, amit lt?

Figyeljk meg a gyermek s a szl kapcsolatt (csak a mama lben l?).

4.2. IV/2. fejezet A gyermek a krhzban


Olh va

ltalnos megfontolsok

A betegsg kellemetlen lmny a gyermekek szmra, s flelemmel tlti el ket. Klnsen gy van ez, ha
krhzba kerlnek. Ezrt a krhzi felvtellel jr lelki megrzkdtatsok elkerlsre igyeksznk,
lehetsg szerint, otthon kezelni a gyermekeket (ambulns ellts, nappali klinika, egy napos kissebszeti
beavatkozsok, rvid kezelsi eljrsok, srgssgi osztlyokon trtn rvid megfigyels).

Krhzi felvtel indikcija

A gyermek orvosi elltsa s gondozsa otthon nem biztosthat.

Indokolhatja ezt:

a betegsg termszete s slyossga (status epilepticus, status asthmaticus, invaginatio stb.),

a csaldi krlmnyek, az otthon nyjthat ellts elgtelen volta.

Krhzi felvtel formi

srgssgi felvtel,

elektv felvtel (rszletes kivizsgls, egy hosszabb kezelsi program elkezdse, slyos krnikus beteg
gyermek esetben a szlk tmeneti tehermentestse).

A csaldtl val elszakads okozta lelki megterhels cskkentsre hozott intzkedsek

A szl rszvtele a gyermek krhzi elltsban (pl. leukmis gyermek gondozsban, a kezelsek
elksztsben, mellette van a kezelsek alatt).

85
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Szabad ltogatsi rendszer.

Anya-gyermek szobk kialaktsa.

A szlk szerept s szksgleteit sszefoglal anyag kidolgozsa.

A szlk benttartzkodsa feltteleinek biztostsa.

Orvos-gyermek, orvos-szl, nvr-gyermek-szl kapcsolat:

A gyermek s a szlk szorongsa s aggdsa csak meleg, kedves szavakkal oldhat fel.

Egyszer, vilgos informcit kell nyjtanunk a krhzrl, az osztlyrl, a betegsgrl s annak kezelsrl.

Krhz s mkdsnek bemutatsa tjkoztat fzetben.

Kellemes, bartsgos, otthonos krhzi krnyezet.

Az ellts legyen egynre szabott, alkalmazkodjon a gyermek napi megszokott tevkenysghez, belertve a
jtkot s az iskolai foglalkozst is (pszicholgus, jtk-terpeuta, tanr a krhzi team fontos tagjai).

A gygyt team tagjai ismerjk a gyermeket, a gyermek korfgg reakciit: hogyan rik s tanul, hogyan
hasznlja kpzelerejt, miben hisz, mit jelentenek a jtkai s egyb szemlyes holmijai, hogyan tud
alkalmazkodni msokhoz (egy idsebb gyermek szavakkal fejezi ki a mtttl val flelmt, amikor mrgesen
tiltakozik a vrvtel ellen; egy ngy ves gyermek ugyanezt az rzst a babja pflsvel juttatja
tudomsunkra; egy kt ves gyermek mrgben megharapja a msikat, vagy a mr szobatiszta gyermek jra
bepisil).

Teremtsnk alkalmat a szlknek arra, hogy kifejezzk rzseiket, gondolataikat, megfogalmazzk


aggodalmukat a gyermek betegsgvel kapcsolatban; segtsk ket abban, hogy ismereteket szerezzenek a
betegsgrl, tegyk ket a gygyt team egyttmkd tagjaiv.

A gyermek figyel, rez s tele lehet a betegsgtl s a krhzi beavatkozsoktl val flelemmel akkor is,
amikor ltszlag rdektelen. Ezrt tiszteletben kell tartanunk a gyermek egynisgt, srtetlensgt s
magnlett. Mivel flnek attl, amit nem ismernek, beszlnnk kell velk a nekik megfelel szinten a
betegsgkrl s a kezelsrl. A bizonytalansgot, az szintesg hinyt gyorsan megrzik, gy elvesztjk a
bizalmukat. Legynk vatosak az gy melletti megbeszlsekkel. Ezek flrertve, vagy flremagyarzva
szksgtelen aggodalommal tltik el a fjdalmat, st a hallt is megrt gyermekeket.

A szl jobban ismeri a gyermekt, mint azok, akik segteni akarnak rajta. Ezrt hallgassunk a szlkre,
figyeljnk oda a megfigyelseikre, rtsk meg az aggdsukat mg akkor is, ha azok indokolatlannak tnnek. A
trelmetlensg vagy meg nem rts akadlyozza a kezelsi folyamatban val rszvtelket. Az orvosnak vals
tancsokat kell adni a szlnek.

A szlknek jogilag s etikailag is joguk van ahhoz, hogy tjkoztassuk ket a kezels elnyeirl s
kockzatairl s bevonjuk ket a dntshozatalba. A kezelsbe val beleegyezsket alrsukkal kell igazolni
(Betegbeleegyez nyilatkozat).

Az orvos felelssge, hogy a gyermek fizikai gygyulsa utn visszanyerje teljes fizikai s szellemi
kpessgt, s teljes rtk tagknt foglalja el helyt a trsadalomban.

A betegfelvtel lpsei

A betegfelvtel menete fgg a felvtel helytl s a gyermek llapottl.

Anamnzis

Anamnzisfelvtel ltalnos szempontjai:

Az els nhny percben tjkozdunk a gyermekrl s a szlrl.

A gyermek megnyugtatsa megknnyti a vizsglatot.

86
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A j s pontosan rgztett anamnzis az eredmnyes kezels alapja.

Minden orvosnak kialakul a sajt mdszere arra, hogyan gyjtse ssze a szksges adatokat.

A j s pontosan rgztett anamnzis a helyes diagnzis s az eredmnyes kezels alapja.

Adatgyjts:

A legjobb, ha az aktulis panasszal (panaszokkal) kezdjk. Ha sok van, ksztsnk egy listt bellk. Aztn
szlestsk s finomtsuk a problmt s egsztsk ki a trsul problmkkal.

Tisztzni kell a tnetek megjelensnek idejt s sorrendjt.

A gyermek korbbi anamnzise:

Terhessg, szls, jszlttkor? Szletsi sly? Az els letnap?

Szopott vagy mestersgesen tplltk? Mikor vlasztottk el?

Gyakori gyermekkori infekcik? Vdoltsok.

Volt e korbban krhzban, mikor, hol, mirt?

Milyen gygyszereket kapott?

Adatok a gyermek fejldsrl:

A sztatikai fejlds llomsai, beszdfejlds, szocializlds. (Percentilis grbk hasznlata).

Idsebb gyermeknl iskolai elmenetel.

Csaldi anamnzis: rkletes betegsgek, krnikus betegsgek (pl. diabetes) a csaldban, letkrlmnyek,
szlk foglalkozsa, iskolzottsga stb.

Ne kvetkeztetseket vonjunk le (pl.rtelmileg fogyatkos), hanem tnyeket rjunk le!

Ne hamarkodjuk el a diagnzist!

Fiziklis vizsglat

Fiziklis vizsglat ltalnos szempontjai:

Clja, hogy a lehet legtbb informcit szerezzk a gyermek llapotrl.

Nem kell szigor elrst kvetnnk!

Figyeljk a vizsglat kzben a gyermek reakcijt!

Mindig kzljk a gyermekkel, mit szndkozunk vizsglni, s tegyk azt hatrozottan, de kmletesen.

J, ha a szlk jelen vannak a vizsglat sorn, kivve, ha lumblpunkcira, vagy endotrachealis intubcira
kerl sor. Esetenknt a gyermek jobban kezelhet a szlk tvolltben. Ilyenkor igyekezznk minl
gyorsabban befejezni a beavatkozst.

A gyermek llapott a lehet legpontosabban dokumentlnunk kell, hogy a ksbbi vltozsokat helyesen
tudjuk rtkelni.

Fontos a diagnosztikus vizsglatok s a terpis rendelsek pontos elrsa.

Az orvosi rendelsek szablyai

A helyes rendelsek sszhangban vannak a diagnzissal, a kezelssel, valamint biztostjk a beteg komfortjt,
s rzik emberi mltsgt.

87
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

A gyermek gondozsra s kezelsre vonatkoz utastsokat mindg rsban kell adni.

Az utasts legyen vilgos s pontos, utalva a gygyszerdzisok kiszmtsra is.

A dokumentcit annak kezdetn, s minden lapjn el kell ltni dtummal s alrssal.

A tves bejegyzst egyetlen vonallal thzzuk, mell rjuk a javtott szveget, s alrjuk.

A szokatlan, vagy klnleges rendelst a nvrrel szban is megbeszljk.

Sma az orvosi rendelshez

Diagnzis:

A diagnosztikus leletek felsorolsa fontossgi (logikai) sorrendben (pl. vrkp, rntgen).

Jellemezzk a beteg llapott: kritikus, j, vagy megfelel.

A beteg kritikus llapota esetn a szlket s a csaldot megfelelen tjkoztatni kell.

A vizsglatok elrendelse eltt gondoljuk t a kltsgeket, a kockzatot s a vrhat hasznot, elssorban a


terpia vonatkozsban!

A rendelkezsek vonatkoznak

a vitlis funkcik ellenrzsre,

a slymrs gyakorisgra,

a megengedett aktivitsra,

specilis megfigyels szksgessgre,

az elklnts szksgessgre,

a ditra:

A megfelel dita kivlasztsakor a kvetkez szempontokat kell figyelembe venni: letkor,


kalriaszksglet, rgkpessg, a felszvdsi problmk, bl irritci, reziduum s a tranzit id alapjn
megllaptott specilis tpllkszksglet.

a gygyszeres s egyb kezelsekre:

A rendels tartalmazza a gygyszer generikus nevt, a ksztmnyt, annak jellemzit (pl. mg/mL, mg-g/tabl.
stb.), a dzist, a beads mdjt, gyakorisgt, a beads tartamt.

ltalban elklntjk a specifikus terpit a tneti szerektl.

A llegeztets s a fizioterpia esetn pontosan meg kell adni a kezels tartamt, tpust, paramtereit,
gyakorisgt, az alkalmazs anatmiai helyt s a kiegszt kezelst.

Ugyancsak pontos elrst ignyel az oxignads s az aerosol kezels.

a krnyezeti felttelek biztostsra.

A vitlis funkcik szksgtelenl gyakori ellenrzse tlterheli a nvreket s knyelmetlen a betegnek.

Az gynyugalom egy betegnek gyakran nehezebben betarthat knyszer, mint a korltozott aktivits; a
krnyezetre szintn hatssal van az aktivits mrtke.

A krhzban fekv gyermek esetben, klnsen ha az izollsra szorul, nem szabad a kapcsolattartst
megtagadni.

88
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

4.3. IV/3. fejezet Gyakori gyermekgygyszati beavatkozsok


Olh va

Ebben a fejezetben csupn a mindennapi gyermekorvosi munkhoz tartoz gyakori beavatkozsokat emltjk.

Srgssgi beavatkozsok: lsd VI. fejezet.

Vnapunkci s intravns infzi

Indikci:

vns vr nyerse, vagy oldatok s gygyszerek folyamatos adsa

Helye:

kezek, lbak, fejbr vagy jugularis s knykvnk (IV/3-1.bra).

A vena femoralis kerlend!

IV/3-1. bra Perifris vna biztostsnak lehetsges helyei

Kivitelezs:

Rgztjk a kezet, lbat vagy a kart, a hajas fejbrt aszeptikusan leborotvljuk.

A szrs helytl proximalisan leszortjuk a kart, vagy egy kis tpzras rugalmas mandzsettval leszortjuk a
homlokot a fejbr vnitl disztlisan.

Megtapintjuk a megszrni kvnt vnt.

A fejbr vnihoz 21-es vagy 23-as szrnyastt, vagy vezetvel elltott manyag kanlt (branlt) hasznlunk,
steril soldattal tele kicsi fecskendvel a vgn. Vrvtelkor a beszrs utn a t/kanl vghez a ma mr
elterjedt zrt vrvteli technika esetn a szerelk harangjt s a vakuumos csvet csatlakoztatjuk. Folyamatos
iv. gygyszerelshez a napokig (esetleg hetekig) benttarthat manyag kanlt rszestjk elnyben.

A brt 70%-os alkohollal lemossuk (ez nem sterilizl, ezrt hemokultrhoz trtn vrvtelnl elbb jddal
letrljk, majd alkohollal lemossuk).

Kitapintjuk a megszrni kvnt vnt egyik keznkkel, msikkal megfogjuk a szrnyast szrnyait/a kanlt.
Enyhn megfesztjk a brt, majd a tt 0,5 cm-rel a behatolsi helytl disztlisan beszrjuk. A csecsemvnk,
klnsen a fejtetn, rendszerint nagyon felletesek, s ha mlyen szrunk, az als falat tszrva, haematomt
okozhatunk. vatosan hzzuk vissza a fecskendt, hogy a vna ne essen ssze.

89
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Ha a vr megjelenik (a kanlben a vezet kihzsa utn), lassan nyomjunk be 1mL soldatot, s figyeljk, a
szrs helye nem duzzad-e? Ha duzzanat jelenik meg, a soldat infiltrlja a szveteket, ilyenkor msik vnt
keresnk. Ha a duzzanat nem jelentkezik, a branlt a soldat benyomsval egyidejleg elretoljuk, mg a
megfelel helyzetbe nem jut.

Ha a soldat zavartalanul bejut a vnba, a t szrnyait/kanlt a brhz ragasztjuk, s hozz csatlakoztatjuk az


infzis szerelket.

Vdjk az infzit az elmozdulstl!

Kerljk a felesleges ragaszt hasznlatt!

Ne fedjk a t hegyt szorosan, mert gy nem ismerjk fel a ksbbi infiltrcit, vagy a phlebitist!

Artriapunkci

Indikci:

Folyamatos artris vrnyoms-monitorozs.

Gyakori vrvtel ( pl. vrgzanalzis).

Hemokultrra vrvtel endocarditis esetn, ha a vns vr tenysztse negatv.

Vnakollapszus esetn, vagy ha extrm nehz vns vrt nyerni.

Kontraindikci:

Rossz kollaterlis kerings.

A beavatkozs helyei:

a. radialis, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis, a. femoralis (lsd centrlis vna biztostsnl a Seldonger-
technikt, VI. fejezet).

Kivitelezs:

A br lemossa jdoldattal (lsd elbb!).

Leszortst nem alkalmazunk.

23-as vagy 25-s egyenes, vagy szrnyastt hasznlunk egy vghez illesztett, heparinnal tbltett
fecskendvel; jabban vezetvel elltott manyag kanlt (branlt) hasznlunk (IV/3-2. bra)

Kitapintjuk az artrit.

1%-os Lidocainnal rzstelenthetnk, de gy eltnhet az artria.

tszrjuk a brt, s tnyomjuk a tt az artrin, majd visszahzzuk addig, amg a vr megjelenik (IV/3-2.
bra).

Ha artrit szrtunk, a vr szvs nlkl jn a csbe, st pulzcit ltunk.

A t kihzsa utn 35 percig nyomjunk r a szrsi helyre.

Gygyszer vagy hyperosmolaris oldat arteriba adsa tilos!

Ha kis mennyisg artris vrt vesznk sav-bzis-meghatrozsra, ne feledjk, hogy kis mennyisg heparin
(0,2 mL) is falsul alacsonyabb pH-t, HCO3-at s pCO2-t eredmnyez!

Hemokultrhoz trtn vrvtel esetn trljk le a jdot a brrl, s a t beszrsa eltt a tenyszt edny
tetejrl, mert az sterilizlja a kultrt.

90
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

IV/3-2. bra Arteria radialis punkcija. tszrjuk a brt, s tnyomjuk a tt az artrin (A), majd
visszahzzuk, amg a vr megjelenik (B). A branl vgre helyezett fecskendbl fiziolgis soldatot
nyomunk be, s ezzel prhuzamosan a kanlt az artriba elretoljuk, majd a br skjba illesztve
rgztjk (C).

Szondzs

Indikci:

Ha norml gyomor-bltraktussal rendelkez csecsem nem, vagy csak kevs tpllkot fogad el.

Behatols:

Rendszerint az orron, de lehet a szjon t is.

Kivitelezs:

Fogjuk meg a csecsemt.

Vezessk be a tpll szondt az egyik orrnylsba az orrkagyl alapjn, a flcimpa irnyba haladva a
gyomorig. A tubus bevezetett szakasznak hosszt az orr-fl + a fl-processus xyphoideus tvolsga alapjn
tljk meg.

Hasznljunk a bevezetshez steril kesztyt.

Figyeljk a beteg lgzst. Khgs a tubus tracheba jutst jelzi.

Jutassunk be 23 mL levegt, s hallgassuk a leveg hangjt a gyomor fltt.

Csatlakoztassuk a fecskendt a szondhoz, s lassan nyomjuk be az telt.

Kihzs kzben az aspirci elkerlsre szortsuk le a szondt.

Lumblpunkci

Lsd XVIII/1. fejezet!

Bents

Definci

Folyadk bejuttatsa a blrendszerbe a vgblen keresztl diagnosztikus, vagy terpis cllal.

Formi:

Diagnosztikus bents: rntgen kontrasztanyaggal vgzett blvizsglat.

Indikcik: obstipatio oknak kidertse, invaginatio kimutatsa, a blnylkahrtya vizsglata (pl. colitisben).

91
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Tisztt bents: a vgblben lv szklet s gzok eltvoltsa a has s a kismedence vizsglatai (UH,
urographia stb) eltt.

Terpis bents: mreganyag, gzok (meteorismus) eltvoltsra, obstipatio megszntetsre egy vagy tbb
alkalommal.

A bentsre hasznlt folyadk: a bents cljtl fgg.

Meghatrozsa az elrendel orvos feladata.

A bent folyadk mennyisge:

Koraszlttek s jszlttek: 530 mL

Csecsemk: 80100 mL

Gyermekek:

25 ves 100150 mL

510 ves 200500 mL

>10 v: 5001000 mL

Hypotonis oldat:

Csapvz, langyos llapotban.

Ismtlsekor vzmrgezs veszlye ll fenn!

Izotnis oldat:

Megfelel koncentrcij soldat a legbiztonsgosabb.

Hypertonis oldat:

A nagyobb ozmotikus nyoms miatt a blfalbl folyadk ramlik a bl regbe, ami a blfal feszlst okozva
szkletrtshez vezethet.

Olajos bents:

puhtja a szkletet, gy az knnyebben kirthetv vlik.

Neomycines bents:

a blbaktriumok szmnak cskkentst szolglja.

Indikci: mtti elkszts, gastrointestinalis vrzs utn, a mjat terhel hyperammonaemia cskkentsre.

Ioncserl gyants bents:

hyperkalaemia kezelsre.

Ajnlott irodalom

Decsi T.: A csecsemtplls szakknyve, Dialg Campus Kiad, BudapestPcs, 2001.

Hellbrgge Th., Von Wimpffen JH.: Az els 365 nap a gyermek letben, Alexandra knyvkiad, Pcs, 1999.

Hull D., Johnston D. I.: Essential Paediatrics, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New
York, 1987.

Mardi Lszl (Szerk.): Gyermekgygyszat, Medicina Knyvkiad Budapest, 1998.

92
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
A A gyermekellts ltalnos
szempontjai

Milner T., Hull D.: Hospital Pediatrics, Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York,
1984.

Nelson WE.:Textbook of Pediatrics. Melnia, W. B. Sannders Company, 1996. A magyar kiads fszerkesztje
Fekete Gy. Msodik kiads, Melnia Kiad, Budapest, 1997.

Velkey L., Slyom E., Nagy K., Vissy .: Gyermekgygyszati praktikum, Springer Hungarica, 1994.

93
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
3. fejezet - B Gyermekgygyszati
akut ellts
1. V. fejezet Gyermekgygyszati srgssgi ellts
ltalnos jellemzi
Olh va

1.1. A srgssgi ellts fogalma, jelentsge


Definci:

Minden olyan betegsg, kros folyamat, krllapot idben trtn, sokszor azonnali s szakszer elltsa,
amely ennek elmaradsa vagy kslekedse esetn a beteg llapotnak rosszabbodshoz, nehezen helyrehozhat
vagy helyrehozhatatlan kvetkezmnyekhez, akr a beteg hallhoz vezethet.

ltalnos jellemzk

A srgssgi ellts interdiszciplinris feladat: csaknem valamennyi diszciplina mveli s az e terlet


elltsra kpzett szakemberek (oxiolgus orvosok, intenzvesek, asszisztensek) egyttes kzremkdst
ignyli.

A felntt s gyermek npessg nagy tmegt (4050%-t) rinti.

Az egszsggyi ellts egsznek sznvonalt meghatroz feladat.

Eredmnyessge az albbi szempontok alapjn objektve mrhet:

Cskken:

a mortalits,

a diagnzis fellltshoz szksges id,

a tves diagnzisok szma,

a krhzi polsi id,

a felesleges vizsglatok szma,

az anyagi rfordts.

A szakszer srgssgi ellts biztostsnak felttelei

Gyorsan s knnyen elrhet diagnosztikai eszkzk (laboratrium, kpalkot eljrsok stb.).

Azonnali beavatkozshoz szksges trgyi felttelek, mszerezettsg.

Szakkpzett, az elltsban gyakorlattal rendelkez s sszeszokott szakembergrda.

A srgssgi ellts szintjei, struktrja

A srgssgi ellts szintjei

Helyszni ellts

Szllts

Intzeti ellts

94
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Helyszni ellts:

Laikus elsseglynyjts.

Szaksegly: az egszsggyben dolgozk szakszerbb segtsgnyjtsa.

Hzi gyermekorvos/hziorvos nyjtotta segtsg az alapellts keretben a nap 24 rjban, folyamatosan.

Mentszolglat.

Szllts:

Mentszolglat.

Srgssgi intzeti ellts:

Srgssgi Betegellt Osztly (SBO)/ Srgssgi Betegellt Hely (SBH)

Intenzv osztlyok (ITO)

Neonatlis/Perinatlis Intenzv Centrumok (NICU/PIC)

A srgssgi elltsra szorul beteg sorsa sok esetben attl fgg, hogy milyen az elssegly s az els orvosi
ellts.

Az intzeti elltsra szorulk beutalsa a definitv elltst nyjtani tud intzmnybe kzvetlenl trtnjen (pl.
idegentest-aspirci gyanja esetn).

A megfelel szint els ellts felttele:

az alapelltsban dolgoz orvosok j szakmai felkszltsge

az elltshoz legszksgesebb eszkzk s gygyszerek rendelkezsre llsa

kommunikci

1.2. Srgssgi ellts szintjei a gyermekelltsban


Helyszni ellts

Laikus elsseglynyjts. Egszsggyben nem jratos (laikus) emberek segtsgnyjtsa. Jelentsge akkor
van, ha szaksegly vagy orvosi segly nem rhet el. (A mindennapi letben ennek szerepe alig rvnyesl,
elssorban a laikus emberek hozz nem rtse miatt.) A kzssgbe jr (vods, iskols) gyermekek szmra
ezt a segtsgnyjtst a megfelelen kpzett pedaggusoknak, gondoznknek kell biztostani.

Szaksegly. Az egszsggyben dolgozk ltal nyjtott szaksegtsg, amely az ehhez szksges alapvet
elmleti s gyakorlati ismeretekre pl.

Els orvosi segly - a hzi gyermekorvos/hziorvos nyjtotta ellts. Az els orvosi segly az alapelltsban
hivatsszeren dolgoz hziorvosok feladata. A hziorvosi praxisban kb. 510%-ban fordul el srgssgi
betegellts. Ennek gyakorisgt a praxis elhelyezkedse, vidki, vagy vrosi volta, mentszolglat s krhz
kzelsge, elrhetsge stb. befolysolja.

A vezet betegsgcsoportok:

balesetek,

grcsllapotok (epilepsia, lzgrcs),

lgzsi elgtelensg (idegentest aspirci, akut asztms roham, fels lgti stenosis: epiglottitis),

kerings elgtelensge (szvmeglls, ritmuszavar) stb.

95
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Ellts mdja:

rendelben a rendelsi id alatt,

szolglati, vagy gyeleti idben kihvsos rendszerben hznl.

Felttele:

megfelel oxiolgiai alapismeretek,

elrt oxiolgiai felszereltsg (lsd XL. fejezet).

A mentszolglat feladata: MENTS S SZLLTS

az azonnali elltsra szorul beteg oxiolgiai elltsa,

folyamatos ellts mellett megfigyelse s gygyintzetbe szlltsa;

ments megszervezse (tmegbaleset esetn), helyszni osztlyozs, prioritsok eldntse

Az OMSZ mentegysgeinek hrom szintjt, azok feladatait, szemlyi s trgyi felttelrendszert lsd a XL.
fejezetben!

Szllts

Orszgos Mentszolglat (OMSZ ). A beteg kzvetlenl vagy a hziorvosa kzvettsvel a mentszolglatot


veheti ignybe, s ennek segtsgvel llapotnak stabilizlsa, ellenrzse mellett a megfelel elltst nyjt
intzetbe juthat. (A helysznre nem orvos ltal hvott ment szakemberei esetenknt els orvosi elltst
nyjtanak.)

A megbzhat s gazdasgos ments- s betegszllts-szervezs felttele: az OMSZ orszgosan kiptett


diszpcserhlzata s hrkzlrendszere.

A minl gyorsabb s jobb sznvonal elltst szolglja az n. progresszv mentsszervezs s a prhuzamos


riaszts:

Progresszv mentsszervezs: a terletileg kzelebb lv egysg megkezdi az elltst, tallkozik magasabb


szintvel (helysznen, vagy tkzben), s ez utbbi folytatja a beteg elltst.

Prhuzamos riaszts: egyszerre indt az irnyts kzelebbi, alacsonyabb s tvolabbi magasabb szint
egysget.

Srgssgi intzeti ellts

A gyermekgygyszati srgssgi intzeti betegellts hrom egymst kiegszt rendszerben trtnik:

Srgssgi Betegellt Osztly (SBO) vagy Srgssgi Betegellt Hely (SBH),

Intenzv Osztly s

Neonatlis/Perinatlis Intenzv Centrumok (NICU/PIC)

Jelenleg haznkban a fenti definci szerinti SBO-k s SBH-k a legtbb helyen hinyoznak. A ment ltal
beszlltott vagy direkt oda rkez betegek elltsa az ltalnos ambulancikon s az letveszlyes llapotban
lv betegek esetben az intenzv osztlyokon trtnik.

Srgssgi Betegellt Osztly (SBO)/ Srgssgi Betegellt Hely (SBH)

Az SBO kialaktsra s mkdtetsre a vezet intzmnyekben, egyetemi klinikkon s megyei krhzi


osztlyokon van szksg. A kisebb krhzakban SBH-k ltestse ltszik clszernek.

SBO feladatai:

96
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A srgs elltst ignyl krhzi beteg fogadsa, vizsglata, osztlyozsa, elsdleges elltsa (stabilizls,
sokktalants).

A beteg llapottl fggen:

tovbbi kezels intenzv osztlyon,

intenzv kezelst nem ignyl, de tovbbi diagnosztikus vizsglatokra vagy kezelsre szorul beteg specilis
osztlyon val elhelyezse,

osztlyos felvtelt nem ignyl, de megfigyelst vagy nhny rs kezelst/polst ignyl betegek
elhelyezse maximum 1624 rig az SBO-n. (24 ra utn dnteni kell a beteg sorsrl),

a krhzi felvtelt nem ignyl betegek vizsglata s ellts utn otthonukba bocstsa.

Fontos szempont, hogy a beteg idvesztesg nlkl a definitv elltst biztostani tud intzet SBO-jra
kerljn. Az SBH-k csupn a kevsb slyos esetek elltsra, illetve a srgs elsseglynyjtsra
szortkozzanak.

SBH feladatai (A vrosi/jrsi krhzak SBH-in az ellts sem diagnosztikus sem terpis szempontbl nem
teljes kr, a beteg teljes elltsa csak tovbbszllts tjn biztostott):

A beteg llapotnak stabilizlsa.

A problma slyossgnak megtlse.

Szksg esetn magasabb szint intzetbe tovbbtsa.

Az SBO/SBH-k elhelyezsre, trgyi s szemlyi feltteleire vonatkoz elrsok: lsd XL. fejezet.

Intenzv osztly

A helysznen biztostott adekvt elssegly, az els szaksegtsg (hzi gyermekorvos/ hziorvos, vagy
mentszolglat) s az SBO/SBH adekvt mkdse csak akkor ri el cljt, ha mgtte egy magas sznvonalon
mkd, jl felszerelt, a beteg vgleges elltst, szksg esetn tarts kezelst biztostani tud intenzv
osztly mkdik.

Intenzv osztly feladata:

Az SBO-rl, az intzet ms osztlyairl vagy az OMSZ-tl az intenzv elltst ignyl betegek tvtele;

A slyos llapot gyermek vitlis funkciinak fenntartsa, monitorozsa.

Tarts llegeztets.

Az anyagcsere-llapot egyenslynak folyamatos ellenrzse s fenntartsa,

A beteg llapothoz vezet ok, az alapproblma feltrsa: a beteg rszletes kivizsglsa,

lehetsg szerint, a beteg kezelse.

Az intenzv ellts szksgtelenn vlsa esetn a beteg ms osztlyra helyezse vagy otthonba bocstsa.

Az intenzv osztly felptsre, trgyi s szemlyi felttelrendszerre vonatkoz elrsok: lsd XL. fejezet.

Perinatlis/Neonatlis Intenzv Centrum (PIC/NIC)

Szlszeti s gyermekklinikkon kialaktott patolgis jszlttek s koraszlttek elltsra szolgl intenzv


s szubintenzv osztly.

Feladata:

az jszltt szakszer reanimcija a megszlets helyn s pillanatban,

97
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

a koraszltt-szllts,

vgleges ellts a perinatlis/neonatlis intenzv centrumban (PIC/NICU).

1.3. Gyermekgygyszati srgssgi ellts jellemzi


A gyermekbetegek srgssgi elltsa a felnttek elltstl klnbzik. Msok a feladatok, az elltand
folyamatok, betegsgek, (amelyek gyakran gyorsabban zajlanak le, mint a felnttkorban), a diagnzis
fellltsnak mdja s krlmnyei, a szksges beavatkozs(ok) mdja s lehetsgei.

Srgssgi elltst ignyl leggyakoribb gyermekgygyszati betegsgek, folyamatok, llapotok

A lgzs s a kerings elgtelensge, amely klnbz betegsgek sorn lphet fel (V/1. bra, V/1.tblzat).
Fontos a gyors beavatkozs elfogadott irnyelvek (guideline-ok) alapjn, kell anamnesztikus s laboratriumi
adatok hinyban, st a definitv diagnzis nlkl is.

Afolyadk-, elektrolit-, sav-bzis- s hhztarts kisiklsai.

Tudatzavarral, eszmletlensggel jr kros folyamatok:

extrm hypoxival jr lgzsi s/vagy keringsi zavar,

anyagcsere-kisiklsok (hypoglykaemia, endokrin krzisek, mrgezs, veseelgtelensg stb).

exogen mrgezsek,

koponyari folyamatok (kzponti idegrendszer gyulladsai, vrzsek, tumor, nyomsfokozds).

A convulsival jr kros folyamatok:

epilepsia, agyvrzs, koponyasrls, kzponti idegrendszer gyulladsai stb.

Afjdalmat okoz folyamatok

gs, fagys, trauma, akut has stb.

Az jszltt elltsa.

Az anamnzis (szlels) alapjn vrhat letveszly, vagy ha a krnyezet miatt srget ellts ignye merl
fel (pl. egyrtelm agresszi, trauma, mrgezs, vzbefullads, lthat vrzs).

3.1. tblzat - V/1. tblzat Cardiopulmonlis elgtelensghez vezet gyakori


krllapotok

Intrinsic A lgutak betegsgei Elgtelen lgzsi Cardiogen sokk Hypovolaemia


tdbetegsg munka

Pneumonia Bronchiolitis Sepsis Myocarditis Gastrointestinalis


veszts
Adult respiratory Akut slyos asthma Slyos trauma Congenitlis
distress syndrome bronchiale szvbetegsg gs
(ARDS) Mrgezs
Laryngotracheobro Hypoxis Diabeteses
A tdtrfogat nchitis GuillainBarr- myocardilis ketoacidosis
cskkense szindrma krosods
Epiglottitis Vrzs
Pleuralis rintettsg Poliomyelitis Pericardialis
Idegentest-aspirci tampond Distributiv sokk
Pneumothorax (relatv
hypovolaemia)

98
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

V/1. bra Cardiorespiratoricus elgtelensg patomechanizmusa

2. VI. fejezet Gyermekgygyszati srgssgi


beavatkozsok
Szegeczky Dezs

2.1. Betegmozgats fogsai, fektetsi mdok


Indikci: Akkor szlltsuk a beteget, ha tovbbi polshoz s gygykezelshez a szlltsa elengedhetetlen.

A beteg megfogsa:

Kis (tmeg s trfogat) beteget (jszlttet, csecsemt) kt alkarunkra fektetve, a nyak felli keznkkel a
fejt rgztve, emelnk fel s szlltunk.

Nagyobb beteg megragadsa Rautek szerint: mellkasa alatt tnylva a tloldali alkarjt a knyk kzelben,
msik keznkkel ugyanezt a csukl kzelben megragadva a beteg trzst combunkra hzzuk, gy htrlva
segtsg nlkl is tovavihetjk a beteget. Ha van segtsg, a kt trd alatt tnylva emeli az als vgtagokat s
a medenct.

Gerincsrlsre gyans beteget mindenkppen tbb szemly emeljen, tbb helyen alnylva alkarjukkal
(tlca-fogs), mg jobb az n. kiemel (scoop-) hordgy hasznlata.

Nagyobb tvolsgra szlltskor a beteget a szllteszkzhz gondosan rgzteni kell.

Szllts kzben kialaktand testhelyzetek

Hton fekvs: nem tl puha alapon, vzszintesen. Nagyobb gyermeknl hasonl llag prnval a fejet
altmasztva.

Hton fekvs megemelt fejjel: A fejet kb. 30 fokban emelve fektetjk a beteget vigyzva, hogy a nyaki vnk
ne trjenek meg. Ha ez nem biztosthat, az egsz fels testet meg kell emelni.

Indikci: koponyari nyomsfokozds esetn, ha a beteg nem eszmletlen.

Hton fekvs megemelt als vgtagokkal (a medence emelse nlkl):

Indikci: minden hypotensival jr llapotban, elssorban shockban.

Fll helyzet: A felstestet 50-60 fokban megemeljk. A preload cskkentse rdekben az als vgtagokat
lelgatjuk.

99
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Indikci: dyspnos beteg, hypertonival jr folyamatok.

Stabil oldalfekv helyzet: Az als s fels vgtagok elhelyezsvel biztostjuk, hogy se elre, se htra ne
billenjen a beteg. A szja a legmlyebben helyezkedjk el, a nyak enyhn htrahajtott. Csecsemt, jszlttet
hason fektetnk, a fej flrefordtsval.

Indikci: eszmletlen, de lgz beteg, ha a szabad lgt msknt nem biztosthat.

Hton fekvs kiss emelt fels testfllel s behajltott trdekkel.

Indikci: hasfjs betegnl.

l helyzet: eszmleten lv, fektetst nem ignyl beteg esetn.

A tallt helyzetben rgztve kell a gerincsrlsre gyans beteget szlltani.

A szlltsi mdszerek szksg szerint kombinlhatk.

A testhelyzet kialaktsakor vegyk figyelembe, hogy maga a mozgskpes beteg milyen helyzetet vesz fel,
mit tall knyelmesnek s fjdalommentesnek.

jralesztshez a beteget hton fekve, kemny alapra kell helyezni (csecsemt asztalra, gyermeket padlra,
lsd ott).

Ne mozdulhassanak ki a betegbe vezetett eszkzk!

Alapszably: Mg jl kommunikl beteg kezeit is rgztsk a trzshez, ha cs ll ki belle!

2.2. Immobilizcis eljrsok


Definci

Az egsz test vagy egy-egy testrsz rgztse.

Clja:

Fjdalomcsillapts.

jabb srlsek megelzse.

A betegsg kezelsnek megfelel testhelyzet biztostsa.

Mszaki ments.

Eszkzk:

Vkuummatrac: nlklzhetetlen gerincsrlsek gyanjakor, clszer hasznlni a beteg klnbz


testhelyzetekben val rgztsre, az als vgtagok rgztsekor s mszaki mentskor.

A megfelel modellls (ehhez tbb szemly szksges) kialaktsa utn kiszvjuk a levegt, mire az eszkz a
belltott helyzetben megkemnyedik.

Vkuumsnek: fels vgtagok rgztsre jl modelllhat.

Pneumatikus snek: a rgztend vgtagra helyezve bennk mrskelt tlnyomst ltestnk (felfjjuk).

Elnye: vrzscsillapt hats is elrhet; htrnya: nem modelllhatk.

Nyakrgzt (Stifneck): nyaki gerincsrls esetn hasznljuk.

Fontos a megfelel mret megvlasztsa:

llthat mret eszkz alkalmazsval,

100
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

a beteg vll-ll tvolsgnak s az eszkz megfelel jelzsnek sszehasonltsval,

ha a nyak nem kzpllsban van, a modelllhat vkuummatrac,omega-sn, vagy Schantz-gallr


hasznlhat.

Fm (Cramer-) snek: modelllhatsguk miatt hasznlhatk hossz csontok s zletek rgztsre. Hossz
csontok s zletek rgztsnek elve, hogy a rgzts lehetleg a tallt helyzetben trtnjk, merev eszkzt csak
egy oldalrl alkalmazzunk, s az nyljon tl a kt szomszdos zleten.

Ktsek: egyes testtjak rgztsre szolglhatnak, pl. Dsault-kts, a knykk sszektse a ht mgtt
claviculatrskor, ujjak rgztse. thatol szemsrls esetn az p szemet is kssk be az egyttmozgs
megakadlyozsra!

2.3. Lgtbiztosts
Lnyege: A lgutak felszabadtsa s szabadon tartsa.

A kt mozzanat idben szinte egybeesik, mindkt feladat elemeire vissza-vissza kell trni, egyre tkletesebben
biztostva a lgutakat az ellts kzben.

A lgutak kitakartsa

Eszkz nlkl:

Lgutak kitrlse s stabil oldalra-, vagy flrefordtott fejjel hasra fektets.

Elbbit gyermek, utbbit csecsemkorban alkalmazzuk.

A szj kinyitsa: nmagban elegend lehet az orr tjrhatatlansga, PierreRobin-szindrma esetn.

EschmarchHeiberg-mfogs (ha a hton fekv helyzet felttlenl megtartand): a fej (nem tlzott)
htrahajtsa s az ll elre emelse utn becsukva a szjat; a mandibula elreemeltsgt folyamatos tartssal kell
biztostani. Az eljrshoz szabadon tjrhat orr kell. Akadly, ha az orr nem tjrhat, vagy a nyak mozgatsa
ellenjavallt (ilyenkor htrahajts nlkl kell vgezni az ll emelst) a szoksosnl srgetbb az eszkzs
lgtbiztosts.

Eszkzkkel:

A lgutak leszvsa merev, vagy flmerev katterrel.

A lgutak megtartsa

Intubci (lsd albb).

Conicotomia (lsd albb).

Egyb mdok:

Nyelvtubusok (Mayo-, Guedel- stb. pipk): ktl fegyverek: a nyelv eltartst ugyan szolgljk, de
aspirci ellen nem vdenek, a garatfalat izgatjk, gy vagotonit s hnyst provoklhatnak. Fontos a megfelel
mret kivlasztsa.

Nasopharyngealis tubusok: kevsb okoznak garatingerlst.

Ggemaszk mg kevs a tapasztalat.

Conicotomia, cricothyreoidotomia

Indikci:

Lgtbiztosts, ha az intubci akadlyba tkzik (technikai akadlyok: pl. nem vilgt a laringoszkp, 3-4
alkalommal is sikertelen feltrs, arcsrls, szj-garatri uralhatatlan vrzs, idegentest, epiglottitis,
megoldhatatlan rgizom-, vagy glottisgrcs, fejldsi rendellenessg stb.).

101
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Msknt meg nem oldhat fels lgti elzrds.

Kivitelezs:

A beteg kiss elrehajolt tartsban, a fej neutrlis helyzetben.

A br lemossa, ferttlentse s loklis rzstelents.

A br tmetszse vagy tvgsa utn a ligamentum cricothyreoideumot tompn kikeressk, rfogval


lehetleg atraumatikusan rgztjk, majd les eszkzzel tvgva olyan mret intratrachealis tubust tesznk a
nylsba, amellyel a beteget intubltuk volna.

thidal megolds: a kzpvonalban kitapintott crycothyreoid membrnt 45-os szgben bevezetett perifris
vnakanllel tszrjuk: gyors levegszvs igazolja, hogy a tracheban vagyunk. Visszahzzuk a tt, mikzben
lassan elretoljuk a kattert (VI/1. bra). A katter vgt csatlakoztatjuk az endotrachealis tubus adapterhez. A
beteget llegeztetjk, oxigenizljuk.

Szksg esetn a kanl vezetsvel befejezhetjk a conicotomit.

VI/1. bra Conicotomia

Szvdmnyek:

a hts trachea fal perforcija;

CO2 retenci;

az oxigenizls elgtelensge (tbb katter bevezetse vlhat szksgess);

vrzs.

102
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Endotrachealis intubci

A legltalnosabb s a legbiztonsgosabb tarts lgtbiztost eljrs.

Indikcik:

Elgtelen lgzsi munka:

kzponti idegrendszeri: gygyszer, infekci, trauma,

gerincvel-srls,

mellkasfal-deformits (scoliosis, instabilits, fjdalom stb.).

Fels lgti betegsgek: croup, epiglottitis.

Als lgti betegsgek: pneumonia, bronchiolitis, asthma.

Egyb tnetek befolysolsa:

Intracranialis nyomsfokozds.

Shock: lgzsi munka cskkentse.

Kontraindikcik vagy nem kivitelezhet:

Craniofacialis trauma.

Fels lgti trauma.

Teljes lgti elzrds.

Els skla (koponyaalapi) trs esetn nasalis intubci kontraindiklt.

Kivitelezs (VI/2. bra): A tubus bevezetse trtnhet a szjon (knnyebb) vagy az orron t (jobban rgzthet
s a betegek jobban trik).

Bevezets szjon t: orotrachelis intubci

Elkszts: gondos garatleszvs, a fej (nem tlzott) htrahajtsa (ha ez nem lehetsges, pl. a nyak rgztse
miatt, az eljrs nehezebb, de nem kivitelezhetetlen).

Oxigenzljuk a beavatkozs eltt 100% oxignnel.

Premedikci:atropin,szedls (diazepam, midazolam), izomrelaxns (ha szksges: a rgizmok, a glottis


msknt nem oldhat grcse esetn rvid hats relaxns: (pl. mivacurium: Mivacron 0,1-0,2 mg/ttkg) adhat.

Laringoszkpia:oll technikval kinyitjuk a szjat.

Bal keznkben a laringoszkppal, a lapocot a szj jobb oldalnbevezetjk, majd annak kzpfel
mozgatsval balra toljuk a nyelvet.

Az egyenes laringoszkp lapocot teljesen bevezetjk, majd az epiglottist megemeljk, amg a hangszalagok
lthatk lesznek.

A hajltott lapocot addig vezetjk be, amg az epiglottis lthatv vlik. A lapocot behelyezzk a valleculba,
majd a test irnyba trtn mozdtsa megemeli az epiglottist s lthatv vlnak a hangszalagok.

A gge enyhe megnyomsval (a laringoszkpot tart keznk kisujjval) a hangszalagok elbbre hozhatk s
lthatk lesznek.

Ha nem sikerl a beteget meghatrozott idn bell intublni, jabb oxigenizci utn kell jra prblkozni.

103
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VI/2. bra Endotrachelis intubls

Bevezets orron t:nasotrachelis intubci.

A tubus jobb rgztst biztostja.

A tubust a nylka sikamlss teszi, s azt az orrkagylkon t a hts pharynxba vezetjk.

A laringoszkppal az elzhz hasonlan a hangszalagokat lttrbe hozzuk, a tubus vgt a szjon t


bevezetett Magill-fogval megfogjuk s a hangszalagok fel irnytjuk.

A tubus helynek ellenrzse

Figyeljk a mellkas lgzsi kitrseit;

Meghallgatjuk a lgzsi hangot a kt mellkasfl fltt:

ha nem hallunk lgzsi hangot, lehet, hogy ppen a carinra lt a tubus vge;

ha csak az egyik oldalon (ltalban jobb oldalon) hallunk lgzsi hangot, a tubus az egyik fhrgbe kerlt.

Mindkt esetben lassan, a lgzs kontrollja mellett visszahzzuk a tubust.

Rhallgatunk az epigastriumra: nem oda jut-e a leveg (oesophagusba jutott tubus esetn gyomortartalom
rl, befvskor a gyomor emelkedik, gurgulz hangot hallunk);

A tubus a lgzstl beprsodik;

Javul a szvfrekvencia, a vrnyoms, a brszn s az oxignszaturci;

Kapnogrf grbe figyelembe vtele;

Mellkasrntgennel meggyzdnk a tubus helyrl;

Rgztsk a tubust a megfelel pozciban.

Tubus mretnek megvlasztsa

Tubus becslt bels mrete

16 + letkor (v)/4

vagy: a gyermek letkora (v)/4 +4

vagy: a beteg kisujja krmpercnek mrete

104
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

vagy: a beteg orrszrnynak mrete

A szoksos megadott mretek:

testtmeg/letkor tubus bels tmr(mm)

<1000g 2

10002000g 2,5

>2000g 3,5

msfl v 4

3 v 4,5

6 ves 5,5

12 ves 67

Tubus hossza:

orlis = a gyermek letkora (v)/2 +12

nasalis = a gyermek letkora (v)/2 +15

A tubus rgztse:

A tubusra a beteghez legkzelebbi rszen ragtapasz-karikt tesznk, az erre kttt nedves gzcskkal rgztjk,
mell harapsgtlnak plyatekercset, esetleg Mayo-tubust tehetnk.

A tubus eltvoltsa

A tubus s a garat alapos leszvsa, majd a mandzsetta felengedse utn a tubust szvs nlkl eltvoltjuk.

Mindig legyen kznl egy szmmal kisebb s egy szmmal nagyobb tubus, egyenes s hajltott lapoc, Magill-
fog, vezetdrt, maszkos llegeztetshez felszerels, gygyszerek (lsd VII/1. fejezet).

A holttr cskkentse rdekben a tubus esetleg messzire kill vgt vgjuk le.

A tubus felfjst ellenriznnk kell. A felfjssal ne ltestsnk tl nagy nyomst (max: 24 mL leveg).

4-5 v alatti gyermekben rendszerint mandzsetta nlkli tubust hasznlunk (kivve vrzs, ileus stb.).

Nem lgz beteg esetn visszatartott llegzetnk az id kontrollja: ha neknk levegt kell vennnk, a beteget
ismt t kell llegeztetni, majd jra kezdeni a beavatkozst. (Kivtel: ha egyltaln nincs tjrhat lgt).

Ha a kivlasztott tubus nem csszna t a subglottison, vlasszunk 0,5 mm-rel vkonyabbat! A kelletnl
vkonyabb tubus bevezetse knnyebb lehet, de nem tesz lehetv kielgt spontn vagy mvi lgzst,
idegentestknt viselkedik, nem vd az aspirci ellen.

Epiglottitis esetn vkonyabb tubussal esetleg mg lehetsges az intubci, valamelyes lgutat teremtnk,
majd ksbb ennek vezetsvel a Seldinger-technikhoz hasonlan bevezethetjk a megfelel mret tubust.

Segtsgknt hasznlhatunk tubusvezett, amely soha ne legyen hosszabb a tubusnl!

Bronchustoalett

Definci

Az intublt vagy conicostoms beteg lgutainak ismtelt leszvsa.

Indikci:

105
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

ha a vladk folyamatosan termeldik,

ha a vladk sr,

ha tel-, vr- vagy meconiumaspirci volt az elzmny.

Kivitelezs:

A vladk felhgtsa:

hideg pra bellegeztetsvel s/vagy

nhny csepp, vagy mL fiziolgis soldat becseppentsvel;

Ha a beteg khgsi ksrletet tesz, vagy fjdalomra utal jeleket, mimikt ltunk, tegynk a soldathoz 0,5
1%-os lidocaint is. gyeljnk az sszmennyisgre!

Esetenknt clszer a vagustnust cskkenteni iv. atropinnal, de szimpatikus izgalom esetn ez elhagyhat.
Szksg esetn szedatvumot adhatunk. (Dzisokat lsd a VII/1. s a XXXVI/1. fejezetben!).

A leszvsok rvid ideig tartsanak, a beteg mg spontn lgzs esetn is hypoxis ilyenkor!

A fej elfordtsval az ellenkez oldali fhrgbe jut a katter.

Ne szaktsuk le a lgutak nylkahrtyjt: a szvs ereje max. 100Hgmm (13kPa) legyen, a szvkatter a
lgutak lumenbl szvjon (a lyuk a hossztengelyre merleges sk, az oldals lyukak ha vannak ennl
kisebbek legyenek a szver cskkentsre).

Tartsuk be a sterilits szablyait!

Mlyebb lgutakbl folyadk s mucolytikumok iv. adsa utn a mellkas tgetsvel juttathatjuk a vladkot a
nagyobb, elrhet bronchusokba.

E kzben azonban ne mossuk ki a surfactantot!

Meconiumaspirci esetn (csak ekkor!) magt az endotrachealis tubust kell szvnak hasznlni legfeljebb 4
alkalommal ismtelt intubcit vgezve.

Az eljrsok sorrendje

A felsorolt eljrsok sorrendjre nincs merev szably. Azt alkalmazzuk, ami rendelkezsre ll, az egyszerbbtl
a bonyolultabb fel haladva.

A kvetkezkben azokat a specilis eseteket trgyaljuk, ahol a beavatkozsok sorrendjt az elltand folyamat
jellege szigorbban megkveteli.

jszltt

Az jszltt fels lgutaibl el kell tvoltani a nykot, lehetleg az els lgvtel eltt.

Lpsek:

A trachea s a gge kvlrl felfel halad nyomsval a garatba toljuk a vladk nagy rszt.

A garatban lv vladkot a kzben szjon t bevezetett katterrel leszvjuk.

Ezutn vezetjk csak az egyik, majd a msik orrjraton t a kattert a garatba.

Bevezetskor szvs ne mkdjn, kihzskor viszont igen.

Teljes fels lgti elzrds szlelsekor (frusztrn lgzmozgsok), vagy ha a szoksos lgt-biztostsi
eljrsok elvgzse utn is hatstalan a llegeztets (lsd VI/1-3. bra s VII/1. fejezet):

106
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

107
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VI/3. bra Teendk fels lgti elzrds esetn

Nulladik lps: a nyak brnek vgigtapintsa: nincs-e brn kvli leszorts? Ha nincs:

Els lps: a szj s garat kitrlse: U alakban, egyik oldal fell a msik fel haladva, az esetleg szlelhet
idegentest oldalra, vagy orrreg fel val flretartsa cljbl.

Az idegentestet kiemelni ltalban nem sikerl (erre majd a tovbbiakban biztostott lgutak mellett kerlhet
sor). Az idegentestet ne toljuk a nyelcsbe!

Ha kznl van, az eljrst laringoszkpos feltrssal kezdhetjk. Ha ennek sorn epiglottitis jeleit szleljk, a
harmadik lps kvetkezik, ilyenkor mr intublni csaknem lehetetlen. A lthat idegentestet idegentestfogval
megksrelhetjk eltvoltani. Ha a szjban s a garatban nem szlelhet akadly, vagy az nem mozdthat ki:

Msodik lps: a mellkasra szles tenyerekkel vgzett anteroposterior ts.

Kis csecsemt vzszintesen a combunkra hasra fektetve, a htra tnk. Szerencss esetben az idegentest
kimozdul, azaz a ggbl, vagy a trachebl a garatba kerl, ezt a beteg rendszerint lenyeli, de ez nem nagy baj
(a gyomor-blrendszerbl rendszerint baj nlkl kirl). Ekzben a beteget nem rdemes lgatni, mert ez alig
segt az idegentest eltvoltsn, viszont a koponyari nyomst fokozza.

Heimlich-fle mfogst legfeljebb nagyobb gyermekeken alkalmazzunk (lsd VII/1-7. s 8. bra).

Ha a lgutak tovbbra is tjrhatatlanok, jn a

Harmadik lps: conicotomia.

Ha stomn t sincs spontn, vagy nem lehetsges hatsos mvi llegeztets, a negyedik lps kvetkezik.

Negyedik lps: lumenes eszkzzel (magval a bevezetett tubussal) megksrelni letolni a felttelezett
idegentestet az egyik fbronchusba.

Az eljrssal olyan fel sem fedezett akadly is ttrhet, mint rleszorts, oesophagus felli bedomborts
stb. Ha mg mindig nincs szabad lgt:

tdik lpsknt igen nagy nyoms belgzs ksrelhet meg. Ez lehet a harmadik lps, ha semmi
eszkznk sincs.

Meconiumaspirci

Ennek gyanja esetn az jszlttnl elmondottakat mr a kigrdls kzben clszer elvgezni, majd azonnal
intublni az jszlttet, s magt a tubust hasznlni szvnak. Azt szvs kzben eltvoltani, majd jra
intublni, jra szvni stb. Ez nmi idvesztesget jelent ugyan, de nagyobb lenne a baj, ha a meconium nagy
rszt a mlyebb lgutakba juttatnnk a llegeztetssel. Az eljrs 4-szer ismtelhet, az tdikknt bevezetett
tubuson mr llegeztetni kell.

Kapu, amelyen t a beteg lgzik vagy amelyen t llegeztetni tudjuk, az

orr,

orrlgzs akadlyoztatsa esetn szj nyitva tartsa nehz,

eszkzs kapubiztosts:

intubci

conicotomia.

Orrlgzs akadlyakor trekedni kell az eszkzs lgtbiztostsra.

Direkt befvskor egy rteg textlia (steril gz) hasznlata clszer.

Papr zsebkend hasznlata kontraindiklt!

108
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Llegeztets sorn fontos a lgmentes zrs.

Maszkos llegeztets esetn: az EschmarchHeiberg-helyzetet egyik keznk hypothenrja, illetve 4-5. ujja
biztostja, ugyanezen keznk 1-2. ujja az emltettekkel ellenkez irnyban szortja a beteg arcra a maszk
kemny rszt, C alakban tfogva azt.

2.4. Llegeztetsi mdok


Alapelv:

Ha a betegnek van is spontn lgzse, nem biztos, hogy a lgzsi munka kielgt. Lehetleg tartsuk meg a
spontn lgzst, ha szksges, asszisztljuk, de ha erre nincs lehetsg, vagy a beteg ellenll, illetve kmlni
akarjuk, ne fljnk tvenni a lgzs munkjt.

A llegeztets kapuja:

orr, szj, tubus, stoma lsd korbban!

Llegeztets mdjai:

Intermittl pozitv nyoms llegeztets

A be- s kilgzs(+ apnoe-id) arnya ltalban 1:2 legyen (ms arnyok vlasztst sajtos krkpek
ignyelhetik).

A lgzs frekvencija az letkornak megfelel, nagyfok hypoxia s hypercapnia esetn (pl. reszuszcitci
sorn) kiss magasabb.

A belgzs vgnyomsa sok tnyeztl fgg. Igazi kontrollja a jl lthat (elvrhat) mellkaskitrs s a
llegeztets eredmnynek kvetse.

Az oxigndsts gyakran hasznos, de nem mindig nlklzhetetlen. 100%-os oxignnel csak az jraleszts
els perceiben llegeztessnk! Paraquat-mrgezsben az O2-dstskontraindiklt!

A fenti mdszert kiegszthetjk:

PEEP (positive end-expiratory pressure) szelep alkalmazsval: distendl kezels, diffzis lgzszavarok
esetn.

PEEP rtke csecsemkorban ne legyen magasabb 4 vzcm-nl, amg nem ll rendelkezsre vrgzkontroll.

Distendl kezels cljbl a PEEP-szelepet spontn lgzssel is hasznlhatjuk, intublt beteg esetn ez
ktelez is.

Aktv kilgzssel (slyos bronchospasmus s ms, slyos, nem megoldhat szklet esetn), amely ne szvst
jelentsen, hanem a kilgzsi fzisban kvlrl a mellkas szksges mrtkben val sszenyomst.

Nagy frekvencis llegeztets (HFV)

Indokolt, ha:

el akarjuk kerlni a magas belgzsi vgnyomst (ptx veszlye, pneumonia, toxikus tdoedema stb);

nem akarjuk fokozni a koponyari nyomst;

nem akarjuk rontani a szv vns teldst (pl. hypovolaemiban);

a mellkas mozgst minimlisra szeretnnk cskkenteni (instabil s/vagy fjdalmas mellkas);

kmlni akarjuk a surfactantot.

A HFV kombinlhat 12 vzcm-es PEEP-pel IRDS, ARDS, toxikus tdoedema, ABKE + hypovolaemia
esetn.

109
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Elnyom asszisztls

Egyes respirtorokkal megoldhat pl. respircis alkalosis kezelsre (durva rzkenysget belltva a betegnek
ert kell kifejtenie a belgzs indtshoz). E clbl a holttr valamelyes nvelse javasolhat, pl. nhny cm-es
ggecsbe lgzssel.

Zacskba killegeztets slyos hypoxit is okozhat!

A llegeztets eszkzei

Sajt mellkasunk (befvs)

Ambu ballon

respirtor

2.5. Folyadk s gygyszer bejuttatsnak lehetsgei


Perifris vnabiztosts

Centrlis vnakanlls

Indikci:

ha ms mdon nem biztosthat egybknt felttlenl szksges vna (folyadk s gygyszer bejuttatsa),

centrlis vns nyoms mrse,

pulmonlis knyoms mrse,

pacemaker-elektrda besztatsa,

40%-os glukz bevitele.

Kivitelezs:

leggyakrabban alkalmazott a percutan Seldinger-technika:

a vnk megkeresse, a hely jellse;

lemoss, ferttlents, a br s a br alatti ktszvet loklis rzstelentse 1%-os lidocainnal;

a felvezet eszkzre nhny mL fiziolgis soldatot tartalmaz 510 mL-es fecskendt tesznk, a vnt 30
40-ban clozzuk meg, majd a fecskend lland szvsa mellett haladunk elre a vna fel. Ha rlni kezd a
vr, nhny mm-rel elbbre toljuk a kattert a vezet fltt, majd a fmvezett kihzzuk a behelyezett
katterbl, mikzben azt elbbre toljuk gy, hogy a felvezet t ne vghassa le;

a kattert ltsekkel rgztjk;

helyt rntgennel ellenrizzk, ha md van r.

A hasznlhat vnk:

Vena umbilicalis: egyhetes kor eltt (ma inkbb a kldkartrit s nem a vnt kanlljuk).

A katter hossza: a kldkclavicula tvolsg (cm-ben) + 4 cm.

Rntgenlokalizci: a diaphragma fltt, hogy elkerljk az intrahepaticus infzit.

Kzel isotonis s isohydris oldatok adhatk.

Vena femoralis: a centrlis vna elrsnek legegyszerbb tja. A cardiopulmonalis reszuszcitciban


kevsb hatsos.

110
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Beszrsi hely: az inguinalis szalag alatt 0,51 cm-rel, az a. femoralistl medilisan (VI/4. bra)

A kattert ltalban a v. cava superiorig vezetjk. Ha a felvezets kzben akadlyba tkznnk, a karok,
vllak megmozgatsval, a felvezetett eszkz pdrsvel ezek ltalban thidalhatk.

Szvdmnyek: erszakos elretols a vna perforlst, vnabillenty leszakadst okozhatja.

VI/4. bra Centrlis vna kanllsa: v. femoralis

Vena jugularis externa

Vena jugularis interna: optimlis hely, de gyakorlott szakembert kvn.

Testhelyzet: 2030-os Trendelenburg.

Beszrsi hely: jobb oldalon egyenesen a v. cava superiorba jutunk; a fejet fordtsuk balra (VI/5. bra).

Hrom beszrsi hely:

ells: a jobb a.carotistl lateralisan s a jobb m. sternocleidomastoideustl medialisan, finoman visszahzva


bal keznkkel az a.carotist, a jobb oldali mellbimb irnyba szrunk.

hts: ott szrunk, ahol a v. jugularis externa keresztezi a m. sternocleidomastoideust, a jugulum irnyba
haladva.

kzps: beszrs a sternum cscsa s a m. sternocleidomastoideus clavicularis feje kztt, a jobb mellbimb
irnyba.

Rntgenlokalizci: a v.cava superior s a jobb pitvar tallkozsa.

Szvdmnyek: a lgutak kompresszija, haemothorax, pneumothorax.

111
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VI/5. bra Centrlis vna kanllsa: v. jugularis interna

Vena subclavia: optimlis behatolsi hely, tapasztalt szakembert kvn.

Testhelyzet: 2030-os Trendelenburg.

Beszrsi hely: a clavicula s az els borda tallkozsnl: beszrunk a clavicula kzps harmada disztlis
szlnl, s alatta vezetjk a tt a jugulumba helyezett ujjunk irnyba (VI/6. bra).

Rntgenlokalizci: a v. cava superior s a jobb pitvar tallkozsa.

Szvdmnyek: a lgutak kompresszija, haemothorax, pneumothorax.

VI/6. bra Centrlis vna kanllsa: v. subclavia

A centrlis vnakanlls szvdmnyei:

Vrzs: Artriba szrs esetn (lktetve rl a vr) ltalban elg kihzni a felvezett, az artria izmos fala
zrja a szrcsatornt; ha nem, szortktst helyeznk fel.

Infekci.

Embolizci: a beteg megfelel fektetsvel megelzhet (fels testfl az alsnl mlyebben legyen!).

Dysrhythmik.

Pneumothorax (ha tszrjuk a pleurt, a beteg khg, a fecskendbe leveg jut). A pneumothoraxot el kell
ltni s kontrolllni.

A centrlis vnakanlls felttelei s szablyai

112
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Manyag kanl (vagy a pacemaker elektrdja) maradjon a vnban!

Oka: tartssg megrzse, utvrzs lehetsgnek cskkentse;

Sikertelen keress esetn nem ugyanazt a vnt keressk a msik oldalon, hanem azonos oldalon msikat
(sikertelen, ha a szoksos helyen 3-4 irnyba vezetett felvezet nem r vnba, leginkbb anatmiai eltrs
miatt).

Clszernek ltsz sorrend: v. jugularis interna, v. subclavia, egyik, majd msik v. femoralis (itt ugyanis nincs
ptx veszly).

Minden mellkaskzeli szrs utn msfl rval ktelez mellkas-rntgenfelvtel ksztse!

Intraossealis injekci, infzi

A csontvelrt hasznljuk folyadk s gygyszer bevitelre.

Indikci:

Csecsemkben s 68 v alatti gyermekekben perifris vna hinyban ez a vlasztand mdszer (ha a beteg
shockban van, vagy a kerings sszeomlsa fenyeget).

Ha minden ms mdszer sikertelen (nem tudunk centrlis vnt biztostani).

Kontraindikci:

Aktv infekci a behatolsi helyen.

Igazolt trs, vagy annak gyanja.

Osteopetrosis vagy osteogenesis imperfecta.

Elnye:

Gyorsabb s knnyebb, mint a (gyakran) nehz vns behatolsi kapu ltestse,

Gyors folyadk- s/vagy gygyszerbeviteli lehetsget biztost a centrlis keringsbe (a bretylium


kivtelvel).

Alkalmazsi helyek:

A tibia proximlis rszn: 13 cm-rel a tuberositas tibiae kzppontja alatt, a tuberositas tibiae s a tibia
medialis le kztt, a tibia antero-medialis felszne felett (5 ves korig, ksbb mr nehz thatolni a csonton).

A tibia distalis rszn: a tibia medilis felsznn, kzvetlenl a bels boka felett (brmely letkorban).

A femur distalis rszn: 23 cm-rel a condylus medialis femoris felett.

Humerus.

Sternum (serdlkben s felnttekben).

Csplapt.

Trochanter major.

Kivitelezse:

A br gondos ferttlentse s loklis rzstelents;

Specilis intraossealis (mandrinos!) tvel beszrunk a tuberositas tibiae-tl 2 cm-rel distalisan s medilisan
(VI/7. bra),

A t hegye a nvekedsi zntl tvolabb legyen, s lefel irnyuljon.

113
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A tt ers fr s csavar mozdulattal vezetjk be, amg az ellenlls nem cskken. Csontvel nem mindg
nyerhet aspircival.

A thz tartoz iv. tubus csatlakoztatsval folyadkot s/vagy gygyszert adunk.

A csontvelalvadkot s a csonttrmelkeket a tbl heparinos soldattal bltjk ki.

VI/7. bra Intraossealis injekci: a beszrs helye a tuberositas tibiae s a tibia medialis szlt sszekt
horizontlis vonal kzeptl 1-2 cm-rel distalisan. A punkcis t hegye a vns sinusoidok spongiosus
terletn.

A gygyszer bejuttatsnak nem vns mdjai

Indikci:

vna hinyban,

ha a gygyszer termszete ezt megkveteli.

Vna hinyban vlasztand gygyszerbeviteli mdok:

(a kvetkez sorrendben, egyre kevsb j kompromisszumokkal)

114
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Hasonl ksztmny bellegeztetse.

Rectalisan: a felszvott injekcit a fecskend knuszval a vgblnylsba tltjk, majd a farpofkat


sszeszortjuk (a felszvds gyorsasga kb. megegyezik a j mikrokerings betegnek adott im. injekci
felszvdsval).

Intramuscularisan: kielgt mikrocirkulci esetn alkalmazzuk.

Helye: a glutealis izomzat, kicsi csecsem esetben lehet a m. quadriceps femoris.

A beads eltt a brt kiss elhzzuk, hogy a t kihzsa utn a szrcsatornn ne folyhassk ki a gygyszer
(Z vonal kialaktsa).

Intratrachealis tubuson t val aspirltats, utna llegeztetssel gyorsabb felszvds elrse (lsd mg
VII/1. fejezet).

Intraossealis beads(lsd fent!)

A nyelv al, vagy a nyelv izomllomnyba: Olyan veszlyhelyzetekben, ahol azonnali vns
gygyszerbeviteli lehetsg (brmilyen ok miatt) nincs, megtartott kerings esetn letment lehet (csak nem
szvetkrost anyagok adhatk be ide, pl. ketamin, adrenalin, atropin, szukcinilkolin; hatsuk a terlet j
vrelltsa kvetkeztben kb. 45 msodperc mlva bekvetkezik).

Gyomorszondn t: legkevsb j kompromisszum (egyes gastrointestinalis infekcikban antibiotikum pl.


NEC-ben Gentamycin).

A gygyszer termszetbl addan szksges nem vns beadsi mdok:

Bellegeztets: gzok (oxign, dinitrognoxid stb), gzk, spray-k egy rsznek (loklis hats bta-
mimetikumok, szteroidok, epinephrin, nykoldk, vzpra) bellegeztetse.

Mdja:

Gzok esetben:

orreszkzn,

garatszondn,

intratrachealis tubusba szrt tn t,

arcmaszk segtsgvel (legkevsb clszer),

Gzk esetben:

prstk,

arcmaszk,

orreszkz.

Per os: Ritkn, egyes tablettk szopogatva, vagy sztrgva a szjnylkahrtyn gyorsan felszvdnak.

Intramuscularisan: Iv. nem adhat injekci (pl. olajos) adsra.

Rectalisan: a rectumbl jl felszvd, erre a clra ksztett ksztmny (pl.diazepam) beadsa.

A prsts minl finomabb legyen, hogy a gygyszerek a mlyebb lgutakba is lejussanak ultrahang.

A nagyobb szem pra mr a szj-, vagy orrnylkahrtyn lerakdik, s inkbb ltalnos, mint loklis hatst
vlt ki.

Szjnylkahrtyn t nhny spray (nitrt, nifedipin) jobban szvdik fel.

115
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Mellkaskompresszik

Clja:

a kerings mvi fenntartsa kizrlag ll, illetve extrm mdon elgtelen, agyi oxigenizcit nem biztost
kerings esetn. (Az jraleszts sorn termszetesen trekedni kell a spontn kerings mielbbi megindtsra).

Kivitelezse (lsd mg VII/1. fejezet, VII/1-4. s VII/1-5. brk).

A beteg elhelyezsekemny alapon trtnjen (csecsemt, jszlttet az asztalra, gyermeket a padlra),

A kompresszi helye: a kzpvonalban, a sternum kzps harmada;

A kompriml eszkz:

jszltt- s csecsemkorban egy-kt kinyjtott (nem ferdn tartott) ujjunk, egy behajltott s a hvelykujjal
megtmasztott ujjunknak a sternum hossztengelyvel prhuzamos II. phalanxa.

Gyermekkorban egyik, ujjal cranialisan elhelyezett tenyernk lehet.

Egszen kis mret beteg lehetv teszi a mellkas tfogst kt keznkkel, s a kompresszi vgzst a
hvelykujjakkal. Fontos, hogy ezek ne szembe nzzenek egymssal, hanem egyms fltt vagy egymson
helyezkedjenek el, mert gy nyomjuk le a sternumot (szembe nz ujjak inkbb a sternocostalis zletek fltt
helyezkednek el).

A mvi systole s diastole ideje kzel egyforma legyen, a sternum lenyomst s felengedst gyorsan
vgezzk, de maradjunk megfelel ideig lent s fent.

A mvi frekvencia knyszeren kiss alacsonyabb lehet az letkornak megfelelnl:

jszlttkorban: 100120 min-1

ms letkorban: 90100 min-1

A llegeztets s kompresszi arnya:

jszltt: 1:3,

csecsem: 1:5,

nagyobb gyermek: 2:15, illetve 2:30.

A mvi systole elrsre a mellkas anteroposterior tmrjt legalbb harmadval, de felnl jobban ne
cskkentsk.

A befvs s a systole mg intublt beteg esetn se essen egybe, de igyekezznk a szneteket minl
kisebbre szortani.

2.6. Defibrillls
Definci

A kamrafibrillci megszntetsnek legclszerbb mdszere, az jraleszts egyb eljrsainak pillanatszer


felfggesztse kzben. Az elkszletek teht az jraleszts kzben zajlanak! Kivtel: monitorozott betegen
szlelt indul kamrafibrillci esetn azonnali defibrillci vgezhet.

Kivitelezs:

Az elektrdkat elektrdpasztval vagy fiziolgis soldattal bekenjk.

Az elektrdkat a szvcscslks helytl kiss laterlisan sa sternum felsrsztl jobbra, a clavicula al


helyezzk, egyms fel fordtva, de a mellkas brre szorosan illeszkeden (ritkbban a mellkas ells s
htuls oldalra a kzpvonaltl kiss balra).

116
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A gp aszinkron zemmdban van, a kondenztort feltltjk s elindtjuk a kislst.

Defibrillljon:

elszr 2 J/ttkg,

majd ismt 2 J/ttkg,

ezutn 4 J/ttkg energival (a max. dzis 360 J lehet!)

Vakon, EKG-kontroll nlkl ne vgezznk defibrilllst!

