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Neuroinmunoendocrinologa y enf.
autoinmunes
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Africa Gonzlez-Fernndez
University of Vigo
159 PUBLICATIONS 2,487 CITATIONS
SEE PROFILE
VCTOR M. ARCE
PABLO F. CATALINA
FEDERICO MALLO
CONTENIDOS
Isabel Alonso
Servicio de Endocrinologa
C.H.O.P (Complexo Hospitalario de Pontevedra)
ialonsot@medynet.com
Amalia Andrade
Servicio de Anlisis Clnicos
C.H.U. Xeral-Cies de Vigo
amalia.andrade.olivie@sergas.es
Ana Aranda
Instituto de Investigaciones Biomdicas Alberto Sols.
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas y
Universidad Autnoma de Madrid (CSIC-UAM)
aaranda@iib.uam.es
Vctor M. Arce
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fsvarce@usc.es
Carmen Carneiro
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fsmacar@usc.es
Eva Carro
Servicio de Neurologa
Hospital 12 de Octubre
carroeva@yahoo.es
Xess Casabiell
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fscasab@usc.es
Felipe F. Casanueva
Departamento de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
meffcasa@usc.es
Pablo F. Catalina
Servicio de Endocrinologa
C.H.O.P (Complexo Hospitalario de Pontevedra)
pfcatalina@hotmail.com
Jos A. Costoya
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
jcostoya@usc.es
Fernando Cordido
Departamento de Medicina
Universidade de A Corua
Fernando_Cordido@canalejo.org
Jess Devesa
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fsdevesa@usc.es
Carlos Dieguez
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fscadigo@usc.es
Ricardo V. Garca-Mayor
Servicio de Endocrinologa, Diabetes, Nutricin y Metabolismo
C.H.U. Xeral-Cies de Vigo
ricardo.garcia.mayor@sergas.es
Africa Gonzlez
rea de Inmunologa.
Universidade de Vigo.
africa@uvigo.es
Francisco Gonzlez
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fspaco@usc.es
Lucas Gonzlez
Departamento de Biologa Funcional e Ciencias da Sade
Universidade de Vigo
lucascgm@uvigo.es
Carlos Spuch
Laboratorio Neurociencias
Karolinska Institute
Carlos.Spuch@neuro.ki.se
J. Antonio Lamas
Departamento de Biologa Funcional e Ciencias da Sade
Universidade de Vigo
antoniolamas@uvigo.es
Francisca Lago
Departamento de Medicina
Hospital Clnico Universitario de Santiago de Compostela
frlago@usc.es
Alfonso Leal
Departamento de Medicina
Hospital Virgen del Rocio. Sevilla
aleal@hvr.sas.junta_andalucia.es
Joaqun Lado
Departamento de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
melado61@usc.es
M Reyes Luna
Servicio de Endocrinologa, Diabetes, Nutricin y Metabolismo.
C.H.U. Xeral-Cies de Vigo
reyes.luna.cano@sergas.es
Federico Mallo
Departamento de Biologa Funcional e Ciencias da Sade
Universidade de Vigo
fmallo@uvigo.es
Aurelio Marts
Servicio de Endocrinologa
C.H.O.P (Complexo Hospitalario de Pontevedra)
amsueiro@hotmail.com
Encarnacin de Miguel
Departamento de Biologa Funcional e Ciencias da Sade
Universidade de Vigo
villegas@uvigo.es
Rubn Nogueiras
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
runopo@dife.de
Roberto Pein
Departamento de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
roberto.peino.garcia@sergas.es
Avelina Prez-Bravo
Servicio de Psiquiatra.
C.H.U. Xeral-Cies de Vigo
avelina.perez@ya.com
Celia Pombo
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fspombo@usc.es
Pilar Santisteban
Instituto de Investigaciones Biomdicas Alberto Sols
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas y
Universidad Autnoma de Madrid (CSIC-UAM)
psantisteba@iib.uam.es
Estela Sanchez
Departamento de Biologa Funcional e Ciencias da Sade
Universidade de Vigo
estelasf@uvigo.es
Rosa Sears
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fsrsr@usc.es
Cristina Taboada
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fftamac@usc.es
Manuel Tena-Sempere
Departamento de Biologa Celular, Fisiologa e Inmunologa.
Universidad de Crdoba
fi1tesem@uco.es
M Ausencia Tom
Departamento de Medicina
Universidade de Santiago de Compostela
maria.ausencia.tome.martinez.rituerto@sergas.es
Ignacio Torres-Alemn
Instituto Cajal
Consejo Superior de Investigaciones Cientficas.
torres@cajal.csic.es
Anxo Vidal
Departamento de Fisioloxa.
Universidade de Santiago de Compostela
fsavidal@usc.es
PARTE I
MECANISMOS DE
ACCIN HORMONAL
CAPTULO 1
P A S O D E S U S T A N C IA S A T R A V S D E
M EM BRANAS
Hgado Cerebro
Las funciones de las protenas de membrana son variadas, pero las funciones ms
frecuentes son canales, bombas, enzimas, receptores y sistemas de unin
intercelulares. Estas protenas pueden producir movimientos inicos o activar
segundos mensajeros (AMPc, GMPc, Ca2+, etc). El movimiento inico produce cambios
en el potencial transmembrana. Para eso es necesario que los iones atraviesen la
membrana celular utilizando un mecanismo de transporte. Los mecanismos de
transporte se dividen en dos grandes grupos: pasivos (por difusin y canales) y activos
(bombas, exocitosis y pinocitosis).
MECANISMOS DE TRANSPORTE TRANSMEMBRANA
Transporte pasivo por simple difusin
La energa trmica de las molculas hace que estn en un continuo estado de
agitacin y que se desplacen. El desplazamiento que sufren las molculas en un
lquido ha sido estudiado por Einstein y Stokes, quienes asumieron que estos
desplazamientos estaban regidos por las fuerzas de rozamiento entre las molculas.
Suponiendo que las molculas fuesen esfricas el desplazamiento por difusin sigue
esta ecuacin:
RT
D = --------
6rN
DA (Ca-Cb)
F = ----------------
X
H20 2,210-5
02 2,010-5
Cl- 2,010-5
K + 2,010-5
Na+ 1,310-5
Glicina 1,010-5
Glucosa 0,610-5
Lactosa 0,410-5
Hemoglobina 0,0710-5
Como puede verse por la ecuacin de Fick lo que realmente determina el paso de
sustancias por difusin es la diferencia de concentraciones a ambos lados de la
membrana. Cuando esto se iguala no hay paso neto de sustancias. Hay que fijarse
que en esta ecuacin no se considera la existencia de cargas elctricas que, como ya
se ver supone un importante problema para el movimiento inico.
RT Ci
E = --------- ln -------
zF Ce
58.2 Ce
E = ------ log --------
z Ci
Tabla 1.3. Concentraciones y potenciales de equilibrio de diferentes iones en una clula muscular
esqueltica de un mamfero.
BOMBAS IONICAS
La mayor parte de los experimentos que condujeron a conocer la existencia de
bombas inicas se han realizado en el axn gigante del calamar (o la sepia) y en los
glbulos rojos. En estas y otras clulas hay un potencial transmembrana que es
mantenido por las bombas inicas y cuya energa es utilizada para transportar otras
sustancias contra gradiente de concentracin, como por ejemplo aminocidos,
azcares y agua. Adems muchos enzimas citoplasmticos se estimulan por K+ o Na+.
Algunas bombas toman la energa directamente del ATP, por que en realidad son
ATPasas, por ejemplo la bomba sodio/potasio o la bomba de Ca2+. Otras aprovechan
los gradientes elctricos generados por los iones. Normalmente las bombas en lugar
de transportar un solo in, lo que hacen es intercambiar iones, por ejemplo sacar Na+
de la clula y meter K+ en la clula. Por esta razn tambin se denominan bombas
intercambiadoras de iones.
Las ATPasas suelen mover iones porque pueden obtener toda la energa necesaria
para este proceso, que es importante al tener que luchar contra el gradiente elctrico.
Las bombas no ATPasas suelen tener menor requerimiento energtico porque
transportan sustancias no inicas y por lo tanto no afectadas por el gradiente
elctrico, o, cuando transportan estas sustancias ionizadas lo que suelen hacer es
intercambiarla con otra de la misma polaridad para evitar crear cambios en el
potencial elctrico. En la tabla 1.4 se presenta una relacin de bombas ATPasas y no
ATPasas.
ATPasas No ATPasas
La bomba de sodio/potasio
Esta es la bomba ms conocida y es la que se describir aqu brevemente. Necesita
energa que obtiene del ATP, expulsa Na+ del interior de la clula e introduce K+ en el
interior de la clula. La bomba Na+/K+ es en realidad un enzima que hidroliza el ATP y
a cambio mueve iones. Un mol de ATP almacena 65 kJ.
La bomba consiste en una protena larga incrustada en la membrana celular y
tiene la mayor parte dentro del citoplasma celular cruzando la membrana 10 veces.
La parte intracelular tiene un sitio de unin del ATP y otro punto donde se produce la
fosforilizacin. En la porcin extracelular hay un punto en donde se une la oubana,
un toxico que bloquea la bomba. Se cree que los lugares a donde se une el Na+ y el K+
estn en los fragmentos que cruzan la membrana. Los glicsidos cardiacos (digital)
tambin bloquean esta bomba.
Su funcionamiento es como sigue y se ha deducido fundamentalmente a partir de
estudios en el axn gigante del calamar utilizando Na+ radiactivo (24Na+). Para
producirse el intercambio de iones primero se unen tres iones Na+ al transportador.
Despus se produce la hidrlisis del ATP que pierde un fsforo que se une al
transportador producindose la fosforilizacin de un fragmento de la protena. Esta
fosforilizacin modifica la conformacin de la protena (transportador) y expulsa los
tres iones Na+ al exterior. En este momento se unen 2 iones K+ al transportador. A
continuacin el transportador se defosforiliza y recupera su conformacin original,
con lo que libera el K+ en el interior de la clula. Como salen tres iones de Na+ y solo
entran dos iones K+, el resultado neto es que el exterior de la clula se hace positivo
con respecto al interior. Por esta razn se dice que la bomba Na+/K+ es electrognica.
Para que este mecanismo funcione es necesario que haya ambos iones y que haya
ATP suficiente. Los experimentos en los que se modifican estas sustancias
demuestran que la salida de Na+ se ve alterada.
Un aspecto importante de este mecanismo es que es mucho ms lento que el paso
inico por canales, de tal forma que la corriente inica generada por las bombas solo
supone el 1% de la generada por los canales en el mismo tiempo. Ocurre que la mayor
parte de las clulas abran sus canales solo por breves periodos de tiempo y poco
frecuentemente, lo que da tiempo a que las bombas recuperen los potenciales
transmembrana.
BIBLIOGRAFA
Ashcroft FM 2000 Ionic Channels and Disease. Academic Press.
Hille B 1992 Ionic Channels of Excitable Membranes. Sinauer Associates Inc.
Purves D, Augustine GJ, Fritzpatrick D, Katz LC, LaMantia A-S, McNamara JO 1997 Neuroscience.
Sinauer Associates Inc.
Kandel ER, Schwartz JH 2000 Principles of Neural Science (4 edition). McGrawHill.
RECURSOS DE INTERNET
http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/mother/chan.html
CAPTULO 2
C A N A L E S I N IC O S
Los canales son estructuras proteicas incluidas en la membrana celular que permiten
el paso de sustancias. Los canales ms estudiados y ms relevantes para las clulas
son los canales que permiten el paso de iones. Se encuentran en las membranas
celulares de animales, plantas, y bacterias, y juegan un importante papel en procesos
tales como la excitacin nerviosa y muscular, secrecin hormonal, aprendizaje y
memoria, proliferacin celular, transduccin sensorial, control del balance de sales y
agua, la regulacin de la presin sangunea y la contraccin cardiaca.
El estudio de la estructura y funcin de los canales tiene importancia porque
ayuda a comprender el funcionamiento celular y adems porque sus alteraciones son
la causa de diferentes enfermedades, ocasionadas por la mutacin de un gen que
codifica la protena de un canal pudiendo as alterar su funcionamiento. Por ejemplo,
la hipopermeabilidad de los canales de Na+ epiteliales es la causa del
pseudohipoaldosteronismo tipo I. Las alteraciones de los ligandos que activan o
desactivan el canal (por alteraciones genticas que afectan al ligando por ejemplo)
pueden causar el malfuncionamiento del canal (como ocurre en algunos tipos de
diabetes mellitus). La presencia de anticuerpos contra las protenas del canal tambin
puede producir alteraciones del canal. En algunos casos ciertas bacterias o virus
insertan canales en las membranas celulares que causan la muerte celular, como
ocurre con el estafilococo aureus. Finalmente, hay ciertas toxinas que alteran el
funcionamiento de los canales, como la tetrodotoxina (TTX), por ejemplo.
Clonacin de canales
El desarrollo de la biologa molecular ha permitido reproducir canales inicos en base
a la secuencia de aminocidos que contienen sus cadenas. As es posible inducir en
una clula la expresin de un gen de una unidad o de un canal. Al clonar esta
protena, termina incluyndose en la membrana celular y all puede ser estudiado.
Para esto se utilizan frecuentemente oocitos de Xenopus. Sin embargo no es posible
estar seguros de que el canal que obtengamos sea igual al que se forma en una clula
original. Los canales de las membranas en su forma original y en clulas originales se
denominan canales en forma nativa. Los canales obtenidos mediante manipulacin de
genes reciben el nombre de canales clonados. Aunque ambas formas se utilizan a
veces indistintamente, lo cierto es que pueden ser muy diferentes puesto que hay
aspectos del canal que pueden no ser conseguidos simplemente por la manipulacin
gentica. Por ejemplo, los componentes de polisacridos que tienen algunos canales
pueden afectar el funcionamiento del canal. La organizacin final de sus diferentes
subunidades tambin puede ser importante para su funcionamiento. La existencia de
otras protenas o molculas que interaccionen con el canal pueden modificar sus
caractersticas.
Canales voltaje-dependientes
Hay numerosos tipos de canales voltaje-dependientes. Aqu se describirn como
ejemplo los canales Na+ voltaje-dependientes.
Localizacin
Han sido encontrados en el cerebro, la medula espinal, el msculo esqueltico, el
msculo cardiaco, el tero y la gla. Hay varios subtipos. En el cerebro de la rata por
ejemplo hay canales de Na+ voltaje-dependientes con al menos cuatro tipos de
cadenas diferentes. Esto hace que tengan diferentes propiedades. Por ejemplo, el
canal de Na+ del corazn es menos sensible a la TTX que el canal de Na+ del cerebro.
Aqu se describe el canal de Na+ voltaje-dependiente de forma general.
Estructura
Est conformado por dos protenas diferentes, y . La protena es la mayor y esta
formada de unos 2000 aminocidos que conforman cuatro series repetidas de
aminocidos (I a IV). Cada una de estas series tiene 6 dominios transmembrana (1 a
6) y un hairpin intramembrana que es el que hace de compuerta. La terminal NH2 y la
COOH estn ambas intracelulares. Esta unidad por si sola ya funciona como un
canal y no necesita de la unidad . La protena es ms pequea, tiene un solo
dominio transmembrana con el extremo NH2 extracelular y el COOH intracelular. La
parte extracelular esta fuertemente glicosilada con polisacaridos. No es indispensable
para el funcionamiento del poro, pero su presencia mejora notablemente el
rendimiento como canal de la unidad .
Funcionamiento
Los dominios transmembrana de la protena forman un poro en la membrana
celular. La subunidad est cerca de la subunidad pero no se conoce su forma de
accin. La activacin (apertura) del canal se produce al cambiar el potencial
transmembrana. Una de las propiedades ms peculiares de este canal es su marcada
sensibilidad al voltaje. Con el potencial de reposo (-90 mV) la probabilidad de apertura
del canal es extraordinariamente baja. La despolarizacin abre rpidamente los
canales, de forma que un cambio de 9 mV en la despolarizacin incrementa por diez
las probabilidades de abrirse un canal. La apertura del canal es tiempo dependiente,
cuado se produce la despolarizacin el canal se abre bruscamente pero solo durante 1
ms o menos y a continuacin se cierran y permanecen as hasta que la membrana se
hiperpolariza de nuevo. El sensor de voltaje que inicia la apertura es la lisina o
arginina incluida en el segmento S4 de los dominios transmembrana. Cuando se
produce un cambio en el potencial transmembrana el dominio transmembrana se
desplaza hacia fuera dentro de la membrana modificando el poro y probablemente
cambian la conformacin del loop intramembrana de cada subunidad permitiendo el
paso del in a su travs. La inactivacin (cierre) del canal se produce de forma rpida
e inmediatamente despus de la apertura. Se produce por el cierre del loop 1488-1490
dentro del citoplasma celular localizado entre las subunidades III y IV de la unidad
y denominado IFM por tener tres aminocidos crticos: isoleucina (1488), fenilalanina
(1499) y metionina (1490). La fenilalanina en la posicin 1489 es el ms importante.
Este loop funciona como una tapadera que cierra el poro del canal por el extremo
intracelular y permanece durante toda la despolarizacin. Solo se vuelve a abrir
cuando se repolariza la membrana de nuevo. La TTX es un txico que se encuentra en
los ovarios y el hgado de un pez llamado Fugu, muy apreciado en Japn. La TTX se
une al aminocido 387 y tapona el poro, por lo que el canal deja de funcionar.
Otros canales
GAP junctions
Representan un tipo de canales que permiten la comunicacin casi inmediata entre
clulas. Son muy importantes para sincronizar la actividad elctrica. Tambin
sincronizan la secrecin glandular como en el caso de los islotes del pncreas. En las
clulas no excitables permiten el intercambio de nutrientes y metabolitos (Ca2+, AMPc,
IP3). En el cerebro permiten el paso de K+ desde las neuronas a travs de la gla hasta
los capilares. Tambin juegan un papel importante en el crecimiento y diferenciacin
celular.
Canales inicos en clulas del sistema inmune
Los linfocitos T citotoxicos son capaces de producir molculas de complemento (C1-
C9). Estas molculas funcionan en cascada enzimtica. Las molculas C7 a C9
terminan conformando un canal en la membrana de las clulas blanco que termina
destruyendo la clula. Estos linfocitos T tambin pueden producir perforinas que son
protenas que pueden formar canales en la membrana de las clulas blanco. Los
neutrfilos y macrfagos producen defensinas que son protenas efectivas ante
bacterias y hongos porque forman canales en sus membranas que permiten el paso
de aniones (negativos).
Canales inicos en bacterias, hongos y protozoos
Las bacterias pueden producir protenas cortas (15 aminoacidos, gramicidina por
ejemplo) que funcionan como antibiticos que forman canales sobre las membranas
de otras bacterias que dejan pasar cationes monovalentes, sobre todo H+. Los
estafilococos producen protenas (toxinas) que actan como canales y lisan clulas
eucariotas. Los hongos tambin pueden producir protenas que funcionan como
canales y lisan bacterias. El protozoo Trypanosoma cruzi produce la enfermedad de
Chagas. Este protozoo es fagocitado por las clulas y es encapsulado en una vacuola.
Para salir de ella el protozoo produce protenas que funcionan como canales y
producen la lisis de la vacuola con la liberacin del protozoo.
Canales inicos en virus
El virus de la influenza tiene una cubierta de lpidos (procedente de la ltima clula
que infect) y tres protenas en su interior: hemaglutinina, neuraminidasa y protena
M2. La protena M2 es un canal de protones. La M2 tiene 97 aminocidos y un
fragmento es una cadena . Esta protena funciona como un canal en la membrana
de la vescula que se forma con la membrana de la clula cuando el virus entra en la
clula. La conductancia del canal para el H+ hace que el pH dentro de la vescula
disminuya y el virus suelte su RNA.
BIBLIOGRAFA
Ashcroft FM 2000 Ionic Channels and Disease. Academic Press..
Hille B 1992 Ionic Channels of Excitable Membranes. Sinauer Associates Inc.
Purves D, Augustine GJ, Fritzpatrick D, Katz LC, LaMantia A-S, McNamara JO 1997 Neuroscience.
Sinauer Associates Inc.
Kandel ER, Schwartz JH 2000 Principles of Neural Science (4 edition). McGraw Hill.
RECURSOS DE INTERNET
http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/mother/chan.html
CAPTULO 3
RECEPTORES ACOPLADOS
A P R O T E N A S G
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BIBLIOGRAFA
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D IM E R IZ A C I N D E R E C E P T O R E S
A C O P L A D O S A P R O T E N A S G
Tabla 4.1. Homo y heterodimerizacin de GPCRs. Entre parntesis aparece el nombre de los ligandos
ms representativos de cada uno de los receptores. *El Ig-Hepta es un receptor con secuencias parecidas a
Ig.
&
- - -
+, +, +,
Figura 4.1. Papel de la heterodimerizacin de los subtipos del receptor metabotrpico GABAb (GABAbR1 y
GABAbR2) en el transporte del receptor a la membrana plasmtica. Cuando GABAbR1 se expresa
individualmente el receptor es retenido en el retculo endoplsmico (RE) y no consigue llegar a la membrana
plasmtica. Cuando se expresa nicamente el GABAbR2, este receptor es transportado a la superficie
celular, pero no es capaz de unir GABA y por tanto de sealizar. Cuando son coexpresados, ambos
receptores se procesan adecuadamente y son transportados a la membrana plasmtica como un dmero
estable en donde actan como un receptor metabotrpico GABAb funcional.
BIBLIOGRAFA
Anger S, Salahpour A, Bouvier M 2002 Dimerization: an emerging concept for G protein-coupled receptor
ontogeny and function. Annu Rev Pharmacol Toxicol 42:409.
Bai M 2004 Dimerization of G-protein-coupled receptors: roles in signal transduction. Cell signalling
16:175.
Bouvier M 2001 Oligomerization of G-protein-coupled transmitter receptors. Nature Rev Neurosci 2:274.
Bulenger S, Marullo S, Bouvier M 2005 Emerging role of homo-and heterodimerization in G-protein-
coupled receptor biosynthesis and maturation. Trends in Pharmacol Sci 26: 131.
CAPTULO 5
R E C E P T O R E S C O N A C T IV ID A D
T IR O S IN A -Q U IN A S A
Dentro de las diferentes familias de receptores, existe una que se caracteriza porque
todos sus miembros poseen actividad tirosina quinasa intrnseca. Por tanto, poseen la
capacidad de catalizar la transferencia de grupos fosfato de la molcula de ATP a
grupos hidroxilo de aquellas tirosinas que pueden estar tanto presentes en los propios
receptores como en determinadas protenas susceptibles de ser fosforiladas por stos
(substratos). Esta caracterstica les confiere su nombre y por ello son denominados
receptores tirosina quinasa (RTKs). Estos receptores desempean un papel crucial en
el control de procesos celulares bsicos como proliferacin, migracin, metabolismo,
diferenciacin y supervivencia celular, as como en la regulacin de la comunicacin
intercelular durante el proceso de desarrollo. Dentro de su estructura podemos definir
una serie de dominios (figura 5.1):
dominio extracelular de unin al ligando, que generalmente se encuentra
glicosilado
dominio transmembrana
dominio intracelular o citoplasmtico que contiene un dominio protena
tirosina quinasa, as como otras secuencias reguladoras que pueden ser
susceptibles de autofosforilacin o fosforilacin mediada por otras tirosina
quinasas.
/
Figura 5.2. Mecanismo de
activacin de los RTKs mediante su
4 dimerizacin.
%5%
) 01* 2 !3)
La combinacin de molculas sealizadoras que cada RTK es capaz de activar
condiciona las acciones biolgicas especficas de cada va. Las protenas participantes
en las cascadas de sealizacin intracelular suelen compartir determinados dominios
muy conservados de unin a fosfotirosinas. Entre ellos los ms comunes son los
dominios SH2, cuyo nombre proviene de Src homology region ya que inicialmente
fueron identificados en la protena Src, y los dominios PTB (phosphotyrosine-binding),
que aunque menos comunes participan en vas de sealizacin clave para funciones
biolgicas bsicas de la clula. Estos dominios, a travs del reconocimiento especfico
de determinadas fosfotirosinas, permiten a las protenas de las que forman parte,
tanto la unin al RTK activado como a otras protenas intracelulares que hayan sido a
su vez fosforiladas en algn residuo tirosina. Otros tipos de dominios presentes en
este tipo de protenas, y que les permiten interaccionar con otras que conformen una
determinada cascada de sealizacin, son los dominios SH3, cuyo nombre de nuevo
proviene del hecho de haber sido inicialmente descritos en la protena Src. Este
dominio le permite a la protena la posibilidad de interaccionar con dominios ricos en
residuos prolina presentes en otras protenas (figura 5.3).
(
6% 62
47* *47 6%
47* *47 62
Va Ras-MAPK
Entre las molculas adaptadoras, mencionadas anteriormente en el apartado
dedicado al mecanismo de activacin de las vas de sealizacin va RTKs,
encontramos molculas bsicas para la activacin de vas dependientes de la familia
de protenas Ras cuya principal funcin es la de actuar como transductores de la
seal iniciada por el RTK, transmitindola a travs de mltiples vas al interior de la
clula, participando as en el control de procesos como la proliferacin y/o
diferenciacin celular. Las protenas Ras pertenecen a una superfamilia de GTPasas
monomricas, familia a la que tambin pertenecen otras protenas como Rho y Rab,
implicadas en las vas de sealizacin dependientes de receptores que regulan
respectivamente tanto el citoesqueleto como el transporte intracelular de vesculas. Al
igual que la mayora de las protenas que unen GTP, Ras funciona como un
interruptor bimodal, presentando por tanto dos estados conformacionales
diferenciados, uno activo cuando ste se encuentra unido a GTP y uno inactivo
cuando l que esta unido a Ras es GDP. Estos dos estados conformacionales estn
regulados por dos clases de protenas sealizadoras, guanine nucleotide exchange
factors (GEFs) que participa en la disociacin de GDP y posterior captacin de GTP
desde el citosol activando por tanto Ras, y las GTPase-activating proteins (GAPs) que
incrementan la hidrlisis del GTP asociado a Ras inactivndola (figura 5.4). En
aquellas vas dependientes de Ras la protena adaptadora es Grb-2, protena que
posee un dominio SH2 lo que le permite unirse a determinadas fosfotirosinas
localizadas en la porcin intracelular del receptor tirosina quinasa activado, y un
dominio SH3, necesarios para la interaccin con dominios ricos en prolinas existentes
en un GEF, que en el caso de Ras se denomina Sos. Cuando el receptor no presenta
en su estructura las fosfotirosinas necesarias que le permitan su interaccin directa
con Grb-2, la molcula adaptadora Shc servir de puente posibilitando as la
activacin de Grb-2 y por tanto su posterior unin a Sos. Alternativamente, aunque
en menor medida existen GEFs capaces de activar Ras de forma independiente a Sos.
81+:
&-9
& &
&
8199:
Una vez Ras es activado, multitud de vas transmitirn esta seal al interior de la
clula. Entre las vas dependientes de Ras podemos citar la va dependiente de la
protena quinasa mitogen-activated protein kinase (MAPK), esta serina-treonina
quinasa requiere para su activacin la fosforilacin de dos de sus aminocidos, una
treonina y una tirosina. La quinasa que fosforila a MAPK en estos dos residuos es la
MAP-kinase-kinase, tambin denominada MEK, que a su vez es activada mediante
fosforilacin por la MAP-kinase-kinase-kinase, tambin denominada Raf, siendo sta a
su vez activada por Ras. Todas estas quinasas son inactivadas mediante
desfosforilacin de uno de los dos residuos fosforilados. Estos mecanismos de
inactivacin de la va suelen ser activados bien directamente o indirectamente cuando
la propia va se activa, actuando por tanto como un mecanismo de retroalimentacin
negativa de la propia cascada de sealizacin.
Va PI3K-AKT
Otra de las vas de sealizacin activadas por seales extracelulares a travs de
receptores RTKs es la dependiente de la quinasa phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K).
Esta quinasa compuesta por una subunidad cataltica y otra reguladora no fosforila
otras protenas, a diferencia de las anteriormente mencionadas, sino que fosforila
fosfolipidos de inositol (PIs).
Los PIs son lpidos de membrana cuya principal caracterstica es la de poder ser
fosforilados de forma reversible en mltiples lugares pudiendo as generarse varios
fosfolipidos de inositol. Una vez activada la PI3K fosforilar los fosfolipidos de inositol
en la posicin 3 del anillo inositol generando diversos lpidos como PI(3,4)P2
PI(3,4,5)P3. A su vez, estos lpidos pueden servir como nuevos sitios de unin para
otras protenas de sealizacin intracelular, participando as en la activacin de una
determinada cascada de sealizacin. Estos fosfolpidos de inositol permanecen en la
membrana hasta que sean desfosforilados por fosfatasas especficas, funcin que
desempean a travs de la eliminacin del grupo fosfato en la posicin 3 del anillo
inositol. Una de estas fosfatasas es la phosphatase and tensin homolog (PTEN) o
tambin denominada mutated in multiple advanced cancers 1 (MMAC-1).
Estos fosfolipidos de inositol una vez fosforilados interaccionan con protenas de
sealizacin intracelular que poseen dominios pleckstrin homology (PH), entre las que
podemos citar a Sos, ciertas protena quinasas C (PKCs) o una de las ms relevantes
la quinasa AKT o protena quinasa B (PKB). Esta quinasa, una vez PI3K es activada a
travs de una determinada seal extracelular, se situar en la porcin citoslica de la
membrana plasmtica, pudiendo as encontrarse con PI(3,4,5)P3 al que se unir,
modificando as su conformacin estructural y pudiendo ser activada mediante
fosforilacin por una quinasa fosfoinositol-dependiente denominada PDK1. sta al
igual que AKT se encuentra situada en la cara citoslica de la membrana plasmtica.
Una vez AKT es activada a travs de este mecanismo, la quinasa regresa al citoplasma
donde podr encontrarse y fosforilar diversas protenas implicadas en la regulacin de
la supervivencia y proliferacin, as como en la sntesis de protenas.
BIBLIOGRAFA
Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P 2002 Molecular Biology of the Cell (4th
edition) Garland Publishing.
Fabian MA, et al 2005 A small molecule-kinase interaction map for clinical kinase inhibitors. Nat
Biotechnol 23:329.
Gschwind A, Fischer OM, Ullrich A 2004. The discovery of receptor tyrosine kinases: targets for cancer
therapy. Nat Rev Cancer 4:361.
Schlessinger J 2004 Common and distinct elements in cellular signaling via EGF and FGF receptors.
Science 306:1506.
Schlessinger J 2000 Cell signaling by receptor tyrosine kinases. Cell 103:211.
RECURSOS DE INTERNET
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/Structure/CN3D/cn3d.shtml
http://stke.sciencemag.org/
CAPTULO 6
R E C E P T O R E S A S O C IA D O S A
T IR O S IN A -Q U IN A S A
Receptor
Ligando JAK quinasas STATs
(subunidad comn)
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1 +
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+6% 116
En el caso de JAK2, los ratones knockout para esta protena mueren durante el
periodo embrionario, debido a un severo fallo en la hematopoyesis, debido
probablemente a la importancia de JAK2 en la sealizacin del receptor de
eritropoyetina (EPO). Adems, estos ratones presentan tambin un fallo en la
respuesta celular a diversas interleukinas, factor estimulante de colonias de
granuloci-tos/macrfagos (GM-CSF), trombopoyetina (TPO) e interfern (IFN).
Los ratones knockout para JAK3 son viables, pero presentan SCID, debido a que
JAK3 se une a la subunidad c de los receptores tipo I. De hecho, las consecuencias
de la falta de JAK3 son idnticas a las que se observan en la ausencia de c. Por
ltimo, los ratones knockout para Tyk2 presentan un fenotipo prcticamente normal
(nicamente se observa una mayor susceptibilidad a padecer infecciones virales),
probablemente debido a que esta protena es la que presenta una funcin ms
redundante.
6%
+6% ( 116
Figura 6.2. Estructura de las STATS. CCD coiled-coil domain. DBD: DNA binding domain. TAD:
transactivation domain.
Al igual que ocurra con las JAKs, mucha de la informacin sobre la funcin de las
distintas STATS procede del estudio de ratones knockout. Los ratones knockout para
STAT1 se desarrollan normalmente, aunque tienen una mayor susceptibilidad a
padecer infecciones virales y bacterianas. La principal causa de este defecto es un
fallo en la respuesta a los IFN. Adems, estos ratones presentan alteraciones
esquelticas debido al papel de STAT1 en la respuesta a FGF3 (fibroblast growth factor
3). STAT2 participa de forma especfica en la sealizacin de los IFN tipo I, por lo que
los ratones que carecen de esta protena presentan una mayor susceptibilidad frente
a infecciones virales. La prdida de STAT3 produce muerte embrionaria precoz,
probablemente debido a la prdida de la respuesta al LIF (leukemia inhibiting factor).
Mediante la generacin de ratones knockout condicionales se ha podido comprobar
que STAT3 es tambin importante en la regulacin de la respuesta inflamatoria
(debido a su importancia en la respuesta a G-CSF), en el proceso de cicatrizacin de
las heridas y en el desarrollo mamario. El principal efecto de la ausencia de STAT4 es
una deficiente respuesta a IL12, por lo que los ratones deficientes en esta protena
presentan un deficiente desarrollo de linfocitos T helper tipo I. En el caso de STAT5A,
la principal consecuencia de su deficiencia se manifiesta en ratones hembra en los
que se producen defectos en el desarrollo mamario junto con fallos en la lactacin,
probablemente debido a deficiencias en la respuesta a GH y PRL. Pese a su elevado
grado de homologa con STAT5A (93% de identidad en su secuencia de aminocidos)
las consecuencias de la deficiencia de STAT5B son completamente diferentes: la
principal alteracin que se observa es una disminucin del crecimiento en ratones
macho. La deficiencia combinada de ambas protenas (STAT5A y STAT5B) produce,
adems de los fenotipos mencionados, disminucin de la linfopoyesis e infertilidad en
las hembras. Por ltimo, los ratones knockout para STAT6 presentan una deficiente
respuesta a IL4 e IL13 y, en consecuencia, fallos en el desarrollo de linfocitos T helper
tipo II.
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4
BIBLIOGRAFA
Aaronson DS, Horvath CM 2002 A road map for those who dont know about JAK-STAT. Science
296:1653.
Alberts B, Johnson A, Lewis J, Raff M, Roberts K, Walter P 2002 Molecular Biology of the Cell (4th
edition) Garland Publishing.
Chen W, Daines MO, Khurana Hershey GK 2004 Turning off signal transducer and activator of
transcription (STAT): the negative regulation of STAT signaling. J Allergy Clin Immunol 114:476.
Gadina M, et al 2001 Signaling by type I and II cytokine receptors: ten years after. Curr Opinion Immunol
13:363.
Kisseleva T, Bhattacharya S, Braunstein J, Schindler CW 2002 Signaling through the JAK/STAT
pathway, recent advances and future challenges. Gene 285:1.
Rawlings JS, Rosler KM, Harrison DA 2004 The JAK/STAT signaling pathway. J Cell Sci 117:1281.
Renauld J-C 2003 Class II cytokine receptors and their ligands: key antiviral and inflammatory
modulators. Nat Rev Immunol 3:667.
Touw IP, De Koning JP, Ward AC, Hermans MHA 2000 Signaling mechanisms of cytokine receptors and
their perturbances in disease. Mol Cel Endocrinol 160:1.
CAPTULO 7
R E C E P T O R E S D E L A S U P E R F A M IL IA
D E L T G F -
EL SISTEMA DE RECEPTORES
Aunque existen algunas diferencias dependiendo del miembro de la superfamilia
implicado, el sistema de sealizacin es bastante similar entre todos ellos. La seal se
transmite a travs de un complejo de dos receptores, RI y RII, que poseen actividad
serina/treonina quinasa y que se encuentran inicialmente separados y anclados en la
membrana celular. La unin del ligando provoca la interaccin entre los receptores y
su activacin, tal y como veremos a continuacin.
En vertebrados existen hasta cinco tipos de RII y siete de RI, de forma que los
distintos miembros de la superfamilia se unen a una determinada combinacin RI/RII
(figura 7.1). En cada receptor se distingue un dominio extracelular al que se acopla el
ligando, una regin transmembrana y un dominio intracelular en donde reside la
actividad quinasa. Los receptores tipo I, conocidos tambin como Alks (activin-like
receptors) poseen adems una secuencia caracterstica TTSGSGSG, denominada
dominio GS, situada inmediatamente antes del dominio quinasa y cuya fosforilacin
en diversos residuos de serina y treonina por parte del RII es imprescindible para su
activacin (figura 7.1). El RII por el contrario se encuentra constitutivamente activo,
aunque se desconoce con exactitud cual es el mecanismo implicado en dicha
activacin.
Aunque la estequiometra exacta del complejo TRII-Alk5-TGF- no se conoce con
exactitud, se cree que en ausencia de ligando cada receptor se encuentra presente en
la membrana plasmtica en forma de homodmero. Esto hace suponer que dicho
complejo est formado por lo menos por un heterotetrmero de receptores unido a un
dmero de TGF-.
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Figura 7.1. Estructura de los receptores de la superfamilia del TGF- y complejos ligando-receptor I-
receptor II.
MODULACIN DE LA ACTIVIDAD
Adems de por la propia disponibilidad del ligando, la actividad de los receptores se
encuentra modulada a travs de una serie de mecanismos adicionales como son, la
unin a protenas inhibidoras, la presencia de receptores accesorios y la
disponibilidad del receptor.
En el medio extracelular se encuentran una serie de protenas solubles que
actan secuestrando al ligando e impidiendo as su unin. Este es el caso de la LAP
(latency-associated polypeptide), decorin, folistatina y las familias noggin,
chordin/SOG y DAN/cerberus, cuyo modo de accin se comenta ms detalladamente
en el captulo 50.
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Entre las protenas que actan como inhibidoras a nivel intracelular estn
FKBP12, Smad6 y Smad7. De las dos ltimas hablaremos ms adelante en el
apartado dedicado a las Smads como principales mediadores intracelulares de la
sealizacin por TGF-. En cuanto a FKBP12, su efecto inhibidor es consecuencia de
su capacidad para unirse al dominio GS del receptor I en ausencia de ligando,
impidiendo as su fosforilacin. Esto ha sido interpretado como un mecanismo de
regulacin de la actividad basal de dicho receptor, impidiendo su activacin
accidental por el TRII o por otras quinasas.
Aunque la sealizacin intracelular se activa a partir de la formacin del complejo
ligando-RI-RII, ancladas en la membrana celular existen otras molculas que son
tambin capaces de unir a los distintos miembros de la superfamilia del TGF- y a las
que se denomina receptores accesorios. El primero en ser descrito es el conocido
como receptor III del TGF- o betaglicano. Se trata de una protena altamente
glicosilada, que posee un extenso dominio extracelular y que a diferencia de los
receptores I y II carece de dominio quinasa. Aunque el betaglicano no une BMPs o
activina, es sin embargo capaz de unir inhibina, lo que constituye un mecanismo de
regulacin de la accin de activina al bloquear as su acceso al receptor. Otro receptor
accesorio es endoglin, cuya expresin y actividad se centra mayoritariamente en
clulas endoteliales. As, se ha encontrado una asociacin entre la existencia de
mutaciones en endoglin y Alk1 y la aparicin de alteraciones vasculares. Adems
estudios recientes indican que endoglin acta regulando la proliferacin en las clulas
endoteliales al modular la sealizacin de TGF- a travs de los receptores Alk1 y
Alk5. El grupo de receptores accesorios lo completan, cripto, cryptic y BAMBI (BMP
and activin receptor membrane bound inhibitor). Los dos primeros pertenecen a la
familia del EGF-CFC (epidermal growth factor-cripto FRL1 cryptic) y facilitan la unin
de nodal y GDF1 (growth and differentiation factor 1) a sus receptores, mientras que
BAMBI por el contrario acta como un regulador negativo al competir con el receptor I
en la formacin de complejos.
Por ltimo, la actividad de los receptores se encuentra regulada tambin a travs
de su disponibilidad en la membrana celular y su localizacin intracelular mediante el
trfico en vesculas. El acceso del complejo de receptores a sus sustratos, las Smads,
est facilitado por la interaccin con protenas auxiliares como SARA (Smad anchor for
receptor activation), Dad-2, Hgs o axin. La unin de SARA al receptor facilita la
interaccin con las Smads, pero adems SARA posee un dominio denominado PYVE
que favorece su localizacin en la membrana de los endosomas tempranos. Se cree
que aunque la fosforilacin por el receptor se puede producir en complejos SARA-
Smad anclados en la membrana plasmtica, el proceso es mucho ms eficiente en los
endosomas, a donde los receptores llegan a travs de su internalizacin en vesculas
de clatrina. Los receptores pueden internalizarse tambin mediante la va raft-
caveolae, facilitndose en este caso su interaccin con los complejos Smad7-Smurf
(Smad ubiquitination regulatory factor), que como veremos mas adelante estn
encargados de su degradacin. La segregacin de los receptores en distintos
compartimentos durante el proceso de endocitosis regula su actividad, de manera que
la internalizacin en vesculas de clatrina facilita no slo su interaccin con las
Smads, sino que los mantiene adems alejados de la maquinaria de degradacin
(figura 7.3).
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Finalizacin de la seal
Como hemos mencionado anteriormente, los niveles de Smads son un determinante
en la duracin del estmulo. Su defosforilacin por fosfatasas aun no identificadas o
su ubiquitinacin y posterior degradacin en el proteosoma constituyen en la
actualidad los dos mecanismos conocidos implicados en la finalizacin de la dicha
seal (figura 7.5).
La primera E3 ubiquitina-ligasa en ser relacionada con la regulacin de los niveles
de Smads fue Smurf-1, a la que se implic en la degradacin de Smad1 y Smad5 en
clulas en estado basal. Sin embargo datos recientes obtenidos a partir de ratones
carentes de Smurf-1 muestran que estos animales poseen niveles normales de
diversas protenas consideradas sustratos de Smurf-1, entre ellas las propias Smad1
y Smad5. Una posible explicacin es la existencia de un papel compensatorio que
sera ejercido por su homlogo Smurf-2. La ubiquitinacin de Smad3 parece ser
llevada a cabo por una familia distinta de E3 ubiquitina-ligasas, el complejo SCF/Roc.
Smuf1 y Smurf2 participan tambin en la degradacin de los receptores, proceso
en el que juega un importante papel Smad7. Como hemos mencionado anteriormente,
en clulas en estado basal Smad7 se encuentra en el ncleo, donde permanece unida
a la acetil transferasa p300. La acetilacin en determinados residuos que son tambin
susceptibles de ubiquitinacin protege a Smad7 de la degradacin por Smurfs. En
presencia del ligando, Smad7 se traslada fuera del ncleo y forma un complejo con
Smurf, que lo dirige hacia la membrana plasmtica en donde participa en la
ubiquitinacin de los receptores.
La otra Smad con actividad inhibidora, Smad6, funciona de manera distinta ya
que acta como un competidor de Smad1, unindose a Smad4 e impidiendo as la
formacin de complejos Smad1-Smad4.
BIBLIOGRAFA
Chacko BM, et al. 2004 Structural basis of heteromeric smad protein assembly in TGF-beta signalling.
Mol Cell 15: 813.
Chen YG, et al. 1998 Determinants of specificity in TGF-beta signal transduction. Genes Dev 12:2144.
Derynck R, Zhang YE 2003 Smad-dependent and Smad-independent pathways in TGF-beta family
signalling. Nature 425:577.
Di Guglielmo GM, Le Roy C, Goodfellow AF and Wrana JL 2003 Distinct endocytic pathways regulate
TGF- receptor signaling and turnover. Nature Cell Biol 5:410.
Ebisawa T, et al. 2001 Smurf1 interacts with transforming growth factor-beta type I receptor through
Smad7 and induces receptor degradation. J Biol Chem 276:12477.
Germain S, Howell M, Esslemont GM, Hill CS 2000 Homeodomain and winged-helix transcription factors
recruit activated Smads to distinct promoter elements via a common Smad interaction motif. Genes Dev 14:
435.
Huse M, Chen YG, Massague J, Kuriyan J 1999 Crystal structure of the cytoplasmic domain of the type I
TGF beta receptor in complex with FKBP12. Cell 96:425.
Inman GJ, Nicolas FJ, Hill CS 2002 Nucleocytoplasmic shuttling of Smads 2, 3, and 4 permits sensing of
TGF- receptor activity. Mol Cell 10:283.
Lebrin F, et al. 2004. Endoglin promotes endothelial cell proliferation and TGF-beta/ALK1 signal
transduction. EMBO J 23:4018.
Lewis KA, et al. 2000 Betaglycan binds inhibin and can mediate functional antagonism of activin
signalling. Nature 404:411.
Massague J 1998 TGF-beta signal transduction. Annu Rev Biochem 67:753.
Matsuura I, et al. 2004 Cyclin-dependent kinases regulate the antiproliferative function of Smads. Nature
430:226-31.
Miyazawa K, Shinozaki M, Hara T, Furuya T, Miyazono K 2002 Two major Smad pathways in TGF-beta
superfamily signalling. Genes Cells 7:1191.
Randall RA, et al. 2004 Recognition of phosphorylated-Smad2-containing complexes by a novel Smad
interaction motif. Mol Cell Biol 24:1106.
Riggins GJ, et al. 1996 Mad-related genes in the human. Nat Genet. 13:347.
Saha D, Datta PK, Beauchamp RD 2001 Oncogenic ras represses transforming growth factor-beta /Smad
signaling by degrading tumor suppressor Smad4. J Biol Chem 276:29531.
Shi Y, et al. 1998 Crystal structure of a Smad MH1 domain bound to DNA: insights on DNA binding in
TGF-beta signalling. Cell 94: 585.
Shi Y, Massague J 2003 Mechanisms of TGF- signalling from cell membrane to the nucleus. Cell 113:685.
Simonsson M, Heldin CH, Ericsson J, Gronroos E 2005 The Balance between Acetylation and
Deacetylation Controls Smad7 Stability J Biol Chem 23:21797.
Sirard C, et al. 2000 Targeted disruption in murine cells reveals variable requirement for Smad4 in
transforming growth factor beta-related signalling. J Biol Chem 275:2063.
ten Dijke P, Hill CS 2004 New insights into TGF-beta-Smad signalling. Trends Biochem Sci 29:265.
Watanabe M, Masuyama N, Fukuda M, Nishida E 2000 Regulation of intracellular dynamics of Smad4 by
its leucine-rich nuclear export signal. EMBO Rep 1:176.
Wicks SJ, Lui S, Abdel-Wahab N, Mason RM, Chantry A 2000 Inactivation of smad-transforming growth
factor beta signaling by Ca(2+)-calmodulin-dependent protein kinase II. Mol Cell Biol 20:8103.
Wu G, et al. 2000 Structural basis of Smad2 recognition by the Smad anchor for receptor activation.
Science 287:92.
Wu JW, et al. 2001 Crystal structure of a phosphorylated Smad2. Recognition of phosphoserine by the
MH2 domain and insights on Smad function in TGF-beta signalling. Mol Cell 8:1277.
Xiao Z, Watson N, Rodrguez C, Lodish HF 2001 Nucleocytoplasmic shuttling of Smad1 conferred by its
nuclear localization and nuclear export signal. J Biol Chem 276:39404.
Xu L, Kang Y, Col S, Massagu J. 2002 Smad2 nucleocytoplasmic shuttling by nucleoporins CAN/Nup214
and Nup153 feeds TGF signaling complexes in the cytoplasm and nucleus. Mol Cell 10:271.
Xu L, Chen YG, Massague J 2000 The nuclear import function of Smad2 is masked by SARA and
unmasked by TGFbeta-dependent phosphorylation. Nat Cell Biol 2:559.
Yamashita M, et al. 2005 Ubiquitin ligase Smurf1 controls osteoblast activity and bone homeostasis by
targeting MEKK2 for degradation. Cell 121:101.
Yu L, Hebert MC, Zhang YE 2002 TGF-beta receptor-activated p38 MAP kinase mediates Smad-
independent TGF-beta responses. EMBO J. 21:3749.
CAPTULO 8
RECEPTORES NUCLEARES
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BIBLIOGRAFA
Aranda A, Pascual A 2001 Nuclear hormone receptors and gene expresin. Physiol Rev. 81:1269.
Baek SH, Rosenfeld MG 2004 Nuclear receptor coregulators: their modification codes and regulatory
mechanism by translocation. Biochem Biophys Res Commun, 319:707.
Belandia B, Parker MG 2003 Nuclear receptors. A rendezvous for chromatin remodeling factors. Cell
114:277.
Greschik H, Moras D 2003 Structure-activity relationship of nuclear receptor-ligand interactions. Curr Top
Med Chem 3:1573.
Gronemeyer H, Gustafsson JA, Laudet V 2004 Principles for modulation of the nuclear receptor
superfamily. Nat Rev Drug Discov 3:950.
Guiguere V 1999 Orphan nuclear receptors: from gene to function. Endocr Rev 20:689.
Metivier R, et al. 2003 Estrogen receptor-alpha directs ordered, cyclical, and combinatorial recruitment of
cofactors on a natural target promoter. Cell 115:751.
Privalsky ML 2004 The role of corepressors in transcriptional regulation by nuclear hormone receptors.
Annu Rev Physiol 66:315.
Stallcup MR, Kim JH, Teyssier C, Lee YH, Ma H, Chen D 2003 The roles of protein-protein interactions
and protein methylation in transcriptional activation by nuclear receptors and their coactivators. J Steroid
Biochem Mol Biol 85:139.
PARTE II
NEURO
ENDOCRINOLOGA
CAPTULO 9
L A U N ID A D H IP O T L A M O -H IP F IS IS
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HORMONAS ADENOHIPOFISARIAS
El control de la funcin adenohipofisaria depende, en gran medida, de una serie de
hormonas liberadas por el hipotlamo, las denominadas hormonas hipofisotrpicas.
El hipotlamo es uno de los componentes subcorticales del sistema lmbico que,
adems de estar implicado en la regulacin de la mayora de las funciones endocrinas
del organismo, participa en el control de mltiples funciones vegetativas y de la
conducta emocional. La mayor parte de los ncleos hipotalmicos implicados en el
control de la secrecin de hormonas adenohipofisarias se localizan en la regin
supraptica y en el hipotlamo medio. Los axones de estas neuronas proyectan sobre
la eminencia media, donde liberan las hormonas hipofisotrpicas.
La adenohipfisis est conectada con el hipotlamo por medio de un complejo
sistema vascular denominado sistema portal hipotlamo-hipofisario (figura 9.2). Este
sistema consta de dos plexos capilares, conectados entre s por los denominados
vasos portales largos que recorren el tallo hipofisario en sentido descendente. En el
sistema portal hipotlamo-hipofisario es de hipotlamo a hipfisis. Esta disposicin
permite que los factores liberados en la eminencia media lleguen con facilidad a las
clulas adenohipfisarias. El denominado plexo primario se distribuye alrededor de la
eminencia media, y su funcin es recoger las hormonas liberadas por los terminales
nerviosos que proyectan sobre esta regin hipotalmica. Los capilares de este plexo
primario confluyen hasta formar los vasos portales largos que, al llegar a la parte
inferior del tallo hipofisario, se ramifican, dando origen a la segunda red de capilares
(el plexo secundario). El plexo secundario se distribuye por toda la adenohipfisis,
permitiendo que los factores hipotalmicos alcancen fcilmente las clulas de la
adenohipfisis. Adems, el plexo secundario es el encargado de recoger las hormonas
producidas en la adenohipfisis para transportarlas a la circulacin general.
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Figura 9.2. Sistema portal hipotlamo-hipofisario. La vascularizacin del sistema procede de la arteria
hipofisaria superior, rama de la arteria cartida interna, que da origen a una compleja red de capilares que
se distribuyen por la eminencia media, formando el denominado plexo primario. El plexo secundario se
distribuye por la adenohipfisis y transporta las hormonas adenohipofisarias a la circulacin general a
travs de las venas hipofisarias anteriores. El plexo infundibular es el encargado de recoger las hormonas
secretadas en la neurohipfisis. Adems de proporcionar la vascularizacin de la neurohipfisis, las
arterias hipofisarias inferiores son el origen de los denominados vasos portales cortos que alcanzan la
porcin inferior de la adenohipfisis y contribuyen a formar el plexo secundario.
Las principales hormonas adenohipofisarias (junto con sus acciones bsicas) se
enumeran en la tabla 9.1. Cada una de ellas es producida de forma preferente en un
determinad tipo celular, si bien son frecuentes los que una clula produce dos o ms
hormonas diferentes. Las hormonas adenohipofisarias se clasifican en 3 grandes
familias: hormonas glucoproteicas, hormonas derivadas de la proopiomelanocortina y
hormonas somatotropas. Esta familia est constituida por 3 hormonas: la hormona
estimulante de la tiroides u hormona tirotropa o tirotropina (TSH), la hormona
folculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH).
Las hormonas glucoproteicas estn constituidas por 2 subunidades ( y ), de las
cuales la subunidad es comn y la es especfica. En condiciones normales, las
cadenas se sintetizan en exceso con relacin a las cadenas , por lo que la sntesis
de estas ltimas es el factor limitante en la produccin de hormonas glucoproteicas.
La TSH es sintetizada principalmente en las clulas tirotropas, mientras que la FSH y
LH (denominadas tambin gonadotropinas) son sintetizadas principalmente por las
clulas gonadotropas.
La POMC es una protena de 239 aminocidos que, una vez sintetizada, es
sometida a un procesamiento proteoltico (vase captulo 25). Los principales
productos de la POMC en las clulas adenohipofisarias son la hormona
corticoestimulante u hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH), la
hormona estimulante de los melanocitos (MSH), la lipotropina (LPH) y la -endorfina.
De todas ellas, la ACTH es la nica hormona cuya importancia fisiolgica ha sido
claramente establecida.
La familia de hormonas somatotropas est constituida por la hormona de
crecimiento (GH) y la prolactina (PRL). Ambas son protenas de cadena sencilla, con
un elevado grado de homologa. La GH recibe tambin el nombre de somatotropina u
hormona somatotropa, y es la hormona adenohipofisaria ms abundante. En
condiciones normales, la hipfisis humana contiene entre 5 y 10 mg de GH, lo que
supone un 10% del peso de la glndula. La GH es producida principalmente por las
clulas somatotropas y, a diferencia del resto de hormonas adenohipofisarias, carece
de un rgano diana definido. La PRL es sintetizada principalmente por las clulas
lactotropas.
Principal rgano
Hormona Tipo celular Principales acciones
diana
Somatostatina (SS)
La SS tambin denominada SRIF (factor inhibidor de la liberacin de somatotropina)
fue aislada en el ao 1973 por el grupo de Paul Brazeau. La SS es un pptido
ampliamente distribuido por el organismo, siendo sus principales localizaciones el
SNC, el tracto gastrointestinal y el pncreas.
En humanos, el gen que codifica la somatostatina se localiza en el cromosoma 3,
consta de 2 exones y da origen a un precursor de 116 aminocidos. El procesamiento
proteoltico de este precursor dar lugar a las dos formas maduras de la hormona, de
14 (SS-14) y 28 (SS-28) aminocidos. Ambas formas moleculares tienen una actividad
biolgica similar, aunque su distribucin es diferente. La SS-14 es ms abundante en
el cerebro (incluido en el hipotlamo), mientras que la SS-28 es ms abundante en el
tracto gastrointestinal y pncreas.
Las neuronas somatostatinrgicas implicadas en el control de la secrecin de GH
se localizan principalmente en los ncleos preptico, periventricular y
paraventricular, desde donde proyectan sus axones hasta la eminencia media. La
principal accin de la SS sobre la hipfisis es inhibir la secrecin de GH. Sin embargo,
la SS no inhibe la transcripcin del gen de la GH, ni la proliferacin de las
somatotropas, por lo que no antagoniza completamente los efectos de la GHRH.
Adems, la SS es tambin capaz de inhibir la secrecin de TSH, aunque las
concentraciones de SS necesarias para alcanzar este efecto son mucho mayores que
las necesarias para inhibir la secrecin de GH. Se han identificado 6 receptores de SS
(SSTR1, SSTR2a, SSTR2b, SSTR3, SSTR4 y SSTR5). Todos ellos estn acoplados a
protenas G, aunque no todos al mismo tipo. Todos los SSTR se expresan en la
hipfisis, siendo los ms importantes el SSTR2 y el SSTR5.
Dopamina (DA)
La DA es el principal factor hipotalmico responsable de la regulacin de la secrecin
de PRL. A diferencia de lo que ocurre con el resto de las hormonas adenohipofisarias,
la PRL se encuentra sometida a una inhibicin tnica y, aunque existen diversos
factores hipotalmicos capaces de estimular su liberacin, todava no ha podido
demostrarse que exista un PRF o factor liberador de PRL con importancia fisiolgica.
Las neuronas dopaminrgicas encargadas de la regulacin de la secrecin de PRL se
localizan principalmente en el ncleo arcuato del hipotlamo desde donde proyectan
sus axones a la eminencia media, constituyendo el denominado sistema
tuberoinfundibular. Existen, adems, neuronas dopaminrgicas localizadas en los
ncleos arcuato y periventricular cuyos axones recorren el tallo hipofisario y llegan
hasta el lbulo posterior. La DA liberada por estas neuronas alcanza el lbulo anterior
por medio de los vasos portales cortos. La DA es tambin capaz de inhibir la secrecin
de TSH, pero se trata de un efecto que carece de importancia fisiolgica.
Los efectos de la DA dependen de la estimulacin de receptores D2 localizados en
la membrana de las lactotropas y que se encuentran acoplados a protenas Gi. La DA
inhibe tanto la transcripcin del gen de la PRL como la liberacin de PRL por las
lactotropas.
BIBLIOGRAFA
Goodman HM 2003 Basic Medical Endocrinology (3rd edition). Academic Press.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th
edition). Saunders.
Pombo M 2002 Tratado de Endocrinologa Peditrica (3 edicin) McGraw-Hill-Interamericana.
Porterfield SP 2001 Endocrine Physiology (2nd edition). Mosby.
Tresguerres JAF 2000 Tratado de Endocrinologa Bsica y Clnica. Editorial Sntesis.
Tresguerres JAF 2005 Fisiologa Humana (3 edicin) McGraw-Hill-Interamericana.
CAPTULO 10
P R O L A C T IN A
Glndula mamaria
Se ha implicado a la PRL en el crecimiento de la glndula mamaria (mamognesis),
sntesis de leche (lactognesis) y mantenimiento de la secrecin de leche
(galactopoyesis).
La accin de la PRL sobre la mamognesis es un hecho que est ampliamente
aceptado. En ratones knock-out (KO) para el gen del receptor de la PRL, se comprueba
un desarrollo anormal de la mama que carece de las unidades lbulo-alveolares. En el
doble KO para PRL y su receptor, la produccin de leche est gravemente alterada,
aunque no completamente abolida. La lactognesis es muy dependiente de PRL, que
regula la sntesis de protenas lcteas (casena y lactoalbmina), lactosa, glucosa y
lpidos. Adems PRL regula estrechamente la produccin local de factores de
crecimiento en la mama, como EGF, IGF-1 e IGF-BPs.
A pesar de ser tan importante la presencia de la PRL en la glndula mamaria, para
el completo funcionamiento de la glndula se necesita adems otras hormonas:
estrgenos, progesterona, glucocorticoides, insulina, GH, hormonas tiroideas y
paratiroideas, oxitocina, calcitonina y multitud de factores de crecimiento, entre los
que destacan IGF-1 y EGF, producidos localmente.
Gnadas
En ovrico la PRL es tan importante para el mantenimiento estructural y funcional del
cuerpo lteo y el de iniciar la secrecin de progesterona, como para iniciar la
luteolisis. Estas acciones opuestas dependen de la especie y de los ciclos
reproductivos. En roedores la PRL acta como una hormona luteotrpica despus del
apareamiento y como hormona luteoltica en ausencia del estmulo de apareamiento.
La biosntesis de progesterona es esencial para la implantacin del vulo,
mantenimiento de la gestacin e inhibicin de la ovulacin. En ausencia de PRL el
esteroide dominante es 20--hidroxiprogesterona, cuya transformacin en
progesterona es catalizada por la enzima 20- hidroxiesteroide dehidrogenasa (20-
. La PRL acta por dos vas: potencia el efecto esteroidognico de la LH en las
clulas de la granulosa y del cuerpo lteo, y adems inhibe la 20- ,
incrementando los niveles de progesterona. En general, la PRL es esencial para la
biosntesis de progesterona y la hipertrofia del cuerpo lteo durante la gestacin.
En rata la PRL tambin presenta un papel luteoltico, induciendo el programa de
muerte celular por apoptosis en el cuerpo lteo. El efecto luteoltico parece ser
mediado por linfocitos CD3 que aumentan la expresin en la membrana del ligando
Fas. En la rata existen tres generaciones de cuerpos lteos, y la PRL parece llevar a
cabo una labor de mantenimiento, degenerando los ms viejos y manteniendo los
nuevos. La explicacin de este efecto dual es desconocida en la actualidad.
En ratas machos interviene en el mantenimiento de la morfologa celular del
testculo, aumento del nmero de receptores de LH, en la esteroidognesis y la
andrognesis.
Por ltimo es sabido desde antiguo que PRL tiene potentes efectos inhibidores del
eje gonadotropo, interfiriendo directamente en la regulacin del eje hipotlamo-
hipofisario. Una de las manifestaciones ms visibles de los tumores hipofisarios
productores de PRL (prolactinomas), es el sndrome galactorrea-amenorrea, que cursa
con la supresin completa de los ciclos ovricos en la mujer e infertilidad en el
hombre. Esto depende de la falta de secrecin de LH y FSH, inducida por el aumento
de los niveles de PRL que acta de forma paracrina inhibiendo las clulas
gonadotropas adenohipofisarias.
Comportamiento reproductivo
La accin de la PRL sobre el comportamiento reproductivo no est bien definida. En el
ncleo ventromedial del hipotlamo, que interviene en el comportamiento sexual se
detect la presencia del receptor de PRL (rPRLr). Sin embargo, cuando se estudi la
accin de la PRL sobre el comportamiento sexual se describieron resultados
contradictorios, as, en humanos y ratas altos niveles de PRL estn asociados con
reacciones de pseudogestacin. Por el contrario en ratas macho anula la respuesta
sexual.
Otras acciones
Sistema inmune
Hay abundantes datos sobre acciones puntuales de la PRL en diferentes tipos
celulares de este sistema. La PRL aumenta el peso del bazo y del timo, aumenta la
inmunidad celular e inhibe la apoptosis de linfocitos. Adems potencia la accin de
este sistema incrementando los niveles de diferentes receptores como, IL-2, EPO, y el
suyo propio.
Osmorregulacin
Una de las acciones ms conocidas de la PRL es la regulacin del transporte de
solutos a travs de membranas celulares. As ocurre, por ejemplo, en las clulas
epiteliales de la glndula mamaria, donde est implicada en el paso de K+,
aminocidos y otros solutos. PRL juega un papel importante es en el transporte de
solutos en el amnios, donde es responsable del paso de agua. En el intestino delgado
la PRL estimula el paso de Na+, Cl- y Ca+2 a travs de las clulas epiteliales
intestinales. Por ltimo la PRL fue asociada como un factor patognico en la fibrosis
qustica, donde existe una correlacin entre PRL en sangre y Cl- en el sudor y las
glndulas sudorparas.
Angiognesis
La accin de la PRL sobre la regulacin de la angiognesis la ha convertido en un
objeto de estudio como potencial arma teraputica contra la progresin de tumores.
Mientras la PRL nativa, GH y lactgeno placentario tienen acciones angiognicas, los
fragmentos PRL-16K y PRL-14K son potentes anti-angiognicos.
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BIBLIOGRAFA
Asa SL, Kovacs K, Melmed S 2002 The Pituitary (2nd) ed. Blackwell Publishing.
Ben-Jonathan N, Hnasko R 2001 Dopamine as a prolactin (PRL) inhibitor. Endocrine Rev 22: 724.
Freeman ME, Kanyicska B, Lerant A, Nagy G 2000 Prolactin: structure, function and regulation of
secretion. Endocrine Rev 80:1523.
Gospodarowicz D, Ferrara N, Schweigerer L, Neufels G 1987 Structural characterization and biological
functions of fibroblast growth factor. Endocrine Rev 8:95.
Grosvenor CE, Picciano MF, Baumrucker CR 1992 Hormones and growth factors in milk. Endocrine Rev
14:710.
Hinuma S, et al. 1998 A prolactin releasing peptide in the brain. Nature 393:272.
Horseman ND, et al. 1997. Defective mammopoiesis, but normal hematopoyesis, in mice with a targeted
disruption of the prolactin gene. EMBO Journal 16:6926.
Mallo F, Wilson E, Whorwood CB, Singh S, Sheppard MC 1995 Basic and acidic fibroblast growth factor
increase prolactin mRNA in a dose dependent and specific manner in GH3 cells. Mol. Cel. Endocrinol
114:117.
Sherwood NM, Lovejoy DA, Coe IR 1993 Origin of mammalian gonadotropin-releasing hormones.
Endocrine Rev 14:241.
Shimon I, Httner A, Said J, Spirina OM, Melmed S 1996 Heparin-binding secretory transforming gene
(hst) facilitates rat lactotrope cell tumorigenesis and induces prolactin gene transcription. J.Clin.Invest
97:187.
Sinha YN 1995 Structural variants of prolactin: occurrence and physiological significance. Endocrine Rev
16:354.
Spuch C, Dz-Chaves Y, Prez-Tilve D, Mallo F 2005 Fibroblast growth factor-2 and epidermal growth
factor modulate prolactin responses to TRH and dopamine in primary cultures. Endocrine. En prensa.
CAPTULO 11
E J E H IP O T L A M O -H IP F IS O -T E S T IC U L A R
( )
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El GnRH acta sobre un receptor (GnRH-R) de 327 aa, con siete dominios de
transmembrana al igual que otros receptores acoplados a protenas G (ver captulo 3).
El extremo carboxiloterminal intracitoslico es llamativamente corto (solo 2 aa). La
forma funcional es un homodmero de 60 kDa cuya internalizacin no es necesaria
para la accin. La unin del ligando activa la sealizacin a travs de la ruta de
inositol trifosfato (IP3)-Ca2+/DAG-PKC (diacilglicerol-protena-quinasa C), aunque se
activan tambin las rutas de PLA2-AA (fosfolipasa A2-cido araquidnico) y de
adenilato ciclasa-cAMP. El resultado final es un aumento de la sntesis y secrecin de
gonadotropinas hipfisarias.
Las gonadotropinas hipofisarias, FSH y LH, son hormonas glicoproteicas
heterodimricas que comparten la subunidad (89 aa, 14 kDa, 2 oligosacridos),
siendo la subunidad la que confiere especificidad de accin (-FSH, con 116 aa, 33
kDa y 2 oligosacridos; -LH, con 121 aa, 28 kDa y 1 oligosacrido). Ambas hormonas
son producidas por las clulas gonadotropas, una poblacin celular ms o menos
dispersa en la hipfisis anterior y que representa en torno a un 10% del total de
clulas adenohipofisarias; se identifican con facilidad mediante inmunohistoqumica
con anticuerpos anti-subunidad de FSH y/o LH.
Ambas gonadotropinas actan a travs de receptores acoplados a protenas G,
cuyo segundo mensajero es el cAMP. Estos receptores se localizan fundamentalmente
a nivel gonadal. En el ovario, los receptores de FSH se expresan solo en las clulas de
la granulosa. Los receptores de LH se expresan en las clulas de la teca (siempre), en
las clulas de la granulosa (tras su diferenciacin) y en el cuerpo lteo. En el
testculo, los receptores de FSH se expresan en las clulas de Sertoli, mientras que los
de LH estn presentes en las clulas de Leydig.
Espermatognesis
La espermatognesis representa el proceso mediante en cual las clulas de la lnea
germinal (espermatogonias, espermatocitos, espermtides, etc.) experimentan un
complejo proceso de proliferacin y maduracin que culmina en la produccin de
espermatozoides funcionales. Este proceso tiene lugar en el epitelio seminfero, una
compleja estructura poliestratificada integrada por 4-8 capas de clulas germinales y
por clulas de Sertoli que se extienden de manera radial entre la membrana basal del
tbulo seminfero y la luz tubular. La membrana de las clulas de Sertoli presenta
complejas evaginaciones e invaginaciones que rodean a las clulas de la lnea
germinal. Los procesos de maduracin-diferenciacin se inician en la porcin ms
perifrica del tbulo seminfero y culminan en la luz tubular. Este epitelio se
mantiene en un estado de proliferacin constante durante toda la vida adulta. El
proceso de espermatognesis tiene en nuestra especie una duracin de 745 das y
puede ser dividido en tres fases: proliferacin y diferenciacin de las espermatogonias,
meiosis y espermiognesis (metamorfosis de las espermtidas a espermatozoides
maduros).
Las espermatogonias representan una poblacin que se divide mitticamente,
dando lugar a una renovacin continua del epitelio germinal, y generando cohortes de
espermatogonias (espermatogonias tipo B) que entrarn en el proceso de maduracin
meitica (espermatocitos primarios). Las espermatogonias no se separan de forma
completa tras la divisin celular, permaneciendo unidas entre s por puentes
citoplasmticos intercelulares que persistirn durante todas las fases de la
espermatognesis y que probablemente sirvan para facilitar interacciones bioqumicas
que permitan la maduracin sincrnica de las clulas de la lnea germinal.
La maduracin meitica, desde el estado de preleptoteno hasta la formacin de
espermtides redondas, requiere unos 24 das en nuestra especie. Se han identificado
varias molculas clave para la meiosis, como SCP1 (synaptinemal complex protein 1),
COR1 (chromosomal core protein 1) y HSP 70-2 (heat shock protein 70-2).
La espermiognesis es la compleja secuencia de procesos que suponen la
transformacin de espermtides redondas en espermatozoides. No se producen
divisiones celulares, pero una clula redondeada convencional se transforma en una
clula mvil y altamente especializada, el espermatozoide, mediante un proceso muy
organizado que comienza con la formacin del acrosoma, seguida de cambios
nucleares, desarrollo del flagelo, reorganizacin del citoplasma y de los orgnulos
celulares y liberacin desde su alojamiento en la clula de Sertoli (espermiacin).
El establecimiento de uniones estrechas entre las membranas basolaterales de
clulas de Sertoli adyacentes determina la aparicin de una barrera hemato-testicular
que da lugar a dos compartimentos diferenciados en el tbulo seminfero: un
compartimento basal, en el que se encuentran las porciones basales de las clulas de
Sertoli y las espermatogonias, y un compartimento yuxtaluminal, aislado del medio
extratubular, en el que estaran las porciones centrales de las clulas de Sertoli y el
resto de los tipos celulares. As, las clulas de Sertoli controlan el microambiente en el
que se desarrollan las clulas de la lnea germinal, con la excepcin de las
espermatogonias, modulando el paso de sustancias hacia el compartimento
yuxtaluminal. Las clulas de Sertoli, activadas por la FSH, aportan a este
compartimento lactato (el principal sustrato glucoltico a este nivel), numerosas
protenas clave para la espermatognesis (como transferrina, ceruloplasmina,
citocinas, stem cell factor), vitamina A y ABP (androgen bindign protein, indispensable
para el mantenimiento de los elevados niveles intratubulares de testosterona
necesarios para la espermatognesis).
La regulacin hormonal de la espermatognesis depende en gran medida de la
clula de Sertoli. Las clulas de la lnea germinal no presentan receptores para
testosterona o FSH. Estos receptores s estn presentes en las clulas de Sertoli, que
deben en consecuencia actuar como transductoras de estas seales hormonales hacia
las clulas germinales, aunque los mecanismos implicados todava no han sido
esclarecidos. En cualquier caso, la testosterona es esencial para la espermatognesis
en todas las especies estudiadas. Los niveles intratesticulares de esta hormona son
extraordinariamente elevados, unas 100 veces ms altos que los niveles en la
circulacin perifrica en humanos, primates no humanos y roedores.
Andrognesis
La LH regula el crecimiento y la diferenciacin de las clulas de Leydig, que se
localizan en las regiones intertubulares del testculo, adyacentes a los vasos
sanguneos y a los tbulos seminferos. Este tipo celular es el responsable de la
produccin de testosterona, esencial para la diferenciacin sexual, el desarrollo y
mantenimiento de los caracteres sexuales secundarios, y el mantemimiento de la
espermatognesis. Las clulas de Leydig sintetizan colesterol a partir de acetato,
pudiendo tambin captar este sustrato esteroidognico a partir de las lipoprotenas
presentes en la circulacin. La accin de la LH sobre las clulas de Leydig incrementa
la tasa de conversin de colesterol a pregnenolona, la sntesis y secrecin de
testosterona y la produccin de pequeas cantidades de 17E2. Aunque la
testosterona es el principal andrgeno segregado por el testculo maduro, puede en
cierto modo ser considerada como una prohormona, ya que es convertida a otros
esteroides en tejidos extratesticulares, retornando posteriormente a la circulacin.
As, en la piel y en el tracto genital, la testosterona es transformada en
dihidrotestosterona, un andrgeno ms potente que la propia testosterona. Parte de la
testosterona es tambin aromatizada a estradiol, fundamentalmente en cerebro,
mama y tejido adiposo. La testosterona favorece el crecimiento, la diferenciacin y la
funcionalidad del aparato genital y la aparicin de los caracteres sexuales
secundarios. Los efectos sobre el tracto genital comienzan ya durante el periodo de
vida fetal (en el que su presencia o ausencia determina la diferenciacin sexual), y no
se completan hasta que se alcanza la madurez sexual. La testosterona resulta
necesaria durante toda la vida adulta del hombre para el mantenimiento de una
funcin reproductora normal.
BIBLIOGRAFA
Conn PM, et al 1986 Mechanism of action of gonadotropin releasing hormone. Ann Rev Physiol 48:495.
Conn PM, Crowley Jr WF 1994 Gonadotropin-Releasing Hormone and its Analogs. Ann Rev Med 45:391.
Evans, JJ 1999 Modulation of gonadotropin levels by peptides acting at the anterior pituitary gland.
Endocrine Reviews 20: 46.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th Ed.).
Saunders.
Tresguerres JAF 1989 Fisiologa Endocrina. EUDEMA.
CAPTULO 12
E J E H IP O T L A M O -H IP F IS O -O V R IC O
( )
FOLICULOGNESIS
La foliculognesis se inicia con el reclutamiento de un folculo primordial durmiente
al pool de folculos en crecimiento y finaliza, bien con la ovulacin, o bien con la
desaparicin del folculo por atresia. En nuestra especie, la foliculognesis es un
proceso largo, transcurriendo entre el reclutamiento y la ovulacin aproximadamente
un ao. Los folculos primordiales van a sufrir una compleja serie de fenmenos de
proliferacin y diferenciacin que los transformarn en folculos preantrales. Del pool
de folculos preantrales, en cada ciclo menstrual uno de ellos va a completar su
maduracin (seleccin y crecimiento del folculo de De Graaf); el resto, acabarn
sufriendo un proceso de atresia folicular. La maduracin folicular puede dividirse en
dos fases: durante la fase preantral (independiente de gonadotropinas) el folculo
sufrir un proceso de crecimiento y diferenciacin, sometido a una regulacin de tipo
autocrino/paracrino por factores de crecimiento locales. Durante la fase antral
(dependiente de gonadotropinas) se produce un enorme crecimiento del tamao
folicular (que llega a alcanzar los 25 mm); esta fase est regulada fundamentalmente
por FSH y LH, aunque diferentes factores de crecimiento producidos localmente
participan en la regulacin positiva o negativa de la foliculognesis, la ovulacin y la
luteognesis a travs de mecanismos an no bien caracterizados.
La foliculognesis tiene lugar en la corteza ovrica, pudindose distinguir cuatro
estados de desarrollo diferentes: reclutamiento del folculo primordial, desarrollo del
folculo preantral, seleccin y crecimiento del folculo de De Graaf y atresia folicular.
El folculo primordial contiene un oocito primario (25 m), en estado de arresto
meitico, rodeado por una capa nica de clulas de la granulosa aplanadas. La
lmina basal que rodea a las clulas de la granulosa asla al folculo del resto del
tejido ovrico, sin acceso directo al sistema vascular y, en consecuencia, al sistema
endocrino. El reclutamiento de los folculos primordiales comienza ya durante la vida
intrauterina y no cesa hasta que se agota la reserva ovrica. Este proceso sigue un
patrn de tipo biexponencial: la velocidad se duplica cuando la reserva ovrica ha
cado hasta un valor crtico prximo a los 25.000 folculos primordiales (lo que ocurre
hacia los 37,5 aos y se asocia con una cada acusada de la fertilidad). Los factores
implicados en el reclutamiento folicular en nuestra especie se conocen relativamente
mal, aunque se han identificado factores de tipo activador (ligando de kit derivado de
la granulosa, protena osteomorfognica 7 derivada de la teca, niveles elevados de
FSH) y factores de tipo inhibidor (factor inhibidor mlleriano).