Clszer a vgtagi EKG elvezetsek szablyos hasznlata, a mellkasra szortott elektrdk mozgatsa ltal
keltett jel tvesen kamrafibrillcinak vlemnyezhet!

Kzben vezet mdon senki ne rintkezzk a beteggel, nem vdett EKG-t le kell kapcsolni!

Egyes csecsemelektrdk a leadott energit mrsklik (gyakran tizedelik), erre figyelni kell!

Eredmnytelensg esetn az energia emelsvel egy idben vltoztassuk kiss az elektrdk helyzett, s
gygyszeres elksztst (lidocain, amiodaron, bretilium) is vgezhetnk, termszetesen folytatva a komplex
jralesztst is.

Kis hullm, nem defibrilllhat kamrafibrillcit epinephrin adsval nagyobb hullmv tehetnk.

Automata defibrilltor esetn elfordulhat, hogy nem indul a kisls; az elektrdk mozgatsval referencia
hullmot kelthetnk.

Torsade de points tpus kamrai tachycardia megszntetsre csak a tbbi mdszer eredmnytelensge
esetn alkalmazzunk defibrilllst!

A kmiai defibrillci (lidocain, amiodaron, bretilium, esetleg procainamid, mexiletin stb.) eredmnye eleve
is ktesebb, eredmnyessg esetn a regulris szvmkds megindulsa is tovbb kshet vagy elmaradhat,
ilyenkor ez a tovbbiakban asystoliaknt kezelend.

A defibrillls helye az alap- s emeltszint jralesztsben: lsd VII/1. fejezet.

2.7. Cardioversio
Indikci:

Minden nem sinus-tachycardia megoldsban alkalmazhat.

Kivitelezs:

Hasonl a defibrillls mdszerhez, de a beteget gondosabban szoktuk elkszteni (narcosis) s szinkron


DC-shock leadsra alkalmas kszlk szksges hozz.

Dzis: 0,52 J/ttkg

2.8. Ideiglenes pacemakerterpia


Indikci:

Gyermekkorban leggyakrabban szvmttek korai posztoperatv fzisban (tmeneti II-III. fok AV-blokk
kezelse).

Kritikus bradycardia (pl. sick sinus szindrma, congenitalis vagy szerzett III. fok AV blokk).

Overdrive ingerls (pitvari flutter, illetve egyb tachyarrhythmik kezelse).

Mdszerek:

117
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Transzvns felvezets intracardialis elektrdk (lsd mg VII/1. fejezetet!)

A vena femoralison, jugularis internn vagy a vena subclavin keresztl vezethet fel. Kellen gyakorlott
szakember vgezze a beavatkozst!

Transthoracalis epicardialis elektrdk.

Nyitott szvmttek sorn epicardialis elektrdkat helyeznek fel s azokat transthoracalisan vezetik a kls
pacemakerhez. A helyzet stabilizldsa utn az epicardialis elektrdk kihzhatk.

Transcutan vagy transoesophagealis elektrdk.

Mindkett jelents diszkomforttal jr, ugyanakkor a gazdagabban felszerelt defibrilltorok rutinszer


tartozka a transcutan pacemaker lehetsge. Alkalmazsa egyszer:

Az egyik elektrdt a szvcscsnak megfelelen a mellkas ells felre, mg a msik elektrdt a htra (az
ells elektrdnak megfelel magassgban) helyezzk fel. Hatkonyak a terletkhz kpest nagy kerlet n.
tlgyfalevl elektrdk (VI/8.bra).

Belltjuk a kvnt szvfrekvencit.

A teljestmny (output) gombot a nullrl fokozatosan lltjuk az egyre magasabb teljestmnyre (0140 mA),
amg az EKG-monitoron effektv befogs (szles QRS hullmmal jr depolarizci) nem lthat.

VI/8. bra Ideiglenes transcutan pacemaker

2.9. Mellkaspunkci, -drenls


Mellkaspunkci

Indikci:

Pleuralis folyadkgylemmel jr pulmonlis folyamatok (diagnosztikus cllal).

Empyema (terpis cllal).

Pneumothorax (feszl, spontn, traums).

118
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Haemothorax.

Emphysema, bulla.

Chylothorax.

Eszkz:

Specilis mellkaspunkcis kszlet, szksg esetn egy perifris vnakatter, feszl ptx esetn rhzott
lyukas gumiujjal.

Kivitelezs (VI/9. bra)

Szrs eltt legyen elttnk a friss rntgenfelvtel s ellenrizzk jra a fiziklis leletet, hogy
megbizonyosodjunk a szrsi hely helyessgrl.

Idsebb gyermekeknek magyarzzuk el a beavatkozs lnyegt.

Az asszisztens tartsa olyan helyzetben a beteget, hogy a szrs helye jl hozzfrhet legyen. Nagyobb
gyermekeknl a legjobb az l helyzet.

Behatolsi hely szabad pleuralis folyadk esetn: V-VI. bordakzben, a kzps, vagy ells hnaljvonalban.
Letokolt folyadk esetn a behatols helye UH-vizsglattal hatrozhat meg. Ptx esetn a II-IV. bordakzben,
illetve a legdobosabb helyen.

A br ferttlentse, a br, a subcutan szvet s a periosteum (esetleg a fali pleura) rzstelentse 1%-os
lidocainoldattal.

Vezessk be az erre a clra szolgl (fecskendvel, vagy hrom kivezetssel elltott) szerelk tjt, szvs
kzben, az als borda fels szlnl (az intercostalis vnk elkerlse cljbl).

A tt mly belgzsben, enyhe szvs mellett tvoltjuk el. A szrs helyt ktssel fedjk.

VI/9. bra Mellkaspunkci (a) s mellkasdrn (b) behelyezse

A mellkasdrn behelyezse

Kis metszst (11,5 cm) ejtnk a borda als szlnl.

119
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kelly-fogval tompn ferdn behatolunk a borda fels szle mentn. Mutatujjunkat a fogra helyezzk 11,
5 cm-re a vgtl, hogy elkerljk a td srlst a pleurarbe trtn bejutskor. A fogval nyitva tartjuk a
pleura nylst.

Megfogva a fecskendvel elltott drn vgt a fogval, lland szvs mellett bevezetjk a mr ltrehozott
nylson. Ha vr, leveg vagy ms folyadk jelenik meg nagyobb mennyisgben, a fmmel val elrehaladst a
zsigeri pleura vdelmben meg kell szntetni. A manyag katterrel majd mehetnk tovbb.

Leveg esetn elrefel, folyadknl htrafel vezetjk a csvet.

A drnt ltssel rgztjk, s ktssel fedjk, szksg esetn szvsra vagy Blow drenzsra tesszk.

Mellkas rntgent ksztnk a drn helynek ellenrzsre.

Ne engedjnk le tbb folyadkot, mint amennyi vrvesztst a gyermek tolerlni tud.

Ellenrizzk a vitlis funkcikat, majd ksztsnk kontroll mellkasfelvtelt (pneumothorax? a korbban


folyadk ltal elfedett parenchyms elvltozs kimutatsa).

Szvdmnyek:

Szekunder pneumothorax.

Infekci.

Vrzs (intercostalis erek srlse miatt).

A td srlse.

A folyadk eltvoltsa sikertelen.

Subcutan emphysema.

Ritkn lgemblia.

Szvdmny esetn ellenrizzk a beteg vitlis funkciit az els kt rban 15 percenknt, majd rnknt.

2.10. Pericardiocentesis
Indikcik:

Pericardialis tamponad (terpis cllal).

Pericardialis folyadk gyanja (diagnosztikus cllal).

A cardialis funkcit krost krnikus vagy visszatr pericardialis folyadk elektv eltvoltsa.

Kivitelezse:

A nem letment eseteket UH-ellenrzs alatt clszer vgezni.

A beavatkozs EKG-ellenrzs mellett trtnjen!

Szksg lehet szedlsra.

Helyi rzstelents s atropin premedikci utn fmtvel vezethet manyag vnakatterrel beszrunk a
processus xyphoideus alatt, 45-os szgben (VI/10. bra).

A tt a bal vll fel irnytjuk.

A fecskendt szvs alatt tartjuk mindaddig, amg elre tolva a tt, folyadkot nem kapunk.

A trokr eltvoltsa utn a fecskendt visszahelyezzk a katterre, s szvni kezdjk a folyadkot.

120
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Az EKG-n az ST elevatio, kamrai ES-ek jelzik, hogy a t tlhaladt a pericardiumon s behatolt a szvizomba.
Ebben az esetben visszahzzuk a tt addig, amg a standard EKG-grbe megjelenik.

A szvs befejeztvel eltvoltjuk a tt s fedjk a szrs helyt.

Mellkasrntgen s/vagy EKG ismtlse szksges a folyadkgylem s a szvdmnyek kimutatsra.

VI/10. bra Pericardiocentesis

Szvdmnyek:

Myocardium tszrsa vagy megszrsa.

Arrhythmia.

Haemopericardium, pneumothorax, pneumopericardium, brfistula vagy pericardialis peritonealis fistula


alakulhat ki.

2.11. Gyomormoss s ms dekontamincis eljrsok


Gyomormoss

Indikci/kontraindikci lsd VII/10. fejezet!

Kivitelezs:

A beteg bal oldalfekv helyzetben fekszik, a gyomormos asztal 20-os Trendelenburg helyzetben.

121
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Legalbb 3640 French vastagsg, lekerektett vg szondt kell alkalmazni, illetve hasonl vagy kiss
tgasabb vastagsgt, mint amilyen tubussal intubltuk (volna) a beteget.

Hasznlat eltt a szondt skost anyaggal kell bevonni (vzbe mrtjuk vagy szraz nylkahrtyk esetn (pl.
atropinmrgezsben) paraffin olajjal kenjk be).

Levezetse csak szjon t trtnhet.

Az els folyadkadag betltse eltt gyzdjnk meg arrl, hogy a szonda a gyomorban (s nem a
tracheban) van.

Az elsre leszvhat gyomortartalmat eltesszk toxikolgiai vizsglatra.

Mosshoz testmeleg vizet hasznlunk a gyomorkapacitstl fgg mennyisgben.

A mosst addig vgezzk, amg a gyomortj enyhe rzsa, mozgatsa utn is tiszta a leengedett folyadk.

Vztiszta blt folyadk visszanyerse azonban nem zrja ki a mrgezs tnyt.

Ha indokolt, a gyomormoss befejezsekor hagyjunk specifikus antidotumot, vagy aktv szenet a gyomorban.
Utbbi nagy abszorpcis kpessgnl fogva hasznos a toxinok, fleg gznem anyagok megktsben.

Kihzskor a szondt leszortjuk az aspirci megelzsre.

A szonda a gyomorban (s nem a tracheban) van:

A beteg nem khgtt.

A beteg lgzse vgig megtartott.

A szonda vgn nincs levegramls. (Ellenrizd a levegbuborkokat vz alatt, vagy a gyomor fltt
hallgatzva gyzdj meg a befjt leveg gyomorba jutsrl!)

A gyomormoss vgezhet:

Zrt rendszerben:

Mrjk a beadott s a leengedett folyadkot: 68mL/ttkg egy vltsra.

Elnye: nem tltjk tl a gyomrot (tltlts esetn a kimosand anyag a megnyl pyloruson t a duodenumba
kerl, rosszabb esetben a gyomor rupturlhat.

Fecskends mdszerrel (20100 mL-es fecskend, farkas-fecskend): a fecskendt olyan vastagsg


szondhoz csatlakoztatjuk, amely jl kitlti az oesophagust.

Kzleked edny elve alapjn (nagy mennyisgek esetn).

A hasznlt folyadk jellemzi:

sszmennyisg: addig kell a mosst folytatni, amg az blt folyadk vztiszta nem lesz.

Hmrsklet: testmeleg, vagy ennl kiss langyosabb.

Eszmletlen, zavart tudat beteg esetben csak intubci vdelmben szabad gyomrot mosni.

Ugyancsak intublni kell a beteget, ha szerves oldszert, detergenst, ms habz anyagot akarunk eltvoltani.

Hnytats rendszerint tbb veszllyel, mint haszonnal jr, de eszkz hinyban alkalmazhatjuk, kizrlag jl
kooperl beteg esetn.

Egyb dekontamincis eljrsok

Szennyezett, titatott ruha eltvoltsa.

122
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Br lemossa (enyhn lgos oldat, pl. szappanos vz hasznlata clszer.)

Szellztets, friss levegre vivs.

Szem kibltse fiziolgis soldattal (0,51%-os lidocain rzstelentssel is).

A rectumba kerlt anyagok eltvoltsa.

Im. adott szerek, kgymars esetn rvid ideig tart leszorts, a szrcsatorna feltrsa, esetleg brmetszs
tjn val anyageltvolts.

A mreganyagok kirtsnek tovbbi mdszerei:

forszrozott diuresis,

dialzis, hemoperfzi, plazmaferezis,

hashajts; jobban megzavarja a folyadkhztartst, mint amennyi haszna van.

Maranyagokkal val rintkezskor azok hgtsa s nem kzmbstse a fontos, teht vizes lemoss, vz
itatsa szksges (lsd VII/10. fejezet).

Nmely kzmbst eljrs, pl. sav-mrgezskor bikarbont adsa gzfejldssel jr, ami a gyomor
rupturjhoz vezethet.

2.12. Hlyagpunkci s katterezs


Katterezs

Indikci:

A hlyagruptura veszlynek elhrtsa a vizeletrts akadlyozottsga esetn.

Kontrasztanyag bejuttatsa a hlyagba (srls kizrsa).

Folyadkhztarts monitorozsa.

Kivitelezs:

Sterilits szablyainak betartsa, belertve a katterolaj steril voltt is!

Fikban hajlkony manyag, vagy gumikatter, lnyokban ezek mellett flmerev manyag katter is
hasznlhat.

Tarts katter behelyezse esetn a katterballont steril vzzel vagy fiziolgis soldattal tltsk fel.

Ha enyhe csavarssal, pdrssel nem megoldhat akadlyba tkznk, ne erltessk az eljrst!

Suprapubicus punkci

Indikci:

Vizeletnyers bakteriolgiai vizsglatra.

Hlyagruptura veszlynek elhrtsa telt hlyag s a vizeletrts akadlyozottsga esetn.

Kivitelezs:

A br lemossa s ferttlentse (Betadine) utn 0,51%-os lidocainnal rzstelentjk a brt s a br alatti


szveteket.

Vkony, hossz vnakatterrel tszrjuk a brt, a br alatti szveteket s a hlyag falt. A szrs irnya kiss
caudal fel mutasson (VI/11. bra).

123
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A fmt eltvoltsval a manyag katteren t megkezdjk a hlyag lass kirtst. Nem baj, ha teljesen
nem rl ki a hlyag, csak nagy nyoms ne maradjon benne.

A vnakatter kihzsa utn a szrs helyre steril nyomktst tesznk.

VI/11. bra Suprapubicus punkci

Lumblpunkci

Lsd XVIII/1. fejezet!

2.13. A hhztarts befolysolsa


Alapelv:

Igyekezznk a magas hmrskletet gyorsan cskkenteni, az alacsonyt fokozatosan emeljk, viszont elzzk
meg a lehlst!

Magas hmrsklet cskkentse: lzcsillapts

Fiziklis mdszerek:

Htborts: hvs, de nem jghideg vzbe mrtott, majd jl kicsavart ruht tekernk a beteg trzse s
vgtagjai kr, s r szraz ruht tesznk. Felmelegeds utn a vizes ruht azonnal cserljk. gy nhny perc
alatt 1,52C-os htst tudunk elrni.

Htfrd: testmeleg, vagy kiss alacsonyabb hmrsklet frdvzhez folyamatosan kevernk hideg vizet a
beteg hmrskletnek monitorozsa mellett.

124
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A loklis hts (borogats) a fjdalomcsillapts j eszkze, de vigyzzunk, ne vezessen az egsz test


lehlshez.

Gygyszeres lzcsillapts:lsd XXXVII/1. fejezet.

Melegts s a lehls megakadlyozsa

Aktv, gyors melegts (meleg infzis oldat, meleg gyomormos folyadk, aktv kls melegts) a srgssgi
elltsban nem clszer, csak szeldtett formban alkalmazzuk

Spontn felmelegeds fttt helyisgben jobb!

Lehls megakadlyozsa: izolcis takar, inkubtor segtsgvel. Az izolcis takar a brfelletre


kerljn a lgznylsok szabadon hagysval, majd fl tbb rteg ruht tegynk!

A melegts sorn szksg lehet a kerings s a lgzs tmogatsra!

2.14. Sebellts, vrzscsillapts


A kts clja:

Vrzscsillapts.

Fertzstl val vdelem.

A fjdalom cskkentse.

Az ideiglenes kts szablyai:

A sebek s krnykk ferttlentse (Betadine).

A sterilits betartsa.

A vrzs jellegnek megfelel kts felhelyezse.

Idegentest eltvoltsa:

A knnyen eltvolthat idegentestet, durva szennyezdst tvoltsuk el!

A bekelt idegentestet rgzteni kell!

A nehezen lemoshat anyagokat inkbb ne bntsuk!

Vrzscsillapts

Hajszleres vrzs: fedkts.

Vns vrzs: a fedst a vns nyomsnak megfelel nyomssal rgztjk (meghzott plyamenetek).

Artris vrzs:

eszkz nlkl: a sebben ujjal ssze kell cspnnk a vrz eret, vagy az alapjhoz szortva nagy nyomssal
meglltani a vrzst, majd artris nyomkts: a sebet fed steril lapra valamilyen kemny trgyat szoros
plyamenetekkel rgztnk.

rfogval lefogs s lekts: szksges lehet, de ez nagy zzssal is jr, s az esetleg szksges ksbbi
helyrellt mttet nehezti.

tmeneti artris vrzscsillapts tvolrl, artris nyomspontok nyomsval, pl.:

szem krli vrzs esetn az a. temp. superficialis fl eltti nyomsa,

125
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

vgtagok artris trzseinek a vrzs helytl proximalisan val nyomsa rvid ideig! Ne alkalmazzunk
szort krlktst, legfeljebb a vrnyomsmr-mandzsetta felfjst, idnknti leeresztssel.

A vrz testrsz lehetleg legyen mindig magasra helyezve!

Orrvrzs esetn: a locus Kiesselbachinak megfelelen szortsuk ssze az orrot. Ne tegynk fel tampont,
ephedrineset klnsen ne!

Vannak vrzsek, amelyek figyelemfelhv jellege is lnyeges:

gy pl. a basistrsre utal vrzseket ne igyekezznk csillaptani (orrot, flet tamponlni)! fertzsforrs s
nveli a koponyari nyomst.

A gastrointestinalis vrzs, a vrkps, haematuria, uterusbl szrmaz vrzs figyelemfelhv jelensg nem
a csillapts a lnyeg.

Ajnlott irodalom:

Gbl G.(szerk): Oxiolgia, 2., javtott kiads, Medicina, Budapest, 2001.

Szegeczky D.: A csecsem- s gyermekkor oxiolgija, Medicina, Budapest, 1993.

3. VII. fejezet Gyermekgygyszati srgssgi


llapotok
E fejezetben azokat a betegsgeket s kros llapotokat foglaljuk ssze, amelyek lnyegknl fogva, minden
krlmnyek kztt azonnali (srgssgi) beavatkozst ignyelnek, s amelyek adekvt vgleges elltshoz
akr helyben, akr intenzv osztlyon specilis felkszltsg s trgyi felttelek szksgesek (diagnzis = a
srgssgi ellts szksgessgvel). Szmos olyan tovbbi betegsg ismert, amelyeknek egyes formi, vagy
amelyeknek bizonyos stdiumai szintn kritikus helyzetet jelentenek, s srgs ellts nlkl a beteg llapotnak
romlst, akr a beteg hallt okozhatjk. Ezeket a srgssgi llapotokat a rszletes rszben az adott betegsg
ismertetsekor kln jelezzk az itt lthat piktogrammal.

3.1. VII/1. fejezet Az letveszlyben lv gyermek


reszuszcitci
Praefort Lszl, Liszkay Gbor, Velkey Gyrgy

ltalnos megllaptsok

Az letveszlyes llapothoz vezet problmk tpusa fgg az letkortl:

Jrni mg nem tud csecsemk:

lgti betegsgek,

balesetek, nem baleset eredet srlsek.

Gyermekek (8 v alatt):

gs,

kzlekedsi balesetek,

idegentest, mrgezsek,

akut allergis s lgti betegsgek.

Gyermekek (8 v felett)/serdlk:

balesetek,

126
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

lgti betegsgek.

Az akut letveszlyben lv gyermek elltst meghatroz gyermekkori jellemzk:

A gyermekek s felnttek kztt jelents klnbsgek vannak mind anatmiai, mind lettani tulajdonsgaik
tekintetben. E klnbsgek annl szembetnbbek, minl fiatalabb a gyermek, legkifejezettebb jszltt s
csecsemkorban, majd az letkorral fokozatosan cskken, mgnem a serdlk mr csaknem a felnttek
jellegzetessgeit mutatjk.

Anatmiai klnbsgek a gyermekek s felnttek kztt:

relatve nagyobb testfelszn s kevesebb br alatti zsrszvet nagyobb hveszts,

a testhez kpest relatve nagy fej, kidudorod tarkval,

rvidebb s szkebb lgutak:

kis szjreg relatve nagy nyelvvel, mely kitlti a szjgaratot,

nagy llkapocsszglet: csecsemk: 140 fok, felnttek: 120 fok,

a ggefed kifejezettebben U-alak, mint felnttekben,

a gge kpalak s sokkal elrbb s magasabban helyezkedik el a nyakon gyermekben, mint felnttben,

a hangrs csecsemben a C3, felnttben a C56 szelvny magassgban helyezkedik el,

a gyrporc a fels lgutak legszkebb rsze,

viszonylag kis flrenyels lgti elzrdst okozhat,

a lgcs relatve rvid: jszltt: 45 cm, 18 hnapos korban: 78 cm,

relatve kis vrtrfogat s vkony vnk.

lettani klnbsgek a gyermekek s a felnttek kztt (VII/1-1. tblzat):

a fiatal csecsemk kizrlag orron t llegeznek, mert szk az orrgarat, nagy a nyelv, kitlti a szj-garatot,

a gyermekeknek magas az anyagcserertjuk s az oxignfelhasznlsuk, cskkent a funkcionlis rezidulis


kapacitsuk s magas a zr kapacitsuk, ami (lettani) jobb-bal shuntt okoz,

a gyermekek lgzse tlnyoman rekeszi jelleg, s mivel nem tudjk nvelni lgzsi trfogatukat, hypoxira
adott vlaszknt a lgzsszmot nvelik,

a fiatal gyermek bordi puhk s knnyen deformldnak; ha szaporn s mlyen llegzik (pl. hypoxira adott
vlaszknt), bordakzi izmaik behzdnak s lgzsi segdizmaikat is hasznljk,

emelkedik a gyermekek szvfrekvencija a hypoxira s a hypercapnira adott vlaszknt, mivel

a gyermekek teljes vrtrfogata kicsi s alig vannak vrraktraik,

viszonylag kis vr- vagy folyadkvolumen elvesztse hypovolaemis shockot okozhat, a kezdeti kompenzci
azonban nagyon effektv, gy kezdetben nagyon jl trik a folyadkvesztst, csak ksbb alakul ki slyos shock,
ezrt szksges a vr- s folyadkvesztesg pontos hemodinamikai monitorozsa, hogy az infzi vagy
transzfzi folyamn elkerljk a hypo- vagy a hypervolaemit,

hajlamosak dehidrcira.

Biokmiai klnbsgek:

relatve kis glikognraktraik kvetkeztben a csecsemk s a kisgyermekek hajlamosak hypoglykaemira.

Gygyszerekre val rzkenysg:

127
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

az eltr zsrtartalom s nagyobb extracellularis tr miatt eltr a gygyszerek eloszlsa, azok metabolizmusa,
s kivlasztsa, s rendszerint ms a gygyszerekre adott reakci.

Gyakorlati megjegyzs: systols vrnyoms gyermekben: 2 x letv + 80 (Hgmm)

3.2. tblzat - VII/1-1. tblzat lettani paramterek normlrtkei nyugalomban lv


gyermekekben

letkor (v) Szvfrekvencia Systols vrnyoms Lgzsszm Vrtrfogat


(ts/perc) (Hgmm) (lgzs/perc) (mL/ttkg)

<1 110160 7090 3040 8085

25 95140 80100 2030 7580

512 80120 90110 2025 6570

>12 60100 100120 1520 6570

3.1.1. Basic Paediatric Life Support. A gyermekek alapszint jralesztse: az


eszmletlen gyermek kezelse
letkor-defincik:

Csecsem: 1 ves kor alatt

Gyermek: puberts korig

Felntt: serdlk s idsek

1. Biztostsa a seglynyjt s a gyermek biztonsgt!

A helyszn felmrse: nzzen krl, keressen s kszbljn ki minden tovbbi kockzatot, problmt stb.!

2. A gyermek reakcikszsgnek ellenrzse.

Prblja meg finoman ingerelni / breszteni a gyermeket s hangosan krdezze tle: Jl vagy?

Ha van vlasz:

hagyja a gyermeket abban a helyzetben, amelyben tallta (gyelve arra, hogy ne fenyegesse brmi tovbbi
veszly),

takarja be, mert a gyermekek nagyon hajlamosak lehlsre (hasznljon gyapjtakart, valamilyen melegt
eszkzt, pl. melegt zsels prnt, de vigyzzon, hogy meg ne gesse a gyermeket),

ellenrizze a gyermek llapott s hvjon segtsget, ha szksges,

rendszeresen rtkelje jra s figyelje a gyermek pulzust s lgzst!

Ha nincs vlasz:

kiltson segtsgrt,

biztostson tjrhat lgutakat (lsd albb)!

3. rtkelje ki s kezelje:

128
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/1-1. bra Reszuszcitci I. A gyermekkori alapszint jraleszts (eurpai) algoritmusa. Basic


Paediatric Life Support.

Csecsemket s brkit, akinl nyakigerinc-srls gyanja felmerl, tilos rzni!

Airway / tjrhat lgutak (a nyaki gerinc rgztsvel trauma esetn)

Breathing / Befvsos llegeztets

Circulation / C(k)ompresszis szvmasszzs (vrzscsillaptssal egytt)

Disability / Defect tnetek (neurolgiai kirtkels s kezels)

Exposure / Ellenrizze a krnyezetet

129
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

tjrhat lgutak biztostsa (A)

Cl:

Tartsa szabadon a lgutakat!

Teendk:

Ha lehet, hagyja a gyermeket abban a helyzetben, amelyben tallta, tegye a kezt a gyermek homlokra, s
vatosan billentse a fejet: enyhn hajtsa htra a gyermek nyakt, de legyen vatos, hogy ne fesztse tl, mert
ezzel megtretst okozhat a lgcsvn, s elzrhatja a lgutakat (VII/1-2. bra).

Csecsemk esetben hasznos lehet a vllak al helyezett kiemels.

Emelje meg a gyermek llt ujjbegyeivel az llcscs alatt; ne nyomja be ujjaival az ll alatti lgyrszeket,
mert benyomhatja a nyelvet a lgutakba, elzrva ezzel azokat. Ha ez brmi nehzsgbe tkzne, vatosan
fordtsa a gyermeket a htra, s a fent lert mdon tartsa szabadon a lgutakat.

Ha nyakigerinc-srls gyanja merl fel, ne hajtsa htra a gyermek fejt, hanem prblja meg az llkapocs
elre emelsvel szabadd tenni a lgutakat!

VII./1-2. bra Szabad lgt biztostsa: a fej htrahajtsa s az ll kiemelse

A csecsemk kizrlag orron t llegeznek, ezrt gondot kell fordtani az orrjratok tjrhatsgra.

Az llkapocs elre emelse csaknem mindig eredmnyes a lgutak megnyitsa tern, ha a fejet htrahajtottuk,
az llcscs emelse nem mindig eredmnyes.

Szksg lehet klnbz helyzetek kiprblsra kielgt szabad lgutak biztostshoz.

Lgzs (llegeztets) (B)

Teendk:

Ellenrizze a lgutak tjrhatsgt a kvetkez mdokon:

szemmel figyelve a mellkas s a has mozgst,

a leveg kiramlsnak meghallgatsval,

a gyermek orrbl vagy szjbl kilgzett leveg rzkelsvel az n arcn vagy kzhtn.

Figyelje, hallgassa s rzkelje 10 msodpercig a lgzs jeleit, mieltt gy dntene, hogy sznetel a lgzs!

Ha a gyermek lgzik:

fordtsa a gyermeket az oldalra,

ellenrizze, hogy mg mindig lgzik-e s a lgzsi erkifejtse normlis-e (a mellkasi kitrsek s a has
mozgsnak megfigyelse!),

130
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

ha vannak bordakzi behzdsok, paradox mellkasi vagy hasi mozgsok, esetleg orrszrnyi lgzs, ezek
maradk lgti obstrukcira utalnak.

Ha a gyermek nem lgzik:

gondosan tvoltson el, illetve szntessen meg minden szlelhet lgti akadlyt,

vgezzen 5 alkalommal befvsos llegeztetst a sajt kilgzett levegjvel a gyermek lgutaiba olyan
hatsosan, hogy mindegyiktl emelkedjen, majd sllyedjen a gyermek mellkasa!

Llegeztets kilgzett levegvel (VII/1-3. bra)

Tendk:

Csecsemk:

Tartsa szabadon a lgutakat: hajtsa htra a fejet, s emelje meg az llcscsot.

Vegyen mly levegt, s bortsa be szjval hzagmentesen a csecsem szjt s orrt.

Vgezzen enyhe kilgzst 11,5 msodpercig, kzben figyeljen arra, hogy a csecsem mellkasa lthatan
emelkedik-e, jelezvn ezzel a td expanzijt.

Fenntartva a fej htrahajtott s az llcscs megemelt helyzett, vegye el szjt a csecsemrl s figyelje, hogy
sllyed-e a mellkas, jelezvn, hogy a leveg kiramlott a csecsem tdejbl.

Ismtelje ezt a mveletsorozatot 5-szr (el kell rnie legalbb 2 hatsos befvsos llegeztetst)!

Ha nehzsgbe tkzik, hogy szjval bebortsa a csecsem szjt s orrt, akkor csupn a csecsem orrra
helyezze szjt, s enyhe kzmozdulattal tartsa zrva a csecsem szjt, vagy zrja be az n szjval!

VII/1-3. bra Befvsos llegeztets szjbl szjba s orrba

Gyermekek:

Tartsa szabadon a lgutakat: hajtsa htra a fejet, s emelje meg az llcscsot, majd

szjbl orrba llegeztets esetn:

131
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

tartsa zrva a gyermek szjt,

msik kezvel a homlokot fogva rgztse a fejet htrahajtott helyzetben,

vegyen mly levegt s bortsa be szjval hzagmentesen a gyermek orrt,

szjbl szjba llegeztets esetn:

fogja be a homlokot tart keze hvelyk s mutatujjval a gyermek orrnak puha rszt,

msik kezvel nyissa ki egy kicsit a gyermek szjt, felemelve tartva kzben az llcscsot,

vegyen mly levegt, s bortsa be szjval hzagmentesen a gyermek szjt,

vgezzen enyhe kilgzst 11,5 msodpercig, kzben figyeljen arra, hogy a gyermek mellkasa lthatan
emelkedik-e, jelezvn ezzel a td expanzijt,

fenntartva a fej htrahajtott s az llcscs megemelt helyzett, vegye el szjt a gyermekrl s figyelje, hogy
sllyed-e a mellkas, jelezvn, hogy a leveg kiramlott a gyermek tdejbl,

ismtelje ezt a mveletsorozatot 5-szr (el kell rnie legalbb 2 hatsos befvsos llegeztetst)!

Ha a gyermek csak llegeztetst ignyel, igaztsa a lgzsszmot a gyermek korhoz:

jszlttek: 2030 lgzs/perc,

gyermekek: 1520 lgzs/perc,

serdlk: 1015 lgzs/perc.

A llegeztetshez javasolt lgzsszmok a spontn normlis lgzsszmnl alacsonyabbak.

A lgzsi trfogatot a gyermek mellkasi kitrseinek megfigyelse alapjn tlhetjk meg.

A llegeztets fokozst inkbb a befvsok szmnak emelsvel kell elrni, mint a lgti nyoms s a
llegeztet trfogat nvelsvel, mert ez utbbiak pneumothoraxot okozhatnak.

A gyomor felfjs miatti feszlse a rekesz szakadst okozhatja.

Ha felfvdik a gyomor, gondoskodjon annak dekompresszijrl a has fels rszre gyakorolt nyomssal,
mikzben a gyermek legyen stabil oldalfekvsben (vigyzzon, hogy ne idzze el a gyomortartalom
regurgitcijt s aspircijt!).

Ha nehzsgbe tkzik az effektv llegeztets, el lehet zrdva a lgt:

ellenrizze jra a gyermek szjt, s tvoltson el belle minden akadlyt,

ellenrizze jra, hogy megfelel-e a fej htrahajtsa s az ll elemelse, s hogy nincs-e a nyak tlzottan
htrafesztve,

tegyen 5 befvsi ksrletet, hogy legalbb 2 hatsos befvsos llegeztetst vgezzen,

ha mg mindig eredmnytelen, kezelje lgti elzrdsknt (lsd albb)!

Kerings (C)

Keresse az let jeleit s a kerings bizonytkait (ez ne tartson tovbb 10 msodpercnl):

Keressen brmi mozgst, belertve a nyelst s a lgzst is (ami tbb, mint egy-egy alkalomszer gaspols),

Ellenrizze a pulzust egy nagy artrin:

csecsemkn (1 ves kor alattiakon): keresse az arteria brachialist a felkar bels oldaln (VII/1-4. bra),

132
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

gyermekeken (1 ves kor felettieken): keresse az arteria carotist a nyakon (ez a dnt!),

Ha ezek a pulzusok hinyoznak, de szlelhetk a kerings egyb bizonytkai, prblja megkeresni a femoralis
vagy az axillaris pulzust, vagy monitorozza a szvcscslkst!

VII/1-4. bra a) A brachialis pulzus szlelse csecsemkn. b) Az arteria carotis communis tapintsi helye

A jobb a. axillaris a szvkatterezs gyakori helye, ezrt ott erre utal mtti heget kell keresni (klnsen
akkor, ha nem tapinthat ott a pulzus).

Keressen mtti heget a mellkason s a hason: ez veleszletett szvbetegsgre utalhat!

Ha biztos abban, hogy szleli az let jeleit vagy a pulzust 10 msodpercen bell:

folytassa a befvsos llegeztetst, ha szksges, mindaddig, amg a gyermek magtl elkezd kielgten
llegezni,

ha a gyermek eszmletlen marad, fordtsa az oldalra (stabil oldalfekvsbe).

Ha nem szleli az let vagy a kerings jeleit, vagy bizonytalan azok megtlsben (vagy csecsem s
gyermek esetben, ha rossz kerings mellett 60 alatti pulzust szlel):

kezdje el a mellkasi kompresszikat,

kombinlja a befvsos llegeztetst a mellkasi kompresszikkal!

Kls mellkasi kompresszi (lsd mg VI. fejezet)

Teendk:

Csecsemk (VII/1-5. bra):

helyezze kt ujjt a bordakosr als vnek tallkozsi pontja (a processus xyphoideus) fltt egy harntujjal
fekv terletre ez a szegycsont als harmadnak felel meg,

kt ujja hegyt hasznlva nyomjon r a szegycsontra, s sllyessze be azt a csecsem mellkasa mlysgnek
(= nylirny tmrjnek) kb. egyharmadig,

szntesse meg a nyomst, majd ismtelje a mellkasi kompresszikat kb. 100 kompresszi/perc frekvencival
(kicsit kevesebb, mint 2 kompresszi/mp),

5 kompresszi utn:

hajtsa htra a fejet, emelje ki az llat, s vgezzen 2 hatsos befvst,

helyezze vissza az ujjait a szegycsontra a megfelel helyzetbe, s vgezzen tovbbi 15 mellkasi kompresszit,

folytassa a mellkasi kompresszik s a befvsos llegeztets alkalmazst 15:2 arnyban!

133
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/1-5. bra Kls mellkasi kompresszi csecsemkn

Gyermekek (VII/1-6. bra):

keresse meg a szegycsontot, helyezze egyik tenyrcsukl tmenett a szegycsont als fele fl, s gyzdjn
meg arrl, hogy nem nyomja a has fels rszt,

htrafesztett kzzel emelje fel ujjait, hogy biztostsa azt, hogy ne nyomja a gyermek bordit,

helyezkedjen fgglegesen a gyermek mellkasa fl, alkalmazzon knykben nyjtott karral hatrozott, de
enyhe, lefel irnyul nyomst a szegycsont als felre s sllyessze be azt a gyermek mellkasa mlysgnek (=
nylirny tmrjnek) kb. egyharmadig,

szntesse meg a nyomst, majd ismtelje a mellkasi kompresszikat kb. 100 kompresszi/perc frekvencival
(kicsit kevesebb, mint 2 kompresszi/mp),

15 kompresszi utn: hajtsa htra a fejet, emelje ki az llat, s vgezzen 2 hatsos befvst,

helyezze vissza kezt a szegycsontra a megfelel helyzetbe, s vgezzen tovbbi 15 mellkasi kompresszit,

folytassa a mellkasi kompresszikat s a befvsos llegeztetst 15:2 arnyban!

134
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/1-6. bra Kls mellkasi kompresszi gyermekeken

Serdlk s felnttek:

ebben a korcsoportban a mellkasi kompresszik felntt, ktkezes mdszernek alkalmazsra van szksg
ahhoz , hogy megfelel mlysg szegycsontbesllyedst rjnk el,

keresse meg az incisura xyphosternalist egyik keze mutat s kzps ujjt vezetve a bordakosr als szlei
fltt, s tallja meg azt a pontot, ahol a bordk tallkoznak,

kzps ujjt a processus xyphoideus felett tartva, helyezze mutatujja cscst a szegycsontra feljebb,

helyezze msik keze tenyrcsukl tmenett a szegycsont fels fele fl, s cssztassa az egyik keze fel
addig, amg megrinti annak mutatujjt. Ennek a szegycsont als fele kzepn kell lennie (a 3. ujj a sternumra
merleges irny),

ezutn az egyik keze tenyrcsukl tmenett a msik keze kzhtra kell tennie s az ujjait ssze kell
kulcsolnia, hogy ne gyakoroljon nyomst a bordkra,

hajoljon jl a beteg fl gy, hogy a seglynyjt vllai a kezei felett helyezkedjenek el, karjait tartsa
knykben kinyjtva,

alkalmazzon hatrozott s fggleges, lefel irnyul nyomst a szegycsontra akkora ervel, hogy az
sllyedjen be 45 cm-rel, anlkl, hogy knykeit kzben behajltan (a mozdulatra jl oda kell figyelni, mert a
tves vagy erszakos akci veszlyes s szksgtelen srlst okozhat a betegnek),

135
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

szntesse meg a nyomst, tartsa mg a kezt a betegen, majd ismtelje az eljrst kb. 100 kompresszi/perc
frekvencival, kombinlja a mellkasi kompresszikat s a befvsos llegeztetst 30:2 arnyban!

Kompresszik:

a kompressziknak enyhknek kell lennik,

a kompresszv fzis kpezze legalbb a felt a ciklusnak.

Llegeztets:

nagyon fontos, hogy megfelel llegeztetst rjnk el,

rugalmassg: a seglynyjt(k)nak gy kell adaptlni(uk) a technikt, hogy megfelel pulzust s llegeztetst


rjen(ek) el.

Addig folytassa az jralesztst, amg:

a beteg letjeleket mutat (spontn lgzs, normlis pulzus),

magasabb szint segtsg rkezik,

a seglynyjt kimerl.

Mikor hvjunk segtsget?

Felttlenl hvjon segtsget a seglynyjt, amint lehet, ha egy gyermek sszeesik!

Ha tbb seglynyjt van jelen, egyikk kezdje el az jralesztst, a msik hvjon segtsget,

Ha csak egy seglynyjt van jelen, elbb kb. 1 percig vgeznie kell az jralesztst, csak azutn mozdulhat el
a beteg melll, hogy segtsget hvjon (elfordulhat, hogy magval tudja vinni a csecsemt vagy kisgyermeket).

Stabil (biztonsgi) oldalfekvs

Az eszmletlen gyermeket, akinek szabadok a lgutai s van spontn lgzse, stabil (biztonsgi) oldalfekvsbe
kell fordtani. Ez megelzi azt, hogy a nyelve htraessen, s elzrja a lgutakat, s cskkenti az aspirci
veszlyt.

Szmos biztonsgi oldalfekvsi helyzet ismeretes, mindegyiknek vannak bizonyos elnyei.

(Lsd mg VI. fejezet!)

A kvetend legfontosabb elvek az albbiak:

A gyermeknek, amennyire csak lehet, az oldaln kell fekdnie nyitva lecsng szjjal, ami lehetv teszi a
folyadk szabad kifolyst a szjbl.

A testhelyzet legyen stabil, ezrt a csecsemt meg kell tmasztani egy hta mg helyezett kisprnval vagy
egy sszetekert lepedvel.

Kerlni kell az olyan testhelyzetet, ami brmi nyomst gyakorol a mellkasra, mert az rontja a lgzst.

Lehetv kell tenni, hogy a gyermeket knnyen s biztonsgosan tudjuk az oldalra, majd a htra fordtani,
klnsen akkor, ha fennll a lehetsge annak, hogy nyakigerinc-srlst szenvedett.

A testhelyzet biztostson megfelel hozzfrst a gyermekhez, hogy jl megfigyelhessk ltalnos llapott,


s hogy hozzfrhessnk a lgutaihoz.

Lgti elzrds

Kilgzsi zrej (zihls, megnylt kilgzs): rendszerint rgzlt lgti elzrds, vagy mellkason belli
problma (pl. asthma) kvetkezmnye.

136
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Grunting (rfg hrgs, a kilgzs vgn jelentkez zrej): rendszerint balkamra-elgtelensg vagy RDS
okozza.

Lgti elzrdsra utalhat, ha:

a gyermek erlkdve lgzik,

nagy lgzmozgsok ellenre nem rznk levegramlst a szj s az orr eltt,

fuldoklst vagy stridort (rdes, durva, magas belgzsi hangot) szlelnk (rendszerint a mellregen kvli, pl.
ggeszint obstrukci kvetkeztben).

nem tudjuk llegeztetni a gyermeket az alapszint jraleszts (lsd elbb) folyamn.

Lgti elzrds okai, kezels.

Garatba htraes nyelv

Etiolgia: eszmletlensg.

Kezels:

Emeljk elre jobban a beteg llt s/vagy vltoztassunk a gyermek helyzetn (csak mly eszmletlensg
esetn alkalmazzunk segdeszkzt, pl. Guedel-tubust)!

Idegentest-flrenyels/fullads

Etiolgia: lehet vr, laza fog, tel, jtk vagy hnyadk.

Kezels:

Ha a gyermek spontn llegzik, biztassuk, hogy sajt maga tvoltsa el az akadlyt khgssel!

Beavatkozsra csak akkor van szksg, ha az elbbi prblkozsok egyrtelmen sikertelenek, s a khgs
elgtelen.

Az alkalmazand technika fgg a gyermek letkortl: prbljunk meg olyan technikt alkalmazni, amely
hirtelen megnveli a mellri nyomst (mestersges khgs).

Ujjal trtn eltvolts: nem ajnlott, kivve a nagyobb s lthat idegentestek eltvoltst, mert:

az idegentest tovbbi bekeldst okozhatja,

a fels lgutak srlst idzheti el kvetkezmnyes oedemval s nha vrzssel, st

akut laryngospasmust vlthat ki.

Alkalmazzunk 5 tst a gyermek htra! Ezt kell elszr megksrelni!

Az alkalmazott mdszer fgg a gyermek nagysgtl:

fektessk a gyermeket hasra (arccal lefel), a fejet alacsonyabbra, mint a trzset,

csecsemk esetben: a seglynyjt combjn hosszban (VII/1-7.bra),

nagyobb gyermekek esetben: a seglynyjt combjn, trdn keresztben (VII/1-8. bra),

Alkalmazzunk 5 hatrozott tst a ht kzepre a vllak kztt!

Ha ez eredmnytelen, alkalmazzunk 5 lksszer nyomst a mellkasra!

Fordtsuk a gyermeket a htra.

Az alkalmazott technika hasonl a mellkasi kompressziknl alkalmazotthoz:

137
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

a lksszer nyomsokat a szegycsont ugyanazon pontjn vgezzk, mint a kls mellkasi kompresszik
esetn, azaz egy harntujjal a mellbimbkat sszekt vonal alatt,

a lksszer mellkasi nyomsoknak hatrozottabbaknak s erteljesebbeknek kell lennik, mint a kls


mellkasi kompressziknak, s percenknt 20-as frekvencival vgezzk azokat!

VII/1-7. bra Csecsem fektetse idegentest eltvoltsa sorn: a csecsem a seglynyjt combjn,
hosszban fekszik

VII/1-8. bra Gyermekek fektetse idegentest eltvoltsa sorn: a gyermek a seglynyjt combjn,
trdn keresztben fekszik

138
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Ellenrizzk a gyermek szjt:

keressnk a szjban idegentestet, s tvoltsuk el, ha lthatv vlt!

Tartsuk szabadon a lgutakat:

tartsuk szabadon a lgutakat a fej htrahajtsval s az ll elreemelsvel,

rtkeljk jra a lgzst!

Ha a gyermek llegzik:

fordtsuk oldalra a gyermeket,

ellenrizzk, hogy a gyermek tovbbra is lgzik-e!

Ha a gyermek nem llegzik:

alkalmazzunk 5 befvsos llegeztetst gy, hogy mindegyiktl emelkedjen s sllyedjen a mellkas,

lehet, hogy a lgutak teljesen szabadok s a gyermek apnos, vagy a lgutak csak rszlegesen tjrhatk, a
seglynyjt mindkt esetben kpes lehet effektv llegeztetst vgezni.

Ha a lgutak elzrdva maradnak, ismteljk sorrendben a kvetkezket:

Csecsemk:

Vgezznk 5 htba tsbl s 5 lksszer mellkasi nyomsbl ll ciklusokat!

Ismteljk a ciklusokat mindaddig, amg a lgutak szabadd vlnak, vagy a csecsem elkezd spontn
llegezni!

Gyermekek:

Ismteljk a ciklusokat a fenti mdon, de helyettestsk a lksszer mellkasi nyomsokat lksszer hasi
nyomsokkal vltakoz ciklusokban!

Lksszer hasi nyomsok:

Vgezznk 5 hatrozott, lksszer hasi nyomst (a processus xyphoideus s a kldk kztti tvolsg
felezpontjbl kiindulva, felfel a rekesz irnyban), vigyzva arra, hogy ne alkalmazzunk tl nagy ert. Ha a
gyermek tudata megtartott, tartsuk l helyzetben.

Ha a gyermek eszmletlen, fektessk a htra s kezdjk el lege artis az jralesztst!

Alkalmazzunk felvltva lksszer mellkasi s hasi nyomsokat az egymst kvet ciklusokban!

Ha mg mindig nincs javuls:

Ismteljk az elbbi ciklusokat, de mg erteljesebben,

Vegyk fontolra a magasabb szint lgtbiztostst (lsd albb):

Laringoszkpia (csak kell tapasztalat birtokban, mert az eszkzs beavatkozs a rossz helyzetet tovbb
ronthatja avatatlan kzben).

Cricothyreotomia (conicotomia).

Llegeztets.

Az idegentest-flrenyels / fullads kezelsnek vzlatt foglalja ssze csecsemkben, gyermekekben s


felnttekben a VII/1-9. bra.

139
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Csecsemkn (egyves kor alatt) nem szabad lksszer hasi nyomsokat alkalmazni, mivel azok slyos
intraabdominalis srlseket (akr mj- vagy lprupturt is) okozhatnak.

Ahol egy idegentest tallhat, ott lehet mg msik is!

Csecsemknl kzzel vakon a szjba nylni tilos! Csak a jl lthatv vlt idegentestet szabad eltvoltani!

VII/1-9. bra Reszuszcitci IV. Idegentest eltvoltsa csecsem-, gyermek- s felnttkorban

Szveti duzzanat (oedema)

Etiologia:

pseudocroup,

laryngotracheobronchitis,

epiglottitis.

Anamnzis: hasznos segtsget nyjthat annak elklntsben, hogy szveti duzzanat (fertzs), idegentest-
flrenyels, asthma vagy egyb krlmny a baj oka.

Kezels (lsd mg a XXI/4. fejezetben!):

Gzls, prsts (pseudocroup).

Oxign.

Porlasztott racem epinephrin (Micronephrin), esetleg budesonid.

Ha nincs javuls:

Befvsos llegeztets.

Vegyk fontolra a

laringoszkpit,

cricothyreotomit (conicotomit).

Igyekezznk a kivlt okot is megszntetni.

Lgtbiztosts

140
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Lgtbiztosts:

szj-garat tubus,

orr-garat tubus,

trachealis intubls.

Szj-garat tubus (oropharyngealis, Guedel-tubus)

Gyakran nagyon hasznos s egyszer eszkz gyermekek esetben.

Javallat:

Ha a gyermek eszmletlen s nincs hnyingere (klendezsi reflexe).

Mret:

000 4, a gyermek mrettl fggen,

A szksges hosszsg: a mandibulaszglettl az ajkakig mrt tvolsgnak megfelel,

A tl kis tubus lehet, hogy nem hidalja t a nyelv kpezte akadlyt, st lehet, hogy begymszli a nyelvet a
garatba, elzrva ezzel a leveg tjt,

A tl nagy tubus behelyezskor felsrtheti a hts garatfalat.

Behelyezs:

A tubust gyermekkorban nyelvlapoccal, illetve esetleg skostva, dombor htval a szjpadls fel fordtva
cssztassuk be!

Szvdmnyek:

Helytelen alkalmazsa klendezst, fuldoklst, laryngospasmust vagy hnyst okozhat.

Orr-garat tubus (nasopharyngealis tubus, Wendl-tubus)

Megtartott tudat vagy flig eszmletlen gyermekek jobban trik, mint a szj-garat tubust.

Mret:

A legnagyobb mret, ami mg knnyen bevezethet a kls orrnylson.

Egy megfelelen rvidre vgott s proximlis vgn biztosttvel tszrva (vagy tubuscsatlakozval elltva)
becsszs ellen biztostott intratrachealis tubusdarab jl ptolhatja az orr-garat tubust.

Gyermekek trachealis intublsa (lsd rszletesen a VI. fejezetben!)

A legmegbzhatbb mdszer szabad lgt biztostsra s fenntartsra, valamint a llegeztetshez


csecsemkben s gyermekekben.

Laringoszkp: a legtbb knyv az anatmiai sajtossgok miatt, 2 ves kor alatt az egyenes lapoc (Foregger-
fle) laringoszkpot ajnlja; a hajltott lapoc (Macintosh-fle) laringoszkp esetenknt elnysebb lehet, mert
ennek cscst knnyebben vezethetjk a vallecula glosso-epiglotticba (a nyelvgyk s az epiglottis kztti
rokba), s gy elkerljk az epiglottis laryngealis felsznn lv receptorok ingerlst, s ezltal bradyarrhythmia
elidzst.

Teendk: (lsd VI. fejezetben).

Croup esetn a szoksosnl kisebb tubust hasznljunk (mg gy is nehz lehet az intubls)!

Epiglottitis esetben csak gyakorlott szemlynek, csak krhzi krlmnyek kztt s csak minden
szksges felszerels elrhetsge esetn szabad az intublst megksrelni (lsd VII/4. fejezet).

141
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Prehospitlis krlmnyek kztt a cricothyreotomit (conicotomit) vagy a pozitv nyoms maszkos


llegeztetst rszestjk elnyben.

Cricothyreotomia (conicotomia)

Teendk: lsd a VI. fejezetben!

Gyermekeken nehz s veszlyes technika.

Csak slyos fels lgti elzrds esetn (pl. idegentest, maxillofacialis srls, slyos laryngealis oedema)
kell fontolra venni, ha mr minden ms mdszer kudarcot vallott.

A tvel (14 G-s iv. kanllel) vgzett cricothyreotomit (conicotomit) rszestsk elnyben!

Nagyon kis gyermeken nehz elvgezni, tarts tracheasrlst is okozhat.

Lgzstmogats

Oxignterpia

Kiegszt oxignadagolst vgezhetnk:

arcmaszkon,

orrkanln (nagyon hasznos csecsemkben) s

intratrachealis tubuson keresztl.

Fontos eljrs azokban a gyermekekben, akiknek magas az oxignfelhasznlsuk. (lettani jobb-bal shuntjk
kijulhat pl. mellkasi srls vagy intraabdominlis srlst kvet rekeszbnuls kvetkeztben).

Llegeztets (lsd mg VI. fejezet!)

Indikci: nincs spontn lgzs

Mdjai:

nfelfj (jraleszt) llegeztet, szelepes ballonnal s arcmaszkkal,

szj-garat vagy orr-garat tubus alkalmazsval, vagy

intratrachealis tubuson t nfelfj (jraleszt) llegeztet, szelepes ballonnal.

Maszkok:

Puha, kerek, tltsz manyag maszkokat clszer alkalmazni.

Llegeztet (jraleszt) ballonokkal szembeni elvrsok:

nfelfj legyen,

legyen elltva nyomshatrol szeleppel (40 vzcm!),

legyen felszerelve oxign rezervorral a belgzett leveg oxignkoncentrcijnak nvelse cljbl.

Llegeztet (jraleszt) ballonok mretei:

csecsem: 250 mL,

gyermek: 500 mL,

felntt: 1600 mL.

142
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

3.1.2. Advanced Paediatric Life Support: Gyermekek magasabb szint


jralesztse: a szvmeglls/keringsmeglls kezelse
Elforduls, gyakorisg:

Az elsdleges szvmeglls vagy a keringsmeglls ritka gyermekekben, a fiatal szv nagyon rugalmas, tbb
percig ver mg a lgzs lellsa utn.

Etiolgia:

A hypoxia gyakran eredmnyez bradycardit s legjobban a megfelel ventilci fenntartsval kezelhet.

Az alveolris ventilci 100% oxignnel trtn helyrelltsa rendszerint javtja a szv perctrfogatt s a
folyamat rendezdshez vezet.

Szvmeglls/keringsmeglls gyermekekben rendszerint csak lgti vagy lgzsi problma miatt kialakul
elhzd hypoxia utn kvetkezik be. Kvetkezmnye slyos agyi hypoxia, ezrt letfontossg a fenyeget
jelek, klnsen a bradycardia idben trtn felismerse, a gyors beavatkozs, ezltal a hypoxis
szvmeglls/keringsmeglls megelzse.

8 ves kor alatt a 60 ts/perc alatti bradycardit, ha az rossz keringssel prosul, szvmegllsknt kell kezelni!

Kezels:

Agyermek alapszint jralesztse (Basic Paediatric Life Support) (lsd VII/1-1. bra), majd erre plhet,

a gyermek magasabb szint jralesztse (Advanced Paediatric Life Support) (VII/1-10. s a VII/1-11.
bra).

Lpsek:

Oxign adsa, llegeztets (pozitv nyoms llegeztets magas oxignkoncentrcival!)

Csatlakoztassa a beteget defibrilltorhoz / kerings monitorhoz! (Lsd mg a VI. fejezetben!)

Monitorozza a szvmkdst a defibrilltor elektrdin (kanalain) keresztl, vagy a konvencionlis helyekre


feltett monitorelektrdkkal!

A defibrilltorelektrdk (kanalak) mrete:

olyan elektrdkat vlasszon, amelyek a legjobb rintkezst biztostjk a gyermek mellkasfalval.

A defibrilltorelektrdk (kanalak) elhelyezse:

Helyezze a manulis, flautomata (AED), vagy automata defibrilltor laptjait vagy ntapad elektrdit a
mellkas ells falra, egyiket kzvetlenl a jobb kulcscsont al, a msikat a bal ells hnaljvonalba, kb. a
szvcscslks szintjnek megfelelen!

Ha csak nagymret elektrdk (kanalak) llnak rendelkezsre, fordtsa a gyermeket az oldalra, helyezze az
elektrdkat a mellkas ells s hts felsznre, s defibrillljon a mellkason keresztl!

llaptsa meg a ritmuszavar fajtjt (+ ellenrizze a pulzust)!

Ellenrizze a pulzust!

Csecsemknl az arteria brachialis pulzlst a felkar bels felsznn!

Gyermekeknl az arteria carotis pulzlst a nyakon!

Ez ne tartson tovbb 10 msodpercnl!

llaptsa meg a ritmuszavar fajtjt:

143
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Nem kamrafibrillci vagy nem kamrai tachycardia, azaz asystolia, bradycardia vagy pulzus nlkli
elektromos aktivits,

kamrafibrillci vagy kamrai tachycardia.

144
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/1-10. bra Reszuszcitci II. A gyermekkori kiterjesztett jraleszts (eurpai) algoritmusa. Advanced
Paediatric Life Support. Rvidtsek: BLS: Basic Life Dupport, CPR: cardiopulmonalis reszuszcitci,
VF: kamrai fibrillci, VT: kamrai tachycardia. A gygyszeradagols elrsait lsd a VII/1-11. brn.

VII/1-11. bra A gygyszeradagols vzlata emelt szint jraleszts sorn a European Resuscitation
Council irnyelvei alapjn

Nem kamrafibrillci vagy nem kamrai tachycardia, azaz asystolia, bradycardia vagy pulzus nlkli elektromos
aktivits (elektromechanikus disszocici)

Elforduls, gyakorisg:

Asystolia / bradycardia: a leggyakoribb arrest arrhythmia gyermekkorban.

Elektromechanikus disszocici (EMD): ritka.

Etiolgia:

145
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Asystolia:

Rendszerint lgti vagy lgzsi problma miatt kialakul hypoxit kveten, msodlagosan lp fel,

Bradycardia (= funkcionlisan asystolia): 60 ts/perc alatti szvfrekvencia 8 ves kor alatt.

Elektromechanikus disszocici okai (4 H s 4 T):

Hypoxia,

Hypovolaemia,

Hypo/hyperkalaemia,

Hypothermia,

Tension (feszl) pneumothorax,

(szv) Tampond,

Toxikus/terpis okok (pl. gygyszer-tladagols),

Thromboembolis/mechanikus elzrds.

Kezels:

Ltestsen intravns / intraossealis folyadk- s gygyszerbeviteli lehetsget!

Adjon adrenalint (Tonogen):

intravnsan/intraossealisan: 10 g/ttkg-ot (0,1 mL/ttkg az 1:10.000 hgts oldatbl),

intratrachealis tubusba: az elbbi adag 10-szerest (ha nem sikerl intravns/ intraossealis beviteli lehetsget
ltesteni 90 msodpercen bell!)

Vgezze az alapszint jralesztst kb. 3 percig!

Az alapszint jraleszts (BLS, CPR) kzben:

intublja a beteget

s llegeztesse 100% oxignnel!

rtkelje jra a szv ritmust, s ha eredmnytelen volt az eddigi beavatkozs, ismtelje az elbbieket:

adjon adrenalint: 10 g/ttkg-ot (0,1 mL/ttkg az 1:10.000 hgts oldatbl),

majd folytassa az alapszint jralesztst tovbbi 3 percig!

Ha ezutn is eredmnytelen a beavatkozs, ismtelje tovbb a folyamatot, adjon folyadkot s alkalizljon, ha


az jraleszts elhzdik!

Sinusbradycardia

Definci

A sinusritmus kritikus rtk al cskkense. A leggyakoribb dysrhythmia gyermekekben. Sok gyermeknek lehet
akr 50 ts/perc a szvfrekvencija, klnsen alvs kzben, hemodinamikai veszlyeztetettsg nlkl.

Okai:

hypoxaemia (hypoventilatival vagy anlkl),

hypothermia,

146
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

szvmtt utni llapot,

veleszletett szvbetegsg,

mrgezs (-blokkolk, Ca++-csatorna-blokkolk, digoxin, amiodaron),

cardiomyopathia,

Duchenne-tpus izomdystrophia,

koponyari nyomsfokozds,

vagusingerlssel jr beavatkozsok: vladkszvs, gyomorszonda levezetse, intubls.

Kezels: (bradydysrhythmik ltalnos kezelsi elvei) (VII/1-12. bra):

A kivlt ok rendezse:

hypoxia esetn: asszisztlt llegeztets 100% oxignnel,

hypothermia esetn: a beteg felmelegtse normothermiig,

koponyari nyomsfokozds esetn:

hyperventilljuk a beteget s

adjunk mannitolt (0,25 0,5 g/ttkg i.v.),

hyperkalaemia (EKG-n cscsos T-hullm, kiszlesedett QRS-komplexus) esetn:

10 mg/ttkg CaCl2

1 mmol/ttkg NaHCO3,

0,51 g/ttkg glukz s

0,1 E/kg inzulin i.v.!

Sinusbradycardia gygyszeres kezelse:

Indikci: Ha a brmilyen eredet bradycardia csupn tneti jelleg.

Gygyszerek:

adrenalin (Tonogen) i.v. vagy io: 110 g/ttkg (0,010,1 mL/ttkg az 1:10 000 hgtsbl) intratrachelis
tubuson: 100 g/ttkg

atropin: iv vagy io.: 0,02 mg/ttkg (minimum 0,15 mg, maximum 1 mg)

isoproterenol infziban (0,11 g/ttkg/perc sebessggel).

147
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/1-12. bra Reszuszcitci III. Bradycardia s tachycardia smk tapinthat pulzusnl I.,
Bradyarrhythmik kezelsnek vzlata

A bradycardia pacemakerkezelse

Indikci:

Ha ms mdszerek nem vezettek eredmnyre.

A tneti jelleg vagy potencilisan kockzatos bradycardia, ha a gygyszeres kezels nem volt sikeres,
mikzben a kivlt okot igyeksznk megszntetni (nem szksges, hogy az AV csom intakt legyen).

Kamrai pacemakerkezels mdjai:

Transcutan pacemaker:

Helyezznk nagymret cutaningerl elektrdkat az ells mellkasfalra s a htra, a lapockk kz (lsd


VI/8. bra).

Nveljk fokozatosan a pacemaker kimen ramerssgt (maximum 140 mA-ig) mindaddig, amg kamrai
vlaszt (EKG-n: a pacemaker leadott teljestmnyt jelz tskt kvet QRS-komplexust) nem rnk el
(fennll az ingerl elektrdk okozta brgs veszlye!). (Rszletek: lsd VI. fejezet.)

Transvenosus (besztatott) pacemaker (lsd VI. fejezet):

148
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Brmely centrlis vnn keresztl egy bevezet eszkzn t egy pacemakerelektrdt vezetnk be, amelyet
fldelt EKG-hez csatlakoztatunk, hogy ellenrizhessk az elektrda megfelel helyzett a jobb kamra cscsban
(EKG-n: emelkedett ST-segmentum lthat).

Epicardialis pacemaker:

Szvmttet kveten alkalmazhat.

Transthoracalis pacemaker:

Egy hossz spinlis tt vezetnk be a processus xyphoideus alatti behatolsbl a jobb kamrba, miutn a
mellkasfalon keresztl vgzett punkcival meghatrozzuk annak helyt, majd az ingerl elektrdt bevezetjk a
tn keresztl addig, amg az be nem akad a szvcscs izomfalba, s kamrai vlaszt nem kapunk. Ezt az eljrst
csak teljes szvmeglls esetn szabad alkalmazni!

Tachycardia

Supreventriculris tachycardia

Kamrai tachycardia (Kezelsi algoritmus: lsd VII/1-13. bra)

149
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/1-13. braReszuszcitci III. Bradycardia s tachycardia smk tapinhat pulzusnl II., Tachycardia
kezelsi algoritmusa. Rvidtsek: KT: kamrai tachycardia, SVPT: supraventricularis paroxysmalis tachycardia

Kamrafibrillci s pulzus nlkli kamrai tachycardia

Elforduls:

gyermekekben ritka, rendszerint csak szvmegllst kvet terminlis ritmusknt fordul el.

Etiolgia: lsd 4 H s 4 T (korbban)!

Kezels:

A kamrafibrillci kezelse: lsd VII/5. s XXIX/5., a defibrillci: VI. fejezet! E helyen a reszuszcitci egyb
lpseivel val sszefggst kvnjuk rzkeltetni.

Vgezze az alapszint jralesztst kb. 2 percig!

Az alapszint jraleszts (BLS, CPR) kzben:

Defibrillljon egyszer, 4 J/ttkg energival, illetve kvesse az AED utastsait!

Defibrillls utn azonnal folytassa a reszuszcitcit s a kvetkez keringsellenrzsre csak 2 perces


komplex jraleszts utn kerljn sor.

Az jraleszts-defibrillls 2 perces ciklusai kzben:

intublja a beteget,

llegeztesse 100% oxignnel,

adjon epinephrint minden msodik krben (kb. 4 percenknt),

mrlegelje amiodaron s magnzium adst bolusban!

Korriglja a reverzibilis okokat!

Egyb gygyszerek:

Lidocain:

Javallat: kamrai arrhythmik.

Adagols:1 mg/ttkg (1%-os oldatbl 0,1 mL/ttkg) intravnsan (szksg esetn 5 perc mlva ismtelhet,
majd infziban folytatjuk).

Amiodaron (Cordarone):

5mg/ttkg bolusban, ktszer ismtelhet.

Magnzium-szulft:

2550 mg/ttkg 20 perc alatt hypomagnesaemiban s torsade de pointes tachycardiban.

Ha perifris vnba vagy intraossealisan adunk gygyszert, mossuk be fiziolgis konyhasoldattal, hogy
elsegtsk a gygyszer eljutst a hats helyre!

Nyelv al, vagy a nyelv izomzatba nem szvetroncsol gygyszer sz.e. adhat (lsd mg VI. fejezet): gy pl.
adhat epinephrin, atropin, ketamin, szukcinilkolin hatsuk 45 percen bell kialakul).

Ha 90 msodpercen bell nem sikerl i.v. vagy i.o. behatolst ltesteni, vegyk szmtsba a
trachealis/endobronchialis beadst.

150
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Trachealis/endobronchialis gygyszeradagols: alkalmazhat epinephrin (adrenalin), lidocain s atropin (de


soha sem Na-hidrokarbont!) adagolshoz.

Trachealis/endobronchialis gygyszerbeviteli utat csak az jraleszts egszen korai szakaszban szabad


alkalmazni, mivel az ez ton beadott gygyszer felszvdsa kiszmthatatlan s megbzhatatlan lehet.

az gy beadott gygyszer adagja az iv. adag ktszerese legyen (epinephrin esetben az iv. adag tzszerese!) s
a gygyszert hgtani kell 2-3 mL lettani konyhasoldattal.

a gygyszer beadsa utn a gyermeket 5 befvssal hyperventillni kell, hogy elsegtsk a gygyszer
sztoszlst a tdben s felszvdst a tdkapillrisokba.

3.1.3. Kzponti idegrendszeri reszuszcitci (agyorientlt terpis protokoll)


Az extracranialis homeostasis biztostsa

Teendk:

A vrvolumen normalizlsa:

plazma volumen expanzi,

normotenzi fenntartsa,

vasodilatator / presszor terpia (arteris kzp vrnyoms: Median arterial pressure: MAP: 80-100 Hgmm)

Immobilizls:

tarts relaxls (Arduan, Alloferin, Tracrium),

kontrolllt llegeztets.

Deafferentci:

analgzia, anesztzia (Gamma-OH, midazolam, diazepam, fentanyl).

Vrgz s sav-bzis rtkek stabilizlsa

PaO2 = 80-100 Hgmm (FiO2 = 0,5; PEEP = 3-4 vzcm),

PaCO2 = 35-40 Hgmm,

pH = 7,35-7,45

Normothermia:

hts

Folyadkelektrolit terpia.

Korai teljes parenterlis tplls.

Az intracranialis homeosztzis biztostsa

Teendk:

Komplex feladatok:

a gzcsere rendezse s fenntartsa.

Az intracranialis nyoms monitorozsa.

Az agynyoms cskkentse (lsd mg VII/6. fejeze).

151
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Az agy tmegnek cskkentse:

a folyadkbevitel megszortsa (az alapszksglet 6070%-a),

ozmoterpia:

0,511,5 g/ttkg glicerin (10%-os oldatbl) 46 rnknt,

0,30,51 g/ttkg mannit (20%-os) 46 rnknt,

Az agyi vrvolumen cskkentse:

a CVP =36 vzcm, a MAP = 80100 Hgmm legyen,

a vns elfolys elsegtse (a fej 30 fokos elrehajtsval),

a PaO2 = 80100 Hgmm, a PaCO2 = 3540 Hgmm legyen,

A liquortr cskkentse:

agykamrapunkci,

tarts agykamradrn.

Az agyi anyagcserre hat gygyszerek

Teendk:

A sznhidrt-anyagcsere rendezse:

glukz + inzulin

Barbiturt:

thiopental: 530 mg/ttkg (szrum szint: 24 mg/100mL)

Grcsolds:

diazepam, midazolam, phenytoin, fenobarbital, propofol, N 2O, etomidat, klorlhidrt, Gamma-OH,


relaxnsok.

Hypothermia.

Neurotranszmitter:

piracetam (Nootropil).

Agyi rtgtk:

vinpocetin (Cavinton), pentoxifillin (Trental).

Klciumcsatorna-blokkolk:

nimodipin: 10 g/ttkg (infziban: 0,5 g/ttkg/perc).

Na-diklracett:

infziban: 50 mg/ttkg/nap.

Neurotranszmitter antagonista:

MK-801: 150 g/ttkg (infziban: 75 g/ttkg/ra).

Scavengerek:

152
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A-, C-, E-, K-vitamin, MTDO, MTDO-DS, D-penicillamin, AICA-foszft, Legalon, Allopurinol, szuperoxid-
dizmutz (Orgotein).

Ciklooxigenz-gtlk:

nem szteroid gyulladsgtlk (NSAID-ok): Indomethacin, Ibuprofen stb.

Leukotrinantagonistk: LTD-4, FPL-55712.

Ajnlott irodalom

Eaton,C.J.: Essentials of Immediate Medical Care, Second Edition, Churchill Livingstone, Edinburgh, London,
New York, Philadelphia, Sydney, Toronto, 1999.

Emergency Cardiac Care Committee and Subcommittees, American Heart Association: Guidelines for
cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care, Part V. Pediatric advanced life support. JAMA,
1992 Oct 28; 268 (16): 225175.

European Resuscitation Council: Paediatric advanced life support, Resuscitation, 37 (1998) 95102.

Hirsch T.: Agyorientlt reanimatio a helyszntl az intzetig, a jelen s a vrhat jv, Az MMTT s a MAITT
Csecsem- s Gyermek Sectijnak kzs vndorgylse, MiskolcLillafred, 1991. szeptember 57.

Lakatos L., Karmazsin L.: A gyermekgygyszati intenzv ellts alapjai, DOTE Gyermekklinika, Debrecen,
1985.

Meuret, G.H., Hllgen, H.: jraleszts, SpringerVerlag, Springer Hungarica Kiad, Budapest, 1992.

Nichols, D.G., Yaster, M., Lappe, D.G., Haller, J.A. jr. (eds.): Golden Hour, The handbook of advanced
pediatric life support, 2. kiads, Mosby Year Book, Inc., St. Louis, Baltimore, Boston, Carlsbad, Chicago,
Naples, New York, Philapelphia, Portland, London, Madrid, Mexico City, Singapore, Sydney, Tokyo, Toronto,
Wiesbaden, 1996.