Durante la fase de folculo primario las clulas de la granulosa adoptan una
morfologa cuboidea y adquieren potencial mittico. Comienzan a expresarse
receptores para FSH en las clulas de la granulosa, lo que se atribuye a una accin
autocrina/paracrina de la activina producida por la propia granulosa; el oocito
experimenta un gran aumento de tamao (supera las 100 m) que parece mediado, al
menos en parte, por el ligando de kit derivado de la granulosa, y un proceso de
reactivacin genmica. Se expresan nuevas protenas, como ZP1/ZP2/ZP3 (forman
zona pelcida), GDF-9 (growth differentiation factor-9, que estimula proliferacin a
nivel de granulosa, teca y folculos preantrales) y BMP-15 (bone morphogenic protein-
15). Aparecen uniones gap entre el oocito y la granulosa (un paso crucial: el
crecimiento del oocito/folculo se detiene en los knockout de conexina 37), que
permitirn el paso de nutrientes y sustancias reguladoras hacia el oocito (cAMP, Ca2+,
etc.). El oocito retoma su potencial mittico, aunque ste estar reprimido por el
cAMP producido por las clulas de la granulosa.
Durante la fase de folculo secundario se produce la estratificacin de las clulas
de la granulosa (GDF-9, BMP-15) y la diferenciacin de clulas del estroma ovrico
que rodean al folculo, con aparicin de las dos capas de la teca, interna y externa. La
teca se vasculariza (angiognesis), lo que permite ahora el acceso de las
gonadotropinas al folculo en crecimiento.
El folculo de De Graaf, o folculo antral, se caracteriza por la aparicin de una
cavidad (antro folicular). El lquido folicular que lo rellena es un exudado plasmtico,
modificado por la presencia de productos de secrecin aportados por el oocito y por
las clulas de la granulosa. Es el medio en el que residen el folculo y las clulas de la
granulosa, y a travs del cual las molculas reguladoras tienen que pasar a uno y otro
lado de este microambiente. La aparicin de esta cavitacin a nivel de uno de los
polos del folculo requiere del concurso de dos protenas expresadas por el propio
folculo: el ligando de kit derivado de la granulosa y la conexina 37 del oocito. La
ausencia de cualquiera de estas dos protenas bloquea el desarrollo de folculos
antrales con la consiguiente infertilidad. Los folculos antrales se clasifican
arbitrariamente en cuatro estadios de maduracin: pequeo (01-06 mm), mediano
(07-11 mm), grande (12-17mm) y preovulatorio (18-23 mm). El tamao del folculo
antral est determinado por la expansin del lquido folicular (que aumenta 350
veces, desde 20 ml a 7 ml) y por la proliferacin de las clulas de la granulosa y de la
teca (cuyo nmero aumenta en un factor de hasta 100).
Las clulas que integran el folculo antral se organizan espacialmente de una
forma caracterstica. Las clulas de la teca forman la capa ms exterior, y se
subdividen en dos poblaciones: teca externa, integrada por clulas musculares lisas
inervadas por el sistema nervioso autnomo y de significacin biolgica poco
conocida, y teca interna, integrada por clulas epiteliodes que muestran las
ultraestructura tpica de las clulas esteroidognicas. Estn dotadas de receptores
para LH e insulina, produciendo en respuesta a la estimulacin cantidades elevadas
de andrgenos, principalmente androstenediona, y disponen de una rica irrigacin
capilar.
Las clulas de la granulosa se organizan en cuatro subtipos: las clulas
granulosas de la membrana, las periantrales, las del cumulus oophorus y las de la
corona radiata. Todas ellas expresan receptores para FSH durante el desarrollo del
folculo antral, pero no son funcionalmente equivalentes: solo las clulas granulosas
de la membrana tienen capacidad para expresar P450 aromatasa y receptor de LH.
Esta organizacin espacial-funcional parece estar controlada por el establecimiento de
un gradiente de morfgenos que se origina en el oocito, algunos de los cuales han sido
identificados, como GDF-9 y BMP-15.
Al final de la fase lutenica del ciclo menstrual, uno de los miembros de la cohorte
de folculos antrales es seleccionado y pasa a ser el folculo dominante. En este
folculo la capacidad proliferativa de las clulas de la granulosa y de la teca se
mantiene elevada de manera que crece con rapidez, en tanto que disminuye en el
resto de los folculos antrales. El mecanismo subyacente al proceso de seleccin
folicular no se conoce bien. Aunque sabemos que la captacin de FSH hacia el lquido
folicular por parte del folculo dominante es un paso crucial, los mecanismos que
determinan que un nico folculo adquiera esta capacidad para secuestrar FSH
siguen siendo uno de los grandes problemas no resueltos de la fisiologa de la
reproduccin.
Esteroidognesis
El folculo dominante produce estradiol mediante el denominado mecanismo de las
dos clulas/dos gonadotropinas. En esencia, la accin de la LH sobre las clulas de la
teca interna determina un aumento de la sntesis y secrecin de androstenediona.
Este andrgeno difunde hacia el lquido folicular, donde alcanza concentraciones muy
elevadas. Las clulas de la granulosa, que en respuesta a la estimulacin por FSH
expresan P450 aromatasa, captan la androstenediona producida por las clulas de la
teca interna y la aromatizan a estrona, que se convierte posteriormente, por accin de
la 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa, a estradiol que se secretar al torrente
sanguneo.
OVULACIN
En torno al da 15 de cada ciclo ovrico normal, el folculo preovulatorio libera hacia
el oviducto un oocito maduro rodeado por las clulas del cumulus ooforus. Para que se
produzca la ovulacin es necesaria la accin conjunta de los picos preovulatorios de
LH y FSH. La LH induce la maduracin meitica del oocito y la formacin del estigma
(punto de ruptura de la pared folicular). La maduracin meitica, inhibida hasta
ahora por la presencia de elevadas concentraciones de cAMP en el oocito, se reinicia
una vez que los picos preovulatorios de LH y FSH provoquen una disminucin de los
niveles de cAMP, probablemente en parte como consecuencia de un fenmeno de
down-regulation de receptores de LH y FSH en las clulas de la granulosa. La
formacin del estigma en la pared folicular se inicia una vez que el pico preovulatorio
de LH dispara la produccin de progesterona (PG) y prostaglandinas en el folculo
preovulatorio. La hiptesis que se baraja es que el pico de LH inducira la expresin
de progesterona y receptores de progesterona en la granulosa. La activacin del
receptor de progesterona, a su vez, inducira la expresin de COX-2 y la formacin de
prostaglandinas, que desencadenaran la liberacin de enzimas proteolticos,
degradando la pared folicular para permitir la ovulacin (los ratones knockout de
receptor de progesterona o de COX-2 son infrtiles ya que no se forma el estigma, lo
que bloquea la expulsin del oocito maduro hacia los oviductos). Por su parte, la FSH
induce la mucificacin y expansin de las clulas del cumulus, un proceso que es
tambin indispensable para la fertilizacin.
LUTEINIZACIN
Tras la ovulacin, las clulas foliculares sufren una transformacin que da lugar al
cuerpo lteo, una glndula endocrina especializada en la secrecin de grandes
cantidades de estrgenos y progesterona durante la primera semana de la fase
lutenica del ciclo. Estas hormonas son formadas en las clulas de la granulosa
luteinizadas, a partir de la androstenediona sintetizada por las clulas de la teca
luteinizadas (la sntesis de estradiol por el cuerpo lteo se realiza tambin mediante el
mecanismo de las dos clulas/dos gonadotropinas).
Si no se produce la implantacin, el cuerpo lteo comienza a degenerar a los 8
das de la ovulacin (luteolisis), dando lugar al corpus albicans, un ndulo
blanquecino de tejido conectivo. Las seales implicadas en la interrupcin de la
produccin de esteroides por el cuerpo lteo en regresin, y en la potenciacin de la
apoptosis en el mismo no se han caracterizado an de forma completa.
.6
& 9 6
4 $
6
P
4 $
61 ( - B ;- -
64 P
N4
&
61 ( - B ;- -
BIBLIOGRAFA
Armstrong DG, Webb R 1997 Ovarian follicular dominance: the role of intraovarian growth factors and
novel proteins. Rev Reprod 2:139.
Baldelli R, Diguez C, Casanueva FF 2002 The role of leptin in reproduction: experimental and clinical
aspects. Ann Med 34:5.
Casabiell X, Pieiro V. Vega F, De la Cruz LF, Diguez C, Casanueva FF 2001 Leptin, reproduction and
sex steroids. Pituitary 4:93.
Karsch FJ 1987 Central actions of ovarian steroids in the feedback regulation of pulsatile secretion of
luteinizing hormone. Ann Rev Physiol 49:365.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th Ed.).
Saunders.
Leung PCK, Armstrong DT 1980 Interactions of steroids and gonadotropins in the control of
steroidogenesis in the ovarian follicle. Ann Rev Physiol. 42:71.
Tresguerres JAF 1989 Fisiologa Endocrina. EUDEMA, Madrid.
Woodruff TK, Mather JP 1995 Inhibin, activin and the female reproductive axis. Ann Revof Physiol
57:219.
CAPTULO 13
N E U R O H IP F IS IS
+, 4
+, 4 4
Molcula Cys-Tyr-X-X-Asn-Cys-Pro-X-Gly-NH2
ancestral
- ) - % - 2 - ) - % - 2
#Q 2Q #Q 2Q
4E4
4E4 A +
GAP 4E4 A +
GAP
6 1
HORMONA ANTIDIURTICA
La hormona antidiurtica recibe tambin el nombre de vasopresina (VP) o de arginina-
vasopresina (AVP). Este ltimo nombre se debe a que la ADH humana presenta en la
posicin 8 un residuo de arginina, mientras que en el cerdo, la primera especie en la
que se identific, el residuo 8 es lisina. Esto hizo pensar que la presencia de arginina
en el residuo 8 era una caracterstica especial de la ADH humana. Sin embargo, todos
los mamferos placentarios (excepto los suidos) poseen arginina en la posicin 8
(vase tabla 13.1), por lo que la vasopresina menos habitual sera la lisina-
vasopresina presente nicamente en suidos y en marsupiales.
La ADH es la principal hormona implicada en la regulacin hdrica. Las
principales acciones de la ADH son incrementar la absorcin de agua en el rin y
producir constriccin vascular. Adems, la ADH acta sobre el hgado, estimulando la
glucogenolisis y la liberacin de glucosa y sobre la hipfisis, incrementando la
secrecin de ACTH. En este ltimo caso, la ADH implicada es la liberada en la
eminencia media (vase captulo 9). Adems, la ADH actua como neurotransmisor en
diversas reas del SNC, activando los procesos de aprendizaje y memoria y,
modificando los patrones de receptividad sexual y la conducta maternal. La
importancia de estos efectos conductuales en humanos no ha sido todava
establecida.
Se han identificado 3 tipos de receptores de ADH denominados V1a, V1b y V2. Los
receptores V1a y V1b estn acoplados a protenas Gq. Se expresan en el hgado y en
vasos (V1a) y en la hipfisis (V1b). El receptor V2 est acoplado a protenas Gs y se
expresa en el rin.
Acciones renales
La accin antidiurtica de la ADH se ejerce principalmente sobre las clulas del tercio
distal de los tmulos contorneados distales y sobre las clulas de los tmulos
colectores. La estimulacin de los receptores V2 localizados en las caras basolaterales
de estas clulas produce un aumento del nmero de molculas de acuaporina 2
(ACQ2) y por lo tanto un aumento de la permeabilidad de estas clulas la agua. Este
aumento se debe tanto a un efecto positivo de la ADH sobre la transcripcin del gen
de ACQ2, como a la estimulacin de la traslocacin a la membrana de vesculas en las
que se almacenan las molculas de ACQ2. La ADH tambin produce una contraccin
de las clulas mesangiales con lo que disminuye la constante de difusin y, por tanto,
la tasa de filtracin glomerular, contribuyendo as a su efecto antidiurtico.
Acciones vasculares
La ADH produce vasoconstriccin y, en consecuencia, aumento de la presin arterial
tras estimular los receptores V1a, localizados en la musculatura de la pared vascular.
Aunque su efecto es generalizado, los circuitos vasculares ms sensibles son el
muscular, mesentrico y miocrdico. Las concentraciones necesarias para que se
produzca el efecto vasoconstrictor de la ADH y, de hecho, tan solo se alcanzan niveles
de ADH capaces de producir vasoconstriccin en respuesta a descensos importantes
de la presin arterial como los que se producen tras hemorragias graves.
Acciones hipofisarias
La ADH producida en las neuronas parvocelulares es liberada en la eminencia media
y alcanza las corticotropas donde se une a receptores V1b, estimulando la secrecin de
ACTH o, ms concretamente, potenciando la liberacin de ACTH inducida por CRH.
Esta accin puede tener importancia en las reacciones de respuesta al estrs.
OXITOCINA
El trmino oxitocina significa nacimiento rpido en alusin a su capacidad de
incrementar la contractilidad uterina durante el parto (la OT es el estimulador de la
contraccin del miometrio ms potente que se conoce). La OT ejerce sus acciones
principalmente sobre la glndula mamaria y sobre el tero. Todos los efectos de la OT
estn mediados por la estimulacin de receptores acoplados a protenas Gq.
Acciones uterinas
La OT produce un aumento de la contractilidad uterina. Este efecto es importante
durante el parto porque facilita la expulsin del feto y de la placenta. Los estrgenos
aumentan la contractilidad uterina inducida por la OT, mientras que la progesterona
la disminuye. Aunque la OT se utiliza en la clnica para inducir el parto, parece que
fisiolgicamente no interviene en este proceso ya que la secrecin de OT aumenta
cuando el parto ya ha comenzado. De hecho, el parto se inicia normalmente en
ratones knockout para la OT. El principal estmulo para la secrecin de OT es la
distensin del cuello del tero y de la vagina.
Durante el coito se produce tambin un aumento de la liberacin de OT que
produce un incremento de la contractilidad uterina. Se cree que su funcin es la de
favorecer el transporte del semen a lo largo del tracto reproductivo. El aumento de la
secrecin de OT inducida por el coito tambin se observa en varones aunque, en este
caso, su significado fisiolgico se desconoce.
Acciones sobre la mama
La OT produce contraccin de las clulas mioepiteliales de los acinos mamarios
produciendo eyeccin de la leche. En este caso, el estmulo para la liberacin de OT es
la succin del pezn. Esta liberacin de OT puede bloquearse debido al estrs, miedo
o dolor. Tambin puede producirse liberacin de oxitocina en respuesta a un reflejo
condicionado por la visin de un nio llorando.
CAPTULO 14
F A C T O R E S T R F IC O S Y F U N C I N
N E U R O E N D O C R IN A
*+ , &
El concepto de factor trfico se acu en la dcada de los aos 50 del siglo pasado a
partir de los trabajos de Viktor Hambuger, Stanley Cohen y Rita Levi-Montalcini
describiendo la presencia de actividades trficas en muestras biolgicas de distinta
naturaleza que no se correspondan con glndulas endocrinas clsicas. Desde
entonces se ha considerado que un factor trfico es una molcula (generalmente de
tipo proteico, aunque las hay de distinta naturaleza qumica) que ejerce su accin a
nivel local en el tejido o rea donde se produce. Como suele ocurrir, esta definicin,
meramente debida a razones histricas, que no funcionales, ha sido extensamente
revisada a lo largo de estas ltimas dcadas de tal manera que en la actualidad no se
distingue claramente entre factor de crecimiento y hormona. An as, todas ellas
conservan los nombres que inicialmente se les asign para describir su actividad
trfica: crecimiento de fibroblastos, necrosis de tumores, derivado de las plaquetas,
etc.
Hay dos formas de distinguir entre ambos tipos de seales intercelulares: los
factores de crecimiento pueden ser producidos por cualquier tipo celular (incluidas
neuronas y otras clulas muy especializadas) y tienen una accin autocrina,
paracrina o yuxtacrina (es decir, muy circunscrita al entorno), mientras que las
hormonas son producidas por glndulas endocrinas y actan a distancia. Aunque
esta clasificacin se sigue manteniendo en la literatura especializada de manera
tcita, lo cierto es que ya no describe la realidad: los llamados factores de crecimiento
son producidos tambin por glndulas endocrinas y pueden actuar a distancia, y a la
inversa, las hormonas pueden ser producidas por muy distintos tipos celulares
(incluyendo tambin a las neuronas) y ejercer acciones locales. Tras hacer esta
puntualizacin, y en aras de la claridad, en este captulo seguiremos refirindonos a
factores trficos o de crecimiento cuando hablemos de mensajeros intercelulares que
por razones histricas se han denominado de esta forma. Una manera mas precisa de
denominar a todo el conjunto de mensajeros qumicos del organismo sera como
seales instructivas intercelulares.
FUNCIONES DE LOS FACTORES TRFICOS
Los factores trficos intervienen en todo tipo de funciones celulares y por lo tanto, del
organismo en su conjunto. Su papel ha sido mejor estudiado en las fases del
desarrollo inicial, donde se sabe que controlan todos los procesos involucrados en la
formacin de un individuo adulto: proliferacin celular, migracin, establecimiento de
territorios morfognicos, de polaridad funcional, etc. En el organismo adulto cumplen
igualmente funciones de control de divisin celular, diferenciacin, mantenimiento de
funcin diferenciada y de la homeostasis. El trmino que se ha acuado para definir
esta enorme multiplicidad de acciones biolgicas es el de pleiotropismo. La pleiotropa
es el carcter sin duda ms definitorio de un factor trfico.
Una primera cuestin que surge inevitablemente es por qu es necesaria esta
organizacin biolgica si existe ya la informacin gentica. En otras palabras, una
clula se va a dividir un nmero definido de veces, va a expresar un fenotipo concreto
y va a cumplir un papel predeterminado. Todo esto debera de venir definido en su
cdigo gentico. Para qu necesita recibir ms instrucciones? Los factores trficos
representan un exponente claro de informacin epigentica disponible para el
organismo. Constituyen una especie de intermediarios entre la informacin ambiental
y la gentica (figura 14.1). Mediante los factores trficos (y otros mensajeros
extracelulares que constituyen el conjunto de la informacin epigentica) la clula, y
por extensin el organismo entero, tiene la capacidad de adaptar su informacin
gentica, que es fija, a las condiciones ambientales, que son variables.
4
4 E
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Figura 14.2. Organizacin general de relaciones trficas inter- e intra-celulares. Como regla general, se
consideran los mensajeros intercelulares locales como factores de crecimiento y los de origen distante como
hormonas.
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Figura 14.3. Pleiotropismo de los factores de crecimiento. Todas las facetas de la vida de la clula estn
controladas por los factores trficos, desde la divisin hasta la muerte, pasando por el mantenimiento de la
funcin diferenciada (homeostasis).
La diferenciacin, fase que se considera tiene lugar despus de la ltima divisin
que la clula haya experimentado, es un proceso en el que la sealizacin trfica
sigue una compleja actuacin en cascada donde a una seal trfica sigue otra, y esta
secuencia de factores trficos determina en qu se va a diferenciar una determinada
clula. Estas cascadas de diferenciacin son tan sofisticadas que slo son conocidas
con un buen grado de detalle en unas pocas estirpes celulares, casi en exclusividad
pertenecientes al sistema inmune. Tambin en este proceso parece darse cierta
redundancia ya que estudios de delecin gentica experimental indican que
raramente se pierden muchos fenotipos celulares al faltar un nico factor trfico, y
por lo general no se pierde ninguno. Esto quiere decir que la falta de un factor es
compensada por otros en estas cascadas de diferenciacin.
La supervivencia de la clula diferenciada no es un proceso que necesariamente se
d por defecto; muchas clulas requieren un aporte trfico sostenido para sobrevivir
ya que el programa de suicidio celular conocido como apoptosis, si que est en
muchos casos activado de forma constitutiva. En este caso, a no ser que a la clula le
lleguen seales anti-apoptticas, sta no es capaz por si sola de parar este programa
de muerte. Este fenmeno de control tnico de la vida de la clula, aunque en una
primera lectura parezca poco eficaz para la economa del organismo (fabricar clulas
tiene un alto coste energtico), resulta imprescindible para el correcto funcionamiento
de muchos tejidos, no slo durante el desarrollo, donde la apoptosis en algunas reas
es tan relevante que hasta un 50% de las clulas generadas finalmente mueren antes
de llegar a la fase adulta (esto ocurre en el tejido nervioso, por ejemplo), sino en
distintos tejidos ya diferenciados, como hueso, piel o sangre. El equilibrio
muerte/vida es tan trascendental en la formacin y mantenimiento de las poblaciones
celulares que los factores de crecimiento son tambin capaces de regular de forma
activa el proceso de muerte. En este sentido son bien conocidos los receptores de
factores trficos que participan en muerte, tales como los de las familias FADD (Fas
associated death domain) y TRADD (TNF receptor associated death domain).
Probablemente el aspecto menos conocido de la biologa de los factores trficos es
su contribucin a la homeostasis tisular como seales de mantenimiento de la
funcin diferenciada. Tradicionalmente se ha considerado que la falta de un factor
trfico conlleva prdidas funcionales debido a muerte celular, falta de crecimiento o
todas las tareas clsicas adscritas a los factores trficos, pero rara vez se indica que
una incorrecta intercomunicacin celular por falta de una seal trfica es suficiente
para que se produzca una disfuncin, que si se mantiene en el tiempo llevar o
contribuir a cambios patolgicos en el tejido afectado. Este aspecto, muy bien
documentado en la accin hormonal, es quizs el que mas desarrollo necesita en la
fisiologa de los factores trficos para el futuro prximo. Al igual que con los sistemas
endocrinos clsicos, los estados de insuficiencia o de resistencia a un determinado
factor trfico pueden originar procesos patolgicos.
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Figura 14.4. Mecanismos subyacentes a las respuestas que tienen las clulas en funcin del contexto
celular. Un mismo factor puede estimular distintos receptores celulares que a su vez median distintas rutas
biolgicas. Se ilustra el caso extremo de un mismo factor que puede provocar la muerte o la supervivencia
de la clula segn que receptor active. Un nico receptor puede mediar acciones biolgicas distintas segn
se module intracelularmente una u otra de las cascadas de activacin divergentes que suelen controlar los
receptores.
BIBLIOGRAFA
Levi-Montalcini R 1987 The nerve growth factor 35 years later. Science 237:1154.
Riddle DL, Albert PS 1997 C. elegans II. CSH Press.
Kenyon C (2001) A conserved regulatory system for aging. Cell 105: 165-168
Korsching S 1993 The neurotrophic factor concept: a reexamination. J Neurosci 13:2739.
Torres-Aleman I 2000 Serum growth factors and neuroprotective surveillance. Mol Neurobiol 21:153.
CAPTULO 15
NEUROESTEROIDES Y SISTEMA
NERVIOSO PERIFRICO
-"
El sistema nervioso (SN) es un rgano diana para las hormonas esteroides. Durante la
vida fetal y postembrionaria temprana, los esteroides gonadales y adrenales influyen
en la supervivencia, diferenciacin y conectividad neuronal. Muchos de los cambios
tienen carcter permanente y repercuten en fenmenos como la diferenciacin sexual
cerebral. Tambin en la etapa adulta, los esteroides influyen, regulando la
transmisin sinptica, la sntesis de neurotransmisores, hormonas y receptores
celulares, y participando en la remodelacin de los circuitos nerviosos del SN.
La relacin esteroides y funcin nerviosa, siempre se encuadr dentro del marco
de mecanismos endocrinos, como una respuesta secretora de esteroides que,
formados en rganos esteroidogenicos eran transportados por la sangre hasta el tejido
nervioso donde ejercan su accin, principalmente relacionada con la reproduccin y
el comportamiento sexual. Sin embargo, el descubrimiento en la dcada de los 80 del
pasado siglo de que el SN posee la capacidad de sintetizar y transformar compuestos
esteroides, revolucion la visin de la relacin entre las hormonas esteroides y la
funcin cerebral, e hizo necesaria una revisin y el establecimiento de nuevos
conceptos. As, la capacidad del SNC y SNP de producir de novo sustancias de
naturaleza esterodica o de transformarlas, recibieron el calificativo de
neuroesteroides o esteroides neuroactivos para diferenciarlos de aquellos esteroides
de origen no nervioso.
ENZIMAS ESTEROIDOGNICAS EN EL SN
La presencia de enzimas sintticas o modificadoras de esteroides es lo que hace del
SN un tejido esteroidognico. Las enzimas implicadas en la neuroesteroidognesis
pueden ser clasificadas en dos grupos: las pertenecientes a la familia del citocromo
P450 y las que no forman parte de dicha familia P450. stas son oxidasas, de
aproximadamente 50 kDa, que reciben su nombre por presentar absorbancia a
450nm. El mecanismo de accin es idntico en todas ellas: Todas requieren electrones
procedentes del NADPH para reducir el oxgeno molecular. La sntesis de esteroides
especficos de las gnadas, la mdula adrenal, la placenta o el cerebro depende del
tipo celular y de las enzimas que exprese.
En el SN la expresin de las enzimas esteroidognicas cerebrales sigue un patrn
especfico celular, regional y ontognico. Se acepta que las principales clulas
esteroidognicas en el SN son las clulas gliales; en el SNP, las clulas de Schwann.
Sin embargo, en el SNC aparte de los oligodendrocitos y los astrocitos, las neuronas
tambin presentan capacidad esteroidognica. Un esquema interesante de la
participacin de ambos tipos celulares en la sntesis de esteroides en el SNC, es la que
muestran Zwain y colaboradores (figura 15.1).
Esta capacidad diferencial en la esteroidognesis cerebral sugiere una
contribucin tripartita de los tres tipos celulares que proveera de neuroesteroides al
tejido nervioso durante determinados procesos, como el desarrollo cerebral o en
estados carenciales, como la menopausia.
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Figura 15.1. Modelo propuesto por Zwain para la sntesis de esteroides en la corteza de rata (Zwain y Yen,
1999).
Tabla 13.1. Caractersticas de las protenas de la mielina del SNP. Modificado de Garbay et al., 2000.
Abundancia (%
Peso Dominios Localizacin
del total
molecular Transmem- (mielina compacta o
proteico en la
(kDa) brana mielina no compacta)
mielina)
Glicoprotenas
P0 50-70% 28 1 Compacta
PMP22 2-5% 22 4 Compacta
MAG 1% 100 1 No compacta
Periaxina 5% 170 - No compacta
E-cadherina < 0.5% 130 1 No compacta
Protenas
bsicas
MBP 5-15% 14-21.5 - Compacta
P2 1-10% 14.8 - Compacta
Otras protenas
CNP < 0.5% 46/48 - Compacta
PLP/DM20 < 0.5% 30/25 4 ?
Cx32 < 0.5% 32 4 No compacta
Envejecimiento
La funcin de los nervios perifricos se ve afectada por el envejecimiento. Se ha
descrito que la velocidad de conduccin nerviosa es menor en sujetos ancianos que en
jvenes. Las prdidas funcionales pueden ser consecuencia de una prdida de fibras
nerviosas, de la presencia de anormalidades en la mielina y de alteraciones del tejido
conectivo y vascular de los nervios, entre otras causas. El envejecimiento tambin
afecta a la capacidad de regeneracin y de inervacin de los rganos diana, aunque
con distintos grados dependiendo de si la fibra es motora, sensitiva o autonmica.
Es posible que la prdida en la funcin del nervio perifrico se deba en parte a una
disminucin en la sntesis, metabolismo y transporte de los esteroides sexuales
asociada con la edad. Dado que los progestgenos son capaces de influir en el proceso
de mielinizacin y que la DHT modifica la expresin gnica de la P0.
Resultados de nuestro laboratorio en el envejecimiento
Estudios hechos en nuestro laboratorio confirman un descenso tanto en el nmero de
fibras totales como en las fibras mielnicas pequeas. Es ms, las alteraciones en la
mielina de ratas viejas han quedado patentes por un aumento significativo en el
nmero de fibras con un perfil irregular y en el nmero de fibras que presentan
invaginaciones mielnicas en el axoplasma. Dichas alteraciones son caractersticas en
situaciones de atrofia y degeneracin axonal, un fenmeno que ocurre durante el
envejecimiento.
Efecto de los progestgenos y de los andrgenos en el nervio citico de ratas
viejas
En los nervios de ratas viejas, el tratamiento con testosterona o con sus derivados
metablicos DHT y 3-diol no afecta a ninguno de los parmetros de la mielina
evaluados en nuestro estudio. En cambio, tanto la progesterona, como sus derivados
DHP y THP, tienen un claro efecto sobre el nmero de fibras mielnicas, su contorno y
la presencia de anormalidades en la mielina. Tambin, el grado de mielinizacin de las
fibras mielnicas pequeas se ve significativamente aumentado por el tratamiento con
progesterona, DHP y THP.
Se ha propuesto que la progesterona y sus derivados influyen en la expresin de
las protenas de la mielina a travs de dos mecanismos: la progesterona y DHP se
unen al receptor de progesterona y el complejo esteroide-receptor acta como factor
de transcripcin de las protenas de la mielina. THP sin embargo, actuara a travs de
un mecanismo independiente del receptor de progesterona y que implica su
interaccin con los receptores de membrana GABAa.
Con todos estos resultados en conjunto hemos demostrado que, tanto
progesterona, como sus derivados DHP y THP protegen al tejido nervioso perifrico de
las alteraciones morfolgicas asociadas con la edad. Las alteraciones en la mielina
constituyen uno de los factores principales en el desarrollo de las alteraciones
fisiolgicas del nervio. Es lgico pensar que la preservacin de la morfologa con el
tratamiento con progestgenos se traduzca a su vez en una mejora en la velocidad de
conduccin del impulso nervioso. No obstante, son necesarios estudios que constaten
directamente el efecto de los progestgenos sobre la alteracin en la velocidad del
impulso nervioso que ocurre durante el envejecimiento.
Como conclusin, hemos presentado evidencias que sealan a la progesterona y
sus derivados DHP y THP como agentes regeneradores en el SNP en situaciones de
lesin. Algunas de las alteraciones producidas por la diabetes y por el envejecimiento
en el nervio citico de ratas son revertidas por la administracin de progesterona o
sus derivados. De esta manera, los esteroides y en particular, los progestgenos se
revelan como factores determinantes de la funcin nerviosa en el SNP. De igual
manera, constituyen una posible diana teraputica para el tratamiento de situaciones
en las que sea necesaria una reconstruccin de la mielina y/o una regeneracin
axonal, como despus de un dao en nervios perifricos, durante el envejecimiento o
en enfermedades desmielinizantes hereditarias como la de Charcot-Marie-Tooth tipo
1a o el sndrome de Djrine-Sottas.
AGRADECIMIENTOS
Todos estos datos que hemos presentado, se encuentran publicados en diferentes trabajos de investigacin
y son parte de la Tesis Doctoral del Dr. Sergio Veiga Herreros.
BIBLIOGRAFA
Azcoitia I, Leonelli E, Magnaghi V, Veiga S, Garcia-Segura LM, Melcangi RC 2003 Progesterone and its
derivatives dihydroprogesterone and tetrahydroprogesterone reduce myelin fiber morphological
abnormalities and myelin fiber loss in the sciatic nerve of aged rats. Neurobiol Aging 24:853.
Baulieu E, Schumacher M 2000 Progesterone as a neuroactive neurosteroid, with special reference to the
effect of progesterone on myelination. Steroids 65:605.
Ceballos D, Cuadras J, Verdu E, Navarro X 1999 Morphometric and ultrastructural changes with ageing
in mouse peripheral nerve. J Anat 195:563.
Eckersley L 2002 Role of the Schwann cell in diabetic neuropathy. Int Rev Neurobiol 50:293.
Garbay B, Heape AM, Sargueil F, Cassagne C 2000 Myelin synthesis in the peripheral nervous system.
Prog Neurobiol 61:267.
Koenig HL, et al. 1995 Progesterone synthesis and myelin formation by Schwann cells. Science 268:1500.
Magnaghi V, et al. 1999 Po gene expression is modulated by androgens in the sciatic nerve of adult male
rats. Brain Res Mol Brain Res 70:36.
Melcangi RC, et al. 1999 Progesterone derivatives are able to influence peripheral myelin protein 22 and
P0 gene expression: possible mechanisms of action. J Neurosci Res 56:349.
Rubin LL, Gatchalian CL, Rimon G, Brooks SF 1994 The molecular mechanisms of neuronal apoptosis.
Curr Opin Neurobiol 4:696.
Rupprecht R, Holsboer F 1999 Neuroactive steroids: mechanisms of action and
neuropsychopharmacological perspectives. Trends Neurosci 22:410.
Simoncini T, Genazzani AR 2003 Non-genomic actions of sex steroid hormones. Eur J Endocrinol
148:281.
Verdu E, Buti M, Navarro X 1996 Functional changes of the peripheral nervous system with aging in the
mouse. Neurobiol Aging 17:73.
Zwain IH, Yen SS 1999 Neurosteroidogenesis in astrocytes, oligodendrocytes, and neurons of cerebral
cortex of rat brain. Endocrinology 140:3843.
PARTE III
CRECIMIENTO Y
MADURACIN
SEXUAL
CAPTULO 16
H O R M O N A D E C R E C IM IE N T O
) % '
REGULACIN DE LA SECRECIN DE GH
La secrecin de GH se produce de forma episdica, con mltiples picos de secrecin
separados por periodos en los que los niveles de GH son prcticamente indetectables.
El mximo de secrecin de GH se produce durante la noche, asociado a la fase de
ondas lentas del sueo. Este pico de secrecin est ms asociado al ciclo sueo/vigilia
que al ritmo luz/oscuridad y, de hecho, los individuos que duermen de da presentan
tambin la mxima secrecin de GH durante la fase de ondas lentas. El patrn de
secrecin de GH presenta un marcado dimorfismo sexual. En mujeres los picos son
ms frecuentes y de menor amplitud.
La secrecin de GH est regulada fundamentalmente por 2 neurohormonas
hipotalmicas, una de carcter estimulador, la GHRH y otra de carcter inhibidor, la
somatostatina (SS o SRIF) (figura 16.1, vase captulo 9). Ambas son liberadas a la
circulacin portal de forma alternante, es decir, cuando se produce un pulso secretor
de GHRH se inhibe la liberacin de SS, y cuando aumenta la secrecin de SS
disminuye la de GHRH. Recientemente se ha descrito un nuevo pptido liberador de
GH denominado ghrelina (vase captulo 17. La ghrelina es un pptido de 28
aminocidos que es liberado por las clulas oxnticas de la mucosa gstrica y que
estimula de forma selectiva la sntesis u secrecin de GH hipofisaria actuando a travs
de receptores especficos acoplados a Gs. Sin embargo, los ratones knockout de
ghrelina no presentan ninguna alteracin del crecimiento ni ninguna diferencia en su
fenotipo con relacin a los ratones normales.
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. .
.
D ,) *@& )
&( .&+54& &
.
.3' )
BIBLIOGRAFA
Baker J, Liu JP, Robertson EJ, Efstratiadis A 1993 Role of insulin-like growth factors in embryonic and
postnatal growth. Cell 75:73.
Butler AA, Le Roith D 2001 Control of growth by the somatropic axis: growth hormone and the insulin-like
growth factors have related and independent roles. Annu Rev Physiol 63:141.
Daughaday WH, Hall K, Raben MS, Salmon WD Jr, van den Brande JL, van Wyk JJ 1972 Somatomedin:
proposed designation for sulphation factor. Nature. 235:107.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th ed.)
Saunders.
Liu JL, Yakar S, LeRoith D 2000 Mice deficient in liver production of insulin-like growth factor I display
sexual dimorphism in growth hormone-stimulated postnatal growth. Endocrinology 141:4436.
Rinderknecht E, Humbel RE 1978 The amino acid sequence of human insulin-like growth factor I and its
structural homology with proinsulin. J Biol Chem 253:2769.
Sjogren K, et al.1999 Liver-derived insulin-like growth factor I (IGF-I) is the principal source of IGF-I in
blood but is not required for postnatal body growth in mice. Proc Natl Acad Sci USA 96:7088.
Wallenius K, et al. 2001. Liver-derived IGF-I regulates GH secretion at the pituitary level in mice.
Endocrinology142:4762.
Yakar S, et al. 1999 Normal growth and development in the absence of hepatic insulin-like growth factor I.
Proc Natl Acad Sci USA 96:7324.
Zhou Y, et al. 1997 A mammalian model for Laron syndrome produced by targeted disruption of the mouse
growth hormone receptor/binding protein gene (the Laron mouse). Proc Natl Acad Sci USA 94:13215.
CAPTULO 17
R E G U L A C I N Y A C C IO N E S D E L A
G H R E L IN A
Los primeros agonistas sintticos con actividad similar a la ghrelina, los pptidos
liberadores de GH (GHRPs) y secretagogos de GH (GHSs) fueron descubiertos por
Bowers y colaboradores, a finales de los 70, seguido por la clonacin del receptor de
los GHs (GHS-R) en 1996 por Smith y colaboradores. Posteriormente, los estudios
realizados por el grupo de Kojima llevaron a la identificacin de un pptido acilado de
28 aminocidos como el ligando endgeno para el (GHS-R) al que se le denomin
ghrelina. Esta molcula posee una acilacin de la serina 3 (Ser3) que parece ser la
responsable de la actividad biolgica de la ghrelina, siendo la primera vez que se ha
observado esta modificacin en la fisiologa de los mamferos. La zona octanoilada es
esencial para la unin y activacin del subtipo GHS-R1a. Adems, la ghrelina tambin
se puede unir a diferentes subtipos del GHS-R o familias de receptores donde la cara
octanoilada no es necesaria. La ghrelina no acilada no posee actividad liberadora de
GH ni ninguna otra accin endocrina (figura 17.1).
El segundo ligando endgeno para los GHS se aisl tambin en el estmago de
rata. Se denomin des-Gln14-ghrelina y tiene tambin la esterificacin en el residuo 3
de la serina. Es idntica a la ghrelina excepto en una glutamina que se ha perdido en
la posicin 14, posiblemente a travs de un splicing alternativo del gen de la ghrelina.
La des-Gln14-ghrelina tiene una potencia similar a la ghrelina en cuanto a producir
un aumento en las concentraciones plasmticas de GH. Recientemente se han aislado
nuevas isoformas de la ghrelina, que dependiendo del tipo de acilacin que presenta
el residuo 3 de la serina se han clasificado en cuatro tipos distintos: ghrelina 27aa
octanoilada, ghrelina decanoilada, ghrelina 27aa decanoilada y ghrelina octanoilada.