Safar, P.: Cardiopulmonary cerebral resuscitation, Asmund S. Laerdal, Stavanger, 1981.

Szegeczky D.: A csecsem- s gyermekkor oxiolgija, Medicina Knyvkiad, Budapest, 1993.

Varga P. (szerk.): Jegyzet az intenzv betegellt szakpolk szmra, I-II. ktet, Egszsggyi Szakdolgozk
Kzponti Tovbbkpz Intzete, Budapest, 1992.

Varga P. (szerk.): Vezrfonal a folyadkhztarts zavarainak kezelshez, Melania Kiadi, Budapest, 1997.

3.2. VII/2. fejezet Shock


Praefort Lszl

Definci s ltalnos megllaptsok

Elgtelen szveti perfzi, amely kptelen biztostani a szvetek oxign- s tpllkignyt s elszlltani a
keletkez anyagcseretermkeket. A szveti perfzi elgtelensge htterben egy hemodinamikai
katasztrfallapot ll, amely hrom f okra vezethet vissza:

a szv pumpafunkcijnak elgtelensge: cardiogen shock,

a kering volumen jelents lecskkense: hypovolaemis shock,

az rplya ellenllsnak cskkense (vasodilatatio): disztributv shock.

A shock lnyege mindhrom formban azonos: abszolt vagy funkcionlis hypovolaemia, az ide vezet utak
azonban klnbznek, s ennek megfelelen eltr az egyes formk kezelse is.

Patofiziolgia

153
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A szveti perfzit a szv ltal egy perc alatt a vrplyba kilktt vrmennyisg, a cardiac output
(percvolumen) tartja fenn.

A percvolumen meghatrozi:

systols volumen (egy sszehzds sorn kilktt vrmennyisg),

szvfrekvencia.

A systols (stroke) volument meghatrozza:

elterhels (praeload): a kamrai vgdiastols trfogat,

utterhels (afterload): a perifris rezisztencia, amely ellen a szv pumplni knytelen,

myocardium kontraktilitsa.

jszlttekben s csecsemkben a strokevolumen nvelse korltozott, ezrt a cardiac output dnten a


szvfrekvencitl fgg.

A szisztms (perifris) vascularis rezisztencia (afterload) szablyozsa:

szimpatikus idegrendszer

kering katecholaminok.

A szvfrekvencia szablyozsa:

n. vagus: a vagus tnus nvekedse a szvfrekvencia cskkenst eredmnyezi

kering katecholaminok: nvelik a szvfrekvencit s a szvizom kontraktilitst

Vrnyoms: a perctrfogat s a perifris vascularis rezisztencia fggvnye.

Shockos llapot akkor lp fel, haa fenti normlis lettani mechanizmusok kptelenek fenntartani a megfelel
percvolument. Fggetlenl a kivlt mechanizmustl, a vgeredmny az abszolt vagy funkcionlis
hypovolaemis llapot. A hypovolaemia (s az ezzel jr hypoxia) olyan lettani vlaszreakcikat vlt ki,
amelyek az akut fzisban prbljk kompenzlni a cskkent perctrfogatot. Ezek a vlaszreakcik hatsukat a
kisereken (microvasculaturn) fejtik ki biokmiai s gyulladsos meditorokon t.

A kiserekben vgbemen vltozsok: a shock kvetkezmnyei.

Okai:

a szimpatikus tnus vltozsa, valamint

vazoaktv szubsztancik felszabadulsa, amelyek hatsukat a praecapillaris sphincterekre s az arteriolk


simaizomzatra fejtik ki.

E vltozsok eredmnyeknt egy izomkontrakcilp fel, amely a praecapillaris shuntk megnylshoz s


ezltal loklis szveti hypoxihoz vezet. A hypoxia tovbb fokozza a szveti capillariskrosodst s a
capillarisbl trtn folyadkkiramls (leak) jelensgt.

Bizonyos sejtekbl s szvetekbl biokmiai meditorok szabadulnak fel. Ezek a meditorok egy fiziolgis
kaszkdot indtanak el, amely vgl a capillaris integrits krosodshoz, elzrdshoz vezet (VII/2-1. bra).

154
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/2-1. bra A shockszindrma patomechanizmusa

A shock fzisai

Klinikailag jl krlhatrolt hrom fzis klnbztethet meg:

Kompenzlt fzis: Az letfontos szervek vrelltst a szervezet regulcis mechanizmusai biztostjk a


perifris kerings rovsra (kerings redisztribcija). A vrnyoms normlis, vagy kiss cskkent, a pulzus
normlis, mikrocirkulcis zavar mr jelen van (a vgtagok keringse jelentsen cskkent).

Dekompenzlt fzis: A szervezet szablyoz mechanizmusai mr nem tudjk kompenzlni a szveti


hipoperfzit, s a kerings centralizcija mr nem tarthat fenn, a cardiovascularisfunkci fokozatosan
beszkl, romlik a szv teljestmnye s a vasomotor funkci: stasis, hemolzis, koagulcis zavarok s a
katecholaminok nagy koncentrcija szervi funkcizavarokhoz vezetnek.

Terminlis vagy irreverzibilis fzis: Az letfontos szervek (agy, szv) is irreverzibilisen krosodnak.

A shock tpusai

A shock tpusai:

Cardiogen shock

Hypovolaemis shock

Septicus shock

Disztributv shock

Cardiogen shock

155
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A szv kontraktilitsa, s ezltal pumpafunkcija cskken. Ennek oka a myocardium krosodsa, amely
megakadlyozza a kamra teldst, vagy kirlst hypovolaemit eredmnyezve.

Kvetkezmny: az elterhels (praeload) nvekedse, centrlis vns nyoms nvekedse (vns pangs), a
percvolumen cskkensnek kompenzlsra n az utterhels (a szisztms vascularis rezisztencia).

Hypovolaemis shock

Abszolt volumenveszts a vascularis trbl. A volumenveszts lehet:

vrveszts (haemorrhagis) - slyossga az elvesztett vrmennyisg fggvnye (VII/2-1. tblzat),

vzveszts (dehidrcis),

plazmaveszts.

3.3. tblzat - VII/2-1. tblzat A haemorrhagis shock osztlyozsa a vrveszts


mrtke szerint

Tnetek/eltrsek 1. csoport 2. csoport 3. csoport 4. csoport

Vrveszts 1015% 2025% 3035% >40%

Pulzus >100 >150 >150 >150

Lgzsszm normlis emelkedett tachypnoe tachypnoe, vagy


apnoe

Capillaristeldsi <5 510 1015 >20


id (s)

Vrnyoms normlis emelkedett cskkent slyosan cskkent


pulzusnyoms

Tudat normlis nyugtalan zavart kma

Orthostaticus + ++ +++ +++


hypotensio

Vizeletmennyisg 13 0,51 <0,5 anuria


(mL/ttkg/ra)

Septicus shock

Mikrobk ltal induklt generalizlt gyulladsos rfal- s szvizomkrosods kvetkeztben fellp


hemodinamikai katasztrfallapot. A krokozk sejtalkotrszei, toxinjai kivltotta kaszkd progresszv
vazoparalzist, myocardiumdiszfunkcit s endothelkrosodst idz el.

A szisztms vascularis rezisztencia cskkense disztributv shockllapotot, az oxignextrakcis


kapacitscskkenst okozza, mikzben a generalizlt gyullads jelentsen nveli a szvetek oxignignyt
(VII/2-2. bra).

A szisztms hypotensit slyosbtja a nitrogn-oxid endotoxinstimulusra fokozd termeldse az rfal


simaizomzatban, progresszv perifris vasodilatatit okozva.

A hypotensio miatt elgtelen coronariaperfzi s az endotoxin s/vagy tumor nekrzis faktor (TNF) rontja a
myocardium funkcijt. A kompenzl tachycardia mellett szmolnunk kell a kamradilatcival s az ejekcis
frakci cskkensvel.

156
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Cskken a szvetek oxignfelvtele s az arteriovenosus oxignklnbsg, de n a veno-arteriosus szndioxid-


nyomsgrdiens.

VII/2-2. bra A makro- s mikrocirkulci septicus shockban. tvve: Mikos B.: A septicus shock
katecholamin terpija, Focus Medicinae, 2001. III. vf. 1.szm.

Disztributv shock

A perifris vasodilatatio relatv hypovolaemihoz vezet. Cskken az el- s az utterhels, cskken a centrlis
vens nyoms. A szv pumpafunkcija fokozdik.

A hypovolaemis s a cardiogen shock patofiziolgijt a VII/2-3. bra, a septicus shock patogenezist a VII/2-
4. bra mutatja.

157
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/2-3. bra A hypovolaemis s cardiogen shock patofiziolgija

VII/2-4. bra A septicus shock patogenezise

158
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A gyermekkori shockllapotok etiolgija

Az idfaktor shockban etiolgiai tnyez.

Meghatroz jelentsg:

a beteg letkora (a szervfunkcik elaszticitsa)

a shock tartalma (a mikrocirkulcis zavar idejvel n az oxigndeficit)

Cardiogen shock:

Congenitlis szvhibk (volumenterhels, vagy kiramlsi akadly).

Arrhythmik.

Ischaemis szvbetegsgek:

bal coronaria eredsi zavar,

Kawasaki-betegsg,

anoxis krosods.

Myocarditis.

Pericardialis tampond.

Traums szvizomsrls.

Ksi (hideg stdium) septicus shock.

Akut s krnikus gygyszertoxicits.

Besugrzs.

Trolsi betegsgek (Gaucher-kr, glycogenosis).

Thyreotoxicosis.

Mitochondrilis betegsgek.

Phaeochromocytoma.

Anaemia.

Hypoxia.

Lz (hipermetabolizmus).

Hypovolaemisshock:

Vrveszts: traumk, gastrointestinlis vrzsek, intracranilis vrzs stb.

Plazmaveszts: sepsis s acidosis miatti capillaris permeabilits fokozds, hypoproteinaemia, gs, peritonitis
stb.

Extracellularis Na+- s vzveszts: hnys, hasmens, glycosuris diuresis, diabetes insipidus folyadkptls
nlkl, ileus, napszrs stb.

Septicus shock:

Gram-negatv s -pozitv baktriumok.

159
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Gombk.

Rickettsik.

Vrusok.

Disztributv shockformk:

Korai (meleg stdium) septicus shock (G s G+ infekci, gomba, vrus is!),

Toxikus shockszindrma (Staphylococcus vagy Streptococcus exotoxin okozza) (lsd a XIII/3. fejezetben),

Anaphylaxia (lsd a VII/3. fejezetben),

Gerincveli srlsek,

Neurogen shock (agytrzsi srls, magas harnt lzi),

Gygyszermrgezsek (pl. barbiturtok, fenotiazidok, vrnyomscskkentk),

Endokrin shock (diabetes mellitus ketoacidosissal, hyperosmolaris, nonketotikus, hyperglykaemis kma, akut
mellkvesekreg-elgtelensg, thyreotoxicus krzis).

A shock diagnzisa

A shock egyes formi az anamnzis, a klinikai tnetek s a jellemz cardiovascularis eltrsek alapjn
klnthetk el (VII/2-2. s a VII/2-3. tblzat).

Klinikai tnetek

Hypovolaemis shock klinikai tnetei:

alacsony vagy nem mrhet vrnyoms,

szapora, filiformis pulzus,

br spadt, hideg verejtkkel fedett,

krmgy revascularisatija lass,

vnk resek,

kreg-mag hmrskletklnbsg nagy,

vizelet: <0,5 ml/ttkg/ra,

tudatzavar.

Cardiogen shock tnetei:

a pumpafunkci elgtelensge okozta hypovolaemia kvetkezmnyei:

hypotensio,

tachycardia/bradycardia (kezdetben tachycardival kompenzl, majd kimerlve bradycardia lp fel),

centrlis vns nyoms emelkedett,

hepatosplenomegalia,

perifris oedema,

hideg vgtagok (perifris vasoconstrictio), megnylt capillaristeldsi id

160
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

oliguria,

tudatzavar (hypoxia kvetkezmnye).

Septicus shock tnetei:

Gyulladsos trisz: lz, tachycardia, perifris vasodilatatio.

Gyulladsos trisz + hypoperfusio jelei = korai meleg septicus shock.

Ksi hideg septicus shock (VII/2-4. tblzat).

3.4. tblzat - VII/2-2. tblzat A shock klinikai jellemzi

Shockformk Szvfrekvencia Vrnyoms Perifris kerings Vizelet

Hypovolaemis korai jel: kezdetben , hideg vgtagok, cskkent/oliguria


ksbb rossz capillaris
jratelds

Distributiv korai jel: cskkent hideg/meleg cskkent/oliguria


vgtagok, rossz
capillaris
jratelds

Cardiogen tachycardia, cskkent hideg vgtagok, cskkent/oliguria


bradycardia rossz capillaris
jratelds

3.5. tblzat - VII/2-3. tblzat A gyermekkori shockformk cardiovascularis


kvetkezmnyei

Shockformk Cardiovascularis
eltrsek

Volumenvltozs Szisztms Szvizom- Centrlis vens


(elterhels) vascularis kontraktilits nyoms
rezisztencia (pumpafunkci)

Hypovolaemis

Distributiv

Septicus

korai (meleg)
stdium

ksi (hideg)
stdium

Cardiogen

3.6. tblzat - VII/2-4. tblzat A meleg s a hideg septicus shock tnetei

161
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Meleg septicus shock: Hideg septicus shock

Lz Lz, vagy hypothermia

Tachycardia Tachycardia

Telt pulzus Gyenge pulzus

Megvltozott tudatllapot Megvltozott tudatllapot

Szles pulzus nyoms (cskkent diastols Keskeny pulzus nyoms


vrnyoms)

Cskkent perfzi Cskkent perfzi

Cskkent vizeletkivlaszts Cskkent vizeletkivlaszts

Cskkent vagy gyorsult capillaris telds Cskkent vagy gyorsult capillaris telds

Meleg vgtagok Hvs vgtagok

Laboratriumi vizsglatok

A laboratriumi vizsglatok nem ksleltethetik az azonnali kezelst!

Szrum:

kvantitatv s kvalitatv vrkp (anaemia vrveszts esetn, leukocytosis sepsisben stb.),

alvadsi sttusz (vrzkenysg?), vrcsoport,

urea nitrogn, kreatinin,

vrcukor,

vr-gz analzis,

elektrolitok,

laktt,

transzaminz, amilz (trauma),

hemosztzis: PT (INR)/ PTT,

hemokultra.

Vizelet:

mennyisg, minsg,

radiuresis.

Kpalkot eljrsok

Rntgenvizsglat:

mellkasfelvtel (szvnagysg, konfigurci),

medence (traumban),

162
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

hasi rntgen (trauma),

hossz csves csontok (trauma).

Ultrahangvizsglat:

hasi UH (hasi trauma, vrzs gyanja),

szv UH.

CT-vizsglat: koponya, has (trauma).

Egyb eszkzs vizsglatok

EKG,

CVP-mrs (<4 Hgmm: biztos hypovolaemia, >14 Hgmm: a beteg tltlttt, vagy a pumpafunkcija
elgtelen),

endoszkpia (gyomorvrzs esetn),

angiogrfia.

A shock kezelse

Gyors s hatrozott kezels szksges a normlis perctrfogat (szveti perfzi) visszalltsra (volumenptls,
cardilis s vascularis funkci helyrelltsa).

Hypovolaemis shock kezelse:

Azonnali teendk:

szabad lgutak biztostsa, esetleg lgutak leszvsa,

fektets: lapos vagy oldalfekvs, felemelt als vgtagokkal,

a lgzs (spontn vagy kontrolllt) biztostsa,

oxignads, vdelem a lehlstl,

kerings helyrelltsa, 10 percenknt pulzus- s vrnyomsmrs,

letment beavatkozsok (nyomkts, feszl pneumothorax),

adott esetben fjdalomcsillapts,

volumenptls: iv. vagy (fleg csecsemkn s hat v alatti gyermekeken) intraossealis ton.

Intenzv terpis ellts:

centrlis vna, hlyagkatter, sz.e. mechanikus ventilatio, srgs diagnosztika (rtg, endoszkpia, angiogrfia).

Hypovolaemis shcokban tilos sympathomimeticum adsa!

Cardiogen shock kezelse:

Fektets: felstest enyhn megemelve.

Oxign orrszondn t: 3-4 L/perc.

Intubls s mechanikus ventilatio.

Volumenptls: ha nincs szvelgtelensg, vatos volumenptls kolloid oldattal.

163
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A szv kontraktilitsnak nvelse:

digoxin

katecholaminok (dopamin, dobutamin, epinephrin, norepinephrin, isoproterenol),

methylxanthin (theophyllin),

bipyridinek (amrinon),

Ritmuszavar kezelse(lsd VII/1-12., 13. VII/5-1., 2., 3., 4., 5. brk):

kamrai tachycardia: lidocain, elektromos konverzi,

tachyarrhythmia pitvarremegssel: digoxin, verapamil, elektromos cardioversio,

supraventricularis tachycardia: digoxin, verapamil, elektromos cardioversio,

bradycardia: kivve a teljes s a II. fok av blokkot: atropin,

parcilis s teljes av blokk esetn: pacemakeringerls.

A myocardialis terhels cskkentse.

Oxign s PEEP.

Septicus shock kezelse:

Intubls, mechanikus ventilatio (a betegek 80%-ban szksges, a lgzszavar klinikai szlelse nmagban
indikcit jelent).

Szedls:

ketamin: 2 mg/ttkg, vagy

fentanyl: 2 g/ttkg s

nem depolarizl neuromuscularis blokkol gens, pl. vecuronium: 0,2 mg/ttkg

Volumenptls: fiziolgis soldat/Ringer-laktt (ltalban: 60 mL/ttkg-ra mr van vlasz), majd kolloid


oldat, plazma, vvs massza: CVP-mrs mellett: a 14 vzcm-es fels rtket ne lpjk t!

Acidosis s elektrolit eltrs korrekcija.

Vazoaktv szerek:

Inotrop szerek: javtjk a perfzit s a vrnyomst a cardialisan megviselt gyermekben.

Vazopresszorok: emelik a diastols vrnyomst s a perfzit a vascularisan krosodott de j cardialis


funkcij betegben.

Dopamin: hatsa a klnbz rterleteken dzisfgg (VII/2/5.tblzat):

58 g/ttkg/min pozitv inotrop hats

1020 g/ttkg/min vazopresszorhats

Epinephrin (Tonogen):

0,010,05 g/ttkg/min inotrop hats

> 0,1 g/ttkg/min vazopresszorhats

Norepinephrin: ers vasoconstrictor, tartsan alacsony diastols nyoms esetn hatsos.

164
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Normlis szisztms vascularis rezisztencia fenntartshoz: nagy dzis dopamin, norepinephrin s


phenylepinephrin egyttes adsa lehet szksges. Az ilyenkor cskken oxign konszumpci javtst inotrop
szer adsval rhetjk el.

Normlis szv index (>3,5 L/min/m2) fenntartshoz cardialis elgtelensgben:

Dobutamin, alacsony dzis dopamin, s alacsony dzis epinephrin adand.

Ha a szvindex mg mindig <3,5-nl, a perifris vascularis rezisztencia cskkentse szksges.

Szteroidok: Purpura fulminans esetn, vagy tarts szteroid szedst kveten:

Hydrocortisone: 50 mg/ttkg iv., majd folyamatos infziban: 5060 mg/ttkg/nap

Antibiotikumok: Hemokultra levtele utn az infekci tpustl fggen szksges (VII/2-6. tblzat).
(Hasznos lehet a clindamycin toxinkt hatsa miatt.)

Heparinkezels: 100 E/ttkg/24 ra (segti a septicus shock s kvetkezmnyeinek lekzdst).

Mosott vvs-koncentrtum: javtja az oxigenizcit, nveli a perctrfogatot s nveli az artris


oxignszaturcit.

Immunglobulin-terpia: (IgM tartalmnak endotoxin-ellenes hatsa).

Meditorellenes antitestek: (IL-1, TNF-ellenes antitestek stb.).

Septicus gc felkutatsa s eliminlsa.

A terpia hatsossgnak lemrsre:

Artris vrnyoms ellenrzse (inotrop, vazopresszor szerek hatsa).

Centrlis vns nyoms mrse (volumenellenrzs).

Vizeletmrs.

Perctrfogat, artris s vns oxignszaturci.

Artris s vns bzisdeficit s/vagy lakttszint.

A kezels f lpseit s a folyadkptls minden shockfajtban hasonl menett aVII/2-7. s a VII/2-8. tblzat,
valamint a VII/2-5. bra mutatja.

Elektrolitptls:

Ntriumszksglet:

2,53,0 mEq/100mL folyadk/24 ra, vagy

2,55 mEq/ttkg/nap (a Na-rtstl fggen).

Kliumszksglet:

22,5 mEq/100mL folyadk/24 ra, vagy

24 mEq/ttkg/nap (a K-rtstl fggen).

Fenntart folyadk az egyed kalriaszksgletvel van arnyban: minden 100 kalrira 100 mL folyadk a
szksglet.

A fenntart folyadk magba foglalja a perspiratio insensibilissel vesztett folyadkot is, de az egyb
vesztesgeket nem (hasmens, hnys, excesszv vizeletrts, excesszv respircis vesztesg vagy fokozott
metabolizmus [pl. lz] okozta vesztesg).

165
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A fenntart folyadkptls mellett ptolni kell az elvesztett folyadkot is. A folyadkvesztssel egytt az
elektrolit-egyensly is felborul. Ennek korrekcija is szksges.

Az elektrolit-egyenslyzavar a Na-koncentrcitl fggen lehet iso-, hyper- vagy hyponatraemis (lsd


rszletesen XIV/2. fejezet!)

3.7. tblzat - VII/2-5. tblzat A dopamin dzisfgg hatsa

Dzis Receptor Hats

0,5-5 g/ttkg/min DA 1 renlis s mesenterilis


vrramls

1 perctrfogat

2 perifris rellenlls

5-10 g/ttkg/min 1 perctrfogat

2 perifris rellenlls
(minimlisan)

>10 g/ttkg/min 1 perctrfogat

perifris rellenlls, veszlyes


tachycardik, ES

3.8. tblzat - VII/2-6. tblzat Antibiotikum-kezels septicus shockban

Emprikus (preszumptv) kezels*

>2 h 3. genercij cephalosporinok

<2 h ampicillin s gentamycin vagy

ampicillin s cephalosporin

Nosocomilis sepsis Staphylococcus s Gram-negativak elleni szerek

prostaphillin, vancomycin

aminoglycosidok

imipenem, meronem

Nosocomilis sepsis 7 napos antibiotikumkezels candidaemia kizrsa


utn akr alacsony, akr normlis az abszolt
neutrophil szm

Herpes vagy varicella sepsis acyclovir

* A tenyszts megrkezsig alkalmazott, tapasztalaton alapul antibiotikum-kezels, amit az adott


korcsoportra, adott terleten leginkbb vrhat krokoz s annak felttelezett antibiotikum-rzkenysge
alapjn hatrozunk meg.

166
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

3.9. tblzat - VII/2-7. tblzat Elsdleges teendk a shock kezelse sorn

Szabad lgutak Meggyzdnk a lgutak tjrhatsgrl

Sz.e. intubls

Mindig intubljunk korn!

Lgzs Megfelel ventilatio biztostsa (spontn, vagy


kontrolllt)

Ellenrizzk a mellkas mozgst, megfelel-e?

Kerings 10 percenknt pulzus s vrnyomsmrs (lsd


VII/2/3. s 4. tblzat)

Perifris vnabiztosts (lsd IV/3. fejezet)

Centrlis vna biztostsa (lsd VI/9. fejezet)

Sz. e. intraosselis behatols (lsd VI/10. fejezet)

Folyadk- s elektrolitptls Folyadkmennyisg (lsd VII/2-5. bra s VII/2-8.


tblzat)

Folyadkvlaszts: glukz-salina, mestersgek


kolloid oldat, vvt-koncentrtum, FFP (a vesztesg
mrtktl fggen)

Elektrolitptls

Acidosiskorrekci az ismert kplet segtsgvel


(lsd XIV/2. fejezet)

Inotrop szerek Lsd VII/5. fejezetet s XXXVI. fejezet.

Monitorozs Vrnyoms: noninvazv/invazv (perifris


artris)

Vizeletkivlaszts, Foley katter behelyezse

Szvfrekvencia, EKG eltrsek

Lgzsszm

Oxignszaturci

Centrlis vens nyoms

Hmrsklet

3.10. tblzat - VII/2-8. tblzat Fenntart folyadkszksglet

Sly Folyadk Infzis sebessg

(mL/ttkg/24 ra) (mL/ttkg/ra)

0-10 kg 100 4

167
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

10-20 kg + 50 2

>20 kg + 20 1

VII/2-5. bra A folyadkterpia elve s gyakorlata shockban

3.3. VII/3. fejezet Allergia okozta srgssgi llapot:


anaphylaxia
Nagy Bla

Anaphylaxis reakci

Definci

Az anaphylaxis az letet fenyeget azonnali tlrzkenysgi reakci, amelynek patolgiai alapja valamely
krnyezeti inger hatsra fellp, jelents mrtk hzsejt (mastocyta) degranulci. A felszabadul hisztamin
s egyb meditoranyagok kvetkeztben:

168
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

megvltozik a capillarispermeabilits,

cskken az rfalak tnusa,

fokozdik a nylkatermelds,

hrggrcs alakul ki.

A krkp percek alatt kifejldik, a kerings sszeomlik, lgzselgtelensg, br s gastrointestinalis tnetek


(urticaria, hnys) lpnek fel. Megfelel kezels nlkl gyorsan progredil s hallhoz is vezethet.

Patomechanizmus

Leggyakoribb az immunglobulin E (IgE) medilta reakci: az els krnyezeti inger szenzibilizcit,


ismtldse anaphylaxist okoz.

Ritkbb az IgG medilta s az immunkomplexek ltal kivltott reakci, amely komplementaktivcival jr.

A patomechanizmus lehet nem immun eredet is, ekkor kzvetlen hatssal (pl. a rntgen kontrasztanyag
kzvetlenl hat a hzsejtekre) vagy biokmiai ton (pl. a nem szteroid gyulladscskkentk megvltoztatjk az
arachidonsav anyagcserjt) jn ltre a reakci.

Bsges tkezst kvet nagy testi erfeszts ismeretlen mechanizmussal vlthat ki anaphylaxist.

Etiolgia

Gyermekkorban leggyakrabban a kvetkez krnyezeti tnyezk okozhatnak anaphylaxis reakcit:

mreganyagok (mh, darzs, hangya, kgy),

fehrje termszet gygyszerek, hormonok (inzulin, ACTH, vazopresszin),

llati eredet fehrjk (antitoxinok, gamma-globulin),

tojsfehrje-tartalm vakcink,

allergn kivonatok (pollenek, llati fehrjk, penszgombk),

immunterpia (hiposzenzibilizls) allergn ksztmnyekkel,

rntgenkontrasztanyagok,

telek (tehntej s termkei, hal, rk, kagyl, tojs, aprmagvas gymlcsk, gabona- s fzelkflk),

nem fehrje termszet gygyszerek, haptnek (antibiotikumok: penicillin, szulfonamid; vitaminok: thiamin,
folsav; nem szteroid gyulladscskkentk; lzcsillaptk),

kmiai anyagok (formaldehid, etilndioxid),

latex (sebszi keszty, katterek),

hideghats (urticaria),

lsdiek (Echinococcus-cysta repedse).

Klinikai tnetek

Szv s rrendszer: hypotonia, arrhythmia, szvmeglls.

Lgzrendszer: angiooedema a nyelvben, a garatban, ggben, stridor, hrggrcs, lgzslells.

Gyomor-blrendszer: hnyinger, hnys, hasmens, hasi grcsk, a szkletrts zavara.

Br: exanthema, urticaria, cyanosis, verejtkezs, angiooedema.

169
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Genitourinlis rendszer: incontinencia urinae.

Kzponti idegrendszer: pnikreakci, grcsk.

Diagnzis

Anamnzis

Az anaphylaxis reakci krelzmnyben felmerl krokt kerlni kell!

A beteg hnyingerrl, hnysrl, az angiooedema okozta szubjektv panaszokrl szmolhat be.

Fiziklis vizsglat:

A szembetn brtnetek mellett a lgzszavar s a kerings eltrsei szlelhetk (lsd Klinikai tnetek)

Laboratriumi diagnosztika (korltozott lehetsgek):

specifikus IgE tpus ellenanyagok a szrumban (mh-, darzsmreg),

brprba s specifikus IgE-meghatrozs (tojsfehrje-allergia),

lymphocyta blastos transzformci (gygyszerallergia).

A jellemz klinikai kp fennllsa azonnali kezelst ignyel. Ezt a laboratriumi vizsglatok nem
ksleltethetik!

Ismert anaphylaxis krelzmny esetn, ha a beteg jabb expozcija elkerlhetetlen, klinikai krlmnyek
biztostsa szksges.

Az anaphylactoid reakci az anaphylaxihoz hasonl tnetegyttes, amelynek patomechanizmusban hasonl


meditorok szerepelnek, de nincs elzetes expozcira s specifikus IgE s IgG jelenltre utal adat.

Kezels

A kivlt ok eliminlsa vagy tovbbi bejutsnak megakadlyozsa:

a gygyszerbeads felfggesztse,

a vgtagba adott injekci esetn a vgtag leszortsa (idnknti felengedssel), rovarcspsnl a fullnk
eltvoltsa.

Epinephrin: 0,01mg/ttkg

1mg/mL-es hgtsbl 0,20,4 mL sc. vagy im. azonnal, majd

1520 percenknt ismtelve, 2-3-szor;

0,1 mg/mL-es hgtsbl 25 mL lassan iv. vagy infziban.

Mh- s darzsmreg anaphylaxiban, jabb csps esetn autoinjectorral (EpiPenJr R) a beteg magnak adja be
a gygyszert.

Hatsmechanizmus:

Az alfa-receptor-agonista hats megsznteti a perifris vasodilatatit, s cskkenti az oedemt,

bta-receptor-agonista hats tgtja a lgutakat, fokozza a szvizom kontrakcis erejt, cskkenti a hisztamin
s a leukotrin felszabadulst.

Epinephrin hasznlatos koncentrciit lsd mg e fejezet vgn!

Az epinephrint iv. vatosan kell adni, mert hypertensit (fejfjst), szvizom ischaemit s infarctust, valamint
tachycardit s dysrhythmit okozhat. Intraarterilisan adva slyos vasospasmust idzhet el.

170
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

100%-os oxign belgzse maszkon keresztl;

Szabad lgutak biztostsa: intubci, esetleg tracheotomia, vastag tvel vgzett cricotomia tmeneti
segtsget jelenthet (lsd mg VI. s VII/1. fejezet),

Felslgti stenosisban racem epinephrin (Micronephrin) inhalci,

Aminophyllin (5 mg/ttkg, hgtva 20 perces infziban),

Kortikoszteroid iv.:

methylprednisolon: 2 mg/ttkg bolusban, majd 2 mg/ttkg naponta iv. vagy po., vagy

prednisolon: 13 mg/ttkg, vagy

dexamethason: 0,1 mg/ttkg,

Trendelenburg helyzet (a fej 30-kal lejjebb helyezkedik el, mint a lb) hypotensio, shock esetn.

Folyadkptls (izotnis soldat, 20 mL/ttkg, iv. gyors infziban, szksg esetn ismtelt bolusban).

Dopamin (a kerings fenntartsa rdekben enyhbb hypotensiban, lsd mg VII/2. s XXX. fejezet).

H1-receptor-blokkol (levocetirizin vagy desloratadin: 5mg/nap, per os, a hisztamin okozta vazodilatci
kivdsre).

A tnetek mrskldse utn 824 rig monitorozni kell a kvetkez paramtereket:

lgzsszm

pulzusszm

vrnyoms

EKG

oxignszaturci

vrgzrtkek

kilgzett lgzstrfogat.

Szrumbetegsg

Definci

Fajidegen (llati) szrum-kezelsben rszeslt betegeken fellp slyos llapot.

Etiolgia

Korbban elssorban diphtheria, tetanus, veszettsg ellen termelt lszrum beadsa utn lpett fel. A tetanus s
a diphtheria elleni aktv vdolts s az antibiotikumok alkalmazsa ta az llati szrumok httrbe szorultak.

Ma inkbb gygyszerekkel szembeni tlrzkenysgi reakciknt fordul el (penicillin, streptomycin,


cefalosporinok, hidantoinok, szulfonamidok stb.).

Patomechanizmus

A krfolyamat lnyege 3-as tpus, azaz immunkomplexeken alapul tlrzkenysgi reakci. A szervezetbe
jutott antign a keletkez ellenanyagok jelenlte ellenre is jelen van. A keletkez immunkomplexek az egyes
szervekben aktivljk a komplementrendszert, ami szervi krosodst s ebbl szrmaz tneteket okoz.

Klinikai tnetek:

171
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A tnetek a fajidegen fehrje, illetve a gygyszer beadsa utn a 712. napon jelentkeznek, csak kivtelesen
ennl ksbb. Ezek:

lz, rossz kzrzet,

generalizlt urticaria, viszket erythema a tenyereken,

oedema az arcon s a nyakon,

zleti s izomfjdalom,

lymphadenopathia,

gastrointestinalis tnetek,

stt barnsvrs vizelet (haemoglobinuria),

az injekci helye duzzadt s vrs,

710 nap alatt spontn gygyul,

ritkn szvdmnyknt: carditis, glomerulonephritis, perifris neuritis, GuillainBarr-szindrma lp fel.

Diagnzis

Anamnzis s klinikai tnetek(lsd fent!)

Laboratriumi diagnosztika:

gyorsult vrsejtsllyeds,

ersen cskkent komplement- (C3, C4) szintek a szrumban, a C3a ugyanakkor emelkedik,

a vrkp nem jellegzetes, gyakran plazmasejtek lthatk,

enyhe proteinuria, haemoglobinuria, mikroszkpos haematuria.

Kezels

Fjdalomcsillapts.

Antihisztamin (enyhe esetekben).

Kortikoszteroid (slyos esetben; lsd korbban!).

A betegsg legtbbszr spontn gygyul.

Legfontosabb a megelzs, a fajidegen szrumok adsnak mellzse.

llati szrumokat csak elkerlhetetlen esetben alkalmazzunk, ha mgis szksges, hgtott oldatokkal,
lpsenknt emelve adjuk be a szert!

Quincke-oedema

Definci

A hisztaminfelszabaduls ltal kivltott rpermeabilits-fokozds a laza ktszvet terletekre lokalizld


nagymrtk oedems duzzanatot okoz.

Predilekcis helyek: ajak, szem krli terlet, garat, gge, ggefed, nyelvgyk, scrotum. A tnetek nha lgzsi
nehzsg, fullads rvn az letet is veszlyeztetik.

Anaphylaxis shock

172
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Definci

Srgs elltst ignyl letveszlyes llapot, amely tpusos tneteivel az allergn ingert kveten nhny percen
bell alakul ki.

Klinikai tnetek

Kezdetben a nyelv alatt, az ajak, a tenyr s a talp terletn jelentkezik viszkets, amely hamar generalizltt
vlik, testszerte brpr jelenik meg urtickkal. Oedema, rekedtsg,nyelvduzzanat,bronchospasmus,
nausea,vizelet- s szkletelereszts,vrnyomscskkens lp fel, amely lgzsi s keringsi elgtelensghez
vezet.

A klinikai tnetek s a shockos llapot szlelse azonnali terpis beavatkozst ignyel!

Diagnzis

Anamnzis:

tisztzandk: az expozcira vonatkoz anamnesztikus adatok;

aktulis panaszok: viszkets, rekedtsg, hnyinger, lgzsi neheztettsg, vizelet-, szkletelereszts.

Fiziklis vizsglat:lsd klinikai tnetek!

Brtnetek: brpr, oedema, urticaria.

Nyelvduzzanat.

Dyspnoe (alslgti obstrukci), tachypnoe.

Kerings: hypotensio, szapora, filiformis pulzus.

Srgs kezels tovbbi vizsglatok nlkl!

Epinephrin: 0,01 mg/ttkg.

0,1%-os adrenalin injekcibl 0,20,4 ml sc.

Szksg esetn fl ra mlva megismtelhetjk.

Ezzel egyidben vnabiztosts, infzi bektse.

Kortikoszteroid iv. 50100 mg prednisolon ekvivalensnek megfelel dzisban, amely szksg esetn
megismtelhet (25 mg/ttkg).

H1-receptor-antagonistk: levocetirizin vagy desloratadin per os (5 mg/nap) a tnetek teljes eltnsig.

Gastrogen urticaria esetn hashajts.

Gygyszer esetn el kell hagyni a kivlt gygyszert.

Loklisan: rzkeverk, kortikoszteroid tartalm krm (lsd X/7. fejezet).

Epinephrin hasznlatos koncentrcii:

1:1000 hgts (0,1%): 0,1 mg/1 mL

0,1 mL/ttkg = 0,01 mg/ttkg

1:1000 hgts (1%): 1 mg/mL

0,1 mL/ttkg = 0,1 mg/ttkg

3.4. VII/4. fejezet Akut lgzszavarok


173
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Nagy Bla

Lgzsi elgtelensg

Definci

A lgzsi elgtelensg a gzcsere zavara, amely a td, a mellkasfal vagy a lgzizmok krosodsa s az azt
kompenzl mechanizmusok elgtelensge kvetkeztben lp fel.

Lnyege: a szvetek oxignelltottsgnak (oxigenizci) s a termelt CO2 elszlltsnak (ventilci)


elgtelensge.

Oxigenizci szakaszai: oxign felvtele s transzportja a tdben, tovbbtsa az artris rendszeren t s


leads a vrbl a szvetek fel.

Ventilci szakaszai: a szvetek CO2-termelse, eljutsa a szvetekbl a vrbe, transzportja a vns rendszeren
t a tdbe s az alveolaris ventilci rvn leadsa a kilgzett levegbe.

Etiolgia

Az okok az letkortl fggen vltozak lehetnek (VII/4-1. tblzat).

Klinikai tnetek

Tachypnoe, slyos esetben bradypnoe (az adott letkorhoz tartoz normlis szrs figyelembevtelvel
rtkelend).

Dyspnoe: szegycsonti, bordakzi s jugularis behzds, orrszrnyi lgzs, nygs, a lgzsi segdizmok
hasznlata, paradox lgzs, gyenglt lgzsi hang.

Cyanosis.

Nyugtalansg vagy aluszkonysg, kma.

Slyos anaemiban, ha a hemoglobin <50 g/L, a kifejezett hypoxia sem vezet cyanosishoz.

3.11. tblzat - VII/4-1. tblzat A lgzsi elgtelensg okai az egyes korcsoportokban

letkor Gyakrabban elfordul krkp Ritkbban elfordul krkp

jszltt Meconiumaspirci Rekeszsrv

Respiratis distress szindrma Veleszletett lgti stenosisok

Pneumonia Tdvrzs

Cysticus adenomatoid malformci

Csecsem Pneumonia Asthma bronchiale

Bronchiolitis Trauma (ARDS)

Laryngitis subglottica acuta

Meningitis, sepsis

Kisgyermek Asthma bronchiale Idegentest aspiratio

Pneumonia Mrgezsek

Trauma (ARDS) Epiglottitis

174
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Gyermek Asthma bronchiale GuillainBarr-szindrma


(izomgyengesg)
Pneumonia
Fibrotizl alveolitis
Trauma (ARDS)

Serdl Asthma bronchiale Fibrotizl alveolitis

Gygyszer-intoxikci

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat.

A kivlt krkpre utal anamnesztikus adatok s fiziklis leletek a lgzselgtelensg jellemz klinikai
tnetei mellett (lsd elbb!).

Mellkasrntgen:

Az alapfolyamatnak megfelel rntgenelvltozs (infiltrci pneumoniban, emphysema asthma


bronchialeban, tdoedema kpe stb.).

Eszkzs vizsglatok:

EKG,

szv UH (pulmonalis hypertensio, jobbkamra-elgtelensg).

Az oxigenizci s ventilci monitorozsa (hypoxia, hypercapnia, kerings paramterei: VII/4-2. bra).

A PaO2 noninvazv mrse transcutan oxignmonitorozssal (pulzoximter). A norml transcutan


oxigntenzi-rtkeket a VII/4-2. tblzat mutatja.

Artris oxignszaturci (SaO2):az artris vr oxihemoglobin-tartalma az sszhemoglobin szzalkban


kifejezve.Cyanosis akkor lthat, ha a reduklt Hb szintje > 50 g/L.

3.12. tblzat - VII/4-2. tblzat A transcutan oxign tenzi (TcPO2) norml rtkei

A br keringsnek befolysolsa nlkl:

Felntt: 05 Hgmm

rett jszltt: 010 Hgmm

Koraszltt: 1015 Hgmm

1500-2000 g: 1525 Hgmm

< 1500 g:

A br hmrsklett 4244 C-ra emelve:

A TcPO 2 megkzelti a PaO 2 rtket

Hypoxaemia:

PaO 2 : < 50 Hgmm

175
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Hyperoxaemia:

PaO 2 : >100 Hgmm

A TcPO2 jl korrell a PaO2-vel 30200 Hgmm rtkek kztt. Az artris index (ARI), a TcPO 2 arnya aPaO2-
hz:

jszlttben: 1

letkorral cskken: felntt: 0,70,8

Rossz a korrelci keringsi zavar, rossz perfzi esetn (shock, acidosis, hypothermia, oedema, cyanosissal
jr szvbetegsg, tolazolin infzi). Az alacsony ARI keringsi zavarra utal.

Terpia

Korai stdium:

Szabad lgutak biztostsa.

Nyugalomba helyezs.

Maximlis oxignbellegeztets (a maszk legfeljebb 0,40,5 FiO2 -t biztost!),

Magas CO2 esetn gpi llegeztets:

csecsemk esetben nyomsvezrelt,

nagyobb gyermekek llegeztetshez trfogatvezrelt gpek megfelelek.

A lgzmunkt cskkenti az lland ramlst fenntart ventilci.

Ksi stdium

Gyermekszl elvlasztsa.

Ballonosmaszkos llegeztets folytatsa.

Stabilizls.

Szksg esetn intenzv osztlyra szllts: gpi llegeztets.

Endotrachealis intubci,

Gpi llegeztets:

FiO2: 1,0;

lgzstrfogat: 10-15 mL/ttkg,

vrgzellenrzs,

szksg esetn pozitv kilgzsi nyoms (PEEP) alkalmazsa,

az FiO2 cskkentse lehetleg 0,5 al.

Kiegszt lehetsgek:

nagyfrekvencij llegeztets,

extrakorporlis membrn-oxigenizci,

176
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

nitrognoxid bellegeztetse,

surfactant-ptls (lsd XXII/4. fejezet).

Krnikus tdbetegek (pl. cysts fibrosisban szenved beteg) llegeztetse:

Idszakos vagy jszakai hasznlatra pozitv nyoms maszkos llegeztets eredmnyes lehet. A negatv
nyomst alkalmaz szerkezetek (vastd, llegeztet mellnyek, n. teknsbkapncl) neuromuscularis
megbetegedsben szenvedk szmra optimlis eszkzk. Hossz ideig tart llegeztets tracheotomis tubuson
keresztl pozitv nyomssal alkalmazhat.

Asthma bronchiale

Definci

Lsd a VIII/2. fejezetben!

A krnikus asthma brmely slyossgi fokozatban kialakulhat enyhe,kzepesen slyos vagy slyos
exacerbci.

Diagnzis

Anamnzis: ismtld, gyakran lztalan llapotban, khgssel, fulladsrzssel, nehzlgzssel s spolssal


jr rohamok, amelyek klnsen jszaka jelentkeznek.

Fiziklis vizsglat:

A lgti obstrukci jeleknt a tdvolumen megn, a mellkas felfjt.

Kopogtatsi hang dobozos jelleg, a rekeszek mlyebben llnak, a bordk lefutsa vzszintes, a mellkas hord
alak, a szklt lgutakon, amelyeket sr, gyakran szvs nyk tlt ki, az traml leveg hangjelensgeket
hoz ltre, amelyeket spols s bgs formjban szlelnk, a kilgzs kifejezetten megnylt.

A slyos akut asthms rohamban a kifejezett nehzlgzs jeleknt orrszrnyi lgzs, orthopnoe, a lgzsi
segdizmok hasznlata, cyanosis, tachycardia, esetleg tachypnoe a jellemz.

Az asthma exacerbci slyossgnak jellemzit a VII/4-3. tblzatban foglaltuk ssze.

Akut esetben elvgzend laboratriumi vizsglatok:

Kvantitatv s kvalitatv vrkp.

Vrgzanalzis (cskkenhet az oxignszaturci s slyos helyzetben szndioxid-retenci is bekvetkezhet).

Kpalkot eljrsok:

Mellkasrntgen: fokozottan lgtart, vilgosabb tdmezk, mlyen ll rekeszek, vzszintes lefuts bordk.
A vladkdugk miatt a lgzsbl kizrt terleteken atelectasia keletkezhet.

Mellkas-CT: csak kivtelesen, differencildiagnosztikai szempontbl vlhat szksgess.

Az UH-nak az asthma diagnzisban nincs szerepe.

Egyb eszkzs vizsglat:

EKG.

Pulzoximter felhelyezse.

Lgzsfunkci: csak a roham kezdetn s/vagy rendezdse utn vgezhet el. A FEV1 s/vagy akilgzsi
cscsramls (PEF) meghatrozsa ltalban elegend az obstrukci igazolshoz. A reggel s este mrt PEF
adatok segtsgvel megllapthat az asthmra jellemz jelents, 20%-ot meghalad egy napon belli kilgzsi

177
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

cscsramls-ingadozs. Rvid hats bronchodilattor szer belgzse utn megfigyelhet 1215%-os


rtkjavuls fennll obstrukcira utal.

3.13. tblzat - VII/4-3. tblzat Az asthma exacerbci slyossgnak jellemzi

Tnet Enyhe Kzpslyos Slyos

A beteg testhelyzete tud fekdni l elrehajolva, tmaszkodva


l

Beszd folyamatos szaggatott csak szavakat tud mondani

bersg mrskelten izgatott izgatott nyugtalansg, zavartsg

Lgzsszm n n >30/perc

Segdizmok hasznlata nem igen igen, paradox


lgzmozgs

Spol lgzs csak a kilgzs vgn hangos nma td

Kilgzsi cscsramls >80% 6080% < 60%

Pulzusszm/perc <100 100120 > 120

Paradox pulzus nincs 1025 Hgmm 25 Hgmm

PaO2 (Hgmm) normlis >60 <60

PaCO2 (Hgmm) <40 <40 >40

SaO2 (%) >95 9195 <90

Kezels

Az enyhe exacerbci (PEF >80%) otthon kezelhet.(VII/4-1. bra):

bta-receptor-agonista inhalci: salbutamol spray 0,1 mg pro dosi minl elbb, majd 20 percenknt 1-2 adag
hrom-ngy alkalommal (max. 8 adag/nap). A tovbbi teendket az ezutn kialakult llapot hatrozza meg. Ha a
tnetek mrskldtek vagy megszntek, 3-4 rnknt a bta-receptor-agonista kezels folytatsa szksges 24
48 rig.

178
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/4-1. bra Az enyhe asthms exacerbci otthoni kezelse

A kzpslyos roham krhzi beutalst ignyel, ha a megkezdett terpia ellenre a gyermek llapota nhny
rn bell nem javul, vagy a tnetek 3 rn bell visszatrtek.

kortikoszteroid 1-2 mg/ttkg/nap per os megkezdhet a bta-receptor-agonista kezels folytatsa mellett.

Ha az llapot vltozatlan vagy rosszabb (PEF <60%), a kialakul slyos exacerbci minden esetben krhzi
elltst (ment szllts!) tesz szksgess.

Tovbbi kezels a krhzban (VII/4-2. bra).

oxign bellegeztetse, amg az oxignszaturci el nem ri a 95%-ot,

gyors hats bta-receptor-agonista (salbutamol) inhalci + anticholinerg szer inhalcija

kortikoszteroid iv. 6 rnknt,

aminophyllin iv. 5 mg/ttkg 30 perces infziban, majd 1 mg/ttkg/ra fenntart kezelsknt,

folyadkptls iv.

179
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/4-2. bra A slyos asthms roham krhzi kezelse

Fenyeget lgzsi elgtelensg esetn intubls, gpi llegeztets

Indikcik:

kimerlt beteg,

180
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

PaCO2 emelkedik s >5060 Hgmm,

SaO2: < 90% 100% oxign mellett,

asthma szvdmnyei: pneumothorax, pneumomediastinum,

a maximlis gygyszeres terpia eredmnytelensge.

Premedikci intubls eltt:

Atropin (0,01-0,02 mg/ttkg) adst (cskkenti a vagus stimulcit) szedlsnak kell kvetni.

A narcoticumok elnytelenl befolysoljk a hisztamin felszabadulst, ezrt a benzodiazepineket (midazolam,


diazepam) kerljk.

Idelis szedativum a bronchodilattor hats: propofol: 3 mg/ttkg.

A legtbb betegnek izomrelaxnsra is szksge van: pl. mivacurium: 0,070,1mg/ttkg.

Llegeztets mdja:

Volumenvezrelt (a vltoz lgti ellenlls mellett biztostja az alveolaris ventilatit.

A megnylt kilgzs miatt a lgzsi frekvencit s a belgzsi idt gondosan kell megvlasztani.

Az asthms beteg krnikus kezelst lsd a VIII/2. s a XXI/3. fejezetekben s a XXI/35. tblzatban!

A status asthmaticus miatt intenzv osztlyra kerlt betegek 2030%-a mechanikus ventilcit ignyel.
Kockzata nagy, ezrt igyekezzk elkerlni!

Akut slyos asthma kezelsben nem ajnlott:

szedls (lgzsdepresszi veszlye miatt),

mucolyticumok (fokozzk a khgsi ingert, ezltal a lgti obstrukcit),

fizikoterpia (nveli a beteg diszkomfortrzst),

antibiotikumok (pneumonia vagy sinusitis kivtelvel),

antihisztaminok (srstik a vladkot).

Epiglottitis acuta

Azonnali intubcit ignyl igazi srgssgi llapot. Brmilyen beavatkozs(agresszvfiziklis vizsglat, az


epiglottis megtekintsre tett ksrlet, vnapunkci, kanl bevezetse) teljes elzrdst okozhat.

Definci

Az epiglottis, az aryporcok s a hypopharynx heveny gennyes gyulladsa, ami a ggebemenetet szktheti,


illetve az epiglottis bekeldsekor azt hirtelen elzrhatja. 25 ves gyermekek betegsge, fleg tlen
jelentkezik.

Etiolgia

Haemophilus influenzae B (95%),

Staphylococcus aureus (5%),

A csoport Streptococcus (ritkn),

Streptococcus pneumoniae (elvtve).

A H. influenzae vakcinci bevezetse ta ez a krokoz httrbe szorult s az esetek szma cskkent.

181
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Klinikai tnetek

Hirtelen fellp magas lz (>39 C), torokfjdalom, nyelsi neheztettsg, nylfolys, aggd arckifejezs, a
slyos toxikus llapot miatt spadtsg vagy a magas lztl kipiruls, gyorsan slyosbod inspiratrikus stridor
s dyspnoe, valamint ugat khgs. A gyermek a lgzsre koncentrl, l testhelyzetben megtmasztja magt.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat: lsd a Klinikai tneteket!

A jellemz klinikai kp alapjn a krkp rendszerint knnyen felismerhet: nagyon beteg kllem, lzas,
spadt vagy kipirult, az llt elretol, nylt csorgat, slyos inspiratrikus stridor miatt fullad gyermek.

Direkt laringoszkpia:

Jelentsen megnagyobbodott, cseresznyepiros, oedems epiglottis.

A beavatkozs provoklhatja a gyulladt ggt, ami az epiglottis hirtelen bekeldshez vezethet. Ezrt a
megtekints csak a szabad lgutakat intublssal, kivtelesen tracheotomia segtsgvel biztostani tud
szemlyzet s felszerels jelenltben vgezhet (intenzv osztlyos httr).

Oldal irny, nyaki rntgenfelvtel is biztosthatja a diagnzist a hvelykujjszer epiglottis brzolsval.

Laboratriumi vizsglatok:

Vrkp:leukocytosis balratoltsggal,

Gyorsult vvs-sllyeds, emelkedett CRP.

A betegsg jellemz tneteinek szlelsekor a gyermeket vizsglds, valamint idvesztesg nlkl l


testhelyzetben krhzba kell szlltani!

Epiglottitis gyanja esetn a szabad lgt biztostsa elzzn meg minden egyb diagnosztikus eljrst!

Kezels

Oxign (szabadon ramoltatva, nem zrt rendszerben),

Az ellts formi a beteg llapotnak slyossga szerint:

Slyos llapot, cyanosis, bradycardia: srgs intubls,

Ha a beteg llapota stabil, de epiglottitis alapos gyanja ll fenn, mtben, ltalnos anesztziban
laringoszkpia, intubls, kivtelesen tracheotomia,

Ha a beteg llapota kielgt, az epiglottitis valsznsge nem nagy, oldal irnynyaki rntgenfelvtel
megerstheti a diagnzist. Az lland ellenrzs tovbbra is szksges!

Gygyszeres kezels:

Antibiotikum: ceftriaxon vagy cefotaxim iv. 710 napig (eltte mindig legyen hemokultra!),

Kortikoszteroid: 13 mg/ttkg/nap iv.,

Epinephrin inhalcija: 1:1000 hgtsbl 0,01 mL/ttkg/pro dosi, max.0,3 mL, vagy racem epinephrin
0,05mL/ttkg/pro dosi, max. 0,5 mL 3 mL desztilllt vzben (ultrahangos, vagy kompresszoros porlaszt egyarnt
megfelel),

Folyadkelektrolit korrekci, szvtmogats egsztheti ki a kezelst.

A gyermek nyugalma rdekben a szlt tartsuk mellette!

Tapasztalt gyermekgygysz, aneszteziolgus vagy fl-orr-ggsz kzremkdse szksges.

182
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Laryngitis subglottica

Definci s ltalnos megllaptsok

A croup szindrmt okoz betegsgek kz tartoz, felslgti stenosissal s ugat khgssel jr krkp,
amelyet a subglotticus nylkahrtya oedemja okoz. Leginkbb hrom hnaphrom v kztti letkor
gyermekeken fordul el, fleg az szi-tli hnapokban, fikban gyakrabban. A betegek kevesebb mint 10%-a
szorul intzeti elltsra. Prognzis: kedvez, mortalitsa 1% alatt.

Etiolgia/patogenezis

Fertzses eredet: A gyermekkori fels lgti infekcik kb. 15%-t croup szindrma adja.

Leggyakoribb krokozk:

vrusok: parainfluenza, influenza A, adenovrus, respiratory syncytial (RS) s morbilli vrus,

baktriumok: Haemophilus influenzae, Streptococcus A csoport, Streptococcus pneumoniae, Staphylococccus


aureus,

Mycoplasma pneumoniae.

Nem fertzses eredet: (pseudocroup = laryngitis recidivans):

Familiarits jellemzi.

Genetikai hajlam (exszudatv alkat) + krnyezeti rtalmak + vrusfertzs egyttesen a lgti nylkahrtya
hiperreaktivitshoz vezetnek.

Klinikai tnetek

Fertzses eredet esetn:

bevezet tnetknt ntha jelentkezhet,

lz, rekedtsg, rossz kzrzet, torokfjs,

inspiratrikus stridor, ugat khgs,

orrszrnyi lgzs, tachypnoe, ritkn cyanosis,

jugularis s intercostalis behzds,

nyugtalansg, ritkn tudatzavar.

Nem fertzses eredet esetn (pseudocroup):

lztalan llapot,

hirtelen, leginkbb jszaka jelentkez fullads,

sszel-tlen gyakoribb,

familiris halmozds,

hideg, prs leveg hatsra gyorsan javul.

A beteg objektv llapotnak megtlsben a croup score nyjthat segtsget (VII/4-4. tblzat).

Diagnzis

Anamnzis:

Egyb inspiratrikus stridorral jr krkpek kizrsa (lsd differencildiagnosztika, albb!)

183
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Fiziklis vizsglat (lsd VII/4-5. tblzat!)

Laboratriumi vizsglatok:

Kvantitatv s kvalitatv vrkp (balratolt vrkp bakterilis fertzs mellett szl),

Gyorsult vvs-sllyeds, CRP pozitivits

Indirekt laringoszkpia:alakjt megtartott, gyulladt nylkahrtyj epiglottis,

Kpalkot vizsglatok:

Oldalirny nyaki rntgenfelvtel (epiglottitis gyanja esetn): ceruzahegy vagy sisakjel, normlis nagysg
epiglottis mellett.

Ki- s belgzsben kszlt mellkasfelvtel, vagy tvilgts (Holzknecht-tnet?) idegentest kizrsra.

Mikrobiolgiai vizsglat:

Torokvladk-tenyszts.

3.14. tblzat - VII/4-4. tblzat Croup score a beteg llapotnak objektv megtlsre

Tnet Pontszm

0 1 2

Stridor nincs inspiratoricus in-/exspiratoricus

Khgs nincs rekedt ugat

Levegberamls normlis cskkent jelentsen cskkent

Orrszrnyi lgzs nincs van van

Mellkasi behzds nincs jugularis jugularis, intercostalis

Cyanosis nincs szobalevegn 40% oxign mellett

12 pont esetn az llapot nem slyos,

35 kztt mrskelten slyos,

6 pont vagy efltti rtk slyos klinikai helyzetet jelent, s intenzv osztlyos felvtelt tehet szksgess.

3.15. tblzat - VII/4-5. tblzat Epiglottitis acuta s a laryngitis subglottica elklntse

Tnetek Laryngitis subglottica acuta Epiglottitis acuta

Kezdet fokozatos igen heves

Lz mrskelt > 39 oC

Beszdhang rekedt, aphonia elkent, gombcos

Torokkp* uvula s garatvek kevss az uvula s a garatvek ersen


duzzadtak, stt (krmin) vrsek, duzzadtak, nha szalonnsak

184
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

esetleg erezettek (vrusos eredetre (phlegmone), lnkvrsek


utal)

Gyakorisg gyakori ritka

letkor 3 v 25 v

Arcszn rzsaszn vagy cyanoticus spadt, szeptikus

Magatarts nyugtalan nyugodt, a lgzsre koncentrl

Khgs kutya- vagy fkaugats-szer nincs vagy les

Ismtlds gyakori ritka

Testhelyzet a beteg szvesen fekszik l helyzet, tmaszkodik

Vrkp lymphocytosis neutrophilia

Krokoz vrusok leggyakrabban H. influenzae

A gyullads kzpontja a hangrs alatt a hangrs felett

Oldalirny nyaki rntgen normlis viszonyok vagy: sisak hvelykujjszeren megnagyobbodott


jel epiglottis

* Epiglottitisben a torok spatulval val vizsglatt nem erltetjk, de az uvula s a garatvek llapota
rendszerint knnyen megtlhet. jellemz tnetek szlelsekor vizsglds s ksedelem nlkl a gyermek
krhzba szlltand!

Differencildiagnosztika

epiglottitis (lsd elbb! abszolt srgssgi elltst ignyel!) (VII/4-5. tblzat),

idegentest-aspirci,

angioneuroticus oedema, anaphylaxis reakci (VII/3. fejezet)

retropharyngealis tlyog,

peritonsillaris abscessus (XV/5. fejezet),

tbc-s nyirokcsom hrgbetrs,

malformci (trachea stenosis, tracheomalacia, ggeporc hypoplasia),

trauma, gs (rintheti primren a lgutakat: pl. kls ggesrls, marszerek okozta bels ggesrls),

tetania (jszlttkorban),

diphteris croup (igen ritka),

neoplasia (haemangioma, ggecysta),

n. recurrens bnuls,

szerzett szklet (korbbi beavatkozs kvetkezmnyeknt),

pszichogn stridor.

185
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kezels

Enyhe (nyugalomban nincs stridor):

nedves pra,

folyadkptls,

lzcsillapts.

Kzepesen slyos/slyos:

Nedves pra, prstott oxign maszkon vagy orrszondn keresztl ( megelzi a gyulladt nylkahrtya
kiszradst).

Epinephrin (vasoconstrictit okoz, gy az oedemt cskkenti):

izotnis NaCl oldattal hgtva, nem gyakrabban, mint 1-2 rnknt 0,05 mL/ttkg/dzis (max: 0,5 mL) 2,25%
racem epinephrin oldatbl 3 mL, vagy

porlasztott epinephrin 0,5 mL/ttkg az 1:1000 (1 mg/mL) hgtsbl 3 mL soldatban (4 ves kor alatt max. 2,5
mL, 4 ves kor felett 5,0mL).

Kortikoszteroid (cskkenti a capillarisendothel permeabilitst s a nylkahrtya gyulladst). Alkalmazsi


md: leginkbb parenteralisan, de szksg esetn per os, vagy inhalciban is adhat.

Dexamethason: 0,6 mg/ttkg im. egy alkalommal,

Inhalcis szteroid az enyhemrskelten slyos esetekben hatsos lehet (budesonid 2 mg 4 mL soldatban


inhaltorral),

Antibiotikum: kizrlag bakterilis fertzs esetn,

Antihisztamin: allergis eredet valsznsge esetn adhat, de alkalmazsa a gyakorlatban visszaszorult.

Megfelel folyadkellts (infzi).

Relaxci, gpi llegeztets: terpia rezisztens, extrm slyos esetben, a megfelel indikcik alapjn (VII/4-
6., s VII/4-7. tblzat).

Az intubci 0,5 mm-rel kisebb mret tubussal, relaxlt szedlt llapotban (lsd a VI. s a VII/1. fejezetet!)

Ha a gyermek a fenti kezelsre nem reagl, flszeti, aneszteziolgiai vizsglat szksges (retropharyngealis
abscessus, bakterilis tracheitis, subglotticus stenosis, epiglottitis, idegentest kizrsa!).

Szvdmnyek

A virlis eredet croup 15%-ban a fertzs kiterjedsvel lehet szmolni (otitis, bronchitis, pneumonia).

Bakterilis fertzs leginkbb gennyes tracheobronchitishez vezet.

Idegentest- s folyadkaspirci

Megelzs

A veszlyes tpllkok s az apr rszekre sztszedhet jtkok 1 s 5 ves kor kztt kerlendk.

Csecsemkorban a lgti vladk gyakori szvsa, az orrlgzs biztostsa, hnys esetn oldalra fektets s a
szjreg kitakartsa a megfelel preventv lpsek.

Az aspircihoz vezet anatmiai rendellenessgeket, ha lehetsges, szksges sebszileg korriglni.

Definci s ltalnos megllaptsok

186
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Szilrd vagy folykony idegen anyag a ggbe vagy az als lgutakba jutsa. Csecsem- s kisdedkorban
gyakori, 5 ves kor alatt az egyik leggyakoribb baleseti hallok.

A leggyakrabban flrenyelt anyagok:

Csecsemkor:folykony tpllk, gyomortartalom, lgti vladk.

Kisdedkor: di, mogyor, napraforg, bab vagy egyb magok, nyers srgarpa, sttk, hs, csontdarab, apr
trgy, jtkrszlet stb.

Hajlamost tnyezk:

Csecsemkorban: moh evs, hnyogats, anatmiai rendellenessg (szjpadhasadk, nagy nyelv, tracheo-
oesophagealis fistula), neuromuscularis betegsg, GOR.

Kisdedkorban: a gyermek evs kzben jtszik, beszl, nevet, ugrl.

Klinikai tnetek

Azonnal: heves khgsi rohamok, klendezs, slyos fullads.

A ggben s a tracheban lv idegen anyag inspiratrikus stridort okoz.

A hypopharynxot lezr idegentest slyos nehzlgzshez, cyanosishoz, nyelsi- s beszdkptelensghez


vezet.

A mlyebb lgutakba kelds utn a tnetek fl-egy ra elteltvel mrskldhetnek, illetve megsznhetnek.

Ksbb: spol lgzs, megnylt kilgzs, felfjt td, testmozgskor khgs.

Napok mlva: lz, khgs, orrszrnyi lgzs, tachypnoe, amelyek pneumonira utalnak.

Fullads kvetkezhet be az aspircikor, a bekeldtt idegentest kimozdulsakor, jra a lgcsbe vagy a


msik oldali hrgbe jutsakor, fokozatosan alakul ki a tracheban lassan duzzad nvnyi mag kvetkeztben.

Diagnzis

Anamnzis:

Az aspirci krlmnyeinek ismerete segthet a diagnzis fellltsban.

Fiziklis vizsglat:

Hirtelen fellp, rendszerint khgssel kezdd nehzlgzs, cyanosis, nyugtalansg.

Az idegentest elhelyezkedstl fggen a td felfjt (ventilmechanizmus), esetleg a kt oldal kztt jelents


lgtartalombeli klnbsg szlelhet (egyik oldal felfjt, msik atalectasis).

A be- vagy kilgzs, esetleg mindkett (trachelis idegentest) neheztett, spols, bgs hallhat.

Kpalkot vizsglat:

Mellkasrntgen:

Felvtel:rntgenrnykot csak a fmek vagy a msztartalm anyagok adnak. A lgtartalombeli eltrs is


megtlhet.

A mellkas tvilgtsa: felfjt tdrszleteket vagy atelectasit mutathat a kros oldalon; belgzskor a
kzprnyk kitrst az els esetben az ellenoldal fel, atelectasia esetn a kros oldal fel (Holzknecht-
pozitivits). Az aspirlt folyadk hamar a viszonylag rosszul ventill s bronchoszkposan nehezen elrhet
fels tdlebenyekbe kerl.

Kezels

187
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Az idegentest eltvoltsa:

Heimlich-manver: a ggben vagy a hypopharynxban lv idegentest eltvoltsa (lsd a VI. fejezetet!).

Bronchoszkpia: merevcsves eszkzzel, relaxcis narkzisban.

A nvnyi anyagok s a gumi nhny nap alatt kifejezett gyulladst, gennyedst s sarjszvet-kpzdst
induklnak, a manyagok, fmek s az veg csak hetek mlva. Az idegentest eltvoltsa utn a td lgtartalma
gyorsan helyre ll, khgs, kisebb lz mg napokig jelentkezhet. Ellenrz lgcstkrzs 4 ht mlva csak
akkor szksges, ha a hrgfal hegesedse, majd szklete felttelezhet.

Folyadk eltvoltsa a tdbl: a tdbe jutott folyadkot azonnali szvssal vagy a gyermeket lbnl fogva
lgatva kell eltvoltani. Bronchoszkpia csak tarts fulladsos tnetek esetn szksges.

Antibiotikum (amoxicillin-clavulnsav, clindamycin vagy cefotaxim iv.) s mucolyticum az idegen anyag


eltvoltsa utn, kiterjedt gennyeds, illetve pneumonis szvdmny esetn szksges.

A bronchoszkpit az idegentest-aspirci gyanjakor, mg a pillanatnyi tnetmentessg vagy a


rntgenolgiai jelek hinya esetn is azonnal el kell vgezni!

Tdoedema

Definci

Hirtelen kialakul, progredil, letveszlyes llapot, amelynek lnyege folyadk felhalmozdsa a td


intersticiumban s az alveolaris trben.

Etiolgia

Az alveolocapillaris struktra permeabilits fokozdsa (szn-monoxid, klrgz, kndioxid, szerves


oldszerek, mar anyagok inhalcija, fstmrgezs, anaphylaxit okoz gygyszerek, infekcik endotoxin
hatsa, ARDS, folyadkaspirci, uraemia, Goodpasture-szindrma),

A cardiovascularis rendszer funkcizavara:

balkamra-elgtelensg,

a pulmonalis vascularis nyoms akut fokozdsa,

folyadktlterhels,

folyadkretenci (akut glomerulonephritis),

Idegrendszeri srlsek, heveny koponyari nyomsfokozds (fejtrauma, agyvrzs, convulsio, tumor,


infekci) (lsd VII/6., VII/9 s XVIII/11. fejezeteket!).

Klinikai tnetek s diagnzis

Anamnzis: Az elzmnyekre vonatkoz adatok segthetnek az oki terpia meghatrozsban.

Megelz krnikus lgzszervi, cardialis vagy vesebetegsg.

Akut trtnsek:

mrgez gzok belgzse

aspirci

fejtrauma.

Infekci.

Fiziklis vizsglat:

188
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A szmos kivlt tnyeztl fggetlenl a klinikai kp egysges:

spadtsg, cyanosis, tachypnoe, dyspnoe, tachycardia, nyugtalansg, mellkasi fjdalom, habos, vres vladk
a szjbl s az orrbl.

A mellkas felett mindkt oldalon aprhlyag, nedves szrtyzrejek hallhatk.

Laboratriumi vizsglatok:

Kvantitatv s kvalitatv vrkp.

Vrgz analzis (acidosis).

Vvs-sllyeds, CRP.

Elektrolitok.

Vesefunkci.

Kpalkot vizsglatok:

Mellkas-rntgenfelvtel:

bilaterlisan a septumok, hrgfalak megvastagodsa a krfolyamat intersticilis terjedst jelzik,

a hiluskzeli foltos lgtelensg pedig az alveolaris oedema radiolgiai jellemzje.

Szv-UH: a szv nagysga, konfigurcija, kontraktilitsa.

CT: fejtrauma esetn, az akut elltst kveten, az etiolgia kidertse cljbl.

Egyb eszkzs vizsglatok: EKG.

Konzilium:

szemszet (koponyari nyomsfokozds),

neurolgus.

Kezels

Azonnal intenzv osztlyon trtn elltst ignyel!

Tneti kezels:

100%-os oxign bellegeztetse lehetsg szerint l helyzetben,

Furosemid s aminophyllin iv. adsa, valamint iv. digitalizls (diuresis fokozsa s a szv kontraktilitsnak
nvelse),

Intermittl pozitv nyoms llegeztets.

Acidosiskorrekci.

Prognzis:

A beteg sorsa az alapbetegsg slyossgtl s a gyors tneti terpia hatkonysgtl fgg. Az idegrendszeri
eredet tdoedema hamar megsznik a koponyari nyomsfokozds normalizldsa utn.

Adult respircis distress szindrma (ARDS)

Definci

189
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A gyermekkorban is elfordul felntt tpus respircis distress szindrma nem szveredet, parcilis
tdoedema, amelyre a foltos lgtelensg, a refrakter hypoxia s a progresszv lgzselgtelensg a jellemz.

Lnyege: diffz alveolaris krosods. Prognzis: 6070%-os mortalits.

Etiolgia

A kivlt tnyez sok esetben ismeretlen. Leggyakoribb etiolgiai faktorok:

lgti fertzsek, sepsis, shock, gs, a gyomortartalom aspircija, kiterjedt tdsrls.

Mivel a krkp az emltett etiolgiai faktorok jelenlte ellenre is csak ritkn lp fel, egyni reakcikszsg
s/vagy tbb tnyez egyidej hatsa ttelezhet fel.

Patomechanizmus

A tdbe raml neutrofil granulocitk enzimjei, toxikus anyagai (elasztz, oxign gykk) sejtmembrn-
krosodst, a tderek permeabilitsnak fokozdst, fehrjeds folyadknak az intersticiumba s az
alveolusokba jutst idzik el.