Todas estas formas moleculares de la ghrelina estn presentes tanto en el estmago
como en el plasma de humanos.
La ghrelina se produce predominantemente en el estmago, mientras que
cantidades mucho menores se han detectado en diferentes rganos (tabla 17.1).
Aunque la mayor parte de los niveles circulantes de ghrelina provienen del estmago,
otras fuentes pueden incrementar la secrecin de la ghrelina de manera
compensatoria, ya que despus de la gastrectoma los niveles de la hormona en
plasma solo se reducen un 65%.
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Figura 17.1. La ghrelina es el nico pptido natural conocido en la biologa de los mamferos que posee
una acilacin de un residuo aminocido que es imprescindible para sus actividades biolgicas. Bajo la
influencia de una todava desconocida acyl-transferasa, un grupo hidroxilo de la serina en la posicin 3 de
la molcula de la ghrelina es octanoilada. Esta modificacin postranscripcional de la ghrelina es esencial
para la unin y activacin del GHS-R 1a, mediante el cual ejerce sus acciones sobre la liberacin de la GH,
sobre el balance energtico y la homeostasis de la glucosa. Aunque la principal forma activa de la ghrelina
humana es un pptido octanoilado de 28 aa, la gran mayora (8090%) de la ghrelina circulante se ha
observado que no est octanoilada. Esta ghrelina no acilada posee efectos cardiovasculares y
antiproliferativos, y parece lgico pensar que estas actividades estn mediadas por algn subtipo de la
familia de receptores que todava no se conoce. Debido a la ausencia de una informacin ms detallada
sobre la especificidad de los tejidos, la reversibilidad y las cinticas de los enzimas del proceso de des-
octanoilacin, la informacin que podemos obtener de la cuantificacin de la ghrelina plasmtica es muy
limitada, pero debera incluirse el anlisis de ambas formas.
ACCIONES DE LA GHRELINA
Ghrelina y secrecin de GH
Tanto los experimentos realizados en roedores como los ensayos clnicos, han
demostrado que la ghrelina posee una potente actividad liberadora de GH. El grupo de
Kojima realiz un ensayo para determinar la actividad liberadora de GH que
presentaba la ghrelina y determin que su potencia sobre la liberacin de GH era
comparable a la de GHRH. En estudios realizados in vivo, se ha demostrado que los
niveles plasmticos de GH se incrementan tras la administracin de ghrelina a
diferentes dosis. Este efecto estimulador de la ghrelina sobre la secrecin de GH
puede llegar a ser de 2 a 3 veces mayor que el ejercido por la GHRH. Por el contrario,
estudios in vitro han demostrado que el potencial liberador de la ghrelina sobre GH es
menor que el ejercido por la GHRH, mientras que no afecta a la secrecin de otras
hormonas hipofisarias tales como la PRL, FSH, LH, TSH o ACTH. La diferencia en los
resultados obtenidos podra explicarse ya que la GHRH es necesaria para la
proliferacin de clulas somatotropas.
Los datos obtenidos en humanos, corroboran que la ghrelina ejerce una accin
estimuladora sobre la secrecin de GH. Adems, los niveles plasmticos de la
hormona aumentan durante el ayuno, seguidos de cambios marcados en los niveles
de GH, lo cual indica que la ghrelina es responsable del incremento de los niveles de
GH durante el ayuno. Sin embargo, no existe una correlacin significativa entre los
niveles plasmticos de ghrelina y los niveles circulantes de GH o IGF-1 en un estado
normal.
La liberacin de GH ocurre mediante vas mediadas tanto por SS como por GHRH.
A pesar de que la ghrelina y el GHRH actan mediante distintos receptores, la
presencia de GHRH es necesaria para que la ghrelina ejerza su accin. La GHRH
incrementa la expresin tanto de ghrelina como del GHS-R, mientras que la
interaccin entre la ghrelina y la SS no est tan clara. En estudios realizados con
ratas Dwarf, con dficit de GH, se ha observado que la administracin central de
ghrelina incrementa la expresin de GHRH en el ncleo arcuato y SS en el ncleo
paraventricular.
Ghrelina y balance energtico
Los ensayos realizados en humanos mostraron un efecto orexignico de ghrelina. Del
mismo modo, en experimentos realizados con animales, los resultados indicaron que
la administracin de ghrelina produca adiposidad debido al incremento de la ingesta,
as como una reduccin en el gasto energtico. La actividad orexignica y adipognica
son independientes de la capacidad de liberar GH, y son mediadas por mecanismos
centrales especficos que a su vez son tambin modulados por la leptina. La
regulacin de la secrecin de ghrelina as como de sus acciones biolgicas, parecen
ser opuestas a la leptina. Sin embargo, ambos factores, podran estar involucrados en
el mismo mecanismo regulador que se ha desarrollado para informar al sistema
nervioso central sobre los diferentes estados del balance energtico.
En los humanos, los niveles circulantes de ghrelina disminuyen durante la
obesidad y la ingesta aguda, estados de un balance energtico positivo, mientras que
los niveles plasmticos se incrementan con el ayuno y pacientes con anorexia
nerviosa. En los roedores, el ayuno y la hipoglicemia incrementan los niveles de
ghrelina, mientras que la ingesta, especialmente de carbohidratos, disminuye la
secrecin de ghrelina.
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Figura 17.2. El ncleo arcuato (ARC) presenta dos tipos de neuronas con acciones opuestas. La activacin
de las neuronas AGRP/NPY incrementa el apetito y el metabolismo, mientras que la activacin de las
neuronas POMC/CART tiene el efecto opuesto. Estas neuronas se conectan con un segundo grupo de
neuronas en otros centros del cerebro, y as las seales se transmiten a travs del tracto solitario hasta el
cuerpo. Muchas de las hormonas reguladoras del apetito funcionan a travs del ARC, aunque tambin
pueden ejercer efectos directos sobre el tracto solitario y otros ncleos del cerebro.
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Figura 17.4. A y B. Incremento de la expresin del ARNm de NPY y AgRP tras la administracin de
ghrelina. C. La leptina disminuye la expresin del ARNm del GHS-R en el ncleo arcuato del hipotlamo,
mientras que el ayuno incrementa la expresin del receptor. D. La ghrelina incrementa los niveles de
expresin del GHS-R en el ncleo arcuato.
Otras acciones de la ghrelina.
Adems de sus acciones sobre la secrecin de GH y el balance energtico, la ghrelina
estimula la motilidad y secrecin cida gstrica. Pero esta hormona posee diferentes
acciones en los distintos tejidos donde se ha localizado. Tanto el ARNm de la ghrelina
como su receptor se expresan en carcinomas tiroideos medulares y en todos los tipos
de adenomas pituitarios, con una expresin diferente dependiendo del tipo,
sugiriendo que la sntesis local de la ghrelina puede tener una funcin autocrina-
paracrina en la liberacin de hormonas pituitarias. Tambin son productores de
ghrelina los tumores del estmago y el intestino, as como hiperplasias
neuroendocrinas celulares, lo que representa un modelo clnico que podra clarificar
el impacto de la hipersecrecin de la ghrelina sobre funciones endocrinas y no
endocrinas. La expresin de la ghrelina en clulas B y T humanas y en neutrfilos
parecen indicar que la ghrelina posee alguna funcin biolgica sobre el sistema
inmune. La ghrelina localizada en la placenta podra estar involucrada en el
crecimiento y la maduracin fetal. Tambin se ha observado la expresin testicular de
la ghrelina, ms concretamente en las clulas de Leydig, y se ha demostrado que esta
hormona inhibe la secrecin testicular de testosterona, regulando la expresin de
diferentes protenas reguladoras de los esteroides. En el ovario, la ghrelina parece
estar implicada en las funciones ovricas a lo largo del ciclo estral y durante la
gestacin. Por ltimo, se ha observado que la ghrelina ejerce diferentes efectos sobre
el sistema cardiovascular, mejorando la disfuncin endotelial y ventricular (figura
17.5).
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Figura 17.5. Vas por las que la ghrelina puede ejercer sus funciones. La ghrelina producida en el
estmago o el intestino puede ser transportada por el torrente sanguneo hasta circuitos neuronales
especficos del hipotlamo o el tronco cerebral, que regulan tanto la ingesta como el gasto energtico.
Todava se desconoce si la ghrelina puede atravesar la barrera hematoenceflica. Durante el transporte
sanguneo, las lipoprotenas de alta densidad (HDLs) y otras protenas como la albmina pueden unirse a
la ghrelina. Sin embargo, la ghrelina puede actuar activando el sistema nervioso vago, como resultado de
una sealizacin autocrina o paracrina a nivel del estmago. Los GHS-Rs se expresan en los nervios
gstricos del sistema vago, y la vagotoma antagoniza algunos de los efectos de la ghrelina sobre el balance
energtico.
PERSPECTIVAS FARMACOLGICAS Y CLNICAS.
Ya que la GH debe ser administrada mediante inyeccin o inhalacin, los agonistas de
ghrelina han ofrecido promesas para el desarrollo de algn frmaco ms conveniente
de tipo oral que contenga un agente que estimula de forma endgena la GH.
Investigaciones clnicas han investigado la capacidad de los agonistas de la ghrelina
para liberar GH de manera GHRH-independiente. Es importante decir que los GHSs y
tal vez la ghrelina pueden tratar fallos cardacos e hipertensin. Los receptores de la
ghrelina fueron identificados recientemente en canceres humanos, y los agonistas de
la ghrelina pueden tener acciones anti-proliferativas, y en algunos casos, los
antagonistas de la ghrelina podran ser beneficiosos.
Desde que se sabe que la ghrelina es una molcula que estimula el apetito en
roedores y humanos, parece claro que un antagonista de la hormona podra tener
claras implicaciones sobre el balance energtico, sobre todo en los pacientes con el
sndrome Prader-Willi. Aunque tambin cabra la posibilidad de que al estimular la
secrecin de GH, un antagonista de la ghrelina se utilizara en el tratamiento de la
acromegalia, hoy en da ya existen otros frmacos efectivos para este fin.
BIBLIOGRAFA
Bowers CY 1999 GHRP: Unnatural toward the natural. Growth Hormone Secretagogues. Elsevier.
Caminos JE, et al 2003 Expression of ghrelin in the cyclic and pregnant rat ovary. Endocrinology
144:1594.
Casanueva FF, Dieguez C 1999 Neuroendocrine regulation and actions of leptin. Front Neuroendocrinol
20:317.
Casanueva FF, Dieguez C 2002 Ghrelin: the link connecting growth with metabolism and energy
homeostasis. Rev Endocr Metab Disord 3:325.
Corbetta S, et al 2003 Circulating ghrelin levels in patients with pancreatic and gastrointestinal
neuroendocrine tumors: identification of one pancreatic ghrelinoma. J Clin Endocrinol Metab 88:3117
Cummings DE, Purnell JQ, Frayo RS, Schmidova K, Wisse BE, Weigle DS 2001 Preprandial rise in
plasma ghrelin levels suggests a role in meal initiation in humans. Diabetes 50:1714.
Cummings DE, et al 2002 Elevated plasma ghrelin levels in Prader Willi syndrome. Nat Med 8:643.
Duxbury MS, et al 2003 Ghrelin promotes pancreatic adenocarcinoma cellular proliferation and
invasiveness. Biochem Biophys Res Commun 309:464.
Gualillo O, et al 2001 Ghrelin, a novel placental-derived hormone. Endocrinology 142:788.
Hosoda H, Kojima M, Matsuo H, Kangawa K 2000 Purification and characterization of rat des-Gln14-
Ghrelin, a second endogenous ligand for the growth hormone secretagogue receptor. J Biol Chem
275:21995.
Hosoda H, Kojima M, Mizushima T, Shimizu S, Kangawa K 2003 Structural divergence of human
ghrelin. Identification of multiple ghrelin-derived molecules produced by post-translational processing. J
Biol Chem 278:64.
Howard AD, et al. 1996 A receptor in pituitary and hypothalamus that functions in growth hormone
release. Science.; 273:974.
Kanamoto N, et al. 2001 Substantial production of ghrelin by a human medullary thyroid carcinoma cell
line. J Clin Endocrinol Metab 86:4984.
Kojima M, Hosoda H, Date Y, Nakazato M, Matsuo H, Kangawa K 1999 Ghrelin is a growth-hormone-
releasing acylated peptide from stomach. Nature 402:656-60.
van der Lely AJ, Tschop M, Heiman ML, Ghigo E 2004 Biological, physiological, pathophysiological, and
pharmacological aspects of ghrelin. Endocr Rev 25:426.
Nagaya N, et al. 2001 Chronic administration of ghrelin improves left ventricular dysfunction and
attenuates development of cardiac cachexia in rats with heart failure. Circulation 104:1430.
Nogueiras R, et al 2004 Regulation of GHS-R Gene Expression in the Arcuate Nuclei of the Rat by Leptin
and Ghrelin. Diabetes 53:2552.
Papotti M, Cassoni P, Volante M, Deghenghi R, Muccioli G, Ghigo E 2001 Ghrelin-producing endocrine
tumors of the stomach and intestine. J Clin Endocrinol Metab 86:5052
Seoane LM, Lopez M, Tovar S, Casanueva FF, Senaris R, Dieguez C 2003 Agouti-related peptide,
neuropeptide Y, and somatostatin-producing neurons are targets for ghrelin actions in the rat
hypothalamus. Endocrinology 144:544.
Tang-Christensen M, Vrang N, Ortmann S, Bidlingmaier M, Horvath T, Tschop M 2004 Central
administration of Ghrelin and Agouti-related Protein (AGRP (83-132)) increases food intake and decreases
spontaneous locomotor activity in rats. Endocrinology 145:4645.
Tena-Sempere M, et al. 2002 Novel expression and functional role of ghrelin in rat testis. Endocrinology
143:717.
Tschop M, Smiley DL, Heiman ML 2000 Ghrelin induces adiposity in rodents. Nature 407:908.
CAPTULO 18
A C T U A L IZ A C IO N E S E N E N D O C R IN O L O G A
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Figura 18.1. Representacin esquemtica del modo de accin de leptina a distintos niveles del eje
neuroendocrino de la reproduccin. En niveles fisiolgicos de leptina, el efecto predominante es una accin
estimuladora/permisiva sobre el generador de pulsos GnRH. Adicionalmente se han descrito acciones
directas sobre la secrecin hipofisaria de gonadotropinas, y efectos directos a nivel gonadal. En el esquema
se indica la capacidad de leptina de inhibir la secrecin basal y estimulada de testosterona por el testculo,
lo que podra justificar, en parte, los efectos inhibitorios de la funcin reproductora en situaciones de clara
hiperleptinemia, tales como formas extremas de obesidad.
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Figura 18.2. Representacin esquemtica del posible modo de accin de ghrelina en el control de la
funcin reproductora. Se identifican dos sistemas diferenciados: las acciones de la ghrelina sistmica
(principalmente derivados del estmago) y las acciones de la ghrelina local (producida en las gnadas). La
ghrelina sistmica actuara como seal de insuficiencia energtica y operara como modulador
predominantemente negativo a distintos niveles del eje hipotlamo-hipofiso-testicular, incluyendo acciones
inhibitorias directas sobre la esteroidognesis. En testculo, la ghrelina local actuara como regulador de
funciones testiculares relevantes, tales como proliferacin de clulas de Leydig y control de expresin de
genes clave (por ej. SCF) en la funcin testicular.
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Figura 18.3. Efectos de la administracin crnica de KiSS-1 sobre diversos ndices de activacin puberal
del eje reproductor en ratas hembra inmaduras. En los paneles de la izquierda se muestran los datos de
apertura vaginal (% frente al nmero total de animales por grupo) en ratas tratadas con vehiculo o KiSS-1.
Adicionalmente, en los paneles de la derecha se muestran los valores de peso corporal y tero, y los niveles
de LH y estrgenos en ratas tratadas con vehculo o KiSS-1. La administracin de 1 nmol KiSS-1 cada 12-h
entre los das 26-31 de edad indujo apertura vaginal en 75% de las hembras en el da 31. ** P<0.01 vs.
grupo inyectado con vehculo (Student t-test).
BIBLIOGRAFA
Barreiro ML, Tena-Sempere M 2004 Ghrelin and reproduction: a novel signal linking energy status and
fertility? Mol Cell Endocrinol 226:1.
Barreiro ML, et al. 2004 Ghrelin inhibits the proliferative activity of immature Leydig cells in vivo and
regulates stem cell factor messenger ribonucleic acid expression in rat testis. Endocrinology145:4825.
Casanueva FF, Dieguez C 1999 Neuroendocrine regulation and actions of leptin. Front Neuroendocrinol
20:317.
Fernandez-Fernandez R, Tena-Sempere M, Aguilar E, Pinilla L 2004 Ghrelin effects on gonadotropin
secretion in male and female rats Neurosci Lett 362:103.
Harley VR, Clarkson MJ, Argentaro A 2003 Endocr Rev 24:466.
Kojima M, Hosoda H, Date Y, Nakazato M, Matsuo H, Kangawa K 1999 Ghrelin is a growth-hormone-
releasing acylated peptide from stomach Nature 402:656.
Navarro VM, et al. 2004 Developmental and hormonally regulated messenger ribonucleic acid expression
of KiSS-1 and its putative receptor, GPR54, in rat hypothalamus and potent luteinizing hormone-releasing
activity of KiSS-1 peptide. Endocrinology 145:4565.
Navarro VM, et al. 2004 Characterization of the potent luteinizing hormone-releasing activity of KiSS-1
peptide, the natural ligand of GPR54. Endocrinology 146:156.
Navarro VM, et al. 2004 Advanced vaginal opening and precocious activation of the reproductive axis by
KiSS-1 peptide, the endogenous ligand of GPR54. J Physiol 561:379.
Ojeda SR, Urbanski HF 1994 The physiology of reproduction. Raven Press.
Ojeda SR, et al. 2004. Hormones and the brain. Springer-Verlag.
de Roux N, Genin E, Carel JC, Matsuda F, Chaussain JL, Milgrom E 2003 Hypogonadotropic
hypogonadism due to loss of function of the KiSS1-derived peptide receptor GPR54. Proc Natl Acad Sci USA
100:10972.
Seminara SB, et al. 2003 The GPR54 gene as a regulator of puberty. N Engl J Med 349:1614.
Tena-Sempere M, Barreiro ML 2002 Ghrelin and reproduction: a novel signal linking energy status and
fertility? Mol Cell Endocrinol 188:9.
Tena-Sempere M, Huhtaniemi I 2003 Reproductive medicine- molecular, cellular and genetic
fundamentals. Parthenon Publishing.
Tena-Sempere M, Aguilar E 2004 Hormones and the Brain. Springer-Verlag.
Zigman JM, Elmquist JK 2003 From anorexia to obesity-the yin and yang of body weight control.
Endocrinology 144:3749.
CAPTULO 19
&
CARACTERSTICAS DE LA PUBERTAD
La primera manifestacin del desarrollo puberal en las nias es la aparicin del botn
mamario (telarquia) que tiene lugar en los pases de nuestro entorno alrededor de los
11 aos. Aproximadamente de dos a dos y medio aos despus tiene lugar la primera
menstruacin, esto es la menarquia. En los nios, es el aumento del volumen
testicular a valores iguales o superiores a los 4 ml lo que define el comienzo de la
pubertad, este evento tiene lugar aproximadamente a los 12 aos.
Existe una estrecha relacin entre el grado de desarrollo puberal y el comienzo del
estirn puberal del crecimiento. En las nias coincide con el comienzo del desarrollo
mamario, estadio II de Tanner y en los nios es ms tardo coincidiendo con el estadio
III/IV de Tanner o 10 ml de volumen testicular.
CRONOLOGA DE LA PUBERTAD
Como he mencionado antes, en las nias comienza con el desarrollo mamario (estadio
II de Tanner), que coincide con el estirn puberal. A los 6 meses se nota la aparicin
del vello pubiano. A los 2 aos del comienzo del desarrollo mamario aparece vello
axilar y tiene lugar la menarquia.
En el nio, la pubertad comienza con el aumento del volumen testicular (4 ml),
seguido a los 6 meses por aparicin de vello pubiano. A los 12-18 meses del comienzo
de la pubertad se produce el crecimiento flico y en el estadio III de Tanner se observa
el estirn de crecimiento, seguido del cambio de voz.
Pubertad precoz
Se define como la aparicin de caracteres sexuales secundarios antes de los 8 aos en
las nias y de los 9 en los nios. Puede ser central o verdadera por activacin precoz
del eje hipotalmo-hipfiso-gonadal, se da entre el 1/5000 a 1/10000 nacidos. Hay
formas familiares y genticas y espordicas. La pseudo pubertad precoz es debida a la
hiperproduccin de esteroides sexuales por tumores de las gnadas o la corteza
suprarrenal.
Etiologa
La pubertad precoz verdadera puede deberse a lesiones del sistema nervioso central,
pero en el 94% de los nios no se encuentra ninguna causa. Predomina en las nias
10:1 y con frecuencia son idiopticas. Casos raros se deben a hamartomas del
sistema nervioso central que producen GnRH. En una serie de 197 nias con
pubertad precoz 11 eran causadas por hamartomas. Los datos que ayudan a predecir
los casos mas graves son el comienzo de la pubertad antes de los 6 aos, ausencia de
vello pubiano y concentraciones altas de estradiol.
La pubertad precoz perifrica o seudo pubertad precoz se debe al aumento precoz
de produccin y secrecin de esteroides sexuales por las gnadas o las glndulas
suprarrenales, pudiendo ser isosexuales, esto es, por hiperproduccin hormonal de
hormonas propias del sexo o heterosexual cuando el aumento de la produccin
hormonal es de las correspondiente al sexo contrario. En las nias la causa ms
frecuente de prubertad precoz perifrica es la hiperplasia suprarrenal congnita por
dficit de 21 hidroxilasa. Tambin son relativamente frecuentes los quistes foliculares
ovricos. Otra causa peculiar es el sndrome de McCune-Albright, que se debe a una
mutacin en el exn 8 del gen de la AMP cclico en diversos tejidos (tabla 19.2).
En los nios causa mas frecuente tambin es la hiperplasia suprarrenal congnita
por dficit de 21 hidroxilasa. Otras causas pueden ser los tumores secretores de
gonadotropinas corinica, teratomas o hepatoblastomas. La testotoxicosis, es una
alteracin intratesticular que tiene herencia autosmica dominante. El sndrome de
McCune-Albright debe considerarse cuando en la exploracin fsica se observan los
signos asociados a esta enfermedad (tabla 19.2).
Tratamiento
El tratamiento es fundamentalmente etiolgico. El caso del la pubertad precoz central
idioptica el tratamiento es con anlogos de la GNRH que producen una supresin de
la secrecin de la GnRH. En el caso de los tumores es la exresis de los mismos
(figura 19.1).
Formas incompletas
Pueden presentarse asiladamente aumento precoz de vello pubiano, lo que se
denomina adrenarquia precoz o aumento aislado de las mamas (telarquia precoz). La
importancia y el manejo de ambos cuadros depende de la etiologa.
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: 8 D DE D * )" )(
* ) )( >)"
: D : D7 : D
: +&,)()" )(
:L D 7
BIBLIOGRAFIA
Andrade A, et al. 1995 Serum insulin-like growth factor (IGF) binding protein-3 and IGF-I levels during
childhood and adolescente. A cross sectional study. Pediatr Res 38:140.
Chalumeau M, et al. 2002 Central precocious puberty in girls: an evidence-based diagnosis tree to predict
central nervous system abnormalities. Pediatrics 109:61.
Chemaitilly W, et al. 2001 Central precocious puberty: clinical and laboratory features. Clin Endocrinol
54:289.
Cuttler L, et al. 1993 Maturation of gonadotropin and sex steroid responses to gonadotropin-releasing
hormone agents in males. J Clin Endocrinol Metab 76:362.
Frish RE, Reville R 1970 Height and weight at menarche and a hypothesis of critical body weight and
adolescents events. Science 169:397.
Frish RE 1980 Pubertal adipose tissue: is it necessary for normal sexual maturation?. Evidence from the
rat and human female. Fed Proc 39:2395.
Garca-Mayor RV, Andrade A, Ros M, Lage M, Dieguez C, Casanueva FF 1997 Serum leptin levels in
normal children: Relationship to age, gender, body mass index, pituitary-gonadal hormones, and pubertad
stage. J Clin Endocrinol Metab 82:2849.
Garca-Mayor RV 2005 Actitud del mdico frente a los sndromes de resistencia a la accin de los
andrgenos. Jano LXVIII:227.
Kulin HE 1993 Puberty: when? J Clin Endocrinol Metab 76:24.
Lumbroso S, Paris S, Sultan C 2004 Activating Gs alpha mutations: analysis of 113 patients with signs of
McCune-Albright syndrome- A European collaborative study. J Clin Endocrinol Metab 89:2107.
Luna R, et al. 1999 High serum leptin levels in children with type 1 diabetes mellitas: contribution of age,
BMI, pubertad development and metabolic status. Clin Endocrinol 51:603.
Marshall WA, Tanner JM 1969 Variations in the pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child
44:291.
Marshall WA, Tanner JM 1970 Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child
45:13.
Ojeda SR, Andrews WW, Advis JP, White SS 1980 Recent advances in the endocrinology of puberty.
Endocr Rev 1:228.
Ojeda SR, Prevot V, Heger S, Lomniczi A, Dziedzic B, Mungenast A 2003 The neurobiology of female
puberty. Horm Res 60 (suppl. 3):15.
Rogol AD 1992 Growth and growth hormone secretion at puberty: the role of gonadal steroid hormones.
Acta Paedistr 383:15.
Sedimeyer IL, Palmert MR 2002 Delayed puberty: anlisis of a large case series from an academia center.
J Clin Endocrinol Metab 87:1613.
PARTE IV
TIROIDES
CAPTULO 20
F IS IO L O G A D E L A G L N D U L A T IR O ID E S
La glndula tiroides se localiza en la regin anterior del cuello, y consta de dos lbulos
dispuestos a ambos lados de la trquea y unidos entre si por una porcin denominada
istmo. Histolgicamente, la tiroides est formada por una serie de estructuras
esfricas, de 0,02 a 0,3 mm de dimetro, denominadas folculos tifoideos. Cada
folculo est constituido por una capa de clulas epiteliales, las clulas foliculares
tiroideas o tirocitos, que rodean un material coloidal constituido por la acumulacin
de una glucoprotena (la tiroglobulina, Tg) que contiene en su estructura a las
hormonas tiroideas. Las clulas foliculares son clulas con forma cbica en las que
podemos distinguir una cara apical, una cara basal y 4 caras laterales. La cara apical
est en contacto con el coloide tiroideo y presenta mltiples microvellosidades. La cara
basal est en contacto con capilares que forman una densa red alrededor de cada
folculo. Por ltimo, las caras laterales, estn unidas mediante desmosomas a las
caras laterales de las clulas foliculares vecinas. Las clulas foliculares tiroideas se
caracterizan porque pueden modificar su morfologa dependiendo del grado de
actividad de la glndula. Cuando la glndula est en reposo, las clulas foliculares
presentan una forma aplanada, mientras que tras ser estimuladas adquieren una
forma cilndrica. Existe un segundo tipo celular en la tiroides que son las clulas C o
clulas claras o clulas de Nondez que se encuentran inmersas en el estroma
perifolicular. Las clulas C sintetizan calcitonina participando, por lo tanto, en la
regulacin del metabolismo del calcio y del fsforo (vase captulo 31).
El folculo tiroideo es la unidad funcional de la tiroides y es una estructura nica
entre las glndulas endocrinas ya que permite el almacenamiento extracelular de Tg (y
por lo tanto de hormonas tiroideas).
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7.
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7.
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Sntesis de Tg
Las hormonas tiroideas se sintetizan a partir de los residuos de tirosina de la Tg. La Tg
es una glucoprotena de gran tamao que, como ocurre con todas las protenas que
van a ser secretadas, es sintetizada en los polirribosomas del retculo endoplsmico
rugoso. Posteriormente, la protena es procesada en las cisternas del aparato de Golgi
donde completa su glucosidacin y es empaquetada en vesculas de secrecin. Estas
vesculas sern liberadas en la cara apical de los tirocitos, pasando as al interior del
folculo. En condiciones normales, la Tg constituye el 75% de las protenas tiroideas.
Captacin de yodo
El yodo es un elemento traza en el organismo por lo que la tiroides necesita un
sistema que le permita captar el yodo necesario para atender las demandas de la
sntesis de hormonas tiroideas. De hecho, la tiroides es el principal depsito de yodo
del organismo, alcanzndose en el interior del tirocito una concentracin de yodo que,
por trmino medio es 30 veces superior a la del plasma, pudiendo llegar a ser hasta
400 veces mayor en algunos casos. La captacin del yodo circulante por el tirocito
depende principalmente de un cotransportador Na+/I- denominado NIS (Na+/I-
symporter). En cada ciclo, el NIS introduce en el tirocito dos tomos de sodio y un
tomo de yodo. En el polo apical de la clula existe un segundo transportador de yodo
denominado pendrina, que permite el paso de yodo del interior del tirocito al coloide.
La pendrina es un cotransportador Cl-/I- y est codificada por el gen pds. Las
mutaciones de este gen son responsables del denominado sndrome de Pendred que
cursa con hipotiroidismo leve que generalmente no se manifiesta hasta la adolescencia
y sordera neurosensorial debida a una alteracin coclear.
Acoplamiento
El paso final en la sntesis de hormonas tiroideas es el acoplamiento de las molculas
de MIT y DIT. En el 90% de los casos, este acoplamiento se produce entre dos
molculas de DIT, dando lugar a la formacin de 3,5,3,5 tetrayodotironina o tiroxina
(T4). En un 9% de los casos el acoplamiento se produce entre un residuo de MIT y un
residuo de DIT, formando 3,5,3 triyodotironina (T3). El 1% restante se corresponde
con una forma inactiva denominada 3,3,5 triyodotironina o rT3 (reverse T3). Dado que
el acoplamiento se produce sin que se rompa la molcula de Tg, las hormonas
tiroideas se almacenan formando parte dicha protena. En condiciones normales, la
glndula tiroides puede almacenar hormonas tiroideas para asegurar las necesidades
del organismo durante un periodo de 100 das aproximadamente.
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),,*+,* ),*
. ) &2 ),*
9 9
. : . :
),,*+,* ),*
BIBLIOGRAFA
Goodman HM. 2003 Basic Medical Endocrinology (3rd edition). Academic Press.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th
edition). Saunders.
Pombo M 2002 Tratado de Endocrinologa Peditrica (3 edicin). McGraw-Hill-Interamericana.
Porterfield SP 2001 Endocrine Physiology (2nd edition). Mosby.
Tresguerres JAF 2000 Tratado de Endocrinologa Bsica y Clnica. Editorial Sntesis.
Tresguerres JAF 2000 Fisiologa Humana (3 edicin). McGraw Hill.
Werner, Ingbar 2000 The thyroid. A Fundamental and Clinical Text. (9th edition) Lippincott Williams &
Wilkins.
CAPTULO 21
M E C A N IS M O S M O L E C U L A R E S IM P L IC A D O S
E N L A F U N C I N T IR O ID E A
La glndula tiroidea se localiza a ambos lados de la traquea y est formada por tipos
celulares diferentes que derivan de distintas capas germinales (figura 20.1A). Las
clulas ms abundantes son las clulas epiteliales que derivan del endodermo
primitivo. Estas clulas estn polarizadas y constan de una membrana basal y otra
apical que se localizan alrededor de un lumen central constituyendo la unidad bsica
del tiroides que es el folculo tiroideo (figura 21.1B). Por ello a estas clulas epiteliales
se las denomina tambin clulas foliculares. Estas clulas son las encargadas de
sintetizar y secretar la hormonas tiroideas T3 y T4. El otro componente minoritario son
las clulas C o clulas parafoliculares, que derivan de la cresta neural y que son
productoras de la calcitonina.
Para la sntesis y secrecin de las hormonas tiroideas, las clulas foliculares
realizan una serie de funciones especializadas (figura 21.2). Captan yodo activamente
mediante una protena co-transportador o protena symporter situada en la
membrana basal. Esta protena, denominada NIS (Na+/I- symporter) concentra el yodo
de manera dependiente de sodio. El yodo es transportado desde la membrana basal a
la membrana apical donde sale al coloide mediante otra protena transportadora
denominada pendrina localizada en la membrana apical. En esta membrana es donde
tiene lugar la yodacin de los residuos de tirosina de la protena mayoritaria del
tiroides, la tiroglobulina (Tg).
El mecanismo de yodacin requiere la oxidacin del yodo mediante un enzima
especfico denominado tiroxidasa o thox y la incorporacin en la Tg mediante la
tiroperoxidasa (TPO). La Tg yodada es almacenada en el coloide y dependiendo de la
necesidad de hormonas tiroideas por el organismo y de manera dependiente de la
tirotropina hipofisaria (TSH), es endocitada hacia el interior de la clula. La Tg
endocitada, en forma de gotas de coloide, es degradada por enzimas lisosomales y las
hormonas tiroideas liberadas al torrente circulatorio. La TSH regula la funcin
tiroidea tras su unin a un receptor de membrana (TSH-R) acoplado a protenas G.
Como es bien sabido, solamente en el tiroides se sintetizan las hormonas tiroideas
y ello es debido a que en esta glndula se sintetizan especficamente las anteriores
protenas: NIS, Tg, TPO, thox, pendrina y TSH-R. Todas estas protenas han sido
clonadas en diferentes especies habindose demostrado que sus cDNAs (DNA
complementario) slo se expresan en tejido tiroideo, con excepcin de NIS y el TSH-R
que se expresan en otros tejidos.
( E
4
Figura 21.1. (A) Representacin de un tiroides humano, localizado en su posicin normal a ambos lados de
la trquea. Los dos lbulos tiroideos estn unidos entre si por un istmo. (B) Folculo tiroideo: Es la unidad
bsica del tiroides. Las clulas epiteliales tiroideas se colocan alrededor de un lumen central de coloide.
(
* +
*
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2
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Figura 21.2. La clula epitelial o folicular tiroidea es la responsable de sintetizar y secretar las hormonas
tiroideas T3 y T4. Se representan en la figura las protenas especficas del tirodes Tg, NIS, TPO y TSH-R.
Las celulas epiteliales est polarizadas y constan de una membrana basal y otra apical que da a la luz del
lumen coloideo.
G
B9
G
+9*) 1
-( 6*
-.*((9 - 9*)
G G
+
Figura 21.3. Representacin esquemtica de los promotores de los 4 genes tiroideos (Tg, TPO, TSH-R y NIS)
y de los factores de transcripcin que a ello se unen en las diferentes secuencias. Los factores TTF-1 y Pax8
se unen en el gen NIS en una regin distal enhancer que recibe el nombre de NUE (NIS upstream enhancer).
9
9
9*)
9*%
1
+
Figura 21.4. Representacin de las fases iniciales del desarrollo del tiroides y el tiempo de expresin de los
factores de transcripcin tiroideo.
&
4G# 4))I
2
Q
O
Figura 21.5. Vas de transduccin de seales ms estudiadas en tiroides. La TSH tras su unin a su
receptor de siete dominios transmembrana acoplado a protenas G induce la actividad adenilato ciclasa con
el consiguiente aumento de AMPc y la activacin de la PKA. La insulina y el IGF-1 tras su unin a su
receptord tirosina quinasa induce principalmente ene este tipo celular la activacin de la va PI3K/Akt.
Ambas vas convergen en la regulacin transcripcional de genes trioideos.
NIS en patologas
Un defecto en el transporte de yoduro es una causa rara de hipotiroidismo congnito,
aunque se han descrito algunos casos. La caracterstica comn es la coexistencia de
bocio y falta de captacin de ioduro. Con la clonacin de NIS se ha obtenido una
herramienta para entender las bases moleculares de esta patologa. Se han descrito
mutaciones en el ADN codificante de NIS que son causa de hipotiroidismo y
dishormonognesis tiroidea. Tambin se han descrito anticuerpos anti-NIS en
enfermedades autoimmunes tirodieas, lo mismo que ya se haban descrito para los
otras protenas como anti-Tg, anti-PTPO (anticuerpos microsomales) y anti-TSHR.
La expresin de NIS vara considerablemente en neoplasias tiroideas humanas. La
captacin de radio-yodo por ndulos tiroideos es una prctica diagnstica de uso
habitual en la clnica. Mediante anlisis de los niveles de ARNm por RT-PCR se ha
demostrado que la expresin de NIS vara en carcinoma papilar de tiroides y est
ausente en lneas celulares procedentes de carcinomas tiroideos que han perdido la
capacidad de captar yodo. Ms recientemente se ha descrito que aunque mediante
RT-PCR se encuentre expresin de NIS en cncer de tiroides, esta protena no es
funcional por encontrarse en el citoplasma y no en la membrana basal. As, la
expresin de NIS puede ser usada como un marcador previo en los tratamientos de
cncer de tiroides con radioyodo. Se puede estudiar la expresin de NIS mediante
immunohistoqumica convencional (figura 21.6).
- 4 + @ 9 4 +
6 4 4 3
Figura 21.6. Immunohistoqumica con anti-NIS. Esta protena se expresa en la membrana basal del
tirocito en situacin normal (panel A). En carcinoma tiroideo se va perdiendo su expresin. En el panel B
aparece immunohistoquimica negativa en un carcinoma papilar de tiroides.
Tabla 21.1. Tratamiento con 131I de clulas tumorales infectadas con adenovius-NIS. Clulas tumorales no
tiroideas se pueden hacer sensibles al tratamiento con radioyodo. La sobreexpresin de NIS, mediante la
infeccin de construcciones de NIS en vectores adenovirales, y el tratamiento con 131I induce hasta un 30%
de supervivencia lo que significa un 70 % de mortalidad de las clulas tumorales.
Control 100%
Infectada con adenovirus (Ad) 100%
Infectada con Ad-NIS 30%
BIBLIOGRAFA
Damante G, Di Lauro R 1994 Thyroid-specific gene expression. Biochim Biophys Acta 1218:255.
Damante G, Tell G, Di Lauro R 2001 A unique combination of transcription factors controls differentiation
of thyroid cells. Prog Nucleic Acid Res Mol Biol 66:307.
De Deken X, Wang D, Dumont JE, Miot F 2002 Characterization of ThOX proteins as components of the
thyroid H(2)O(2)-generating system. Exp Cell Res 273:187.
De Felice M, et al 1995 Redundant domains contribute to the transcriptional activity of the thyroid
transcription factor 1. J Biol Chem; 270:26649.
De Felice M, et al 1998 A mouse model for hereditary thyroid dysgenesis and cleft palate. Nat Genet
19:395.