Az alveolocapillaris fal megvastagodik, a gzcsere rohamosan romlik, az artris oxignnyoms cskken. A


surfactant felletaktivitsa megsznik, az alveolusok lgtelenn vlnak, romlik a td tgulkonysga. Az
oxign bellegeztetsre nem javul hypoxia felteheten intrapulmonalis shunt kerings kvetkezmnye. Az
arteriolkban fibrin s trombocita mikrotrombusok keletkeznek. Tovbbi slyosbt tnyezk: az alvadsi
faktorok aktivldnak, vasoaktv anyagok szabadulnak fel, s a bal szvfl elgtelenn vlik.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

Egyre slyosbod lgzsi neheztettsg, cyanosis.

A td felett diffzan szrtyzrejek hallhatk.

Laboratriumi vizsglatok:

Gyorsult sllyeds, emelkedett CRP.

Vrgzanalzis: hypoxia, hypercapnia.

Acidosis.

Vrkp: neutropenia.

Kpalkot vizsglatok:

Mellkasrntgen:

Kezdetben perivascularis septalis oedema, majd egyre nagyobb terleteket rint foltos lgtelensg. A
csaknem mindig kialakul pneumothorax, pneumomediastinum vagy intersticialis emphysema a gpi
llegeztets kvetkezmnynek is tekinthet.

Kezels: Intenzv osztlyon!

lland pozitv nyomssal s kilgzsi vgnyomssal (PEEP) vgzett llegeztets.

Lgti vladkszvs.

Monitorozs (pulzusoximetria, artris kanl, ritkn tdartria-kanl),

Digitalizls (Digoxin 0,03 mg/ttkg hrom rszre osztva, felt indulskor, majd a tovbbi ktszer egynegyedt
88 ra mlva adva),

Kortikoszteroid iv. (1020 mg/ttkg/nap),

190
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Antibiotikum adsa a msodlagos fertzsek (Staphylococcus aureus, Pseudomonas) miatt (oxacillin +


netilmycin, imipenem, meropenem, piperacillin vagy vancomycin).

Exogen surfactant ismtelt adsa javthatja a kezels eslyeit. A rendelkezsre ll termszetes alap
surfactant ksztmnyek (Survanta, Curosurf) intratrachelis befecskendezse cskkenti a felleti feszltsget,
az sszeesett alveolusok jra megnylhatnak, ezltal javul az alveolris gzcsere.

A llegeztetett beteg tpllsa gyomorszondval ksrelend meg.

Az oralisan bejuttathat tpllk bizonytalansga s az elhzd hypoxis llapot stresszulcust s


gyomorvrzst provoklhat. Ezek megelzse rdekben antacidok s H2-receptor-blokkolk (cimetidin 2530
mg/ttkg/nap 4 rszletben, ranitidin vagy famotidin 46 mg/ttkg/nap 2 rszletben) javasolhatk. Slyos vrzs
esetn mtti beavatkozs is szksges lehet.

3.5. VII/5. fejezet A cardiovascularis rendszer srgssgi


llapotai
Katona Mrta, Mogyorsy Gbor, Tri Sndor

Szvelgtelensg (cardialis dekompenzci)

Definci s ltalnos megllaptsok

Hemodinamikai zavar, amely miatt a szv nem kpes a szveteket a szksges oxignmennyisggel elltni, s
amely kezels nlkl progredil, s hallhoz vezethet.

A hemodinamikai zavarhoz (szvelgtelensghez) vezet tnyezk:

a preload (vns visszaramls, bal kamrai vgdiastols nyoms) fokozdsa,

az afterload (perifris vascularis rezisztencia, a kamrai kiramlsban lev akadly) fokozdsa,

a kontraktilits cskkense, illetve

a szvfrekvencia jelents fokozdsa vagy cskkense.

Leggyakrabban bal-jobb shunttel jr, illetve balszvfl obstrukcival jr congenitalis vitiumok (CV) esetn
kell vele szmolni.

Etiolgia/patogenezis

jszltt s fiatal csecsemkorban leginkbb:

egyes vitiumok (XXII/12-1., XXII/12-2. tblzat),

vrusfertzsek (ritkbban),

ritmuszavarok, leggyakrabban:

paroxysmalis supraventricularis tachycardia, valamint

congenitalis vagy szerzett III. fok AV-blokk miatt kialakul kritikus bradycardia vezet szvelgtelensghez.

Nagyobb gyermekek esetben elssorban

szerzett szvbetegsgek (myocarditis, dilatatv cardiomyopathia stb.) okoznak szvelgtelensget.

Idsebb, congenitalis vitiumos gyermeknl szlelt dekompenzcis tnetek

szvdmny (pl. endocarditis) lehetsgt vetik fel.

Diagnzis

191
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Tachypnoe:

jszltt- s csecsemkorban M60/min,

gyermekkorban M40/min

Tachycardia:

jszltt- s csecsemkorban M180/min,

13 ves korig M160/min

310 es korig M140/min

M10 ves M120/min

Anamnzis

Csaldi anamnzis:

szvbetegsgre s/vagy tdbetegsgre utal adatok;

Egyni anamnzis:

elz betegsgek: krnikus lgzszervi, vese- s egyb szervi megbetegedsek, megelz infekci(k), mtt,
szvbetegsg stb.

Aktulis panaszok/tnetek: tvgy romlsa, fradkonysg, szrkesg, khgs, cskkent terhelhetsg,


oedema.

Fiziklis vizsglat, klinikai tnetek:

Tachypnoe: (lsd kiemelve a lapszlen).

Tachycardia: (lsd kiemelve).

Hepatomegalia:

jszlttkorban M2cm,

gyermekkorban meghaladja a jobb bordavet

Oliguria, folyadkretenci (szemhj, has puffadsa).

Perifris pulzusok eltrsei (gyengn tapinthat alsvgtagi, vagy ngy vgtagi pulzus)!

Ngy vgtagi vrnyomsmrs.

Laboratriumi vizsglatok:

Vrgzanalzis: metabolikus acidosis, cskkent oxignszaurci, pCO2 emelkeds (ha az llapothoz lgzsi
elgtelensg is trsul).

Eszkzs vizsglatok:

Mellkas-rntgenfelvtel: cardiomegalia, pulmonalis pangs (cardiomegalia nlkl csak kivteles esetben


fordul el cardialis dekompenzci!).

EKG: ritmuszavarok, myocardiumbetegsgek s egyes vitiumok esetben segtsget jelent.

Differencildiagnosztika

Pneumonia, sepsis, meningitis.

192
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A szvelgtelensg jszltt-csecsemkorban krhzi kezelst s kardiolgussal trtn srgs konzultcit


ignyel!

Kezels

Pozitv inotrop szerek:

Digoxin

2 hetes korig 0,03 mg/ttkg telt dzis

2 hetes2 v 0,05 mg/ttkg telt dzis

2 v10 v 0,04 mg/ttkg telt dzis

Telts sorn az sszdzist az albbiak szerint osztjuk el: 1/2 (8 ra) 1/4 (8 ra) 1/4

Fenntart adag: a telt dzis 1/5-e naponta

Szrumdigoxinszint: 0,8-2,2 g/L

Kontraindikci: szklettel jr defektusok (Fallot tetralogia, slyos aortastenosis stb.)

Dopamin

Dzis: 23 g/ttkg/min iv.

Ez az adag a vese s a splanchnikus erek perfzijt javtja (e clbl a dzis 510 g/ttkg/min rtkig is
emelhet);

Pozitv inotrop hats elrse cljbl tancsos inkbb a dopamin dobutaminnal trtn kombinlsa.

Dobutamin (Dobutrex)

Dzis: 520 g/ttkg/min iv.

Diuretikumok

Furosemid

Dzis: 12 mg/ttkg/nap iv., 23 mg/ttkg/nap per os

Mellkhats: hypokalaemia, (a kliumszint monitorozsa szksges), alkalosis.

Perifris vascularis rezisztencit (afterload) cskkent szerek:

ACE gtlk: Captopril ( pl. Tensiomin)

Dzis: 0,52 mg/ttkg/nap per os

Hats: az arteriolk dilatcijt vltja ki.

Fontos kiegszt intzkedsek:

Anaemia, hypoglykaemia, hypocalcaemia, lz kezelse!

Szedls.

Maszkos O2 alkalmazsa.

Syncope

Definci

193
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Az agyi perfzi hirtelen romlsa kvetkeztben kialakul eszmletveszts.

Rendszerint vasovagalis epizd, vagy ortosztatikus collapsus kvetkezmnye, ritkbban intracardialis anomalia
ll a htterben.

Etiolgia

Collapsus, syncope okai lehetnek:

Keringsi okok:

Extracardialis:

Vasovagalis (neurocardiogen) syncope: szdls, izzads, hezs, ltalban hosszantart lls elzi meg.
Hirtelen ntt serdlkben gyakoribb.

Ortosztatikus hypotensio: jellemz r a hirtelen testhelyzetvltozssal fellp szdls, ll helyzetben a


vrnyoms legalbb 20 Hgmm-rel cskken.

Az anamnzisben gyakran kiderl a szvbetegsg fennllsa.

Cardiogen okra utalhat, ha a rosszullt nehz fizikai megterhels kzben jelentkezett.

Intracardialis:

Slyos obstruktv elvltozsok:

slyos aortastenosis

slyos pulmonalis stenosis

Cardiomyopathia (brmelyik tpusa) (lsd XXX/3. fejezet).

Myocarditis.

Pulmonalis hypertonia (Eisenmenger-szindrma).

Ritmuszavarok

kamrai tachycardia (pl. hossz QT-szindrma)

II-III. fok AV-blokk

Sick sinus szindrma

Eszmletvesztshez vezet anyagcsereokok:

Hypoglykaemia.

Hyperventilatio.

Hypoxia.

Gygyszer- s egyb mrgezs.

Neuropszichitriai okok:

Epilepszis grcs (aura elzheti meg, inkontinencia, grcs utni aluszkonysg, zavartsg erstheti meg a
diagnzist)

Hisztris syncope: inkbb serdlknl figyelhet meg, rendszerint tanuk eltt jtszdik s slyos pszichs
stressz hzdik meg a httrben.

Migraine (lsd XVIII/2. fejezet)

194
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Affektv apnoe (csecsemkortl a kisiskols korig).

A ritmuszavarok s a cardiomyopathik htterben az esetek egy rszben gnmutci igazolhat (hossz


QT, rvid QT, sick sinus stb.: SCN5A, K-csatorna: KCNE1, KCNQ1, Na-csatornagnek, myosinkt fehrje
gn, sarcomera gnek, mitochondrilis dns-mutcik);

Dilatatv cardiomyopathiban slyos fibrosis esetn a TGF-bta 1 s a kollagn 1 expresszijnak


fokozdst, a hepatocita nvekedsi faktor down-regulcijt szleltk.

Diagnzis

Anamnzis:

Fontos a rosszullt milyensgnek tisztzsa a tovbbi teendk eldntse rdekben (a szemtank


kikrdezse!).

Fiziklis vizsglat:

Alapos gyermekgygyszati vizsglat (lgzs, kerings, brszn s hmrsklet, izzads, pupillk stb.).

Laboratriumi vizsglatok:

Kvantitatv vrkp (hemoglobin).

Vrcukor.

Szrum ionizlt kalcium

Toxikolgiai vizsglat.

Eszkzs vizsglatok:

Vrnyomsmrs (fekv-ll helyzetben)

EKG

Ha a cardialis ok komolyan felmerl:

Mellkasrntgen (szv nagysga, konfigurcija)

Echokardiogrfia

24 rs Holter-EKG

Terhelses EKG

Neuropszichitriai ok gyanja esetn: neurolgiai s pszichitriai vizsglat.

Akut hypertensio

Definci

A systols vagy a diastols vrnyoms tlaga 3 klnbz alkalommal trtnt mrs esetn meghaladja a korra
s a nemre jellemz 95-s percentilis rtket.

Etiolgia

Gygyszerhats/intoxikci.

Cardiovascularis eredet.

Renovascularis, renalis parenchymakrosods.

Endokrin eredet.

195
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kzponti idegrendszeri betegsg (intracranialis nyomsfokozds).

Mieltt akut hypertensiban cskkentennk a vrnyomst, ki kell zrni az emelkedett intracranialis nyoms
okozta szekunder hypertensit!

Diagnzis

Anamnzis:

Fejfjs, homlyos lts, hnyinger.

Fiziklis vizsglat:

Alkat (cushingoid), testfelpts, obesitas, strik.

Ngyvgtagi vrnyomsmrs.

Szemfenkvizsglat: papillaoedema, vrzs, exsudatum, szemfenki erek eltrsei.

Pajzsmirigyvizsglat.

Pangsos szvelgtelensg tnetei (a slyos hypertensio kvetkezmnye lehet).

Rszletes neurolgiai vizsglat.

Virilizci klinikai tnetei (mellkvese?).

Laboratriumi vizsglatok:

Szrum: vesefunkci: urea nitrogn, kreatinin, elektrolitok (K +!),

Vizeletvizsglat,

Specilis vizsglat: reninmeghatrozs a vrnyomscskkents eltt.

Kpalkot vizsglat:

Mellkasrntgen(szv nagysga, konfigurcija).

Eszkzs vizsglatok:

EKG,

EEG (szksg esetn).

Kezels

Az intracranialis nyomsfokozds kizrsa utn ne kslekedjnk a terpival!

Srgssgi ellts kritikus helyzetben:

Vnabiztosts.

Monitor.

Ha lehetsges, artria biztostsa folyamatos vrnyomsmrs cljbl.

Kardiolgussal, nefrolgussal konzultci, szemszeti konzlium.

Cl: a vrnyoms azonnali, de fokozatos cskkentse (az agyi autoregulci megelzsre) (VII/5-1. tblzat).
Az artris kzpvrnyomst (Mean Arterial Pressure: MAP), a tervezett cskkents egyharmadval kell
cskkenteni 6 ra alatt, tovbbi egyharmaddal a kvetkez 2436 ra alatt, s az utols egyharmaddal a
kvetkez 48 ra alatt.

196
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Srgssgi ellts kevsb kritikus helyzetben:

Cl: a vrnyoms 20%-kal trtn cskkentse 1 ra alatt.

Per os, vagy sublingualis tabletta is eredmnyes lehet.

Megfigyels a srgssgi osztlyon 68 rn t.

Szigor utnkvets.

Az artris kzpvrnyoms (Mean Arterial Pressure, MAP) a systols vrnyoms 1/3-nak s a diastols
vrnyoms 2/3-nak sszege.

A VII/5-1., VII/5-2., VII/5-3., VII/5-4. s VII/5-5. brkon a srgssgi elltst ignyl ritmuszavarok
kezelsnek algoritmusait tntettk fel. (Lsd mg VII/1-12., VII/1-13. brk!)

Az algoritmusok ltalnos tmutatk, melyek nem alkalmazhatk minden betegre. Minden kezelsnek fontold
meg az indikcijt s a kontraindikciit!

3.16. tblzat - VII/5-1. tblzat Antihypertensiv szerek hypertensiv krzisben

Gygyszer Dzis (megjegyzs)

Nifedipin (Corinfar) 0,250,5 mg/ttkg per os sublingualisan (hatsa 1530


perc mlva jelentkezik, 6 rn t tart, 15 perc
mlva ismtelhet; mellkhats: fejfjs)

Nitropusszid-Na 0,58 g/ttkg/min. iv. (arteris s vens


vasodilattor, hatsa 30 msodpercen bell fellp,
rvid ideig tart, 30-60 perc mlva ismtelhet,
thiocyanate szintet kvetni kell)

Urapidil (Ebrantil) 10-30 mg infziban (arteris vasodilattor)

Diazoxid 25 mg/ttkg iv. (hatsa 15 percen bell fellp, 212


rig tart, 1530 perc mlva ismtelhet.
Mellkhatsa oedema, hyperglycaemia lehet).

Hydralazin 0,20,4 mg/kg iv. (arteriola vasodilattor, hatsa 10-


20 perc mlva jelentkezik, 36 rn t tart, 10 perc
mlva ismtelhet; mellkhats: reflex tachycardia)

Minoxidil (Loniten) 0,10,2 mg/ttkg per os (hatsa 30 perc mlva


jelentkezik, 25 napig tart, 48 ra mlva
ismtelhet, kontraindiklt:
phaeochromocytomban)

Phentolamin (Regitine) 0,10,2 mg/ttkg iv. (alfa-receptor-blokkol)

Ajnlott irodalom

Pediatric Basic Life Support, Circulation, 2000, 102:1253.

Pediatric Advanced Life Support, Circulation, 2000, 12:1291.

197
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/5-1. bra Srgssgi elltst ignyl ritmuszavarok kezelse. Tachycardia elgtelen perfzival

198
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/5-2. bra Srgssgi elltst ignyl ritmuszavarok kezelse. Tachycardia megfelel perfzival.
*supraventricularis tachycardia elltst lsd kln algoritmusban rszletesebben a VII/5-3. brn.

199
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/5-3. bra Srgssgi elltst ignyl ritmuszavarok kezelse. Supraventricularis tachycardia (SVT)

200
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/5-4. bra Srgssgi elltst ignyl ritmuszavarok kezelse. Bradycardia (io.: intraossealisan; et.:
endotrachealisan)

201
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/5-5. braSrgssgi elltst ignyl ritmuszavarok kezelse. Asystolia, pulzushiny

3.6. VII/6. fejezet Neurolgiai srgssgi llapotok


Gyrgy Ilona

Kma

Definci

202
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A tudatzavarok legslyosabb formja, amely akut letveszlyt jelent.

A kma mlysgnek meghatrozsra a glasgow-i kmaskla (Glasgow coma score) szolgl (VII/6-1A
tblzat). Fiatal gyermekeknl e skla mdostott vltozatt hasznljuk (VII/6-1B. tblzat).

3.17. tblzat - VII/6-1. tblzat A glasgow-i kmaskla (Glasgow coma score: GCS)

A Felntteknek B
(Jennet s Csecsemknek
Teasdale) s kisdedeknek
(Trauner)

Vlasz Formja Pont Vlasz Formja Pont

Szemnyits spontn 4 Szemnyits spontn 4

felszltsra 3 hangingerre 3

fjdalomra 2 fjdalomra 2

nincs 1 nincs 1

Verblis vlasz orientlt 5 Verblis vlasz gagyogs, 5


szavak

zavart beszd 4 ingerekre sr 4

nem adekvt 3 fjdalomra sr 3


szavak

artikultlan 2 fjdalomra 2
hangok nyszrgs

nincs 1 nincs 1

Motoros vlasz parancsokat 6 Motoros vlasz parancsokat 6


teljest teljest

fjdalmat 5 fjdalmat 5
lokalizl lokalizl
elhrts elhrts

tmeges elhrt 4 tmeges elhrt 4


mozgsok mozgsok

decorticalt 3 decorticalt 3
tarts* tarts*

extensis vlasz 2 extensis vlasz 2

nincs 1 nincs 1

Maximlisan <7 pont: akut <5 pont: rossz 3 pont:


elrhet pont 15 letveszly prognzis legslyosabb

203
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

* fels vgtagokon flexio, alskon extensio

Etiolgia

Ktoldali haemispherialis, vagy agytrzsi mkdszavar, amit okozhat elsdlegesen idegrendszeri betegsg, de
szmos belgygyszati betegsg is.

A kmhoz vezet llapotok s az etiolgira mutat adat vagy vizsglat:

Elsdlegesen idegrendszeri betegsgek:

a kzponti idegrendszer gyulladsai (lz),

fejtrauma (anamnzis!),

postconvulsiv llapot (anamnzis, EEG),

ischaemis vagy vrzses stroke (gctnetek!),

szisztms hypoxia (fullads, szvmeglls),

a liquorkerings akut blokkja (shuntelzrds, ventil tumor).

Belgygyszati betegsgek:

mrgezsek (altatszerek),

slyos shock (kiszrads, kivrzs, sepsis),

elektrolitzavar (hyper- vagy hyponatraemia),

hypo- vagy hyperglykaemit okoz krkpek,

Reye-szindrma,

haemolyticus uraemis szindrma,

uraemia,

mjkma,

szvbetegsgek:

ritmuszavarok, szvmeglls,

vitiumok, cardiomyopathia (emboliaforrs),

cyanosissal jr vitiumok (hyperviscositas, thrombosis),

egyes rkltt anyagcsere-betegsgek (fleg a hyperammonaemival jrk),

egyb (fagys, ramts, radici, hyperpyrexia).

Diagnosztikus s terpis teendk

A teendk kt csoportba oszthatk:

A vitlis funkcik felmrse s az letveszly azonnali elhrtsa: a kivlt oktl fggetlenl minden
eszmletlen betegnl megegyeznek.

A kivlt ok tisztzsa s kezelse.

A vitlis funkcik ellenrzse s az letveszly elhrtsa.

204
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A vitlis funkcik ellenrzse s a beteg fiziklis vizsglata:

Lgzs: ha nincs spontn lgzs, intubls, llegeztets.

Pulzusszm, vrnyoms folyamatos monitorozsa:

shock: vrnyomsess + tachycardia,

intracranialis nyomsfokozds: vrnyomsemelkeds + bradycardia, de csecsemnl tachycardia is lehet.

Vrgzok (pulzoximter felhelyezse, az rtkektl fggen llegeztets).

Sav-bzis hztarts (slyos eltrsek korriglandk);

Testhmrsklet (infekci, ritkn centrlis lz);

EKG (ritmuszavar, fibrillci, szvizombetegsg jelei? Szksg esetn kiegsztend a szv UH vizsglatval).

Laboratriumi vizsglatok:

mennyisgi vrkp (slyos anaemia, hemokoncentrci, thrombocytopenia. A hyperviscositas rontja a


cerebralis oxigenizcit, a thrombocytopenia vrzkenysghez vezethet),

vrcukor (hypoglykaemia pl. sepsisben, emelkedett cukorrtk diabeteses kmban),

elektrolitok (hyponatraeminl agyoedema pl. inadekvt ADH szindrmban; a hypernatraemia okozhat


oedemt vagy subduralis vrzst).

Vizeletrts ellenrzse katter behelyezsvel (vizeletrts cskken shockban, haemolyticus uraemis


szindrmban); kritikus rtk: <1mL/ttkg/ra.

Gyomortartalom leengedse szonda behelyezsvel aspirci elkerlsre.

A vitlis funkcik fenntartsa:

Megfelel gzcsere fenntartsa.

Centrlis s perifris kerings fenntartsa.

Grcs(k) megszntetse.

Lzcsillapts.

Intracranialis nyoms cskkentse (lsd albb).

A kma mlysgnek megtlse a pontrendszerek hasznlatval (lsd VII/6-1. A, B tblzat).

A vitlis funkcik rendezse utn a kma specifikus oknak terpijra kerl sor. Az llapotot kivlt krkpek
nagy szma miatt gondos anamnzisre, fiziklis vizsglatra s kiegszt laboratriumi vizsglatokra van
szksg.

A kivlt ok tisztzsa:

Anamnzis:

Tnetek kezdete? (Hirtelen kezdet, pl. vrzses stroke-ban, vagy fokozatos, pl. idegrendszeri gyulladsokban.)

Tnetek sorrendje.

Megelzte-e a kmt valamilyen panasz? (Fejfjs gyakori stroke eltt s gyulladsokban, szdls bizonyos
mrgezsekben.)

Volt-e trauma, vagy egyb kivlt ok?

205
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Gygyszer, vagy toxinabusus?

Grcs? Lz?

Nem szenved-e a beteg krnikus betegsgben? (Epilepszia, mj-, szv-, vese-, endokrin betegsg, pl.
diabetes)?

Volt-e mr hasonl llapotban? (Anyagcserekrzis ismtldhet az rkltt anyagcsere-betegsgekben, pl. a


hyperammonaemival jr krkpekben.)

Megelzte-e egyb betegsg? (Reye-szindrma eltt felslgti hurut, haemolyticus uraemis szindrma eltt
hasmens stb.)

Fiziklis vizsglat:

Br: petechik (meningococcus!), kitsek, trauma jelei, turgor (kiszrads), brsznvltozs (cyanosis,
icterus, CO-mrgezs esetn pirossg, methaemoglobinaemiban szrks cyanoticus rnyalat, majd slyos
esetben barns vagy kifejezetten barna), acralis hvssg (shock), klnbsg a vgtagok hmrskletben
(thrombosis, keringsi zavar).

Fej: lgyrszduzzanat, haematoma, crepitatio a koponyacsontok tapintsakor (trauma), behorpads a


koponyn (impresszis trs), elboltosul vagy besppedt kutacs (emelkedett intracranialis nyoms, vagy
kiszrads), kopogtatsi hang (varratsztvlsnl repedtfazk-szer).

Nyak: rigidits (meningitis, subarachnoidealis vrzs, hts scala-beli, vagy cervicalis spinalis tumor,
cerebellaris tonsillk bekeldse, nyaki gerinc srlse).

Fl, orr: vr-, vagy liquor folys (basis trs).

Mellkas: Kussmaul lgzs (acidosis: diabetes, vagy szalicilmrgezs), lgzsi hang (pneumonia, ptx), traums
jelek.

Has: mj, lp nagysga, akut has jelei, trauma nyomai.

Vgtagok: traums jel, bizarr tarts (trs gyanja).

Kilgzett leveg: jellegzetes illat (benzin, alkohol, aceton, mjszag stb).

Neurolgiai megtls:

Pupillk:

anisocoria (floldali incisuralis herniatio pl. traums intracranialis vrzsnl),

szkek (barbiturt, opit),

tgak (atropinszer anyagok),

fnymerevek (agyhall).

Fundus:

praeretinalis vrzs (csecsemkori subduralis vrzs vagy hygroma),

pangs (jszltt-, s csecsemkorban intracranialis nyomsfokozds esetn is ritka, a nyitott kutacs adta
kompenzci miatt).

Szemmozgsok:

devici (cerebralis lziban az irritatv oldal fel, vagy a destrukci ellenoldalra),

oculocephalicus s oculovestibularis reflex kivlthatsga (lsd ugyanezen fejezetben: agyhall).

Corneareflex: hinya.

206
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Izomtnus:

generalizltan petyhdt: mly kma,

rigidits, dystonia akutan kialakulva: bizonyos gygyszerek mellkhatsa (phenothiazin),

Fels vgtagokon flexis, alskon extensis tarts:

decorticatio (cerebralis fehrllomny, capsula interna, thalamus lzi, bilateralis transtentorialis herniatio),

a vgtagokban extensis tnusfokozds: decerebratios tarts (agytrzs, pons, bilateralis cerebralis


szrkemagvak srlse).

Reflexek:

hinyoznak (mly kmban) vagy

fokozottak, krosak (pyramisplya srlsnek jelei, pl. Babinski-pozitivits).

Paresis: spontn mozgsok megfigyelse, fjdalomingerekre adott vlasz alapjn.

Ha egyik oldalon sincs, a vgtagokat megemelve s ejtve, a paretikus oldal a finom tnusklnbsg alapjn
esetleg megklnbztethet. A bnult oldalon az eszmletlen betegen az als vgtagon cadaver tarts.

Grcsk: lzgrcs, epilepszia, alkohol vagy ms toxin hatsa, idegrendszeri gyullads, elektroliteltrs,
hypoglykaemia.

Az letveszly elhrtst clz beavatkozsok elkezdsvel nem szabad a laboratriumi eredmnyekre vrni.
Fontos, hogy a vizsglatokhoz szksges anyagokat (vr, vizelet stb.) biztostsuk!

Laboratriumi vizsglatok: (a felmerlt gyan szerint indiklhatk).

Teljes vrkp: exsiccatio, anaemia, hyperviscositas, sepsisnl thrombocytopenia, hematolgiai krkpek


okozta eltrsek.

Vizeletvizsglat: cukor, ketontestek, fehrje, ubg, bilirubin, szksg esetn retardcis tesztek s
aminosavkromatogrfia.

Szrum ammnia s mjfunkcik (Reye-szindrma, mjkma)

Karbamidnitrogn s kreatinin (uraemia, haemolyticus uraemis szindrma).

Vladkok bakteriolgiai tenysztse (sepsisben).

Lumblpunkci: idegrendszeri gyullads esetn, de csak az intracranialis nyomsfokozds kizrsa, illetve


cskkentse utn, fekv helyzetben.

Csecsemkorban (nyitott kutacs!) a nyomsfokozds kizrsa nlkl is elvgezzk a lumblpunkcit, ami


esetenknt (pl. brvrzsek esetn) srgs lehet.

Liquorbl bakteriolgiai tenyszts, ahol lehetsges, vrus DNS kimutatsa ( pl. herpes simplex encephalitis
gyanja esetn HSV kimutatsa PCR-rel).

Toxikolgiai vizsglatok (vrbl, gyomortartalombl).

Antiepilepticum vrszint (ismert epilepszis betegnl).

Koagulogram.

Thrombophilia kizrsra irnyul vizsglatok thrombosisban (protein C, protein S, Leiden-mutci,


antifoszfolipid antitestek, protrombin polimorfizmus).

Kpalkot eljrsok:

207
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Rntgen:

Koponyarntgen trauma esetn.

Mellkasrntgen tdfolyamat gyanjakor.

Csontfelvtelek (trs gyanjakor).

Ultrahang:

Koponyaszonogrfia (UH) nyitott kutacs esetn, bizonytalan diagnziskor mindig ajnlott.

Hasi UH polytrauma esetn.

Srgs CT : ha a kutacs zrt, vagy ha csecsemn az UH-kp valami elvltozsra gyans, de a diagnzis nem
egyrtelm.

MR, MR angiogrfia csak meghatrozott indikcival.

Eszkzs eljrsok:

EEG:

Postconvulsios llapotok megtlsben (paroxismalis jelek),

Encephalitisekben: diffz meglassuls, herpeses eredetnl peridikusan jelentkez, floldali, legtbbszr


temporoparietalis foklis tskk s meglassuls,

Agyoedemban (Reye-szindrma az alaptevkenysg lelassul).

Barbiturt s diazepammrgezseknl bta-hullmok

Az EEG-vizsglat nem specifikusan is segt az agyi mkdsi zavar foknak megtlsben (lass hullmok
fokozd dominancija, slyos esetben amplitudcskkens).

BAEP s SSEP:

Az agytrzsi s szomatoszenzoros kivltott potencilok krossga jelzi a kma mlysgt, de a srgssgi


elltsban ritkn alkalmazzuk.

Konzliumok: a tnetektl s a leletektl fggen:

Kardiolgus (emboliaforrs, ritmuszavar miatti szvmeglls).

Flsz (otogen meningitis).

Szemsz (szemfenk).

Idegsebsz (vrzs, tumor, dekompresszi).

Traumatolgus vagy ortopd szakorvos (politrauma esetn).

A kivlt ok kezelse:

A httrben ll betegsgek szles skljnak kezelst lsd a megfelel fejezetekben. Itt csupn az
intracranialis nyomsfokozds kezelst trgyaljuk.

Intracranialis nyomsfokozds kezelse

ltalnos megjegyzsek

Az intracranialis nyomst a koponyari volumen adja, amely az agyszvet, a liquor s a vr mennyisgtl


fgg.

208
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Az intracranialis nyomsfokozds nagymrtkben befolysolja a prognzist s bekelds rvn hallhoz


vezethet. Ezrt

az intracranialis nyomst 15-20 Hgmm alatt kell tartani!

Az agyi perfzis nyoms cskkense maradand agykrosodst okozhat:

agyi perfzis nyoms = szisztms kzpvrnyoms intracranialis nyoms;

40 Hgmm alatti rtke elgtelen az agyszvet anyagcserjhez.

Slyos esetben szksges az intracranialis nyoms monitorozsa (kamrba helyezett katter, subduralisan
vagy subarachnoidealisan bevezetett eszkz segtsgvel).

A nyomsfokozdsrl tjkoztat a noninvazv transcranilis doppler szonogrfia (Transcranialis doppler:


TCD).

Az intracranialis nyoms clzott cskkentse attl fgg, hogy a koponyban melyik tnyez szaporodott meg:

tumor vagy vrmleny eltvoltsa,

agyszvet duzzadsnak cskkentse,

kamrai liquor lebocstsa (hydrocephalusnl),

krosan fokozott agyi vrbsg cskkentse (ez TCD-vel jl felismerhet).

Az intracranialis nyomsfokozds okozta eltrsek TCD-n slyossg szerint:

diastols ramls cskkense,

retrogrd ramls diastolban,

a szisztms ramls is cskken,

az ramls megsznik.

Az agyoedema cskkentsnek mdjai

Agyi vnk rlsnek elsegtse: a fej kzpvonalban tartsa s megemelse 30-ban,

Az agy vrelltsnak cskkentse: hyperventilatival:A vr szndioxid-tenzijt 3028 Hgmm-en tartjuk


lland monitorozs mellett. Alacsonyabb rtk agyi ischaemit okozhat!

Ozmoterpia:

Mannisol:

Dzis: 6 rnknt 0,251 g/ttkg adagban gyors infziban.

Rvid hats, ezrt adjuk napi 4x. Ellenrizni kell a a szrumozmolaritst s Na-rtket: az ozmolarits 310
mOsm/L, a Na: 150 mmol/L alatt legyen!

Oradexon:

Dzis: 6 rnknt 0,251 mg/ttkg iv.

Elssorban vascularis oedemnl ajnlott (tumor, trauma, pseudotumor cerebri).

Glycerin:

Dzis: per os beszondzva, 0,251 g/ttkg 50%-osra hgtva. 10%-os

oldatt iv. is adjk 1020 mg/ttkg dzisban

209
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Furosemid:

Dzis: a keringsbe hajtott folyadk kirtsre 1mg/ttkg dzisban

12 rnknt (sokan 20 perccel a Mannisol utn adjk)

Bolusban ozmoterpira a gygyszerek megadott nagyobb adagja javasolt.

A folyamatos kezels adagjt az llapot slyossgtl, az ozmolaritstl s a Na-koncentrcitl tesszk


fggv:

Mannisolbl 0,250,5 g/ttkg-ot,

Oradexonbl: 0,250,5mg/ttkg-ot adunk.

A szerek egyedi, vagy kombinlt alkalmazsa is az llapottl fgg.

Az ozmoterpia fokozatosan hagyand el!

Egyb gygyszerek az agyoedema cskkentsre: minden szer, ami cskkenti a fizikai aktivitst, cskkenti az
intracranialis nyomst:

Izomrelaxnsok, szedatvumok.

Barbiturtkma (korbban kiterjedten alkalmaztk, mivel cskkenti az agyi vrtramlst s metabolizmust).

Anticonvulsivum (grcsls esetn, mivel a grcs megemeli a nyomst).

A koponya rtartalmnak direkt cskkentse:

Nyitott kutacson t kamra, vagy subduralis punkci (letment lehet).

Zrt kutacsnl: idegsebszeti beavatkozs, amely lehet a trszkt tumor, vagy vrmleny eltvoltsa, vagy
dekompresszis eljrsok.

Egyb mdszerek: hypothermia, hiperbarikus oxignkezels.

Agyi perfzis nyoms emelse: specilis esetben, akkor szksges, amikor az agyi perfzis nyoms nem az
intracranialis nyoms emelkedse miatt, hanem a szisztms vrnyoms esse, vagy az agyi erek spasmusa miatt
romlik.

Vrnyomsess esetn:

iv. folyadkterpia, valamint

dopamin s dobutrex (a vrnyomst 130140 Hgmm-en clszer tartani).

Ez vasospasmusnl is javasolt eljrs, emellett Ca-csatorna-blokkolt alkalmaznak. Utbbi csak az esetleges


vrzs forrsnak elltsa utn adhat.

A kma prognzisa fgg:

a kivlt oktl,

Ha a kivlt ok gyorsan felfggeszthet (pl. hypoglykaemia), a prognzis j.

Ha a kivlt ok nehezen befolysolhat (encephalitis, agysrls), a prognzis kedveztlen.

az llapot slyossgtl s

A kma mlysge meghatroz lehet: ha bell az agyhall, javulsra nem szmthatunk.

a kezels hatkonysgtl.

210
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A gyors s hatkony beavatkozs sokszor letment.

A grcsl gyermek: a convulsiv status epilepticus

Definci s ltalnos megllaptsok

Srgssgi elltst ignyel minden spontn nem szn, vagy halmozottan jelentkez roham s a status
epilepticus. A tarts roham agykrost hatsa ugyanis nem zrhat ki, emellett a convulsiv status epilepticus
ma is letveszlyt jelent. Ezrt fontos a roham gyors megszntetse.

Halmozott roham: a rohamok egymst kvetik, de kztk a tudat mg feltisztul.

Status epilepticus: a roham 30 perc alatt sem sznik, illetve az ismtld rohamok kztt a tudat nem tisztul
fel.

Etiolgia

Status epilepticust okoz krllapotok:

Epilepszihoz ktdk:

csecsem-, s kisded korban az epilepsia els jelentkezse lehet,

ismert epilepszis betegben okozhatja: gygyszerkihagys, lzas betegsg, alvsdepresszi, alkohol,

bizonyos epilepszia-szindrmkban jelents provokl faktor nlkl is gyakori (LennoxGastaut-szindrma).

Akut idegrendszeri betegsgek:

encephalitisek (minden letkorban),

meningitisek (csecsem- s kisdedkorban),

sinusthrombosis,

agyi trauma, traums koponyari vrzs,

posthypoxis llapotok,

vrzses s ischaemis stroke.

Lzgrcs.

Mrgezsek: nehzfmsk, lidocain, drog.

Elektrolitzavarok:

hypo-, vagy hypernatraemia,

hypocalcaemia,

hypomagnesaemia.

Metabolikus problmk:

pyridoxinfggsg (jszltt, csecsem),

hypoglykaemia (jszltt, sepsis, diabetes mellitus),

hyperammonaemia (jszlttnl tranzitorikusan is, Reye-szindrma, rkltt anyagcsere-betegsg),

egyb neurometabolis betegsgek: mitochondrialis enzimzavarok (MELAS),

progresszv myoclonusos epilepszik stb.

211
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Intrinsic toxinok:

uraemia,

mjkma.

Differencildiagnosztika

A cerebralis rohamok s az azok gyanjt kelt llapotok elklnt diagnosztikjt lsd XVIII/3. fejezet
Alkalmi rohamok alfejezet.

A beteg intzetbe szlltsa: a kezels hatsossga esetn is javasolt, kivve,

ha a beteg ismert epilepszis,

rohama izolltan jelentkezett, s

nem tartott 15 percnl hosszabb ideig.

Kezels

Minden roham els elltsa:

Diazepam (Seduxen) iv. vagy rectalisan.

Az els ellts sorn ktelez. Idben adva a rohamot az esetek 8090%-ban megsznteti.

Diazepam (Seduxen)

Dzis: iv.: 0,30,5mg/ttkg lassan (2mL-ben 10 mg), rectalisan: 10 ttkg alatt: 5mg-os rectiolt, 10 ttkg felett:10
mg-os rectiolt (Diazepam Desitin rectiolt)

Intenzv osztlyra szllts:

ha a diazepam alkalmazsa hatstalan s a roham perzisztl.

A status epilepticus kezelse intenzv osztlyon trtnjen, ahol md van az antiepilepticumok okozta
lgzsdepresszi azonnali gpi llegeztetssel val megoldsra, monitorozsra s a szupportv kezels
optimlis kivitelezsre.

Status epilepticus kezelse:

Az jszlttkori status epilepticus kezelsben ma is els vlasztand szer a barbiturt. Itt nagyobb adaggal is
telthetnk.

Diazepam dzisa: 0,30,5 mg/ttkg (0,1mL/ttkg) (sok orszgban az azonos, de tartsabb hats lorazepamot
(Ativan) alkalmazzk).

Hatstalansg esetn: phenytoin 1015 mg/ttkg iv. (Epanutin, vagy Phenhydan, 250 mg/5mL)

Rezisztens esetben a harmadik szer megvlasztsban nincs konszenzus:

Barbiturt iv. (Gardenal) 10 mg/ttkg iv.

Valprot (Depakine inj. 400 mg/4mL): 15 mg/ttkg iv. bolusban, majd fenntart: 6 mg/ttkg/ra

Leretiracetam (Keppra) 30 mg/ttkg iv.

Chlorlhydrt csrben 5%-os oldatbl 1,5 mL/ttkg rectalisan

Fentiek hatstalansga esetn: relaxci ltalnos anesztziban

A kezelst mindig kiegsztjk a statussal jr agyoedema kezelsvel (lsd korbban).

212
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Fenntart kezels:

A status uralsakor a kezelst mg folytatjuk az llapot rendezdsig.

Fenntart adagok:

Phenytoin: 5 mg/ttkg/nap

Barbiturt: 35 mg/ttkg/nap (Clszer a vrszintet ellenrizni!)

Anyagcsere-eltrsek, ionhztarts, sav-bzis eltrsek korriglsa.

Szupportv kezels (folyadkellts, szvtmogats).

A beteg monitorozsa.

Reye-szindrma

Definci s ltalnos megllaptsok

Fleg gyermekkorban (216 v kztt) fellp, tudatzavarral jr krkp, amely slyos esetben kmhoz
vezethet. Lnyege a mj, ritkbban a pancreas s a vese zsros degenercija, s az ezzel jr kvetkezmnyes
tnetek, amelyek kzl a slyos agyduzzadssal jr encephalopathia ll eltrben. Utbbi oka a mj
krosodsa miatt fellp hyperammonaemia.

Patogenezis

Mitochondrialis funkcizavar ismeretlen mechanizmussal.

Keletkezsben a szalicilkezelsnek is szerepet tulajdontanak.

A Reye-szindrmnak megfelel kp ismtldse esetn rkltt anyagcsere-betegsgre kell gondolni. A


szba jv csoportok: ureaciklus enzimzavarai, acil-CoA-dehidrogenz-deficitek, karnitintranszport zavara,
organikus acidaemik, a glyconeogenesis zavarai.

Klinikai tnetek

Tbbnyire vrusbetegsgek utn, mr a lz megsznst kveten ismtld hnyssal indul.

Vezet tnete a tudatzavar: irritabilits, delrium majd letargia, stupor s kma.

Elrehaladott esetekben s fleg csecsemkben hypoglykaemia s vrzkenysg is kialakul. Hepatomegalia


lehet.

Stdiumai

I. Hnys, letargia, zavartsg, enyhe EEG-meglassuls.

II. Delrium, nyugtalansg, irritabilits, hyperventilatio, mrskelt meglassuls az EEG-n.

III. Stupor, vagy kma, grcsk, delta hullm meglassuls az EEG-n. Pupilla fnyreakci van. Decorticlt
tarts.

IV. Mly kma, decerebratis tarts, tg, fnymerev pupillk, grcs, az EEG-tevkenysg lass s lapos.

V. Hypotonia, areflexia, izoelektromos EEG, lgzslells, hall.

A prognzis a stdiumtl fgg:

Az els kt stdiumban megfelel kezels esetn kivl.

A harmadik stdiumot tllknl gyakori maradvnytnetek (IQ cskkense, extrapyramidlis tnetek).

IV., V. stdiumban fatlis kimenetel.

213
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Diagnzis

Anamnzis (megelz vrusinfekci, szalicilkezels)

Fiziklis vizsglat: lsd a klinikai tneteket!

Hepatomegalia elfordulhat srgasg nlkl is.

Laboratriumi vizsglatok:

Vrkmiai vizsglatok:

ammnia (rtke mr a betegsg indulsakor megemelkedik, s a betegsg progresszija ellenre nhny nap
mlva normalizldik).

mjenzimek: az els napokban normlisak lehetnek, majd rtkk emelkedik, s ez hetekig tarthat, kedvez
kimenetel esetn is.

hypoglykaemia (fleg csecsemkben),

hyperbilirubinaemia nincs,

koagulogram (alvadsi faktorok szintje cskken),

anyagcsere-betegsg irnyba tjkozd vizsglatok:

savbzis vizsglatok, aminosav-kromatogrfia, szrumlaktt, piruvt stb.

Kpalkot vizsglatok:

CT: nem szksges; ha elvgezzk: diffz agyoedemt mutat.

Eszkzs vizsglatok:

EEG (eltrseket lsd fent).

Szemszet: szemfenki pangs.

Reye-szindrmban lumblpunkci szksgtelen, veszlyes!

A hnys miatt a gyermek exsicclt lehet, de ennek gyors korriglsa az agyoedema fokozsa miatt
letveszlyes, ezrt kerlend.

Kezels

Agyoedema cskkentse (lsd ue. fejezetben korbban).

Szupportv kezels (III. stdiumtl elektv llegeztets).

Ammniakpzs cskkentse:

per os aminoglikozid a blflra kilsre,

iv. glukz adsa mellett fehrjemegvons,

arginin infzi, Na-benzot.

K-vitamin (vrzsveszly cskkentse).

Hypoglykaemia kivdse (cukorinfzi).

Haemorrhagis shock s encephalopathia szindrma (HSES)

Definci s ltalnos megllaptsok

214
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Ritka, nem tisztzott mechanizmus krkp. Egyesek a szeptikus shock slyos alakjnak tartjk, msok a
protezgtl enzimek veleszletett defektusval magyarzzk.

Patolgia

Az agyban oedema, gyulladsos beszrds s vrzsek, a mjban centrolobularis nekrzisok.

Diagnzis

Klinikai tnetek:

Csecsemkorban manifesztldik.

Hnys, hasmens elzheti meg.

Magas lz.

Krokoz nem mutathat ki.

Shockos llapot.

Slyos, akutan fellp idegrendszeri tnetek: mlyl kma, grcsk, agyduzzads, decerebrlt testtarts.

Vrzsek.

Oliguria.

Laboratriumi eltrsek:

Kros mjfunkcis rtkek.

Ammniartk normlis.

Oliguria, azotaemia.

Acidosis.

Hypernatraemia.

DIC-re utal haemostasiseltrsek.

Kezels

Specifikus oki kezels nem ismert.

Szupportv terpia (lz-, s hnyscsillapts).

Agyoedema cskkentse .

A fenti laboratriumi eltrsek korrekcija (acidosis, elektroliteltrsek).

Plazmaferezis (?).

Prognzis:

Mortalits: 70%.

A tllk egynegyedben slyos neurolgiai maradvnytnetek.

Agyhall

Definci s ltalnos megllaptsok

215
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Az agytrzs mkdsnek irreverzibilis megsznse agykrosods rvn (teht ha a tneteket nem


anyagcserezavar, vagy endokrin zavar okozza). A klinikai jelek alapjn diagnosztizljuk. Az llapot rtkelse
normlis testhmrsklet s vrnyoms esetn megbzhat. Az agyhall megllaptsa a szervtranszplantcik
szempontjbl fontos, mivel az agyhalottak szervdonorknt letet menthetnek.

Diagnzis

Az albbi jelek esetn mondhat ki az agyhall diagnzisa:

Tarts mly kma.

A spontn lgzs hinya.

Tg, fnymerev pupillk.

Spontn szemmozgsok hinyoznak.

Hinyzik a vestibuloocularis reflex (hideg vizet a flbe fecskendezve nincs nystagmus).

Nincs babaszem tnet: a fej fordtsakor a bulbusok passzvan kvetik a fordts irnyt, kzpllsban
maradnak (oculocephalicus reflex hinya).

Hinyzik a cornea reflex.

Nincs garatreflex (a tubus megmozgatsakor nem jelentkezik khgs).

Spontn mozgsok hinyoznak.

Fjdalomingerre maximum gerincveli (triflexis) reflexek, egybknt areflexia, hypotonia.

A spontn lgzs az apnoetesztre sem tr vissza (a llegeztets lelltsa a pCO 2 4560 Hgmm-re
emelkedsig, ami maximlis inger a lgzkzpont szmra). A teszt vgzse csak az agyhall alapos gyanja
esetn megengedett!

Kvnatos, hogy az agyhall megllaptst erre kijellt bizottsg vgezze, amely gyermekgygyszon kvl
ideggygyszt, aneszteziolgust is magba foglal.

Minl fiatalabb a gyermek, annl hosszabb megfigyelsi id szksges az agyhall megllaptshoz:

nagyobb gyermeknl 1224 ra,

csecsemnl 24 ra,

jszlttnl 48 ra.

A diagnzis a klinikai jelek alapjn felllthat. Ezek kiegszthetk az albbi vizsglatokkal:

EEG: elektromos csend,

BAEP: (kettnl kevesebb cscspotencil),

agyi kerings vizsglata (transcranialis Doppler-vizsglattal nincs kimutathat ramls az agyi erekben).

A fenti vizsglatok elvgzse nem ktelez s nem ezek a dntek

A mai magyar trvnyek szerint szervdonorknt brki szba jn, ha letben nem tett csaldorvosnak ezt
kizr nyilatkozatot. Nem vonatkozik ez a 4 vesnl fiatalabb gyermekekre, akik a trvny szerint nem lehetnek
donorok. Nagyobb gyermekekre a felnttekre vonatkoz rendelkezs rvnyes, azaz a szl vagy a gym
jogilag nem tilthatja meg a szervadst. A tragikus helyzetben azonban messzemenen figyelembe kell venni a
szlk rzkenysgt s lelki llapott, s ellenllsuk esetn sokszor knytelenek vagyunk eltekinteni a halott
donorknt val felhasznlstl.

3.7. VII/7. fejezet Akut has

216
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Pintr Andrs

Appendicitis

Definci s ltalnos megllaptsok

A fregnylvny gyulladsa rendszerint akut has kpben jelentkezik, s sebszi beavatkozst ignyel.

Az appendicitis gyermekkori jellegzetessgei:

gyakran elzi meg/ksri fels lgti infekci, tonsillitis;

br akut abdominalis gyulladsrl van sz, az erre egybknt jellemz magas lz (39 C felett), gyakori
hnys ltalban nem jellemz;

az szlelhet leukocytosis (1520 000 felett) nem specifikus;

gyakori a fregnylvny rszleges, vagy teljes elzrdsa: (appendicolith, heg, megtrets, lymphoid
hyperplasia, parazitk).

Diagnzis

Az appendicitis krismzsben a legfontosabb a beteg ismtelt, gondos nyomonkvetse s a vizsglatok sorn


szlelt vltozsok rtkelse.

Anamnzis:

Fjdalom: bizonytalan fjdalom az epigastriumban, amely a kldk krl kezddik, majd nhny rn bell a
jobb alhasra lokalizldik. A beteg elrehajolva s jobb oldalra dlve jr, a hasfali izomzat ellaztsval
cskkenti a fjdalmat.

tvgytalansg.

Hnys: egy-egy (nem gyakori) hnys (peritonealis izgalom s nem ileus jele)

Hemelkeds, mrskelt lz (ritkn megy 38,5 C fl).

Gyakori vizels a hlyagfal kzvetlen kzelben lev gyullads esetn;

Rendszerint obstipatio (ma mg nem volt szklete, hasmens Douglas-izgalom jele).

Fiziklis vizsglat:

Az egsz testre kiterjed alapos fiziklis vizsglat (ltalnos llapot, testtarts, tdk kopogtatsa s
hallgatsa: rekeszi pleurt rint pneumonia okozta hasi fjdalom, torokkp: fels lgti hurutot ksr hasi
lymphadenitis lehetsgnek figyelembe vtele stb).

A has vizsglatnak specilis szempontjai:

a kisebb gyermek ujjval mutassa meg, hogy a fjdalom hol kezddtt, s a vizsglat idejn hol fj legjobban;

a has vizsglatakor az appendix-tjat (McBurney-pont) hagyjuk utoljra;

Blumberg-tnet: az alhas bal oldalra trtn nyomst hirtelen megszntetve a gyermek az appendixtjon
jelez fjdalmat;

Psoas-tnet: a jobb als vgtagot megemelve, mozgatva a gyermek az appendix-tjon jelez fjdalmat.

Laboratriumi vizsglatok:

Leukocytosis (appendicitis esetn 15 G/L feletti leukocytaszm mr perforcit, peritonitist jelent);

CRP: emelkedse korn jelzi a gyulladst;

217
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Sllyeds: ksn jelzi a gyulladst;

Vizeletvizsglat: leukocyturia, haematuria (hlyagfal melletti appendicitisek esetn), acetonuria (hgyti


infekcitl, ketonuritl val elklnts miatt fontos);

Kpalkot eljrsok:

UH: gyakorlott szakember kezben fontos informcikat ad:

az appendix fala megvastagodott, lumenben folyadk, periappendicularis infiltrtum. Fleg atpusos


elhelyezkeds (retrocoecalis, subhepaticus, kismedencei) fregnylvny esetn informatv.

Rntgen: elrehaladott gyullads esetn az ileust (paralyticus) mutatja ki (nvk!), coprolith.

Eszkzs beavatkozs:

Laparoszkpia: hosszabb ideje fennll hasi panaszok, ktes diagnzis esetn; a diagnosztika a terpival
sszekthet: laparoszkpos appendectomia

Differencildiagnosztika:

Lymphadenitis mesenterialis: magas lz, ltalnos tnetek (fejfjs, vgtagfjdalom), loklis defensus hinya,
hasmens, viszonylag rvid observatio sorn javul tendencia.

Pyelonephritis (vizeletlelet!), ureterk;

Cholecystitis, Meckel-diverticulitis, urachus persistens gyulladsa stb.

Pneumonia (als lebeny);

Primer peritonitis (lsd ott);

Szekunder peritonitis: gyomor-, blperforci, pyosalpinx;

Mesenterialis infarctus;

Pancreatitis;

Yersinia- s Brucella-fertzs;

Septicus granulomatosis, akut porphinuria;

HenochSchnlein-purpura (nha a hasfjs korbban jelentkezik, mint a brtnetek);

Toxikus colon-betegsgek (morbus Hirschsprung, Crohn-betegsg, colitis ulcerosa).

Kezels

Szoros observatio, dita, borogats, antibiotikum.

Appendicitis diagnzisa esetn mtt.

Mtti indikci:

egyrtelm jobb alhasi nyomsrzkenysg, amely a megfigyelsi id alatt fokozdik;

esetleg dfense,

roml ltalnos llapot, elesettsg, hnyinger, hnys,

lz, leukocytosis; (segt az indikci fellltsban a vrusinfekci jeleinek hinya).

Periappendicularis infiltratum, periappendicularis tlyog (mr lokalizlt folyamat) esetn teend:

218
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

appendectomia,

oncotomia, drenzs,

konzervatv kezels csak enyhbb esetben (ha nem septicus a gyermek):

gyulladsos jelek megsznsig gynyugalom, dita, antibiotikum, majd 23 hnap mlva, gyulladsmentes
llapotban appendectomia.

Szvdmnyek

Hasfali gennyeds, tlyog (fascia feletti, fascia alatti).

Appendix-csonk kinylsa, tlyogkpzds.

Hasri tlyog: Douglas, interintestinalis, subphrenicus, subhepaticus; mechanikus ileus (adhzi, strangulci)
(lsd ue. fejezetben ksbb!).

Primer peritonitis

Leggyakoribb krokoz a Streptococcuc pneumoniae, majd sorrendben:

a bta-haemolyzl Streptococcus (fleg csecsemkben),

Staphylococcus aureus,

E. coli s

egyb Gram-negatv krokozk.

Definci s ltalnos megllaptsok

A hashrtya elsdleges bakterilis vagy virlis gyulladsa, amely nem a tpcsatorna (pl. appendix) gyulladsos
folyamatainak kvetkeztben alakul ki. Az sszes peritonitisek 12%-t teszi ki, lenyokban gyakoribb.

A hashrtya gyulladsa haematogn vagy lymphogen ton, vagy a tubn keresztl a krokozk enteralis
(transmuralis) migrcija rvn alakul ki.

Immunbetegsgek, vagy a gyermek ellenllkpessgnek cskkense hajlamostanak a fertzsre.

Klinikai tnetek

Gyorsan (122436 ra alatt) kialakul akut krkp.

Gyakori megelz vagy ksr lzas llapot (fels lgti infekci, tonsillitis, vizeletfertzs, gastroenteritis,
vulvo-vaginitis);

A beteg llapota gyorsan romlik:magas lz, tachycardia, hnyinger, hnys, hasi fjdalmak, hasmens,
toxikus-shockos llapot (fleg Gram-negatv krokozk okozta fertzs esetn idsebb gyermekekben).

Diagnzis

Anamnzis: A gyorsan kialakul s progredil tnetek (lz, hasfjs, hasmens stb.).

Fiziklis vizsglat:

Peritonitises klinikai kp: apathia, beesett szemek, pirosas arc, perioralis spadtsg, facies abdominalis.

A has enyhn eldomborod, kifejezetten nyomsrzkeny, fleg az alhas, izomvdekezs, a blhangok a


krkp els fzisban jl hallhatk, majd gyengbbekk vlnak.

Pneumococcus s virlis infekci esetn meningealis jelek is megtallhatk.

Laboratriumi vizsglatok:

219
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kvalitatv s kvantitatv vrkp (leukocytosis, balratolt vrkp)

Vvs-sllyeds, CRP;

Mikrobiolgiai vizsglatok:

Baktriumleolts minden lehetsges helyrl (hemokultra, vizelet, orr-garat, ha van: sebvladk,


hvelyvladk).

Kpalkot eljrsok:

UH: szabad folyadk a hasregben.

Differencildiagnosztika

Ms peritonitises krkpet okoz llapotok kizrsa:

jszlttkorban:

nekrotizl enterocolitis, vrus-enterocolitis, mesenterialis infarctus, vena portae thrombosis, fel nem ismert
volvulus, perforcit okoz peritonitis, chylascos, haemascos, ascites, urin-ascites;

gyermekkorban: akut appendicitis, a gyomor-bltraktus perforcija, toxikus megacolon (morbus


Hirschsprung, morbus Crohn, colitis ulcerosa), akut pancreatitis, alslebeny pneumonia.

Kezels

Konzervatv: gyomorszonda, infzi, antibiotikumok: penicillin, aminoglikozidok, cephalosprin. (A dzisokat


lsd a XXXVI/1. fejezetben!)

Invaginatio

Formi:

ileoilealis,

ileocoecalis,

ileocolicus s

ileo-ileocolicus

Definci s ltalnos megllaptsok

Egy blszakasz leggyakrabban az ileum, ritkbban a vastagbl betremkedik (invaginldik) a tle


caudalisan lev blszakaszba s ezltal blelzrdst okoz. A blbetremkeds miatt elszr az rintett bl
vns s nyirokkeringse krosodik (kialakul a krkpre jellemz invaginatis tumor s a submucosus vrzs),
majd 1224 ra mlva kvetkezik be a bl artris keringsnek krosodsa.

Leggyakrabban jl tpllt, 59 hnapos csecsemkben alakul ki. Mg ebben az letkorban az invaginationak


nincs kimutathat anatmiai oka, addig gyermekekben a blbetremkedst ltalban valamilyen patolgiai
elvltozs (vezetpont) okozza (Meckel-diverticulum, ectopis pancreasszvet, haemangioma, polypus, blfali
haematoma, mesenterialis nyirokcsom, blfali tumor lymphoma, vrus okozta Peyer-plaque-hyperplasia,
ectopis gyomor-nylkahrtya). Ritkn laparotomit kveten is kialakulhat invaginatio.

Klinikai tnetek

Jl tpllt, panaszmentes csecsemkben hirtelen kialakul igen ers, peridikus (1020 percenknti) grcss
hasi fjdalom, amit peridikus srs ksr.

A beteg a grcsmentes idszakban fjdalmat nem jelez.

220
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A blfal keringsnek krosodsa miatt (nyirok s vns) kialakul az invaginatis tumor, a submucosus vrzs
eredmnyeknt a melaena.

Esetenknt hnys (nem eps korai fzisban).

Fel nem ismert esetekben slyos toxikus, mechanikus majd paralyticus ileus, oliguria, shock.

Diagnzis

Anamnzis: hirtelen fellp peridikus srs, melaena, hnys.

Fiziklis vizsglat:

Spontn, vagy rectalis vizsglattal szlelt vres-nylks szklet, vagy vres nylka;

Has: rzkeny, invaginatis tumor tapinthat (hasi s rectalis vizsglat);

Kpalkot vizsglat:

UH: invaginatum harnt (cltbla vagy kokrda) s hosszanti kp (ketts blfal-kontr).

Rntgen kontrasztanyagos bents: obstrukci oll tnet.

Nem a hasi panaszok megltt, idtartamt, s az letkort, hanem a hasi statust kell rtkelni!

Differencildiagnosztika

(VII/7-1.tblzat!)

3.18. tblzat - VII/7-1. tblzat Az invaginatio differencildiagnosztikja

Csecsem Gyermek

Korai fzis dyspepsia gastrorenteritis

meningitis enterocolitis (dysenteria)

basalis pneumonia lymphadenitis mesenterialis

gonadtorsio funkcionlis vastagblzavar

mechanikus ileus Meckel-diverticulum

vrzs a Meckel diverticulumbl blfali haematoma (Schnlein-


Henoch)

Ksi fzis peritonitis toxicus megacolon

toxikus llapot morbus Hirschsprung

NEC morbus Crohn

morbus Hirschsprung colitis ulcerosa

appendicitis perforativa pancreatitis

elnzett mechanicus ileus appendicitis perforativa

mechanikus ileus

Kezels

221
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Konzervatv: hydrostaticus desinvaginatio.

Technikai kivitelezse:

A beteg megnyugtatsa, fjdalomcsillapts, grcsoldk, esetleg ltalnos anesztzia, infzi.

A diagnosztikus s terpis bents trtnhet vzben oldd kontrasztanyaggal, briummal s fiziolgis


konyhas-oldattal.

A bentfolyadkot tartalmaz tartlyt 1m-rel a beteg felett helyezzk el.

A bentcsvet az anusban gy rgztjk, hogy a bent-folyadk ne tudjon a rectumbl kirlni (az


anusnylsba felfjt Foley-kattert helyeznk, a farpofk ragtapaszos sszehzsval lezrjuk az anust).

Ellenrztt nyoms mellett levegvel, oxignnel is trtnhet a desinvaginatio.

Sikeres desinvaginatio esetn a beteg itathat, pr ra mlva etethet, 24 ra mlva emittlhat.

NaCl-dal trtn bents esetn a desinvaginatio ellenrzse UH-vizsglattal trtnik (itt nincs sugrterhels),
az esetleges blperforci esetn (nagyon ritka) nem jut kontrasztanyag a szabad hasregbe.

Sebszi terpia.

Sebszi desinvaginatio vgzend:

peritonitis, perforci, septicus-toxicus llapot esetn;

sikertelen hydrostaticus desinvaginatiot kveten;

ismtld invaginatio miatt.

Mtti lehetsgek.

manulis desinvaginatio;

ennek sikertelensge esetn blresectio (a desinvaginalhatatlan, elhalt, vagy ktes vrkerings blszakasz
eltvoltsa, anastomosis ksztse);

ha nincs szksg bleltvoltsra, az appendix eltvoltsa mrlegelhet;

mtt sorn keresni kell az invaginatirt felels vezetpontot.

Desinvaginatit nem szabad megksrelni: peritonitis, perforci, toxicus-septicus llapot esetn.

Sikeres desinvaginatio jelei:

vkonyblbe jut a kontrasztanyag (folyadk),

invaginatis tumor eltnik,

fjdalom megsznik,

gzok s bltartalom rl.

Mindig keresni kell a vezetpontot (malignits lehetsge);

Sikeres hydrostaticus vagy sebszi desinvaginatio utn invaginatio jra kialakulhat (12%).

Kizrt lgyksrv

Definci s ltalnos megllaptsok

Lgyksrv: hasregi szervek kitremkedse az inguinalis csatornba.

222
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kizrt lgyksrv: ha a kitremkedett szervek (leggyakrabban bl) nem helyezhetk viszsza a srvkapun t a
hasregbe.

A foetalis letben a testis herecsatornba trtn descensusa sorn magval hzza a peritoneumot. Ha a
hashrtya-kiboltosuls (processus vaginalis) nem zrdik, srv alakulhat ki. gy a gyermekkori hernia
ellenttben a felnttekben kialakul direkt terhelses srvvel indirekt srv. Ha a processus vaginalis csak
proximalis rszben marad nyitva, lgyksrv (hernia inguinalis) alakul ki. Amennyiben a processus vaginalis
teljes hosszban nem zrdik, vagy fokozatosan felnylik, s ebbe a bl betremkedik, heresrvrl beszlnk.
Koraszlttekben, fokozott hasri nyoms esetben srv gyakrabban alakul ki.

Az inguinalis rgi izomzatnak s szalagjainak gyengesge hajlamost a srv keletkezsre.

Klinikai tnetek

Nem kizrdott srv:

ltalban nem okoz panaszt,

lgyki duzzanat, amely spontn reponldik (gyakran csak a szl szleli);

a srv tarts fennllsa, nehz reponlhatsga tvgytalansgot, cskkent slygyarapodst eredmnyezhet.

Kizrt srv:

fjdalmas, nem reponlhat inguinalis terime,

haspuffads, hnys,

mechanikus ileus, szklet (flatus) nincs,

a fjdalom miatt srs,

ksbb shocktnetek (lsd mechanikus ileus!).

Incarceratio: minl fiatalabb a csecsem, minl szkebb a srvkapu, annl nagyobb a kizrds veszlye, a
kiszorult, kizrdott bl vagy gond keringsnek (vns s artris) krosodsa; amennyiben a srvtartalom
reponlsa nem trtnik meg nhny rn bell, a kizrdott rsz necrotizl, ileus, peritonitis alakul ki.

Ovarium a srvtmlben, amely nem helyezhet vissza a hasregbe: ez nem kizrt srv, de a torquatio
lehetsge s a tarts, nem slyos keringsi zavar miatt ajnlatos a herniotomit rvid idn bell elvgezni.

Differencildiagnosztika

Magasan elhelyezked hydrocele funiculi:

nem kisebbthet meg,

rgebb ta fennll,

tnetek nincsenek,

UH: folyadk a terimben.

A kls srvkapu magassgban elhelyezked here:

rgebb ta fennll,

a herezacsk res,

panaszmentessg.

Inguinalis nyirokcsom-gyullads:

ltalban tbb nyirokcsom rintett,

223
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

nem kisebbthet meg,

loklis gyulladsos jelek.

Kezels

Nem kizrt srv: A hernia spontn visszafejldse ritka (ha eltnt, akkor az valsznleg vzsrv volt), ezrt a
kizrds veszlye (blelhals, vascularis gonadkrosods) miatt letkortl fggetlenl mtt javasolt.

Srv koraszlttekben: tnetmentes srvet is ajnlatos a koraszltt-, csecsemosztlyrl trtn hazabocsts


eltt megoperlni.

Incarceratio: blelhalsra utal jelek (oedems hasfal, oedems br, brpr) nincsenek:

repozcis ksrlet,

nyugtalan beteg esetn nyugtat adhat,

a repozci vgezhet ltalnos rzstelentsben.

Sikeres repozci jelei:

a beteg megnyugszik,

szelek, szklet rl,

2448 ra mlva herniotomia vgzse javasolt.

Sikertelen repozci kvtkezmnye lehet:

nincs irreverzibilis blelhals: a kizrdott srvtartalmat, belet a hasregbe visszahelyezzk, herniotomia;

a kizrdott blszakasz irreverzibilisen krosodott: blresectio, anastomosis, herniotomia

Incarceratio: blelhalsra utal jelek llnak fenn. Repozci kontraindiklt, mtt feltrs.

Kisgyermekek, de fleg csecsemk, volt koraszlttek lgyksrveinek sebszi elltsa igen komoly mtti
felkszltsget ignyel. A beteget csak ezen korosztly elltsra felkszlt orvos altassa, a mttet nagy
tapasztalat sebsz vgezze (minl fiatalabb a beteg, annl nagyobb az iatrogen srls (herekrosods, -elhals,
mtt utn kialakul magas herells) veszlye.

Mechanikus iIleus

Definci s ltalnos megllaptsok

A bltartalom aboralis irny tovbbhaladsnak akadlyozott volta (blokkja), amely mechanikus vagy
paralyticus eredet lehet.

Mechanikus ileus:

Strangulcis ileus: elsdlegesen a bl keringse krosodik: strangulci,ischaemia, 46 ra mlva


gangraena, loklis s diffz peritonitis, toxin-felszaporods, shock, exitus(VII/7-2. tblzat). Az ileus
msodlagosan alakul ki.

Elzrdsos (obstrukcis) ileus: az rintett blszakasz keringse csak msodlagosan krosodik. (VII/7-3.
tblzat).

3.19. tblzat - VII/7-2. tblzat Strangulcis ileus okai

jszltt Csecsem Gyermek

prenatlis volvulus invaginatio posztoperatv strangulcis ileus

224
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

postnatlis volvulus kizrt srv sigmatorsio

bels srvek veleszletett szalagok coecumtorsio

rekeszsrv mesenterium- s bels srvek


omentumdefektusok
mesenteriumhiny invaginatio

kizrt srv kls srvek (lgyk- s egyb


hasfali srvek

3.20. tblzat - VII/7-3. tblzat Elzrdsos (obstrukcis) ileus okai

jszltt Csecsem Gyermek

Intraluminalis atresia idegentest besrsdtt szklet


obstructiok
meconium ileus polyp tumor

meconiumplaque- tumor parazitk (ascaris)


szindrma
szkletbesrsds bezor
besrsdtt epe (hypothyreosis)
szindrma epek

polyp

meconium ileus
equivalens

Intramuralis szkletek veleszletett szklet NEC utni szklet morbus Crohn

nekrotizl enterocolitis srvkizrds utni Yersinia


szklet
vastagbl innervatis TBC
zavarok (morbus
Hirschsprung, small left besugrzs utni
colon) llapotok

blfali haematoma

Extramuralis (kls) szervmegnagyobbodsok cysta mtt utni adhaesik


kompresszi (hlyag, mj, vese)
duplicatura strangulci
hasi duplicatura
daganat daganat
cysta
malrotatio utni cysta
pancreas anulare megtrets
duplicatura
veleszletett adhaesio
(Ladd, Treitz) nagy diverticulum

Meckel-diverticulumot s
a kldkt sszekt
szalag

sugrkrosods

Paralyticus ileus:

225
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Metabolikus, toxikus, reflektorikus s multifaktorialis (pl. perforlt appendicitis) tnyezk okozhatjk (e


krkppel e fejezet csak annyiban foglalkozik, amennyiben ez a mechanikus ileustl val elklntshez
szksges).

Diagnzis

Ileus gyanja esetn mindenekeltt tisztzand, hogy

az ileus mechanikus vagy paralyticus(VII/7-4. tblzat).

Mechanikus ileus esetn megtlend:

strangulcis (azonnali beavatkozst ignyel), vagy

obstrukcis (a diagnzist pontosthatjuk, a beteget felkszthetjk a mttre) (VII/7-5. tblzat, VII/7-1. bra)

Anamnzis (lsd a fenti tblzatokat).

Klinikai tnetek s fiziklis vizsglat:

Hnys:

nem eps, nykos strangulcis

eps, zldes magas (obstrukcis) mechanikus ileus

barns, darabos, miserere mly, (distalis) mechanikus (obstrukcis) ileus.

Has vizsglata:

rzkenysg, defensus;

szklet- s szlrts hinya;

ascultatio: obstrukcis ileusban cseng blhangok.

hasi distensio:

a felhas distendalt magas ileus,

az egsz has eldomborod mlyebb ileus.

Laboratriumi vizsglatok:

Elektrolit s sav-bzis egyenslyzavarok: csak gyulladsos folyamatokban s elrehaladt obstrukcis ileusban.

Elrehaladt mechanikus ileusban mr nincs fokozott perisztaltika, cseng blhangok: nma has.

226
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/7-1. bra Obstruktv ileus

Kpalkot eljrsok:

UH: szabad hasi folyadk, oedems hasfal, abscessus, epe-, vese-, ureter-, hlyagk, cysta, tumor, duplicatura,
invaginatio, blfali haematoma s megvastagods, idegentest.

Rntgenvizsglat

Natv hasi felvtel: nvk szma s elhelyezkedse (milyen magas az ileus), gz nlkli belek, belek
distendltsga, blfali elvltozsok, kvek s meszesedsek, magas rekeszlls, hasi szervek alakja, nagysga.

Iv. urographia

Irrigoszkpia: blperforci lehetsge miatt a vizsglat ne briummal, hanem vzben oldd


kontrasztanyaggal trtnjen!

CT s MR: kivtelesen jn szba, csak akkor, ha nincs szksg gyors beavatkozsra (pl. strangulatcis ileus!)

Eszkzs beavatkozsok:

Punkci, lavage, laparoszkpia: az utbbi nem csak diagnosztikus, hanem terpis is lehet (blleszortst
okoz szalag tvgsa).

3.21. tblzat - VII/7-4. tblzat Mechanikus s paralyticus ileus elklntse

Tnet Mechanikus ileus Paralyticus ileus

Peristaltica (blhangok) fokozott cskkent

Hasfal az elzrds magassgtl eldomborod, oedems, szabad


fggen eldomborod folyadk a hasregben

Peritonitises jelek hinyoznak lz, szraz-lepedkes nyelv,


tachypnoe, facies abdominis

Ms betegsgek korbbi mtt? (appendicitis, Anyagcsere-betegsgek,


invaginatio, tumor, hernia) reflektorikus okok (hasi s
retroperitoneum mttek utn)
toxikus okok (hasregi

227
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

gyulladsok, infekcik, sepsis)

3.22. tblzat - VII/7-5. tblzat Strangulcis s obstrukcis ileus elklntse

Strangulcis ileus Obstrukcis ileus

hirtelen kezdet lass kezdet

ers fjdalom gyakran megelz vagy ksr betegsg (hasi mtt)

korai hnys (nem eps) eps hnys magas ileus

kevs vres-nykos szkletrts zldes-barns hnys mly ileus

shock-tnetek szklet-, szlrts hinya

kifejezett hasi distensio

elektroliteltrsek

gyors beavatkozs szksges (ischaemias krosods diagnzis pontostsa: felkszls a mttre


veszlye)

Kezels

Strangulcis ileus: azonnali mtt a vascularis krosodsok megszntetsre (shocktalants, plazma,


plazmaptszerek, kizrdott srvtartalom repozcija, volvulus megszntetse).

Obstrukcis ileus:

oralis bevitel lelltsa,

gyomorszonda (tehermentests),

korai, kezdd ileus esetn blmozgatk adsa,

hydrostaticus desinvaginatio (lsd ott),

szupportv terpia (folyadk- s elektrolitptls, sav-bzis egyenslyzavar korriglsa, antibiotikum stb.),

laparotomia: az obstrukci oknak megszntetse.

3.8. VII/8. fejezet Az urogenitalis traktus srgssgi llapotai


Cszy Istvn

Akut scrotum kpben jelentkez krkpek

Az akut scrotum hrom leggyakoribb oka:

torsio testis (heretorsio),

here s mellkhere-fggelkek torsija,

akut epididimitis.

Torsio testis

Definci s ltalnos megllaptsok

228
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A herezsinr megcsavarodsa, melynek kvetkeztben a here vrelltsa zavart szenved. 360-os csavarods
esetn nhny rn bell akr teljes elhals is ltrejhet.

Gyakorisg: Az akut scrotum hrom leggyakoribb tpusa kzl ez a msodik, 29%-os gyakorisggal.

Formi:

extracapsularis torsio: ritka, perinatlisan is elfordulhat;

intracapsularis torsio: gyakoribb forma; brmely letkorban elfordulhat, a cscs 1316 v kztt.

Etiologia

Nem tisztzott. Felteheten bizonyos anatmiai prediszponl tnyezk s kls behatsok (pl. hirtelen
mozdulat, trauma) egyttesen vezetnek a torsio kialakulshoz.

Diagnzis

Az anamnzis s a klinikai tnetek alapjn a krisme nagy valsznsggel felllthat, ezrt tovbbi
vizsglatokkal vagy megfigyelssel ne ksleltessk a mtti kezelst, mert ez a here elvesztshez vezethet!

Anamnzis:

A heretjon hirtelen jelentkez, igen ers fjdalom, mely a lgyktjra, alhasra kisugrzik. Ehhez trsulnak a
gyakorta collapsusig fokozd vegetatv tnetek.

Fiziklis vizsglat:

Heretji fjdalom, az extracapsularis formban magasabban ll here, szlesebb funiculus.

Kpalkot eljrsok:

UH vizsglat: Doppler-rel kiegsztve.

Differencildiagnosztika

Here, mellkhere-fggelk torsija (hydatida torsio); Kb. 2-szer gyakrabban fordul el, mint a here torsija.
Tnetei hasonlak, de enyhbbek, s nem olyan hirtelen kezddek.

Epididymitis.

Orchitis.

Idiopathias scrotum oedema: ritka, tbbnyire 5 ves kor alatt fordul el.

Scrotum zsrnekrzis: igen ritka, 515 ves kor kztt fordul el, a klinikai kp a torsio testishez hasonl.

Kizrt srv: tbbnyire nem okoz diagnosztikai nehzsget.

Akut hydrocele: fjdalmatlan.

Trauma.

SchnleinHenoch-purpura.

Prognzis

Korai felismers, 4 rn bell vgzett mtt esetn j.

Ezen idn tl a spermiogenesis, majd a hormonlis funkci is slyosan srl.

Kezels

229
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Srgs mtti beavatkozsra van szksg, mely detorquatibl s herefixlsbl ll. Slyos esetben, elhals
esetn a here eltvoltsra knyszerlnk.

Here s mellkhere fggelkek torsija

Definci s ltalnos megllaptsok

A Mller- s Wolf-cs maradvnyaknt a hern s mellkhern lv fggelkek tengelyk krli


megcsavarodsa kvetkeztben alakulnak ki. Leggyakoribb a here fels plusnl lv appendix testis
Morgagni torsija.

Gyakorisg: A hrom legfontosabb akut scrotum tneteit okoz krkp kzl ez a leggyakoribb, 58%-ban
fordul el. Brmikor, akr jszltt korban is jelentkezhet, a cscs 11 v krlre tehet.

Diagnzis

Anamnzis:

Fokozatosan jelentkez heretji fjdalom. Hnyinger, hnys.

Fiziklis vizsglat:

Heretji duzzanat s brpr. A ksbbiekben a hereburkok kztt folyadk szaporodik fel, s a tnetek egyre
inkbb kzeltenek a torsio testis tneteihez.

Kpalkot eljrsok:

UH- vizsglat.

Differencildiagnosztika

Lsd korbban, a torsio testisnl!

A duzzanat s brpr kifejezett vlsakor inkbb a gyulladsos krkpekhez ll kzel, elssorban azonban a
heretorsitl kell elklnteni.

Kezels

Ha a diagnzis teljes biztonsggal felllthat, nem ignyel felttlenl operatv kezelst. Mivel ez az esetek
tlnyom rszben nem lehetsges, mtti beavatkozsra s a fggelk eltvoltsra kerl sor.

Akut epididymitis

Az epididymitis s orchitis gyermekkorban ritkn fordul el, inkbb a puberts krli idszakban tallkozhatunk
vele.

Gyermekkorban igen ritka. Az akut scrotum tnetei jellemzik.

ltalban gygyszeres kezelst ignyel.

Scrotum, here, mellkhere srlsei

Lsd a VII/9. fejezetben!

Nem akut scrotum kpben jelentkez egyb krkpek

Heredaganatok,

varicokele,

phimosis,

paraphimosis,

230
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

penisre hzott gyr, fggnykarika stb.,

balanitis,

priapismus.

Heredaganatok

Tbbnyire egyoldali, fjdalmatlan, fokozatosan nvekv, egyenetlen, tmtt tapintat hereduzzanat (testis
relapsus leukaemiban).

Az esetek kb. 1/4-ben hydrocele ksrheti, amely flrevezet lehet. Erre elssorban csecsemkorban kell
gondolnunk.

A heretumorok elklntse az akut scrotum krkpeitl ltalban nem okoz nehzsget.

Varicokele

Definci

A plexus panpiniformis vninak igen kifejezett tgulata. ltalban a puberts krnykn jelentkezik. Tbb
mint 90%-ban bal oldalon fordul el, ennek anatmiai magyarzata van.

Ktoldali esetben retroperitonealis trszkt folyamatot, egyb fejldsi rendellenessget, keringsi zavart ki
kell zrnunk.

Diagnzis

Anamnzis:

Az elvltozs lassan nvekszik, slyosabb formban legfeljebb slyrzst okozhat.

Tarts fennlls esetn a keringsi zavar kvetkeztben a here fokozatosan krosodik, megkisebbedik.

Fiziklis vizsglat:

ll helyzetben a scrotumban a here mellett, vltoz kaliber, tgult, fjdalmatlan vnakteg lthat s
tapinthat.

Lefektetskor az emltett terime jelentsen megkisebbedik, vagy el is tnhet.

Kpalkot eljrsok:

Bizonyos esetekben flebogrfia.

Hasi UH- vizsglat az esetleg trsul hgyti rendellenessgek felismerse cljbl.

Prognzis

Az idben vgzett mtt esetben j, elksve azonban sub- vagy infertilits alakulhat ki.

Kezels

Mtti (a megtermkenyt kpessg megmentse rdekben).

Phimosis

Definci s ltalnos megllaptsok

Fitymaszklet: a fityma a makkon nem hzhat htra. Kt formja:

Veleszletett:

231
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

nagyon ritka. A fityma csszeren a makk eltt helyezkedik el, nem tgthat annyira sem, hogy a
hgycsnyls lttrbe kerljn.

Szerzett:

gyulladsok, vagy az id eltt vgzett adhaesiolysisek kvetkeztben iatrogen ton jn ltre.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

A veleszletett formnl:

a szk fitymazsk vizelskor felfjdik, a gyermek nehezen, vkonyan, hosszan vizel.

A szerzett formnl:

a tbb-kevsb beszklt fityma nylsa heges, merev, fehres szn.

A nyls lehet akr tszrsnyi is, ilyenkor a vizelet rtse nehz, fjdalmas.

Gyakoriak a gyulladsos ksr tnetek.

Laboratriumi vizsglatok:

Gyulladsos tnetek esetn vladktenyszts, vizeletvizsglat.

Differencildiagnosztika

A phimosistl lesen el kell klntennk az adhaesio cellularis praeputiit. Ez utbbi 2-2 s fl ves korig
fiziolgis llapotnak tekintend. A fityma bellemeze a makkhoz sejtesen letapadt, s ez a letapads a
kisdedkorban a htrahzsok kapcsn fokozatosan olddik. Vizelsi akadllyal nem szokott jrni, gy az id
eltti lzis a berepedsek folytn kifejezetten kros lehet.

Kezels

A rugalmas formk esetn prblkozhatunk vatos tgtssal, de a heges szkleteknl mindig mttet kell
vgeznnk.

A vizelsi akadlyt kpez phimosis mindig srgs kezelst ignyel!

Paraphimosis

Definci

A szk fityma a makk mg kerl, megszorul, s orvosi segtsg nlkl nem hzhat a makk el.

Diagnzis

Anamnzis:

Egyre fokozd rzkenysg, majd fjdalom a penisen. Fitymaszklet talajn alakul ki.

Fiziklis vizsglat:

A fityma a sulcus coronarius mgtt helyezkedik el, duzzadt, oedemas. Leszorts jn ltre az emltett
terleten, melynek kvetkeztben a makkon, majd ksbb a penisen is keringsi zavar alakul ki. Slyos esetben
nekrzis jhet ltre.

Kezels

Els lpsben az oedema kinyomsa utn mindig repozcival prblkozunk.

Csak ennek eredmnytelensge esetn kell azonnali mttet vgeznnk.

232
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Amennyiben a repozci elvgezhet, a ksbbiekben a fitymaszkletet meg kell oldanunk.

A paraphimosis minden esetben srgs orvosi segtsgre van szksg!

A penisre hzott gyr, fggnykarika

Intzetben kezelend!

Nem tl ritka akut elltst ignyl helyzet. Rendelben, gyermekosztlyon nem kell az eltvoltsi ksrlettel az
idt hzni.

Gyors, eszkzs gyermeksebszeti-urolgiai elltst ignyel.

Balanitis

Definci

A fityma, illetve a penis brnek gyulladsos elvltozsa.

Diagnzis

Anamnzis:

Fokozatosan kialakul duzzanat, get, viszket rzs, majd fjdalom. ltalban fitymaszklet talajn alakul
ki a felgyleml vladk irritatv hatsa kvetkeztben. A vizeletrts fjdalmas, ezrt a gyermek a vizelett
akaratlagosan visszatarthatja.

Fiziklis vizsglat:

A penis bre duzzadt, hyperaemis, oedems, fjdalmas. A fityma all gennyes vladk rl.

Kezels

Helyi kezels, borogats, a fitymazsk bltse.

Amennyiben fitymaszklet talajn alakult ki, a gyullads megsznse utn mtt.

Priapismus

Definci

A penisnapokig tart fjdalmas merevedse, melyet szexulis rzs nem ksr.

Formi:

I. Primer, vagy idiopathis

II. Szekunder, amely a kvetkez betegsgekhez trsulhat:

Urolgiai betegsgek.

Neurolgiai betegsgek.

Hematolgiai betegsgek.

Anyagcsere-betegsgek.

Akut infekci.

Gygyszerek ritka mellkhatsa.

Diagnzis

Anamnzis:

233
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

ltalban normlis erectival kezddik, de elmarad a spontn petyhds.

Fiziklis vizsglat:

A barlangos testek kemnyek, rintsre s spontn is fjdalmasak.

A glans s corpus spongiosum rintetlen, gy mictios zavar nincs.

Laboratriumi s specilis vizsglatok:

A szekunder formnl a felmerl kivlt betegsg kivizsglsa.

Kezels

Cl: a kros mereveds megszntetse, valamint a potentia coeundi megrzse.

Konzervatv:

Loklis.

ltalnos (szekunder formknl az alapbetegsg kezelse).

Mtt: eredmnytelen konzervatv kezels esetn 2436 rn bell.

Lnyege: vns drenzs: a corpus cavernosumban pang vr vns elvezetse

Lehet:

1. Sapheno-cavernosus shunt (v. saphena magna s a corpus cavernosum kztt vg az oldalhoz anastomosis).

2. Spongio-cavernosus shunt (a corpus spongiosum urethrae s a corpus cavernosum penis ablakainak oldal az
oldalhoz anastomosisa).

3. Glando-cavernosus fistula (a glans s a corpus cavernosum penis kztt fistula kszts biopszis tvel).

Kiegszt prae-, intra- s posztoperatv kezels:

heparin,

fibrinolysis is szba jnhet.

Ajnlott irodalom

Bettex M. et al.: Kinderchirurgie., G.Thieme Verlag, Stuttgart-New York, 1982.

Dnes J., Pintr A.: Gyermeksebszet s hatrterletei, Medicina Knyvkiad, Budapest, 1987.

Bloom DA. et al.: Disorders of the Male External Genitalia and Inguinal Canal. In J. A. ONeill (szerk):
Pediatric Surgery. Mosby St Louis, Baltimore, Calrsbad, Chicago, l998.

Hutson JM.: Undescended testis, Torsion, and Varicocele. In: J. A. ONeill (szerk): Pediatric Surgery. Mosby St
Louis, Baltimore, Carlsbad, Chicago, l998.

Jenny P.: Priapismus beim Kind, Z. Kinderchirurg 1980, 30:162.

Tscholl R. Der Priapismus-Pathogenese und Therapie, Schweiz Med. Wochenschr. 1975, 105:517.

3.9. VII/9. fejezet Balesetek


cs Gza, Br Vilmos, Bognr Lszl, Cszy istvn, Fzesi Kristf, Renner Antal, Szentirmay Annamria,
Zajcz Magdolna

3.9.1. ltalnos megllaptsok

234
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

cs Gza

A balesetek a gyermekkori srgssgi krkpek mintegy 20%-t teszik ki, s az 114 ves korosztlyban a
hallozsi esetek felrt felelsek. Napjainkban tbb gyermek hal meg balesetben, mint fertz betegsgekben,
rosszindulat daganatban, leukaemiban, lgzszervi betegsgekben s fejldsi rendellenessgben egyttvve.
Magyarorszgon 1960-ban a gyermekhallozsnak mg csak 21%-a volt baleseti eredet, 10 vvel ksbb
mr 29%, napjainkban kzel 50%-a. E vezet szerep viszonylagos, mert jllehet a balesetek abszolt szma
is n az arny nvekedshez az eddig f hallokot jelent betegsgek szmnak cskkense is hozzjrul. A
slyos hallos balesetek mellett a jelentktelen, nem slyos srlsek szma hasonl mrtkben emelkedik.

Az orvostudomny az emberisget tizedel fertz betegsgekre megtallta a megelzs eszkzeit, ezrt e


krkpek httrbe szorultak vagy eltntek. Korunk epidmija a trauma, a trsadalom mgsem fordt kell
figyelmet a megelzsre. A baleset (accident) fogalma is helytelen a kztudatban, mert azt sugallja, hogy
az valami akaratunktl fggetlen trtns, kiszmthatatlan csaps. Ezzel szemben legtbbszr bizonythat,
hogy a balesetben az ldozatnak is szerepe van (koncentrlsi, nrtkelsi hiba, betegsgek, szocilis letvitel,
IQ) s kimutathat az is, hogy az a gyermek, aki egyszer mr srlt, nagyobb valsznsggel srl ismtelten
(accident prone child a balesetre hajlamos gyermek). Nem ktsges, hogy a balesetek jelents rsze
megelzhet. A krnyezetnkben trtn srlsek sokasgt ezrt valban epidminak kellene tekinteni, s az
epidemiolgia szablyai szerint kellene kzdeni ellene.

Incidencia, epidemiolgia

A balesetek gyakorisgra vonatkoz adatok a vizsglt terlet nagysgtl, az urbanizci foktl fggen
vltozak. A modern vilg adatai 101194/1000 gyermeket emltenek, mg az elmaradott orszgokban az arny
sokkal kisebb, Ghnban pldul 230/100.000. Magyarorszgon a gyermeksrlsek gyakorisga Budapesten
220/1000, vidken, pl. Vas megyben 101/1000, Hajd-Biharban 140/1000 gyermek.

A fik-lnyok arnya 3:2 s 2:1 kztt vltozik. Serdlkorban az arny a fik javra eltoldik, a 1518 ves
korosztlyban 70%-ig emelkedve.

Ugyanaz a kls behats gyermekkorban kevsb slyos srlst okoz, mint felnttekben, ami szmos okra
vezethet vissza: a gyermekek elessnl kisebb a szintklnbsg, kisebb a tmegk, rugalmasabbak, kevsb
srlkenyek a szvetek, jobb a regenercis kszsg stb.

vszakok szerinti megoszls: a balesetek november s mrcius kztt kisebb szmban fordulnak el, mg
jnius s oktber kztti hnapokban jval gyakoribbak.

A gyermekkori balesetek helyszne az letkortl fggen ms s ms. jszlttkortl 3 ves korig az otthoni
balesetek vezetnek (70%), 46 v kztt az otthon mr csak az esetek felben, mg 1114 v kztt alig
harmadban szerepel. Az letkor emelkedsvel a kzutak, jtszterek, sportplyk, gyermekintzmnyek
jelentik a f veszlyt. A kzutak, kzterletek 725%-ot is kitehetnek, st fekvbeteg-intzmnyek
statisztikjban az arny az 50%-ot is elri.

A balesetek oka leggyakrabban az ess (48,5%), ebbl viszonylag kevs (3,6%) az 1 mternl magasabbrl
trtn leess. A trgyakkal, szemlyekkel val tkzs 21,0%. Ritkbb, mint felntteknl a vgs-szrs
(8,7%), a becspds (5,5%), mg az ts-rgs mg kisebb arnyban (5,4%) szerepel.

A srlsek testtj szerinti megoszlsa a felnttektl eltr: Kisgyermekkorban leggyakoribbak a fejsrlsek


(03 ves kor kztt az sszes srlsnek csaknem fele, 43,2%, ez azonban 1114 ves korban a felntteknl
alacsonyabb szintre, 7%-ra esik). t ves kor felett a fels vgtag srlsei vezetik a listt, ezen bell
iskolskorban a kzsrlsek az elsk. Ksbbi letkorban egyre gyakoribbak lesznek az als vgtag srlsei.

A srlsek fajti kzl leggyakoribbak a zzdsok (2050%) s a sebek (1840%). A trsek elfordulsa
926%, mg a ficamok, rndulsok 514%.

3.9.2. Fejsrlsek
Bognr Lszl

ltalnos megllaptsok

235
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Gyermekkorban a hospitalizcit gnyl balesetek egyharmada koponyatrauma, amelyek 10%-a


eszmletvesztssel jr. A fejsrlsek 2030%-a esik gyermekkorra, s ezek egynegyede az els kt letvben
kvetkezik be, ves incidencija: 23. Ezek 8590%-a knny, 510%-a kzepesen slyos, 5%-a slyos
koponyatrauma. Minden korcsoportban a fik veszlyeztetebbek 2:1 arnyban. A gyermekkori hallozsban a
slyos fejsrlssel jr baleset ll az els helyen.

Okai

Leggyakrabban: az ess s a kzti baleset.

Patomechanizmus

A gyermekkori fejsrlsek patomechanizmusa s klinikai jelei a kzponti idegrendszer s a koponya fejldsi


stdiumainak megfelelen eltrek:

jszltt-, s csecsemkorban: a mg kplkeny koponya s a tg subarachnoidelis terek az agyat jobban


vdik, megmagyarzva a koponyatraumval szembeni nagyobb tolerancit ebben az letkorban. jszltteknl a
contre coup mechanizmus nagyon ritka. Ugyanakkor a skalp s a subduralis tr jelents vaszkularizcija
felels a gyakori trs nlkli subcutan s epidurlis vrzsekrt.

Az els letvben az agyi srls hyperaemit s oedemt okoz, s szinte kizrlag a fehrllomnyt s a
substantia semiovalt rinti.

A fejsrlsek csoportostsa

A gyakorl orvos gnyeit a klinikai llapot s a tnetek alakulsa szerinti feloszts szolglja. Klinikai
megjelens alapjn a srls lehet enyhe, kzpslyos s slyos.

A slyossgot megszabja:

az agyllomny primer vagy szekunder krosodsnak mrtke,

krosods lokalizcija.

A krlefolyst megszabja:

a srls pillanatban bekvetkez agykrosodsok (commotio, contusio stb.), s

a msodlagosan kialakul agykrosodsok (vrzs, oedema stb.).

Kezels

Clja: A primer agykrosods elltsa s a szekunder srlsek megelzse.

A kzvetlen agykrosods elltsa:

az agy keringsnek s oxigenizcijnak biztostsa;

az agysejtek anyagcserjnek lasstsa (hatkonysga mg vitatott).

A szekunder agysrlsek megelzse:

agyoedema-ellenes kezels;

epi-, s subdurlis vrzsek mielbbi mtti elltsa (az idegsebszeti rszleteket lsd a megfelel
kziknyvekben!).

Enyhe s kzpslyos koponyatrauma

A gyermekkori koponyasrlsek legnagyobb rsze enyhe lefolys, mgis bizonyos esetekben hirtelen
llapotromls szlelhet. Ezrt fontos az els neurolgiai vizsglat, amely a ksbbi megfigyels alapjul
szolgl, s lehetsget teremt az esetleges veszlyeztet jelek felismersre.

236
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Diagnzis

Anamnzis:

A srls krlmnyeinek tisztzsa, klns tekintettel az esetleges eszmletvesztsre s annak idtartamra.

Rgzteni kell a felvtelig kapott medikcit, valamint azt, hogy hogyan vltozott a gyermek tudata s
neurolgiai llapota (pupillk, mozgsok, bnulsok, hnys, epilepszis roham).

Fiziklis vizsglat:

Kardiorespiratrikus funkcik ellenrzse: artris hypertensio bradycardival trsulva koponyari


nyomsfokozds gyanjt kelti.

Fej s az arc: keresni kell a subcutan s a subgalelis folyadkgylemet. Periorbitlis haematoma, orr-, s
flvrzs klnsen liquorfolyssal trsulva koponyabzis trsre utal. Csecsemkorban fontos a kutacs
vizsglata: elboltosul vagy pulzl kutacs fokozott koponyari nyoms jele.

A koponyari nyomsfokozds miatt hny s kiszradt csecsem nagykutacsa mr behzott lehet, mire a
csecsem orvoshoz jut.

Kpalkot vizsglatok:

Rntgen:

Ktirny koponya-rntgenfelvtel: trs, klnsen az impresszis trs kimutatsra.

Bzisfelvtelek: koponyaalapi trs gyanja esetn indokolt.

Nyaki gerinc (ap, profil, dens):

Slyos srltnl ktelez!

Knny srlst szenvedett gyermeknl is el kell vgezni, ha az nyaki fjdalomrl panaszkodik, vagy a fejt
ferdn tartja, mivel a httrben rgztst gnyl subluxatio is llhat.

CT: srgsen elvgzend trs gyanja vagy llapotromls esetn.

UH: nyitott kutacs csescsem esetben a supratentorilis lokalizcij vrzsekrl gyors s megbzhat
informcit szolgltat.

Amennyiben a kivizsglst vgz els krhzban lehetsg van CT-vizsglatra, gy a csontablakkal kszlt CT-
felvtelek helyettesthetik a koponya-rntgenfelvteleket.

Egyb eszkzs vizsglat:

Szemszeti vizsglat: javasolt, klnsen a fiatal, mg nem kooperl gyermekeknl, akik az esetleges
ltsromlst nem jelzik. A trkzegek srlse, retinalevls s vrzs, valamint a n. opticus lzija trsulhat
enyhe koponyasrlshez (lsd ugyanezen fejezetben: a szem srlseinl!)

Enyhe s kzepesen slyos agysrlsnl minden esetben krhzi felvtel javasolt, ha

a j llapot gyermeknek eszmletvesztse volt!

ha koponyatrst ltunk,

ha brmilyen neurolgiai llapotromlsra utal jelet szlelnk.

Az enyhe s kzpslyos koponya-, s agysrlsekhez trsul leggyakoribb klinikai tnetek s szindrmk

Commotio cerebri

Definci

237
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Commotio cerebrirl beszlnk, ha a srls pillanatban fellp rvid eszmletvesztst kveten neurolgiai
gctnetek nem alakulnak ki.

Klinikai tnetek

Amnesia:

Az agyrzkdst kveten gyakran szlelnk a srls eltti esemnyekre vonatkoz (retrograd)amnesit,


ami rszlegesen olddhat.

Olykor elfordul az eszmletvesztst kvet idre vonatkoz (anterograd) amnesia is, ami 24 rnl nem tart
tovbb, s szinte mindig tkletesen megsznik.

Fejfjs.

Hnyinger s hnys.

Aluszkonysg vagy ingerlkenysg.

Ritkn tmeneti vaksg, beszdzavar, ataxia is elfordul.

Mg felnttkorban a hnys az intracranilis nyomsfokozds jele lehet, gyermekkorban a commotio


rendszeres velejrja.

Kezels

A beteg 23 napos krhzi observlsa szksges.

gynyugalom.

Panaszok (fejfjs, aluszkonysg) esetn dehidrls.

Extracranilis hematmk

Definci

Csecsemknl rendkvl gyakoriak, s sokszor fel nem ismert traumt jeleznek. Nha szmottev
vrvesztesget okoznak.

Formi:

Subcutan hematma: felette a br (a hematma kornak megfelelen) elsznezdtt, oedms.

Galea alatti vrzsek: a periosteum s a galea kztt jnnek ltre. Gyermekeknl ez a rteg knnyen vlik
szt, helyet adva jelents mret, gyakran napokon t progredil hematmnak. jszltteknl szlsi
srlsknt is ltrejhet (fog, vkuum, trarnytalansg).

Cephalhaematoma: csak jszltteknl jn ltre a tabula externa s a periosteum kztt. Ez az rintett csontra
lokalizlt vrzs a kzpvonalat s a csonthatrt sohasem haladja meg. Gyakran trsul a csont vonalas trshez.

A cephalhaematoma punkcija kontraindiklt: fertzs forrsa lehet.

Kezels

Spontn felszvdnak, leszvsuk, punkcijuk kontraindiklt.

Slyos koponyasrlsek

Definci

A fejtraumt szenvedett gyermek srlst slyosnak minstjk, ha a tudatzavar tartsanfennll s ms egyb


neurolgiai gcjel nem szlelhet. A kritriumok vitatottak.

238
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A leginkbb elfogadott definci szerint: slyos fejtraumrl 6 rnl hosszabb eszmletlen llapot esetn
beszlnk. A tudatzavar mlysgnek kezdeti vizsglata s rgztse rendkvl fontos. Erre szolgl a Glasgow-
kma skla, amelynek Raimondi ltal ksztett vltozata csecsemkre s kisgyermekekre alkalmazhat (lsd
VII/6-1A, B. tblzat).

A slyos koponyasrlsek prognzist befolysolja:

az eszmletlen llapot idtartama s mlysge

foklis lzik jelenlte

a srlt fiatal kora

Slyos koponyasrlsek prognzisa:

Mortalits: 1024%, lnyegesen alacsonyabb, mint felntteknl. A hall ltalban az els 24 rban
kvetkezik be.

Maradvnytnetek: csak a slyos srlseket kveten, az sszes koponyasrlsek 0,54%-ban kell


maradvnytnetekkel szmolnunk. Ha a kezdeti eszmletlen llapot 24 rnl nem tart tovbb, a ksi
maradvnytnetek kialakulsnak valsznsge nagyon kicsi. Mg a kt hnapnl rvidebb ideig tart kms
llapotot kveten is az esetek 90%-ban j gygyulst lehet remlni enyhe maradvnytnetekkel. Kt ves kor
alatt a gygyulsi esly alacsonyabb.

Tnetek

Neurolgiai tnetek: hemispherilis lzi kvetkezmnyeknt kialakul hemitneteket ritkbban szlelnk,


mint felntteknl. Ezzel szemben az agytrzsi srls tnetei gyakoribbak, de jobb gygyhajlamak, mint
felnttkorban.

Klinikai tnetek: szemmozgszavarok, bilaterlis pyramistnetek, axilis cerebellris tnetek, lass


dysarthris beszd s tremor. Nagyobb gyermekeknl akr hnapokig tart akinetikus mutizmus is fellphet,
ilyenkor a gyermek mozdulatlan, nma, a krltte trtn esemnyeket felfogni ltszik, de kontaktusba nem
vonhat. A tnetek javulsa hossztvon, mg a traumt kvet nhny vben is vrhat.

Neuropszicholgiai tnetek (leggyakrabban neurolgiai tnetekkel trsulva):

Pszichomotoros fejlds zavara (srlt csecsemknl).

Intellektulis zavarok (a teljes neurolgiai tnetmentessg ellenre elfordul).

Memriazavar, orientcis problma, figyelemzavar hyperkinetikus szindrmval, vagy anlkl.

Viselkedszavar: agresszivits, hangulati labilits, depresszi. (Ezek lehetnek a premorbid szemlyisg trauma
provoklta manifesztcii is.)

Posttraums epilepsia:

Gyermekeknl lnyegesen ritkbb, mint felntteknl. Csak slyos fejtrauma utn szleljk, 3 vnl fiatalabb
gyermekeknl gyakoribb, mint idsebbekben. Az esetek 58%-ban az epilepsia a trauma utn 5 vvel
jelentkezett, de mg 1015 v utn is kezddhet. Rendszerint a corticalis lzit okoz contusiokat kveten
szleljk, gy pl.

nylt craniocerebrlis srlsek,

impresszis trsek,

CT-vel, vagy mtt sorn igazolt cortexet is rint hematmk s contusiok esetben.

A 24 rnl tovbb tart kma, vagy amnzia esetn csak valsznsthet.

A posttraums epilepsia klinikailag s elektrofiziolgiailag foklis parcilis epilepsinak felel meg. Kezelsre
ltalban jl reagl, nha mg teljes gygyuls is bekvetkezhet.

239
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Nagyon fontos a neurolgiai s a neuropszicholgiai tnetek egyttes rehabilitcis kezelse.

A slyos koponyasrlsekhez trsul leggyakoribb klinikai tnetek s szindrmk

Contusio cerebri

Definci s patogenezis

Az agy kzvetlen srlsnek a slyosabb formja, amelynek sorn a parenchymban morfolgiai vltozs
alakul ki. Ltrejhet az agy brmely terletn, annak brmely struktrjban. Lehet loklis, vagy multiplex.

A vrzses, nekrotikus gc krl a fellp vragy gt zavar kvetkeztben vasogn oedema alakul ki. Bizonyos
esetekben a loklis oedema gyorsan tterjedhet az agy ms rszeire, bekelds veszlyt eredmnyezve. A
srls kvetkeztben az egsz agyi kerings autoregulcija felborulhat, ami a fellp hypoxia miatt diffz
agyoedemt okozhat. A tbbszrs, egymshoz kzeli vrzsek jelents hematmv olvadhatnak ssze.

A contusio gyakran szvdik koponyatrssel s akut subdurlis vagy epidurlis hematmval, de kialakulhat
egyb jelensgek nlkl is, izolltan az letfontos struktrkban, letveszlyes llapotot tartva fenn. gy klinikai
szempontbl az tmeneti tudatzavarhoz trsul enyhe neurolgiai gctnetektl az akr halllal vgzd tarts
kms llapotig a legvltozatosabb klinikai kpet okozhatja.

Diagnzis

Anamnzis:a srls krlmnyeire utal adatok.

Klinikai kp: vltozatos.

Kpalkot vizsglatok:

CT: natv CT- kpeken lthat a vrzs okozta hiperdenzits loklis vagy diffz oedemval.

Trfoglal vrzsek s uralhatatlan oedema esetn srgs sebszeti megolds szksges.

Kezels

Cl: a koponyari nyoms cskkentse s a bekelds megakadlyozsa

Uralhatatlan esemnyek esetn: mtt.

Koponyatrsek

Vonalas trs. Leggyakrabban a temporoparietlis rgiban jelentkezik, ezt az occipitlis, majd a frontlis
trs kveti.

A trs jellege: korfgg. Hat hnapos kor eltt lehet nagyon tg, s itt az ismtelt vizsglatok fontosak a
nvekv trs felismersben. Norml esetben a trsvonal 1-2 hnap utn tnik el a rntgenfelvteleken. A
diastaticus trs nem ms, mint egy sutura kitgulsa.

Impresszis trs.

Ping-pong labda trs: az jszlttek s fiatal csecsemk esetben figyelhet meg. Ez esetben a csont
folytonossga megtartott, az csupn behorpadt. Kezelse lehet sebszi, de spontn is gygyulhat.

Valdi impresszis trs: a csont folytonossga megszakad s a szabad csontszl a koponya rtere fel
diszlokldik. Korbban a fl cm-nl nagyobb impresszi mtti indikcit jelentett. Ma:zrt impresszinl
csak az intracranilis szvdmny az abszolt mtti javallat.

Nylt impresszis trs azonnali mtti indikci. Az imprimtum kiemelsekor az esetek 3040%-ban
durasrlst is tallunk. A sinusok kzelben a sinus srlsvel is szmolni kell, ami jelents sebszi
kockzatot jelent. Nylt srls esetn a durasrls meningitis veszlyt jelenti.

Minden nylt koponyasrls esetn fontos a koponyarntgen elksztse az impresszis trs kizrsra.

240
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Nylt trs, bzistrs, perforl trs, liquorrhoea

Definci

Nylt trs: minden olyan koponyasrls, ahol a liquortr a klvilggal kapcsolatba kerl: gy nem csak a
fejtet thatol srlsei, hanem a koponyaalap liquorfolyssal jr srlsei is.

Bzistrs: lnyegesen ritkbb gyermekeknl, mint felntteknl. CT-vel jl kimutathat. Nylt srls mellett
szlnak liquorfolys nlkl is a levegrnyk a bazlis ciszternkban s a sinus frontlis, vagy a rostasejtek
fedettsge.

Perforl trs: lvs, vagy szrs kvetkeztben jn ltre.

A liquorrhoea nagy kockzattal jr llapot: idegsebszeti elltst ignyel. A kezdeti trauma slyossga s a
liquorcsorgs kztt nincs sszefggs.

Nvekv koponyatrs: a koponyatrsek utn ritkn, kb. az esetek 1%-ban a trsvonalnak megfelelen
puha, pulzl terime tapinthat az egymstl eltvolodott csontszlek kztt. Az ilyen nvekv, vagy
tgul koponyatrs esetben a durasrlst kveten kialakul leptomeningelis progredil cysta hozza
ltre a csontszlek egymstl val fokozatos tvolodst. ltalban 3 v alatti gyermekeknl szleljk. (A
csecsemkori koponyatrseket pr ht utn ellenrizni kell!)

A nylt trsek radiolgiai s kzvetlen sebszi vizsglatnak alapossga dnt a ksbbi szvdmnyek
elkerlse rdekben. A dura- s agysrlsek felismerse s elltsa idegsebszeti feladat.

Epidurlis hematma

Definci

A dura fltt keletkez vrzs, ami ltrejhet trs nlkl, vagy traums suturolysishez trsulva. Leggyakrabban
a temporlis s a parietlis rgiban alakul ki, gyakran enyhe koponyasrls utn. A vrzs forrsa gyakran a
trsvonalat keresztez s a srlskor elnyrdott a. meningea ga, de lehet a vrzs vns eredet is.
Gyermekekben ritkbb, mint felnttekben. Csecsemknl, jszltteknl ritkbb, mint az idsebb
gyermekeknl, s igen rvid id alatt nagyon slyos llapotot okozhat.

Prognzis:

Az tlagos mortalits: 4%.

A korn megoperlt esetek gygyhajlama j.

Diagnzis

Klinikai tnetek:

Intracranilis nyomsfokozdsra utal tnetek (hnys, bradycardia).

Neurolgiai gcjelek.

Tudatzavar, eszmletlen llapot (lucidum intervallum).

Koponya CT: Bikonvex (lencsealak) hyperdens elvltozs (VII/9-1. bra).

241
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-1. bra Epiduralis vrzs sms rajza

Kezels

Mtt.

Az epidurlis vrzsek lehet leggyorsabb eltvoltsa dnt az letments s a prognzis szempontjbl.

Subdurlis hematma

ltalnos megllaptsok

A koponyasrlsek mintegy 4%-a. Traums esetben leginkbb a hdvnk szakadsa okozza. A keletkezs s a
felismers kztt eltelt id alapjn akut, szubakut s krnikus formt klnbztetnk meg. E formk klinikai
tneteikben s prognzisukban is klnbznek.

Akut forma: kzvetlenl a srlst kveten jelentkez tudatzavar s neurolgiai gctnetek. Felismerst
kveten azonnal idegsebszeti elltst ignyel. A postoperatv javuls eslyeit a kezdeti contusio mrtke s a
dekompresszi gyorsasga hatrozza meg.

Szubakut forma: a diagnzis fellltsa a traumt kvet 114 nap kztt trtnik.

242
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Krnikus forma: ha a subdurlis haematomt enyhe klinikai jelei miatt csak 14 nappal a traumt kveten
ismerjk fel.

A szubakut s a krnikus forma kztt a hatr sem klinikai sem prognosztikai szempontbl nem les.

Diagnzis

Neurolgiai gctnetek hinyban az intracranilis nyomsfokozds tnetei alapjn sokszor nehz.

Klinikai tnetek/fiziklis vizsglat:

Neurolgiai gctnetek: strabismus (az addig nem kancsalt csecsemnl rendszerint strabismus divergens
jelentkezik) anisocoria.

Lassan progredil koponyari nyomsfokozds tnetei: hnys, bradycardia, szemfenki pangs,


csecsemkorban a kutacs megnagyobbodott, a varratok sztnylnak.

Kpalkot vizsglat:

UH: nyitott kutacs esetn: hematmt s az interhemispherilis rs kitgulst mutatja

CT: szinte teljes biztonsggal kimutatja a hematmt: sarl alak, hyperdens elvltozs (VII/9-2. bra).

243
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-2. bra Subdurlis vrzs sms rajza

Prognzis:

Csecsem- s kisdedkorban a krnikus subdurlis haematoma subdurlis effusiv alakulhat (lsd XVIII.
fejezet).

Differencildiagnosztika

A hnysok alapjn elklntend az albbi nem kzponti idegrendszeri krkpektl:

Stenosis pylori,

Congenitlis adrenlis hyperplasia,

Gastrooesophagelis reflux.

Neurolgiai tnetek alapjn:

egyb trszkt folyamatok (tumor).

Kezels

Punkci, gyakran ismtelt punkcik.

Drn behelyezse.

Mtt: trszkt subdurlis hematma kezelse mtti.

3.9.3. Maxillofacilis srlsek


Szentirmay Annamria

Definci s ltalnos megllaptsok

Az arckoponya anatmiai adottsgai gyermekkorban nagymrtkben meghatrozzk a srls tpust s


befolysoljk a kezels mdjt.

Gyakorisg: A kzlekedsi balesetek 7072%-ban fordul el maxillofacialis srls. A WHO adatai szerint a
gyermekkori maxillofacialis srlsek szma 1948-tl napjainkig meghromszorozdott.

Oka

A srls oka korcsoportonknt vltoz:

4 ves kor alatt dominl az elejts, leess, eless, mely legalbbis rszben a gyermek kellen nem kifejlett
izomzatval s koordincis kpessgvel magyarzhat.

4 ves kortl emelkedik a kzlekedsi balesetek szma, 7 s 9 ves korban ez kiugran magas.
Figyelemremlt adat, hogy a kzlekedsi baleset sorn megsrlt 9 ves gyermekek 77%-a kerkpros.

1314 letvben fleg a fik kztt egyre gyakoribb ok az erszak, a verekeds.

15 ves kor felett jelents a motorbalesetek szma.

Prognzis

Az arckoponyatrsek gygyhajlama kivl. Apr kontregyenetlensgek remodellldhatnak.

Nvekedsi zavar vrhat:

ha a synchondralis vagy a suturalis csontosods krosodik,

a kisgyermekkori slyos nasoethmoid, illetve orbitatrsek esetben.

244
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Az llkapocs fejecsben lv nvekedsi centrum srlse miatt egyoldali mandibulahypoplasia, mg ktoldali


srls esetn microgenia, n. madrarc vrhat.

A fogcsrk srlse, elvesztse esetn fogfejldsi zavarral, foghiny kialakulsval kell szmolni, mely
harapsi eltrshez vezethet.

A srlsek lokalizcija

A mandibulaarckzp srlsek arnya 3:1. Az llkapocstrs kzel 40%-a zleti nylvny srls, a
mentum s a paramedian rgi 35%-ban, a molaris rgi 11%-ban, az angulus 14%-ban srl. Kzlekedsi
baleset okozta srlsnl dominl a tbbszrs trs, az llkapocstrsek ktharmada kt- vagy hromszoros
trs. Felnttekhez viszonytva gyermekekben gyakoribb a processus alveolaris srlse, az sszes
maxillofacilis srls 1025%-a (mandibula: 10%, maxilla: 25%, felnttkorban csak 3%). A gyakori srlsek
kztt foglal helyet a blow-out trs, melynek gyermekkorban f oka sportbaleset.

Lgyrszsrlsek

Az elltsban a funkcionlis s a kozmetikai szempontok egyarnt meghatrozak. Gyermekkorban kln


figyelmet kell fordtani a hz hegek kialakulsnak elkerlsre, mivel azok az arckoponya csontjainak
fejldst gtolhatjk. Amennyiben a lgyrsz srlssel egytt trs is ltrejtt (nylt trs), a trs primer
definitv elltsa is indiklt.

Az arc lgyrszsrlseinl a sebekben lv idegentestek eltvoltsakor klnsen figyelni kell a festktartalm


szennyez anyagokra, grafit-, vagy sznesceruza-maradvnyokra.

Kezels

Intraoralis lgyrszsrlsek:

A gingiva s a nylkahrtya egyestse az anatmiai viszonyok helyrelltst s a csont fedst szolglja.

Szksg esetn a mucosa nyjtsval kell a csont primer fedst elvgezni.

thatol lgyrszsrlsek:

Elbb intraoralisan, majd extraoralisan vgznk rteges sebzrst;

A feszlsmentes varratot szksg esetn helyi lebeny elforgatsval, vgs esetben flvastag br
tltetsvel biztosthatjuk.

Harapott, ltt srlsek:

Seb tiszttsa, kimetszse.

A seb egyestse intraoralisan,majd

extraoralisan lazn, drn felett zrjuk.

Antibiotikum- kezels.

Arcon nyitvakezelst nem alkalmazunk!

Fogsrlsek

Tejfog srlsek

A tejfog koronarsznek srlse ritka, kezelst ltalban nem ignyel.

Maradfog-srlsek

A maradfog-srlsek osztlyozst mutatja a VII/9-3. bra.

Zomncrepeds: Foganyagvesztesg nincs, kezels nem szksges.

245
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Egyszer koronatrs: Foganyagvesztesg a zomncra, vagy a zomncra s a dentinre terjed, de a fogbl


rege nem nylik meg. Eszttikus tmssel korriglhat.

Kompliklt koronatrs: Foganyagvesztesg a zomncra s a dentinre terjed, s a fogbl rege is megnylik.


A fog konzervl fogszati kezelssel megtarthat

Egyszer korona-gykr trs: Foganyagvesztesg a zomncra, dentinre s a gykr cement felsznre


terjed, a fogbl rege azonban nem nylik meg. A fog eszttikus felptsvel vagy koronval korriglhat.

Kompliklt korona-gykr trs: Foganyagvesztesg elri a fogbl regt. A gykrbl hinyz rsz
nagysgtl fggen a fog gykrkezelse, csapos felptse vagy a gykrmaradvny eltvoltsa vgezhet.

Gykrtrs: A gykr llapottl fggen gykrkezels, csapos felpts vagy a gykrrszlet eltvoltsa
szksges. Gyakran trsul luxatival, ilyen esetben a fog rgztse indiklt tovafut drtligatrval.

VII/9-3. bra Marad-fog srlsek osztlyozsa: A: zomncrepeds, B: egyszer koronatrs, C:


kompliklt koronatrs, D: egyszer korona-gykr trs, E: kompliklt korona-gykr trs, F:
gykrtrs, G1: subluxatio, G2: luxatio totalis

Processus alveolaris srls

Contusio

A fog kopogtatsra rzkeny, de az alveolusbl nem mozdult ki. Ppes trend mellett 3 ht alatt ltalban a
panaszok megsznnek.

Subluxatio

A fog meglazult, az alveolusbl rszben kimozdult (VII/9.-3. bra G1). A fog snezse szksges 3 ht
idtartamra. Tejfogazat vagy vegyes fogazat esetn manyag snnel, marad fogazat esetn tovafut
drtligatrval vagy lemez-snnel.

Luxatio totalis

A fog az alveolusbl teljesen kimozdult. (VII/9.-3. bra G2)

Ha a trauma 24 rn belli s a fogat fiziolgis krlmnyek kztt tartottk (nyl, vagy fiziolgis soldat) a
fog replantlsa elvgezhet. A rgzts idtartama snezssel: 3 ht.

Processus alveolaris trs

Szinte mindig lgyrszsrlssel jr. Igen slyos formja jhet ltre, amikor a kisgyermek a hintbl kiesve a
fels front fogaival fennakad a hinta bekt lncn.

Teend

246
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A gingiva suturja (ritkn elegend);

A fog vagy fogcsoport snezse 4 htre;

Kml trend (az els 3 hten ppes);

Fokozott szjhigin. nll fogmossra kpes gyermeknl Chlorhexamed tartalm szjferttlentt, kisebb
gyermeknek kamillatet rendelnk szjbltsre. Minden letkorban j hats az els 2-3 napon alkalmazott
jeges borogats.

A mandibula srlse

Mandibulatrs

Definci

Az llkapcsot r direkt erbehatsra jn ltre, lehet egy- vagy ktoldali.

Diagnzis

Anamnzis: asrls krlmnyeire vonatkoz adatok

Fiziklis vizsglat:

Extraoralisan:

Az arc aszimmetrikus, a srlt oldal duzzadt.

A trs felett crepitatio rezhet, a tapints fjdalmat vlt ki.

A szj nyitsa-zrsa korltozott, fjdalmas.

rzszavar lehet a nervus alveolaris inferior elltsi terletn.

Intraoralisan:

Malocclusio, a fogak krosan rintkeznek, a trst hatrol fogak kztt lpcs van, melynek nagysga s
irnya a diszlokci mrtktl fgg.

Haematoma s duzzanat lehet a szjfenk, illetve a kls thajls terletn.

A trsvonalnak megfelelen beszakadhat a fogny (= nylt trs), illetve a trtvgek kz kitrt fog(rszlet)
keldhet.

Kpalkot eljrsok:

OP mandibulafelvtel.

Amennyiben eszmletlen, polytraumatizlt a gyermek, AP-mandibula- s olyan ktirny koponyafelvtel


ksztend, amelyen a mentum is lthat.

Kezels

Elsdleges cl a funkci helyrelltsa:

Fogatlan csecsemnl: a szoptats elsegtse, fjdalom kikapcsolsa, csontnvekeds biztostsa.

A fogazat kialakulsa utn: az occlusio helyrelltsa, fogcsrk psgnek megrzse.

ltalnos elv, hogy a nylt trst primeren, operatv mdon kezeljk, a fedett trst viszont a fogazati sttusztl
fggenlehet primeren, vagy halasztott srgssggel, konzervatv vagy mtti ton kezelni.

Konzervatv kezels:

247
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Indikci: fedett trs, a diszlokci kicsi, s a repozci vrhatan knny (nincs interpositum), a gyermek s
a szl jl kooperl.

A helyi lehetsgek s a gyermek fogazati sttusza hatrozza meg, melyik eljrst vlasztjuk:

mandibulomaxillaris fixci gyri lemezsnnel vagy manyag sn, acrylt lemez, fogszablyozshoz
hasznlatos eszkzk segtsgvel.

Rgzts 4 htig, ez id alatt folykony-ppes trend, ferttlent szjblt alkalmazsa (lehetleg


Chlorhexamed- tartalm oldattal).

Mtti kezels:

Abszolt indikci:

nem snezhet fogazat,

minden diszloklt, fedett trs,

minden nylt trs.

Relatv indikci:

krnikus betegsg (asthma, epilepszia),

politraumatizci,

minden olyan eset, ahol a beteg ltalnos llapota nem teszi lehetv a 4 hetes mandibulo-maxillaris-fixcit.

Mtti technika: mikro-vagy minilemezes, esetleg csavaros osteosynthesis.

A tejfogazat a tejfog mrete, alakja, a kontaktpont hinya miatt nem alkalmas a gyri lemezsnnel vgezhet
snezsre, mg a vegyes fogazatnl a mozg tejfogak mellett a nvekedsben lv, alig eltrt maradfogak s a
foghinyok egyttese teszi szinte lehetetlenn a korrekt snezst.

A tej- s vegyesfogazat idejn figyelemmel kell lenni a marad fogak fogcsrinak elhelyezkedsre is.

Mandibula zleti nylvny trs

Definci

A gyermekkor egyik leggyakoribb trse, amely az llcscsot r direkt erbehatsra jn ltre. Lehet egy-, vagy
ktoldali.

Sok esetben a trs zldgally jellege miatt csupn a szjnyitskor jelentkez fjdalom, s az zlet direkt
nyomsrzkenysge az egyetlen klinikai jel. Emiatt gyakran nem ismerik fel.

Diagnzis

Anamnzis: A srls krlmnyeire vonatkoz adatok.

Fiziklis vizsglat:

Fjdalom a srlt zlet(ek) felett.

Egyoldali trsnl a mentum szjnyitskor a srlt oldal fel devil.

Ktoldali trsnl devici nincs, de a mandibula retrusis helyzetbe kerl.

Kpalkot eljrsok:

OP mandibulafelvtel,

Szksg esetn kiegszt felvtelek (ap mandibula-, Parma-, Schler-felvtel).

248
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

llcscsot rt ts esetn mindig elvgzend az OP mandibulafelvtel!

Kezels

A kezelsre vonatkozan az irodalomban megoszlanak a vlemnyek. A szerzk egyetrtenek abban, hogy a


norml nvekedsi stimulus hinya, az zlet krli hegszvet okozta mechanikai mozgskorltozottsg,
izomaktivits hiny, a szvetek vrelltsnak krosodsa egyttesen vezetnek a nvekeds folyamn
deformitshoz.

Nem talltak sszefggst az alkalmazott kezels tpusa s a deformits ltrejtte kztt. A vizsglatok
kimutattk, hogy srlst kveten a norml anatmiai viszonyok helyrellsra legnagyobb esly a 3-11 ves
letkor kztt van.

Konzervatv kezels:

Cl:a mandibula nvekedsnek s a funkcinak a biztostsa, az ankylosis megelzse.

Mdja:

Korai, funkcionlis kezels.

Mandibulo-maxillaris-fixci: malocclusio esetn, vagy ktoldali trsnl, amikor a mandibula retrusios


helyzete miatt repozcit kell vgeznnk rugalmas hzssal. A fixcit ilyenkor ltalban 2 htig alkalmazzuk,
majd napkzben irnytott funkcionlis gyakorlatokat vgeztetnk, s a nyugalomba helyezst tovbbi egy vagy
kt htig csak jszakra alkalmazzuk.

Mtti kezels:

Indikci:

a letrtt condylus a szj nyitst akadlyoz interpositumot kpez ,

a ramus magassga lecskkent s emiatt ell nyitott haraps alakult ki,

a letrt condylus a kzps scala irnyba diszlokldott.

Technika: A rgztsre drtvarrat, hzcsavar, minilemez, Ethipin- tzs alkalmazhat.

Mandibula-, mandibula zleti nylvny trs szvdmnyei

Malocclusio: tej-, s vegyesfogazat esetn korrigldik a fogvlts sorn, marad fogazat mellett dentalis
snezssel elkerlhet.

Haematoma: gondos vrzscsillaptssal elkerlhet. Kialakulsa esetn, ha ktszeri leszvs s nyomkts


ellenre jrateldik, feltrs s a vrzs forrsnak felkeresse szksges.

Csavarlazuls: nvg csavar furatt csak egyszer szabad elkszteni. Ha elsre nem sikerlt megfelel
furatot kszteni, hasznljunk vszcsavart.

Periostitis: feltrs, szv-blt drn, loklis antibiotikum-blts.

Osteomyelitis: debridement, sequestrotomia, szv-blt drn, loklis antibiotikum-blts, szisztms


antibiotikum-kezels. Szksg esetn csonttranszplantci.

Ankylosis: a condylus roncsolt, intracapsularis trse esetn alakul ki, ha a funkcionlis kezels nem volt
megfelel. Kialakulsa utn osteotomia vgezhet.

Fogak elhalsa, ttrsi zavara, deformlt fog: fogcsra-krosods kvetkezmnye. A fogcsra srlhet
direkt ton a trs kvetkeztben, vagy az osteosynthesis sorn iatrogen mdon. Eszttikai helyrellts
konzervl fogszati mdszerekkel lehetsges.

llkapocszleti ficam

249
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Definci

Gyermekkorban ritka, inkbb habitulis ok miatt fordul el. Traums ficam akkor jn ltre, ha nyitott szj
mellett ts ri az llkapcsot.

Amennyiben a klinikai tnetek alapjn biztos a diagnzis, a radiologiai diagnosztikt mellzzk, s a repozcit a
lehet legrvidebb idn bell elvgezzk. Repozci utn viszont ktelez rntgenfelvtelt kszteni!

Diagnzis

Anamnzis: Ismtld ficamra, vagy traumra utal adatok

Fiziklis vizsglat:

Nyitott haraps

Occlusio nem kivihet

zleti vpa res

Kpalkot eljrsok:

OP mandibulafelvtel

Kiegszt felvtelek: Schler-, Parma- felvtel.

Kezels

Repozci:

fjdalomcsillapts s relaxls utn a kt megfelelen vdett hvelykujjunkat az als molarisok


rgfelsznre helyezzk, s ngy hosszujjunkkal az llkapocs bzist tfogjuk. Mikzben az llkapocstestet
lefel hzzuk, egyidejleg htrafel toljuk.

A reponlt helyzet 1-2 napos nyugalomba helyezse rugalmas plybl ksztett llcscs-fejsapka segtsgvel
javasolt.

Arckzptrsek:

Formit sszefoglalja a VII/9-4. bra. Rszletesebben a kvetkezkkel foglalkozunk:

Centrlis arckzptrsek:

sagittalis maxillatrs,

nasoethmoid trs:

Le Fort. I., II. s III. trs: (az utbbi centrolaterlis arckzptrs).

Laterlis arckzptrsek:

jromcsonttrs,

jromvtrs,

blow-out trs,

Panfacial trs.

250
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-4. Arckzptrs osztlyozsa Le Fort s Schwenzer szerint

Sagittalis maxillatrs

ltalnos megllaptsok, trsi mechanizmus

Gyermekeknl relatve gyakori, mivel a palatum vgleges fzija a szletskor mg nem fejezdtt be, s a
kzpvonali sutura gyenge. Fleg kzlekedsi baleset sorn jhet ltre, biztonsgi vvel bekttt gyermek feje
elrebukva a mellkasnak csapdik, vagy a be nem kttt gyermek elrezuhanva, llt az els ls httmljba
theti. A mandibula az ts erejt tovbbtva, mint k, ketthastja a maxillt.

Diagnzis

Fiziklis vizsglat:

A maxilla egyik, vagy mindkt fele krosan mozgathat.

Malocclusio.

A palatumot fed gingiva, nylkahrtya beszakadhat.

Vrzs lehet az orrregbl, szjregbl.

A szjreg kommuniklhat az orrreggel.

Kpalkot eljrsok:

OM-(orrmellkreg-)felvtel.

CT-vizsglat.

Kezels

A gyermek letkortl s fogazati sttusztl fggen lehet konzervatv, vagy mtti.

Konzervatv kezels: Manyag sn, acrylt lemez, fogszablyozshoz hasznlatos eszkzk, vagy lemez-sn
segtsgvel mandibulo-maxillaris fixci 4 htre. Folykony-ppes trend, fokozott szjhign.

Mtti kezels:

Intraoralisan a spina nasalis anterior terletn hzhurok vagy mikrolemez segtsgvel.

Igen ritkn vgznk transmaxillaris Kirschner-drttzst.

Nasoethmoid trs

Definci, keletkezsi mechanizmus

251
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A legritkbb trstpus gyermekeknl. Igen nagyerej erbehatsra jn ltre, leginkbb kzlekedsi balesetnl.
Az orbita medialis fala, az orrvz, rostacsont, maxilla, esetenknt (letkortl fggen) a homlokreg is srl.
Szignifikns jele a traums telecanthus.

Klinikai tnetek s osztlyozs

I. tpus: az orrvz egy blokkban trtt, s a rostacsont fel diszlokldott. Jellegzetes tnete a besppedt
orrgyk, a horizontlis skhoz kzeli orrnylsok, n. malac orr (pig nose). Az orrjrat beszklt, a
telecanthus mrtke minimlis, normlishoz kzeli.

II.tpus: az orrvz darabosan trtt, kifejezett telecanthus, a medialis canthus teljes egszben
csontfragmentumhoz tartozik. Ezen csontfragmentum lehet diszloklt, mrete alkalmas a repozcira, rgztsre.

III.tpus: az orrvz apr szilnkokra (porr = pulverisation) trtt, a medialis canthus leszakad csontos
alapjrl.

A nasoethmoid trs mindhrom tpusnl elfordulhat liquorcsorgs.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:lsd fent.

Kpalkot eljrsok:

Kt irny koponyafelvtel

OM-(orrmellkreg-)felvtel

CT-vizsglat

Kezels

Mtti. Igen gondos tervezst ignyel, specialista feladata. Amennyiben csonthinyt tallunk, abszolt indiklt a
primer csontptls. Br a knnyt direkt srlse ritka, a mtt sorn meg kell gyzdni annak tjrhatsgrl.

Le Fort. I., II. s III. trs

Definci, keletkezsi mechanizmus

Gyermekkorban ritka trsformk, 10 ves kor alatt alig fordulnak el. Miutn a sinus maxillaris kifejldtt, s
a marad fogak megjelentek, gyengbb vlik a sinus els fala, s relatve ersebb egysget kpez a processus
alveolaris a marad fogakkal egytt. (10 ves kor alatt inkbb a processus alveolaris srl.) Nagyerej, direkt
erbehats, ts kvetkeztben jnnek ltre; vagy lehet (II. tpus) tbbszrs srls (panfacial trs) rsze,
komplex trs.

A III. tpus s a II.-III. kombinlt trs craniofacialis srls rszeknt fordulhat el, gyakran trsul frontobasalis
srlshez. (A Le Fort III. centrolateralis arckzptrs).

Diagnzis

Fiziklis vizsglat: a fels fogsorv (I. tpus), esetleg az orral egytt (II. tpus), illetve az orral s a
szemreggel egytt krosan mozgathat. Az arckzp deformlt, a trs tpustl fggen besppedt
(tnyrarc) vagy elboltosul, malocclusio, az orrgykn crepitatio (II. tpus), a gingiva beszakadsa, szjregi,
orrregi vrzs jelentkezhet. Mindkt szem krl oedema, haematoma, esetleg emphysema lthat s tapinthat
(II. tpus). A nervus infraorbitalis elltsi terletn rzszavar lehet.

Kpalkot eljrsok:

Kt irny koponyafelvtel.

OM-(orrmellkreg-)felvtel.

CT-vizsglat, hromdimenzis CT.

252
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kezels

Clja:

a funkci helyrelltsa (rgkpessg),

az eszttikai szempontok figyelembe vtelvel az arc pillreinek helyrelltsa,

az arckoponya fejldsnek, nvekedsnek biztostsa,

a vltoz fogazat megkmlse.

A gyermek letkortl s fogazati sttusztl fggen lehet konzervatv, vagy mtti.

Primer mtti ellts indiklt az albbi esetekben:

Akut vrzs az a. maxillarisbl.

Nylt trs a homlokreg megnylsval.

Nylt trs az arcreg megnylsval.

Nylt trs mellett idegentest gyanja az arcregben vagy a homlokregben.

Nylt trsnl, ha a rntgen, illetve a CT ktsget kizran igazolja az orbita als fal s az arcreg falainak
kiterjedt, darabos trst (szemreg - arcreg kommunikl).

ltalnos elv:

a fedett arckzptrs halasztott srgssggel kezelhet!

Jromcsonttrs

Definci, keletkezsi mechanizmus

Verekeds, iskolai lkdsds, nvdelmi sportok gyakorlsa kzben, a jromcsonttestet r ts


kvetkeztben jn ltre (lpcsn leess, klcsaps, rgs stb.). A serdlk krben is fokozd agresszivits
miatt gyakorisga nvekv tendencit mutat (VII/9-5. bra).

253
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-5. bra Jromcsonttrs osztlyozsa. A: kis lebillenssel ( percutan sebszi horoggal lehet
reponlni). B: caudalis lebillenssel ( mtti feltrs). C: laterlis elbillenssel ( mtti feltrs). D:
az elmozduls mrtke orbita trfogatnak nvekedse kettsltst okoz ( mtti feltrs)

Diagnzis

Anamnzis, fiziklis vizsglat

Az arc loklisan benyomott.

Direkt nyomsra fjdalmas.

Periorbitalis haematoma, oedema, esetleg emphysema.

A margo infraorbitalison s a crista zygomatico-alveolarison, valamint a sutura zygomatico-frontalisban


lpcs tapinthat.

A nervus infraorbitalis elltsi terletn rzszavar lehetsges.

A diszlokci mrtktl fggen enophtalmus, diplopia elfordulhat.

Kpalkot eljrsok:

OM-(orrmellkreg-)felvtel

Kivettett jromvfelvtel.

Kezels

Konzervatv kezels: nem diszloklt, vagy feltn arc deformitst nem okoz kismrtk diszlokci esetn.
Egy htig orrfjsi tilalom, s az arc jegelse javasolt.

254
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Mtti kezels:

Percutan sebszi horoggal fedett repozci.

Amennyiben a trs nem kelhet be, s rediszlokcis tendencit szlelnk, javasolt a feltrsos repozci.

Jromvtrs

Definci, keletkezsi mechanizmus

Keskeny trggyal, pad, ajt, tenyr lvel trtn ts sorn jn ltre izolltan a jromv beroppansa.
Sajnlatosan nvekszik a karate s egyb keleti sportokat tanul gyermekek krben.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

Az arc a jromv felett benyomott.

A szj nyitsakor fjdalom.

Szjnyitsi korltozottsg nagymrtk beroppans esetn.

Kpalkot eljrsok:

OM-(orrmellkreg-)felvtel

Kivettett jromvfelvtel.

Kezels

Konzervatv kezels:Ha a trs feltn arcdeformitst nem okoz, a diszlokci kismrtk, a trs zldgally
jelleg, remodelllds vrhat. Ilyen esetben csak az arc htse javasolt.

Mtti kezels: Ha a beroppans a mandibula mozgst, a szj nyitst akadlyozza, Gillies szerinti kiemels
indiklt.

Blow-out trs

Definci s ltalnos megllaptsok

Az orbitatrs specilis formja, mely a szemgolyt r tompa erbehats kvetkeztben jn ltre. Iskols
korban leggyakrabban n. tigrisugrs kzben keletkezik, amikor a gyermek sajt trdbe ti a szemgolyt.
Elfordulhat teniszezs, labdargs, verekeds kzben is (VII/9-6. bra).

VII/9-6. bra. Blow-out trs keletkezse

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

A bulbus lefel diszloklt.

255
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A szem mozgsa korltozott (izombecspds!).

Enophtalmus.

Diplopia.

Hypaesthesia, illetve anaesthesia lehet a nervus infraorbitalis elltsi terletn.

Kpalkot eljrsok:

OM-(orrmellkreg-)felvtel.

CT-vizsglat.

A klinikai tneteket elfedheti az intraorbitalis oedema, haematoma, st a bulbus mly llst is


kompenzlhatja mindez. Ezrt a primer klinikai diagnzis nem

mindig knny.

Kezels

Mtti.

Arckzptrsek szvdmnyei

Sinusitis maxillaris: szisztms antibiotikum-kezels javasolt. Az arcreg punkcija, a vladk leszvsa


szksges, de az reg bltse az els 10 napon bell nem javasolt.

Enophtalmus, diplopia: oka nem kielgt repozci, 10 napon tli mtt, amikor mr nem vgezhet teljes
repozci. Kezelse csak rekonstrukcis mtttel lehetsges.

Retrobulbaris haematoma: szemszeti konzlium dnti el, hogy vrhatunk-e a felszvdsra, vagy az orbita
megnyitsa, s a haematoma evakulsa szksges.

Ductus nasolacrimalis stenosis: rendszeres szemszeti ellenrzssel idejben felismerhet, ilyenkor


dacriocystorhinostomia vgezhet.

Liquorrhea: durasrls miatt idegsebszeti revzi szksges.

Telecanthus: plasztikai rekonstrukci javasolt.

Panfacialtrs

Definci, keletkezsi mechanizmus

Az arckoponya csontjainak s a mandibulnak klnbz kombincij, tbbszrs trse. Gyermekkorban


ritka, csak rendkvl slyos kzlekedsi balesetben, politraumatizlt srlten fordul el.

Formi:

I.tpus: komplex arckzptrs, sagittalis maxillatrs nlkl, egyszer harnt vagy ferde mandibula trs. A
maxilla ve megtartott, gy hozz igazodhatunk a repozci sorn.

II.tpus: komplex arckzptrs, sagittalis maxillatrssel egytt, egyszer harnt vagy ferde mandibula trs.
Sem a maxilla, sem a mandibula ve nem intakt, csak az arc hts magassga (felhg g) hatrozhat meg.

III.tpus: komplex arckzptrs, sagittalis maxillatrssel egytt, tbbszrs vagy darabos mandibulatrs
s/vagy zleti nylvny trs. A maxilla s a mandibula ve s az arc vertiklis magassga sem intakt.

Diagnzis

Fiziklis vizsglat: lsd a fenti klinikai tneteket!

Kpalkot eljrsok:

256
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

OM-(orrmellkreg-)felvtel.

CT-vizsglat.

Kezels

Mivel a funkcionlis krosodson tl, az arc pillrrendszere srl, a kezels clja a rgkpessg s az arc
pillreinek helyrelltsa. Ebben segtsgnkre lehet egy, a baleset eltt kszlt fnykp, mely alapjn az arc
magassga s szlessge meghatrozhat.

ltalnos elvek:

Akut definitv trskezels javasolt (72 rn bell)

sszes trs feltrsa

Rigid bels rgzts

Szksg esetn primer csontptls

Centrlis vagy laterlis mdszer konzekvens alkalmazsa

A maxillofacialis elltst szksg esetn tracheotomia elzi meg.

Panfacialtrs elltsa szervezett traumacentrumban trtnjen!

Az alapos tervezs, a gondos, aprlkos, precz technikai kivitelezs rendkvl fontos.

Perioperatv tplls, s szjhigin

Szjpols: A szvdmnymentes sebgygyuls alapfelttele a mtt eltti s utni szjpols. nll


szjpolsra kpes gyermeknl Chlorhexamed-tartalm szjblt folyadkot javasolunk, mg nll szjpolst
vgezni nem tud kisgyermeknek kihttt kamillatet rendelnk szjbltsre.

trend: A mtt eltti teljes idszakban, a mtt utn 2-3 napig folykony trend, tovbbi egy htig ppes
trend javasolt.

Parenteralis tplls, gyomorszonda politraumatizlt, gpi llegeztetett betegnl, vagy igen kiterjedten
roncsolt intraoralis lgyrszek vdelmre lehet szksges. nmagban az intraoralis feltrs nem idokolja a
gyormorszondt.

Ellenrzs, utnkvets:

venknti ellenrzs, az arckoponya, mandibula fejldsnek figyelemmel ksrse, a szl felvilgostsa a


fejldsi-, fogttrsi zavar lehetsgrl rendkvl fontos.

Az utnkvets klinikai vizsglat, rntgenfelvtel, fogazati sttusz dokumentlsval trtnik, szksg esetn
modellanalzis vgezhet.

Rendszeres gyermekfogszati, ortodonciai ellenrzs s szksg esetn fogszablyozs, esetleg sebszi s


ortodonciai kombinlt kezels szksges.

3.9.4. Szemsrlsek
Zajcz Magdolna

Diagnosztikai mdszerek

Anamnzis. A gyermekkori szemsrlsek esetben a megtlshez szksges anamnesztikus adatok nem


mindig llnak rendelkezsnkre. A srls gyakran jtszs kzben kvetkezik be, okozja a jtsztrs vagy
testvr. A gyermek jtsztrsa irnti bartsgbl vagy flelembl elhallgatja vagy bagatellizlja a srlst.
Ritkn az anamnzisben elmondottak nem felelnek meg a srls formjbl felttelezhet mechanizmusnak.
Ilyenkor szli nyomsra, kitantsra, esetleg idegenkezsgre kell gyanakodni.