De La Vieja A, Dohan O, Levy O, Carrasco N 2000 Molecular analysis of the sodium/iodide symporter:
impact on thyroid and extrathyroid pathophysiology. Physiol Rev 80:1083.
Di Palma T, et al 2003 The paired domain-containing factor Pax8 and the homeodomain-containing factor
TTF-1 directly interact and synergistically activate transcription. J Biol Chem 278:3395.
Dohan O, et al 2003 The sodium/iodide Symporter (NIS): characterization, regulation, and medical
significance. Endocr Rev 24:48.
Guazzi S, et al 1990 Thyroid nuclear factor 1 (TTF-1) contains a homeodomain and displays a novel DNA
binding specificity. EMBO J 9:3631.
Kimura S, et al 1996 The T/ebp null mouse: thyroid-specific enhancer-binding protein is essential for the
organogenesis of the thyroid, lung, ventral forebrain, and pituitary. Genes Dev 10:60.
Kimura S, et al 1987 Human thyroid peroxidase: complete cDNA and protein sequence, chromosome
mapping, and identification of two alternately spliced mRNAs. Proc Natl Acad Sci U S A 84:5555.
Kimura T, et al 2001 Regulation of thyroid cell proliferation by TSH and other factors: a critical evaluation
of in vitro models. Endocr Rev; 22:631.
Lazzaro D, Price M, de Felice M, Di Lauro R 1991 The transcription factor TTF-1 is expressed at the
onset of thyroid and lung morphogenesis and in restricted regions of the foetal brain. Development;
113:1093.
Macchia PE 2000 Recent advances in understanding the molecular basis of primary congenital
hypothyroidism. Mol Med Today 6:36.
Mansouri A, Chowdhury K, Gruss P 1998 Follicular cells of the thyroid gland require Pax8 gene function.
Nat Genet 19:87.
Medina DL, Santisteban P 2000 Thyrotropin-dependent proliferation of in vitro rat thyroid cell systems.
Eur J Endocrinol 143:161.
Minoo P, Hamdan H, Bu D, Warburton D, Stepanik P, deLemos R 1995 TTF-1 regulates lung epithelial
morphogenesis. Dev Biol 172:694.
Pasca di Magliano M, Di Lauro R, Zannini M 2000 Pax8 has a key role in thyroid cell differentiation. Proc
Natl Acad Sci U S A 97:13144.
Pohlenz J, et al 2002 Partial deficiency of thyroid transcription factor 1 produces predominantly
neurological defects in humans and mice. J Clin Invest 109:469.
Postiglione MP, et al. 2002 Role of the thyroid-stimulating hormone receptor signaling in development and
differentiation of the thyroid gland. Proc Natl Acad Sci U S A 99:15462.
Rivas M, Santisteban P 2003 TSH-activated signalling pathways in thyroid tumorigenesis. Mol Cell
Endocrinol 231:31.
Suzuki K, Kobayashi Y, Katoh R, Kohn LD, Kawaoi A 1998 Identification of thyroid transcription factor-1
in C cells and parathyroid cells. Endocrinology 139:3014.
Szkudlinski MW, Fremont V, Ronin C, Weintraub BD 2002 Thyroid-stimulating hormone and thyroid-
stimulating hormone receptor structure-function relationships. Physiol Rev 82:473.
Van Vliet G 2003 Development of the thyroid gland: lessons from congenitally hypothyroid mice and men.
Clin Genet 63:445.
Vassart G, Dumont JE 1992 The thyrotropin receptor and the regulation of thyrocyte function and growth.
Endocr Rev 13:596.
Yoshida A, et al . 2002 Pendrin is an iodide-specific apical porter responsible for iodide efflux from thyroid
cells. J Clin Endocrinol Metab 87:3356.
Zannini M, et al . 1997 TTF-2, a new forkhead protein, shows a temporal expression in the developing
thyroid which is consistent with a role in controlling the onset of differentiation. EMBO J 16:3185.
Zannini M, Francis-Lang H, Plachov D, Di Lauro R 1992 Pax-8, a paired domain-containing protein,
binds to a sequence overlapping the recognition site of a homeodomain and activates transcription from two
thyroid-specific promoters. Mol Cell Biol 12:4230.
CAPTULO 22
S N D R O M E S D E R E S IS T E N C IA A L A
A C C I N D E L A S H O R M O N A S T IR O ID E A S
/" -
INCIDENCIA
La incidencia exacta es desconocida. En el caso del sndrome de RHT (SRHT) por
mutaciones en los receptores nucleares se estima que afecta a 1 de cada 50000 recin
nacidos, existiendo en la actualidad 600 casos descritos. La incidencia del SRHT
causado por mutaciones en los transportadores de membrana especficos de las
hormonas tiroideas es mucho menor, habindose descrito muy pocos individuos,
debido entre otras causas a su reciente descripcin.
FISIOPATOLOGA
Estructura y funcin de los transportadores de membrana de las
hormonas tiroideas y de los receptores nucleares de hormonas
tiroideas.
Durante las ltimas 3 dcadas se han acumulado evidencias sobre la existencia de
mltiples transportadores de hormonas tiroideas en diversos tejidos, aunque no ha
sido hasta fechas recientes en que se ha logrado la caracterizacin molecular de
algunos de ellos. Se pueden dividir en transportadores de aniones orgnicos y
transportadores de aminocidos. Los transportadores de aniones orgnicos se dividen
a su vez en dos tipos, el polipptido co-transportador de sodio taurocolato (NTCP) y
los polipptidos co-transportadores de aniones orgnicos independientes de sodio
(OATP); de stos, el OATP-F tiene alta especificidad y afinidad por la T4 y rT3 y se
localiza preferencialmente en los capilares del cerebro, en donde participa en el
transporte de T4 desde la periferia al interior del sistema nervioso central. Dentro de
los transportadores de aminocidos, el transportador 8 de los monocarboxilatos o
MCT8 transporta exclusivamente hormonas tiroideas. El gen del MCT8 se localiza en
el cromosoma Xq13.2, consta de 6 exones, y codifica una protena de 539 o 613
aminocidos dependiendo de donde se inicie su traduccin, de 12 dominios
transmembrana. En la parte N-terminal de la protena existe un dominio PEST, rico
en prolina, glutamato, serina y treonina, que sirve como seal proteoltica al marcar
la protena para su rpida degradacin. La expresin de MCT8 es ubicua e incluye el
hgado, rin, corazn, cerebro, placenta, pulmones y msculo esqueltico. MCT8 es
el mas potente transportador conocido hasta la fecha y transporta hormonas tiroideas
de forma independiente de sodio.
Los receptores de las hormonas tiroideas (TR) son protenas que tras su unin a la
hormona, controlan la expresin de genes, actuando as como factores de
transcripcin. En la actualidad hay cerca de 150 tipos de receptores nucleares
identificados aunque para muchos de ellos no se conoce el ligando endgeno. Por su
similitud estructural se consideran una superfamilia (ver captulo 8). El receptor de
las hormonas tiroideas forma una subfamilia junto al receptor de la vitamina D (VDR),
receptor del cido retinoico (RAR), y receptores asociados al factor de proliferacin de
peroxisomas (PPAR).
Se han identificado 2 tipos de receptores para las hormonas tiroideas,
denominados receptor (TR ) y receptor (TR). El gen del TR se localiza en el
cromosoma 3 y consta de 10 exones. El gen del TR, formado por 9 exones, se localiza
en el cromosoma 17. De ambos receptores existen a su vez 2 isoformas, TR1/TR2 y
TR1/TR2 (figura 22.1).
+ D( - 9
Figura 22.1. Estructura de los receptores hormonales nucleares: regin aminoterminal N- (A/B), dominio
de unin al ADN (C), regin de localizacin nuclear (D), dominio de unin a la hormona (E), regin
carboxiterminal C- (F). Los dominios C y E tambin participan en la dimerizacin del receptor.
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1 I ) % 2 ! # = < G !<=< !)I $
Figura 22.2. Isoformas de los receptores de hormonas tiroideas. A) existen 2 isoformas para el TR
(TR2 y5TR 'y 2 isoformas del TR (TR1 y TR2). Las regiones de unin al ADN y a la hormona son las
ms conservadas entre las diferentes isoformas. El TR2 no se une a la hormona. B) El TR es ms corto
que el TR#, debido a la prdida de 53 aminocidos en la regin aminoterminal por la utilizacin de un
promotor alternativo entre los exones 2 y 3 del gen del TR. Los receptores TR1 y TR2 se originan por un
splicing alternativo entre los exones 8 y 9, lo que causa la prdida de 40 aminocidos en el domino de unin
a la hormona esenciales para la unin entre la T3 y el TR2.
. + 1 -
- - 1+- - 7777
777777
- - 1+- +0-
777777
Figura 22.3. Composicin y disposicin de los TRE (thyroid response element) o lugares de unin del
receptor al ADN. El requerimiento mnimo para que el receptor de las hormonas tiroideas se una al TRE es
un hexmero de bases nitrogenadas. Para que exista respuesta del promotor se necesitan al menos 2
hexmeros en las posiciones que se describen.
61 1 - 1 6- - 1 - 1
- -
Figura 22.4. La unin del receptor de hormonas tiroideas al TRE se hace en forma de homodmeros (TR-
TR) o heterodmeros RXR-TR.
* 4
9
F
9 (
(
- 6 9
(
( D 2II
*)
2 9
F
9 ( + 4
(
- 6 9
9 9
* 4
DIAGNSTICO.
Aunque las manifestaciones clnicas, evolucin, historia familiar y datos bioqumicos
orientan hacia el diagnstico de resistencia a la accin hormonal, el diagnstico
definitivo es siempre molecular, y se establece detectando la mutacin responsable del
cuadro clnico mediante secuenciacin o restriccin enzimtica. El diagnstico
molecular se hace normalmente sobre muestras de ADN extradas de clulas
sanguneas, aunque es conveniente una segunda muestra, normalmente de
fibroblastos cutneos, que se obtienen por biopsia en la cara anterior del antebrazo.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En el caso del sndrome de RHT por mutaciones en el receptor de hormonas tiroideas,
el hallazgo de unas hormonas tiroideas libres elevadas con una TSH no suprimida,
plantea el diagnstico diferencial con tumores hipofisarios secretores de TSH. En
estos casos, el paciente suele presentar sntomas y signos de tirotxicosis, pudiendo
coexistir con acromegalia o galactorrea y amenorrea debido a la secrecin de hormona
de crecimiento y prolactina por el tumor. La subunidad de la TSH suele estar
elevada en relacin a la TSH total y, la tomografa axial computerizada o la resonancia
nuclear magntica de hipfisis pueden descubrir el tumor. La demostracin de una
mutacin en el gen del TR es prueba suficiente para establecer el diagnstico de
sndrome de RHT. En aquellos casos en que no se encuentra mutacin, el diagnstico
se basa en la demostracin in vivo de resistencia a la accin de las hormonas
tiroideas, para lo cual se administran durante periodos cortos de tiempo dosis
crecientes de T3 durante 1 semana, y se valora la respuesta de varios parmetros
clnicos y analticos controlados por las hormonas tiroideas.
TRATAMIENTO
El tratamiento de pacientes con sndrome de RHT por mutaciones en el receptor de
hormonas tiroideas es individualizado. En aquellos casos familiares en que los
miembros afectos presentan trastornos severos del crecimiento y retraso mental, el
diagnstico prenatal y consejo familiar son de utilidad. Como norma general se evitar
disminuir los niveles de hormona tiroidea, ya sea disminuyendo la reserva tiroidea por
medio de la ciruga o de la administracin de yodo radioactivo, o administrando
antitiroideos, debido a que esto inducira un aumento de los niveles de TSH y
agravara el bocio. En caso de que la compensacin de la resistencia por el paciente
sea incompleta, se administrar hormona tiroidea evitando un estado de
hipercatabolismo. Los -bloqueantes son de utilidad para controlar los sntomas de
tirotoxicosis.
En los casos de mutaciones en el transportador de MCT8 no existe tratamiento
etiolgico. Dado la severidad del cuadro neurolgico es primordial hacer un
diagnstico pregestacional, identificando a las madres portadoras; esto se podra
realizar determinando T3, T4, rT3 y TSH en suero como mtodo de screening, seguido
de secuenciacin del gen MCT8 a partir de muestras de ADN maternas en casos
sospechosos.
BIBLIOGRAFA
Arai K, GP Chrousos 1995 Syndromes of glucocorticoid and mineralocorticoid resistance. Steroids 60:173.
Kino T, Chrousos GP 2001 Glucocorticoid and mineralocorticoid resistance /hypersensitivity syndromes. J
Endocrinol 169: 437.
Werner Ingbars The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. (9th edition). Lippincott Williams &
Wilkins.
CAPTULO 23
A N O M A L A S E N L A F U N C I N D E L A
G L N D U L A T IR O ID E S
&
HIPOTIROIDISMO
Definicin
Se define como el defecto de la accin de las hormonas tiroideas en los tejidos diana
de nuestra economa, esto es en todos los tejidos. La repercusin se centra
principalmente en alteraciones de la cadena respiratoria intracelular, disminucin de
la sntesis proteica y enlentecimiento metablico general.
Frecuencia
La prevalencia e incidencia en Galicia se puede ver en la tabla 23.1.
Tabla 23.2. Causas mas frecuentes de hipotiroidismo en nuestro medio. Modificado de Galofr et al. 1994.
Manifestaciones clnicas
Muchas de las manifestaciones de hipotiroidismo reflejan uno de los dos efectos
inducidos por la falta de las hormonas tiroideas que son:
enlentecimiento general de los procesos metablicos que condicionan fatiga,
movimientos lentos, hablar lento, intolerancia al fri, constipacin, retencin
de lquidos, bradicardia y respuesta retardada de reflejos tendinosos.
acumulacin de glicoaminoglicanos en el espacio intersticial de muchos
tejidos, que condicionan cabello ralo, facies abotargada, engrosamiento de la
lengua, ronquera.
Piel
Es fra y plida por disminucin del flujo sanguneo. La epidermis presenta
hiperqueratosis. Disminucin de la sudoracin por descenso de calorignesis y
disminucin de la secrecin glandular.
Ojos
Edema periorbitario.
Sistema cardiovascular
Disminucin del gasto cardiaco inducido por disminucin del ritmo cardiaco y de la
contractibilidad. Las hormonas tiroideas regulan genes que codifican enzimas
especiales involucrados en la contractibilidad miocrdica. Derrame pleural.
Hipertensin por aumento de las resistencias perifricas.
Sistema respiratorio
Fatiga, acortamiento de los movimientos respiratorios durante el ejercicio,
disminucin de la capacidad para el ejercicio. Hipoventilacin por debilidad de los
msculos respiratorios. Apnea del sueo pueden presentarse en estos pacientes.
Aparato digestivo
Constipacin por disminucin en la motilidad intestinal. Disminucin del sentido del
gusto. Atrofia gstrica por presencia de anticuerpos anti-clulas apritales.
Alteraciones hematolgicas
Anemia normoctica. El 10% de los pacientes con tiroiditis crnica autoinmune
poseen anticuerpos anti-clulas parietales que condicionas anemia macroctica con
megaloblatosis en la medula sea.
Genital
Oligo- o amenorrea o hipermenorrea. Hiperprolactinemia puede ocurrir dando lugar
amenorrea y galactorrea.
Sistema neuromuscular
Existe depresin general de la funcin del sistema nervioso central. Somnolencia,
proceso mental lento, prdida de memoria.
Metablico
Hiponatremia, hipercolesterolemia.
En pacientes mayores, muchas de las manifestaciones que acompaan a la
senilidad son similares a los condicionados por el hipotiroidismo. Pacientes seniles
eutiroideos suelen presentar fatiga, frialdad en las extremidades, piel seca y
estreimiento.
Diagnstico
La constatacin de la disminucin en la secrecin hormonal de la glndula tiroides se
consigue por la determinacin de la concentracin de las hormonas tiroxina total (T4)
o libre (T4L) en suero de sangre perifrica o en las alteraciones congruentes en la
secrecin hipofisaria de la hormona tiroestimulante (TSH). Mientras que la accin de
las hormonas tiroideas a nivel de los tejidos perifricos no se puede determinar en la
prctica. Se han intentado utilizar pruebas in vitro y cuestionarios que analizan las
manifestaciones clnicas, pero no son medidas muy sensible sin especificas.
Tras establecer el diagnostico de la disfuncin, debe establecerse el diagnostico
etiolgico, para lo que contaremos con la ayuda de la anamnesis, determinaciones
analticas (anticuerpos antitiroideos), pruebas de imagen (ecografa, gamma grafa),
pruebas genticas.
Tratamiento
En los casos producidos por disminucin en la produccin y secrecin de la glndula
tiroides en tratamiento consiste en la administracin por va oral de levo-tiroxina,
determinando la dosis correcta mediante la monitorizacin de los niveles sricos de la
TSH, que determinar cada 4-6 semanas hasta conseguir que los valores se
encuentren dentro de los limites de la normalidad. Hasta hace poco tiempo ha
existido, algunos clnicos basados en estudios in vitro en tejidos animales opinaban
que para conseguir un mejor ajuste de la funcin tiroidea sera mejor tratar a los
pacientes con la asociacin de levo-tiroxina y triiodotironina. Estudios recientes no
apoyan esta idea, encontrando que con el tratamiento con levotiroxina sola se
obtienen resultados clnicos similares a los obtenidos con la asociacin de levotiroxina
con triiodotironina.
HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
Definicin
Elevacin de los niveles sricos de la TSH, con valores normales de T4 libre, ausencia
de sntomas, aunque un 25-50% de los pacientes pueden presentar sntomas leves.
Discreta hiperlipidemia y la presencia de anticuerpos antitiroideos en ausencia de
enfermedad tiroidea conocida.
Frecuencia
La incidencia de hipotiroidismo subclnico en nuestro medio se puede ver en la tabla
23.1.
Causas
Tiroiditis crnica autoinmune, ablacin tiroidea parcial quirrgica o con radioyodo.
Riesgo de progresin a hipotiroidismo franco
En pacientes con ttulos positivos de anticuerpos antitiroideos y valores de TSH igual
o superiores a 10 mmol/L.
Tratamiento
Es un capitulo controvertido, ya alguno datos estn a favor como el normalizar el
crecimiento de los nios, normalizar los valores lipiditos en adultos, mejorar la
memoria y destreza y la contractibilidad muscular. Pero hay otros en contra, como
aumento de riesgo de padecer osteoporosis en mujeres postmenopausicas,
exacerbacin de enfermedades cardiacas existentes y aumento de sufrir insuficiencia
coronaria en pacientes mayores e 65 aos. En general se acepta indicado el
tratamiento en pacientes menores de 65 aos que respondan positivamente al
tratamiento, que tengan valores sricos de TSH igual o superior a 10 mmol/L,
coincidencia de depresin mayor, anticuerpos antitiroideos positivos, presencia de
hiperlipidemia o en gestantes.
HIPERTIROIDISMO
Definicin
Aumento de la actividad de las hormonas tiroideas en sus tejidos diana.
Frecuencia
La prevalencia e incidencia de hipertiroidismo en Galicia se puede ver en la Tabla 1.
Etiologa
Va desde el aumento de produccin y secrecin por parte de la glndula tiroides a la
administracin exgena de estas hormonas (tabla 23.3).
Fisiopatologa
El aumento de actividad de las hormonas tiroideas lleva como consecuencia la
supresin de la produccin y secrecin de la hormona tireotropa (TSH) por parte del
tejido hipofisario especifico.
Tabla 23.3. Causas mas frecuentes de hipertiroidismo en nuestro medio. Modificado de Galofr et al. 1994.
Manifestaciones clnicas
Son independientes de las causas, sin embargo las causas pueden tener otras
manifestaciones, en particular la enfermedad de Graves que la causa mas frecuente,
que incluye oftalmopata y dermatopata infiltrativa.
Piel
Caliente debido al aumento del flujo sanguneo. Aumento de sudoracin por aumento
de la calorignesis. Oncolisis, prurito. Vitligo y alopecia areata.
Ojos
Retraccin palpebral por aumento de actividad adrenrgica. La oftalmopata
infiltrativa es propia de los pacientes con enfermedad de Graves.
Cardiovascular
Aumento del gasto cardiaco debido a aumento de las necesidades de oxigeno
perifrico y aumento de la contractibilidad miocrdica. Ritmo cardiaco aumentado,
disminucin de la resistencia perifrica. Fibrilacin auricular ocurre en el 10 a 20%
de los pacientes, siendo ms frecuente en pacientes mayores.
Lpidos
Tienden a tener niveles de colesterol total y HDL bajos.
Sistema respiratorio
Disnea y disnea de esfuerzo por aumento de consumo de oxigeno y aumento de
produccin de anhdrido carbnico, que producen hipoxemia e hipercapnia. La
debilidad de los msculos respiratorios es una causa importante de disnea.
Gatrointestinal
Diarrea por aumento de motilidad intestinal. Algunos pacientes presentan hiperfagia.
Sistema hematolgico
La enfermedad de Graves puede asociarse a enfermedades hematolgicas
autoinmunes como la prpura trombocitopnica idioptica.
Sistema esqueltico
Aumento de la porosidad del hueso cortical y reduccin del volumen del hueso
trabecular que condicionan osteoporosis y aumento de riesgo de fractura.
Neuromuscular
Temblor, hiperactividad, labilidad emocional, ansiedad, insomnio, dificultad para
concentrarse. Debilidad muscular proximal.
Diagnstico
En primer lugar establecer la existencia de elevacin en la concentracin de la T4 libre
y total y supresin de los niveles de TSH. Posteriormente el establecimiento de la
etiologa con la ayuda de la anamnesis, la terminacin de anticuerpos frente a los
receptores de la TSH, estudios de imagen (ecografa, gamma grafa).
Tratamiento
Depender de la causa, en el caso del hipertiroidismo de Graves hay tres
posibilidades, el empleo de frmacos antitiroideos de sntesis (metimazole o
propiltiouracilo), 131I y ciruga. La eleccin de uno u otro depender de varios factores
como la edad del paciente, y sus preferencias. No existe unanimidad acerca de la
dosis, duracin y tipo de frmaco antitiroideo ms idneo. En general se suele iniciar
el tratamiento con antitiroideos, con una dosis inicial de metimazole de 30 mg por
da, reduciendo la dosis cuando se consigue la normofuncin. Se mantendr el
tratamiento, con dosis de mantenimiento durante uno y medio a dos aos, si despus
de suspender el tratamiento recidiva la enfermedad, entonces quedan las opciones de
la terapia ablativa bien quirrgica o radioisotpica. En el caso de hipertiroidismo
causado por enfermedad nodular de la glndula tiroides el tratamiento es
preferentemente el ablativo siempre que no existan contraindicaciones.
Frecuencia
La prevalencia e incidencia de hipertiroidismo subclnico en Galicia se puede ver en la
tabla 23.1.
Riesgos
Fibrilacin auricular y fenmenos troboembolicos, aceleracin de la prdida sea en
mujeres post-menopausicas, debilidad muscular y aumento de la masa del ventrculo
izquierdo.
Tratamiento
No existe unanimidad de criterios sobre el tratamiento de pacientes que presenten
hipertiroidismo subclnico, probablemente el caso mas claro de indicacin de
tratamiento es el de mujeres postmenopusicas.
BIBLIOGRAFIA
Ayres J, Rees J, Clark TJH, Massey MN Thyrotoxicosis and dyspnoea. Clin Endocrinol 1982; 16:65.
Bilezekian JP, Loeb JN 1983 The influence of hyperthyroidism and hypothyroidism on alpha- and beta-
adrenergic receptor systems and adrenergic responsiveness. Endocr Rev 4:378.
Galofr JC, et al. 1994 Incidence of different forms of thyroid dysfunction and its degree in an iodine
sufficient area. Thyroidol Clin Exp 6:49.
Garca-Mayor RV, Pramo C, Luna R, Prez Mndez LF, Galofr JC, Andrade A 1992 Antithyroid drug
and Graves hyperthyroidism. Significance of treatment duration and TRAb determination on lasting
remission. J Endocrinol Invest 15:815.
Green ST, Ng JP 1986 Hypothyroidism and anaemia. Biomed Pharmcother 40:326.
Hennessey JV 2003 Precise thyroxine dosing: clinical requirements. Endocrinologist 13:479.
Honbo KS, Van Herle AJ, Kellett KA 1978 Serum prolactin levels in untreated primary hypothyroidism.
Am J Med 64:782.
Klein I, Ojamaa K 1994 Thyroid hormone and the cardiovascular system: from theory to practice. J Clin
Endocrinol Metab 78:1026.
Krassa GE, et al. 1999 Disturbances of menstruation in hypothyroidism. Clin Endocrinol 50:655.
Laroche CM, et al. 1998 Hypothyroidism presenting with respiratory muscle weakness. Am Rev Respir Dis
138:472.
OBrien T, et al. 1997 The effect of the treatment of hypothyroidism and hyperthyroidism on plasma lipids
and apoproteins AI, AII and E: Clin Endocrinol 46:17.
Rosenow F, MacCarthy V, Caruso AC 1998 Sleep apnea in endocrine diseases. J Sleep Res 7:3.
Ross DS 1994 Hyperthyroidism, thyroid hormone therapy and bone. Thyroid 4:39.
Sawin CT, Geller A, Wolf PA 1994 Low serum thyrotropin concentration as a risk factor for atrial
fibrillation in older patients. N Eng J Med 331:1249.
Siafakas NM, Salesiotou V, Filaditaki V 1992 Respiratory muscle strength in hypothyroidism. Chest
102:189.
Smith TJ, Van RS, Gorman C 1989 Connective tissue, glycoaminoglycans and diseases of thyroid. Endocr
Rev 19:366.
Woeber KA 1992 Thyrotoxicosis and the heart. N Eng J Med 327:94.
CAPTULO 24
U R G E N C IA S E N P A T O L O G A T IR O ID E A
&
Las situaciones que requieren atencin urgente en patologa tiroidea son: La tiroiditis
supurativa aguda, la tormenta tiroidea y el coma mixedematoso, no obstante por su
frecuencia y que algunas veces tiene una forma de presentacin muy aparatosa
tambin debemos considerar la tiroiditis subaguda.
Las entidades antes mencionadas excepto la tiroiditis subaguda afortunadamente
son muy raras, pero este hecho aumenta la dificultad de su manejo, ya que es difcil
que a lo largo de nuestra prctica clnica se adquiera la experiencia y destreza para su
manejo cmodo. Esto tambin hace que no existan estudios controlados que hayan
demostrado cual es la mejor forma de tratamiento. La mejora en el pronstico de los
pacientes afectados se debe al avance en las tcnicas de soporte general en las
Unidades de Cuidados Intensivos. (UCI) lugar donde deben ser tratados estos
pacientes.
Clnica
Se presenta como una tumoracin en la cara anterior de cuello, dolorosa al tacto,
caliente y fluctuante. El paciente se encuentra muy afectado con aspecto toxico.
Etiologa
Los grmenes que con ms frecuencia se encuentra implicados son el estafilococo
aureus, estreptococo hemoltico, pneumococo, escherichia coli y salmonella. La va por
la que glndula tiroides se ve afectada es por extensin directa de un foco adyacente,
diseminacin hematgena, linftica, trauma o persistencia de quiste tireogloso.
Tratamiento
Tras la toma de muestras para los estudios bacteriolgicos principalmente
hemocultivos y puncin aspiracin del ndulo tiroideo, se inicia la administracin de
antibiticos de amplio especto que cubran los agentes que con ms frecuencia son la
causa de absceso. En algunos casos pude ser necesario el drenaje quirrgico.
Pronstico
Depende de las condiciones previas del paciente y de la fuente de proceso. En general
es bueno.
TIROIDITIS SUBAGUDA
Es un proceso inflamatorio de origen vrico que afecta a la glndula tiroides. La
frecuencia de su presentacin aumenta coincidiendo con epidemias de gripe.
Clnica
Cursa con un cuadro similar a la gripe consistente en cefaleas, mialgias, insomnio,
mal estar general, febrcula o fiebre, nerviosismo y sntomas de hipertiroidismo leve,
asociados con dolor en cara anterior del cuello irradiado a la zona auricular
ipsilateral. La glndula tiroides es dolorosa al tacto.
Diagnostico
Es por la clnica, entre los datos complementarios es frecuente observar elevacin de
la velocidad de sedimentacin, elevacin de los valores de T4 libre con descenso o
supresin de los valores de la TSH. La gammagrafa tiroidea muestra ausencia de
captacin del trazador.
Evolucin
En general es una enfermedad autolimitada, pero el cuadro puede durar entre 3
semanas a 6 meses.
Tratamiento
Es sintomtico, se usa cido acetilsaliclico un comprimido de 300 mg cada 6-8 horas
durante 7-10 das, pueden emplearse antiinflamatorios no-esteroideos. Si la
sintomatologa es intensa es preferible tratar directamente con prednisona 20-40 mg
en una o dos dosis durante 7-10 das. Suspender la medicacin paulatinamente en 2
semanas. Si los sntomas recidivan volver a la dosis inmediatamente superior. Se
asociar tratamiento con protectores gstricos (prostaglandinas, anti-H2). Si el
paciente presentase manifestaciones francas de hipertiroidismo, se administrar
betabloquenates adrenergicos por va oral, propanolol 10-20 mg cada 8 horas.
Pronstico
Puede tener una evolucin trpida, pero en general es bueno.
Criterios diagnsticos
Sntomas de hipertiroidismo severo, manifestaciones cardiovasculares (taquicardia
140/min.) o insuficiencia cardiaca, hiperpirexia (39-41C), manifestaciones
neurolgicas (agitacin, delirio, psicosis, estupor o coma), alteraciones digestivas
(nausea, vmito, diarrea), disfuncin heptica (ictericia). La escala de Burch y
Wartosky es til para establecer el diagnostico de TT (tabla 24.1).
Factores desencadenantes
Ciruga mayor en general y torxica en particular, traumatismo, infeccin, sobrecarga
de yodo o mala adherencia al tratamiento antitiroideo.
Tratamiento
Debe tratarse en Unidades de Cuidados Intensivos. Medidas generales, aporte de
lquidos, forzar diuresis, digitalicos, investigacin y tratamiento de infecciones,
tratamiento agresivo de la hipertermia. Medidas especficas,
Betabloqueantes adrenergicos, propanol iv, 1mg/min u oral o por sonda
nasogastrica (SNG) 60-80 mg. cada 4 horas.
Tionamidas, oral o por SNG 30 mg. Cada 6 horas.
Soluciones de yodo, yoduro sdico 0.5-1 gr. iv o Lugol 10 gotas cada 8 horas.
Contrastes yodados, cido ipanoico 0.5-1 gr. una hora despus de la
administracin de los antitiroideos.
Glucocorticoides, prednisona 100 mg. iv cada 8 horas.
COMA MIXEDEMATOSO
Es una forma severa de hipotiroidismo que cursa con hipotensin y alteracin del
estado de conciencia. Es una urgencia mdica asociada a mortalidad elevada, que
requiere un diagnostico de presuncin y tratamiento rpidos. Se presenta tanto en
caso de hipotiroidismo primario como de secundario.
Incidencia
La densidad de incidencia en nuestro medio es de 0.22 casos por milln por ao.
Factores precipitantes
Infecciones, infarto agudo de miocardio, exposicin al frio, administracin de sedantes
especialmente narcticos.
Clnica
Manifestaciones clnicas de hipotiroidismo severo que cursa con hipotensin,
bradicardia, hipotermia, hipoventilacin. En la analtica general con hipoglucemia e
hiponatremia. En la tabla 24.2 presentamos las caractersticas clnicas y bioqumicas
de la mayor serie de pacientes con coma mixedematoso.
Diagnstico
Se basa en la historia clnica, el examen fsico y la exclusin de otras causas de
alteracin del estado de conciencia.
Tabla 24.1 Escala de Burch-Wartosky para el diagnstico de la tormenta tiroidea.
Puntuacin>45 puntos diagnstica de tormenta tiroidea, entre 25-44 puntos
sugestiva e inferior a los 25 puntos, poco probable
>40 30
Edad Dosis
Paciente Sexo Tipo1 P.F.2 D.C.3 I.G. APACHE II F-T4 (mmol/L) TSH (mU/mL) Evol.
(aos) L-T4
Tratamiento
Debe tratarse en Unidades de Cuidados Intensivos.
Medidas generales
Ffluidoterapia, ventilacin mecnica si es preciso y tratamiento de la hipotermia.
Medidas especficas
Tiroxina (dosis inicial de 500 g iv seguida de 100 g diariamente). Cuando el
paciente pueda tomar alimentos por boca se cambiar la va a la oral. Algunos
clnicos asocian triodotironina a dosis de 5-20 g cada 8 horas, en nuestra
experiencia no es necesario aadir este producto. Glucocorticoides (hidrocortisona
100 mg cada 8 horas) hasta que se excluya la posiblidad de la existencia de
insuficiencia suprarrenal asociada al hipotiroidismo. Antibiticos de amplio espectro
previa toma de muestras para cultivos (hemocutivos, urocultivos, esputos, etc.).
Mortalidad
Ha mejorado en la ltimas dos dcadas gracias a los adelantos principalmente en las
UCI, en nuestra experiencia es del 36.4%.
Factores asociados a la mortalidad del coma mixedematoso: En general se
aceptaba que la edad y la forma del tratamiento sustitutivo condicionaban el
pronstico de estos pacientes. En un estudio reciente de nuestro grupo que
representa la serie mas grande de pacientes con esta patologa atendidas en una sola
institucin, concluimos que era el estado de nivel de conciencia, la puntuacin en las
escalas de Glasgow y APACHE II son los factores a los que se asociaba la mortalidad
de estos pacientes.
BIBLIOGRAFIA
Abe K, Tayuchi T, Okuno A, Matsura N, Tabebayashi K, Sasaki H 1978 Recurrent acute suppurative
thyroiditis. Am J Dis Child 132:990.
Baeza A, Aguaya J, Barria M, Pineda G 1991 Rapid preoperative preparation in hyperthyrooidism. Clin
Endocrinol 35:439.
Burch HB, Wartofsky L 1993 Life-threatening thyrotoxicosis. Thyrotoxic storm. Endocrinol Metab Clin
North Am 22:263.
Galofr JC, Garca-Mayor RV 1997 Densidad de incidencia del como mixedematoso. Endocrinologa
44:103.
Hazard JB 1955 Thyroiditis a review. Am J Clin Pathol 25:289.
Hintze G, Lepsien G, Becker HD. Kbberling J 1985 Subtotale schilddrsenresektion bei chwerer,
josinduzierter hyperthyreose. Chirurg 56:594.
Hylander B, Rosenquist U 1985 Treatment of myxoedema coma, factors associated with fatal outcome.
Acta Endocrinol 10:65.
Jiang Y-Z, Hutchinson KA, Bartelloni P, Manthous CA 2000 Thyrotoxic storm presenting as multiple
organ dysfunction syndrome. Chest 118:877.
Kbberling J, Hintze G 1983 Spezielle probleme der hyperthyreose bei alten und schwerkranken patienten
Internist 24:453.
Kbberling J Hintze G, Becker HD 1985 Iodine-induced thyroitoxicosis: a case for subtotal thyroidectomy
in severely ill patients. Klin Wochenschrift 63:1.
Reichmann I, Frilling A, Hrmann R, Krause U, Broelch CE 2001 Frhoperation als
behandlungsmanahme der thyrotoxischen krise. Chirurg 72:402.
Rodrguez I, Fluiters E, Prez Mndez LF, Luna R, Pramo C, Garca-Mayor RV 2004 Factors
associated with mortality of patients with myxoedema coma: prospective study in eleven cases treated in a
single institution. J Endocrinol 180:347.
Scholz GH, et al 2003 Is there a place for thyroidectomy in older patients with thyrotoxic storm and
cardiorespiratory failure? Thyroid 13:933.
Weber C, Scholtz GH, Lamesch P, Paschke R 1999 Thyroidectomy in iodine induced thyrotoxic storm.
Exp Clin Endocrinol Diabetes 107:468.
PARTE V
SUPRARRENALES
CAPTULO 25
R E G U L A C I N D E L E J E H IP O T L A M O -
H IP F IS IS -S U P R A R R E N A L E S
SNTESIS DE ACTH
La hormona corticoestimulante u hormona adrenocorticotropa o corticotropina (ACTH,
adrenocorticotropic hormone) es un pptido de 39 aminocidos que pertenece a la
familia de pptidos hipofisarios derivados de la pro-opiomelancortina (POMC). En
humanos, el gen que codifica la POMC tiene una longitud de 8 kb, se localiza en el
cromosoma 2 y est constituido por 3 exones, separados por 2 intrones. El exn 1
codifica una regin 5 no traducida, el exn 2 codifica el pptido seal y el extremo N-
terminal de la molcula de POMC, y el exn 3 codifica la prctica totalidad de la POMC
(figura 25.1). El gen de la POMC se expresa principalmente en las clulas corticotropas
de la adenohipfisis, que representan, aproximadamente, el 20% de las clulas
adenohipofisarias. La POMC es una protena de 241 aminocidos que, una vez
sintetizada, es sometida a un procesamiento proteoltico que consiste en la escisin de
la molcula por accin de una convertasa denominada PC1 (prohormone convertase 1).
La PC1 es una endopeptidasa perteneciente a la familia de la subtilisina-kexina, que
presenta capacidad de actuar sobre sitios dibsicos. Los principales productos
originados por el procesamiento de la POMC en las clulas del lbulo anterior de la
hipfisis son la ACTH, la pro--MSH (pro- melanocyte-stimulating hormone), la -
lipotropina (-LPH) y la -endorfina (figura 25.2). Este procesamiento de la POMC se
produce de forma secuencial, y comienza con separacin de la -LPH y la pro-ACTH.
Posteriormente se produce la rotura de la molcula de pro-ACTH, dando lugar a la
formacin de 3 productos: la pro--MSH, el pptido de unin o JP (joining peptide) y la
ACTH madura. La ACTH es el nico producto resultante del procesamiento de la
POMC en el lbulo anterior cuya importancia fisiolgica est claramente establecida.
La ACTH acta sobre la glndula adrenal, estimulando la sntesis hormonal
(fundamentalmente de glucocorticoides) y el desarrollo de la corteza adrenal. La ACTH
ejerce sus acciones tras unirse al receptor MC2 (melanocortina 2) que pertenece a la
familia de receptores acoplados a protenas Gs (vase captulo 3). La MSH regula la
dispersin de la melanina en la piel de algunos vertebrados inferiores, pero este efecto
carece de importancia en humanos. Tampoco parece importante el efecto de la -LPH
en nuestra especie, pese a su capacidad de movilizar lpidos en otros vertebrados.