257
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A corneban, sulcus subtarsalisban elhelyezked vagy a kthrtyra tapadt idegentestek fjdalmasak,


knnyezst, gyulladsos tneteket okoznak, ezrt ezek ltalban azonnal felismerhetk.

Viszonylag kicsi perforcik, idegentesttel vagy anlkl viszont nem okoznak azonnal heves panaszokat, a
gyermekek a srlsrl esetleg nem is tesznek emltst. Ezrt ezek az esetek sokszor csak a slyos komplikcik
fellpse utn kerlnek szemorvoshoz.

Vizsglmdszerek, eszkzk

Minden szemszeti vizsglat els rsze a ltlessg meghatrozsa. Ez csecsemkorban soha,


kisgyermekkorban kivtelesen gyermek-olvastblk segtsgvel, nagyobb gyermekeknl a megszokott
bet/szmtbla segtsgvel kivitelezhet.

A szemhjak s a knnylevezet utak srlseinek vizsglata egyszer megtekintsbl ll.

A cornea s a conjunctiva szablyszer vizsglata rslmpval trtnik. Ez nagyobb gyermekeknl


kivitelezhet, de kisgyermekek s csecsemk nem ltethetk a rslmpa mell. Ezrt fektetve, altatsban,
operl mikroszkp alatt vizsglandk.

A szem bels rszeinek (vegtest, retina) vizsglata elektromos szemtkrrel (vizsglat egyenes kpben),
szemtkrzssel (fordtott kpben) vagy indirekt binokulrisoftalmoszkppal trtnhet.

Ultrahangvizsglat (echogrfia): azokban a srlsekben alkalmazzuk, amikor a trkzegek tltszatlansga


(cataracta traumatica, vegtesti vrzs) miatt a szemfenk nem vizsglhat. Intraocularis, retrobulbaris
idegentestek kimutathatk, helyzetk megtlhet a B kpes, ktdimenzis akusztikai metszetet ad mdszerrel.

Rntgenvizsglat: Fmidegentestek kimutatsra, s azok helyzetnek meghatrozsra, valamint csonttrsek


feldertsre alkalmas.

CT: A csontos orbita megtlsre, s az idegentestek helyzetnek meghatrozsra alkalmazhat.

MR: A lgyrszek megtlsre szolglhat (vrzsek, bulbusfal repeds, lencse helyhagysa stb.).

A szemhjak s a knnyutak srlsei

Definci, keletkezsi mechanizmus

Gyakran kemny trgynak tds,(asztalszl, kerkprkormny stb.) okozza a repesztett sebeket. A szrt vagy
vgott sebek ritkbbak. Kutyaharaps okozhat slyos roncsolt sebet.

Formi:

Csak a brre korltozd sebek: ltalban nem befolysoljk a szemhjak funkciit s konfigurcijt.

Minden rtegre kiterjed srls: nem megfelel ellts esetn kolobomaszer hinnyal gygyulhat.

A bels zugban bekvetkez szemhjleszakadsok: klns jelentsggel brnak. A knnylevezet t srlse


miatt knnyezs lehet a kvetkezmnye.

Kezels

Mtti. Minden tszakadt rteget gondosan kell rekonstrulni.

A canaliculus mikrosebszeti adaptcija, tovbb pr htre szilikoncs bevezetse (kb. 0,6 mm tmrj)
szksges.

A mtt megfelelen felkszlt helyen s altatsban trtnjen! Ennek rdekben tbb rs kss is
megengedhet.

Orbitasrls

Definci, keletkezsi mechanizmus

258
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Brmilyen szr trgy (ceruza, oll, ks, fagak, lvedk stb.) az orbitba hatol srlst okozhat.

Tompa srls (klcsaps, teniszlabda stb.) kvetkeztben ritkn a csontos orbitafalkrosodsa jhet ltre.

Blow-out fracturban az orbitaalap trik (lsd mg a maxillofacilis srlseknl, VII/9-6. bra).

Az als egyeness/vagy ferdeizom becspdhet a trsi vonalba.

Klinikai tnetek, diagnzis

Orbitasrls a szemhjon keresztl is bekvetkezhet. A szemhj-haematoma s a sebzs rendszerint jl


lthat. Kialakulhat retrobulbaris haematoma, ami a bulbus protrusijt vagy diszlokcijt okozza. Nagy a
fertzs veszlye, klnsen fag vagy faszilnk idegentest esetn. Ilyenkor rvid id alatt ltalnos s loklis
gyulladsos jelek (lz, brpr, exophtalmus fokozdsa, a szem mozgszavara) lphetnek fel.

A blow-out fractura s izombecspds tnete a szem mozgskorltozottsga. A bulbus nem tud felfel
elmozdulni. A beteg felfel tekintskor nvekv diplopit jelez.

Az orbitatet srlsekor az esetleges orbitlis phlegmone meningitist,agyi abscessust okozhat, annak


jellemz klinikai tneteivel.

A medilis orbitafal (lamina papyracea) srlse esetn az orrbl leveg kerlhet az orbitba s a
szemhjakba (emphysema). Az rintett terlet lszrprna tapintat.

Kezels

Egyszer, protrzit okoz orbitlis hematma spontn felszvdhat. rdemes a beteget gynyugalomba
helyezni, a szemre fedktst tenni.

A leveg szintn spontn felszvdik, a beteg pr napig tartzkodjon az orrfvstl.

A fa s a nagyobb fm idegentestek eltvoltandk. Kisebb, rntgennel, CT-vel bizonytott, de tnetet nem


okoz idegentestek (pl. srt) az orbitban maradhatnak, mivel kivtelk nagyobb krosodst okozhat, mint a
bemenetelk.

Blow-out fractura esetn a becspdtt izmot haladktalanul (de lehetleg 48 rn bell) ki kell szabadtani,
klnben irreverzibilisen krosodik, hegesedik, kontraktilitsa megsznik.

Sebellts: a sebzs terletn primer, mikrosebszeti sebellts ajnlatos: antibiotikumos blts, rteges
sebzrs.

ltalnos kezels: antibiotikum, tetanus anatoxin stb., a srlsek elltsnak ltalnos elvei szerint.

A ltideg srlsei

Definci, keletkezsi mechanizmus

Okai:

Vrzs az opticushvelyben.

A csontos canalis opticus trse, csontszilnkok.

Szlsi trauma (fogmtt).

A n. opticus kiszakadsa a bulbusbl (evulsio n. optici).

Diagnzis

Klinikai tnetek: azonnali megvakuls, amaurotikus pupillamerevsggel. Klsleg lehet tnetmentes, de lehet
jl lthat szemhj- s orbitahematma is.

259
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Szemfenki kp: papillaoedema, vrzsek, vns pangs. 3-4 ht mlva a papilla fokozatos halvnyodsa
(atrophia n. optici).

Kpalkot vizsglat: az esetek kzel felben rntgennel kimutathat a csontos canalis opticus trse.

Kezels

Evulsio esetben teend nincs.

Mskor a n. opticus oedemjnak s a vrzseknek a cskkentse ajnlatos: nagy dzis kortikoszteroid,


Humazolamide adsval.

Kivteles esetekben (pl. egy szem) dekompresszis mtt (idegsebsz) megksrelhet.

Abrasio corneae, felletes kthrtya-srls

Definci, keletkezsi mechanizmus

Felletes szemsrls. A cornea hmjnak lekaparsa, a conjunctiva felletes hmhinyai, les vagy hegyes
trggyal (krm, drt, fag, ceruza, jtkdarabok stb.) okozott repedsei, bevrzsei.

Diagnzis

Klinikai tnetek:

Ers fjdalom, idegentestrzs, amely rzstelent csepp hatsra azonnal megsznik.

A cornea felszne nem sima, a reflexkp tredezett.

A hmhiny Na-fluoresceinnel zldre festdik.

Rntgenvizsglat: tisztzatlan anamnzis esetn esetleges intraocularis idegentest kizrsra.

Prognzis:

J, ltalban 24 rn bell gygyul.

A cornea hmhinya esetn nha recidivl erzi a kvetkezmny.

Kezels

Loklis antibiotikum (kencs), kts, esetleg pupillatgts. Nagyobb conjunctiva srls esetn varratok.

Idegentest a corneban, conjunctivban

Definci, keletkezsi mechanizmus

Felletes szemsrls. Lassan repl, nem tl kemny idegentestek megtapadnak a bulbus felsznn, nem
kpesek perforcit ltrehozni (por, korom, sznrszecskk, bogrszrny, nvnydarabkk stb.).

Diagnzis

Klinikai tnetek: Ers fjdalom, idegentest rzs, conjunctivlis, vagy kevert belvelltsg.

Eszkzs vizsglat:

Az idegentest rslmpval, vagy esetleg szabad szemmel lthat.

Kthrtya-idegentestek gyakran a fels thajlsban vagy a sulcus subtarsalisban helyezkednek el. A szemhj
kifordtsa ajnlatos.

Prognzis:

ltalban j.

260
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A cornea Bowmann-membrnjt is tfr idegentest finom homllyal gygyulhat. Ltsromlst ritkn


okoznak.

Ritka komplikci lehet herpes corneae kialakulsa.

Kezels

Felletes idegentestek csepp anesztzia utn letrlssel eltvolthatk.

Mlyebben befrdott idegentesteket szemorvosnak kell eltvoltani idegentestlndzsval, kisgyermekek


esetben altatsban. Eltvolts utn antibiotikum-tartalm kencs, steril fedkts.

gsek, mardsok

Definci, keletkezsi mechanizmus

Felletes szemsrls.

Okai: Egyrszt szli gondatlansg, msrszt az, hogy a gyermekek a vszhelyzeteket nem ismerik fel.

Srlsek formi

Balesetek.

gsek: lng, forr vz, gz, zsr, izz szn, ers ram, nagyobb, dolgoz gyermekek esetben forr folykony
fm okozhatja.

Mardsi srlsek: lg vagy savsrlsek.

A lgsrlsek (pl. msz) slyosabbak, mert kollikvcis nekrzist hoznak ltre, ami a mar anyag hossz
ideig tart hatst eredmnyezi.

A savak koagulcis nekrzist okoznak, az rintett terlet gyorsan demarkldik. Hztartsi balesetknt
gyakori az ecet okozta srls.

Diagnzis

Klinikai tnetek:

Szemhj: Az gett terletek hegesednek, s pr ht alatt a szemhjak slyos deformitsai (ectropium,


entropium, lagophtalmus) jhetnek ltre. Srlhet a knnylevezet rendszer (knnypontok).

Az gsi srls hrom stdiuma:

I. fok: vrssg, duzzanat.

II. fok: hlyagkpzds.

III. fok: nekrzis.

A mardsok hasonlak, de slyosabbak az gseknl, mert a mar anyagok szinte mindig srtik a szemet is.

Conjunctiva, cornea: enyhe esetekben a kthrtya vrbsge, a cornea enyhe hmfosztottsga jn ltre.
Slyos esetekben a conjunctiva erei elzrdnak, fehr, oedems terletek keletkeznek. A cornea hmfosztott,
tltszatlann vlik. A srls a mlyebb szemrszekre is terjedhet. Cataracta, szekunder glaucoma alakulhat ki.

Mindig szakorvosi irnyts szksges, slyos esetben szemszeti osztlyon!

A conjunctiva s a cornea srlsekor ktelez az elsseglynyjts a baleset helysznn,

majd a srlt haladktalanul szemszeti osztlyra val eljuttatsa.

Prognzis:

261
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Enyhe esetekben j.

Slyos esetekben szemhjdeformitsok, symblepharon, ankyloblepharon alakulhat ki.

A corneakrosods kvetkezmnye leukoma vascularisata lehet. Megoldsuk mtti.

Kezels

Helyszni ellts:

A szem kimossa bsges csapvzzel.

A szemhjak kifordtsa s a tarsalis felszn lemossa, esetleges idegentestek (pl. msz) eltvoltsa.

Intzeti ellts:

A szemosztlyon ismtelt tisztogats utn subconjunctivlis sajt vr segti a hmosodst, a fibronectin segti
a regenerld epithelsejtek tapadst.

Antibiotikum s vitamin, ksbb szteroidtartalm szemcseppek alkalmazsa.

Mtti kezels: A nekrotikus szvetrszek eltvoltsa, esetleg lamellris keratoplasztika. A kezdd


hegeseds stdiumban peritomia (a szekunder glaucoma kialakulsa ellen).

A szemhjak brnek nekrosisa esetn brtltets indokolt a korai szakban.

A szem tompa srlse (contusio bulbi)

Definci, keletkezsi mechanizmus

Ers ts a szemre. Gyermekkorban gyakran labda, hgoly, k a srt trgy, de lehet kl vagy brmilyen
kisebb trgy.

Diagnzis

Klinikai tnetek/vizsglati eredmnyek:

Szemhjhematma, kthrtyavrzsek (suffusio subconjunctivale).

A cornen esetleg hmhiny. A csarnokban vrzs (hyphaema).

Pupilla: mydriasis traumatica, sphyncter-repedsek.

Az irisgyk rszlegesen vagy teljesen leszakadhat (iridodialysis).

Lencse luxatio vagy subluxatio. vegtesti vrzs.

Centrlis retina-oedema, macula-foramen, retina vrzsek. Ideghrtya-levls (ltalban ora serrata


szakadssal), chorioidea rupturk.

tmeneti nyomsemelkeds.

A tnetek a srls erssgtl, az erbehats irnytl fggen jelentkezhetnek egyesvel, vagy halmozottan.

Prognzis:

A srls formjtl s kiterjedstl fgg.

Kezels

A formtl fggen gygyszeres, vagy mtti.

Gygyszeres: gyulladsgtlk, vrzscsillaptk, felszvdst segt szerek, a szemnyoms gygyszeres


cskkentse, pupillra hat szerek.

262
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Mtti:

Ablatio retinae, iridodialysis esetben korai mtt ajnlott.

Hosszan fennll csarnokvrzs esetben csarnokpunkci megakadlyozhatja a cornea vrrel val beivdst
(inbibitio corneae).

Teljes vegtesti vrzs miatt pr ht mlva vitrectomia.

Perforl szemsrls (idegentest nlkl)

Definci, keletkezsi mechanizmus

Gyermekkorban gyakran jtkszer, (pl. nyl), de brmilyen hegyes trgy (oll, toll, szeg, szemvegdarab,
szlvd veg szilnkja stb.) okozhatja. Perforci tompa szemsrlskor (pl. hgoly, kdarab) is ltrejhet.
Ilyenkor a szem kireped, gyakran a limbusban, esetleg a hts pluson (fedett perforci).

Diagnzis

Klinikai tnetek: A perforci tbbnyire a cornen, ritkbban a sclern tallhat.

Cornea perforci esetn lthat a seb, amelybe becspdik az iris. A pupilla emiatt deformldik, a sebzs
irnyban elhzott, az ells csarnok sekly. Kzvetlenl a srlst kveten, vagy pr nap mlva elszrklhet
a lencse.

Sclerasrls esetn uveaszvet s vegtest jelenik meg a perforcis nylsban. Felette a kthrtya esetleg
intakt maradhat (fedett perforci). Perforci gyanja esetn a kthrtya narkzisban feltrand.
Sclerasrlskor szinte mindig van vegtesti vrzs, esetleg retinasrls. Szemtkri vizsglat szksges.

Prognzis/szvdmnyek:

A srls helytl, kiterjedstl, valamint az infekcitl fgg.

Slyos esetekben phtysis bulbi is kialakulhat.

Kisgyermekkorban a corneaheg, astigmia, aphakia, anisometropia stb. miatt az amblyopia veszlye fennll.

Ezrt a prognzis quo ad visum kedveztlen.

Kezels

Helysznen:

Steril kts a szemre s azonnali szemosztlyra utals.

Intzeti ellts:

ltalnos narkzisban mikrosebszeti sebellts, iris repozci, esetleg iridectomia.

Scleraseb esetben operatv ablatio profilaxis (diatermia vagy lzerkoagulci, plombafelvarrs).

Tetanus profilaxis elrs szerint, loklis s ltalnos antibiotikum-kezels.

Perforl srls intraocularis idegentesttel

Definci, keletkezsi mechanizmus

Nagy mozgsi energij, viszonylag kismret idegentest szembe kerlse. Felntt korban gyakoribb, mert
sokszor munkabalesetknt jn ltre. Gyermekkorban kivncsisgbl vgzett robbantsok jelenthetik az okot
(vegbe, kulcsba tlttt robbanszerek, ezek tse).

A tneteket meghatrozza:

az idegentest nagysga;

263
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

anyaga;

mely szemrszeket krostotta s

van-e infekci?

Diagnzis

Klinikai tnetek: sokszor igen enyhk. Kis tmeg idegentestek alig szrevehet bemeneti nylson kerlnek a
szembe. Nagyon fontos ezrt a pontos anamnzis s a gondos vizsglat.

Kis veg, k, nmely knnyfm idegentest a szemben maradhat, izgalommentes gygyuls bekvetkezhet.

Vas s rz idegentestek kmiai aktivitsuk miatt siderosist, illetve chalcosist okozhatnak.

A fmsk lerakdhatnak a klnbz szemrszekben s vaksghoz vezethetnek.

Infekci esetn fjdalom, ers vegyes belveltsg, knnyezs, fnykerls jelentkezik. A csarnokban genny
jelenhet meg (hypopyon), az vegtesti trben UH-gal kimutathat masszv homlyok, abscessus.

Kpalkot vizsglat:

Radiolgiai vizsglat: szksges intraocularis fm idegentest legkisebb gyanja esetn.

UH, CT: nemfmes idegentestek kimutatsa s lokalizlsa, abscessus felfedse.

A vitrectomia megfelel intzetben 2 hten bell elvgzend, endophtalmitis esetn azonnal!

Kezels

Fmidegentestek eltvoltandk (rgen: a mgnesezhet idegentesteket rismgnessel, ma vitrectomia


technikval).

A perforcis nyls srgs elltsa mikrosebszeti mdszerrel.

Gygyszeres kezels:

helyileg s ltalnosan adott antibiotikumok, pupillatgts, szteroid s nemszteroid gyulladscskkentk,

tetanusprofilaxis szksg szerint.

Ophtalmia sympathica

Definci s ltalnos megllaptsok

Perforl srlsek, ritkn perforl mttek utn a srtetlen, p szemen fellp slyos gyullads. Fknt azok a
szemek veszlyeztetettek, ahol az uvea valamely rsze srl. Mai nzetek szerint autoimmun folyamatrl van
sz. Az uvelis sejtek lepls s denaturci miatt idegen fehrjv vlnak, s mint autoantignek specilis
autoantitest kpzdst provoklnak.

Klinikailag az p szemen slyos uveitis lp fel. A szimptis gyullads legkorbban kt httel a srls utn
lphet fel, de jelentkezhet hnapok, st vek mlva is. A gyullads gyermekkorban kifejezetten malignus.

Kezels

Mivel a veszly nem vl el, minden srlt szem gyermeket lsson szemsz, ha brmelyik szemn gyullads
lp fel. Az els klinikai tnet fellptekor rdemes a srlt szemet az p szem rdekben enuclelni. Nagy dzis
s hosszan tart kortikoszteroid-kezels, esetleg immunszuppresszi (pl. iv. immunglobulin) szksges.

Specilis traums retinakrosodsok

Retinopathia traumatica (Purtscher)

Okai: A thorax kompresszis traumja, ritkn koponyasrls.

264
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Klinikai tnetek: kzvetlenl a srls utn fellp intraretinlis vrzsek, exsudatumok. Hisztolgiailag
bizonytottan a retina ereinek zsremblija s az idegrostok s ganglionsejt rtegischaemis nekrzisa jn ltre.
A szemek klsleg pek. Esetleg atrophia n. optici s retinopathia proliferans is kialakulhat.

Kezels: kortikoszteroidok, oedemacskkents. Sokszor az elvltozsok spontn visszafejldnek, de


visusromls s lttrkiess is jelentkezhetnek.

Retinlis zsremblia

Okai: A hossz csves csontok trsei.

Klinikai tnetek:

1-2 nap mlva fellphetnek fundus elvltozsok (exsudatum, vrzs, oedema).

Visuscskkens az elvltozsok helytl fggen.

A conjunctivban apr petechik keletkezhetnek.

Kezels: nincs. A tnetek ltalban gyorsan megsznnek.

Retinopathia sclopetaria

Okai: Krlhatrolt terleten ers ts a szemre, perforci nlkl (pl. srt).

Klinikai tnetek: jellegzetes chorioidea rupturra jellemz terletek a hts pluson. A heges stdiumban a
retinlis pigmentepithel prolifercija, esetleg epiretinlis gliosis.

Kezels: nincs. A prognzis kedveztlen: maradand visusromls lehet.

Commotio retinae

Okai: Contusio bulbi, contracoup-hats (lsd elbb).

Klinikai tnetek: visusromls.

Szemtkri kp: a macula oedmja, ksbb esetleg rteglyuk a maculban. Hasonl llapot jhet ltre a
macula szolris krosodsakor. A folyamat ltalban irreverzibilis, mert a foveola fotoreceptor sejtjei elhalnak.

Kezels: kortikoszteroidok, prosztaglandin inhibitorok, gynyugalom.

Sugrzs okozta szemsrlsek

Mikrohullm:cataractt okozhat. Robbansok esetn mechanikai srlsek keletkezhetnek.

Infravrs sugrzs: jellegzetes cataracta keletkezik. Olvasztkemenck mellett dolgozk veszlyeztetettek.


Gyermekkorban ritka srlsi forma.

Lthat fny: jellegzetes napfogyatkozskor a retinopathia solaris. Macula oedema, hiperpigmentci, majd
atrophia kvetik egymst. Slyos ltsromlst okozhat.

Ultraibolya sugrzs: mestersges ultraibolya forrsok (kvarclmpa, germicid lmpa) jellegzetes


keratoconjunctivitis photoelectrict okozhatnak. Slyos szubjektv panaszok jelentkeznek, a betegek kptelenek
kinyitni a szemket. Helyi rzstelent azonnal segt. Hasonl tneteket okoz a nagymrtk, termszetes
ultraibolya sugrzs. gy keletkezik pl. a hvaksg.

Ionizl sugrzs: cataractt okoz. Gyakran ismtelt rntgenfelvtelek, CT-k gyorsthatjk a hlyog
kifejldst. Szemhjtumorok terpis irradicija esetn a szemet lmozott kontaktlencsvel kell vdeni.

3.9.5. Mellkassrlsek
cs Gza

265
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Gyermekkori jellegzetessgek, gyakorisg

A gyermekek anatmiailag nmileg vdettek a tompa mellkasi srlsekkel szemben (rugalmas mellkasfal,
sszenyomsra kitr szervek). A mediastinum kpleteinek knny elmozdulsa ugyanakkor gyors lgzsi s
keringsi elgtelensghez vezet, gyorsan keletkezik slyos szervi srls, hamar alakul ki feszl
pneumothorax. A bordatrsek 70%-hoz trsul intrathoracalis szvdmny, a pneumothoraxok 1/3-nl
mutathat ki bordatrs.

Zrt mellkassrlsek

Klinikai tnetek

Fjdalom, szapora pulzus, cyanosis.

Vres, habos kpet a tdparenchyma srlst valsznsti.

Jugulumban, nyakon, arcon megjelen br alatti emphysema trachea- vagy bronchus srlsre utal.

A nyak s az arc petechii mellkasi kompresszi jelei.

Gyenglt lgzsi hangok, dobos kopogtatsi hang: a tdparenchyma s a viscerlis pleura srlse,
pneumothorax, feszl pneumothorax haemothorax jelei.

Diagnzis

Anamnzis: a srlsre vonatkoz adatok.

Fiziklis vizsglat: a mellkasfal megtapintsa, meghallgatsa, kopogtatsa.

Rntgenfelvtel: l helyzetben kszljn, mert csak gy tlhet meg a folyadk nagysga s a mediastinum
szlessge vagy a rekeszruptura.

Bordatrs

A bordatrs igen ritka, a gyermek mellkasa annyira rugalmas, hogy a mellkas sszenyomsra a szegycsont
akr a gerinchez nyomdhat trs nlkl. Sokszor csak utlag lthat a tbbnyire vaskos callussal gygyult
trs. Ugyanakkor a bordk hajlkonysga lehetv teszi a td, szv, lgutak, a nagyerek srlst akkor is,
amikor kls trauma jelei alig lthatk. Egy-kt borda trse ltalban csak tneti kezelst ignyel.

Kisgyermekek bordatrsnl mindig gondoljunk bntalmazsra (VII/9-7., VII/9-8. bra)!

VII/9-7. Ells sszenyomsnl a csigolya processus transversusa emelknt szerepel, s a trs a


bordafejecsen jn ltre

266
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-8. A mellkas oldalirny sszenyomsra a bordatrs a hts ven s a csontporc hatron


keletkezik

Instabil mellkas

Definci

Ablakos bordatrs, ktoldali sorozat plasztron bordatrs.

Gyermekkorban ritka.

Diagnzis

Klinikai tnetek alapjn: paradox lgzst okoz (ha a gyermek mlyet llegzik, a szabad mellkasfaldarabot a
negatv inspircis pleuranyoms beszvja, kilgzskor kitolja a csontablakot). Ez felletes, nehz lgzshez,
esetleg haemopneumothoraxhoz vezet. Egy-kt nap utn pneumonia, atelectasia, hypoxia, anaemia alakulhat ki.

Kezels

Fjdalomcsillapts: intercostalis blokd (ha a lgzs kielgt).

Azonnali intubls s mestersges llegeztets, ha a gyermek lgzsi munkavgzsre kptelen:

Az els napon kis pozitv kilgzsi vgnyoms llegeztetssel a gzcsere kielgt.

A 24. naptl a mellkasfali s a tdcompliance oly mrtkben romlik, hogy a kielgt ventilcit csak
magas nyoms llegeztetssel tudjuk biztostani (j epidurlis fjdalomcsillapts jelentsen javtja a lgzsi
munkt).

Tracheostomia: tarts intubcinak sok a szvdmnye, ezrt mr korai idpontban indokolt a tracheostomia
elvgzse.

Tracheostomia indokolt:

ha az instabil mellkashoz craniocerebrlis srls trsul,

ha nagy mennyisg a lgti vladk,

267
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

ha a gpi llegeztets vrhat idtartama tbb, mint kt ht.

Pneumothorax (lgmell)

Definci

Az intrapleurlis trben uralkod 2-6 vzcm-es negatv nyoms (mely kitgult helyzetben tartja a tdket)
helyett atmoszfrikus nyoms leveg jut a pleura lemezei kz, s a td sszeesik, lgmell alakul ki. Ha
minden lgvtelkor tovbbi leveg jut az intrapleurlis trbe ventilmechanizmussal, feszl pneumothorax jn
ltre.

A feszl pneumothorax az ellenkez oldalra diszloklja a mediastinumot, slyosan krostja a keringst, fknt
a vns visszafolyst.

Etiolgia

thatol srls a mellkasfalon, tdn, bronchuson, trachen, oesophaguson.

Iatrogn rtalomknt subclavia katter vagy mechanikus llegeztets kvetkeztben alakul ki.

A fali s a viscerlis pleura sszetapadt lemezeinek srlsekor az alveolusokbl a leveg a mellkasfalba,


mediastinumba jutva subcutan s mediastinalis emphysemt okozhat.

Diagnzis

Anamnzis: a srlsre vonatkoz adatok.

Fiziklis vizsglat:

Pneumothorax esetn az rintett mellkasfal lgzsi mozgsa cskkent, kopogtatssal dobos, hallgatzssal
cskkent lgzsi hangokat tallunk.

Feszl lgmell esetn: szort mellkasi fjdalom, nehzlgzs, cyanosis, tgult nyaki vnk, dobos
kopogtats, a kros oldalon nem, vagy alig hallhat lgzsi hang.

Rntgenfelvtel:

Ap vagy pa mellkas-rntgenfelvtelen jl lthat a pneumothorax mrtke, a kollablt td, a td s


mellkasfal kztt a tdrajzolat hinya.

Feszl lgmell esetn a mediastinum ttoldik az ellenkez oldalra, a rekeszkupola lenyomdott.

Kezels

A kpenyszer lgmell knnyen felszvdik, de a gyermek szoros megfigyelse szksges.

A gpi llegeztetett, vagy altatsra kerl gyermeket drenlni kell.

Feszl lgmell esetn a pneumothorax ktelez drenlsa eltt a mellri nyomst fokozatosan cskkentjk
injekcis tvel, hogy kivdjk a gyki vonglds shockol s vagust blokkol hatst.

A feszl lgmellet clszer kt csvel drenlni!

Haemothorax, haemopneumothorax

Definci s patolgia

Az intrapleurlis trben sszegyl vr, illetve vr s leveg.

A vr tbbnyire az intercostalis, vagy a mammaria erekbl szrmazik. A nagyobb hematma a lgzmozgsok


miatt defibrinldik, s folykony marad a pleuratrben.

Diagnzis

268
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Anamnzis: a mellkassrlsre vonatkoz elzmnyi adatok.

Fiziklis vizsglat: tompa kopogtatsi, cskkent lgzsi hang; anaemia, amely akr shockos llapotot okozhat.

Mellkas-rntgenfelvtel:

fedettsg (ha a kzprnyk a fedett oldal fel hzott, akkor a fedettsget nem haemothorax, hanem a td
lgszegnysge okozza).

Haemopneumothorax esetn az l helyzetben kszlt rntgenfelvtelen basalisan vzszintes fedettsg lthat,


a td felett lgsapkval.

Kezels

Korai drenzs a kzps hnaljvonalban, a mamillavonal felett.

Thoracotomia akkor indokolt, ha 200mL vr/ra rl 3-4 rn t.

Tdparenchyma-srls

Hematma, traums pneumokele, contusio. Gyermekkorban inkbb indirekt traumra, coup-contracoup hatsra
alakul ki.

Kezels

A lgzsi nehzsgeket nem okoz tdsrlseket konzervatvan kezeljk.

A slyos vrzsek, centralis rupturk mtti beavatkozst ignyelnek.

Mediastinalis szervek srlse zrt mellkassrls mellett

A trachea s a bronchusok srlse

Patolgia

Zrt glottis mellett nagyerej, nyl irny hirtelen erbehats a mellkasra a f lgutak pars membranacejn
okoz szakadst. A bifurcatiot vagy a fbronchusokat brmilyen irny contusio leszakthatja.

A nagy lgutak fedett srlse igen ritka, de mindig letveszlyes llapotot jelent!

Diagnzis

Anamnzis: fontos a srls mechanizmusnak ismerete.

Fiziklis vizsglat: mediastinalis srlsre utal a dnnyg hang, a jugulumban tapinthat leveg, nyelskor
fokozd fjdalom, esetleg vres kpet.

Kpalkot vizsglat:

Rntgenfelvtel: valamelyik td vagy egy lebeny lgszegnysge mellett a nyakra terjed leveg vagy
pneumothorax lthat.

Bronchoszkpia: pontos diagnzist biztost.

Lgti srlsre jellemz, ha a mellkas drenlsa s a szvkezels ellenre folyamatos s nagymennyisg


levegtfvs szlelhet, s ha az intubls, llegeztets megkezdse utn a gzcsere nem javul, hanem gyorsan
rosszabbodik.

Kezels

A kisebb srlsek gyorsan letapadnak s gygyulnak (ilyenkor az intubls s a llegeztets az llapot


rosszabbodshoz vezet!).

269
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Feszl mediastinlis emphysema esetn a nyomst collaris mediastinotomival, jugulotomival lehet


cskkenteni.

Aortaruptura

Patolgia

Tbbnyire a bordk s a sternum trsvel trsult slyos kompresszi okozza.

Csupn 10-20%-ukat szleljk lve, a mortalits ezeknl az eseteknl 9098%-os.

Diagnzis

Anamnzis:

A srls krlmnyeire, tpusra vonatkoz adatok.

Panasz: igen heves retrosternlis fjdalom.

Fiziklis vizsglat:

Slyos shockos llapot, slyos dyspnoe, nazlis beszdhang.

A pulzus klnbzik a kt karon, tgult vna jugulris externk.

Horner-trisz (myosis, ptosis, enophtalmus).

Kpalkot vizsglatok:

Mellkas-rntgenfelvtel: szlesebb mediastinum, kiszlesedett aorta, a pulmonalis v hinya. A mediastinalis


pleura tszakadsa utn a bal mellkasfl fedett vlik.

Oesophagealis UH.

CT.

Esetleg DSA.

Az aortaszakads csak specilis intzetben, szvmotorral rendelkez mtben operlhat biztonsgosan.

Kezels:

letmentsknt megksrelhet a loklis bels shunt alkalmazsa.

Szvcontusio

Patolgia

A rugalmas mellkasfal miatt tompa erbehatsra bevrezhet a szvizomzat, a septum s a szemlcsizmok,


elszakadhatnak a billentyk s a hrok.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

Jellemz a szvtjon lv mellkasfali bevrzs, arrhythmis pulzus, esetleg durva szvzrejek.

EKG: ritmus,- s vezetsi zavarok, a szvizomkrosods jelei

Laboratriumi vizsglatok:

CK: Az els 24 rban a CK-MB jelentsen emelkedik,

LDH izoenzimek: szintemelkedsk elhzd.

270
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kpalkot vizsglatok:

Echocardiographia

Izotpos hemodinamikai vizsglatok.

Kezels

Gondos observatio, egy htig szigor gynyugalom.

A K-hztarts ellenrzse s rendezse.

Nylt mellkassrlsek

Nylt mellkassrlseknl nincs md a hoszszadalmas diagnosztikus tevkenysgre. Az egyidej fiziklis s


eszkzs vizsglatok alapjn kell dnteni a beavatkozs mrtkrl (mtt vagy kissebszeti beavatkozs).

Definci s ltalnos megllaptsok

A penetrl srls mechanizmusa, testfelszni lokalizcija s a klinikai tnetek alapjn kvetkeztetni lehet az
intrathoracalis szervsrlsek slyossgra.

Ngy fontos mellkasfali rgit ismernk:

1. zna: szvtjk.

2. zna: cervicothoracalis hatrzna s mediastinumtjk.

3. zna: thoracoabdominalis hatrzna (rekesztjk).

4. zna: n. perifria.

Az els 3 zna thatol serlse esetn az exploratio felttlenl indokolt (VII/9-9. bra).

VII/9-9. Mellkasfali znk. Az els hrom zna thatol srlse esetn feltrs ktelez!

Mellkasfali srlsek

Diagnzis

Nagy valsznsggel nem thatol a srls, ha khgskor nem fj ki vres leveg, ha hallgatzsi s
kopogtatsi eltrs nincs, illetve a mellkasrntgen s az UH negatv.

271
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kezels

Minden mellkasfali sebet mti krlmnyek kztt kell teljes hosszsgukban feltrni. Tilos a sebek
szondzsa!

Nylt pneumothorax

Patolgia

Ha a mellreg megnylik, a td sszeesik, nylt pneumothorax alakul ki.

Ha a mellkasfal sebe kicsi, szelepknt mkdhet, ami feszl pneumothoraxot okoz, mg nagy mellkasfali seb
esetn a mediastinum a msik tdfl lgzsi kitrse miatt ide-oda lebeg. A mediastinum lebegse nehezti a
vns visszaramlst s a lgzsi elgtelensggel akut letveszlyt jelent.

Diagnzis

A beteg cyanoticus, a sebbl a lgzssel vres leveg rl.

A mellkasrntgen jelzi a srls mrtkt.

Kezels

Azonnali intubls, llegeztets.

A nylt mellreget elsseglyknt steril gzktssel zrtt tesszk, egyidej drenlssal s szvssal (utbbi
nlkl feszl pneumothorax alakul ki).

Mtti ellts sorn a seb debridementje (a nekrotikus rszek eltvoltsa) s ferttlent oldattal val
tmossa utn zrjuk a sebet.

Tdsrlsek

Patolgia

Tbbnyire szrs vagy lvs okozza.

Diagnzis

Klinikai kp:

Perifris tdparenchyma-srls ritkn jr shockos llapottal, haemoptoval.

Shockos llapot, cyanosis, vres kpet, sebbl kifj habos-vres leveg centrlis parenchyma- vagy lgti
srlsre utal.

Mellkasrntgen: a srls okozta tdvrzs (fedettsg) s haemopneumothorax lthat.

Kezels

Shockos llapot esetn abszolt indiklt az azonnali thoracotomia.

thatol szvsrls

Patolgia

Srlhet a pericardium, a szvizom, a coronarik, a szvregi kpletek s a nagyerek. A hall oka ltalban
kivrzs, de ha a pericardium sebe kicsi, a vr a szvburokban meggylik, s szvtampondot okozva
szvmegllshoz vezethet.

Diagnzis

Klinikai kp: Haemorrhagis, hypovolaemis shock.

272
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Szvtampondra a Beck-trias (tgult nyaki vnk, alig hallhat szvhangok, alacsony vrnyoms szapora
pulzussal) utal.

Mellkasrntgen: a szv minden irnyban megnagyobbodott, goly alak.

Kezels

Szvtampond tneteinl azonnal: pericardiumpunkci. A punkci helye a sternum processus xyphoideusa s


a bal bordav tallkozsa. A tt ezen a ponton 30-szgben szrjuk be a bal clavicula kzps harmada fel
(lsd VI. fejezetet!).

thatol szvtji srlsnl: azonnal thoracotomia. A thoracotomis metszs a bal 4. vagy 5. bordakzben
van, anterolateralisan. A pericardium reget a n. phrenicus eltt nyitjuk meg, a vrt eltvoltjuk, a
pericardiumsebet zrjuk. A pericardiumon ablakot nyitunk.

3.9.6. Spinlis srlsek


Bognr Lszl

ltalnos megllaptsok

Gyermekkorban a gerinc srlsei ritkbbak a specilis biomechanikai sajtossgoknak ksznheten. Rszben


ezrt, rszben a mg folyamatos nvekedsi potencil miatt a kezels specilis megfontolsokat ignyel. Az
egyes korcsoportok jellegzetessgei miatt a gerincsrlsek letkorok szerinti trgyalsa is indokolt lenne,
hiszen az jszlttek szlsi traumaknt keletkez gerincsrlsei jelentsen eltrnek a serdlk sport vagy
kzti baleset okozta srlseitl.

A gerinc sztatikja: A gerincoszlop srlseinl morfolgiai szempontokat kell figyelembe venni. A gerinc
stabilitst hrom oszlop adja (VII/9-10. bra).

Amennyiben a hrom oszlopbl kett srlt, a gerinc instabilnak tekinthet.

A gerinc srlseinek felosztsa az adott anatmiai egysg traums elvltozsai alapjn trtnik.

A beteg tneteit a szorosan egyms mellett lv struktrk klcsnhatsa eredmnyezi. Ezrt a funkcionlis
egysgeket mindig egytt kell vizsglnunk.

Minden kezels clja az idegelemek (gerincvel, gykk) megvsa s a gerincoszlop sztatikjnak a lehet
legjobb helyrelltsa!

VII/9-10. A gerincoszlop hrom oszlopa. A: ells oszlop: a csigolyatest ventrlis ktharmada, az anulus
fibrosus ventrlis rsze s a ligamentum longitudinalis anterius. M: kzps oszlop: a csigolyatest dorsalis
egyharmada, az anulus fibrosus dorsalis rsze s a ligamentum longitudinalis posterius. P: htuls oszlop:
a csigolyk hts vei, a kiszletek, s a hts szalagok egyttese.

273
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A gerinc srlsnek tpusai

Szalagsrls trs nlkl (ez az zletek luxatiojhoz, s ezltal a gerincvel kompresszijhoz vezethet;
ekkor a porckorong kiszakadsval is szmolni kell).

zleti luxatiok a csigolyavek s processusok vonalas trsvel.

A csigolyatest sszeroppansa kompresszis trs, amely leginkbb a gerinc tengelynek irnyba hat er
hatsra jn ltre.

A csigolya darabos trse gyakran okozza a canalis spinalis szklett.

A csigolya mindhrom oszlopt rint diszlokcis trs: a legslyosabb kp, mert a jelents elmozduls
miatt a gerincvel slyosan krosodik.

Diagnzis

A srlsek lokalizcija, formi szerint trtnik.

Nyaki gerinc srlsei

Kisgyermekkor:

A magas cervicalis srlsek a jellemzk.

A craniocervicalis tmenet, az atlanto-occipitlis vagy a C1-C2 diszlokci s a dens trs jelents


diagnosztikai problmt jelenthetnek. Nha csak a ferde fejtarts az egyetlen klinikai tnet.

Gyermekkor (nyolcadik letv krl):

a felnttkorihoz ekkor mr hasonl morfolgij gerinc srlsei leginkbb az als nyaki szakaszt rintik (C4-
C7): csigolyatest trs, zleti trs luxatioval, izollt luxatio. Utbbi igen ritka.

Dinamikus gerincfelvtelek: a traumt kveten ksbb esetleg szlelhet nyaki kyphosis htterben tbb
nvt is rint instabilitst fedhetnek fel, ami mtti megoldst ignyel.

A ritkn szlelt slyos gerincvel-srlsek a magas cervicalis szakaszt rintik, lgzsbnulshoz vezetnek s
a baleset helysznn hallt okoznak.

A thoracalis szakasz srlsei

Tbbnyire a kzps s az als szakasz van rintve. Leginkbb egy vagy tbb csigolya kompresszis trst
ltjuk. A jelents diszlokci ritka.

Lumblis szakasz srlsei

Ritkk. Ha mgis elfordul, a kompresszis trs a leggyakoribb.

Kereszt-, s farokcsonttrs

Ritka. Tbbnyire csak fjdalommal jr, neurolgiai tnetek nlkl.

Klinikai tnetek

Klsrelmi nyomok

2040%-ban: klnbz slyossg neurolgiai eltrsek.

Akut, teljes gerincveli harntlzi: a srlstl caudalisan petyhdt plegia, areflexia, teljes rzskiess s
vegetatv funkcizavar. A spinlis shock elmltval spasticits, kontraktrk s automatizmusok jelennek meg.

Rszleges harntlzi esetn a fenti tnetek enyhbb formit szleljk.

Radiolgiai vizsglatok:

274
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Sztatikus s dinamikus csontfelvtelek

CT: A vizsglat krsekor a klsrelmi nyomok, a neurolgiai jelek s a rntgen alapjn egy hozzvetleges
magassgi diagnzist kell megadni.

MRI: A gerincvel s a krltte lv struktrk egymshoz val viszonyrl, valamint a gerincvelsrls


mrtkrl az MRI adja a legpontosabb felvilgostst.

Indikci:

Enyhe klinikai jelek (fjdalom, knyszertarts) esetn, ha gerincsrlsre van gyannk, s magassgi
diagnzis nem adhat meg.

Slyos neurolgiai jelek szlelsekor (rszleges harntkrosods) a lehet legkorbban MRI indokolt,
elkerlend a kevesebb informcit ad vizsglatoknl felmerl mozgatsi kockzatot.

Myelographia: a modern vizsgleljrsok mellett ritkn indiklt.

A ltott csonteltrsek ritkn llnak arnyban az szlelt neurolgiai tnetek slyossgval. A negatv
csontfelvtelek ellenre a tnetek lehetnek nagyon slyosak, ami gyakran fordul el a rugalmas szvet
csecsemkn.

Kezels s prognzis

Commotio medullae spinalis (ritka): a gerincvel srlse enyhe, nhny rn bell javul s 2448 rn
bell gygyul.

Contusio medullae spinalis: a srlt llapotban csak mrskelt javulst szlelnk. Ilyenkor a kevs
reverzibilis elvltozs mellett (oedema) mr irreverzibilis krosods (haemorrhagis infarctus) dominlja a
patolgiai kpet.

Vrzs ltrejhet magban a gerincvelben, intradurlisan, extramedullarisan s extraduralisan. Az


extramedullaris, a gerincvelt kompriml vrzsek mtti megoldsa srgs idegsebszeti feladat.

3.9.7. Medencetrsek
cs Gza

ltalnos megllaptsok, gyakorisg

A gyermek medencje a mellkashoz hasonlan igen rugalmas, flexibilis a sacroiliacalis zlet s a symphysis,
plasztikusabbak a csontok, ezrt a srlshez jelents erbehats szksges (fleg kzlekedsi balesetek).
Ritka gyermekkori srls, gyakorisga: 11,5%. Legtbbszr politrauma rsze.

Politraumatizci s slyos, nagy erbehatsra keletkez srls esetn mindig ktelez a medence fiziklis
(nyomsrzkenysg, stabilits) s rntgenvizsglata, hasi UH, valamint az als vgtagok kerings- s
innervcis vizsglata!

Diagnzis

Klinikai kp. Igen vltozatos: gyakoriak a ksr koponyasrlsek, az egyttes vgtagsrlsek, kiterjedt
lgyrszkrosodsok, hasri s urogenitalis srlsek. A medence stabilitst krost trseknl akut
letveszllyel s ksi kvetkezmnnyel kell szmolni.

Peremtrsek: a fjdalom a vezet tnet, instabilits nincs.

Gyrtrsek: a symphysisre, illetve a tomportjra, csplaptra nyomva fjdalmat jelez a gyermek s


tapinthat az instabilits. Jellemz lehet a trsi hematma a gttjon, a penistvn, a nagyajkakon, gyakori a
sacroglutealis decollement (p br alatt a szvet roncsoldik). Keresni kell a nagyr-, ideg-, illetve urogenitalis
srlseket.

A medencegyr-srltek tbbnyire shockosak.

275
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kpalkot vizsglatok:

Rntgen: trs gyanja esetn: ap, medence ki-, s bemeneti felvtel (Pennal), valamint acetabulum trsnl a
krdses medencefl ala-, s obturtor felvtelei (Judet-Letournel) (VII/9-11. bra). A rntgenkp rtkelse
nehz a msodlagos csontosodsi magvak s az Y porc jelenlte miatt (VII/9-12. bra).

CT: az zletek megtlsre szksges lehet.

Ktelez a hasi UH-vizsglat.

Ells gyrtrsnl cisztogrfia!

VII/9-11. bra A srlt medencefl anteroposterior- (a), ala- (b), s obturator (c) felvtelei Judet szerint

276
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-12. bra A medence csontosodsi magvai

Kezels

Peremtrsek: 2-3 cm-es elmozdulsig fektets, hajltott trd s csp mellett.

Nagyobb diszlokci: mtti megolds (hzhurok, csavar) szbajn.

Szemrem s lcsont szrtrsek: gygyhajlama j, beavatkozst a csonton csak akkor kell vgezni, ha
szvdmny miatt egybknt is feltrsra kerl sor.

Symphyseolysis:

hevederes rgzts;

ha hlyagsrls miatt feltrsra kerl sor, lemezzel rgzthetjk a lysist (kisgyermekeknl elg a
periosteumvarrat is).

Gyrsrlsek: a rotcis instabilitst hevederes felfggesztssel rgztjk, a vertiklis instabilitsnl


kiegszts femur extenzival.

Az els teend mindig a shocktalants s a trs stabilizlsa.

A retroperitoneumbl trtn vrzst a trs ideiglenes rgztse ltalban cskkenti (Pelvic clamp illetve
fixateur externe alkalmazsa).

Ha a vrzscsillapts gy eredmnytelen, angiogrfit vgznk, vgszksg esetn feltrst.

Acetabulum trs: gyermekkorban ritka. Cspficamhoz trsulhatnak peremtrsek, repozci utn a


trsdarabok az zletben rekedhetnek. Ezek kimutatsra CT-vizsglatot vgznk s a fragmentumot
eltvoltjuk.

Az Y porc srlsei:

Ha nincs jelents elmozduls, fektets s pr hetes tehermentests.

Ha a diszlokci 2 cm-nl nagyobb, feltrsos repozci s lemezes szintzis.

Abszolt mtti indikci:

nylt trs,

uralhatatlan vrzs s

egyidej urolgiai srls

3.9.8. Vgtagsrlsek
cs Gza

A gyermekkori trsek tbbsge esemnytelenl gygyul, s nem jr szvdmnnyel.

ltalnos megllaptsok

Lehetnek: trsek, szalagsrlsek, ficamok s rndulsok.

Gyermekkori trsek

A gyermek csontrendszernek anatmiai,biomechanikai sajtossgai meghatrozzk a srlsre adott


felntttl eltr vlaszreakcit s a gygyulsi hajlamot. Ezeket szem eltt kell tartanunk a trs elltsa s a
gygyulsi folyamat kvetse sorn.

Gyermekkorban a csontok legfontosabb biolgiai jellemzje a folytonos fejlds, nvekeds, a rendkvl gyors
gygyulsi hajlam s az a tulajdonsg, hogy a meta-diaphysis bizonyosszgeltrseit vagy oldalirny

277
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

elmozdulsait a csont korriglni tudja. Ez a remodellci a csontptsnek s a csontlebontsnak az epiphysis


s a periosteum ltal irnytott, sszehangolt folyamata (VII/9-13. bra), amely a csontvelben s a
periosteumban lv nagyszm differencilatlan osteogeneticus prekurzor sejtnek ksznhet.

Brmilyen j a meta-, diaphysis trsek gygyulsi hajlama gyermekkorban, a nvekedsi porc(physis)(VII/9-


14. bra)srlse slyos nvekedsi zavart okozhat. Ez direkt roncsoldssal ppgy ltrejhet, mint egyszer
trssel, vagy az erek krosodsval. Az eredmny ugyanaz: a nvekedsi zna a srls helyn lezrdik, s
aszimmetrikus csontnvekeds, progresszv deformits kvetkezik be. A krdses physis sorst nagyban
befolysolja, hogy az eredeti struktrt helyre tudtuk-e lltani, vagy nem.

A rntgenfelvtelen lthat elvltozsok alapjn (a terpia megvlasztsa s a prognzis megtlse cljbl) az


epiphysis srlsek szmos felosztst ksztettk el, melyek kzl napjainkban Salter s Harris osztlyozsa a
leghasznlhatbb (VII/9-15. bra).

Trsformk: a felntttl eltr formj s eltr viselkeds trsformk alakulnak ki. Ezek (VII/9-16. bra):

Hajls: a csont plasztikai deformitsn alapul, maradand alakvltozs. Rosszindulat srls lehet, mert
mivel a periosteum nem srl, nem remodellldik (nincs biolgiai inger a korrekcira). Tpusos helye a fibula
s az ulna.

Torustrs: a metaphysis-diaphysis hatrn keletkezett gyrds. Alapja a gyermek- csont poroticus


felptse s az axialis erbehatsokra val cskkent ellenllsa. Gygyhajlama kitn.

Zldgallytrs: a hajls s a teljes trs kztti forma. A konvex oldalon a csonthrtya elszakad, a
corticalis eltrik, mg a konkv oldalon a periosteum nem szakad el. Fontos, hogy repozcija sorn nem elg a
tengelyt korriglni, hanem tlkorrekcival a trst teljess kell tenni, majd visszakorriglni.

Teljes trs.

VII/9/13. bra A remodellci sms rajza: a: a szgleteltrs konvex rszein csontlepls megy vgbe; b:
a konkv oldal kiteldik s c: nvekszik

278
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-14. bra A physis szerkezete

279
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-15. bra Az epiphysissrlsek felosztsa Salter s Harris szerint: I. tiszta epiphyseolysis; II. rszleges
epiphyseolysis, kkitrs a metaphysisbl (Thurston-Holland jel); III. az epiphysis rszben levlt s az
zlet merleges skban letrt; IV. a trs skja az zfelsznbl kiindulva thalad az epiphysisen s a meta-
physisen; V. a nvekedsi zna kompresszija

VII/9-16. bra Gyermekkori trsformk: a: hajls, b: torustrs, c: zldgallytrs, d: teljes trs

Kezels:

A gyermekkori trsek kezelse alapveten konzervatv, az operatv megoldsok csak szigor indikci alapjn
alkalmazhatk. Vannak azonban bizonyos gyermekkori trsek, amelyek mtti megoldsa ktelez, mert csak
az anatmiai helyrelltstl s az azt megtart bels rgztstl vrhat megnyugtat eredmny.

280
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Szalagsrlsek

Gyermekkorban a szalagok sokkal ersebbek, mint a csont, ezrt a tiszta szalagsrlsek igen ritkk. Inkbb a
szalagok eredsnek, tapadsnak megfelelen aprbb csontdarabok szakadnak le a szalaggal egytt. gy van ez
a trd keresztszalag rendszernek srlseinl (eminentia intercondyloidea szaktsos trs), az oldalszalagok
srlseinl s a leggyakoribb szalagsrls, a klboka szalagszakadsnak megfelel klbokacscs trse
esetben.

Az letkor elrehaladtval a szalag s a csont erssgnek viszonya megvltozik, s minl idsebb a gyermek,
annl tisztbb szalagsrlsek jnnek ltre.

Diagnzis

Anamnzis:A srls krlmnyeire vonatkoz adatok; a beteg panasza: fjdalom, duzzanat.

Klinikai tnetek: A srls slyossgtl fggen igen vltozk. Jellemz a fjdalmas duzzanat, s az zlet
funkcijnak beszklse.

Rntgen:

Natv ktirny felvtel: Szalagsrlsre utal tnetek esetn keresni kell a csontsrls apr jeleit (az zleti
rs enyhe megnylsa, esetleg apr osteochondralis defractio).

Stress felvtelek: megfelel kszlkkel trtnnek, amelynek hatsra az zleti rs prhuzamos zfelsznei ap
irnybl megnylnak (indiklt, ha a rntgenvizsglat nem mutat eltrst, de a klinikai jelek szalagsrlsre
utalnak).

Kezels:

Konzervatv: gipszkts, vagy n. brace-ek s castok felhelyezse.

Mtt: csak lsportol gyermekeknl ajnlott.

Ficamok, rndulsok

A ficamok gyermekkorban viszonylag ritkk. Tpusos klinikai kppel jelentkeznek, de olykor utnozhatnak
trseket (knykficam s supracondylaris humerus trs hasonl megjelense).

A diagnzis ktirny rntgenfelvtellel szinte mindig felllthat, nehzsggel akkor tallkozunk, amikor a
csontosodsi magvak mg nem jelentek meg (VII/9-17. bra).

Kezels: a repozcihoz gyermekkorban mindig narkzisra van szksg. Mtt akkor indokolt, ha a ficamot
trssrls ksri, vagy ha a srls nylt.

281
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-17. bra A msodlagos csontosodsi magvak megjelensnek ideje fikon s lnyokon

3.9.8.1. Felsvgtag-srlsek

Vllvsrls

A vllficamot a humerus proximalis vg trstl nha klinikailag nem lehet elklnteni, mindkt esetben
abducalt s kirotlt a fjdalmas kar. Ktirny rntgenfelvtel ktelez!

Definci, keletkezsi mechanizmus

282
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Sternoclaviculris zlet srlse: rnduls, subluxatio, ficam. A gyermek heves fjdalmat rez minden
vllmozdulatnl, karjt a trzshz szortva tartja, fejt a srlt vll fel billenti.

Ells ficamnl az zlet felett egy dudor tapinthat, mg a htulsnl az zlet az ellenoldalihoz viszonytva
behorpadt.

Hts ficamnl a ficamodott clavicula okozta nyomstnetek miatt a betegnek nehzlgzse van, mivel a
sternoclavicularis zlet mgtt sok fontos kplet (arteria s vena anonyma, nervus vagus, nervus phrenicus,
trachea s az oesophagus) tallhat, s ezek nyomsa letveszlyes llapotot okozhat.

Acromioclavicularis zlet srlse: gyermekkorban igen ritka.

A glenohumeralis zlet ficama (vllficam): gyermekkorban igen ritka

Ells ficam tnetei: fjdalom, duzzanat, megvltozik a vllkontr, rugalmas rgztettsg van az zletben.

Hts ficam: a kirotcis korltozottsg a f tnet, s hogy ell hinyzik a fej normlis kontrja.

Kezels

Minden akut ficamot azonnal helyre kell tenni.

A clavicula trsei

jszlttek clavicula trst lsd a XXII/2. fejezetben! (VII/9-18.bra).

Gyermekkorban: a clavicula ltalban a kzps harmadban trik s trsei knnyen felismerhetk a loklis
tnetek alapjn.

A laterlis vg trseinl hosszban megreped a periosteum, s belle, mint a bannhjbl a bann, kibjik a
csont (VII/9-19. bra).

A medilis vg trse igen ritka, s mivel tnetszegny, nem igen ismerik fel.

A kzps harmad trsnek jellemz diszlokcija, hogy a m. sternocleidomastoideus a medilis vgt


felfel, a fels vgtag a laterlist befel hzva: a gyermek a fejt a kros oldalra billenti.

Ha az jszltt nem mozgatja az egyik vgtagjt, claviculatrsre, plexusbnulsra vagy a humerus proximlis
epiphyseolysisre, esetleg humerustrsre kell gondolni. Ilyenkor a srlt oldalon a Moro-reflex hinyzik.

VII/9-18. bra 1. Az jszltt claviculja felett hallhat a crepitatio s tapinthat a duzzanat szletsi
srls utn. 2. Humerustrsnl a kar duzzadt s a csecsem nem mozgatja a srlt vgtagjt. A Moro-
reflex az rintett oldalon mindkt esetben hinyzik (aszimmetrikus)

283
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-19. bra Az acromioclavicularis zlet pseudoluxatioja. Epiphyseolysis a clavicula acromilis


vgn, az zlet intakt marad

Kezels:

A vllakat szthz nyolcas ktsek elg rgztst adnak.

A scapula trsei

Gyermekkorban igen ritkk.

A humerus trsei

Az sszes trs kzel 5%-a, az egyik leggyakoribb szletsi srls.

jszlttkorban akkor jn ltre, ha a szlcsatornn val thalads kzben a baba karja hyperextendldik,
vagy rotldik. Idsebb gyermeknl leggyakoribb ok a magasbl val leess, kzlekedsi baleset, sport.

Formi:

Proximalis vg:

jszlttkor: Tpusos srlsi forma a tiszta epiphyseolysis. Rntgenkpen felismerni nehz, ltalban a ksi
callus figyelmeztet r.

Kezels: a kar trzshz ktse 10 napra.

6 ves kor alatt: ritkn diagnosztizlhat a srls. Rntgenkpen a humerusfej magja a cavitas glenoidalisra
mutat, mg a metaphysis distal fel.

Kezels: 2-3 hetes rgzts (repozci nem szksges).

6 ves kor felett a trs ltalban SalterHarris II.-es srls. Kis elmozdulsnl kezelse a kar rgztse, nagy
elmozduls esetn repozci s fedett drttzs.

A humerus diaphysis trsei. Legtbbszr 2 ves kor alatt s 12 ves kor krl tallkozunk vele. A kivlt ok
legtbbszr a kart r direkt erbehats. Elfordulsa mindig slyos traumra, vagy erszakra utal. Diagnzisa
nehzsget nem okoz.

Kezelse: konzervatv.

Knyktji trsek

284
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A humerus distalis vg s az alkar proximlis vg trsei. A gyermekkori trsek 6575%-a, tbbsgk (86%) a
humerus supracondylaris trse.

A humerus supracondylaris trse: 98%-ban kinyjtott karral val essnl jn ltre.

Diagnzis

Fiziklis vizsglat:

Lthat s tapinthat kros eltrsek a knykn: duzzanat, deformits, fjdalom.

rzsvizsglat (a kz hrom f idegnek: n. medianus, n. radialis, n. ulnaris vizsglata).

Keringsvizsglat (radilis pulzus, az ujjak kapillris teldse; keringsi zavarra utal az alkar izmainak
fjdalma, az ujjak extenzijnak elmaradsa, a passzv extenzi fjdalmassga).

Rntgenvizsglat: kt irny felvtel.

Differencildiagnosztika

Knykficam.

A knyktji trs gyakorlott gyermektraumatolgus vagy gyermeksebsz feladata, s csak szakintzetben


lthat el!

Kezels

Helysznen: minden els ellt orvos feladata a srlt vgtag rgztse olyan helyzetben, amelyben a
legkisebb a fjdalom, s legkisebb a neurovascularis srls veszlye. Ez 2030-os knykflexinak felel meg
(j hats beavatkozs eltt a loklis hts jgkockkkal vagy httasakokkal). Vgleges ellts: mdja a
srls slyossgtl fgg (lsd a megfelel szakknyvben!).

3.9.8.2. A knyktjk egyb trsformi

Flexis supracondylaris trsek, epicondylus ulnaris s epicondylus radialis trs, a humerus condylus
lateralisnak s medialisnak trse, a radius proximlis vg: radiusfej s radius nyak, az ulna proximlis vg s
proximlis metaphysis trsei, a humerus distalis vg epiphyseolysise, valamint a knykficam diagnosztikjt
s kezelst lsd a megfelel szakknyvekben!

E helyen csupn nhny gyermekgygyszati szempontot emelnk ki:

A radiolgiai diagnzist a fenti esetekben megnehezti, hogy a csontmagvak gyakran a trs idejn mg nerm
jelentek meg.

A humerus distalis vg epiphyseolysise eseteinek egyharmadban bntalmazs ll a httrben.

A radiusfej s -nyak trsek esetben a kisgyermekek sokszor csuklfjdalomra panaszkodnak, de loklis


nyomsra a radiusfej a fjdalmas.

Radiusfej-subluxatio

(Nursemaids elbow, Slipped elbow, Supermarket elbow, pronatio dolorosa infantum.) 14 ves kor
gyermekeknl viszonylag gyakori.

Mechanizmus

Leggyakoribb oka, hogy az extendlt, pronatis helyzet alkarra hirtelen hzst gyakorolunk, pl. amikor a
kisgyermeket egyik keznl fogva megrntjuk. Szemlletes kpen mutatja ezt Blount, szamrfleket rajzolva a
felnttnek (VII/9-20. bra).

285
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-20. bra Pronatio dolorosa infantum. Blount szellemes rajza a radiusfej subluxatio keletkezsi
mechanizmusrl. Hatves kor alatt a radiusfej nem szlesebb a nyaknl, ezrt knnyen kicsszhat a
gyrs szalagbl

Diagnzis

Heves knykfjdalom, a radiusfej krnyke nyomsrzkeny, nyjtott knyk mellett az alkar pronatis
helyzetben rugalmasan rgztett.

A rntgenkp nem mutat semmi krosat!

Kezels

Repozci a knyk hzsval s supinatijval.

Az alkar diaphysistrse

Az alkaron gyermekkorban hrom trsformval tallkozunk: az n. plasztikus deformitssal (hajls:


bowing), a zldgallytrssel s a komplett alkartrssel.

Helyszni ellts

Az szlel orvos teendje: a vgtagot knykben 90-ban flektlt helyzetben rgztve a gyermeket intzetbe
szlltani.

Az alkar distalis vg srlsei

A trsek, epiphyseolysisek itt knnyen reponlhatk. Ha azonban a srls nagy energij behatsra
keletkezett, knnyen instabil lehet s a gipszktsben elmozdul. Ilyenkor fedett repozci utn percutn
drttzs indokolt.

Gyermekkori kztrsek s epiphysissrlsek

Kisgyermekkorban az ujjperctrsek, nagyobb gyermekeken a metacarpustrsek gyakoribbak. Felnttkorban


fleg a gyrs s kisujjon, gyermekkorban a kevsb mobilis indexen s a kzps ujjon fordulnak el. A
tengelyeltrs ltalban dorsalis irny a distalis fragmentumon tapad interosseusok hz hatsa miatt. A
tengelyeltrsek spontn jl korrigldnak, a rotcis diszlokcik azonban mindig gondot okoznak.

286
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

E hibk kevsb gyakoriak a kzps s gyrsujj-sugrban, mert ezeket a szomszdos metacarpusok ulnar s
radil fell stabilizljk. A hvelykujj rotcis hibja a pollex fggetlensge miatt j kompenzcit tesz
lehetv, funkcionlis krosods nlkl.

A metacarpus, vagy ujjpercek bzistrsei leggyakrabban Salter II-es lysisek s metaphysis trsek. A diaphysis
trsek vltozatosak, de jl kezelhetk, mg a phalanx nyak-, illetve fejecstrsek sokszor okoznak gondot.
Felismersk s konzervatv vagy mtti elltsuk specialista feladata.

3.9.9. A kz lgyrszsrlsei
Br Vilmos

ltalnos megfontolsok

A kz lgyrszsrlsei gyermekkorban az sszes srlseknek mintegy 15 %-t teszik ki.

A gyermekkori kzsrlsek sajtossgai

A gygyulsi s regenercis hajlam igen j (idegsrlsek!).

zleti kontraktrk kevsb alakulnak ki, mint felnttekben.

Fokozott hajlam a hypertrophis hegkpzdsre.

A hegek okozta kontraktrk nvekedsi zavarokat okozhatnak.

Teljes rtk egyttmkds tzves kor alatt nem vrhat.

Helyszni ellts/elsseglynyjtsi irnyelvek

Artris vrzs:Jl csillapthat nyomktssel s a vgtag megemelsvel.

Keringsi zavart nem ritkn a diszloklt trtvgek nyomsa okoz. Ilyenkor srgs a repozci.

Teljes amputcinl az amputatumot szablyszeren htve kell a beteggel egytt elszllttatnunk


szakintzetbe.

Nylt sebzsekre steril fedktst helyeznk.

Nyilvnval trseknl: kls rgzts.

A ksr szemlytl rszletes anamnzis felvtele.

Intzeti ellts

A srlt els vizsglata sorn az albbi krdseket kell eldntennk:

Szksges-e mtti kezels? Igen, a kvetkez esetekben:

nylt srlsek,

fedetten nem reponlhat trsek,

egyes szalagsrlsek s nrupturk,

harmadfok gsi srlsek,

elektromos ram okozta srlsek.

A beteget kzsebszeti osztlyon szksges-e elltni? Igen , a kvetkez esetekben:

Mikrosebszeti vagy specilis kzsebszeti jrtassgot gnyl mtt esetn:

totlis- vagy subtotlis amputci,

287
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

slyos roncsolt srlsek,

nagy brhinnyal jr srlsek,

ideg-, s nsrlsek.

Milyen srgs a mtti ellts?

Trekedni kell a minl elbb elvgzett, primer mtti kezelsre.

Az rzstelents mdjt, a mtti technikt, valamint a srlt kz rgztst illeten a specilis szakknyvekre
utalunk.

Knny kzsrlsek

Elltsuk a helysznen s a gyermekorvosi rendelben:

Horzsolt brsebek:

steril kts s tetanus elleni immunizls szksg szerint.

Idegentest srlsek:

Minden idegentestet egszben, minl elbb el kell tvoltanunk. A mttnl lupt vagy opercis
mikroszkpot hasznlunk.

Metszett, vgott sebek:

Felletes sebzsnl sebszl adaptci specilis ragtapasszal.

Nagyobb sebzsnl sebfeltrs, revzi, sebkimetszs, varrat.

Mlyebb kpletek srlsnl szakintzeti ellts!

Harapott srlsek: potencilisan fertztt sebek! (lsd a XX/1. fejezetben!)

Az MP-zlet hti felsznn az zletet megnyit seb, amely kllel trtn tsnl jn ltre. Ilyenkor az
ldozat foga okozza a srlst.

Teend:

gondos sebkimetszs, blt drn behelyezse, a sebet nyitva hagyjuk.

Tetanus profilaxis s antibiotikumok ltalnos adsa mellett, ha 3-4 nap utn nem jn ltre fertzs, halasztott
sebzrst vgezhetnk.

Kutya- vagy macskaharaps: hasonl mtti kezels szksges.

Ismeretlen llat okozta harapsos srlsnl veszettsg elleni vdoltst kell adnunk a fent lert loklis sebszi
kezels mellett.

Kgymarsnl elssegly: vrtelentsben sebkimetszs, polyvalens, kgymreg elleni szrum adsa.

A krm s krmgy srlsei (Subungualis hematma) elltsa specialista feladata.

A kz zzdsai: elltsa specialista feladata.

Brsrlsek

brhinyok fedse a kzen (flvastag brtltets, teljes vastagsg br tltetse, sszetett szabad
brtltets, br- s ujjideg-tltets),

brlebenyek ksztse,

288
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

hegszvet kivltotta kontraktrk megoldsa stb. kzsebsz specialista feladata.

A nvekedsben lv gyermeknl a hosszan fennll, hegszvet okozta kontraktra nvekedsi zavart s


deformitst okozhat. Ezrt a kontraktrt okoz hegkpzdst s hegszvet kialakulst a legrvidebb idn
bell meg kell szntetni!

nsrlsek

Mind a hajlt, mind a fesztinak srlsei kzsebsz specialista beavatkozst gnylik. A mtti technika s
a prognzis az anatmiai znabeosztshoz igazodik (VII/9-21. s 22. bra).

VII/9-21. bra A kz tenyri felsznnek znabeosztsa

VII/9-22. bra A kz s alkar feszt oldalnak znabeosztsa (Green utn)

289
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Slyos kzsrlsek

A slyos kzsrlsek szakintzeti elltst ignyelnek!

ltalnos tudnivalk az els elltst vgz szemly szmra:

Legfontosabb feladat a vrellts megvsa, illetve a krosodott vrkerings helyrelltsa. A kz


rsrlseinl a megfelel mikrosebszeti keringshelyrellt beavatkozsokat kell vgeznnk.

Slyos keringsi zavar jhet ltre a kzen a szvetek leszortsa: pl. gsnl a prk, a zsugorod, elhalt br,
alkari vagy tenyri izomplya rsekben kialakult hematma nyomsa kvetkeztben. Ezekben az esetekben
necrectomia, illetve a br behastsa, compartement szindrma esetben pedig a fasciotomia (szksg szerint a
retinaculum flexorum bemetszsvel) llthatja helyre a kz keringst.

A kz mttei utn el kell kerlnnk a vns pangs kialakulst. Ezrt szoros, krkrsen alkalmazott
nyomktst ne helyezznk fel. A brvarratot feszls mellett szintn tilos elvgezni, ilyenkor egyb brptl
eljrsokat alkalmazzunk.

A slyosan srlt kz csonttrseinek kezelst illeten a szakknyvekre utalunk.

A slyos kzsrlseknl a seb elsdleges zrsa nagyobb fok brhiny, illetve fokozott oedemakpzds
esetn ltalban nem lehetsges. Ilyenkor a brdefektusok fedsre ltalban szabad, flvastag brtltetst
vgznk (pl. a hasfali nyeles lebenyplasztika).

Idegsrlsek esetn primer idegvarrat elvgzsre treksznk. Slyos roncsolsos, komplex kzsrlsek
esetben, klnskppen, ha idegdefektusok is fennllnak, az ideg-helyrelltst korai szekunder mttknt
javasolt elvgezni.

Az idegsrlsek helyrelltsa specilis szakrtelmet kvetel!

Slyos kzsrlsek mtte utn a vgtag nyugalomba helyezse s elevcija szksges. Az sszes
sebregbe szvdrnt kell helyeznnk. A kiserek thrombosisnak megelzse cljbl Rheomacrodex, infekci
profilaxisra pedig antibiotikumok adsa felttlenl szksges. Ha mtt utn az artris vagy a vns kerings
romlst szleljk, azonnali mtti feltrs s a kerings helyrelltsa szksges.

gsi srlsek (lsd VII/16. fejezet!).

Fagysi srlsek(lsd VII/14. fejezet!).