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BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 26
F IS IO L O G A D E L A C O R T E Z A
SUPRERRENAL
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Las suprarrenales son un rgano par, que funcionalmente presentan tres tipos de
tejido bajo diferente control: el crtex externo que segrega aldosterona, siendo
regulado por el eje renina-angiotensina; el crtex interno regulado por el eje CRH-
ACTH que segrega cortisol y esteroides sexuales; y la mdula adrenal que es una parte
del sistema nervioso simptico y produce catecolaminas.
HISTORIA
La anatoma de las glndulas adrenales fue descrita en el siglo XVI por Eustachius.
En 1855 Thomas Addison describe las caractersticas clnicas y los hallazgos
necrpsicos que presentan los pacientes con insuficiencia adrenal. Posteriormente se
demostr que eran rganos indispensables para la vida (Brown-Sequard 1856).
William Osler administr por primera vez extractos de suprarrenal a pacientes con
enfermedad de Addisosn en 1896. En 1912 Harvey Cushing describe el cuadro clnico
producido por la hipersecrecin de corticoides que lleva su nombre. Aos despus se
aislaron las hormonas adrenales y el factor hipofisario que estimula su formacin
(ACTH). Jerome Conn describi en 1956 el hiperaldosteronismo primario, y
posteriormente se descubri que el eje renina-angiotensina II regulaba la secrecin de
aldosterona.
EMBRIOLOGA
La corteza adrenal procede del mesodermo, tiene un origen comn con las gnadas,
desarrollndose a partir del tejido mesenquimal adyacente al epitelio celmico que se
encuentra cerca del ribete urogenital. A los dos meses de gestacin ya es reconocible,
siendo en este momento invadido por clulas neuroectodrmicas que formarn la
mdula adrenal.
ANATOMA
El peso de las glndulas en la edad adulta es de aproximadamente 4 gr., aunque
pueden llegar a los 22 gr en los cuadros de estrs que acompaan a las enfermedades
terminales. Tienen una estructura piramidal con 2 a 3 cm. de ancho, 4 a 6 cm de
largo y 1 cm de grosor. Una cpsula fibrosa las recubre externamente, envuelta en
tejido graso. Se pueden observar ndulos en un 3% de los adultos normales, y hasta
un 65% pueden presentar microndulos que podran ser variantes del tejido normal.
Tambin puede encontrarse tejido adrenal ectpico en diferentes zonas como el plexo
celaco, bazo, hgado, ovarios, escroto, vescula biliar o crneo.
Una rica vascularizacin procedente de mltiples arterias regionales, aorta, frnica
inferior, renal, intercostal, ovrica o espermtica, forman un plexo arteriolar
subcapsular que irriga la corteza adrenal. En los humanos una vena central rodeada
por una capa de clulas corticales y bandas de clulas musculares lisas puede ser
contrada para acelerar el flujo sanguneo tras la exposicin de las clulas corticales a
la ACTH o de las medulares al cortisol. La vena adrenal derecha es ms corta y drena
directamente a la vena cava inferior, mientras que la izquierda, ms larga, lo hace a la
vena renal izquierda.
La divisin del crtex adrenal en tres zonas concntricas se bas inicialmente en
las diferencias existentes en los tejidos vasculares y conectivos. La zona glomerulosa
constituye el 15% de la glndula, y est formada por clulas pequeas, con
citoplasmas con una cantidad intermedia de inclusiones lipdicas, ncleos con
cromatina ms densa que las otras zonas y un ratio citoplasma-ncleo bajo. La zona
fasciculada constituye el 75% del crtex y presenta clulas grandes con citoplasmas
vacuolados con mltiples inclusiones de lpidos, apareciendo un ratio citoplasma-
ncleo alto. La zona reticular esta marcadamente definida y presenta clulas con ratio
citoplasma-ncleo intermedio, citoplasma denso, bajo contenido en lpidos y
numerosos grnulos de lipofuscina.
CRECIMIENTO Y REGENERACIN
Los factores que regulan el crecimiento de la glndula durante la vida fetal y la
mantienen durante la vida adulta, adems de la ACTH, son poco conocidos. El SF-1
(steroidogenic factor-1) es un factor de transcripcin que regula la expresin de los
genes del receptor de ACTH, el SR-B1 (scavanger receptor, class B, type 1) que
transfiere HDL-colesterol a las clulas y todas las enzimas esteroidognicas CYP
(citocromo P450).
Las glndulas adrenales se desarrollan normalmente durante las primeras 15
semanas en fetos anenceflicos por lo que sera independiente de la ACTH, aunque
posteriormente sera esencial para su crecimiento y maduracin. El papel de la ACTH
placentaria, si hubiese alguno, es desconocido, y no hay constancia de que otros
factores placentarios participen en el proceso. El efecto de la ACTH podra estar
mediado por el IGF-II y sus receptores en las clulas crticoadrenales. Probablemente
tambin algn otro pptido derivado de la proopiomelanocortina como el POMC(1-52),
as como el GIP (polipptido inhibidor gstrico), la inhibina, el factor de crecimiento
epidrmico, el factor de crecimiento de los fibroblastos, y el IGF-I estaran implicados.
Para mantener el tamao y la funcin de la glndula se produce una divisin
celular en la zona glomerulosa, una migracin centrpeta y diferenciacin en la zona
fascicular y una degeneracin y muerte celular en la zona reticular. Entre la
glomerulosa y la fascicular existe una zona intermedia compuesta por clulas que no
contienen ni CYP11B1 ni CYP11B2, enzimas de la cadena esteroidognica, por lo que
no podran sintetizar ni cortisol ni aldosterona. Estas clulas seran las progenitoras
de las clulas de la glomerulosa y de la fascicular.
BIOSNTESIS DE ESTEROIDES
El sustrato comn a partir del que se producen las diferentes hormonas es el
colesterol, el cul puede ser fabricado en las propias clulas a partir del acetil-CoA o
ser captado del plasma en forma de LDL-colesterol mediante un proceso de
endocitosis, formndose lisosomas. En humanos se cree que la mayor parte de del
colesterol que se utiliza en las clulas adrenales para formar esteroides procede del
LDL-colesterol, para el cual existe un receptor en la superficie celular. El nmero de
receptores LDL aumenta con la ACTH, y disminuye al aumentar la cantidad de
colesterol libre en el interior celular. Tambin se puede extraer del HDL-colesterol
circulante, para el que existe un receptor especfico conocido como SR-B1 en ratones y
CLA-1 en humanos, que lo transfiere al interior de la clula mediante un proceso
distinto de la endocitosis.
El colesterol est almacenado en forma de steres en el interior de las clulas,
siendo hidrolizado para formar colesterol libre e iniciar la formacin de esteroides. Una
serie de enzimas realiza los diferentes pasos, la mayor parte de ellas pertenecen a la
familia de citocromos P450, que transfieren electrones a partir del NADPH. A
continuacin se van describiendo las enzimas con su denominacin comn, la previa y
la actual gentica:
Colesterol esterasa
Hidroliza los esteres de colesterol formando colesterol libre. Se encuentra
preferentemente en los microsomas.
: 7: 7D D7 - D. : 7: 7D D7 :. D: 7 D : D7
A -
A -
.
1.
D : : D7 - D. D : : D7 7 D : 7D D7 : D7
A K
AA - .
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A %
A
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D : D7 D D
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 27
H IP E R P L A S IA A D R E N A L C O N G N IT A
"
La hiperplasia de las glndulas adrenales fue descrita por primera vez en autopsias a
mediados del siglo XIX, pero la naturaleza de la enfermedad no se comenz a entender
hasta el siglo XX cuando se identificaron las alteraciones hormonales y la transmisin
gentica de la misma.
-HIDROXILASA
DFICIT DE 21
El defecto en la conversin de progesterona y 17-OH-progesterona a DOCA y 11-
deoxicortisol ocurre en ms del 90% de casos de HSC. Se trata de una de las
enfermedades hereditarias ms comunes. La prevalencia alcanza a 1:14200 nacidos
vivos, aunque esta vara segn las diferentes razas, siendo la ms alta entre los
esquimales Yupik de Alaska (1:280) y la ms baja entre la poblacin china (1:28000).
Las formas tardas prevalecen entre los hispnicos, yugoslavos y judos procedentes
del este europeo.
Formas clnicas
Existen dos formas clnicas que dependen de la gravedad del fallo en la actividad
enzimtica:
clsica: Se trata de una patologa grave en la que se distinguen dos entidades:
o virilizante simple (SV): Se presenta con ambigedad sexual en las
mujeres y pseudopubertad precoz en el varn.
o pierde sal (SW): Adems de lo anterior aparecer hiponatremia,
hipercaliemia e hipotensin (colapso cardiovascular).
non-clsica (NC): Es la forma menos grave y ms frecuente de la enfermedad.
Aparece en la edad adulta con hirsutismo, acn, virilismo, irregularidades
menstruales, disminucin de la fertilidad femenina y masculina,
incidentalomas adrenales y masas testiculares.
Diagnstico
Se debe sospechar la forma clsica cuando aparecen genitales ambiguos en el recin
nacido de sexo femenino o cuando hay una crisis pierde sal. La forma non-clsica
presentar precocidad isosexual, edad sea avanzada con testes prepuberales en el
varn y virilismo, hirsutismo, opsomenorrea, infertilidad y acn en la hembra.
El diagnstico se har mediante la determinacin de 17-hidroxiprogesterona basal
o tras estmulo con ACTH, que pasar de 15 ng/ml en las formas non-clsicas y ser
muy superior en las formas clsicas, en las que adems estarn elevadas la ACTH y la
actividad de la renina plasmtica.
Gentica
El gen que codifica la 21-hidroxilasa se encuentra en la regin 6p21.3 de la cadena
corta del cromosoma 6, dentro del locus de los antgenos de clase II del sistema HLA.
Existen dos genes, el CYP21A2 que es el funcional en los humanos, contiene 3.4 kb
con 10 exones y 9 intrones, y el CYP21A1, que es una pseudogn, con un 90% de
homologa con el gen lo que facilita eventos de recombinacin durante la meiosis entre
ambos. Los genes CYP21A2 son autonmicos (2 alelos) y la patologa es autonmica
recesiva por lo cual las manifestaciones clnicas estarn determinadas por el alelo
menos afecto. Pueden aparecer lesiones genticas de diferentes tipos:
grandes delecciones/inserciones
pequeas delecciones/inserciones
o inframe: tres bases o mltiplo de tres.
o frameshift: cambia la secuencia de aminocidos finalizando en un
codn stop.
mutaciones puntuales (una base):
o cambio de un aminocido: missense
o cambio a un stop codon: nonsense
o cambio en el ayuste: splicing
o transicin/transversin
La 21-hidroxilasa es un pptido de 494-495 aminocidos, las lesiones genticas
pueden afectar a diferentes partes del mismo dando lugar a prdida de actividad que
ser mayor o menor segn el grado o el lugar de la mutacin. La posicin C428 sirve
para la unin al grupo heme. La E294-T295 para la unin a oxgeno y agua. La Q53-
R60 (N-terminal) y L342-V358 (C-terminal) para la unin al sustrato y la R354-R356
para la unin a protenas accesorias.
Tratamiento
En los aos 1950 Wilkins y Bartter propusieron el tratamiento con cortisona.
Actualmente se suele utilizar hidrocortisona (6-8 mg/m2/da) en nios y
dexametasona (0.25-0.50 mg/da) o prednisona (2.5-5 mg/da) en adultos. En la
formas graves pierde sal tambin se usa 9-fluorohidrocortisona con accin
mineralocorticoide y NaCl que permite usar menos dosis de glucocorticoides. Puede
ser necesaria la correccin de anormalidades genitales en nias. Se ha propuesto la
adrenalectoma para evitar la fuente de andrgenos y se debe dar consejo gentico a
las parejas que puedan transmitir la patologa. La terapia gnica ser una posibilidad
en el futuro.
-HIDROXILASA
DFICIT DE 17-
Descrita por Biglieri en 1966, se trata de una patologa sumamente rara. La 17-
hidroxilasa, hidroxila con igual intensidad a la 5-pregnenolona y la 4-progesterona y
de manera diferente y catalizada por citocromo b5 a la 17-hidroxipregnenolona y a la
17-hidroxiprogesterona.
Las mujeres presentarn genitales externos normales con falta de desarrollo
sexual y amenorrea primaria, y los varones fallo en el desarrollo de los genitales
externos con pseudohermafroditismo. Puede aparecer hipocaliemia, alcalosis e
hipertensin.
En el laboratorio se vern aumentados la DOCA, corticosterona, 18-OH-
corticosterona y 18-OH-DOCA. La elevacin del la DOCA produce inhibicin de la
renina por lo cual disminuye la formacin de aldosterona.
El gen se encuentra en el cromosoma 10q24.3, codificando la enzima que est
formada por 508 aminocidos. Pueden existir mutaciones que afecten a las dos
actividades o solo a la 17-20 liasa, pudiendo existir tambin mutaciones en el gen del
citocromo b5 que cataliza esta segunda actividad.
COLESTEROL DESMOLASA
Solo se han descrito tres pacientes, una mujer (heterozigota) y dos varones (uno
homozigoto y otro heterozigoto) que fueron diagnosticados por presentar insuficiencia
adrenal al nacer, 9 meses y a los 4 aos. Tericamente letal por falta de progesterona
placentaria. En uno de los varones existe sexo revertido y el otro es
pseudohermafrodita. No se apreci aumento de las glndulas adrenales. El gen que
codifica esta enzima se encuentra en el cromosoma 15q23-q24 formando una protena
de 521 aminocidos.
BIBLIOGRAFA
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CAPTULO 28
S N D R O M E D E C U S H IN G
0 -
ETIOLOGA
La causa ms frecuente de hipercortisolismo es la administracin farmacolgica de
glucocorticoides (sndrome de Cushing exgeno). Entre las formas endgenas existen
dos grupos que en funcin de si el hipercortisolismo se debe o no a una secrecin
excesiva de ACTH., se han dado en llamar, sndrome de Cushing ACTH dependiente y
sndrome de Cushing ACTH independiente. Las causas del sndrome de Cushing
ACTH dependiente se deben a:
hipersecrecin crnica de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing
hipofisaria), debida en un 90% de los casos a la existencia de un adenoma
hipofisario. Esta forma representa el 70% de los casos del sndrome de
Cushing.
enfermedad de Cushing asociada con el sndrome de neoplasia endocrina
mltiple (MEN) tipo I. La presentacin de esta forma es rara.
secrecin de ACTH por tumores no hipofisarios (sndrome de Cushing por
ACTH ectpica), que representa el 15% de los casos.
Las causas del sndrome de Cushing ACTH independiente son:
tumores suprarrenales (adenomas y carcinomas) productores de cortisol (15%
de los casos).
hiperplasia suprarrenal macronodular por receptor anmalo.
displasia suprarrenal micronodular familiar, de presentacin rara.
hiperplasia nodular autnoma en el sndrome de McCune-Albright, tambin de
presentacin rara.
DIAGNSTICO
El diagnstico del sndrome de Cushing y la determinacin de su causa se fundamenta
en la existencia de una serie de datos clnicos y en la realizacin de una serie de
pruebas, de las que ninguna de ellas por s sola tiene en la actualidad validez
diagnostica.
El primer paso en la valoracin del paciente con sospecha de tener un sndrome de
Cushing se basa en el diagnstico clnico. La ganancia de peso fcil, la dificultad para
perder peso y la distribucin central de la grasa son los sntomas clnicos de mayor
sensibilidad diagnstica, mientras que la debilidad de la musculatura proximal y las
equimosis son los mas especficos. Los sntomas clnicos estn relacionados con la
secrecin inapropiada o excesiva de cortisol y por lo tanto el diagnstico hay que
fundamentarlo en demostrar la existencia de hipercortisolismo, confirmar su diagnstico
y determinar su causa.
TRATAMIENTO
Las alternativas terapeticas del sndrome de Cushing incluyen:
Ciruga
Ciruga transesfenoidal de la hipfisis
Es el tratamiento de eleccin en la enfermedad de Cushing. Si el adenoma est
claramente circunscrito, la adenomectoma es el tratamiento indicado. La
hemihipofisectoma se realiza cuando no se encuentra el microadenoma tras una
exploracin minuciosa, decidiendo la lateralizacin izquierda o derecha segn la
informacin del gradiente de ACTH del CSPI. La hipofisectoma completa debe
reservarse para la extirpacin de grandes tumores y para pacientes en edad no
gestacional con clnica de Cushing florida o con complicaciones, donde no se haya
encontrado el tumor durante la exploracin quirrgica.
Suprarrenalectoma.
La suprarrenalectoma bilateral es la forma ms rpida de controlar la hipersecrecin
de cortisol y sus efectos. Las indicaciones son:
hipofisectoma ineficaz
ciruga hipofisaria tcnicamente imposible
presencia de un empeoramiento rpido del hipercortisolismo que no puede
controlarse adecuadamente con drogas por su intolerancia o por sus efectos
secundarios
pacientes con sndrome de ACTH ectpico grave cuando no sea posible
extirpar el tumor en su totalidad o no haya podido ser localizado y el
hipercortisolismo no pueda controlarse con tratamiento farmacolgico.
Radioterapia
La irradiacin hipofisaria se ha utilizado durante muchos aos como tratamiento
inicial, especialmente en nios y en adolescentes. Algunos autores han conseguido en
nios hasta un 80% de curaciones, pero slo un 15% en adultos. Las dosis varan
entre 35-52 Gy. La aparicin de efectos beneficiosos puede demorarse ms de 1 o 2
aos, tiempo durante el que la enfermedad puede controlarse con tratamiento mdico.
Tratamiento farmacolgico
El tratamiento mdico de pacientes con enfermedad de Cushing se usa:
para controlar el hipercortisolismo grave antes de la ciruga
como tratamiento en pacientes que han sido tratados con radioterapia
para tratar pacientes que no son candidatos a la ciruga
en el tratamiento de pacientes con secrecin ectpica de ACTH/CRF en los que
no ha podido extirparse el tumor primitivo.
El tratamiento farmacolgico de eleccin en la enfermedad de Cushing es el
ketoconazol. Los estudios que demuestran la utilidad del ketoconazol en el
tratamiento de la enfermedad de Cushing son mltiples. Los efectos secundarios ms
frecuentes son las molestias digestivas, el prurito y alteraciones de la funcin
heptica.
Otras alternativas terapeuticas farmacolgicas incluyen:
ciproheptadina: demuestra su beneficio teraputico en la enfermedad de
Cushing cuando el origen es hipotalmico. Su relativa eficacia en el conjunto
global de las distintas causas que determinan la enfermedad de Cushing, sus
frecuentes efectos secundarios y la temporalidad de sus efectos hacen que en
la actualidad no represente una alternativa efectiva de tratamiento.
valproato sdico: disminuye la secrecin de ACTH a travs de la inhibicin del
CRF. Las perspectivas de utilidad no se han confirmado en los estudios a largo
plazo y en la actualidad no representa sino una referencia histrica.
bromocriptina: la utilidad de la bromocriptina en el tratamiento de la
enfermedad de Cushing o en el sndrome de Nelson estn cuestionadas ya que
la no demostr ser ms efectiva que un placebo. El tratamiento prolongado
con reserpina en combinacin con una dosis de radioterapia convencional es
eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Cushing.
somatostatina: se ha estado utilizando en el tratamiento de la enfermedad de
Cushing con distintos resultados. La mayora de los autores coinciden en que
los anlogos de somatostatina slo representaran una alternativa interesante
en algn caso de secrecin ectpica de ACTH. La
aminoglutetimida: acta inhibiendo la conversin de colesterol a
pregnenolona. Aunque es efectiva para reducir la secrecin de cortisol, la
posibilidad de desarrollar hipoaldosteronismo, hipoestrogenismo,
hipotiroidismo y sus amplios efectos secundarios limitan claramente su uso.
metopirona: acta inhibiendo la enzima P450 C11-hidroxilasa responsable
del paso de 11-deoxicortisol a cortisol. De sus efectos secundarios, el
hirsutismo y el acn que son debidos a la elevacin de los andrgenos
suprarrenales, son los ms importantes.
El seguimiento posterior tras la ciruga incluye la valoracin de la remisin o
persistencia de la enfermedad, de las posibilidades de recidiva a largo plazo y del
estudio y tratamiento de las secuelas relacionadas con la enfermedad. En este punto
existen dudas y discrepancias sobre los criterios de curacin e incluso de tratamiento
posterior en casos de persistencia y/o recidivas.
BIBLIOGRAFA
Avgerinos PC, Nieman LK, Oldield EH, Cutler Jr GB 1996 A comparison of the overnight and the
standard metyrapone test for the differential diagnosis of adrenocorticotrophin-dependent Cushings
syndrome. Clin Endocrinol 45:483.
Bertagna X, Coste J, Raux-Demay MC, Letrait M, Strauch G 1994 The combined corticotropin-releasing
hormone/lysine vasopressin test discloses a corticotroph phenotype. J Clin Endocrinol Metab 79:390.
Bertagna X, Eaux-Demay MCh, Guilhaume B, Girard F, Luton JP 1995 Cushing' s Disease. En: Melmed
S, ed. The Pituitary. Blackwell Science.
Bochicchio D, et al. 1995 Factors influencing the immediate and late outcome of Cushing' s disease
treated by transphenoidal surgery: A retrospective study by the European Cushing' s disease survey group.
J Clin Endocrinol Metab 80:3114.
Buchfelder M, Nistor R, Fahlbusch R, Huk WJ 1993 The accuracy of CT and MRI evaluation of the sella
turcica for detection of adrenocorticotropic hormone-secreting adenomas in Cushings disease. AJNR Am J
Neuroradiol 14:1183.
Contreras LN, Hane S, Tyrrell JB 1986 Urinary cortisol in the assesment of pituitary-adrenal function:
utility of 24-hour and spot determinations. J Clin Endocrinol Metab 62:965.
Engelhard D 1994 Steroid biosynthesis inhibitors in Cushing' s syndrome. Clin Invest 72:481.
Favia G, Boscaro M, Lumachi F, D'Amico DF 1994 Role of bilateral adrenalectomy in Cushing' s disease.
World J Surg 18:462.
Findling JW 1997 Differential diagnosis of Cushings syndrome. The Endocrinologist 7:175.
Friedman RB, et al. Repeat transsphenoidal surgery for Cushing' s disease. J Neurosurg 1989 71:520.
Kannan CR 1987 Cushing' s Disease. En: Kannan CR Ed. The pituitary gland. Plenum Publishing
Corporation.
Kaye TB, Crapo L 1990 The Cushings syndrome: an update on diagnostic tests. Ann Intern Med 112:434.
Kemink L, Hermus A, Pieters G, Benraad Th, Smals A, Kloppenborg P 1992 Residual adrenocortical
function after bilateral adrenalectomy for pituitary-dependent Cushing' s syndrome. J Clin Endocrinol
Metab 75:1211.
Kemink L, Pieters G, Hermus A, Smals A, Kloppenborg P 1994 Patient' s age is a simple predictive factor
for the development of Nelson' s syndrome after total adrenalectomy for Cushing' s disease. J Clin Endocrinol
Metab 79:887.
Kennedy l; Atkinson AB, Jonston H, Sheridan B, Hadden DR 1984 Serun cortisol concentration during
low dose dexamethasone suppression test tos screen for Cushings syndrome. Br Med J 289:1188.
Lamberts SWJ, van der Leley AJ, de Herder WW 1995 Transsphenoidal selective adenomectomy is the
treatment of choice in patients with Cushing' s disease. Considerations concerning preoperative medical
treatment and the long-term follow-up. J Clin Endocrinol Metab 80:3111.
Leal-Cerro A 1990 Estudio y valoracin de las aplicaciones del antimictico Ketoconazol en distintas
patologas endocrinolgicas. Perspectivas actuales y futuras. Tesis Doctoral. Universidad de Sevilla.
Leinung MC, Kane LA, Scheithauer BW, Carpenter PC, Laws ER, Zimmerman D 1995 Long term follow-
up of transsphenoidal surgery for the treatment os Cushing' s disease in childhood. J Clin Endocrinol Metab
80:2475.
Lindholm J 1992 Endocrine function in patients with Cushing' s disease before and after treatment. Clin
Endocrinol 36:151.
Marks LB 1993 Conventional fractionated radiation therapy vs. radiosurgery for selected benign
intracranial lesions (arteriovenous malformations, pituitary adenomas, and acoustic neuromas). J Neuro-
Oncol 17: 223.
Newell-Price J 1997 The desmopressin test and Cushings syndrome: current state of play. Clinical
Endocrinol 47:173.
Nieman LK, Oldfield EH, Wesley R, Chrousos GP, Loriaux DL, Cutler Jr GB 1993 A simplified morning
ovine corticotrpin-releasing hormone stimulation test for the differential diagnosis of ACTH-dependent
Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab 77:1308.
Oldfield EH, et al. 1991 Petrosal sinus sampling with and without corticotropin-releasing hormone for the
differential diagnosis of Cushings syn-drome.N Engl J Med 325:897.
Papanicolau DA, Yanovski JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP, Nieman LK 1998 A single midnight serum
cortisol measurement distinguishes Cushings syndrome from pseudo-Cushings satates. J Clin Endocrinol
Metab 83:1163.
Pieters GFFM, Hermus ARMM, Meijer E, Smals H, Kloppenborg PWC 1989 Predictive factors for initial
cure and relapse rate after pituitary surgery for Cushing' s disease. J Clin Endocrinol Metab 69:1122.
Puig J, Wgner A, Caballero A, Rodriguez-Espinosa J, Webb SM 1999 Cost-effectiveness and accuracy of
the tests used in the differential diagnosis of Cushings syndrome. Pituitary; 1:125.
Relimpio Astolfi F, Pumar Lpez A, Losada Viau F, Leal-Cerro A 1992 Hipertransaminasemia inducida
por ketoconazol. Endocrinologa 39:42.
Tahir AH, Sheeler LR 1992 Recurrent Cushing' s Disease after transsphenoidal surgery. Arch Intern Med
152:977.
Toms GC, McCarthy MI, Niven MJ, Orteu CH, King TT, Monson JP 1993 Predicting relapse after
transsphenoidal surgery for Cushing' s disease. J Clin Endocrinol Metab 76:291.
Trainer PJ, Besser M 1994 Cushing' s syndrome: Therapy directed at the adrenal glands. Endocrinol Metab
Clinc North Am 23:571.
Vignati F, Berselli ME, Loli P 1994 Early postoperative evaluation in patients with Cushing' s disease:
usefulness of ovine corticotropin-releasing hormone test in the prediction of recurrence of disease. Eur J
Endocrinol 130:235.
White A, Gibson S 1998 ACTH precursors: biological significance and clinical relevance. Clin Endocrinol
48:251.
Wood PJ, Barth JH, Friedman DB, Perry L, Sheridan 1997 Evidence for the low dose dexamethasone
suppression to screen for Cushingsyndrome-recommendations for a protocol for biochemistry laboratories.
Ann Clin Biochem 34:222.
Yanovsky JA, Cutler GB Jr, Chrousos GP, Nieman LK 1998 The dexamethasone-suppressed
corticotropin-releasing hormones stimulation test differentiates mild Cushings disease from normal
physiology. J Clin Endocrinol Metab 83:348.
CAPTULO 29
H IP E R A L D O S T E R O N IS M O P R IM A R IO
" "
CLNICA
Es ms frecuente en mujeres, generalmente entre 30 y 50 aos. Los hallazgos clnicos
del hiperaldosteronismo son poco especficos y en algunos pacientes cursan de forma
asintomtica. En casi todos los casos se encuentra una HTA moderada o grave que
puede ser difcil de controlar. La hipokaliemia favorece la aparicin de sntomas
neuromusculares (debilidad, calambres, tetania, parlisis transitorias), fatiga y
parestesias. La hipokaliemia crnica puede adems disminuir la secrecin de insulina
y causar hiperglucemia en el 25% de pacientes. Puede tambin encontrarse poliuria,
nicturia y polidipsia.
DIAGNSTICO
Cribaje
En los pacientes con HTA en los que se sospecha hiperaldosteronismo primario se
determinar:
Potasio srico: la hipocaliemia est presente en el 70-95% de pacientes.
Adems, la presencia de hipocaliemia e hipertensin es predictiva de
hiperaldosteronismo primario en el 50% de los casos. Hay que tener en cuenta
que el uso de diurticos en pacientes con HTA puede provocar hipocaliemia.
Relacin aldosterona/renina plasmtica: niveles elevados de aldosterona en
plasma junto con renina suprimida pueden confirmar el hiperaldosteronismo
primario. Una relacin aldosterona/renina (realizando la determinacin por la
maana y de pie) mayor de 25-30 es sugestiva de hiperaldosteronismo
primario y por encima de 50 es diagnstica. Se recomienda, si es posible, la
supresin de los antihipertensivos dos semanas antes para no alterar el
resultado de esta prueba. Estas determinaciones se recomiendan de forma
selectiva para el estudio de pacientes con hipocaliemia o ante una HTA
resistente en un paciente con incidentaloma adrenal.
BIBLIOGRAFA
Celen O, O'Brien MJ, Melby JC, Beaz1ey RM 1996 Factors influencing outcome of surgery for primary
aldosteronism. Arch Surg 131:646.
Ganguly A 1998 Primary aldosteronism. N Engl J Med 339:1828.
Litchfield WR, Dluhy RG 1995 Primary aldosteronism. Endocrinol Metab Clin N Am 24:593.
Valloton MB 1996 Primary Aldosteronism. Part 1. Diagnosis of primary hyperaldosteronism. Clin
Endocrinol 45:47.
CAPTULO 30
F E O C R O M O C IT O M A
" "
LOCALIZACIN
Aproximadamente el 90% de los feocromocitomas se localizan en la mdula adrenal.
El 10% son extra-adrenales y se denominan paragangliomas. Los tumores extra-
adrenales son ms frecuentes en el abdomen, pero pueden localizarse en toda la
cadena simptica desde la base del crneo hasta los testculos.
Las localizaciones ms comunes de los paragangliomas son en el rgano de
Zckerkandl (junto al origen de la arteria mesentrica inferior), la bifurcacin aorto-
ilaca y la pared vesical. Se han descrito asimismo paragangliomas secretores en el
mediastino, corazn, cartida y glomus carotdeo.
FORMAS DE PRESENTACIN
La forma habitual de presentacin del feocromocitoma es la espordica (90% de los
casos). En estos casos, la afectacin adrenal es unilateral, aunque excepcionalmente
puede ser bilateral. Los casos familiares suponen el restante 10% y se asocian al
sndrome MEN2a (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e
hiperparatiroidismo) y MEN2b (carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma y
neuromas). Aunque actualmente el diagnstico de MEN2 est claramente establecido
por estudios genticos, la penetrancia del feocromocitoma es variable. Entre el 30 y el
40% de los MEN2a y el 10% de los MEN2b presentan un feocromocitoma. La
afectacin suprarrenal es habitualmente bilateral, aunque el desarrollo de la en-
fermedad no es uniforme ni sincrnico en ambas suprarrenales.
Otras formas familiares incluyen la enfermedad de von Hippel-Lindau (he-
mangiomatosis retiniana, hemangioblastoma cerebeloso y a veces alteraciones renales
pulmonares y musculares, incluyendo hipernefroma), con una incidencia de
feocromocitomas entre el 10 y el 19%, con frecuencia extra-adrenales. Tambin se ha
asociado el feocromocitoma a la neurofibromatosis o enfermedad de von
Recklinghausen, al sndrome de Sturge-Weber y a la esclerosis tuberosa.
El 10% de los feocromocitomas son malignos. El diagnstico de malignidad se
establece sobre la base de la invasin tumoral de estructuras adyacentes, a la recidiva
local tras la reseccin y a la existencia de metstasis, bien en el momento del
diagnstico o a su aparicin durante el seguimiento. No existen criterios histolgicos
ni citolgicos definitivos de malignidad, por lo que ni la PAAF ni la biopsia son tiles.
Tampoco existe un test bioqumico diagnstico de malignidad, aunque en algunos
casos puede encontrarse un exceso de dopamina. Los tumores mayores de 6 cm son
ms frecuentemente malignos. Las metstasis ocurren entre el 13 y el 14% de les
casos, y se localizan sobre todo en ganglios regionales, hgado, hueso, pulmn y
msculo.
FISIOPATOLOGA Y CLNICA
El feocromocitoma produce adrenalina, noradrenalina y a veces dopamina, aunque la
mayor parte secretan sobre todo noradrenalina. Los tumores que producen casi
exclusivamente adrenalina son habitualmente intra-adrenales ya que se precisa
cortisol para activar el enzima N-metiltransferasa que convierte la noradrenalina en
adrenalina. La falta de cortisol y la baja expresin de este enzima en el sistema
simptico explican que los paragangliomas segreguen nicamente noradrenalina.
Los sntomas y signos de los feocromocitomas, derivados del exceso de cate-
colaminas, son variables. La HTA se da en el 90% de los casos, de los que el 20-25%
presentan crisis paroxsticas. Estas crisis se desencadenan con el ejercicio violento, la
defecacin, el coito, la ingesta de alcohol o la miccin (cuando se localizan en la pared
vesical). La realizacin de angiografas, punciones del tumor o actos quirrgicos,
pueden causar reacciones hipertensivas potencialmente letales. La trada de cefalea,
sudoracin y palpitaciones en pacientes hipertensos conduce al diagnstico de
feocromocitoma con una especificidad del 94% y una sensibilidad del 91 %. Por otra
parte, pueden sufrir hipotensin ortosttica el 40% de los pacientes, debido a la
hipovolemia y a la deteriorada respuesta de constriccin arteriovenosa. Son tambin
frecuentes la ansiedad y el estreimiento.
Las manifestaciones clnicas menos frecuentes son muy variadas, por lo que al
feocromocitoma se le conoce como el gran simutador. Las manifestaciones
cardiovasculares incluyen arritmias y miocardiopata catecolaminrgica. La
fibrilacin, auricular o ventricular, puede ocurrir por la liberacin brusca de
catecolaminas durante la ciruga o por el tratamiento con antidepresivos tricclicos,
fenotiacinas, metoclopramida o naloxona. Puede encontrarse hiperglucemia debido al
efecto anti-insulnico de las catecolaminas, e incluso hipercalcemia por la
estimulacin paratiroidea o secrecin de PTHrP. Se han descrito tambin
manifestaciones de Cushing y alcalosis hipocalimica por hipersecrecin de ACTH. En
ocasiones puede existir un sndrome febril.
El feocromocitoma puede producir tambin dolor abdominal, tumor abdominal,
que en el lado izquierdo puede simular esplenomegalia, e incluso un abdomen agudo
por rotura o hemorragia y necrosis intratumoral. En el 10% de los feocromocitomas la
ecografa heptica pone en evidencia una litiasis biliar.
DIAGNSTICO
La sospecha clnica de feocromocitoma surge ante un paciente aquejado de una
sintomatologa caracterstica o ante unos antecedentes familiares de feocromocitoma
hereditario. Las principales situaciones clnicas que nos deben hacer sospechar la
existencia de este tumor son las siguientes:
Presencia de al menos dos de los sntomas de la trada clsica (cefaleas,
palpitaciones e hiperhidrosis), sobre todo, ante su aparicin en un paciente
con HTA.
HTA refractaria al tratamiento.
Intensa respuesta presora o hipotensin no explicada durante la induccin
anestsica o una intervencin quirrgica, parto o procedimiento diagnstico o
teraputico invasivo.
Antecedentes familiares de feocromocitoma, MEN-2, enfermedad de von
Hippel-Lindau, neurofibromatosis o paragangliomas hereditarios.
Incidentalotas adrenales.
Miocardiopata dilatada idioptica.
Otros test
La determinacin de las catecolaminas plasmticas es de difcil valoracin y presenta
un elevado porcentaje de falsos positivos. Se ha descrito tambin la determinacin de
metanefrinas plasmticas como otro test sensible, pero la experiencia es todava
limitada. Como agentes provocadores para ser usados en test de estimulacin se han
utilizado glucagn, histamina, metoclopramida o naloxona, pero pueden
desencadenar peligrosas crisis catecolaminrgicas. Como test de supresin se ha usa-
do el de la c1onidina, que consiste en administrar 0,3 mg de c1onidina oral y realizar
determinaciones de catecolaminas plasmticas a las 1, 2 y 3 horas tras su adminis-
tracin; si la HTA es esencial disminuyen las catecolaminas, lo que no ocurre en el
feocromocitoma. El test de la c1onidina estara indicado solamente en los casos muy
infrecuentes de determinaciones urinarias negativas y datos clnicos muy sugestivos.
Diagnstico de localizacin
Indicacin de los estudios de localizacin
Los estudios de localizacin permiten escoger la mejor va de abordaje quirrgico y
evitar las grandes disecciones que favorecen las crisis hipertensivas intraoperatorias.
En los casos adrenales, diagnostican la o las suprarrenales patolgicas. Adems, al
menos el 10% son feocromocitomas extra-adrenales y no siempre abdominales.
Pueden aportar tambin informacin sobre la existencia de metstasis o de invasin
de estructuras adyacentes.
Estudios de localizacin
La mayora de los tumores son mayores de 3 cm, lo que permite su localizacin con
TAC o RM. La TAC tiene una sensibilidad superior al 95%, aunque su especificidad es
del 70%, pero con excelente resolucin para las suprarrenales y zona plvica. La RM
con las imgenes obtenidas en T2 permite una definicin perfecta del tamao del
tumor, su relacin con estructuras vasculares, la presencia de metstasis, as como
de las localizaciones extra-adrenales. La sensibilidad de la RM es casi del 100% y la
especificidad del 68%. La gammagrafa con 131I-metaiodobencilguanidina (MIBG) es
una excelente tcnica de localizacin, con una sensibilidad de 80-95% y una
especificidad del 100%, siendo adems til para metstasis. En casos de MEN2, la
MIBG es fundamental para detectar si la afectacin adrenal es bilateral.
TRATAMIENTO
Una vez completado el proceso diagnstico, la extirpacin quirrgica del
feocromocitoma constituye el tratamiento de eleccin. Este tratamiento quirrgico
implica un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad, por lo que antes de realizarlo se
deber preparar adecuadamente al paciente.
Preparacin preoperatoria
El problema fundamental de un tercio de los pacientes con feocromocitoma es la dis-
minucin del volumen plasmtico. La hipovolemia constituye el condicionante ms
importante de la hipotensin grave intra y postoperatoria, por lo cual desde la dcada
de los 60 se practica la preparacin preoperatoria a todos los pacientes con
feocromocitoma. Sin embargo, los principios fisiopatolgicos de la preparacin
preoperatoria descansan an sobre bases muy empricas y es posible que en el futuro
se establezcan protocolos de preparacin ms selectivos que los actuales, en funcin
de las mediciones preoperatorias de la volemia.