Elektromos ram okozta kzsrlsek (lsd XX/1. fejezet!). ramts hatsra n. ramjegy keletkezhet,
amely nem ms, mint krlrt nekrzis. Nagyfeszltsg ramts a kzen jelents hhatssal jr, s krlrt,
mlyre terjed coagulatios necrosist okoz. Az ram hatsa az erek erzija rvn vrzsekhez vezet. Ilyenkor
idegek, izmok s csontok is srlhetnek.

A nekrotizlt terleteket korn ajnlatos kimetszeni, hogy az infekci kialakulst meg tudjuk elzni. A
kialakult lgyrszhinyokat a lehetsg szerint minl elbb fedni kell.

3.9.10. Szeptikus kz
Renner Antal

ltalnos megllaptsok

A gyakorta elszenvedett apr kzsrlsek fertzdhetnek. E srlsek bagatellizlsa, vagy napokig tart
otthoni kezelse a krokozk invzijhoz vezet, s mire a gyermek orvoshoz kerl, a kezdetinl slyosabb
krformval: a szeptikus kz klnbz manifesztciival (nhvelygyulladssal, csont-zleti fertzssel
stb.) tallkozunk.

Szeptikus kz kialakulsra utal figyelmeztet jelek:

kezdeti ers lktet fjdalom,

duzzanat,

290
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

az ujj mozgsbeszklse,

nem jellegzetes lzmenet.

Etiolgia

Tbbnyire mikrotrauma okozza: szlka, tvis, llati s emberi haraps, krmrgs, llati csont, halszlka stb.

Leggyakoribb krokozk: Staphylococcusok, Streptococcusok, vegyes flra.

Prediszponl tnyezk: gyermekkori diabetes, immundeficiencia (neutrofilek funkcizavara), droglvezet.

Klnsen veszlyesek az llati harapsok, nyers hs, csont okozta srlsek!

Nagyobb gyermeknl, tindzsereknl, mindig gondoljunk droglvezetre, AIDS-re, s ms, az immunkszsget


cskkent tnyezkre! Ezek ksleltethetik, gyengthetik az egybknt viharos lefolys folyamatokat,
elnzhetjk ezek tneteit, kslekedhetnk a sebszi beavatkozssal!

Diagnzis

Anamnzis:

A kz srlsre vonatkoz elzmnyi adatok.

A beteg panaszai: lktet fjdalom, duzzanat, lz, az ujjak mozgsbeszklse.

A gyulladsos gc gennyes beolvadsa utn a lz akr meg is sznhet, cskken a lktet fjdalom, s e
megtveszt vltozs igen gyakran tves kezelsi kvetkeztetshez vezethet.

Fiziklis vizsglat:

Megtekints:

Brpr a gc vetletben, duzzanat, oedema fleg dorsalisan;

Felletes folyamatban lthat gennykpzds, a srls helyn szekrcival;

A gyullads lokalizcija szerint jellegzetes n. vdekez-ujjtarts, kztarts.

Tapints:

Emelkedett brhmrsklet;

Vizsglat gombos szondval: a gyullads gca a legnagyobb fjdalom terletben helyezkedik el, s nem a
kiterjedt, dorsalis duzzanat alatt (VII/9-23. bra).

Nyirokcsomk megtapintsa a knyk s a hnalj rgiban.

Funkci vizsglata:

Mindig mozgsbeszklst tallunk!

Rntgenvizsglat:

A korai vizsglat legfeljebb a fmintenzits idegentestet mutatja ki.

Az zleti s a csontfolyamatok jelei csak a 1214. naptl lthatk.

291
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-23. bra A gyulladsos gc meghatrozsa gombos szondval (Hter-fle szondateszt)

Differencildiagnosztika

Herpes digitalis: a kezdeti tnetek hasonlak az interdigitlis abscessus kphez. Ksbb hlyagkpzds,
epithelhinyos terletek kpzdnek.

Kezels: Acyclovir: loklisan kencs, orlisan 4 rnknt 10mg/ttkg.

Az interdigitlis trben gombs brfolyamat, ekcma inficildsa is okozhat interdigitlis tlyogot.

Tovbbi elklntend krkpek:

erysipelas (orbnc),

pasteurellosis,

malleus (takonykr),

egyes vrusfertzsek: verruca vulgaris, macskakarmols betegsg.

Mtti indikci:

Az els fjdalom miatt t nem aludt jszaka, gennykpzds lthat jelei: azonnali mtt!

Kialakult tlyog esetben nem szabad folytatni a konzervatv kezelst! Mielbb sebszi beavatkozs
szksges!

Kezels

Konzervatv kezels:

Megfigyels.

A kezdeti stdiumban, a gyullads visszafejlesztsre legfeljebb 1224 rn t! prakts, rgzts,


nyugalomba helyezs.

Antibiotikum adsa csak nyirokrgyullads esetn ktelez, egybknt ne adjunk!

292
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Sebszi kezels:

Fontos az rzstelents helyes mdjnak megvlasztsa:

Vezetses (izollt vgperc folyamatokban, haa nyirokrgyullads kizrhat).

Plexus rzstelents: minden folyamatban kivl mdszer, de nyirokr-, vagy nyirokcsom


gyulladsbantilos alkalmazni!

Narkzis: az optimlis rzstelents, mely lehetv teszi a vrtelentst s kell idt, nyugalmat biztost a
sebszi elltshoz.

A vrtelents technikjt, a fiziolgis metszsvezetst, a tlyogreg tartalmnak eltvoltst, az elhalt


szvetek kimetszst, a vladk elvezetsnek mdjait s a posztoperatv kezelst (rgzts, tornakezels)
illeten a szakknyvekre utalunk.

Antibiotikum-kezels:

Az nhvelyi-, zleti-, a csont- s a tenyri, alkari mly folyamatokban helyileg, slyosabb esetekben
szisztmsan is adunk antibiotikumot. Kezdetben empirikusan (pl.: Gentamycin, clindamycin, cephalosporin),
ksbb, a rezisztencia ismeretben clzottan adjuk.

Fontos a vladkvtel bakteriolgiai tenysztsre, s az antibiotikum-rzkenysg meghatrozsra.

Az antibiotikum-kezels nem helyettesti a szakszer, gondos sebszi kezelst, de a sebszi elltst kveten
meggyorstja s biztonsgoss teszi a gygyulst!

3.9.10.1. Az epidermis gyulladsa

Gennyhlyag / Bulla purulenta cutaneum

Definci s ltalnos megllaptsok

Szlka, tvis, veg stb. ltal ltrehozott subepidermalis abscessus, amely tbbnyire az ujjakon s az ujjbegyen
tallhat, de a tenyri felsznen brhol kialakulhat; kis gyermekeken klnsen gyakori.

Klinikai tnetek

13 mm-es gennyhlyag, mrskelt krnyki duzzanattal s tapintsi rzkenysggel.

Kezels:

A gennyhlyag eltvoltsa. Ellenrizni kell a sebalapot, nehogy elnzzk az n. inggombtlyog tvezet


sipolyt (VII/9-24.bra)!

VII/9-24. bra A rajz a folyamat elhe-lyezkedst mutatja a br rtegeiben. Inggombtlyog

293
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

3.9.10.2. Krmtjk gyulladsa

Paronychia

Definci

A krmperc radialis, vagy ulnaris rsznek a gyulladsa, amit a beszakadt krmsnc rgsa, tpkedse,
nagyobb gyermeknl manikrsrls okozhat.

Klinikai tnetek

Brpr, duzzanat, nyomsi fjdalom, ksbb lthat gennygylem s vladkszivrgs. Elhzd folyamatban a
krm al is beterjed.

Kezels

Konzervatv:

kezdeti stdiumban nyugalomba helyezs ujjsnben.

Antiszeptikus kzfrd. Hts. Naponta orvosi ellenrzs!

Mtt: specialista feladata. Hosszanti metszs a tlyogfalon, a krm fell.

Panaritium para-, peri- s subunguale

Etiolgia

Mindhrom forma ltrejhet mikrosrlssel, direkt ton, de msodlagos mdon, tovaterjeds is ltrehozhatja.
Elhelyezkedsk a prognzisukat is meghatrozza. Korai sebszi kezelssel tovaterjedsk is megelzhet.

Klinikai tnetek

Az egyes krformkra jellegzetes fjdalompontok a jellemzek.Tbbnyire korai s jl lthat gennygylemet


tallunk. Nem ritka a ksr nyirokrgyullads sem.

Kezels

Legfeljebb 1224 rig lehet konzervatv.

Ajnlott a korai sebszi kezels.

Br alatti ktszvet gyulladsa / Panaritium subcutaneum

Etiolgia

A kz palmaris felsznn brhol elfordulhat, apr szrs kvetkeztben (tvis, csont, szlka stb.),
leggyakrabban az ujjbegyeken alakul ki. Gyermekeknl az ujjkpokon tallhatjuk. A tlyogkpzds a br alatti
rekeszes szerkezet ktszvetben jn ltre. Esetenknt el kell klnteni a gennyes brhlyagtl.

Klinikai tnetek/betegvizsglat

Brpr, fjdalmas duzzanat. Az interphalangealis barzdk kezdetben egy phalanxra lokalizljk. Gombos
szondval vizsglva a gc jl meghatrozhat.

Kezels

Sebszi. Korai feltrssal a tovaterjeds megelzhet.

Ujjkzi tlyog / abscessus interdigitalis

Direkt fertzs kvetkezmnye. Kisgyermeknl gyakori, de fodrszoknl sem ritka. Okozhatja ekcma,
brgombsods, vagy az alapperc gennyedse.

294
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Klinikai tnetek

A gennygylem a szomszdos metacarpus fejek kztt helyezkedik el, s az ujjakat terpeszti. Jelents a kzhti
oedema.

Kezels

Kezdeti szakaszban konzervatv. Gipszsn-rgzts, hts, a mly tenyri rtegekbe juts veszlye miatt
antibiotikum-kezels is indokolt, rosszabbods esetn mielbbi feltrs, drenls szksges.

Antibiotikum: a mly tenyri regekbe terjeds veszlye miatt helyi s szisztms alkalmazsa egyarnt
indokolt.

Alkari gipszrgzts fiziolgis helyzetben lv ujjakkal.

Kregtlyog / Tyloma infecta

Nagyobb gyermeknl, sportolknl evezsknl fordul el. A tenyr distlis rszn, a metacarpus fejecsek
vetletben lv brkemnyeds bereped s inficildik.

Figyelmeztets! Nem tvesztend ssze az interdigitalis tlyoggal!

Klinikai tnetek

A krges brterlet megduzzad, fltte krlrt ers fjdalmat jelez a beteg. A gennygylem a bralatti rtegben
van.

Kezels

Sebszi: necrectomia, elvezet drn, alkari snen nyugalomba helyezs.

3.9.10.3. Mly fertzsek

Gennyes nhvelygyullads / tenosynovitis purulenta

Tbbnyire direkt fertzs: szrs, haraps, roncsolt sebzs utn alakul ki. Indirekt mdon a vgpercen zajl
elhanyagolt gyulladsos folyamatok, subcutan fertzsek okozhatjk. II.-IV. ujjak folyamata izolltan egy
ujjsugrra terjed. A hvelyk-, vagy a kisujj elhanyagolt nhvelyi gyulladsbl, a bursk kzvettsvel igen
slyos krforma, a V-phlegmone alakulhat ki (radialis s/vagy ulnaris bursa gyulladsa).

Klinikai tnetek/betegvizsglat

A srls terletben kezdetben krlrt, majd kiterjedt duzzanat, fjdalom.

Korai biztos jel: a tenyri nhvely szjadk fltt nyomsi fjdalom, amely ksbb az egsz nhvelyre
kiterjed. A perckzi barzdk elsimulnak. Vdekez ujjtarts, (az ujj hajltott helyzetben), funkcikiess (VII/9-
25. bra).

295
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-25. bra A: A gennyes nhvelygyullads (1-2-3) a bursitis ulnaris s radialis (4-5), valamint az
alkarra felterjed gyullads korn jelentkez rzkenysgi zni. B: A teljess vl nhvelygyulladsban
az egsz nhvely fltt ers tapintsi fjdalom jelentkezik. A nyilazott, rnykolt terlet a passzv
hajltsra s nyjtsra jelentkez ers fjdalmat rzkelteti. C: Tenosynovitis purulentban az ujj flexis
knyszertartsban van, amelybl a nyjtsi ksrlet ers fjdalmat okoz

Kezels

Konzervatv kezels: kezdeti szakaszban, legfeljebb 12-24 raig: snezs, hts.

Mtti kezels: a fjdalmas nhvelyszjadk a sebszi feltrst indokolja. 2-3 mm szles elvezet
szilikondrnt helyeznk be, nyugalomba helyezs palmaris gipszsnen. Helyi s szisztms antibiotikum-
kezels, korai gygytorna.

Konzervatv kezelsnl antibiotikumot ne adjunk! Kivtel: nyirokrgyullads!

Gennyes zleti gyullads / arthritis purulenta

Ltrejhet az zlet direkt fertzse s ms folyamatok zletbe terjedse kvetkeztben.

Klinikai tnetek/betegvizsglat

Jellemz az zlet orsszer duzzanata, enyhn hajltott helyzete, a mozgatsi fjdalom (VII/9-26. bra).

Rntgen: az els napokban nem lthat elvltozs. 10-12 nap utn az zleti rs fokozatosan keskenyedik, s az
esetleges csontra terjeds is lthat lesz a csont msztartalmnak cskkensvel.

296
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-26. bra A: Arthritis purulenta, ujjon. Jellegzetes az zlet orsszer duzzanata. B: A gyulladsos
zlet enyhn hajltott vdekez knyszertartsban van, melybl a hajltsi ksrlet ers fjdalmat okoz.

Kezels

Konzervatv kezels: nyugalomba helyezs, hts, 1224 rig.

Mtti kezels:

Dorsalis feltrs a fesztn mellett.

Necrectomia utn elvezet s antibiotikus drn.

Palmaris gipszsnrgzts: MP zleteket hajltott-, a perckzi zleteket nyjtott helyzetben.

Gennyes csont-, csontvelgyullads / ostitis, osteomyelitis

Kialakulhat direkt s indirekt (rterjedses) fertzs tjn. A krmpercnylvny kicsiny gyermeknl igen
gyakran fertzdik. Ezt a primer csontfertzst sokszor elnzik, nem gondolnak r!

Klinikai tnetek/betegvizsglat

A kezdeti tnetek subcutan gyulladshoz hasonlatosak. Ksbb az rintett phalanx krkrsen megduzzad, a
vgperc bunkszer lesz.

Rntgen: 810 nap utn a csontllomny felritkul a srls helyn, mszszegnny vlik. Elrement
folyamatban sequester keletkezik (VII/9-27. bra).

297
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-27. bra A: Az ujjperceken zajl csontgyullads jellemz tnete az ujj egyenletes, krkrs megduzzadsa
s a krkrs gyrszer tapintsi fjdalom. B: A vgperc osteomyelitisben a bunkszer megvastagods a
jellemz, kezeletlen folyamatban spontn sipolyjrat kpzdhet. C: A vgperc elhanyagolt osteomyelitise a
krnyez szvetekre terjedhet. D: A smn a csontelhals klnbz fzisai lthatk a subperiostealis tlyogtl
(1) a vgperc teljes elhalsig, amelyben a folyamat a vgzletre is rterjed (2-5)

Kezels

Ostitis: feltrs, antibiotikus s elvezet drn.

Osteomyelitis: az elhalt csontrszleteket eltvoltjuk. Szisztms antibiotikum-kezels.

Felletes tenyri tlyog / abscessus palmae superficiale

Tbbnyire direkt fertzs tjn keletkezik. A gennyes folyamat a palmaris aponeurosis s a hajltinak kztt
helyezkedik el, jl krlhatrolhatan, az egyes ujjsugarakat lezr merleges ktszveti septumok ltal
elzrva.

Klinikai tnetek/betegvizsglat

A feszes tenyri szveti viszonyok miatt szolid tenyri duzzanat, de igen ers tapintsi fjdalom jelzi a folyamat
gct. Az oedema inkbb dorsalisan jellemz.

Kezels

Sebszi, minl korbban!

Vladkkirts, necrectomia, az r ideg kpletek kmlse!

298
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Gondos drenls, helyi s szisztms antibiotikumkezels.

Alkar-kz palmaris gipszrgztsben, magasra polcolva.

Mly tenyri tlyog / abscessus palmae profunda

Ritkbb a direkt fertzs, inkbb az elhanyagolt nhvelyi gyulladsok, az alapperc subcutan gennyedsei
okozzk. A tlyog a hosszujjhajlt nhvelyek dorsalis felszne s a palmaris interosseusok kztti trben
keletkezik, amelyet a kzps ujjtl ulnar fel centralis vagy medialis, a tle radial fel es teret radialis
mlytenyri trnek nevezzk.

Klinikai tnetek/betegvizsglat

Magas lz, elesettsg. A tenyri szvetek feszesek, ers brpr lthat a gc fltt igen ers fjdalommal.

Ltvnyos a dorsalis oedema.

A lokalizcitl fggen a III-V., vagy a II. ujjsugr intrinsic minus llsban van. Mindkt tr
fertzttsgben a klasszikus karomtarts alakul ki.

Kezels

Srgs sebszi!

Szisztms antibiotikum-kezels, gondos kls rgzts, a vgtag magasra polcolsa szksges.

A hvelyk- s a kisujjprna gyulladsa / abscessus thenaris et hypothenaris

Direkt fertzs tjn keletkez subfascilis tlyogok az izomzatban. Ritka krkpek, tovaterjedsi
valsznsgk nem szmottev.

Klinikai tnetek/betegvizsglat

Az infekci helyn a br lnk piros, krnyezete ersen duzzadt, oedms.

A hvelykujj MP zlete nyjtott, az IP zlet hajltott helyzetbe kerl.

A kisujjprna infekcijban a kisujj enyhn hajltott helyzetet vehet fel.

Kezels

Sebszi.

Alkari mly phlegmone (Parona tr gyullads) / Phlegmone antebrachii profunda

Slyos krkp, leggyakrabban a tovaterjed mly tenyri phlegmonk s/vagy az nhvelybursk elhanyagolt
gyulladsai okozzk. A gyullads az alkaron, az interossealis spatium s az alkari kpletek kztt helyezkedik
el.

Klinikai tnetek/betegvizsglat

Az alkar hajlt oldaln feszl duzzanat, brpr, ers feszls, nagy fjdalom. A folyamat elrehaladtval a
csuklzlet fokozatosan hajltott helyzetbe kerl. Kiterjedt dorsalis oedema ksri, magas lzzal, hidegrzssal,
elesettsggel.

Kezels

Srgs, sebszi!

Helyi s szisztms antibiotikum-kezels, a vgtag rgztse s magasra polcolsa szksges.

Gyulladsok a kzhton / infectiones manus dorsalis

Tbbnyire jindulat, knnyen kezelhet folyamatok.

299
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A klasszikus szrtsz gyulladsok (serdlkben), apr szrsok, kisllatharapsok okozta subcutan, vagy
subfascialis gennyeds. Ritkn teljesen elhanyagolt tenyri gyulladsok az intermetacarpalis tren trnek t a
dorsalis felsznre.

Gennyes szrtszgyullads / furunculus. Gyermeknl nagyon ritka. Jellemz a helyi szveti infiltrci, az
ersd brpr.

Kezels: kezdetben prakts, nyugalombahelyezs, majd beolvads utn a tlyog kirtse.

Br alatti tlyog / phlegmone subcutanea. Apr srlsek, karmolsok, harapsok okozhatjk. Fjdalmas
duzzanat, brpr, fluktuci jellemzi. A brn bullk jelenhetnek meg a bels feszls s a helyileg roml
vrellts miatt.

Kezels: a gennyreg feltrsa, drn, nyugalomba helyezs.

Fascia alatti tlyog / abscessus subfascialis. Mlybe hatol srlsek, harapsok, nylt trsek, vagy az
elhanyagolt mly tenyri gyulladsok hozhatjk ltre.

Kezels: korai sebszi feltrs! Kirts, drenzs, gipszsnrgzts, szisztms antibiotikum kezels.

3.9.11. Als vgtag srlsei


cs Gza

Traums cspficam

Gyakorisg

Gyermekkorban ritka, az sszes gyermekkori luxatio 2%-a. Kt ves kor alatt alig fordul el, 26 ves kor
kztt banlis baleset is okozhatja. A kisgyermekek gyenge erbehatsra ltrejv cspficama a cspzlet
anatmiai felptsvel magyarzhat: az acetabulum ebben az letkorban mg retlen, nagyrszt rugalmas
porcbl ll, s gyakori a cspzleti lazasg.

A tpusos klinikai kp ellenre a felismerst megnehezti, hogy hts ficamok esetben az ap rntgenkp
gyakran alig mutat eltrst. Ficam gyanja esetn oldalirny felvtelt is krjnk. Ugyancsak knnyen
elnzhet a ficam az azonos oldali comb-, vagy lbszrtrs mellett vagy politraumatizlt gyermeken.

Klinikai kp

Tbbsgkben tpusos, cspficamra jellemz klinikai kp.

Kezels

A felismert ficamot azonnal (!) helyre kell tenni. A szvdmnyek legfbb forrsa a ksi repozci, mert 24
ra utn a fejet ellt erek mr trombotizldnak.

Az ismert mfogsok kzl a gyakori hts ficamnl az eljrs, hogy 90-ban flectlt csp mellett a vgtagot
enyhn befel rotlva hzst gyakorolunk a cspre.

Combnyaktrs

ltalnos jellemzk

A gyermekkori combnyaktrs jelentsen klnbzik a felnttkoritl.

A klnbsg okai:

A combnyak jellemz gyermekkori anatmiai felptse, amelyben az epiphysis fuga jelenlte a dnt.

Gyermekkorban a spongiosa trabeculris szerkezete nem alakult ki, gy a nyak rvid, tmr, s emiatt bekelt
trs nem fordul el, azaz minden trsnl van angulris deformits.

300
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Gyermekkorban a vrellts srlkenysge miatt igen magas az asepticus necrosis incidencija (mintegy
60%). A combnyak artrii gyermekkorban vgartrik, nincs kzttk sszekttets, azok csak serdlkorban
fejldnek ki. A nvekedsi fugn az erek nem mennek t, a fej s a nyak az zletben csak a combnyak felletn
kaphat vrt az azok hosszban fut erekbl, valamint a ligamentum teresbl. Baleset sorn az erek egy rsze
elszakad, msik rsze az intracapsularis vrmleny kompresszija miatt krosodik.

Szvdmnyek:

avascularis necrosis,

lzlet,

coxa vara,

korai physiszrds.

Elkerlskre csak az azonnali agresszv terpia nyjt nmi vdelmet.

Kezels

Ngy f tpusa (transepiphyselis trs, vagy traums epiphyseolysis, transcervicalis, a felnttkorihoz hasonl
lateralis, vagy basalis s az intertrochantericus trs) esetben a kezels hasonl. (VII/9-28. bra).

zleti punkci az instracapsulris vrmleny kirtsre (egy-kt rn bell!).

Helyrettel.

Stabil tzdrtos vagy csavaros synthesis.

Ha a mtt halasztsra knyszerlnk (ms slyos srls, politraumatizci miatt), srgs zleti punkci s
supracondylaris extenzi a teend.

VII/9-28. bra A femur proximlis vg trsei a: transepiphysealis, b:trasncervicalis c: laterobasalis d:


intertrochantericus

Egyb femur trsek

A tbbi, viszonylag ritkn elfordul femurtrs (subtrochantericus trsek, femur diaphysis trs, a femur
distalis vg trsei) diagnosztikjt s kezelsnek rszleteit illeten a szakknyvekre utalunk. E helyen csupn
nhny megjegyzst tesznk:

Gyermekkorban a combcsont tbbnyire a diaphysis terletn trik, a meta- s epiphysissrlsek csak


kivtelesen fordulnak el.

301
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A diaphysistrsek diagnosztikja nem okoz gondot. Kezelse ltalban konzervatv: kisebb gyermekeknl
lgyrsz-, nagyobbaknl sceletalis extensio, majd gipszrgzts. Mtt esetn: intramedullris dinamikus
eljrsok.

A physissrlsek nagy fjdalommal jrnak, a gyermekek tbbnyire jrskptelenek, br versenysportolkon


a diszlokci nlkli lysiseknl a jrskpessg megmaradhat.

A lgyrszduzzanat hamar kialakul s tbbnyire nagyfok.

Horzsolsok, egyb klsrelminyomok sokat elrulhatnak a srls mechanizmusrl.

A legnagyobb nehzsget az jszlttkori epiphyseolysis rntgendiagnosztikja okozza, mert csak az


epiphysis csontmagva lthat a felvteleken. Ilyenkor az igazt el, hogy a csontosodsi centrumnak mindkt
irnybl a combcsont tengelynek vonalba kell esnie. Ktes esetben sszehasonlt felvtel, UH, MRI,
arthrogrfia segthet.

Ha a gyermek azt mondja, hogy valamifle pattanst rzett, szalagsrlsre is gondolni kell.

Ha epiphysissrlsre van gyan a femur distalis vgn, szmolni kell neurovascularis srlssel is.
Kizrsra vizsglni kell a gyermek perifris pulzust, a vgtag hmrsklett, a kapillristeldst, a motoros
s szenzoros mkdst. Segtsg lehet a Doppler-ramlsmr vagy nagyfok duzzanat, feszessg esetn az
izomrekeszek nyomsnak eszkzs mrse.

Kezels

Diszlokci nlkli estekben: rgzts.

Diszloklt lysisek s trsek esetben: repozci narkzisban, esetleg percutan drttzs vagy csavarozs,
szksg esetn feltrs s osteosynthesis.

A trdzlet srlsei

Kisgyermekkorban elssorban politrauma kvetkezmnye, nagyobb gyermekeknl sportsrlsknt fordul el.

Klinikai kp

A gyermekek nagy rsze akut haemarthrossal kerl felvtelre. A trd duzzadt, a patella ballottlhat.

Haemarthroshoz vezet srlsek:

ells keresztszalag-szakads (leggyakoribb),

intraarticularis flake trs,

trdkalcsficam okozta zletifelszn srls,

tok,- plica,- retinaculumszakads.

A haemarthros nem krkp, csak tnet, klinikai jel, amely mgtt valamilyen srls van!

Haemarthros nlkl is lehet komoly srls, mert az zleti tok szakadsa miatt a vr eltnhet a lgyrszekben;
ilyenkor szraz trdet vizsglunk.

Diagnzis

A haemarthros oknak tisztzsa: j anamnzis, alapos fiziklis vizsglat s a hagyomnyos kpalkot eljrsok
segtsgvel.

Anamnzis: srls krlmnyei, panaszok.

Fiziklis vizsglat:

302
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Ha a haemarthros leszvsa utn a gyermek trdmozgsa korltozott marad, beakadt meniscussrls


valszn.

Megtapintjuk a collateralis szalagok eredst, tapadst, mert azok srlse direkt nyomsrzkenysggel jr.

Ezt kvetik a stressz- vizsglatok:

valgus-stressz a medialis collateralis szalag s

varus-stressz a laterlis szalagsrlsek kimutatsra.

a keresztszalagok srlsnek vizsglatnl asztalfik tneteket keresnk.

A stresszvizsglatokat lehetleg gyakorlott szakember vgezze!

A gyermekkori trdszalagsrlsek kezelse felttlenl ebben jratos, gyakorlott szakember feladata!

Kezels

Ha a haemarthros jelents s srlsre utal rntgenjel nincs, trdpunkcit vgznk s a gyermeket


lefektetjk.

Ha a haemarthros egy ht alatt nem ismtldik, beavatkozs nem szksges.

Ha ismtelt telds van, arthroszkpia indokolt.

A szalagsrlsek kezelse. Nincs kikristlyosodott kezelsi irnyvonal. Gyermekkorban a konzervatv


kezelsre treksznk.

A terpia megtervezsnl figyelembeveend szempontok:

az epiphysisfuga llapota,

a vrhat nvekeds nagysga,

az egyb ksr srlsek (epiphysissrls) s

hogy izollt-e a szalagsrls, vagy ms szalagok is szakadtak, teht egy- vagy tbbsk-e az instabilits?

Meniscussrls

ltalnos jellemzk

A gyermekkori meniscus srlsek nem ritkk. Tz ves kor felett, a sportolk krben gyakorisguk hasonl az
ells keresztszalag srlsek gyakorisghoz.

Keletkezsi mechanizmus: leggyakrabban rotcis mechanizmusra kvetkezik be, mikzben a gyermek hajltott
trdt kinyjtja.

Gyakran szalagsrlssel trsul, lehet perifris,kosrflszer, horizontlis,transzverzlis s komplex. Minl


fiatalabb a gyermek, ltalban annl perifrisabb a srls, s ennek megfelelen a spontn gygyuls eslye is
jobb.

Klinikai tnetek

Nem tpusosak s klnsen kisebb gyermeknl az anamnzis sem megbzhat. Nagyobb gyermekek
sokszor elmondjk, hogy kattanst reztek a trdkben, mely azta fjdalmas. Az esetek egy rszben a
fjdalom hinyzik s csak egy suffusio hvja fel a figyelmet az esetleges meniscussrlsre.

Diagnzis

MRI vagy arthroszkpia

Kezels

303
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kis (1 cm-nl kisebb) szakads esetn konzervatv: a trd thetes rgztse.

Kiterjedt perifris srls esetn:

el kell vgezni a porc rekonstrukcijt.

Ha a helyrellts nem lehetsges, a szakadt rszeket el kell tvoltani (arthroszkpival vagy arthrotomival).

Osteochondralis trsek

Direkt erbehatsra, vagy patellaficam sorn kisebb-nagyobb csontdarabokat is tartalmaz porcfelszn trik le
az zleti felsznbl.

Diagnzis

Anamnzis: A gyermek ltalban patellaficam utn rkezik, ritkbban nagyobb energij zleti srls
szerepel az anamnzisben.

Fiziklis vizsglat:

Haemarthros jelenlte.

A medialis, a lateralis femur condylus vagy a patellaszl nyomsrzkenysge.

A trd 1015-os helyzetben van, melybl minden mozgs fjdalmas.

Kpalkot vizsglatok:

Rntgen: a felvtelen a kitrt darab (ha nagyobb csontrszletet is tartalmaz) ltszik.

Arthrogrfia, CT s MRI segthet a diagnzis fellltsban.

Kezels

A letrt darab nagysgtl s helytl fggen:

arthroszkpos eltvolts

arthrotomia s a letrt darab visszahelyezse (csavar, ragaszt, biolgiai rgzt anyag stb. segtsgvel).

Patellaficam

A valdi traums ficam igen ritka. Gyermekkorban akkor gyakori, ha valamilyen hajlamost tnyez
(patellafemoralis dysplasia) ll fenn.

Klinikai tnetek

Ritkn lehet a ficamot szlelni, mert a trd passzv vagy aktv extenzijra a repozci spontn megtrtnik.
Csupn a diffz parapatellris fjdalom s a patella mozgatsakor rzett nagy fjdalom utalnak az elszenvedett
patellaficamra.

Ha a luxatio sorn a medialis retinaculum elszakadt, gy kis benyomatot lehet tapintani a patella mellett.

Haemathros esetn mindig gondolni kell osteochondralis srlsre.

Kezels

Akut sebszeti beavatkozs szinte sohasem szksges.

A tibia proximalis epiphysisnek srlsei

A physis viszonylagos vdettsge, s a nvekedsi porc kp alak volta miatt ritka.

304
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A srls lehet (a kivlt mechanizmustl fggen) hyperextensios varus-valgus, vagy hiperflexis eredet. A
lysis vagy trs anatmiai helye szerint a SalterHarris klasszifikci alapjn elvileg minden varici
elfordulhat.

Diagnzis

Klinikai tnetek: A trdzlet feszes s fjdalmas, tbbnyire haemarthros is van. A fjdalom s


nyomsrzkenysg az zleti vonal alatt a legnagyobb.

Rntgen: tpusos felvteleken a lysisek gyakran nem lthatk, ezrt physissrls gyanja esetn clszer
stressz-felvteleket kszteni.

Fontos mindig a neurovascularis status gondos rgztse!

Nagyenergij srlsnl gondolni kell ipsilateralis srlsre

Kezels

Diszlokci nlkli lysisek: konzervatv kezels (magas alsvgtag gipsz 30-os flexiban).

Diszlokcival jr lysisek: repozci s percutn drttzs.

SalterHarris III-IV-es trsek: felttlen feltrs s anatmiai pontossg repozcit kveten bels rgzts
(csavar).

A tuberositas tibiae avulsija

Gyermekkorban igen ritka (az sszes epiphysissrls 0,4%-a).

Diagnzis

Oldalirny rntgenfelvtelen ismerhet fel, mg inkbb, ha a trdet kiss behajltjuk. Nehezti a megtlst,
hogy a tuberositasnak nha kt vagy tbb csontmagva van.

Kezels

Minimlis diszlokci esetn konzervatv (nyjtott helyzet magas gipsz), nagyobb diszlokcinl feltrs s
csavaros rgzts.

Az eminentia intercondyloidea kiszakadsa

Keletkezsi mechanizmus

Hajltott trdzletre esskor, vagy a trdzlet nyjtsa sorn bekvetkezett csavarodskor alakul ki, amikor a
keresztszalagok tapadsukkal egytt kiszakadnak, az eminentia enyhn felemelkedhet, vagy jelentsen
diszlokldhat.

Kezels

Repozci a trd hyperextensiojval s rgzts,

vagy arthrotomia s bels rgzts.

Lbszr diaphysistrs

A gyermekkori trsek 15%-t teszik ki, gyakorisguk az letkor elrehaladtval cskken, mert a tibia
fokozatosan ersdik s a rotcis erkkel szemben ellenllv vlik.

Az esetek mintegy 80%-ban elmozduls nlkli trsekkel kell szmolnunk, csak a fennmarad 20% szorul
korrekcira. A tibia trshez a gyermekkori esetek 1/3-ban trsul a fibula trse (ilyenkor beszlnk
tulajdonkppen lbszrtrsrl).

Klinikai tnetek

305
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A srls slyossgtl fggen vltozak. A fibula izollt trseinl a fjdalom enyhe, de a tibia trseinl
nagyon komoly.

Kezels

Dntenkonzervatv (gipszkts), de a krhzi felvtel ilyenkor is felttlenl indokolt.

A jelents elmozdulssal jr trseket narkzisban reponljuk, a nem reponlhat (vagy nem retinelhat)
zrt trsek, valamint a II-III-as fokban nylt trsek jelentenek mtti indikcit.

A boka trsei

A tibia s fibula distalis vg srlsei gyermekkorban a radius distalis vg, valamint az ujjpercek physissrlsei
utn a leggyakoribbak s az sszes physissrls 2538%-t teszik ki. Mintegy 5560%-uk sportsrls.

Diagnzis

Klinikai tnetek: jelents fjdalom, duzzanat s nagyobb diszlokcinl deformits.

Rntgen: bokazletre centrlt ktirny rntgenfelvtel.

A nvekedsi porcra val tekintettel fontos krdsek merlnek fel:

mennyi ideig rgztsk, mikor kezdjk meg a terhelst, mikor szksges az anatmiai repozci, milyen
anesztzit vlasszunk a konzervatv kezelshez, s ha nem tkletes a repozci, milyen fok diszlokcit
hagyhatunk meg?

Ezek megvlaszolsa igen gondos mrlegelst s nagy gyakorlattal br szakembert ignyel.

Kezels:

Fgg a trs helytl, anatmiai (SalterHarris) tpustl, zrt vagy nylt volttl s a diszlokci mrtktl,
valamint a gyermek letkortl s a srls mechanizmustl.

ltalnos szempontok:

ha lehet reponlni s a trs stabil: gipszrgzts;

ha lehet reponlni, de instabil a trs: percutan fixci;

ha nem lehet reponlni: nylt repozci s ostesynthesis.

3.9.12. A lb trsei
Br Vilmos

ltalnos megllaptsok

A lbsrlsek gyermekkorban nem gyakoriak. Felismersket neheztik az albbiak:

a finom trsvonalak elklntse a szezmcsontok klnbz formitl, illetve a nvsben, fejldsben lv


lb nvekedsi elvltozsaitl.

a gyakran elfordul jrulkos csontok (os trigonum, os tibiale externum, os subfibulare) s

a viszonylag gyakori csontnecrosisok (os naviculare, metatarsusfejecs, calcaneus).

A lb csontosodsi magjai megjelensnek s azok fzijnak ideje a VII/9-29. brn lthat. Az egyni
vltozatok szma jelents.

A lbat a csontos anatmia szempontjbl hrom rszre oszthatjuk fel (Gross):

talus s calcaneus;

306
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

os naviculare, os cuboideum s az os cuneiformk (lbkzpcsontok);

a metatarsusok s a lbujj csontjai (ellb).

VII/9-29. bra A lb csontosodsi magjai megjelensnek s azok fzijnak ideje. A zrjelben lv


szmadatok az elsdleges, illetve a msodlagos csontosodsi magok egyeslsnek idejt mutatjk. (i.u.=
intrauterin; Aitken et al. utn).

Talus trsek

Gyermekkorban ritkk. A srls a lb erltetett dorsal flexija sorn jn ltre. A talus trsvel nem ritkn
egytt jr a medilis bokanylvny fracturja.

Diagnzis

Anamnzis: magasrl trtn leess, vagy erltetett dorsalflexi a lbon.

Fiziklis vizsglat: duzzanat s fjdalom a talus terletn. A fjdalom distal fel kisugrzik, dorsalflexinl
fokozdik.

Rntgenvizsglat: ap, oldal irny s ferde felvtelek.

Prognzis

fgg a trs lokalizcijtl s

a diszlokci foktl

Kezels

Diszlokci nlkli trsek:konzervatv kezels: terhels nlkli rgzts hossz lbszrgipszben 68 htig,
majd jrgipsz 2-3 htig.

Kisfokban diszloklt talus nyaktrs: fedett repozici, a lb plantrflexiba hozsval. Sikeres helyrettel,
stabil trs esetn: gipszrgzts 68 htre.

Diszloklt trs:nylt repozci s csavaros rgzts.

A talustest trse esetn: (gyermekeken igen ritka) az zleti felsznt pontosan helyre kell lltani.

Nagyon fontos a 68 hetes terhelsi tilalom, a gyermeket Mohr-kengyeles gipszben jratjuk.

307
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Szvdmny

Legjelentsebbaz avasculris necrosis.

Rntgenfelvtelen a talus testnek subchondralis ttetszsge jelzi, hogy a csont letkpes. Msrszrl
Technetium99 izotppal, valamint MRI- vizsglattal is meggyzdhetnk a csont vrelltsrl.

A talus osteochondralis trsei

Diagnzis

Rntgen: ap., oldalirny s ferde felvtelek.

Negatv rntgen mellett tartsan fennll panaszok csontszcintigrfia, CT-, vagy MRI- vizsglatot indokolnak.

Minden, tartsan fennll bokazleti rnduls, illetve ezt kvet panaszok esetn javasolt az ap., az oldalirny
s ferde rntgenfelvtel ksztse.

Kezels

Diszlokci nlkli, friss srls:6 htig tart, terhels nlkli immobilizci.

Slyosabb lzik esetn:

sebszi, lehetleg arthroszkpos kezels (a nekrotikus porc eltvoltsa s az reg felfrisstse).

Ha arthroszkpos kezels nem vgezhet, feltrs, az elhalt porc eltvoltsa, az reg felfrisstse s autolg
spongiosval val kitltse javasolt.

Calcaneus trsek

Gyermekkorban jval ritkbb, mint felntteknl, s lnyegesen kevesebb intraarticularis sarokcsonttrs fordul
el, mint az idsebb korosztlyban. Felismersk nehz, ezrt gyakran ksik a diagnzis.

Gygyhajlama jobb, mint felnttkorban, legtbbszr konzervatv kezelssel j eredmnyek rhetk el.

Os naviculare, os cuboideum, os cuneiforme trsek

Direkt traumra kvetkeznek be, gyakran egytt jrnak a lbkzpcsontok s a lbujjak trseivel. A friss
trseket el kell klnteni a lb jrulkos csontjaitl, tovbb klnbz aszeptikus nekrzisoktl.

Kezels

Nagyobb fokban diszloklt os naviculare trs, illetve luxatis trs esetn gyakran mtti feltrst s temporaer
tzst vgznk.

Konzervatv kezels: 34 htig tart gipszrgzts.

Tarso-metatarsalis srlsek

A direkt srlst legtbbszr valamely lees trgy okozza; gyakran kiterjedt lgyrszsrlsek is keletkeznek.
Az indirekt srls a lb erltetett abdukcija vagy az ellb nagyfok plantarflexija esetn jn ltre.

Diagnzis

Jellemz a duzzanat s nyomsrzkenysg a lb hti felsznn, a tarso-metatarsalis zletek felett. Deformits


nincs minden esetben. A srls utn spontn repozci jhet ltre.

Rntgen: ap, oldalirny, valamint ferde lbfelvtelek elksztse.

Kezels

Tarso-metatarsalisdiszlokci jelenlttl s mrtktl fggen konzervatv kezels, fedett helyrettel, illetve


percutn drttzs a lehetsgek.

308
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Lbujjak srlsei

A lbon elfordul trsek mintegy felt teszik ki, egynegyedk az regujjon fordul el.

Leggyakoribbak az epiphyseolysisek s a metaphysis tmtses trsek.

Kezels

Stabil trsek esetn ragtapaszos rgzts (szomszdos ujjhoz), kemnytalp cip viselse ajnlhat, az instabil
trseket clszer perkutn tzssel elltni.

3.9.13. Hasi trauma


Fzesi Kristf

ltalnos megfontolsok

Gyermekkorban klnsen egy ves kor felett a tarts krosodshoz vezet esemnyek kztt leggyakoribb
a trauma. Ezen bell 6-8% a tompa hasi srlsek arnya, amelyek a penetrl, nylt srlsekkel szemben
gyakran okoznak diagnosztikai problmt.

Hasi szervek srlseinek gyakorisga:

lpsrls: 4060%

mjsrls: 1020%

gyomor-, bltraktus srls: 515%

mesenteriumsrls: 58%

pancreassrls: 13%

Hasi srlsek okai:

kzlekedsi baleset,

jtk-, s sportsrls,

hztartsi srls,

mezgazdasgi srls.

Diagnzis

Anamnzis:

A srls krlmnyeire utal adatok (kerkprbaleset, ess, hasat rt ts stb.).

A beteg panaszai: fjdalom, hasi diszkomfort, csukls, hnyinger, hnys stb.

Fiziklis vizsglat:

Peritonelis izgalmi jeleket okozhat:

als bordk srlse

hasfali contusio

medencetrs.

Kpalkot eljrsok:

UH: szabad folyadk, leveg, hematma stb.

309
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

CT: bizonytalan terime identifiklsa.

Lavage: a tompn srlt, bizonytalan has esetn az blt folyadk analzise nyjthat segtsget.

Fontos a has alapos s ismtelt fiziklis vizsglata!

Mivel gyermekkorban a parenchyms szervek srlsei gyakrabban kezelhetk eredmnyesen konzervatvan, a


lavage folyadkban szlelt vrnek kisebb a diagnosztikai rtke, mint felnttek esetben.

A peritonelis lavage pozitv voltnak kritriumai:

vvs-szm >100 ezer/ mm3

fvs-szm >500/mm3

szkletet, ept tartalmaz

az bltfolyadk amilzrtke magas

baktriumot nagy mennyisgben tartalmaz

Kezels

Helyszni ellts. A helyszni orvosi vizsglat legfontosabb teendi:

a vitlis funkcik s a tudatllapot megtlse mellett fontos a megfelel fektets (vatos mozgats a gerinc
tengelyben tartsval).

Kerings megtlsekor fontos tudni, hogy gyermekkorban a vrzs legkoraibb jele a pulzusszaporulat.

Kvnatos a helysznen a vnabiztosts, hogy a parenteralis folyadkbevitelre mr ott is lehetsg legyen.

Schock esetn blusban 20 mL/ttkg Ringer laktt illetve fiziolgis NaCl- oldat, majd fenntart tem infzi.

Vgleges ellts: gyermekbaleset elltsbantapasztalattal br, regionlis kzpontban trtnjen!

Konzervatv kezels: lsd az egyes szervek srlseinl!

Mtt: laparotomia

Indikcik:

Instabil vitlis jelek, megfelel folyadkptls ellenre.

Az ignyelt transzfzi mennyisge elrte a beteg ssz-vrvolumennek a felt.

Pneumoperitoneum.

A peritonelis lavage bltfolyadknak analzise eltrst mutat.

Fiziklis vizsglattal peritonitis jelei szlelhetk.

Kifejezett hasi disztenzi.

Duodenumpancreas srlsnek jelei.

A fedett hasi srls

Kivizsglsi menett a VII/9-30. bra mutatja.

Nylt (penetrl) hasi srlsek

Gyermekkorban a penetrl hasi srlsek lnyegesen ritkbbak, mint felntteknl.

310
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Kezels

Ha lehetsges, a sebet narkzisban fel kell trni, s ha a hasfal bels fascija nem srlt, akkor a seb elltsa
elegend.

Hasfali szrt seb esetn a tovbbi teend eldntst a VII/9-31. bra szerint javasoljuk.

Penetrl hasi srls esetn laparotomia indokolt.

Szrt seb klinikai tnetei:

instabil vitlis jelek,

peritonitis jelei,

megmagyarzhatatlan vrveszts,

a hasfali peritoneumon thatol srls,

a hasi bltfolyadk kros eredmnye,

a hasri szerv evisceratioja.

Penetrl, nylt srls esetn, ha a diagnosztikus eljrsok negatvak, de a has fiziklisan nem negatv, akkor az
explorci kisebb kockzat, mint annak elhagysa.

VII/9-30. bra A fedett hasi srls elltsnak algoritmusa

311
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-31. bra Penetrl hasi srlsek elltsnak algoritmusa

Gyomorsrlsek

ltalnos megllaptsok

Gyermekeknl gyakrabban fordul el a gyomor srlse, mint felntteknl. Teli gyomor hamarabb srl, pl.
kerkprkormnytl, ha a pylorus zrt s a cardia jl mkdik. Gyomorsrls orvosi kezels kzben is
bekvetkezhet: pl. nasogastricus szonda levezetse, endoszkpos manipulci vagy erteljes maszkos
llegeztets kapcsn.

A gyomor kt ponton rgztett, nevezetesen a cardia krnykn a hts hasfalhoz s a rekeszhez, valamint a
pylorus magassgban szintn a hts hasfalhoz az els lumblis csigolya magassgban.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

Tompa hasi srls esetn gyomorsrlsre kell gondolni, ha

vres a gyomortartalom,

kopogtatsra a mjtompulat eltnik.

Kpalkot eljrsok: natv hasi rntgen (szabad leveg?).

Kezels

Tompa srls leggyakoribb lokalizcija a gyomor nagygrblete. Elltsa: a srls ktrteg elvarrsa.

Duodenumsrls

A tompa hasi traumk 1-2 %-ban fordul el. Tpusos duodenum srls a blfali haematoma. Az epigastrium
tjkt r direkt tsre keletkezik, amit okozhat kerkprkormny vagy autbaleset kapcsn a biztonsgi v
helytelen hasznlata.

312
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A vkonybl kt helyen rgzl a hts hasfalhoz, a Treitz-szalagnl s a coecumnl. A vkonybl sekretorikus,


motorikus s reszorptiv tevkenysget fejt ki, nagyszm mikrobt tartalmaz.

Diagnzis

Klinikai tnetek:

Peritonealis izgalmi jelek hinyban mrskelt klinikai tnetek alakulnak ki.

Tpusos tnetek: hasi srls, mrskelt loklis fjdalom, ksbb hnys.

Kpalkot vizsglat:

Rntgenvizsglat negatv lehet.

Duodenumsrls gyanja esetn fels blpassage vizsglat elvgzse indokolt.

Prognzis:

Pancreas-srls nlkl a duodenum fali haematoma a fenti kezelsre tbbnyire rendezdik.

Kezels

Gyomor detensio, parenterlis tplls.

Jejunum- s ileumsrls

Diagnzis

Anamnzis/panaszok:

Elsdleges panasz a hasfjs, esetleg hnyssal trsulva.

Fiziklis vizsglat:

Hasfali contusio vagy srls nyoma szlelhet; hasi disztenzi, hinyz blhangok.

Laboratriumi vizsglat: nem segtenek a blsrlsek korai felismersben.

Kpalkot vizsglat:

Natv hasi rntgen elvgzse kvnatos.

A vkonyblsrls felismersben a legfontosabb a has ismtelt fiziklis vizsglata!

Kezels

Mtt.

Vastagblsrls

Baleset kapcsn nylt hasi traumhoz, esetleg medence trshez trsulhat, de lehet endoszkpos beavatkozs
szvdmnye is.

Diagnzis

Anamnzis, fiziklis vizsglat: hasi fjdalom, disztenzi, hinyz blhangok.

Kpalkot vizsglat:

Natv hasi rntgen: szabad hasi leveg.

CT: srls, szabad leveg s folyadk.

313
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Peritonealis lavage(lsd elbb!).

Szabad leveg jelenlte a hasregben abszolt mtti indikcit jelent.

Kezels

Vastagblsrls igazoldsa esetn a mtt egyrtelmen indokolt.

Pancreassrls

ltalnos megllaptsok

A pancreas 65-80 g sly mirigy, amely ketts mkds: kls szekrcija fontos az emsztshez; a pancreas
nedv 11,5 liternyi mennyisgben termeldik, fehrjt, zsrt s sznhidrtot bont enzimekben gazdag. Endokrin
mkdst a Langerhans-szigetek biztostjk, amelyeknek A-sejtjei a glukagont, B-sejtjei az inzulint termelik.
Tjanatmiai helyzete sebszileg kedveztlen.

A pancreas a tompa hasi srlsek mintegy 10%-ban van rintve, vdett helyzetbl addan srlse csak
slyos hasi trauma esetn kvetkezik be.

Diagnzis

Klinikai tnetek: Nincs specifikus tnete.

Kpalkot vizsglat:

CT, UH: Az ismtelt UH- vizsglat inkbb a srls kvetsben hasznos, primeren a kpalkot eljrsok
kzl a CT tbb informcit nyjt.

Laboratriumi vizsglatok:

Szrumamilz: emelkedse nem mindig ksri a pancreassrlst, msrszt az rtke ms szerv srlse esetn
is magasabb lehet.

A pancreassrlsnek nincsenek specifikus klinikai tnetei! Tbbnyire ms szervek srlse uralja a kpet.

Kezels

A pancreassrls kezelse elssorban konzervatv, de gyakran trtnik feltrs ms szerv srlse miatt.

Konzervatv kezels:clja a pseudocysta kpzds megelzse, illetve kialakulsa esetn annak megoldsa.

a tplls teljes felfggesztse, teljes parenterlis tplls;

antibiotikum adsa.

Percutan drenls: a konzervatv kezels sikertelensge esetn.

Mtt: slyos srls esetn elkerlhetetlen.

A pancreatitis, illetve a pseudocystakpzds megelzsre korbban rutinszeren adott gygyszerek mint a


Trasylol, Gordox hatsmechanizmusa s kedvez hatsa nem igazolt.

Lpsrls

A lp lettani funkcii:

Intrauterin hematopoezis

Az elregedett vrsvrsejtek fagocitlsa

A szervezet vdekezmechanizmusa (lsd XIX/1. fejezet)

Vrreservoir

314
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

ltalnos megllaptsok

Az emberi test legnagyobb nyirokszerve fontos lettani funkcikkal.

A bal rekesz alatt helyezkedik el, amelyet a hashrtya kettzetekbl kpzdtt szalagok rgztenek. A lp erei,
nyirokerei s idegei a lpkapun lpnek be.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

Loklis tnetek: bal bordav alatti rzkenysg, sokszor a bal lapocka irnyba kisugrz fjdalom.

ltalnos tnetek: a vrvesztses llapot klinikai kpe dominl, legjellemzbb tnete a pulzusszaporulat.

Kpalkot vizsglatok:

UH: megfelel tapasztalattal br vizsgl kezben hasznos informcikat nyjt.

Konzervatv kezels esetn a kvetst kezdetben gyakori ismtelt vizsglat, majd napi 1-1 UH vizsglat jelenti.

Kezels

A kezels mdjnak megvlasztsban legfontosabb szempont a trsul szervsrlsek megtlse. Ha ez


kizrhat, akkor kedvez a helyzet, mert a vrzs 7590%-ban spontn megll.

Konzervatv:

Intenzv osztlyon trtnjen monitorozs mellett!

vns katter behelyezse,

nasogastricus szonda levezetse,

ltalban 6-7 napos teljes gynyugalom indokolt.

Mtti:

Ha elkerlhetetlen a mtt, akkor treksznk a lp vagy legalbb egy rsznek megmentsre (lpszeletek
csepleszbe trtn replantcija).

Amennyiben a lp teljes eltvoltsa elkerlhetetlen, gy a postsplenectomizlt llapotnak megfelelen kell


eljrni:

Pneumococcus, meningococcus s H. infl. elleni vakcinci ktelez.

Egyes szerzk egsz leten t per os penicillinprofilaxist javasolnak.

Tekintetbe vve a Pneumococcusok emelked penicillin rezisztencijt, s a beteg complience-re vonatkoz


tanulmnyokat, jobbnak tnik stand by antibiotikummal elltni a beteget.

Mtti javallat izollt lpsrls esetn:

a megfelel folyadk- s vrptls ellenre hemodinamikailag instabil llapot:

a kering vrmennyisg felnek a ptlsa vagy

testtmeg kg-onknt 40 mL-t meghalad vrigny explorcit tesz indokoltt.

Fontos a betegtjkoztats a klnbz infekcitpusokrl s azok kockzatairl.

A mj srlse

315
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A mj a jobb rekeszfl alatt helyezkedik el, t szalag rgzti a rekeszhez s az ells hasfalhoz. A tompa hasi
srlt gyermekek kztt a hallozsrt leggyakrabban a mjsrls a felels.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

A mj srlsre gondolni kell, ha a has jobb oldaln a bordav alatt vagy a jobb mellkasflen lthatk
srls nyomai.

Ksr tnet lehet haematuria, (egyidej vesesrls), bordatrs, haemothorax,pneumothorax vagy subcutan
emphysema.

Kpalkot eljrsok:

UH: elnye: elrhetsge, gymelletti alkalmazhatsga, ismtelhetsge s olcssga.

CT: ktes esetben tbb informcit nyjt.

Izotp- s angiogrfis vizsglat.

Laboratriumi vizsglatok:

Mjenzimek.

Peritonealis lavage: szk indikcis terlet.

Prognzis:

A mtti mortalits meghaladja a 10%-ot, de a slyos mjsrltek felt mr szllts kzben elvesztjk
(elvrzik).

Ksi komplikci 1015%-ban fordul el, ami elssorban epecsurgsra vezethet vissza.

Mjenzimrtkek ms parenchyms hasi szerv srlse esetn is krosak lehetnek, de ezek az eltrsek
lnyegesen kisebbek mint mjsrlsnl.

Kezels

Konzervatv:

Ha a beteg hemodinamikailag stabil. A mjsrlt betegek 2030%-a ignyel transzfzit.

Mtti: laparatomia.

indikcii:

nylt, illetve thatol srls,

a srlt hemodinamikai instabilitsa.

A vrigny eldntse a lpsrltekhez hasonlan trtnik, de mjsrlsnl rendszerint nagyobb mennyisg


vr adsra van szksg. A vrptls mennyisgileg az sszvolumen 50%-ig javasolt, de ez nagyban fgg az
idtartamtl is.

A mjsrlsek jelents rsze mtt nlkl megoldhat, de fontos az intenzv megfigyels s tapasztalt sebsz
bevonsa a dntshozatalba.

3.9.14. Az urogenitalis traktus srlsei


Cszy Istvn

ltalnos megllaptsok

316
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A hgyivarszervi srlsek iskolskorban gyakoribbak, mint felnttkorban, fikban gyakoribbak, mint


lnyokban. A gyermeksrltek kb. 12%-ban fordulnak el.

A srls formi:

tompa, vagy fedett,

thatol vagy nylt srls

Gyermekkorban inkbb tompa traumk fordulnak el, ezek 80-90%-a vesesrls.

A hgy-ivarszervi srlsek okai:

Kzlekedsi baleset (85%),

Magasbl trtn leess (sokkal ritkbb),

Sportols,

Penetrl srlsek:

szrs vagy lvs kvetkezmnyeknt,

iatrogn ton (vese- s mjbiopszia kapcsn)

A fetalis vese amniocentesis sorn srlhet.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

A srls krlmnyeire vonatkoz adatok;

A beteg aktulis panasza: vesetji fjdalom, duzzanat, vres vizelet stb.

Kpalkot vizsglatok:

UH: els tjkozd vizsglat.

Natv rntgen: psoas-szl, vesekontr, trsek?

CT: rzkenyebb s specifikusabb, mint az IVU.

Iv. urographia (IVU): a hgyutak srlsnek milyensgre s mrtkre ad vlaszt. brzolja az p oldalt is.

Retrogrd urogrfia: uretersrlsek kimutatsra,

Cisztogrfia: a hgyhlyag srlseinek kimutatsra,

Urerthrogrfia: a hgycssrls kimutatsra

Angiogrfia: renovascularis srlsek gyanja esetn javasolt,

Cisztoszkpia: csak kivteles esetben jn szba.

Laboratriumi vizsglat:

Vizeletvizsglat: haematuria?

Az urogenitalis traktus srlsei az anamnzis, a fiziklis vizsglat s a kpalkot eljrsok segtsgvel


rendszerint megbzhatan diagnosztizlhatk. Nagy rszk konzervatvan sikeresen kezelhet.

Vesesrlsek

317
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A vesesrls formi:

Contusio: ez a leggyakoribb. A parenchyma kis, krlrt terleten srl. Tok-, regrendszer-, nagyrsrls
nincs.

Hematma- perirenalis vrzs, esetleg 1 cm-nl kisebb parenchymasrls a kregben.

Laceratio minoris: 1 cm-nl nagyobb parenchymasrls

Laceratio maioris: nagyobb cortex, medulla s kehelysrls

Laceratio vascularis: hilusi nagyerek srlse.

85%-ban az els hrom forma, 10%-ban az utols forma, nagyrsrls, esetleg pyelon vagy ureter-ruptura 5%-
ban fordul el.

ltalnos megllaptsok

A tompa hgyti srlsek 8O%-ban a vesk srlnek. A vesesrlsek gyermekkorban gyakoribbak, mint
felnttkorban, mivel:

a vesk a gyermek hasban relatve nagyobb helyet foglalnak el;

a perirenalis zsr kevesebb;

a hasi s htizomzat fejletlenebb.

Knnyebben srl a vese alaki s helyzeti rendellenessgek, kros llapotok esetn (pl. ectopia, duplikci,
multicystas dysplasia, hydronephrosis, neoplasma).

Diagnzis

A diagnosztikai eljrsok menete a VII/9-32. brn lthat.

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

Klsrelmi nyomok a hason s derktjon, izomvdekezs, scoliosis, bordasrlsre utal tnetek, vesetji
duzzanat, fjdalom.

Kpalkot vizsglatok:

Natv rntgen: vesernyk, psoas-szl megtlse.,

UH: egyszer contusio esetn tovbbi vizsglat nem szksges, majd nyomonkvets UH-vizsglattal.

CT: slyosabb esetben, vagy bizonytalan UH-lelet esetn.;

Iv. urogrfia: ahol CT-re nincs lehetsg.

Vizeletvizsglat: haematuria (mikroszkpostl az alvadkos makroszkposig) igen gyakori. Ureter-leszakads,


vagy vesekocsny-srlskor hinyzik.

A srlsek tbbsge gondos observatio mellett gy kezelhet.

318
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

VII/9-32. bra Diagnosztikai algoritmus vesesrlsek esetn

Kezels

Konzervatv:

Teendk: szigor gynyugalom, borogats, antibiotikum.

Laboratriumi s UH- kontrollok.

Mtti kezels:

Indikci:

az addig minimlis vizeletextravasatio n,

kiterjedt, vagy kontrolllhatatlan hematma,

pulzl hematma,

slyos parenchyma vagy rsrls.

a beteg anemizldik,

hasi tnetek jelentkeznek.

Szvdmnyek:

Korai: elhzd vrzs, infekci, abscessus, sepsis, vizelet-fistula, urinoma,

Ksi: perirenalis fibrosis, arterio-venosus fistula, hydronephrosis, hypertonia.

Hypertonia 5%-ban fordul el, a srlst kveten akr l0l5 vvel ksbb is jelentkezhet.

Uretersrlsek

Az uretersrls (akr tompa trauma, akr egyb sebszi tevkenysg kvetkezmnyeknt) ritkn fordul el
gyermekkorban.

Klinikai tnetek:

Nem jellegzetesek.

Diagnzis

319
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Idben akkor ismerhet fel, ha kzvetlenl a srls utn urogrfit ksztnk.

Kezels

Rszleges srls esetn tmeneti ureterkatter.

Teljes tszakads esetn mtti feltrs.

Hlyagsrlsek

A hasregi szervek srlsnek 2%-a hlyagsrls. Az esetek 80%-ban tompa hlyagsrlssel tallkozunk,
mely fknt kzlekedsi baleset kapcsn jn ltre. Ritka az thatol forma, amely sebszi beavatkozsok
mellksrlseknt is elfordulhat.

80%-ban a srls extraperitonealis, mely ltalban medencetrshez trsul.

Formi:

inkomplett: a hlyagfal egy rszt rint,

komplett: teljes hlyagfalra terjed, valamint

extra- s intraperitonealis srls.

Klnleges srlsfajta a hlyag leszakadsa a hgycsrl. Ilyenkor a gyermeket nem lehet megkatterezni.

Diagnzis

Anamnzis: a srls krlmnyeinek tisztzsa.

Panaszok: gyakori, fjdalmas vizelsi inger, esetleg nhny csepp vres vizelet rtse.

Intraperitonealis srls esetn: peritonealis izgalmi tnetek

Fiziklis vizsglat:

Hlyagtji fjdalom, esetleg tapinthat, rzkeny terime.

Ha a katter szabadon bevezethet, s a tltfolyadk tisztn, maradktalanul visszafolyik, akkor


hlyagsrls nem valszn.

Kpalkot eljrsok:

Cisztogrfia: a pontos diagnzis fellltshoz nlklzhetetlen.

A CT- cisztogrfia specifikusabb s rzkenyebb, mint a konvencionlis cisztogrfia.

Cisztoszkpia: csak kivteles esetekben jn szba.

A tltfolyadk mennyisge az letkortl fgg:

2 ves kor alatt mL-ben: 7x ttkg.

211 v kztt: letkor + 2 x 30 mL.

Ennl idsebb gyermekeknl: 3400 mL.

Kezels

Inkomplett ruptura: lland katter behelyezse 1014 napra, antibiotikum adsa.

Komplett ruptura: mtti feltrs, s a hlyagsrls elltsa, antibiotikum.

Amennyiben a rectum is srlt, a bl elltsn tl colostomia ksztse is javasolt.

320
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Hgycssrlsek

ltalnos megllaptsok

A hgycs srlseilehetnek tompa, s igen ritkn elfordul nylt srlsek

A fiknl attl fggen, hogy a diaphragma urogenitaltl distalisan, vagy proximalisan helyezkedik el, ells
s hts hgycssrlst klnbztetnk meg.

A hgycs ells rsze akkor srl, amikor gttjkra esskor a symphisishez nyomdik. Srlhet azonban
orvosi beavatkozsok, vagy egyb, hgycsvn belli manipulcik kapcsn is.

A hts hgycs srlst a medencecsont trse okozza, amikor a trtvgek rszben, vagy teljesen elvgjk a
hgycsvet.

Szvdmnyek:

Korai: vizelet-infiltrci, urin-phlegmone, tlyog.

Ksi: vizelet-sipoly, hgycsszklet.

Lnyoknl urethrovaginalis sipoly jhet ltre, de kialakulhat hgycsszklet is.

Diagnzis

Anamnzis s fiziklis vizsglat:

A srls terletre lokalizld fjdalom, gttji duzzanat, perinealis, periurethralis hematma.

Az ells hgycs srlsekor vizelstl fggetlenl a hgycsbl vr csorog (urethrorrhagia).

Hts hgycs rintettsge esetn a srlt rsz kompresszija utn jelenik meg vr a hgycsnylsban.

A srls slyossgtl fggen vizelsi zavar, esetleg vizelsi kptelensg alakul ki.

Kpalkot eljrsok:

Retrograd urethrogrfia: az els lps, amellyel a srls helye s slyossga meghatrozhat. Ez eltt
vgzett katterezs veszlyes lehet (inkomplett srls komplett tehet).

Iv. urogrfia, mictios ciszto-urethrogrfia: akkor vgezhet el, ha a gyermek tud vizelni.

Kezels

Ells hgycs srlsei:

Minimlis srls esetn, ha a gyermek jl vizel, elltsra nincs szksg.

Inkomplett ruptura esetn 10 napra lland kattert kell behelyezni.

Teljes tszakads esetn percutan cystostomia, majd az urethra mtti egyestse.

Hts hgycs srlsei:

Medencecsonttrs kapcsn jnnek ltre. Az ilyen gyermekek tbbnyire slyos shockos llapotban kerlnek
krhzba, ezrt els elltsknt a vizelet elvezetst kell biztostanunk.

A hgycssrls elltsra a ksbbiekben kerl sor.

Fik kls nemiszerveinek srlse

A kls nemiszervek ltalban jl kitrnek a kls behatsok ell, ezrt ezzel a srlsformval ritkn, ltalban
a puberts korban tallkozunk. Fiknl a herezacsk s tartalmnak, valamint a penisnek nylt s tompa
srlsei fordulhatnak el.

321
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Nylt srlsek a felnttkori szrsok s lvsekkel szemben inkbb ess sorn les trgyak okozta szaktsok
kvetkeztben jnnek ltre.

Tompasrlsek a magasbl trtn leess s a sportbalesetek, valamint ts rgs kvetkezmnyei.

Herk, herezacsk

A herezacskt rt ts, rgs kvetkeztben kiterjedt vrmleny s vizeny alakulhat ki.

A herk izollt srlse helyzetk s mozgkonysguk miatt ritkn fordul el. A tompa erbehats kapcsn a
hereburkon bell ltrejv, feszlst okoz vrmleny elviselhetetlen fjdalmat okozhat. Ritkn, de
elfordulhat, hogy az ts, rgs kvetkeztben a here torqualdik.

Penis

A penisnek mind a nylt, mind a tompa srlseivel igen ritkn tallkozunk gyermekkorban.

Iatrogen srls elfordulhat neonatalis circumcisio kapcsn.

Nagyobb fiknl egyes szerzk emltst tesznek a cipzr okozta penis-br- srlsrl.

Slyosabb, a corpus cavernosumot, s a hgycsvet is rint srls magasbl trtn leess, kzlekedsi
baleset, ritkn bntalmazs sorn jhet ltre.

Diagnzis

Az anamnzis, a gondos fiziklis vizsglat s az UH alapjn ltalban jl felismerhet s pontosan


krismzhet.

Kezels

A tompa, fedett srlsek konzervatv ton, (felpolcols, borogats, antibiotikum) tbbnyire jl kezelhetk.

A nagy feszl haematoma, heretok srls, a penis barlangos testjeinek srlse esetn mtti beavatkozsra
van szksg.

Lenyok kls nemiszerveinek srlse

Lenyoknl a gttjkra ess okozhat tompa s nylt srlst.

Tompa srlsekkel viszonylag gyakran tallkozhatunk: egyes felmrsek szerint a gyermekkori traumk 35%-
t teszik ki. Laceratio vagy contusio a perineum, ajkak, vagina, urethra s rectum terletn alakulhat ki.

A srlsek ltalban sztterpesztett lbakkal trtn esskor jnnek ltre, de gon-

dolnunk kell a szexulis abusus lehetsgre is.

Kezels

A tompa, duzzanattal, lgyrszbevrzssel jr srlsek borogatssal, pihentetssel, esetleg tmenetileg


hgycskatter behelyezsvel, antibiotikum adsval, konzervatve kezelhetk.

A nylt srlsek megoldsa mtti.

3.9.15. Politraumatizci
cs Gza

A politrauma srlscsoporttl meg kell klnbztetni a kzvetlen letveszllyel nem jr tbbszrs srlst
(multitrauma), amelynl az egyes srlsek kezelsi mdjai egymst nem befolysoljk, nem htrltatjk.

A politraumatizlt gyermek elltsa csak multidiszciplinris, sszehangolt egyttmkdssel, jl mkd


traumacentrumokban vgezhet, ahol a mszeres, szemlyi, trgyi s szervezsi felttelek adottak.

322
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Definci s ltalnos jellemzk

Tbb testreg vagy szervrendszer egyidejleg keletkezett srlse, amelynek kvetkeztben legalbb egy
srls vagy tbb srls kombincija letveszlyes (Tscherne s Trenz, 1977).

A politraumval hasonl elbrls al esnek az n. politrauma equivalens llapotok, azok az egyszeres, vagy
tbbszrs srlsek, amelyek magukban rejtik a tbbszervi krosods veszlyt s elltsi stratgijuk a
politraumval azonos.

A politraumatizlt gyermek elltsnak felttelei:

Mszeres felttel:

shocktalant helyisg,

megfelel monitorok (llegeztet- s altatgpek),

napi 24 rban elrhet rntgen, ultrahang, CT, angiogrfia s a beteg fogadsra alkalmas helikopter-
leszllplya.

Szemlyi felttel: a megfelel team:

hrom traumatolgus, illetve gyermeksebsz; egyikknek nagy tapasztalat sebsznek kell lennie, aki kpes
irnytani a beteg kivizsglst s megszervezni az elltst,

kt aneszteziolgus,

kt kvalifiklt nvr,

azonnal ignybe vehet konzlirusok: idegsebsz, szemsz, rsebsz, fl-orr-ggsz, szjsebsz, urolgus.

Szervezsi felttel:

A nap 24 rjn t mkd laboratrium, vrellt httr, megfelel mt s intenzv osztly.

A politraumatizlt gyermek elltst megneheztik az albbi jellemzk:

az egyes srlsek kedveztlenl befolysoljk egymst;

kompromisszumra knyszerlnk azok elltsnak mdjban s optimlis idejben;

a gyermek a traumra fiziolgiailag msknt reagl, mint a felntt.

A gyermekek s a felnttek traumra mskppen reaglnak. A klnbsg okai:

A gyermek kisebb tmege miatt a kinetikai energia kisebb terletre koncentrldik, s nagyobb szzalkt ri
az egsz testtrfogatnak.

A gyermek musculosceletlis alkalmazkod kpessge nagyobb, ugyanakkor a vd izom- s subcutan


szvete kevesebb.

Gyermekeknl akkor is gondolni kell bels srlsre, amikor a trauma kls jelei hinyoznak.

A gyermek feje a teljes testtmegnek nagyobb szzalkt adja, mint a felntt. A gyermek fejsrlsei
gyakoribbak, s nagy arnyban szerepelnek a mortalitsban.

Igen gyakori gyermekkorban a koponya-, mellkas- s alsvgtag-srlskombinci. Ezek a srlsek


autgzols kzben keletkeznek, mert a balesetet szenvedett gyermek combja a lkhrtval, mellkasa a
motorhztetvel van egy magassgban, a koponyasrlst pedig akkor szenvedi el, amikor tkzs utn az thoz
csapdik (Waddel-trisz, VII/9-33. bra).

A gyermek agya nagyobb szzalkban tartalmaz fehr-, mint szrkellomnyt, s gy rugalmasabb, mint
felnttkorban. A fehrllomny a nyrerkre s az oedemra sokkal rzkenyebb.

323
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A gyermek nyaka a felnttnl sokkal rvidebb, s csecsemkorban a rvid, zsros nyak nehzz teszi a nyaki
vnk llapotnak, valamint a trachea pozcijnak megtlst.

A gyermek ggje a fejhez kzelebb s elrbb foglal helyet. Felntteknl a fels lgutak legkeskenyebb
helye a glottis, mg gyermekeknl a gyrporc (cartilagocricoidea) magassgban van.

A gyermek mellkasa s medencje rugalmas. Mivel a bordk s medencecsontok flexibilisek, a nagyobb


tompa erbehats a mellkas s medence ltal vdett szervekre ttevdik, gy p mellkas s medence mellett is
elfordulhat mellri vagy hasri szervsrls.

A n. centrlis trsek (lapocka, mellkaskosr, medence, gerinc) gyermekkorban slyos traumt jeleznek,
ezrt elfordulsuk esetn ki kell zrni a szervsrlseket.

Szletstl 10 ves korig a rekeszizom eredshez kpest majdnem a horizontlis skban fekszik, mg a
felnttek ferdn fut felfel. Ezltal a hasi szervek gyermekben jobban ki vannak tve a traumnak, mivel
kevsb fedi, vdi ket a mellkasfal s hasizom.

A lp s mj caudalisabban s elrbb helyezkedik el a gyermekben, ezrt e szervek sokkal knnyebben


srlnek.

A fenti anatmiai s fiziolgiai jellemzkn tl a kls krlmnyek egsz sora htrltatja a politraumatizlt
gyermek gygytst:

a gyakran hinyos anamnesztikus adatok (a baleset pontos mechanizmusa, az eszmletveszts tnye s


idtartama, elzetes betegsgek);

vannak nem nyilvnval srlsek, melyek gyermekeknl rejtve maradnak;

kisebb srlsek nagyobbakat fednek el;

a gyermek rossz vitlis llapota;

a tnetek helytelen rtkelse, technikai hibk;

hinyos szakmai tapasztalat;

sok srlt, kimerlt szemlyzet;

nem megfelel intzeti krlmnyek.

VII/9-33. bra Waddel-trisz: Autgzolsnl a lkhrt femurtrst, a motorhz mellkasi srlst, mg az


ttestre csapds koponyasrlst okoz gyermekkorban

3.9.15.1. Politraumatizlt gyermek elltsa

Prehospitlis tennival

324
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Helyszni ellts:

Legfontosabb teendk:

endotrachealis intubci (sikert 4889%-nak tlik),

vnabiztosts s

minl gyorsabb szllts.

Minden egyes eset egyni megtlst kvn, de bizonyos diagnosztikus s terpis algoritmushoz tartani kell
magunkat, hogy a slyos hibkat elkerlhessk.

A vnabiztosts sokszor nehz, s az ezzel tlttt id felels a szllts kssrt. Ezrt a kritikus llapotban
lv gyermeket akr vnabiztosts nlkl vigyk krhzba!

Amennyiben a vnabiztostsra irnyul ksrletek 90 msodperc alatt sikertelenek, akkor intraosselis


infzit kell bektni.

Intzeti ellts

A berkezs eltti feladatok a mentszolglattl kapott rtests utn:

az jralesztshez s legfontosabb beavatkozsokhoz szksges eszkzk elksztse, megfelel fogad


helyisgek kinyitsa,

a trauma-team rtestse,

aneszteziolgus, rntgenasszisztens hvsa,

elkszlet srgs transfzira s folyadkptlsra.

Az ellts szakaszai

I. Akut szak

A lgzsbiztostst mindig egytt vgezzk a nyaki gerinc stabilizlsval. A szj-garatot kitiszttjuk az idegen
anyagoktl s a vladktl, s ha a beteg llegeztetsre szorul, kezdetben Ambu-ballonnal llegeztetjk, nyomst
gyakorolva a gyrporcra a gyomor felfjsnak megakadlyozsra.

1. Az els 5 perc az intzetben. Els tjkozd vizsglat s reszuszcitci(lsd mg a VII/1. fejezetet!).

A (Airway) lgtbiztosts s a nyakigerinc vizsglata:

lgzs megtlse,

nyaki gerinc rgztse.

B (Breathing) llegeztets:

ventilci megtlse ha szksges, llegeztets;

oxignellts megtlse pulzoxymeterrel;

feszl pneumothorax esetn mellkaspunkci;

az thatol mellkasi sebek lgmentes zrsa;

endotrachealis intubci;

kilgzett leveg CO2 tartalmnak monitorozsa.

C (Circulation) kerings megtlse:

325
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

a szv monitorozsa,

kls vrzs esetn vrzscsillapts direkt nyomssal.

D (Disability) neurolgiai vizsglat:

Gyors vizsglat az llapot megtlsre: a tudat szintje, a pupillk mrete, fnyreakci.

A tudat kvantitatv meghatrozsra szolgl a Glasgow Coma Scale, amely a srlt akut megtlsben, s a
gyermek llapotnak kvetsben is fontos tmpont (lsd a VII/6. fejezetben!).

Amerikai szerzk ajnljk az AVPU- rendszert, mert az elbbinl gyorsabb s elg informcit nyjt a
mentlis status vltozsnak kvetsre:

Az endotrachealis intubci indikcii politraumt elszenvedett gyermekben:

Ambu-ballonnal a llegeztets elgtelen

hosszabb ideig tart llegeztetsre van szksg

comatosus gyermeknl az aspirci megelzsre

hyperventilci biztostsra,

tdcontusio vagy ms slyos mellkassrls

instabil shock.

A - alert - ber

V - vocal stimulisation: response - felszltsra vlasz

P - painful stimulisation response - fjdalomingerre vlasz

U - unresponsive - nincs vlasz

2. Msodik 5 perc. Elsdleges vizsglat s a reszuszcitci folytatsa.

A lgutak jbli megtlse, ha szksges llegeztets.

Kerings megtlse s tmogatsa.

Folyadkbevitel biztosts 20 mL/ttkg krisztalloiddal, szksg esetn ismtelni.

Ha szksges, pericardiocentesis alkalmazsa.

Ha indokolt, throracotomia vgzse s aortalefogs.

Vrmintk levtele s elkldse a laboratriumba (amilz, mj-transzaminz, karbamidnitrogn, kreatinin,


glukz, elektrolitek, vrgzvizsglatok, vizelet vizsglatok).

Vrcsoport-meghatrozs s keresztprba.

Gyomorszonda levezetse.

Katterezs.

Neurolgiai sttusz vizsglata.

A test teljes levetkztetse, majd takarkkal biztostani a normothermit.

Az els percekben a slyosan srlt gyermek llapotnak megtlsekor s a beavatkozsok megtervezsekor a


legfontosabb annak megllaptsa, hogy van-e letet veszlyeztet elvltozs, amit minl hamarabb el kell
ltni.

326
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A llegeztets mellett srgsen vnt kell biztostani. A kering folyadk mennyisgt, az ramlsi
viszonyokat a vrnyoms, a pulzus, a brszn s a kapillrisjratelds idejbl tudjuk megtlni.

Amennyiben tapinthat a perifris pulzus, akkor a vrnyoms 80Hgmm fltt van.

Ha csak a centrlis pulzus tapinthat, akkor a vrnyoms 50-60 Hgmm fltti.

Normovolaemis, euthermis gyermeknl a kapillris-jrateldsi id a kifehreds utn 2-3sec. Ha a


vgtagok distalisan hvsek, s proximalisan melegek, akkor azok vltozsbl tudunk kvetkeztetni a
folyadkhztartsra s a keringsre.

3. Kvetkez 10 perc. Msodlagos vizsglat s definitv ellts.

Vitlis paramterek fellvizsglata.

Rszletes fiziklis vizsglat tettl talpig.

Ha indiklt, mellkascsvezs.

Ficamok, diszloklt trsek helyrettele.

Legfontosabb rntgenfelvtelek (oldal ir. nyaki gerinc, mellkas, medence) elksztse.

EKG

Fjdalomcsillapts, antibiotikum, tetanus profilaxis a rendelkezsek szerint.

A srltet az rzbe, vagy a mtbe visszk.

4. jabb 10 perc. A msodlagos vizsglat s a definitv ellts folytatsa.

jravizsgljuk a vitlis funkcikat.

Befejezzk a beteg dokumentcijt.

Beszlnk a csalddal.

Rgztjk a trseket.

A sebeket elltjuk.

Szksg esetn tovbbi diagnosztikus vizsglatokat vgznk (CT, peritonelis lavage stb.).

Pontrendszerek

A pontrendszerek clja:

a srlsek objektv megtlse,

a srls foknak jellemzse,

a kimenetel megjslsa s

a statisztikai sszehasonlts segtse.

Alkalmazsukkal a srlt llapota megbzhat pontossggal, szmokkal kifejezhet, megtlhet. A


pontrendszerek irnyt mutatnak a srlsek optimlis elltsi sorrendjnek kialaktsra, az ellts minsgnek
lemrsre s lehetv teszik a tudomnyos sszehasonltrtkelst.

Kt alapvet pontrendszer ismert: azegyik lettani, a msik anatmiai elvltozsokon alapszik.

lettani elvltozsokat kvet rendszerek: a Glasgow Coma Scale (GCS) (lsd a VII/6. fejezetben!) s az azt
tartalmaz Trauma Score (TS) (VII/9-1. tblzat). Elbbi a kzponti idegrendszer llapott tkrzi, a
tudatllapot kvantitatv meghatrozsra szolgl, az utbbi pedig a lgzs, a vrnyoms, a kapillris telds s a

327
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

tudatllapot alapjn hatrozza meg a beteg llapott. A traumapont knnyen kiszmthat, s lehetsget nyjt a
kezelsi protokollok standardizlsra, valamint egyes betegsgcsoportok s ellt krhzak munkjnak
tudomnyos igny sszehasonltsra. A TS helyett jabban ajnljk a mdostott traumapont (Revised Trauma
Score)(VII/9-2. tblzat) alkalmazst.

Az anatmiai szempontokat vizsgl pontrendszerek:

Abbreviated Injury Scale (AIS), mely egyszer szakmai judciumon, gyakorlaton alapszik. Az AIS pontszmot
megkapjuk, ha egy tblzat alapjn az sszes sszesen kilenc testtj srlseit rtkelve (pontozva), azok
pontszmt sszeadjuk. Amennyiben egy testtjon egyidejleg tbb srls fordul el, azok kzl csak a
legslyosabbat vesszk figyelembe, a slyossgot 15 ponttal rtkeljk. Az AIS az egyes srlsek lersra
szolgl, azonban nem alkalmas a tbbszrs srlsek jellemzsre, hiszen azok slyossgi fokt nem az egyes
srlsek egyszer sszege adja.

Injury Severity Score (ISS)(VII/9-3. tblzat) abbl kiindulva, hogy az egyes srlsek slyossga nem
linerisan fgg ssze, s a legegyszerbb nem lineris sszefggs a ngyzetre emels, az egyes srlsek AIS
pontrtknek ngyzett adja ssze. A hrom legslyosabb srls AIS pontszmt kln-kln ngyzetre
emelve, s azokat sszeadva kapjuk meg az ISS pontot. Az ISS- szmtsnl figyelembe kell venni bizonyos
rizik faktor-okat (hypertonia, diabetes, tumor, kros elhzs, szisztms megbetegedsek), amelyek
slyosbtjk a beteg llapott. E riziktnyezk alapjn gy mdostjuk a szmtst, hogy a legslyosabb srls
pontjhoz 1 pontot hozzadunk, s ezt az rtket emeljk ngyzetre.

Az ISS-rtk ltal adott prognzis:

010 kztt knny,

1120 kztt kzepes,

2130 kztt slyos,

3140 kztt letveszlyes srlst jelent.

A tlls valsznsge 4150-es rtk kztt minimlis, mg 50 felett letben maradssal gyakorlatilag nem
szmolhatunk.

Az lettani paramtereken alapul TS-rtk nmagban nem elegend, a beteg felvteli llapotnak
megtlsre szksges az anatmiai s klinikai vizsglaton alapul ISS pontrendszer egyidej hasznlata is.

Vannak olyan helyzetek, amikor az alacsony ISS-rtk nem tkrzi a beteg slyos klinikai llapott, azaz a
srlt viszonylag alacsony ISS pontszm ellenre

slyos, letveszlyes llapotban lehet (pldul monotraums slyos koponyasrlt).

Fentiekbl kvetkezik, hogy a gyermek letkiltsnak objektv megtlsre a beteg ltalnos llapott s a
trauma slyossgi fokt egyarnt szem eltt kell tartani. Az ISS s TS pontszmok egyttes rtkelse
megfelel segtsget nyjt a politraums beteg mindennapos elltsban.

Gyermekkori traums pontrendszerek:

Pediatric Trauma Score (PTS)(VII/9-4. tblzat): a gyermekkori srlsek specilis sajtossgait is


figyelembe veszi. A gyermek llapotnak slyossgt, a tllsi eslyeit jelent pontszmba az letkor, a
testsly, a lgutak, a systols vrnyoms, a kzponti idegrendszer llapota, valamint az szlelt nylt srlsek,
illetve trsek egyarnt beleszmtanak.

3.23. tblzat - VII/9-1. tblzat Trauma Score (TS)

Trauma Score szmtsa Pontszm

A. Respircis lgzsszm 15 s 1024 4


alatt (nggyel szorozva)

328
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

2535 3

>35 2

<10 1

0 0

B. Lgzsi erfeszts. Jelentsen normlis 1


cskkent mellkasi mozgs

lgvtelkor, lgzsi segdizmok nem normlis 0


mkdse

C. Systols vrnyoms karon >90 4


hallgatzssal

7090 3

5069 2

50 alatt 1

0 0

D. Kapillrisjratelds normlis 2

ksik 1

nincs 0

E. Glasgow Coma Scale (GCS) 1. spontn szemnyits 4

hangra 3

fjdalomra 2

nincs 1

2. Verblis vlasz

orientlt 5

zavart 4

oda nem ill szavak 3

sszefggstelen szavak 2

nincs 0

3. Motoros vlasz

329
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

parancsot teljest 6

cltudatos mozgs (fjdalom) 5

visszahzds (fjda lom) 4

flexio (fjdalom) 3

extensio (fjdalom) 2

nincs 1

Total GCS pont 1415 5

1113 4

810 3

57 2

34 1

max. 16

Total trauma pont A (max. 4) + B (max. 1) + C (max. 4) + D (max. 2)+ E (max. 5) = max. 16

3.24. tblzat - VII/9-2. tblzat Revised Trauma Score

Glasgow Coma Scale Systols vrnyoms Lgzsszm Pontszm

1315 >89 1020 4

912 7689 >29 3

68 5075 69 2

45 149 15 1

3 0 0 0

3.25. tblzat - VII/9-3. tblzat Injury Severity Score (ISS)

Injury Severity Score (ISS) Pontszm


sszetevi

ltalnos Kis br- s lgyrszsrls 1

Kiterjedt lgyrszsrls egy 2


vagy mindkt vgtagon

Kiterjedt lgyrszsrls tbb 3


mint kt vgtagon, II., ill. III.

330
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

gsi srls, a testfelszn 20


30%-ig

Lgyrszsrls, veszlyes 4
vrzssel, II., ill. III. fok gssel,
3050% testfelsznig

II., ill. III. fok gsi srls a 5


testfelsznnek tbb mint 50%-n

Fej, nyak Koponya-agy srls 1


eszmletveszts nlkl,
nyakigerinc-srls trs nlkl

Agykoponya-srls 15 percnl 2
kevesebb eszmletvesztssel,
arckoponya-srls, vagy
elmozduls nlkl nyakigerinc-
trs

Agykoponya-srls 15 percen tl 3
eszmletvesztssel, idegrendszeri
krjelek nlkl, nyakigerinc-trs
gerincvel-srls nlkl

A koponyasrls neurolgiai 4
tnetekkel, tbbszrs
koponyacsonttrssel

Agykoponya-srls 24 rt 5
meghalad eszmletvesztssel,
illetve nyakigerinc-srls
harntbnulsi tnetekkel

Mellkas Fjdalmak 1

Egyszer borda-, illetve 2


sternumtrs vagy contusio

Tbbszrs bordatrs lgzsi 3


zavar nlkl, haemothorax.
pneumothorax

Nylt vagy instabil mellkas, 4


szvsrls keringsi zavar nlkl

Trachearuptura, 5
haemomediastinum, aortaptura,
szvsrls keringsi zavarral

Has Izomfjdalmak 1

Kifejezett zzds 2

A hasi szervek contusija, 3


extarperitonealis hlyagruptura,
hti s lumbalis csigolyatrsek

331
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Intraperitonealis szervsrlsek, 4
thoracalis vagy lumbalis
csigolyatrsek harntbnulsi
tnetekkel

Tbbszrs intraperitonealis 5
szervsrlsek

Vgtagok Distorsik, kz- s lbujjtrsek 1

Tbbszrs kz- s lbujjtrsek, 2


nagyobb csontok elmozdulsa
nlkli trsei

Nagyobb csontok elmozdulssal 3


jr trsei, nagyzleti luxatik,
r- s idegsrlsek

Nagycsontok tbbszrs zrt 4


trsei, amputcik

Nagy csontok tbbszrs nylt 5


trsei

Rizikfaktorok (pl. hypertonia, diabetes, tumor, elhzs stb.). +1 pont hozzadsa a legslyosabb srls
pontszmhoz.

Az egyes sszetevk pontszmait ngyzetre kell emelni, s a hrom legnagyobb sszegt sszeadni.

3.26. tblzat - VII/9-4. tblzat Pediatric Trauma Score

Vltozk +2 +1 1

Lgutak norml fenntarthat nem fenntarthat

Kp. idegrendszer ber tompult kma

Testsly >20 ttkg 1020 ttkg <10 ttkg

Systols vrnyoms >90 Hgmm 5090 Hgmm <50 Hgmm

Sebek nincs kisebb sebek slyos sebek

Trsek nincsenek zrt trs nylt trs

6 s +12 kztti rtkeket kaphatunk

8, vagy annl kisebb pontszm esetn a srls slyos

8 fltti pontszm esetn 100%-os tlls vrhat

0 vagy negatv tartomny pontszmnl a mortalits 100%

Mtti beavatkozsok

332
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A mtti beavatkozsok politraumatizlt gyermekeken a diagnosztikus tnykedsekkel egyidben


megkezddnek. A mttek sorrendjt kezdetben kizrlag az dnti el, hogy mi a fontosabb az let megvsa
cljbl. Minden politraumatizlt srlt kezelse egyni megtlst kvn gyermekkorban is, de vezrfonalknt
alkalmazhat Ecke elve, aki kt srgssget klnbztet meg: elsdleges s halasztott srgssget.

Elsdleges srgssggel vgezzk azokat a beavatkozsokat, amelyek az letveszlyes llapotmegszntetst


clozzk, amelyeket a shocktalants sikertelensge ellenre is el kell vgezni. Ilyenek: a koponyari trszkt
vrzs, mellkasi nagyrsrls, bronchus-, oesophagus srls, hasi parenchyms-, hgyivarszervi srlsek,
rsrlsek.

A halasztott srgssg azokat a mtti beavatkozsokat jelenti, amelyeket a beteg llapotnak stabilizlsa
utn vgznk folyamatosan. Ilyenek a vgtag keringsi zavart okoz trsek, ficamok, vgtagmegtart
mttek, mellkasi, hasi szervsrlsek, nylt trsek s a vgtagsrlsek kzl a femur diaphysis trse.

A szekunder mttekazok, amelyek halasztsa nem jelent a gyermek szmra kzvetlen letveszlyt, vagy
maradand egszsgkrosodst. Ide tartozik az osteosynthesisek nagy rsze.

II. Szubakut fzis (2-7. nap) a stabilizcis szak

Az intenzv terpia f feladata ekkor a shock teljes elhrtsa, a lgzsi elgtelensg megszntetse, a savbzis
egyensly, ionegyensly stabilizlsa. Gyermekeknl az ARDS s a tbb szervi elgtelensg ritkn fenyeget, de a
coagulopathia s a veseelgtelensg relis veszly. Ebben a fzisban vgezzk el a vgtagsrlsek definitv
elltst. Ekkor vlhat szksgess a kompartment szindrma miatt fasciotomia elvgzse, s a
lgyrszdefektusok fedsrl is az els hten kell gondoskodni. Korbban ebben a fzisban operatve
rgztettnk olyan trseket, melyeket egybknt extenzival + gipsszel kezeltnk volna. Ezt a dilemmt a
miniml invazv mdszerek (floperatv vagy biolgiai szintzis mdszerek) megoldottk: a szimmetrikus
velrsnezs s a fixateur externe a hossz csvescsontok kezelsre optimlisnak bizonyultak, nemcsak
politraumatizlt, de monotraums srlseknl is.

III. Krnikus fzis

A 7. naptl tulajdonkppen tbb vig terjed. Ebben a szakaszban klns szerepet kapnak a fizioterpia, a
fmeltvoltsok, a klnbz mtti korrekcis beavatkozsok (a vgtagdeformitsok, a posttraums
nvekedsi zavarok, a torzt hegek stb. miatt).

Slyos, politraumatizlt gyermekeknl, serdlknl is megfigyelhet a gyakori urolithiasis, serdlknl is fellp


a kmentes nekrotizl cholecystitis, a slyos agysrltekre jellemz a gyors s tlzott calluskpzds.

Ajnlott irodalom

cs, G. Hargitai E. (szerk.): Gyermektraumatolgia, Medicina Knyvkiad, Budapest, 2001.

Balogh F.: A hgyivarszervek srlsei, In: Balogh Ferenc (szerk.): Urologia, Medicina Knyvkiad, Budapest,
1978.

Bunnel S. T.: Repair of tendons in the fingers, Surg. Gynec. Obstet. 1922, 35: 88., 1922.

Bunnel S. T.: Surgery of the Hand, Pitman Med. Publ. Co. Ltd. London, 1948.

Bunnel S. T., Bhler, J.: Die Chirurgie der Hand, Wilhelm Maudrich Verlag, WienBonnBern, 1958.

Cywes S. et al.: Blunt liver trauma in children, Injury, 1991, 22: 310., 1991.

Fzesi K.: Hasi srlsek gyermekkorban. In: cs G., Hargitai E. (szerk.): Gyermektraumatolgia, Medicina
Knyvkiad, Budapest, 2001.

Garcia V. F.: Genitourinary Tract Trauma. In: J. A. ONeill (szerk.): Pediatric Surgery, Mosby St. Louis,
Baltimore, Toronto Calrsbad, Chicago, 1998.

Green D. R. (szerk.): Operative Hand Surgery, Churchill Livingstone, New York. 1993.

Gruss J. S.: Nasoethmoid-orbital fractures: classification and the role of primary bone grafting, PlastReconstr
Surg, 1985, 75:303311.

333
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Haller A. J.: A tompa hasi srlsekrl, Gyermekgygyszati Szemle, 1998. 3: 22., 1998.

Lenta K. A.: Evaluating blunt abdominal trauma: role for ultrasonography, J. Ultrasound. Med, 15, 447, 1996.

Lombay B, Szab L, Csizy I. (szerk.): Kpalkoteljrsok a gyermekkori hgyti betegsgek diagnosztikjban,


Springer. Budapest, 1999.

Norman H. N., Jenkins, G. R.: Genitourinary Trauma, In: Kelalis, King, Belman (szerk.): Clinical Pediatric
Urology, szerk.: Kelalis-King-Belman. W. B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, 1992.

Ogden J. A.: Skeletal Injury in the Child. Saunders, Philadelphia, 1990.

Pintr J. et al.: Vesesrlsek. Hgyhlyagsrlsek, MagyarUrologia, Mdszertani ajnls, 1998, 2: 205212.

Renner A., Manninger J., Sntha E.: Idszer krdsek a kz fertzsnek sebszi kezelsben. Orv. Hetil,
1974, 115, 183.

Renner A., Sntha E.: Kzsrlsek elltsrl kpekben, Medicina, Budapest, 1987.

Renner A.: A kz pyogn fertzsei, (Msodik kiads,) Medicina Knyvkiad, Budapest, 1999.

Rockwood Ch., A., Wilkins, K. E., Beaty, J. H. (szerk.): Fractures in Children, LippincottRaven, Philadelphia,
1996.

Sauer H. (szerk.): Das verletzte Kind, Thieme, Stuttgard, 1984.

Szentirmai A.: Gyermekkori arckoponya trsek kezelsnek specilis szempontjai. In: cs G. (szerk.):
Aktulis krdsek a gyermektraumatolgiban: Piremon, Debrecen, 1995.

Szentirmai A.: Arckoponya srlsek. In: Renner A. (szerk.): Traumatolgia, Medicina Knyvkiad, Budapest,
2000.

Szentirmai A.: Maxillofacialis srlsek. In.: cs, G., Hargitai, E. (szerk.): Gyermektraumatolgia, Medicina
Knyvkiad, Budapest, 2001.

Weber B. G., Brunner C., Freuler F. (szerk.): Treatment of Fracture in Children and Adolescents, Springer,
New York, 1980. 392.

3.10. VII/10. fejezet Mrgezsek srgssgi elltsa


Csorba Sndor, Velkey Gyrgy

3.10.1. Definci s ltalnos megllaptsok


A mrgezs olyan llapot, amelyben egy anyag kmiai jellegnl fogva krostja a szervezetet. Minden anyag
mrgez lehet, ha nem megfelel adagban adagoljuk. A regisztrlt mrgezsek mintegy 80%-a 5 ves kor alatti
gyermekekben kvetkezik be.

A mrgezs lehet akut s krnikus. A krnikus mrgezst tartsan, folyamatosan vagy ismtelten hat
krnyezeti rtalmak okozzk (krnikus lommrgezs, talajba jut vegyszer okozta mrgezs zldsgekkel
stb.). A toxikolgia az akut mrgezsek kvetkezmnyeivel: tnettanval, diagnosztikjval, kezelsvel s
megelzsvel foglalkoz tudomny.

Az akut mrgezs mdja:

szndkos bevitel (lvezeti szerek, kbtszer, dohnyzs; gyilkossg, ngyilkossg),

vletlen baleset (gondatlansg, gygyszer-tladagols, gygyszertveszts).

A mreganyag bejutsnak tja:

Szjon t (80%)

334
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Szem nylkahrtyn (36%)

Inhalcival (tdn t) (36%)

Brn t felszvdva (36%)

llati harapssal/szrssal (36%)

Intravns ton (<1%)

Az 15 ves korban elfordul toxikolgiai esetek 64%-a vletlen mrgezs. Ngy szzezrelke hallos
kimenetel.

3.10.2. Srgssgi ellts mrgezs gyanja esetn


Hirtelen llapotromls esetn felmerl a mrgezs gyanja, de biztos diagnzis azonnal nem ll
rendelkezsnkre. Ebben a helyzetben teendk az albbiak:

A mrgezs tnynek megllaptsa s a mreg meghatrozsa.

A mrgezs slyossgi foknak megllaptsa.

A mrgezett beteg akut s intenzv elltsa.

Mrgezses llapot diagnosztikja.

A mrgezett beteg specifikus elltsa.

Mrgezs esetn az els feladat az oktl fggetlenl az akut letveszly elhrtsa!

A mrgezs tnynek megllaptsa s a mreg meghatrozsa

Segt az anamnzis, az otthon vagy a mreg bevtelnek helyn elrhet gygyszerek/vegyszerek ismerete,
valamint a jellegzetes klinikai tnetek.

Mrgezs lehetsgre gondoljunk az albbi esetekben:

korbban egszsges vagy annak ltsz gyermek hirtelen rosszullte;

idegrendszeri tnetek: grcs, tudatzavar (aluszkonysg vagy izgatottsg, eszmletveszts), furcsa viselkeds,
pupillaeltrs (tg, szk);

tbb szervet rint akut tnetegyttes jelentkezse:

lgzsi, keringsi zavarra utal tnetek (oxignre nem javul cyanosis), akut lgzsi elgtelensg, shock,
szvritmuszavar),

anyagcserezavarra utal eltrsek: metabolikus acidosis,

slyos hnys, hasmens, esetleg vrhnys,

szokatlan szag lehelet, mreghatsra utal felmards a brn, nylkahrtyn;

a mrgezs valsznsgt nvel krlmnyek (15 v kztti letkor, rossz szocilis krlmnyek,
gyermekkzssgben tbb megbetegeds egyszerre).

A mreg meghatrozsa:

A mrgezsek leggyakoribb okai:

kozmetikai s tiszttszerek,

lz- s fjdalomcsillaptk (paracetamol),

335
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

nvnyek,

khgscsillaptk s megfzs elleni gygyszerek,

sznhidrognek,

llati haraps, vagy szrs toxinjai,

helyi hats gygyszerksztmnyek (kencsk, oldatok),

vitaminok, vas, fluorid,

antimikrobs szerek,

a gastrointestinalis traktus gygyszerei,

nvnyvd szerek,

alkoholok.

A legtbb fatlis kimenetel intoxikcit okoz mreg:

triciklikus antidepressznsok,

kbtszerek, stimulnsok,

szedatohipnotikumok, fenotiazinok,

cardiovascularis rendszer gygyszerei,

fstk, gzok, gzk,

alkoholok,

vegyszerek (nvnyvd szerek, savak, lgok, sznhidrognek)

asthma gygyszerei

A gyermekkori mrgezsek legfontosabb okai:

a kzponti idegrendszer gygyszerei (benzodiazepinek, barbiturtok, egyb szedatohipnotikumok,


fenotiazinok, triciklikus antidepressznsok);

lz-, gyullads- s fjdalomcsillaptk (paracetamol, szalicilsav s szrmazkai);

lvezeti s kbtszerek (etanol, opitok, kokain, amfetamin, LSD, egyb drogok, szerves oldszerek);

nvnyek, elssorban gombk;

a cardiovascularis rendszer gygyszerei;

vegyszerek (savak, lgok, nvnyvd szerek, sznhidrognek).

A mrgezst okoz anyagok kztt leggyakoribbak a gygyszerek (50%), majd a hztartsi vegyszerek
kvetkeznek (30%). A maradk 20%-ot nvnyi mrgek (pl. gomba), alkohol, nvnyvd szerek, szn-
monoxid s egyb ritkbb mrgez anyagok adjk.

A mrgezs slyossgi foknak megllaptsa

E clra a legelterjedtebb mdszer a Poisoning Severity Score (VII/10-1. tblzat), amelynek rtkelsre ktfle
szmtsi md alkalmazhat:

tnetcsoportonknt a legmagasabb rtket vesszk figyelembe (maximum 3 pont),

336
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

vagy a horizontokon mutatkoz rtkeket sszegezzk.

3.27. tblzat - VII/10-1. tblzat Poisoning Severity Score*

Semmi Enyhe Kzepes Slyos

0 1 2 3

Gastrointestinalis tractus hnys, hasmens, kifejezett/elhzd masszv vrzs


fjdalom, hnys, hasmens
slyos dysphagia
irritci, I. fok gs a fjdalom IIIII. fok
szjban gs endoscop: ulcertv,
transmuralis laesio,
endoscop: erythema, dysphagia perforci
oedema
endoscop: ulceratv
laesio

Lgzs irritci, khgs, enyhe elhzd khgs, manifeszt lgzsi


dyspnoe, dyspnoe, stridor elgtelensg
bronchospasmus
mellkasrntgen: kzepes mellkasrntgen: slyos
mellkasrntgen: enyhe, tnetek kros tnetek
krs jelek

Idegrendszer lmossg, ataxia, vertigo, eszmletlensg, mly kma (CGS<8)


tinnitus nyugtalansg fjdalomrzet
lgzsdepresszi
enyhe epilepszis-tnetek rvid apnoe, bradypnoe
extrm agitci
enyhe kolinerg tnetek agitci, delirium
GM, status epilepticus,
paraesthesia convulsio meningismus

visualis auditoricus elhzd kolinerg generalizlt paralzis


zavar tnetek
vaksg, sketsg
loklis paralzis

visualis auditoricus
zavar

Kerings izollt extrasystole bradycardia/tachycardia Lown IV., asystolia,


AMI, III. fok block
enyhe hypo-/hypertensio pitvarfibrillci, III.
fok block, megnylt Shock
QT, QRS, ischaemia
hypertensiv krzis
hypo-/hypertonia

Metabolikus enyhe savbzis zavar savbzis zavar pH<7,15, ill. >7,7


(pH=7,15/7,6)
enyhe elektrolitzavar K<2,5, ill. 7.0 mEq/L
elektrolitzavar (K:
enyhe hypoglykaemia 2,5/6,5 mEq/L) hypoglykaemia < 1,7
mmol/L
rvid hyperthermia hypoglykaemia (< 2,5
mmol/L) veszlyes hypo-
/hyperthermia

337
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

hosszabb hyperthermia

Mj minimlis enzimszint- diszfunkci nincs mjelgtelensg


emelkeds (25-szrs)
enzimszint-emelkeds 5
50-szeres

Vese minimlis protein-, masszv protein-, renalis insufficientia,


haematuria haematuria anuria

renalis insufficientia, kreatinin > 500 mol/L


kreatinin

2500 mol/L

Vr enyhe haemolysis haemolysis, koagulcis masszv haemolysis,


zavar koagulcis zavar
1030% met-Hb
3050% met-Hb met-Hb > 50

anaemia, slyos anaemia,


thrombocytopenia, thrombocytopenia,
leukopenia leukopenia

Izomrendszer enyhe fjdalom rigidits, fasciculatio extrm grcs,


kompartment szindrma
CPK (2501500) rhabdomyolysis (
CPK=10 000 E) rhabdomyolysis (
CPK>10 000 E)

Loklis br irritci, gs II. fok < II. fok gs 1050% II. fok gs > 50%
10%
regionalis duzzanat intenzv duzzanat, lgti
loklis duzzanat, obstrukci
pruritus kzepes fjdalom
extrm fjdalom
enyhe fjdalom

Szem irritci intnezv irritci corneafekly, perforci

lacrimatio corneaabrasio maradand krosods

pontszer fekly

Bernyi, Mszros: Toxikolgia-intenzv cm ktetbl tvve (lsd ajnlott irodalom).

CGS: Glasgos Coma Scale, GM: grand mal, CPK: kreatinin-foszfokinz

A mrgezett beteg srgs s intenzv elltsa

Az intenzv ellts aximja:

Elsdleges a vitlis funkcik fenntartsa, a megfelel oxigenizcis s perfzis viszonyok biztostsa!

Szupportv terpia: a mrgez anyag okozta specifikus panaszok s tnetek, laboratriumi eltrsek
rendezse.

Specifikus ellts: a mrgez anyag specifikus hatsnak befolysolsa: felszvds megakadlyozsa, a


mreghats kzmbstse, a mreg kirlsnek elsegtse (lsd ugyanezen fejezetben ksbb).

338
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

A toxikolgiai beteg intenzv elltsnak elvt a VII/10-1. bra foglalja ssze.

VII/10-1. bra A toxikolgiai intenzv ellts elmleti alapjai. A szmtalan toxikus, klnbz hats gens
kzs patomechanizmust, a gygykezels alapjt a kompartment-elmlet adja

Lgutak, lgzrendszer

Lgzsi elgtelensg okai mrgezsben

Lgti obstrukci.

Fokozott vladktermels a szjban, lgutakban.

Aspirci.

Tdoedema.

Neuromuscularis blokd, grcsk.

Kzponti idegrendszeri lgzsdepresszi.

Komatzus betegnl, hinyz garatreflex esetn intratrachealis intubci szksges. Telt gyo-

mornak megfelel mdszert hasznlunk (anti-Trendelenburg-helyzet, preoxigenizci, gyors narkzis indukci,


Sellick-manver)!

339
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Az aspirci s a posztintubcis szvdmnyek elkerlsre alacsony nyoms mandzsettt hasznljunk!

Lgti vdekez reflex megtlse: ha a beteg nem tolerlja a tubust, nincs is r szksge.

Diagnosztikus teendk

A mellkas fiziklis vizsglata, lgzsszm.

Terpis teendk

Szabad lgutak biztostsa (ll elemelse, szksg esetn oro-nasopharyngealis, vagy intratrachealis tubus
behelyezse, lsd VI., VII/1. fejezet).

Llegeztets, oxignads.

Szksg esetn komplex jraleszts.

Cardiovascularis rendszer, vesemkds

Keringsi elgtelensg okai mrgezsben

Hypotensio (hypovolaemia, vasodilatatio, kapillris permeabilitsfokozds, myocardialis krosods miatt);

hypertensio (szimpatomimetikumok, amfetaminmrgezsben),

ritmuszavar.

Diagnosztikus teendk

Auscultatio, pulzustapints, vrnyomsmrs, kapillris jrateldsi id, EKG, vizeletrts ellenrzse


hlyagkatter behelyezsvel.

Terpis teendk

Vrnyomsrendezs:

Hypotensio:

A vrnyoms kritikus rtkei alatt Trendelenburg-helyzet,

A vrnyoms kritikus als rtkei:

csecsemkorban 60 Hgmm,

18 ves korban 70 Hgmm,

8 ves kor felett 80 Hgmm

Vnabiztosts, folyadkterpia:

krisztalloid oldat: 1020 mL/ttkg/ra, vagy

plazmaptszer 10 mL/ttkg/ra.

Vrvtel toxikolgiai vizsglatra.

Eredmnytelensg esetn: centrlis vnabiztosts, centrlis vns nyoms mrse.

Gygyszeres kezels: pozitv inotrp szerek:

dopamin: 1012 g/ttkg/perc iv.

dobutamin: 520 g/ttkg/perc iv.

340
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

isoproterenol: 0,11,0 g/ttkg/perc iv.

epinephrin: 0,10,2 g/ttkg/perc iv. (ebben a dzisban vasopressor)

Hypertensio:

propranolol: 10100 g/ttkg dzisban, lass infziban

Ritmuszavar(lsd VII/1. s VII/5.fejezetek):

Kamrai ectopis ts, kamrai tachycardia:

lidocain: 12 mg/ttkg iv.

phenytoin: 24 mg/ttkg iv. 10 perc alatt

bretylium: 5 mg/ttkg iv. 10 perc alatt

Kamrafibrillci: elektrokonverzi

Bradycardia (sinus, vagy junctionalis):

Kritikus esetben pacemakerkezels.

Gygyszeres kezels.

Atropin: 10 g/ttkg iv., szksg esetn akr tbbszrse (pl. muscarin- vagy szerves foszforsavszter-
mrgezsben)

Isoproterenol 0,11,0 g/ttkg/perc infziban

Vizeletrts ellenrzse: hlyagkatter behelyezse.

A kielgt vizeletmennyisg: 0,51,0 mL/ttkg/ra.

Vizeletminta ltalnos s ledkvizsglata, toxikolgiai vizsglata.

Idegrendszer

Diagnosztikus teendk

Tudatzavar, hiperaktivits megtlse. Az organikus s a toxikus-metabolikus kma elklntsnek


szempontjait lsd a VII/10-2. tblzatban!

Laboratriumi vizsglatok a tudatzavar oknak kidertsre:

kvantitatv s kvalitatv vrkp, artris vrgz, vrcukor, karbamid nitrogn, kreatinin, GOT, ammnia,
elektrolitok, szrum s vizelet osmolarits, hemokultra,

toxikolgiai vizsglatok (narkotikumok, szedatohipnotikumok, triciklikus antidepressznsok, major


trankvillnsok, etanol, nehzfmek irnyba).

Mrgezs igazolsra vagy kizrsra:

EEG, szemfenkvizsglat, CT.

Liquorvizsglat vlhat szksgess.

Trsul fejsrls esetn nyakigerinc-rntgenvizsglat.

3.28. tblzat - VII/10-2. tblzat Az organikus s a toxikus-metabolikus kma


elklntse

341
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Tnetek Organikus Metabolikus

Agytrzsi kompresszi lehetsges hinyzik

Agyidegbnulsok lehetsges ltalban nincsenek

Gctnetek gyakoriak ltalban nincsenek

A motoros tnetek megelzik a rendszerint ritkn


tudatllapot vltozst

A neurolgiai tnetek aszimmetrikusak ltalban szimmetrikusak

A neurolgiai tnetek alakulsa ltalban nem vltoznak vltozhatnak


kt vizsglat kztt

Spasticits a hd als rszt mg nem elr ltalban petyhdt bnuls


folyamat esetn fennll

Pupillareflex a progresszi sorn kialszik megmarad

Rostrocaudalis progresszi jellemz hinyzik

Terpis teendk: a vitlis funkcik stabilizlsa

Kms beteg empirikus kezelse:

100%-os oxign bellegeztetse,

0,40,8 g/ttkg glukz (24 mL/ttkg a 20%-os oldatbl).

gygyszeres kezels:

flumazenil: 5 g/ttkg iv.

naloxon: 0,1 mg/ttkg iv. (max: 2,0 mg)

thiamin: 100 mg iv. lass infziban (alultpllt vagy alkoholista gyermekeknl)

a flumazil s naloxon adsnak ismtlse.

Grcs esetn (direkt mreghats, elektrolitzavar, vrcukoreltrs?)

Diazepam: 0,20,5 mg/ttkg iv. lassan vagy

Lorazepam: 50 g/ttkg iv. lassan

Glukz (diagnosztikus vrvtelt kveten): dzis, mint a kmnl 0,40,8 g/ttkg glukz infzija (24 mL/ttkg a
20%-os oldatbl)

Kalcium: 0,2 mL/ttkg lassan iv. 10%-os oldatbl

Magnzium: 0,2 mL/ttkg iv. lassan az 50%-os oldatbl

Phenobarbital: 20 mg/ttkg iv. (telt dzis), vagy 35 mg/ttkg/nap

Phenytoin: 20 mg/ttkg iv. telt dzisban, egybknt 5 mg/ttkg/nap

A laboratriumi leletek birtokban az eltrsek korriglsa a feladat (pl. hypernatraemia lsd XIV/2. fejezet).

342
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Toxikus agyoedema kezelse:

Alapvet a kerings s az agyi vrtramls helyrelltsa.

Dehidrl kezels:

Mannitol 0,20,5 g/ttkg (elrend szrumosmolarits: 310315 mosm/L).

Trsul fejsrls esetn a nyakigerinc-rntgen elkszltig tartsuk a fejet mozdulatlanul, kzpllsban.

Testhmrsklet:

hmrzs: cskkent vagy emelkedett testhmrsklet normalizlsa melegtssel vagy htssel.

Anyagcsereeltrsek korrekcija a laboratriumi eredmnyek alapjn.

Mrgezett beteg intenzv osztlyos felvtelnek indikcii (Admission guideline)

Glasgow coma score <8

nagyfok zavartsg (masszv szedcis igny)

tarts lgtbiztostsi igny

antidtum mellett is perzisztl lgzsi elgtelensg

nedves td (szvs/lgzs-fizioterpia)

llegeztetsi igny

paO2< 60 Hgmm

paCO2 > 50 Hgmm

az akut krosodssal sszefgg nem sinustevkenysg

II-III. fok AV-blokk

triciklikus antidepresszns-mrgezs melletti tachycardia (P>110/min)

repolarizcis zavar (hossz QT/szles QRS)

volumenptls ellenre is fennll hypotonia (szisztms vrnyoms <90Hgmm)

Poisoning Severity Score 3 (PSS >7)

3.10.3. Mrgezsek ltalnos diagnosztikja


Gyakori, hogy a szlk (vagy a kamaszkor gyermekek) nem akarjk, vagy nem tudjk elmondani a trtntekrl
a teljes igazsgot (pl. ms vigyzott a gyermekre, vagy flnek a felelssgvllalstl). Fontos a
felelssgrzetk felkeltse, annak tudatostsa, hogy kell informcik birtokban nagyobb az esly a
gygyulsra.

Fontos a gyermek krnyezetnek utlagos tvizsglsa.

Anamnzis

A diagnzis fellltsnak nlklzhetetlen eszkze a rszletes s pontos anamnzis. Mr az akut tnetek


elltsa kzben vagy utn tisztzni kell az albbi krdseket:

A felttelezett mrgezs krlmnyei (otthon, vodban, kertben, frdszobban stb.), a krnyezetben


fellelhet toxikus anyagok.

Mit s mennyit vett be a gyermek?

343
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Egy hrom ves gyermek egy nyelssel 45 mL folyadkot tud lenyelni;

Milyen gygyszerek voltak a kzelben?

Hny gygyszeres doboz volt?

Hny tabletta hinyzik a dobozbl?

A szl mutassa be a gyans gygyszeres dobozt!

Mikor trtnt a mreg elfogyasztsa?

A mreg bevitelnek mdja.

Mikor jelentkeztek a tnetek?

Milyen a gyermek jelenlegi llapota?

Mrgezs gyanjt kelt krlmnyek vagy arra utal tnetek esetn a mrgezst mindaddig nem szabad
kizrnunk, amg a tnetek htterben egyb okot nem igazoltunk.

Fiziklis vizsglat

A fiziklis vizsglat gyakran feltr olyan bizonytkot, ami az elfogyasztott mregre jellemz. A gyakoribb
mrgez anyagok okozta klinikai tneteket s vitlis funkcizavarokat a VII/10-3. tblzat mutatja.

Nehezti a diagnzis fellltst az egyre nagyobb szmban megjelen vegyi anyagok, kozmetikumok,
gygyszerek ttekinthetetlensge.

Gyakran nehz megllaptani egy-egy anyag sszettelt, a mrgez sszetevt.

Segt a Toxikolgiai Tjkoztat Szolglat (lsd a margn!), valamint a jellemz tnetegyttesek


(toxidromk) ismerete.

A mreganyag meghatrozsban segt az Orszgos Munka- s zemegszsggyi Intzet Egszsggyi


Toxikolgiai Tjkoztat Szolglata (telefon: 2153-733)

3.29. tblzat - VII/10-3. tblzat Mrgez anyagok okozta gyakoribb klinikai tnetek
s vitlis funkcizavarok

Klinikai jelek s tnetek, laboreltrsek A szbajv mreganyag/gygyszer/anyagcserezavar

I. Idegrendszeri tnetek

Tudat

Zavartsg

dominl confusio, delirium amantadin, anticholinerg szerek , antihisztamin,


szn-monoxid, cimetidin, disulfiram, nehzfm,
levodopa, lidokain, lithium, phenothiazin,
szalicilsav, megvons , sympathomimeticum

dominl agitltsg, pszichzis amphetamin , koffein, heroin, kokain, cycloserin,


LSD, marihuana, phencyclidin (PCP),
phenylpropranolamin, procain, theophyllin

Kma

344
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

kzponti idegrendszeri depresszi antihisztamin, barbiturt, triciklikus


antidepresszns, alkohol, phenothiazin,
sedatohypnoticum, narkotikum, anticholinerg szer,
szerves foszforsavszter

cellularis hypoxia szn-monoxid, cyanid, hydrogn-szulfid,


methaemoglobin

sympatholyticum clonidine, ethyldopa, opit, tetrahydrozolin

egyb (nem ismert mechanizmus) brm, diquat, disulfiram, hypoglykaemia, lithium,


phencyclidin, phenylbutazon, szalicilsav

Grcskszsg adrenerg szerek

amphetamin, koffein, phenylcyclidin,


phenylpropanolamin, theophyllin

antidepresszns pszichotikum

amoxapin, triciklikus antidepresszns,


haloperidol, loxapine, phenothiazin

egyb

antihisztamin , brsav, kmfor, carbamazepin,


cellularis hypoxia, citrt, cholinerg szer, fluorid,
glikol, isoniazid, lithium, lidokain, meperidin,
metanol, methaldehyd, nehzfms, nvnyi
mrgek, lom, phenylbutazon, szalicilsav,
sztrichnin, szerves foszforsav szterek ,
megvons

Izomtnus

Dystonia haloperidol, metoclopramid, phenothiazin

Izomgyengesg, bnuls szerves foszforsavszter, karbamt, nehzfm

Myoclonus, izomrigidits, tnusfokozds anticholinerg szer, lithium, metaqualon, MAO-


inhibitor, phenothiazin , sztrichnin, malignus
hyperthermia, neurolepticus szindrma,
phencyclidin (PCP), pktoxin (fekete zvegy)

Dyskinesis amphetamin, anticholinerg , antihisztamin ,


kokain, koffein, ciklikus antidepresszns, ketamin,
levodopa, lithium, phenylcyclidin

II. Szemtnetek

Vaksg (n.opticus atrophia) metanol

Pupilla

szk sympatholyticus hats szerek

345
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

clonidine, opit , phenothiazin, tetrahydrozolin

cholinerg

carbamid, nikotin, physostigmin, pilocarpin,


parathion, foszforsavszterek,

egyb

barbiturt, etanol, hguta, isopropylalcohol,


phenylcyclidin (PCP), sedatohypnoticum,
narkotikum, pontinvrzs (SAH), muszkarin
tpus gombk

Tg sympathomimeticus szerek

amphetamin, kokain , dopamin, ephedrin ,


epinephrin, isoproterenol , LSD, MAO-inhibitor,
nikotin

anticholinerg szerek

antihisztamin , atropin , triciklikus


antidepressznsok, gluthetimid

egyb

alkohol, ter, kloroform

Egyb szemtnetek

Homlyos lts atropin, physostigmin, kokain, dinitrophenol,


nikotin, metil-, s etilalkohol, indometacin,
szntetraklorid

Szneslts digitalis, chinin, CO, marihuna

Scotoma quinin, szalicilsav

Knnyezs irritl gzok, szerves foszforsavszterek, mar


anyagok

III. Keringsi tnetek

Tachycardia sympathomimeticum

amphetamin , koffein, kokain, ephedrin,


phencyclidin (PCP), theophyllin

anticholinerg szerek

amatoxin, antihisztamin, atropin, triciklikus


antidepresszns, phenothiazin, nvnyek

346
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

cellularis hypoxia

szn-monoxid, cin, hidrogn-szulfid,


methemoglobin

egyb

vasodilatatorok, alkohol, szalicilt,


pajzsmirigyhormon, megvons

Bradycardia/AV block cholinerg/vagotonis szerek

arbamat, digitalis, szerves foszft, physostigmin

sympatholyticus szerek

bta-blokkolk , clonidin, pitok

membrndepresszv szerek

bta-blokkolk, triciklikus antidepresszns,


quinidin, procainamid, flecainid

egyb

kalciumantagonista, lithium, propoxyphen, alfa-


agonista, sedatohypnoticumok

Vezetsi zavar

Megnyls bta-blokkolk, triciklikus antidepressznsok,


digitalis, flecainid, diphenhydramin, quinidin,
procainamid, phenothiazin, propoxyphen,
hyperkalaemia, hypocalcaemia

Kamrai arrhythmia

tachycardia/fibrillci amphetamin, aroms sznhidrognek, koffein,


chloralhydrat, kokain, digitalis, fluorid,
phenothiazin, theophyllin

hossz Q-T torsade de point amiodaron, arzn, citrt, ciklikus antidepresszns,


fluorid, szerves foszft, quinidin, procainamid,
quinin, thallium, thioridazin

Alacsony vrnyoms

relatv bradycardival sympatholyticumok

bta-blokkolk, bratylium, clonidin,prasosin,


opitok, reserpin, tetrahydrozolin, hypothermia

membrndepresszv

347
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

bta-blokkolk, triciklikus antidepressznsok ,


quinidin, procainamid, propoxyophen

egyb

barbiturt, Ca-csatorna-blokkolk,
chloralhydrat , chlorpromazin, cin, fluorid, kinin,
nitritek, sedatohypnoticumok, narkotikumok,
szerves foszft

tachycardival vasodilatatio

bta-receptor-stimulns, koffein, triciklikus


antidepresszns, hyperthermia, nitrt/nitroprussid,
phenothiazin, theophyllin

sympathomimeticum

amphetamin, kokain, ephedrin, levodopa, LSD

Magas vrnyoms

tachycardival sympathomimeticum

marihuna, MAO-inhibitor, phencyclidin (PCP)

anticholinerg szerek

antihistamin, atropin, triciklikus antidepresszns,


phenothiazin

egyb

nikotin (korai fzis), amphetamin, szerves foszft


(korai fzis), megvons

bradycardival ergot alkaloid, methoxamin, norepinephrin,


phenylephrin, phenylpropanolamin

IV. Lgzszavarra utal tnetek

Lgzselgtelensg

muscularis botulintoxin , neuromuscularis blokkolk,


karbamt, kgymreg, sztrichnin, szerves
foszftok, tetanustoxin

centrlis barbiturt, clonidin, triciklikus antidepresszns,


alkohol, opit, sedatohypnoticumok

bronchospasmus bta-blokkolk , fmgz, fst aspirci, irritatv


gzok , szerves foszft

Hyperventilatio aroms vegyletek, atropin, cyanid, kmfor,


kokain, szalicilsav , amphetamin , szn-

348
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

monoxid

Kussmaul tpus lgzs acidosishoz vezet mrgezsekben: metanol,


etilnglikol, szalicilsav

Obstruktv lgzszavar szerves foszforsavszter

Hypoxia

bellegzett gz szn-monoxid, metn, propn, nitrogn

cardiogen oedema bta-blokkolk , triciklikus antidepresszns,


quinidin, procainamid

cellularis cianid, hidrogn-szulfid, szn-monoxid,


methemoglobin, sulfihemoglobin

pneumonia, nem cardiogen oedema kokain, glikol, higanygz, nitrogn-dioxid, opit,


paraquat, phosphogenek, szalicilsav,
sedatohypnoticum, irritatv gzok (klr), fst,
fmgz, mrgez anyag aspircija

aspirci

V. Gastrointestinalis traktus

Hasfjs, hnyinger, hnys s hasmens tel s gombamrgezs (muszkarin tpus


mrgek), digitalis , parasympathomimeticus
szerek, mar szerek: savak s lgok, detergensek,
oldszerek, nehzfm sk, alkohol , halognek,
srga foszfor, fenolok, aspirin, fluorid, parathion s
ms szerves foszftszterek, sok mrgez nvny

Vres vagy melaens szklet szalicilsav -, vas-, foszfor-, lom-, bizmut- vagy
higany mrgezs

Vrhnys mar anyag

lgmrgezsben a hnyadk vres barns

savmrgezsben a hnyadk kvaljszer

egyb

oxalt, arzn, fmsk, fluoridok

VI. Mjelgtelensg

acetaminophen , amatoxin, aroms vegyletek,


arzn, halognezett sznhidrognek, rz,
dimetilformamid, etanol, halothan, vas, foszfor,
pyrolizidin alkaloidok, valproat/valproinat

VII. Veseelgtelensg

349
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Direkt nephrotoxicits acetaminophen , amatoxin, phenacetin (NSAID),


aminoglycosid, cyclosporin, etilenglikol,
nehzfmsk

Hemolzis arzn, naftalin, oxidatv agensek (chlor)


methaemoglobinaemia

Rhabdomyolysis (lsd rszletesen albb!)

VIII. Rhabdomyolysis

cellularis amatoxin, szn-monoxid, colchicin, glikol

muscularis amphetamin, kokain, triciklikus antidepresszns,


lithium, MAO-inhibitor, PCP, strychnin, tetanus,
zavartsg (izgalom)

egyb barbiturt (tarts), etanol, hyperthermia,


sedatohypnoticumok , trauma

IX. Termoregulcis zavar

Hyperthermia

muscularis amoxapin, amphetamin , kokain, ciklikus


antidepresszns, lithium, LSDm maprotilin, MAO-
inhibitor, phencyclidin (PCP)

metabolikus dinitrophenol, szaliciltok, pajzsmirigyhormon

regulcis amoxapin, anticholinerg, antihisztamin, atropin,


triciklikus antidepresszns phenothiazin ,
theophyllin,

egyb benzin, brsav, kinin, hguta, malignus


hyperthermia fmgz, neurolepticus szindrma
serotonin szindrma, megvons

Hypothermia barbiturt, alcohol, morphinszrmazkok ,


phenothiazin, sedatohypnoticum , szn-
monoxid, triciklikus antidepresszns, clonidin,
hypoglykaemia, krnyezeti hats

X. Egyb klinikai jelek

Br s nylkahrtyk

Cyanosis (methaemoglobinaemia) oxignre nem nitrobenzol, anilin, festkek, acetanilid, szn-


javul cyanosis dioxid, chloralhydrt, amylnitrit, nitritek ,
metn, morphin

Festenyzettsg, elsznezds

cseresznyepiros: szn-monoxid, cin, brsav, antihisztamin, vagy


anticholinerg hats szerek

350
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

fekete: jd

barna: methaemoglobinaemia

sttbarna: bromid

srga: saltromsav s pikriksav; atebrin

kkesszrke: ezst-nitrt

Kipirult arc atropin

Srgasg phalloidin gombatoxin, paracetamol, anilin


festkek, nitrobenzen, primaquin, benzol, arzn,
chromatok, quinacrin, foszfor, nitro-vegyletek,
foszfor, szntetrachlorid , vas, phenothiazin,
thiazidok, diureticumok

Spadtsg lom, arzn, kokain, ephedrin, nikotin, napftalin

A fogny elsznezdse

l ilsfekete: arzn

lilsbarna: klium-permangant

kkesfekete: lom, higany

fekete: bizmut (rendszerint krnikus mrgezs)

Alopecia thallium, rntgensugr, rdium, arzn, anyarozs,


A-hypervitaminosis

Bullk a brn szn-monoxid, barbiturt

Felmards lgok (kollikvcis necrosis: a felmards puha


tapintat, a szvetek duzzadtak, a szjnylkahrtya
nyllal van bevonva)

savak ( koagulcis necrosis: az elhalt terlet


szraz prkkel fedett, duzzads nincs)

paraquat, klium-permangant,
diffenbachiakontaktus

Petechik szalicilsav

Nyladzs

Cskkent nylelvlaszts belladonna csoport, atropin, morphin,


diphenhydramin hidroklorid, ephedrin

Fokozott nylelvlaszts lom, higany, thallium, ms nehzfmek, gomba

351
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Izzads

Fokozott izzads amphetamin, barbiturt, parathion s egyb


szerves foszforsavszterek, alkohol (akut), inzulin,
nitrtok, muszkarin, pilocarpin, higany-klorid,
arzn, aspirin, fluorid, nikotin, ammnia, LSD,
kokain

Szraz, meleg br: anticholinerg szerek, sympathomimeticumok

Szag (lehelet, szvetek, hnyadk, vizelet)

a mrgez anyag jellemz szaga fenol, kloroform, hydrogn-szulfid, ter, alkohol,


paraldehyd, benzin, petrleum

alkohol fenol, chloralhydrt, alkohol

aceton aceton, kloroform , izopropilalkohol, metanol,


szalicilsav

szngz CO

kesermandula cianid

fokhagyma arzn, foszfor, szeln, szerves foszforsav szter,


parathion, thallium

aroms szerves oldszerek

cippaszta nitrobenzol

violaszag terpentin a vizeletben

krte kloralhidrt

Gyomortartalom

rzsaszn, vagy bborpiros kalium-permangant

zld nikkels

kk jd, ha kemnyt van jelen

Vizelet szne

sttzld fenol, rezorcin

barna vagy fekete lzcsillapt (tarts hasznlat utn)

srga picrinsav

vilgos srga, amely vrsre vltozik alkali santonin


hozzadsra

352
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

XI. Laboratriumi eltrsek

Vrcukor

Hyperglykaemia bta 2 - adrenerg, koffein, kortikoszteroid,


diazoxid, epinephrin, glukagon, thophyllin, thiazid
cukor, diabetes mellitus

Hypoglykaemia bta -blokkol (propranolol), etanol, insulin, oralis


antidiabeticum, szalicilsav, vese-, mjelgtelensg,
endokrin krkpek reaktv hypoglykaemia

Ntrium

hypenatraemia catharrhacticumok lactulose, lithium, mannitol ,


gyomorvrzs, tladagols (pl. vas)

hyponatraemia vzmrgezs, SIADH

Klium

Hyperkalaemia adrenerg gensek, ACE-gtlk, digitalis, fluorid,


lithium, klium, veseelgtelensg, rhabdomyolysis

Hypokalaemia barium, adrenerg, koffein, diureticum ,


epinephrin, theophyllin

Magas osmolaris rs aceton, etanol, ter, etilnglikol, izopropilalkohol,


magnzium, mannitol , metanol, veseelgtelensg
, slyos laktt-acidosis, slyos alkohol-ketoacidosis

Magas anionrs

Laktt bta-adrenerg, koffein, szn-monoxid, cyan,


hydrogen-sulfid, non-steroid gyulladsgtl
(ibuprofen), theophyllin, vas, isoniazid, szalicilsav,
fokozott grcskszsg

Egyb aldehyd, benzylacohol, etanol (ketoacidosis), savak,


formaldehid, metanol, etilnglikol, szerves
oldszerek

MAO: momoamino-oxidz, SIADH: inadekvt ADH-szekrci, NSAID: nem szteroid gyulladsgtl

Toxikolgiai tnetegyttesek: toxidromk

Anticholinerg tnetegyttes

Okai: atropin, scopolamin, triciklikus antidepresszns, phenothiazin, antihisztamin s indol tpus


gombatoxin.

Tnetek: agitci, hallucinci, kma, extrapyramidalis mozgsok, mydriasis, vrs, meleg, szraz br, szraz
nylkahrtyk, tachycardia, arrhythmia, hypo-vagy hypertensio, vizeletretenci, gyenge blhangok.

Cholinerg tnetegyttes

Okai: szerves foszforsavszterek, karbamt, muscarin tpus gombatoxin.

353
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Tnetek: nyladzs, knnyezs, vizelsi inger, inkontinencia, melygs, hnys, izzads, fokozott lgti
vladkozs s bronchospasmus okozta obtruktv lgzs, szrtyzrejek; myosis, izomfasciculatio, akr bnulsig
fokozd izomgyengesg, zavartsg, esetleg kma.

Sympathomimeticus tnetegyttes

Okai: amphetamin, ephedrin, koffein, kokain, aminophyllin, phenylpropanolamin

Tnetek: melygs, hnys, hasi fjdalom, libabr, tachycardia, arrhythmia, psychosis, hallucinci, delirium.

Opit tnetegyttes

Okai: opioid toxinok

Tnetek: lgzsszm cskkense, bradycardia, hypotensio, hypothermia, pupillaszklet, tdoedema, kma,


grcsk.

Sedatv-hypnoticus tnetegyttes

Okai: altat-nyugtatszerek.

Tnetek: lgzsszm cskkens, hypotensio, tachycardia, hypothermia, kma.

Triciklikus antidepresszns tnetegyttes

Tnetek: anticholinerg tnetegyttes mellett kamrai arrhythmia, kma, grcsk.

Szalicilt tnetegyttes

Tnetek: hnys, hyperpnoe, lz, letargia, kma.

Phenothiazin tnetegyttes

Tnetek: anticholinerg manifesztcik mellett tpusos neurolgiai tnetek: a fej s a nyak csavarodsa,
oculogyris krzis, trismus, ataxia.

Acidosisos tnetegyttes

Okai: etanol, metanol, etilnglikol, izopropilalkohol, szaliciltok

Tnetek: acidotikus lgzs s a hyperosmolaris llapot jellemz tnetei.

lommrgezs

Akut forma: ritka. Kis gyermekeken fordul el, fleg Amerikban, akik lomfestkkel festett falat, trgyakat
rgcslnak.

Tnetek: akut encephalopathia irritabilitassal, grcskkel. Slyos maradvnytneteket okoz.

Krnikus lomexpozci: gyakoribb.

Oka: kipufoggz, lomtartalm festkek, ipari szennyezds okozta expozci.

Tnetek: tanulsi nehzsg, magatartszavar; spadtsg, obstipatio, fogys, ataxia, VI. agyideg bnulsa,
opticus neuritis.

A perifris neuropathia gyermekekben ritka.

Anaemia, a vvs-ekben bazofil pettyezettsg; grcss hasi fjdalom; a hossz csves csontok metaphysisn
radidens csk.

Diagnzis: lomszint-meghatrozs a vrbl.

Kezels: EDTA, D-penicillamin.

354
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Akut encephalopathiban fontos az intracranilis nyoms s az agyoedema cskkentse, anticonvulsivum

Folyadk- s elektrolitkezels.

Mrgezsek laboratriumi diagnosztikja

Rutin laboratriumi vizsglatok

Vrkp, elektrolitok, vrcukor, mj- s vesefunkci, vrgz, ozmolarits, vizeletanalzis.

Specilis laboratriumi vizsglatok

Szervesfoszforsav-mrgezs esetn: szrum-kolinszterz.

Szn-monoxid-mrgezsben: karboxihemoglobin.

Nitritmrgezs esetn: methemoglobin.

Hypoxis llapothoz vezet mrgezsekben: laktt.

A mreganyagra utal laboratriumi eltrsek

Cskkent hemoglobinszaturci norml paO2 mellett: szn-monoxid, methaemoglobinaemia (kiegszt


vizsglatok: karboxihemoglobin-, methemoglobin-, lakttmeghatrozs).

Metabolikus acidosis: megntt anion rssel: metanol, etanol, izopropilalkohol, etilnglikol, szalicilt,
paraldehyd, vas, szn-monoxid s cinmrgezsben.

Emelkedett szrum ozmolarits s ozmolris rs kialakulsa: metanol-, etanol-, izopropilalkohol-, etilnglikol-


mrgezsben.

Hypoglykaemia: inzulin-, etanol-, izopropilalkohol-, etilnglikol-mrgezsben.

Hyperglykaemia: szerves foszforsav, vasmrgezsben.

Hyper- vagy hypoglykaemia: szaliciltmrgezsben.

Hypocalcaemia: metanol-, etilnglikol-mrgezsben.

Szrum pszeudokolinszterz cskkens:

<20%: kzpslyos szerves foszforsavmrgezs,

<10% slyos szerves foszforsavmrgezs.

Oxaltkristly a vizeletben: etilnglikol, diffenbachiamrgezs.

Ketonuria: izopropilalkohol, etanol, szaliciltmrgezs.

Toxikolgiai laboratriumi diagnosztika

Clja:

A mrgezs tnynek megerstse s a mreganyag meghatrozsa gymelletti vizsglattal.

Specifikus toxikolgiai laboratriumi vizsglat a mreg (kvalitatv), valamint

a szervezetbe bejutott mreganyag mennyisgi (kvantitatv) meghatrozsra.

gy melletti (szr) vizsglatok:

Vizelet makroszkpos s laboratriumi vizsglata (a mrgezst kveten 30 perc mlva a vizeletben mr a


mrgez anyag kimutathat).

355
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Ferri-klorid prba: a felforralt vizelethez 10%-os ferrikloridot cseppentnk:

Szalicilt: lils.

A szalicilt terpis koncentrciban is pozitv eredmnyt ad.

Pirazolonszrmazkok: ibolysbarna.

Phenothiazinok: elzetes savanyts esetn bborszn.

Morphinszrmazkok: 3 mL tmny knsav +1 csepp ferriklorid, sszerzs utn 1 mL vizeletet adunk hozz:
lila elsznezds.

1 csepp hgtott saltromsav hozzadsa utn: vrs szn elegy kpzdik.

Jdprba: 13 mL vizelet + 12 csepp 0,1 n jdoldat:

Algopyrin jelenltben vrsesbarna.

Toxikolgiai laboratriumi vizsglatok:

A laboratriumba kldend minta:

5 mL vr, 10 mL vizelet, gyomormos folyadk, vagy hnyadk, a felttelezetten elfogyasztott anyagbl


szrmaz minta.

A vizsglat a leggyakoribb mrgez anyagok kimutatsval kezddik: narcotikumok, analgetikumok,


barbiturtok, antidepressznsok, major trankvillnsok, szedatohipnotikumok. Mdszer: immunoassay,
gzkromatogrfia.

Kvantitatv meghatrozs: esetenknt a vrszint ismerete a terpis beavatkozs megvlasztsa miatt


szksges (VII/10-4.tblzat).

3.30. tblzat - VII/10-4. tblzat Az egyes mrgezsekben vlasztand vrtisztt


mdszerek

Mrgez anyag Indikcis vrszint Vlasztand eljrs

Phenobarbital 10 mg/dL HD vagy HP

Glutethimid 4 mg/dL HP

Szalicilt 80 mg/dL HD

Theophyllin 3040 mg/dL HP

Ltium 2,53,5mEq/dL HD

Metanol 100 mg/dL HD

Paracetamol HD vagy HP

Digoxin HP

Etilnglikol HD

Gyilkos galca HP vagy PF

356
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygyszati akut ellts

Paraquat HD

Phenytoin HP

Benzodiazepinek PF?

Meprobamat HP

Kloralhidrt HP

Amphetamin HD

Triciklikus antidepressznsok PF?

Az indikcis vrszinteket csak az egyrtelmen meghatrozott esetekben tntettk fel.

HD: hemodialzis, HP: hemoperfzi, PF: plazmaferezis

Radiolgiai diagnosztika

Mellkasrntgen: lgti obstrukci, aspirci, pneumnit, tdoedemt okoz esetekben.

Natv hasi rntgen: sugrfog anyaggal trtnt intoxikci esetn (vas, arzn, chloralhydrt, nhny
phenothiazin szrmazk.

Amennyiben a lenyelt anyag/trgy mechanikai akadlyt kpez a nyelcsben, a blrendszerben, a fels vagy
aspirci esetn a fels s az als lgutakban, a gyermek srgssgi elltst ignyel (lsd VI., VII/1. s XXI/4.
fejezet.)

Mrgezst nem okoz anyagok lenyelse

Obstrukcit nem okoz idegen anyag lenyelse, vagy flrenyelse esetn eldntend, hogy az anyag okozhat-e
mrgezsi tneteket?

Az albbi esetekben mondhatjuk ki, hogy a lenyelt anyag nem mrgez

Amennyiben a bevett gygyszer a terpis, illetve a szubtoxikus tartomnyon bell van.

Amennyiben a bejutott anyag szoksos mennyisgben elfogyasztva a nagy toxikolgiai centrumok


tapasztalata szerint mrgezsi tneteket nem okoz:

csecsemkozmetikumok (sampon, frdolaj), folykony s szilrd szappan, kzkrm, fogkrm, dezodor,


parfm, napolaj, szemfestk, hajfestk, hajbalzsam, rzs, arclemos, borotvahab, arcszesz (alkoholtartalomtl
fggen);

tinta, golystoll tinta, vegytinta, berlini-kk oldat, fekete s sznes ceruzabl, krta, vzfestk, filctoll hegye;

szappanbubork-fj oldat, gyurma, Play-Doh;

destszerek;

gyertya, cigaretta, szivar, gyufa, jsgpapr;

csirz, enyv, paprragaszt, gumiragaszt;

nedvessgelszv golycskk, htszekrny szagtalant, svnyi olaj, polaroidkp-oldat, mosszer,


textilblt, akvriumadalk, kenzsr, kenolaj, agyag, faggy, gipsz, gitt (50g-nl kevesebb), bels tri
manyag, vagy akril festk, mtrgya (ha nincs mregjellssel elltva);

hmrben hasznlt higany vagy ms folyadk;

357
Created by XMLmind XSL-FO Converter.
B Gyermekgygys