La preparacin preoperatoria reduce la incidencia de crisis hipertensivas intra-
operatorias, as como la hipotensin postquirrgica. Est indicada incluso en pa-
cientes sin HTA, ya que la manipulacin del tumor puede ocasionar hipersecrecin de
catecolaminas. El tratamiento preoperatorio se realiza habitualmente con
fenoxibenzamina, un bloqueante de larga duracin, a dosis de 10-20 mg/3 veces al
da que puede aumentarse hasta normalizar la tensin arterial (a veces se necesitan
ms de 100 mg/da). Este tratamiento debe mantenerse al menos durante los 7-10
das previos a la ciruga. Menos experiencia se tiene con el prazosn, un bloqueante
de corta duracin, que tericamente puede acortar el tiempo de hipotensin
postoperatoria. Se han utilizado tambin antagonistas del calcio y labetalol, con
buenos resultados. El tratamiento con -bloqueantes est indicado si existen
alteraciones del ritmo cardiaco y se realiza con propranolol (10 mg/3 veces al da/3
das previos a la ciruga). Debe realizarse siempre previamente el bloqueo . No debe
olvidarse que la preparacin intensiva con simpaticolticos de los pacientes con
feocromocitoma puede a su vez tener consecuencias indeseables como son la
hipervolemia y la hipotensin postoperatoria refractaria.
Tctica quirrgica
Manejo anestsico
El paciente debe estar correctamente monitorizado, incluyendo va central y perifrica,
catter arterial y sonda vesical. Debe evitarse el droperidol (estimula la secrecin de
catecolaminas), as como la atropina (induce taquicardia). El nitroprusiato es el
frmaco de eleccin para el tratamiento de las crisis hipertensivas intraoperatorias.
En el caso de arritmias se utiliza propranolol y/o lidocana. Tras la reseccin, e
incluso antes, debe empezar a reponerse la volemia. A veces se requiere tambin la
administracin de dopamina.
Actitud quirrgica
La va de abordaje depende de la localizacin del tumor. Las ms utilizadas han sido
la incisin subcostal, derecha o izquierda, o bilateral. Raramente se ha usado la va
posterior. El abordaje laparoscpico, de reciente incorporacin, puede ser otra
alternativa. Para los paragangliomas, si se localizan en el abdomen, la laparotoma
media es la va de eleccin. En todo caso, los principios quirrgicos son iguales para
todas las tcnicas: reseccin completa del tumor, mnima manipulacin y ligadura
precoz de la vena si es posible.
Si se trata de un paciente con un MEN2, se practicar la adrenalectoma de la
glndula con afectacin tumoral, demostrada preoperatoriamente con TAC, RM y
gammagrafa con MIBG. Si hay tumor bilateral se resecan las dos suprarrenales. La
adrenalectoma unilateral protege de la insuficiencia suprarrenal pero obliga a un
estricto seguimiento ya que existe un 50% de recidiva contralateral a los 10 aos.
Si el feocromocitoma es maligno debe intentarse su reseccin incluyendo las
estructuras infiltradas e incluso las metstasis. En el lado derecho implica gene-
ralmente una reseccin segmentaria de la vena cava inferior entre las venas su-
prahepticas y la vena renal derecha.
Control postoperatorio
En el postoperatorio inmediato es necesaria la reposicin de volumen y a veces
pueden requerirse vasopresores mientras persiste el efecto de la fenoxibenzamina
sobreaadido a la disminucin de los niveles de catecolaminas. Dentro de las dos
horas que siguen a la adrenalectoma puede aparecer una hipoglucemia grave debido
al descenso de los niveles de insulina y al efecto de los -bloqueantes. Ello obliga a
monitorizar meticulosamente la glucemia y administrar suero glucosado. En el 25%
de los casos el tratamiento quirrgico no consigue la curacin de la HTA.
La adrenalectoma unilateral no requiere tratamiento sustitutivo. En caso de re-
seccin bilateral se debe instaurar tratamiento con hidrocortisona a dosis de 30
mg/da. La suprarrenalectoma bilateral implica, a pesar del tratamiento sustitutivo,
una limitacin de la respuesta endocrina ante situaciones de riesgo y se han
observado cuadros de insuficiencia suprarrenal, a veces muy graves.
Si el tumor es supuestamente benigno, deben controlarse la tensin arterial y la
concentracin de catecolaminas y sus metabolitos en orina de 24 horas al menos una
vez al ao durante al menos 5 aos tras la ciruga, ya que el 5% de los feo-
cromocitomas pueden recidivar. En caso de elevacin de las catecolaminas est
indicada la prctica de una gammagrafa y de una RM. Si se objetiva una recidiva
debe indicarse una segunda reseccin quirrgica.
Si el feocromocitoma no es resecado totalmente, deber instaurarse tratamiento
mdico para el control de la HTA con -bloqueantes. Los bloqueantes pueden
prevenir la miocardiopata catecolaminrgica. Tambin la metirosina puede disminuir
la sntesis de catecolaminas. Ni la quimioterapia ni la radioterapia son tiles como
tratamiento coadyuvante. El tratamiento con 131I-MIBG se ha demostrado que puede
disminuir el tamao tumoral y ayudar al control de los sntomas. Sin embargo, la
supervivencia a los 5 aos es tan slo del 45%.
FEOCROMOCITOMA MALIGNO
El feocromocitoma maligno representa el 3-13% de la totalidad de los casos. Aunque
su tasa de supervivencia a los 5 aos es inferior al 50%, muchos de estos pacientes
tienen una supervivencia prolongada y una escasa morbilidad, debido a la lentitud de
crecimiento que habitualmente poseen estos tumores. La malignidad viene dada por
la invasin de reas anatmicas que no tienen tejido cromafn. Estos tumores suelen
ocasionar metstasis en los pulmones, el hgado, el esqueleto o los ganglios linfticos
o pueden recurrir localmente. La extirpacin quirrgica constituye el tratamiento de
eleccin. Si es posible, sta debe abarcar, incluso, las lesiones metastsicas. Las
metstasis seas que ocasionan dolor pueden ser tratadas con radioterapia local. Si el
tumor desarrolla una conducta agresiva y la calidad de vida del paciente se ve
mermada, se puede recurrir a la quimioterapia, mediante la combinacin de
ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina, aunque sta no es curativa, sino tan slo
paliativa.
PRONSTICO
Conviene sealar que la reseccin quirrgica de un feocromocitoma no siempre
implica la curacin definitiva del tumor o de la hipertensin, incluso en pacientes con
tumores benignos. Se han encontrado recurrencias hasta en el 14% de los casos, de
las cuales en un 55% sta era maligna. La recurrencia tumoral es ms probable en
pacientes con feocromocitoma familiar.
Por ello, resulta obligada la monitorizacin de por vida de todos los pacientes,
incluso de aquellos aparentemente curados.
FEOCROMOCITOMA Y GESTACIN
El feocromocitoma constituye una causa infrecuente de HTA durante el embarazo. El
tero grvido al adoptar la posicin de decbito supino puede provocar la compresin
del tumor y dencadenar una HTA paroxstica.
El diagnstico bioqumico se realiza con la determinacin de las concentraciones
plasmticas o urinarias de las catecolaminas y sus metabolitos. La prueba de imagen
de eleccin para la localizacin del tumor es la RMN.
El tratamiento mdico se basa en el bloqueo -adrenrgico inicial con
fenoxibenzamina, seguido, si resulta necesario, del tratamiento con -bloqueantes. El
momento de la intervencin quirrgica resulta controvertido. Algunos autores
recomiendan su realizacin antes de las 24 semanas de gestacin o el tratamiento
mdico cuando la gestacin se halla ms avanzada. En este ltimo caso se
recomienda la prctica de una cesrea en el momento del parto.
BIBLIOGRAFA
Bravo EL 1991 Pheochromocytoma: New concepts and future trends. Kidney Int 40:544.
Dluhy RG 2002 Pheochromocytoma: death of an axiom. N Engl J Med 346:1486.
Goldstein RE, et al. 1999 Clinical experience over 48 years with pheochromocytoma. Ann Surg 229:755.
Eisenhofer G, Goldstein DS, Walther MM, Friberg P 2003 Biochemical diagnosis of pheochromocytoma:
how to distinguish true- from false-positive test results. J Clin Endocrinol Metab 88:2656.
Evans DE, Lee JE, Merrel RC, Hickey RC 1994 Adrenal medullary disease in multiple endocrine
neoplasia type 2. Endocrinol Metab Clin N Am 23:167.
Lemoire TC, Ball DW, Baylin SB, Wells SA 1993 Management of pheochromocytomas in patients with
multiple neoplasia type 2 syndromes. Ann Surg 217:595.
Lenders JW, et al. 2002 Biochemical diagnosis of pheochromocytoma: which is the best test? JAMA
287:1427.
Manger WM, Gifford RW 1993 Pheochromocytoma: current diagnosis and management. Clev Clin J Med
60:365.
Moreiras M, et al. 1993 Formas espordica y familiar de feocromocitoma: anlisis clnico-comparativo.
Nefrologa 13:551.
Orchard T, Grant CS, Van Heerden JA, Weaver A 1993 Pheochromocytoma: Continuing evolution of
surgical therapy. Surgery 114:1153.
O'Riordan DS, Young WF, Grant CS, Carney JA, van Heerden JA 1996 Clinical spectrum and outcome of
functional extraadrenal paraganglioma. World J Surg 20:916.
Pacak K, et al. 2001 Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatment of
pheochromocytoma. Ann Intern Med 135:215.
Pattarino F, Bouloux PM 1996 The diagnosis of malignancy in phaeochromocytoma. Clin Endocrinol
44:239.
Sawka AM, Jaeschke R, Singh RJ, Young WF Jr 2003 A comparison of biochemical tests for
pheochromocytoma: measurement of fractionated plasma metanephrines compared with the combination of
24-hour urinary matanephrines and catecholamines. J Clin Endocrinol Metab 88:553.
Stein PP, Black HR 1991 A simplified diagnostic approach to pheochromocytoma. A review of the literature
and report of one institutions experience. Medicine 70:46.
Tavemier B, Hautier MB, Sperandio M, Proye C, Scherpereel P 1997 Anesthesia-resuscitation in surgery
for pheochromocytoma. Ann Chir 51:352.
Werbel SS, Ober KP 1995 Pheochromocytoma: update on diagnosis, localization and management. Med
Clin N Am 79:131.
PARTE VI
PARATIROIDES
CAPTULO 31
A N A T O M A Y F IS IO L O G A D E L A S
G A N D U L A S P A R A T IR O ID E A S
MORFOLOGA Y EMBRIOLOGA
Existen habitualmente 4 glndulas paratiroideas, aunque se ha descrito que su
nmero puede oscilar entre 1 y 12. El peso neto del conjunto de estas glndulas suele
ser de 120 a 140 mg. De las 4 glndulas normalmente existentes, las 2 glndulas
superiores suelen ser casi siempre posteriores al tercio superior de ambos lbulos
tiroideos, mientras que las 2 glndulas inferiores muestran, habitualmente, una
localizacin variable, pudiendo situarse posteriores al tercio inferior de ambos lbulos
tiroideos, inferiores a la glndula tiroides o en otras localizaciones del cuello o del
mediastino.
El origen embriolgico de las paratiroides radica en la tercera y cuarta bolsas
farngeas, de modo que de la 3 bolsa farngea se originan el timo y las paratiroides
inferiores, mientras que de la 4 bolsa farngea proceden las paratiroides superiores.
Desde el punto de vista histolgico, la glndula paratiroides se halla rodeada por
una delgada capa de tejido conjuntivo, de la que parten septos fibrosos que dividen el
interior glandular en lbulos. En dichos lbulos se distinguen tres poblaciones
celulares diferentes (clulas principales, oxiflicas y claras), adems de una cantidad
variable de tejido adiposo.
VITAMINA D
La vitamina D3 o colecalciferol se sintetiza en la piel y es la forma fisiolgica de esta
vitamina en los seres humanos. La vitamina D es un esteroide liposoluble procedente
de dos posibles fuentes: la dieta y la sntesis cutnea a partir de su precursor el 7-
dehidrocolesterol, por accin de la exposicin a la radiacin ultravioleta.
En el hgado la vitamina D sufre una primera hidroxilacin por accin de una
enzima del tipo citocromo P450, originndose, de este modo, 25 (OH) vitamina D.
Finalmente, se produce en el rin una nueva hidroxilacin, para as generar 1,25
(OH)2 vitamina D o calcitriol, que constituye la forma hormonal activa. La actividad de
la 1--hidroxilasa renal es estimulada por la PTH.
La vitamina D y sus metabolitos circulan en el plasma ligados a la protena
transportadora de vitamina D y a la albmina.
La 1,25 (OH)2 vitamina D ejerce sus funciones biolgicas mediante su unin a un
receptor nuclear, perteneciente a una amplia familia de receptores que incluye adems
el de glucocorticoides, mineralocorticoides, hormonas sexuales, hormonas tiroideas y
retinoides.
Las acciones fundamentales de la vitamina D son: aumento de la resorcin sea,
aumento de la absorcin intestinal de calcio y fsforo y aumento de la reabsorcin
tubular renal de calcio.
HORMONA PARATIROIDEA
La hormona paratiroidea (PTH) controla constantemente el nivel de calcio ionizado en
la sangre y el lquido extracelular.
La PTH es un pptido de 84 aminocidos que es sintetizado por las clulas
paratiroideas como un precursor mayor, la pre-pro-PTH (110 aminocidos), que
posteriormente origina la pro-PTH (90 AA). Durante el trnsito intracelular a travs del
retculo endoplsmico rugoso y del aparato de Golgi pierde sucesivamente las
secuencias pre y pro, almacenndose la PTH madura (1-84) en las vesculas y granos
de secrecin. Su accin biolgica radica en el extremo amino-terminal.
El principal regulador de la secrecin de PTH es la concentracin de calcio
ionizado en la sangre. De este modo, el aumento de la concentracin plasmtica de
este ltimo conduce a una reduccin de la secrecin de PTH. En la superficie de la
clula paratiroidea existe un receptor de membrana sensible al calcio, que pertenece a
la familia de receptores ligados a la protena G. Posee un gran dominio extracelular
para la unin del calcio, as como un dominio intramembrana y otro
intracitoplasmtico de tamaos menores. Como consecuencia de la unin del calcio a
este receptor se activa la fosfolipasa C y se interrumpe la produccin de AMPc. Como
consecuencia de ello se produce un aumento de la concentracin intracelular de
calcio, lo que ocasiona una reduccin de la secrecin de PTH por mecanismos no
totalmente esclarecidos.
Las acciones hormonales de la PTH son consecuencia de su unin a un receptor
de membrana localizado en los tejidos diana. Este receptor est ligado a protenas G
(vase captulo 3) y la unin de la hormona a su dominio extracelular provoca cambios
conformacionales en la molcula del receptor, que activan la capacidad de ste para
liberar GDP de la subunidad de la protena G. La protena G se une as al GTP, en
vez de a GDP. Ello da lugar a la separacin de la subunidad del receptor y del resto
de subunidades ( y ) que integran las protenas G. La liberacin de las subunidades
provoca la activacin de la adenilatociclasa, lo cual aumenta la formacin de AMPc
y, posteriormente, la activacin de la proteinquinasa A. Adems se activa la fosfolipasa
C, generndose as diacilglicerol e inositol-trifosfato, lo que a su vez desencadena la
activacin de la proteinquinasa C y el aumento del calcio intracelular.
Acciones de la PTH
La PTH controla los niveles plasmticos de calcio actuando sobre el rin, el hueso y
el intestino.
En el rin estimula la reabsorcin tubular de calcio y reduce la reabsorcin
tubular de fsforo. Adems estimula la sntesis de 1,25 (OH)2 D3 en el tbulo proximal
al inducir la transcripcin del gen de la 1--hidroxilasa de la 25-OH-vitamina D.
La PTH, cuando acta de forma continuada sobre el hueso, induce efectos
catablicos. Por el contrario, resulta anablica cuando se administra de manera
intermitente. El mecanismo por el cual el mismo ligando es capaz de inducir
respuestas opuestas en el mismo receptor no est completamente aclarado. Lo que s
es cierto es que su administracin continua estimula predominantemente a los
osteoclastos, mientras que con la administracin intermitente son los osteoblastos las
clulas predominantemente activadas.
BIBLIOGRAFA
Bouillon R, Okamura WH, Norman AW 1995 Structure-function relationship in the vitamin D endocrine
system. End Rev 16:200.
Horwitz MJ, et al. 2003 Short-term, high-dose parathyroid hormone-related protein as a skeletal anabolic
agent for the treatment of postmenopausal osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab 88:569.
Langub MC, Monier-Faugere MC, Qi Q, Geng Z, Koszewski NJ, Malluche HH 2001Parathyroid
hormone/parathyroid hormone-related peptide type 1 receptor in human bone. J Bone Min Res 16:448.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th
edition). Saunders.
Riancho Moral JA, Gonzlez Macas J 2004 Manual prctico de osteoporosis y enfermedades del
metabolismo mineral. Jarpyo editores.
Rubin MR, Cosman F, Lindsay R, Bilezikian JP 2002 The anabolic effects of parathyroid hormone.
Osteoporosis Int 13:267.
Strewler GJ 2000 The physiology of parathyroid hormone-related protein. N Engl J Med 342:177.
CAPTULO 32
H IP E R P A R A T IR O ID IS M O P R IM A R IO
" "
HPTP clsico
El HPTP fue descrito inicialmente sobre la base de las complicaciones graves que
comporta en las fases ms avanzadas de la enfermedad: ostetis fibrosa qustica,
litiasis renal recidivante y nefrocalcinosis.
La ostetis fibrosa qustica se caracteriza por una desmineralizacin sea difusa a
la que se aaden ncleos de resorcin sea focal (quistes seos) ms o menos
numerosos que pueden dar lugar a fracturas patolgicas. Los pacientes con este tipo
de afectacin sea suelen asimismo presentar evidentes signos radiolgicos de
resorcin sea subperistica, especialmente visible en las caras radiales de las
falanges de los dedos de las manos.
La litiasis renal recurrente es otro sntoma tpico de HPTP debido a una
hipercalciuria de tipo predominantemente absortivo. No es distinguible clnicamente
de una litiasis renal comn salvo por el hecho de que, con ms frecuencia, es bilateral
y recidivante. Entre un 2-5% de pacientes con litiasis renal recidivante tienen un
HPTP.
La nefrocalcinosis se debe a depsitos clcicos intraparenquimatosos que suelen
predominar en las papilas renales. Puede evolucionar hacia la insuficiencia renal
crnica.
Debido a la rareza actual del cuadro florido de HPTP evolucionado, la presencia de
enfermedad sea o sistmica grave con hipercalcemia superior a 13 mg/dl debe hacer
pensar, particularmente si el paciente es varn, en un carcinoma de paratiroides.
Crisis paratirotxica
Alrededor de un 5% de pacientes con HPTP presentan un cuadro clnico grave en el
que predominan los trastornos de la conciencia y una astenia extrema acompaados
de poliuria, polidipsia e insuficiencia renal prerrenal. Si no se efecta un tratamiento
a tiempo, el cuadro evoluciona hacia el coma y la insuficiencia renal aguda. Estos
sntomas son producidos por una hiperca1cemia marcada (>15 mg/dl) que es causa
de deterioro neurolgico y de deshidratacin. La crisis paratirotxica puede aparecer
como complicacin final de un curso subagudo o bien bruscamente, generalmente
tras un perodo de inmovilizacin forzada (enfermedad intercurrente, intervencin
quirrgica, etc.).
HPTP asintomtico
Un nmero creciente de pacientes (10-50% segn las series) es diagnosticado de
HPTP por la presencia de una hiperca1cemia detectada durante un chequeo o en
relacin con otro proceso independiente. Si bien algunos de estos pacientes,
pertinentemente interrogados, refieren sntomas atribuibles a un HPTP, muchos de
ellos pueden considerarse realmente asintomticos.
HPTP normocalcmico
En casos excepcionales, fundamentalmente con afectacin sea importante, pueden
darse imgenes radiolgicas tpicas de HPTP evolucionado junto a una elevacin
marcada de las fosfatasas alcalinas sin que exista hipercalcemia o con hipercalcemia
leve (<11 mg/dl). Estos pacientes presentan una deficiencia grave de vitamina D
producida en parte por su propia enfermedad (consumo de 25-0H-D3 por activacin
de la -hidroxilasa renal) y en parte por su estilo de vida (institucionalizacin, falta de
insolacin, dieta inapropiada). La determinacin de los metabolitos de la vitamina D
(calcidiol y calcitriol) conduce a un diagnstico correcto.
En fechas ms recientes se han descrito hiperparatiroidismos normoca1cmicos
con PTH en el lmite alto de la normalidad, sin dficit de vitamina D, en el contexto de
cribaje del cncer de mama en una poblacin de mujeres postmenopusicas. Ello
sugiere que la estrategia diagnstica clsica basada en una hiperca1cemia con PTH
intacta (iPTH) elevada puede ser incorrecta en el caso de HPTP incipientes.
Sndromes asociados
El HPTP se asocia de forma estadsticamente significativa a una serie de enfer-
medades cuya relacin causa-efecto con el exceso de PTH o la hiperca1cemia no est
an bien aclarada. Entre estas cabe destacar la hipertensin arterial, la pseudogota
(condroca1cinosis), el ulcus pptico comn y la pancreatitis tanto aguda como crnica
calcificante. La pancreatitis aguda tambin ha sido descrita tras paratiroidectoma y
en el contexto de una crisis paratirotxica.
Radiologa
En ausencia de elevacin de las fosfatasas a1calinas no es necesario realizar una
seriada sea ni una radiografa de manos, ya que la resorcin subperistica es ex-
cepcional y carece ya de importancia diagnstica. Tampoco debe realizarse ruti-
nariamente gammagrafa sea. En pacientes con osteoporosis o lesiones seas o
articulares focales se realizarn radiografas segn indicacin mdica. En casos de
gonalgia intensa pueden poner de manifiesto una condrocalcinosis. La radiologa de
columna es til en pacientes con osteopenia avanzada que pueden presentar
fracturas vertebrales (un 5% de todos los HPTP).
La radiologa simple de abdomen o una ecografa renal son tiles para investigar
la presencia de litiasis renal que puede cursar de forma asintomtica. Tambin tienen
una indicacin en el seguimiento de la historia natural de la litiasis renal en los
pacientes intervenidos quirrgicamente.
Densitometra sea
El estudio de la masa sea mediante densitometra permite objetivar el impacto de la
enfermedad sobre el esqueleto antes y despus de la paratiroidectoma. Tiene
asimismo una importancia decisiva para indicar la intervencin quirrgica en casos
oligosintomticos y para seguir a los pacientes con HPTP asintomtico que no son
intervenidos quirrgicamente. En general se considera ms tpica del HPTP la
desmineralizacin del hueso cortical, pero se ha descrito asimismo afectacin del
hueso trabecular en densitometras de vrtebras lumbares en un 15-20% de los pa-
cientes. La desmineralizacin sea <2 DE por debajo de la media ajustada para edad y
sexo se considera como criterio de paratiroidectoma.
FORMAS HISTOPATOLGICAS
Raramente una glndula paratiroides normal rebasa los 10 mm de longitud y los 5-6
mm en alguno de sus dimetros transversales. El color del parnquima paratiroideo
es caractersticamente pardo y ello junto con su consistencia ms firme permite
diferenciarlo de los lbulos de grasa que con frecuencia acompaan y ocasionalmente
ocultan las glndulas paratiroides. El peso paratiroideo normal no ayuda al cirujano,
ya que slo puede determinarse si se extirpa la glndula. Sin embargo, es pertinente
recordar que las glndulas normales nunca rebasan los 60 mg de peso y ello puede
aportar una informacin complementaria en casos en que se ha remitido al patlogo
una glndula dudosa.
Las glndulas patolgicas (sean adenomas o hiperplsicas) presentan un tamao
aumentado y una coloracin vinosa que resulta del color pardo normal del tejido
paratiroideo y del rojo propio de la hipervascularizacin caracterstica de estas
lesiones. La compresin suave con una pinza de una glndula paratiroides patolgica
suele producir un empalidecimiento de la misma, lo cual permite apreciar ms
claramente el color pardo tpico de un parnquima constituido fundamentalmente por
clulas principales. Las glndulas paratiroides patolgicas se hallan adheridas a las
estructuras vecinas por un tejido fibroadiposo laxo que permite una diseccin roma.
Por este motivo, raramente existen dificultades tcnicas durante la enucleacin de un
adenoma, a menos que este se encuentre en una posicin de difcil acceso o en ntimo
contacto con el nervio larngeo recurrente. Frecuentemente existe slo un vaso
nutricio mayor que ser preciso ligar. En casos de degeneracin qustica del adenoma
o en algunos casos de hiperplasia nodular, las glndulas patolgicas pueden
encontrarse ms adheridas a las estructuras vecinas.
Adenoma nico
El 80-85% de los casos de HPTP son debidos a un adenoma paratiroideo nico. Los
adenomas paratiroideos no tienen preferencia por ninguna glndula en concreto
aunque existe cierta predominancia en las glndulas inferiores. En estos casos las
otras tres glndulas son macroscpicamente normales. Cuando se biopsiaban todas
las glndulas normales o en la experiencia de cirujanos que practicaron
paratiroidectomas subtotales de rutina en los aos 60 y 70, las glndulas
macroscpicamente normales podan ocasionalmente exhibir una hiperplasia mi-
croscpica sin que se haya demostrado que ello tenga repercusin funcional alguna.
Aunque existe controversia entre patlogos, puede decirse que hay un consenso
creciente sobre el hecho de que, histolgicamente, una glndula adenomatosa o
hiperplsica son indistinguibles. La mayor parte de patlogos expertos son de la
opinin de que la presencia de una regin comprimida de tejido normal. no es criterio
fiable de diagnstico de adenoma y, por ello, suelen requerir el estudio de una
glndula adicional para confirmar con mayor grado de certeza que se trata de una
enfermedad mono o multiglandular.
Adenoma doble
La presencia de dos glndulas patolgicas asociadas a dos glndulas normales se da
en un 2-10% de casos de HPTP, generalmente en pacientes de edad avanzada. Es
importante en estos casos estar seguro de que no se trate de una hiperplasia
asimtrica o en curso en un paciente con HPTP familiar. En ocasiones la controversia
de adenoma doble o triple vs hiperplasia asimtrica se convierte en una cuestin
esencialmente semntica. El adenoma doble es una causa relativamente frecuente
(20-30%) de HPTP persistente y supone uno de los factores de riesgo de fracaso ms
importante de la exploracin unilateral.
Carcinoma paratiroideo
El carcinoma paratiroideo supone menos del 1 % de todos los HPTP. Slo de forma
excepcional se diagnostica preoperatoriamente sobre la base de una evolucin clnica
rpida, hipercalcemia marcada y tumoracin cervical. En general, la sospecha de
carcinoma de paratiroides se suscita durante el acto quirrgico cuando se identifica
una tumoracin paratiroidea nica, dura que invade estructuras vecinas (tiroides,
trquea o nervio larngeo recurrente). La biopsia intraoperatoria no permite confirmar
la malignidad de una lesin paratiroidea por lo cual, ante la sospecha de cncer de
paratiroides, el cirujano debe realizar una reseccin radical (paratiroidectoma de la
glndula afecta, hemitiroidectoma homolateral, timectoma y frecuentemente
sacrificio del nervio larngeo recurrente).
El diagnstico histopatolgico de cncer de paratiroides en ausencia de infiltracin
de los tejidos vecinos o de metstasis a distancia es conflictivo.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Qu enfermos deben operarse?
La paratiroidectoma es el nico tratamiento definitivo del HPTP. En manos de un
cirujano con experiencia, entre el 96 y el 98% de pacientes quedan curados tras la
intervencin. No existen dudas en la actualidad sobre la pertinencia de una
indicacin quirrgica en pacientes sintomticos o en pacientes asintomticos que
presenten alguno de los criterios absolutos asociados a una elevacin de la iPTH.
Estos criterios han sido ampliamente consensuados y podran considerarse mnimos
(tabla 32.1). La disponibilidad de un cirujano con experiencia, la identificacin preo-
peratoria de la lesin paratiroidea mediante gammagrafa o las preferencias del
paciente son argumentos adicionales a favor de un tratamiento quirrgico.
Abordaje unilateral
En la ltima dcada dos progresos significativos han cuestionado la exploracin
bilateral de rutina: la gammagrafa con 99Tc-sestamibi y la determinacin intrao-
peratoria de PTH. El abordaje unilateral puede hacerse con bajo riesgo de fracaso en
pacientes con una localizacin preoperatoria inequvoca en los cuales el cirujano
explora las dos paratiroides del mismo lado, remitiendo al patlogo el adenoma y una
biopsia de la glndula homolateral normal (o incluso la glndula entera). En estos
casos la posibilidad de que exista un segundo adenoma contralateral o ectpico es del
orden del 1-3%. Para cubrir esta contingencia puede recurrirse a la determinacin
intraoperatoria de PTH, antes y despus de la extirpacin del adenoma. Un descenso
de la PTH del orden del 75% a los 15 minutos de extirpado el adenoma tiene una
precisin del 97% en el diagnstico de adenoma nico. La ventaja del abordaje
unilateral estribara en un menor tiempo quirrgico (slo si no se practican
determinaciones intraoperatorias de PTH) y menor riesgo terico de complicaciones
postoperatorias (hipoparatiroidismo transitorio o permanente y lesin recurrencial).
Asimismo puede realizarse ms cmodamente que una exploracin bilateral, incluso
bajo anestesia local. El abordaje unilateral est contraindicado en los casos en los que
una historia clnica sea sospechosa o diagnstica de HPTP familiar, en aquellos en los
que la gammagrafa preoperatoria sugiera una enfermedad multiglandular y en los
que la segunda glndula homolateral sugiera la presencia de enfermedad
multiglandular
Carcinoma de paratiroides
La nica oportunidad que tiene de curarse un paciente con carcinoma de paratiroides
es que el cirujano reconozca in situ esta posibilidad y realice una intervencin radical
en primera instancia. El tumor debe resecarse sin lesin capsular junto con las
estructuras vecinas que se encuentren infiltradas. Ello significa generalmente una
hemitiroidectoma con sacrificio del nervio recurrente y exresis del timo y de la grasa
peritmica homolateral.
BIBLIOGRAFA
Felig P, Frohman LA 2001 Endocrinology and Metabolism (4th Ed.) McGraw-Hill Professional.
Holzheimer RG, Mannick J A 2001 Surgical Treatment. Zuckschwerdt Publishers.
Kufe, D W, et al 2003 Cancer Medicine (6th Ed.) BC Decker.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th Ed.) Saunders.
Nussey SS, Whitehead SA 2001 Endocrinology: An Integrated Approach. BIOS Scientific Publishers.
PARTE VII
OBESIDAD
CAPTULO 33
R E G U L A C I N D E L A IN G E S T A
Control de la ingesta
Recientemente se han producido importantes descubrimientos sobre los mecanismos
implicados en el control de la ingesta y del peso, posiblemente en parte favorecidos
por la importancia creciente de la obesidad como problema de salud pblica.
Actualmente se considera que el control del balance energtico se basa en un
sistema de retroalimentacin (figura 33.1). En l, el objetivo es mantener los depsitos
energticos estables. Para ello seales de tipo hormonal derivadas del tejido adiposo
(leptina) o del tracto digestivo (colecistoquinina, ghrelina, pptido YY3-36) as como de
tipo neuronal (mediadas por el nervio vago) actuaran como seales aferentes del
sistema nervioso central. Cada una de estas seales aportara informacin a partir de
la cual se producira la finalizacin de la comida en curso (saciedad) o el control de la
ingesta de alimentos a ms largo plazo. La integracin de estas seales se producira
fundamentalmente a nivel del hipotlamo y del ncleo del tracto solitario, situado en
el tronco cerebral. Existe por tanto un sistema neuroendocrino complejo pero
fascinante, en el que hormonas circulantes envan informacin sobre el balance
energtico a vas cerebrales que controlan la ingesta y el gasto energtico.
Las hormonas que regulan la ingesta pueden dividirse en aquellas que actan
rpidamente y controlan las comidas individuales y las que actan ms despacio para
promover la estabilidad de los almacenes de grasa. Los reguladores a largo plazo
incluyen la insulina y la leptina, que se liberan a la sangre en proporcin a la
cantidad de tejido adiposo y provocan inhibicin de la ingesta y aumento del gasto
energtico. Cuando los depsitos de grasa disminuyen, la disminucin de estas
hormonas es percibida por el cerebro y se provoca un aumento del apetito y de la
eficiencia metablica hasta que el peso perdido se recupera.
Estos reguladores a largo plazo deben de distinguirse de los reguladores a corto
plazo, relacionados con las comidas. Son seales de saciedad que son liberadas por el
tracto gastrointestinal durante la ingesta, siendo el ms caracterstico la
colecistoquinina (CCK). Estos pptidos provocan una sensacin de llenado que
inducen a suspender la ingesta. Otra seal hormonal es el pptido gstrico ghrelina
(vase captulo 17). Los niveles de este pptido orexignico aumentan antes de las
comidas y disminuyen rpidamente despus de las mismas. Por tanto ghrelina y CCK
son pptidos que regulan el comienzo y el final de la ingesta, participando en un
control comida a comida que tambin es sensible a los niveles de insulina y leptina.
El efecto orexgeno de la ghrelina se descubri por primera vez en el modelo
animal. Se ha identificado mRNA del receptor de los secretagogos de GH (GHS-R)
fundamentalmente en el ncleo arcuato y ventromedial del hipotlamo y en la
hipfisis. Aunque la ghrelina tambin se expresa en el hipotlamo, se desconoce el
significado fisiolgico del sistema ghrelina/GHS-R. Los estudios de Kamegai et al. han
demostrado que la diana hipotalmica fundamental de la ghrelina son las neuronas
que actan a travs de neuropptido Y (NPY) y AgRP (agouti-related protein).
Se ha encontrado que la infusin de ghrelina a corto plazo incrementa el hambre
en el hombre. Los niveles circulantes de ghrelina se han encontrado disminuidos en el
obeso. Se han estudiado los niveles circulantes de ghrelina despus de la prdida de
peso con dieta o bypass gstrico. Los niveles de ghrelina aumentaron tras la prdida de
peso inducida con dieta. Sin embargo la prdida de peso tras el bypass gstrico se
acompaa de una marcada disminucin de los niveles plasmticos de ghrelina.
Posiblemente esta marcada disminucin del ghrelina circulante tras la ciruga baritrica
sea determinante de la gran efectividad de esta tcnica para conseguir una prdida de
peso importante y mantenida.
Entre los reguladores de la secrecin de ghrelina destaca la insulina circulante.
Aunque existen algunos datos contradictorios, la infusin de insulina manteniendo
euglucemia disminuye los niveles de ghrelina y al suspender la infusin de insulina
sta se eleva hasta normalizarse, encontrndose una relacin inversa entre ghrelina e
insulina, lo que sugiere que la insulina puede participar en los efectos de la nutricin
sobre la ghrelina circulante.
-
&
T DV & + W E
' *
+ + 7 1 +
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+
*
' *
* ' 77 2*2=
. 4 '
&N
@
4
Figura 33.1. Representacin esquemtica de los mecanismos implicados en el control del peso corporal.
Tabla 33.1. Neuromoduladores del sistema de control del peso corporal. NPY: neuropptido Y; GHRH:
hormona liberadora de somatotropina; MCH: hormona concentradora de melanina; CRH: hormona
liberadora de corticotropina; MSH: hormona estimulante de melanocitos; GLP-1: glucagon like peptide-1;
CART: cocaine and anphetamine-related transcript.
Orexgenos Anorexgenos
NPY Leptina
Noradrenalina Colecistocinina
Opiceos endgenos (dinorfina) Enterostatina
MCH Serotonina
GHRH CRH/urocortina
Ghrelina -MSH
GLP-1
CART
BIBLIOGRAFA
Arrizabalaga J, et al. 2003 Gua de prctica clnica para el manejo del sobrepeso y la obesidad en
personas adultas. Endocrinologa y Nutricin 50 (Supl 4):1.
Barsh GS, Farooqi IS, ORahilly S 2000 Genetics of body-weight regulation. Nature 404:644.
Bouchard C, Perusse L 1993 Genetics of obesity. Annu Rev Nutr 13:337.
Bray GA 1997 Progress in understanding the genetics of obesity. J Nutr 127(Suppl5):940S.
Caro JF, Sinha MK, Kolaczynski JW, Zhang PL, Considine RV 1996 Leptin: The tale of an obesity gene.
Diabetes 45:1455.
Cummings DE, et al. 2002 Plasma ghrelin levels after diet-induced weight loss or gastric bypass surgery.
N Engl J Med 346:1623.
Howard HD, et al. 1996 A receptor in pituitary and hypothalamus that functions in growth hormone
release. Science 273:974.
Jacobson P, et al. 2002 Melanocortin 4 receptor sequence variations are seldom a cause of human obesity:
the Swedish Obese Subjects, the HERITAGE Family Study, and a Memphis cohort. J Clin Endocrinol Metab
87:4442.
Kamegai J, Tamura H, Shimizu T, Ishii S, Sugihara H, Wakabayashi I 2001 Chronic central infusion of
ghrelin increases hypothalamic neuropeptide Y and Agouti-related protein mRNA levels and body weight in
rats. Diabetes 50:2438.
Kojima M, Hosoda H, Data Y, Nakazato M, Matsuo H, Kangawa K 1999 Ghrelin is a growth hormone-
releasing acylated peptide from stomach. Science 402:656.
Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J 1995 Changes in energy expenditure resulting from altered body
weight. N Engl J Med 332:621.
Lichtman SW, et al. 1992 Discrepancy between self-reported and actual caloric intake and exercise in
obes subjects. N Engl J Med 327:1893.
List JF, Habener JF 2003 Defective melanocortin 4 receptors and morbid obesity. N Engl J Med 348:1160.
Morley JE 1987 Neuropeptide regulation o appetite and weight. Endocr Rev 8:256.
Nakazato M, et al. 2001 A role for Ghrelin in the central regulation of feeding. Nature 409:194.
Perez-Fontn M, Rodriguez-Carmona A, Cordido F, Garcia-Buela J 1999 Hyperleptinemia in uremic
patients undergoing conservative management, peritoneal dialysis, and hemodialysis: A comparative
analysis. Am J Kidney Dis 34:824.
Perusse L, Chagnon YC, Weisnagel J, Bouchard C 1990 The human obesity gene map: the 1998 update.
Obes Res 7:111.
Perez-Fontn M, Cordido F, Rodriguez-Carmona A, Peteiro J, Garcia-Naveiro R, Garcia-Buela J 2004.
Plasma ghrelin levels in patients undergoing haemodialysis and peritoneal dilysis. Nephrol Dial Transplant
19:2095.
Rodriguez-Carmona A, Perez-Fontn M, Cordido F, Garcia-Falcn T, Garcia-Buela J 2000
Hyperleptinemia is not correlated with markers of protein malnutrition in chronic renal failure. Nephron
86:274.
Saad MF, et al. 2002 Insulin regulates plasma ghrelin concentration. J Clin Endocrinol Metab 87:3997.
Schwartz MW, Woods SC, Porte D Jr., Seeley RJ, Baskin DG 2000 Central nervous system control of
food intake. Nature 404:661.
Schwartz MW, Morton GJ 2002 Obesity: keeping hunger at bay. Nature 418:595.
Shuto Y, et al. 2002 Hypothalamic growth hormone secretagogue receptor regulates growth hormone
secretion, feeding and adiposity. J Clin Invest 109:1429.
Shiiya T, et al. 2002 Plasma ghrelin levels in lean and obese humans and the effect of glucose on ghrelin
secretion. J Clin Endocrinol Metab 87:240.
Stunkard AJ, Harris JR, Pedersen NL, McClearn GE 1990 The body-mass index of twins who have been
reared apart. N Engl J Med 322:1483.
Stunkard AJ, et al. 1986 An adoption study of human obesity. N Engl J Med 314:193.
The Diabetes Prevention Program Research Group 2002 Reduction in the incidence of type 2 diabetes
with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393.
Tuomilehto J, et al. 2001 Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects
with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 344:1343.
Weinsier RL, et al. 1995 Metabolic predictors of obesity. J Clin Invest 95:980.
Whitaker RC 2002 Understanding the complex journey to obesity in early adulthood. Ann Intern Med
136:923.
Wing RR, Koeske R, Epstein LH, Nowalk MP, Gooding W, Becker D 1987 Long-term effects of modest
weight loss in type II diabetic patients. Arch Intern Med 147:1749.
Wren AM, et al. 2001 Ghrelin enhances appetite and increases food intake in humans. J Clin Endocrinol
Metab 86:5992.
CAPTULO 34
T R A S T O R N O S D E L C O M P O R T A M IE N T O
A L IM E N T A R IO : E F E C T O D E L A
C O M P O S IC I N D E L A D IE T A
Las cifras que ha alcanzado la obesidad durante los ltimos aos en el mundo
occidental, hacen que se considere una epidemia de difcil tratamiento debido a su
etiologa multifactorial en la que estn implicados factores ambientales y genticos, lo
que exige estrategias conjuntas para su prevencin y/o tratamiento.
Ya que la obesidad es una acumulacin excesiva de grasa corporal, que en su fase
dinmica es el resultado de que la ingesta energtica excede al gasto, lgicamente
para perder peso es imprescindible invertir el proceso y que la ingesta sea inferior al
gasto. Los principales parmetros implicados en el gasto son el metabolismo basal,
bastante constante para cada individuo, la actividad fsica diaria y la espontnea, que
aunque es mayor cuanto mayor lo es el peso corporal, hay que tener en cuenta que la
obesidad conduce a disminucin en el movimiento, el efecto termognico de los
alimentos segn el tipo de macronutriente, siendo muy elevado para protenas por el
alto coste energtico de los procesos de sntesis y degradacin, bajo para los
carbohidratos aunque aumenta en la gluconeognesis a partir de otros sustratos y
bajo tambin para los triglicridos procedentes de la grasa del alimento aunque se
incrementa cuando la lipognesis se produce a partir del exceso de carbohidratos y la
termognesis facultativa en la que produccin de calor mediante la fosforilacin
desacoplada desempea un papel relevante.
La base del tratamiento de la obesidad se resume en reducir la ingesta energtica
e incrementar el gasto a expensas de la actividad fsica, en principio los dos puntos
sobre los que resulta ms fcil actuar. Aunque no existe acuerdo sobre el tipo, la
frecuencia y la duracin del ejercicio que se debe realizar, parece claro que la
actividad fsica de intensidad baja o moderada pero de larga duracin es la que
promueve la utilizacin de los depsitos de grasa corporal.
Con relacin a la ingesta, no hay duda de la necesidad de que sea hipocalrica
pero la reduccin energtica del tratamiento depende del estado nutricional del
paciente y del grado de obesidad o sobrepeso. Si el tratamiento no es urgente, la
reduccin energtica al inicio no debe superar el 30% de la ingesta calrica habitual,
aunque posteriormente se puede realizar un descenso progresivo.
Las dietas con muy bajo o bajo valor energtico se restringen a pacientes con
obesidad mrbida o grave y requieren rgimen hospitalario o rgimen ambulatorio con
estrecha vigilancia mdica. Las dietas moderadamente hipocalricas, que oscilan
entre 1.000 y 1.600 kcal/da aproximadamente, son las de primera eleccin, y si es
variada y equilibrada puede aportar las cantidades necesarias de todos los nutrientes
y puede seguirse en el ambiente habitual del individuo. Hay que tener en cuenta que
si la ingesta energtica es inferior a 1.200 kcal/da resulta muy difcil realizar con
alimentos comunes una dieta que cubra todos los requerimientos de micronutrientes.
La dieta se debe repartir en 4 5 tomas puesto que poner en accin el sistema
digestivo supone ya un gasto energtico, y por otra parte, disminuye la ansiedad ante
las principales comidas y se evitan as grandes oscilaciones en la secrecin de
insulina con el consiguiente efecto sobre el almacenamiento de nutrientes.
Inicialmente las dietas hipocalricas son muy eficaces en trminos de prdida de
peso corporal debido a la prdida de agua asociada al glucgeno. Posteriormente la
eficacia va disminuyendo como consecuencia de la adaptacin metablica de los
tejidos a la energa ingerida, de una disminucin en la actividad fsica diaria por
astenia y con frecuencia se produce una reduccin de adherencia a la dieta, extremo
ste que el paciente suele negar.
Una dieta hipoenergtica idnea debe facilitar la prdida de peso de forma suave y
gradual, tiene que aportar todos los micronutrientes, favorecer la eliminacin de grasa
limitando, en la medida de lo posible, la prdida de peso a expensas de la protena ya
que as tambin se evita disminuir el metabolismo basal y alterar lo menos posible las
costumbres diarias para que no se produzcan repercusiones emocionales que
redundan en mayor tasa de incumplimiento.
TIPOS DE DIETAS
La etiologa incierta de la obesidad es la principal barrera para su tratamiento. A
pesar de la proliferacin de dietas, la incidencia de sobrepeso y obesidad sigue en
aumento. La mayora de ellas pueden resultar eficaces para lograr el primer objetivo
que es la prdida de peso corporal, pero fracasan en el segundo, y quiz ms
importante, que es el mantenimiento del peso perdido. Uno de los principales
problemas en el tratamiento de la obesidad es que aunque habitualmente el paciente
a tratamiento dietario pierde peso, en la mayora de los casos lo recupera.
Algunas dietas carecen de fundamento cientfico y desde el punto de vista
nutricional no son recomendables y pueden incluso poner en peligro la propia salud
del individuo. Entre ellas se encuentran las exentas de algn macronutriente, la que
permite cada da ingerir un solo tipo de alimento sin limitacin de cantidad, como
ejemplos de una lista interminable. Indudablemente, el posible xito si el paciente no
abandona, radica en muchos casos en la disminucin de la ingesta debido a la
monotona de la dieta o a la disminucin de la palatabilidad, pero hay que tener en
cuenta que algunas de ellas si se prolongan durante largo tiempo pueden causar
deficiencias de algunos minerales o vitaminas.
De las ltimas tendencias sobre cmo debe ser la composicin de una dieta de
energa restringida, no existen datos a largo plazo que garanticen su seguridad y
eficacia por lo que sigue sin existir la dieta ideal para alcanzar estas metas.
BIBLIOGRAFA
Bahadon B, Yazdani-Biuki B, Krippl P, Brath H, Uitz E, Wascher TC 2005 Low-fat, high-carbohydrate
(low-glycaemic index) diet induces weight loss and preserves lean body mass in obese healthy subjects:
results of a 24-week study. Diabetes, Obesity and Metabolism 3:290.
Brehm BJ, Spang SE, Lattin BL, Seeley RJ, Daniels SR, DAlessio DA 2005 The role of energy
expenditure in the differential weight loss in obese women on low-fat and low-carbohydrate diets. J Clin
Endocrinol Metab 90:1475.
Cummings Nk, Soares MJ, James AP, Ping-Delfos WC 2004 Comparison of dairy and non-dairy sources
of calcium on thermogenesis and substrate oxidation in humans. Asia Pac J Clin Nutr 13:87.
Fine EJ, Feinman RD 2004 Thermodynamics of weight loss diets. Nutr Metabol 1:1.
Fredman MR, King J, Kennedy E 2001 Popular diets: a scientific review. Obesity Res 9 (Suppl 1):1.
Jacobsen R, Lorenzen JK, Toubro S, Krog-Mikkelsen I, Astrup A 2005 Effect of short-term high dietary
calcium intake on 24-h energy expenditure, fat oxidation, and fecal fat excretion. Int J Obes Relat Metab
Disord 29:292.
McMillan-Price J, Brand-Miller J 2004 Dietary approaches to overweight and obesity. Clin Dermatol
22:310.
Papakonstantinou E, Flatt WP, Huth PJ, Harris RB 2003 High dietary calcium reduces body fat content,
digestibility of fat, and serum vitamin D in rats. Obesity Res 11:387.
Raben A, Agerholm-Larsen L, Flint A, Holst JJ, Astrup A 2003 Meals with similar energy densities but
rich in protein, fat, carbohydrates, or alcohol have different effects on energy expenditure and substrate
metabolism but not on appetite and energy intake. Am J Clin Nutr 77:91.
Rolls BJ, Drewnowski A, Ledikwe JH 2005 Changing the energy density of the diet as a strategy for
weight mamagement. J Am Diet Ass 105:98.
Stem L, et al 2004 The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese
adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med 140:778.
Sun X, Zemel MB 2004 Calcium and dairy products inhibit weight and fat regain during ad libitum
consumption following energy restriction in Ap2-Agouti transgenic mice. J Nutr 134:3054.
Volek JS, Vanheest JL, Forsythe CE 2005 Diet and exercise for weight loss: a review of current issues.
Sports Med 35:1.
Wilkinson DL, McCargar L 2004 Is there an optimal macronutrient mix for weight loss and weight
maintenance? Best Prac Res Clin Gastroenterol 18:1031.
Willet WC 2004 Reduced-carbohydrate diets: no roll in weight management? Ann Intern Med 140:836.
Zemel MB, Thompson W, Milstead A, Morris K, Campbell PP 2004 Calcium and dairy acceleration of
weight and fat loss during energy restriction in obese adults. Obesity Res 12:582.
CAPTULO 35
O B E S ID A D : C O N C E P T O S B S IC O S
" "
CLASIFICACIN DE LA OBESIDAD
Tanto la Organizacin Mundial de la Salud como la Sociedad Espaola para el Estudio
de la Obesidad (SEEDO) recomiendan el empleo de datos antropomtricos como el
peso, la talla, las circunferencias corporales y los pliegues cutneos, en la evaluacin
de la obesidad.
Peso ideal
Sera aquel en el que, tericamente, el individuo vivira ms aos y para su clculo, el
mtodo ms utilizado es la tabla de peso y talla ideal realizada por la Metropolitan Life
Insurance Company a partir de ms de cuatro millones de individuos sanos, cuya
frmula es:
La diferencia entre el peso real del individuo y el peso ideal es el sobrepeso, que
todo tratamiento de la obesidad debiera corregir. De todas formas, hay que tener en
cuenta que en estas tablas el peso ideal es ms bajo que el de la poblacin normal,
por lo que utilizando estas tablas, puede considerarse que un paciente tiene
sobrepeso cuando supera en 45 kg el peso ideal o supone el 120% del mismo.
Indice de masa corporal (IMC)
Es el mtodo ms empleado en los estudios epidemiolgicos y se relaciona de manera
importante con la proporcin de grasa corporal medida con otros mtodos de
referencia. Viene definido por la siguiente frmula:
peso (kg)
IMC = ----------------
[estatura (m)] 2
Tabla 35.1. Criterios de la OMS para definir la obesidad en grados segn el IMC.
Normopeso 18,5-24,9
Sobrepeso (obesidad grado I) 25-29,9
Obesidad grado II 30-34,9
Obesidad grado III 35-39,9
Obesidad grado IV 40
Tabla 35.2. Criterios para definir la obesidad en grados segn la SEEDO. Fuente: Estudio SEEDO2000.
Indice cintura/cadera
La valoracin de la distribucin regional de la grasa puede realizarse midiendo la
relacin entre el permetro de la cintura (a la altura del ombligo, acostado) y el de la
cadera (de pie). La relacin debe ser inferior a 1 en el hombre y a 0,8 en la mujer.
Segn la distribucin regional de la grasa acumulada es posible clasificar la
obesidad en androide y ginecoide. La obesidad androide se caracteriza por la
acumulacin de grasa por encima de la cintura, sobre todo en la zona abdominal y es
ms frecuente en los varones. Se acompaa de una mayor morbilidad (hipertensin
arterial, enfermedades cardiovasculares, colelitiasis, hiperinsulinismo y diabetes
mellitus) y se asocia de manera especial a una mayor mortalidad. La obesidad
ginecoide, sin embargo, se caracteriza por la acumulacin de grasa en la mitad
inferior del cuerpo, especialmente en el bajo vientre, caderas y muslos y no est
asociada a una mayor morbimortalidad.
Por ltimo, otro mtodo para valorar el grado de obesidad est basado en la
medicin de los pliegues subcutneos de grasa mediante un lipocalibrador de presin
constante. El pliegue subcutneo que mejor se relaciona con la cantidad de grasa
perifrica es el medido en el trceps y comparando los valores obtenidos con los
valores de referencia se puede estimar el grado de exceso de grasa depositada en los
tejidos perifricos.
EPIDEMIOLOGA DE LA OBESIDAD
Muchos artculos cientficos sealan un incremento en los porcentajes de obesidad
mrbida en los pases habitualmente llamados desarrollados, atribuyndose a una
excesiva ingesta alimenticia as como a una actividad diaria ms sedentaria, con
disminucin del ejercicio fsico.
El estudio SEEDO2000 nos muestra que un 38,5% de la poblacin adulta
espaola (entre 25 y 60 aos) presenta sobrepeso y un 14,5% obesidad, pudindose
ver en la tabla 35.3 su distribucin segn sexo.
Tabla 35.3. Poblacin adulta espaola entre 25 y 60 aos con exceso de peso. Fuente: Estudio
SEEDO2000.
Enfermedades metablicas.
La prevalencia de la diabetes mellitus en los individuos obesos es 3 veces superior a la
de la poblacin normal, siendo la causa fundamental de su aparicin, un incremento
en las necesidades de insulina y una resistencia a su accin en los tejidos diana. Esto
puede determinar fallo pancretico y la aparicin de diabetes no insulinodependiente
secundaria a la obesidad que, en la mayora de los casos, puede controlarse
reduciendo el peso del paciente.
Tabla 35.7. Principales enfermedades relacionadas con el sobrepeso y la obesidad.
Enfermedades metablicas
Diabetes mellitus tipo 2
Dislipemias: hipertrigliceridemia, aumento del LDL colesterol
y disminucin del HDL-colesterol
Hiperuricemia y gota
Enfermedades cardiovasculares
Hipertensin arterial
Cardiopata isqumica
Insuficiencia cardaca congestiva
Insuficiencia venosa de extremidades inferiores
Enfermedad tromboemblica
Problemas respiratorios
Insuficiencia respiratoria
Apnea del sueo
Enfermedades digestivas
Hernia de hiato
Colelitiasis
Esteatosis heptica
Cncer: colon, recto, prstata, ovarios, endometrio, mama, vescula y vas biliares
Alteraciones osteoarticulares: cadera, rodilla, tobillo y columna
Trastornos psicolgicos
La obesidad se asocia tambin con alteraciones del perfil lipdico (aumento de los
niveles circulantes de triglicridos y de LDL-colesterol y disminucin del HDL-
colesterol) que confieren al paciente un alto riesgo de padecer cardiopata isqumica.
Por ltimo, el paciente obeso presenta habitualmente una produccin de cido rico
aumentada y un aclaramiento disminuido que van a provocar la aparicin de
hiperuricemia, pudiendo desencadenarse episodios de gota.
Enfermedades cardiovasculares
La hipertensin arterial es 2,5 veces ms frecuente entre las personas obesas que en
las personas con normopeso, siendo la resistencia a la insulina, el hiperinsulinismo,
la hipertrigliceridemia y la reduccin del colesterol HDL que aparecen en estos
pacientes, el posible mecanismo etiopatognico.
El estudio Framingham ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo para
la cardiopata isqumica, independientemente de la edad, de los niveles de colesterol,
de la presin arterial, del consumo de tabaco y de la tolerancia a la glucosa. Adems,
la obesidad puede producir un aumento del volumen sanguneo, del volumen
diastlico del ventrculo izquierdo y del gasto cardaco, responsables a medio plazo de
hipertrofia y dilatacin ventricular que puede desembocar en insuficiencia cardiaca
congestiva.
La obesidad est tambin relacionada estrechamente con una mayor incidencia de
insuficiencia venosa crnica de las extremidades inferiores que va a provocar la
aparicin de varices y un riesgo incrementado de padecer enfermedad
tromboemblica.
Problemas respiratorios
La obesidad mrbida se asocia frecuentemente con alteraciones de la ventilacin que
pueden conducir a una insuficiencia respiratoria global (sndrome de Pickwick).
Tambin el sndrome de apnea obstructiva del sueo es una manifestacin clnica que
puede aparecer en los grandes obesos.
Enfermedades digestivas
El paciente obeso suele presentar un mayor riesgo de padecer hernia de hiato y
colelitiasis, esta ltima debido a un aumento de la excrecin biliar de colesterol y de
la saturacin de la bilis. Los trastornos lipdicos son tambin la causa de una mayor
incidencia del hgado graso en estos pacientes que se suele manifestar por un
aumento de los niveles de transaminasas.
Cncer
La obesidad aumenta el riesgo de padecer cncer de colon, recto y prstata en los
varones y de endometrio, mama, vescula y vas biliares en las mujeres.
Patologa osteoarticular
El exceso de peso supone una sobrecarga que acelera los procesos degenerativos
articulares, fundamentalmente a nivel de cadera, rodilla, columna y tobillo.
Problemas psicolgicos
La obesidad mrbida se asocia frecuentemente con ansiedad y depresin secundarias
a los trastornos psicolgicos y de adaptacin al medio que suelen presentar estos
pacientes: problemas de relacin interpersonal, rechazo social e incluso
discriminaciones laborales y otras formas de estigmatizacin social.
BIBLIOGRAFA
Aranceta J, et al 1998 Prevalencia de la obesidad en Espaa: estudio SEEDO' 97. Med Clin 111:441.
Aranceta Bartrina J, Prez Rodrigo C 2000 Obesidad. La epidemia del siglo XXI. Daz de Santos.
Barsh GS, Farooqi IS, O'Rahilly S 2000 Genetics of body weight regulation. Science 404:644.
Drenick EJ, Bale GS, Seltzer F, Johnson DG 1980 Excessive mortality and causes of death in morbidly
obese men. JAMA 243:443.
Estudio prospectivo Delphi 1999 Costes sociales y econmicos de la obesidad y sus patologas asociadas.
Gabinete de Estudios Bernard Krief.
Flier JS, Maratsos-Flier E 1998 Obesity and the hypotalamus: novel peptides for new pathways. Cell
92:437.
Mokdad AH, Serdula MK, Dietz WH, Bowman BA, Marks JS, Koplan JP 1999 The spread of the obesity
epidemic in the United States, 1991-1998. JAMA 282:1519.
Seidell JC 1995 Obesity in Europe: scaling an epidemic. Int J Obes 19 (Supl 3):1.
Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) 1996 Consenso espaol 1995 para la
evaluacin de la obesidad y para la realizacin de estudios epidemiolgicos. Med Clin107:782.
Sociedad Espaola para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) 2000 Consenso SEEDO' 2000 para la
evaluacin del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervencin teraputica. Med
Clin 115:587.
WHO Programme of Nutrition, Family and Reproductive Health. Obesity 1998 Preventing and managing
the global epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. WHO.
Wolf AM, Colditz GA 1998 Current estimates of the economic costs of obesity in the United States. Obes
Res 6:97.
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CAPTULO 36
T R A T A M IE N T O D E L A O B E S ID A D
" "
DIETA HIPOCALRICA
Las dietas adelgazantes deben aportar una cantidad de caloras inferior a las
necesidades diarias del organismo y, a la vez, una cantidad equilibrada de nutrientes,
debiendo de ajustarse al sexo, edad, actividad laboral, peso inicial y posible patologa
asociada (vase captulo 33). La reduccin del aporte calrico debe de realizarse
fundamentalmente a expensas de una disminucin del aporte de grasas, de alcohol y
de los azcares simples y, en las dietas que aportan menos de 1.200 kcal/da, deben
prescribirse suplementos de vitaminas y minerales.
Las dietas muy hipocalricas (menos de 500 kcal/da) con alta proporcin de
protenas de alta calidad e hidratos de carbono y enriquecidas con vitaminas y
oligoelementos, deben de utilizarse bajo un estricto control mdico y por perodos de
tiempo no superiores a 12 semanas. Las contraindicaciones ms importantes de este
tipo de dietas son la insuficiencia renal, la diabetes mellitus, la hiperuricemia y las
alteraciones del ritmo cardaco.
EJERCICIO
La inactividad fsica es un factor muy importante en la gnesis y en el mantenimiento
de la obesidad. El objetivo de un plan de ejercicio fsico es que el paciente lo realice
durante un mnimo de 3-4 das a la semana, 30-45 minutos cada vez y al 65-80% de
su frecuencia cardiaca mxima. Esto se debe conseguir de manera progresiva y
escalonada, llegando a la fase final o de mantenimiento en 6-8 meses,
aproximadamente.
El ejercicio ms recomendable es el aerbico (carrera continua, natacin, ciclismo,
etc.), que es aquel que moviliza grandes masas musculares durante un tiempo largo y
a una frecuencia cardiaca submxima, es decir, sin llegar nunca al agotamiento. Es
muy importante que cualquier ejercicio fsico vaya siempre acompaado de dieta y
que est supervisado por un mdico, siendo imprescindible un estudio inicial para
descartar patologa cardiovascular.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Posiblemente, el frmaco ideal sera aquel que produjera una prdida de la grasa
corporal sin que se afectasen las protenas u otros tejidos corporales, que permitiese
al individuo el mantenimiento de la reduccin de peso conseguida, que estuviera
exento de riesgos adversos y que careciera de potencial adictivo.
Teniendo en cuenta los mecanismos de actuacin, los diferentes frmacos
existentes para el tratamiento de la obesidad se pueden clasificar en los siguientes
grupos:
Frmacos termognicos
La termognesis es la produccin de calor corporal, y es una va para aumentar el
gasto energtico y facilitar la prdida de peso. Este proceso puede estar mediado por
va central a travs del sistema nervioso simptico o por va perifrica a travs de
receptores especficos agonistas 3.
Combinacin de efedrina y cafena
La efedrina aumenta la liberacin de noradrenalina, la cual posee efectos no slo
termognicos sino tambin anorexgenos, y la cafena disminuye la degradacin de la
noradrenalina en la unin sinptica, actuando de forma sinrgica con la efedrina.
Agonistas 3
Los receptores 3 se localizan en la grasa y en los adipocitos del tracto gastrointestinal
y poseen una gran variedad de funciones metablicas que incluyen lipolisis,
termognesis y funciones metablicas y de motilidad del tracto gastrointestinal. Los
agonistas 3 son frmacos que estn en fase de investigacin y que actan
estimulando dichos receptores.
Procedimientos restrictivos
Gastroplastia vertical con banda o con anillo
Es una tcnica restrictiva que reduce la capacidad gstrica mediante la creacin, por
medio de grapas, de un pequeo reservorio vertical paralelo al ngulo de Hiss y de
unos 30-50 ml de volumen. El paso del alimento al resto del estmago se realiza
lentamente a travs de un orificio de unos 10 mm de salida que est rodeado por una
banda de unos 5 cm de circunferencia externa, ocasionando sensacin de saciedad
con muy pequeas cantidades de comida. Esta tcnica tiene diversas variantes en lo
relativo al sistema que mantiene la estenosis gstrica y al grado de separacin de la
lnea de grapas con respecto al resto del estmago. Es una tcnica interesante debido
a que preserva la continuidad gastroduodenal y evita la prdida de micronutrientes,
aunque tiende a fallar en los pacientes comedores de dulces que teniendo que
reducir su ingesta, se adaptan comiendo frecuentemente alimentos lquidos altos en
azcar.
Banda gstrica ajustable
Fue introducida por Kuzmac y consiste en una bandeleta gstrica hinchable de
silicona que se coloca en torno al fondo gstrico, creando una estrechez en forma de
reloj de arena en ese lugar. Es una tcnica muy utilizada debido a su sencillez y al
igual que con la gastroplastia vertical con banda, se mantiene la digestin y la
absorcin de los alimentos de una forma fisiolgica y normal. En la actualidad, en
Europa estn comercializadas dos tipos de bandas ajustables, la Lap-Band y la
banda ajustable sueca (swedish adjustable gastric band).
Esta tcnica se realiza tambin desde hace unos aos por va laparoscpica. En
primer lugar se realiza un neumoperitoneo, introducindose a continuacin los
trcares y procedindose a colocar la banda ajustable en la parte superior del
estmago, que tras tensarla, crea una estrecha conexin entre el pequeo estmago
superior y el inferior. La banda gstrica ajustable suele estar recubierta con silicona y
tiene incorporado un tubo inflable con un dispositivo alojado en el msculo recto
anterior del abdomen que, mediante su manipulado, permite al cirujano alterar el
dimetro del estoma. Habitualmente, la banda no se hincha hasta pasadas cuatro
semanas desde la ciruga para permitir su anclaje mediante la formacin de tejido
fibroso alrededor. Si el paciente no pierde peso, se puede inyectar suero salino en el
dispositivo alojado en el msculo recto, de manera que cerrando la banda, se cierra
ms la conexin entre las dos secciones del estmago. Por el contrario, si el paciente
pierde peso muy rpidamente, se puede abrir o relajar la banda retirando un poco de
suero salino, de manera que se abra el estoma.
Habitualmente esta tcnica se considera contraindicada en aquellos pacientes con
reflujo gastroesofgico previo a la intervencin, fundamentalmente si ingieren
antiinflamatorios no esteroideos u otros frmacos irritantes de la mucosa gstrica de
forma peridica.
Procedimientos que combinan restriccin con derivacin
La derivacin yeyunogstrica o bypass gstrico en Y de Roux es la tcnica ms
popular y posiblemente la ms utilizada en EE.UU., considerndose, junto a la
gastroplastia vertical con banda, el tratamiento quirrgico de referencia con el que
comparar las otras tcnicas. Fue creada hace aproximadamente unos 20 aos como
reemplazo de la derivacin yeyunoileal, comenzndose en 1993 a realizarse tambin
por va laparoscpica.
La tcnica consiste en la realizacin de una plastia con sutura mecnica, creando
un reservorio de unos 30 ml en el fondo gstrico que se anastomosa a un asa no
funcional en Y de Roux, con una boca de salida de unos 10 mm de dimetro. Esta
alternativa busca dejar un segmento intestinal de unos 50-60 cm (aunque otras
variantes utilizan segmentos largos de 120 a 150 cm) separado del flujo
biliopancretico, creando as una malabsorcin parcial de lpidos, lo que contribuira
a un mejor resultado. Mientras ms larga sea el asa, mayor ser la malabsorcin, por
cuanto la mezcla entre la comida, la bilis y el jugo pancretico se produce ms
distante en el intestino. En alrededor del 20% de pacientes, la sola ingestin de
carbohidratos puede hacer aparecer el sndrome de evacuacin gstrica rpida o
sndrome de dumping, que se produce cuando los alimentos entran rpidamente en el
intestino delgado. Se manifiesta por rubefaccin facial, palpitaciones, sudoracin y
diarrea, funcionando en cierta manera como mecanismo de control del
comportamiento alimentario.
Existen diferente variantes de esta tcnica, como la de Salmon en la que se
combina la derivacin yeyunogstrica con la gastroplastia vertical con banda y la de
MacLean en la que se separa un pequeo reservorio gstrico del resto del estmago y
se une de forma retroclica con un asa en Y de Roux de 40 cm, con una anastomosis
de 100 a 150 cm. Otras variantes ms recientes son las de Fobi y la de Capella.
Procedimientos mixtos o restrictivos-malabsortivos
La derivacin biliopancretica o tcnica de Scopinaro es una tcnica desarrollada en
1979 que combina una reseccin gstrica con un asa en Y de Roux, dejando como
longitud efectiva de digestin y absorcin slo los 50 cm finales de intestino. Su
irreversibilidad, el riesgo de la reseccin gstrica y sus consecuencias funcionales y
metablicas (dficit proteico-calrico, gran nmero de alteraciones del metabolismo
del calcio, hierro y vitaminas liposolubles), hicieron que no fuese reconocida hasta
1991 como una tcnica vlida de ciruga baritrica a pesar de que presenta buenos
resultados en trminos de reduccin de peso. En aos posteriores, Scopinaro realiz
una variante de su propia tcnica, adaptando el volumen gstrico al exceso de peso
inicial de los pacientes (ad hoc stomach) y aumentando el asa alimentaria intestinal.
La variante de Scopinaro o de cruce duodenal, es una variante de la tcnica
anterior en la que se sustituye la gastrectoma distal por una tubular en la que se
preserva el antro pilrico y un corto segmento duodenal, aumentndose tambin la
longitud efectiva intestinal a un metro. Su ventaja es que se mantiene el ploro de tal
forma que la ingesta y la digestin es ms fisiolgica, evitndose la evacuacin
gstrica rpida o sndrome de dumping. La prdida de peso obtenida es importante,
mantenindose a largo plazo y con menores complicaciones que la anterior, si bien los
pacientes deben de realizar un seguimiento mdico estricto durante toda la vida.
BIBLIOGRAFA
Alastru A, et al 1999 Ciruga de la obesidad grave. Endocrinologa y Nutricin 46:22.
Albrecht RJ, Pories WJ 1999 Surgical intervention for the severely obese. Baillieres Best Pract Clin
Endocrinol Metab 13:149.
Brolin RE 1996 Update: NIH consensus conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Nutrition
12:403.
Capella JF, Capella RF 1996 The weight reduction opreation of choice: Vertical banded gastroplasty or
gastric bypass. Am J Surg 171:74.
Fobi MA 1993 Vertical banded gastroplasty vs gastric bypass: 10 years follow-up. Obes Surg 3:161.
Kuzmac Ll 1989 Surgery for morbidly obese patient. Lea & Febiger.
MacLean LD, Rhode BM, Sampalis J, Forse RA 1993 Results of the surgical treatment of obesity. Am J
Surg 165:155.
Marceau P, Biron S, Bourque RA, Potvin M, Hould FS, Simard S 1993 Biliopancreatic Diversion with a
New Type of Gastrectomy. Obes Surg 3:29.
Salmon PA 1988 Gastroplasty with distal gastric bypass: a new and more successful weight loss operation
for the morbidly obese. Can J Surg 31:111.
Scopinaro N, Gianetta E, Civalleri D, Bonalumi U, Bachi V 1979 Bilio-pancreatic bypass for obesity: II.
Initial experience in man. Br J Surg 66: 618.
Westling A, Bjurling K, Ohrvall M, Gustavsson S 1998 Silicone-adjustable gastric banding: disappointing
results. Obes Surg 8:467.
CAPTULO 37
E L S N D R O M E M E T A B L IC O
1 -"
Con frecuencia se asocian en una misma persona diversos factores que incrementan
de forma significativa el desarrollo de enfermedad vascular arterioesclertica,
principal causa de morbi-mortalidad en las sociedades occidentales. Este hecho
sugiri la existencia de un sndrome metablico en el que se asocian resistencia a la
insulina con o sin diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipertensin arterial, obesidad
abdominal, disfuncin endotelial e inflamacin vascular. Otros nombres empleados
para definir esta asociacin han sido, a lo largo de la historia: sndrome X, sndrome
de resistencia a la insulina, cuarteto de la muerte o sndrome obesidad-dislipidemia.
Como elemento desencadenante de este sndrome se seala a la resistencia a la
accin de la insulina en sus tejidos diana y al hiperinsulinismo que resulta de sta.
Por este motivo los trminos sndrome metablico y sndrome de resistencia a la
insulina son utilizados con frecuencia como sinnimos.
DEFINICIN
Las guas del 2001 National Cholesterol Education Program (Adult Treatment Panel III)
define la existencia de sndrome metablico cuando estn presentes tres de las
siguientes condiciones:
obesidad abdominal: circunferencia de cintura >102 cm en varones y >88 cm
en mujeres
triglicrido sricos 150 mg/dl
colesterol HDL<40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres.
tensin arterial 130/85 mmHg
glucemia basal 110 mg/dl aunque posteriormente se ha reducido esta cifra a
100 mg/dl por recomendacin de la Asociacin Americana de Diabetes.
La Organizacin Mundial de la Salud propone otra definicin en la que requiere la
presencia de hiperinsulinemia, glucemia basal 110 mg/dl o glucemia a las dos
horas de una sobrecarga oral de glucosa 200 mg/dl y al menos dos de las siguientes:
obesidad abdominal (Indice cintura cadera >0.9 o circunferencia de cintura
94 cm)
dislipemia (triglicridos 150 mg/dl o colesterol HDL <35 mg/dl)
tensin arterial 140/90 mmHg o tratamiento farmacolgico.
El grupo europeo para el estudio de la resistencia a la insulina (EGIR) exige la
presencia de resistencia a la insulina o hiperinsulinemia en ayunas (>percentil 75) y
la presencia de al menos 2 de las siguientes condiciones:
glucemia en ayunas 110 mg/dl
tensin arterial 140/90 mmHg o tratamiento farmacolgico.
dislipemia ( triglicridos 180 mg/dl o colesterol HDL <40 mg/dl)
obesidad abdominal (ndice cintura cadera >0.94 en varones o 0.8 en mujeres
o ndice de masa corporal 30 kg/m2)
El principal problema que presentan estas definiciones es la dificultad que
entraa el estudio de la insulinorresistencia. Los mtodos de estudio se basan en la
evaluacin de datos de glucemia e insulina obtenidos de forma basal o bien tras
estmulo oral o endovenoso. Los mtodos ms fiables son muy complejos y aplicables
slo a estudios en pocos individuos y con fines experimentales (clamp euglucmico
hiperinsulinmico o modelo mnimo por ejemplo) y los mtodos ms sencillos son
menos exactos pero se pueden aplicar a mayor nmero de individuos y ser utilizados
en estudios epidemiolgicos, por ejemplo la insulinemia basal o el modelo
homeosttico HOMA:
Desde el punto de vista clnico se pueden emplear los siguientes criterios prcticos
de sospecha:
obesidad: IMC 29.9 kg/m2
obesidad abdominal (circunferencia de cintura >102 cm en varones y >88 cm
en mujeres)
intolerancia a la glucosa, glucemia anormal en ayunas o diabetes mellitus tipo
2.
antecedentes familiares de diabetes tipo 2
antecedentes personales de diabetes gestacional
triglicridos 150 mg/dl
hipertensin arterial.
El sndrome metablico se ha asociado adems a un estado proinflamatorio y
protrombtico con niveles elevados de protena C reactiva, interleukina 6 (IL-6) e
inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) que a su vez se asocian con un
aumento del riesgo de diabetes y de enfermedad cardiovascular. Por el momento el
manejo del sndrome metablico no exige la determinacin de estos parmetros
aunque su empleo parece altamente recomendable.
La incidencia cada vez ms evidente del sndrome metablico en nios y
adolescentes ha hecho replantear unos criterios diagnsticos aplicables a estas
edades basados fundamentalmente en percentiles para cada edad, por ejemplo,
triglicridos o tensin arterial >P95, colesterol HDL <P5 e intolerancia a la glucosa.
BIBLIOGRAFA
Alberti KG, Zimmet PZ 1998 Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO
consultation. Diabet Med 15:539.
Balkau B, Charles MA 1999 Comment on the provisional report from the WHO consultation. European
Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 16:442.
Cerrato J, Araujo D 2003 Resistencia a la accin de la insulina. Evolucin histrica del concepto. Tcnicas
para el estudio in vivo en humanos. Endocrinologa y Nutricin 50:396.
Chen J, et al. 2004 The metabolic syndrome and chronic kidney disease in U.S. adults. Ann Intern Med
140:167.
Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik A, Laakso M for the STOP-NIDDM Trial
Research Group 2002 Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus. The STOP-NIDDM randomised
trial. Lancet 359:2027.
Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) 2001
Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment
Panel III) JAMA 285:2486.
Diabetes Prevention Program Research Group 2002 Reduction in the incidence of type 2 diabetes with
lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 346:393.
Ferrannini E, Haffner SM, Mitchell BD, Stern MP 1991 Hyperinsulinaemia: the key feature of a
cardiovascular and metabolic syndrome. Diabetologia 34:416.
Festa A, et al. 2000 Chronic subclinical inflammation as part of the insulin resistance syndrome: the
Insulin Resistance Atherosclerosis Study (IRAS). Circulation 102:42.
Ford ES, Giles WH, Dietz WH 2002 Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from
the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 287:356.
DeFronzo RA, Ferrannini E 1991 Insulin resistance. A multifaceted syndrome responsible for NIDDM,
obesity, hypertension, dyslipidemia, and atherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care 14:173.
Genuth S, et al 2003 Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 26:3160.
Girman CJ, et al. 2004 The metabolic syndrome and risk of major coronary events in the Scandinavian
Simvastatin Survival Study (4S) and the Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis Prevention Study
(AFCAPS/TexCAPS). Am J Cardiol 93:136.
Giugliano D, et al. 1993 Metformin improves glucose, lipid metabolism, and reduces blood pressure in
hypertensive, obese women. Diabetes Care 16:1387.
Haffner SM, et al. 1992 Prospective analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X). Diabetes
41:715.
Hanson RL, Imperatore G, Bennett PH, Knowler WC 2002 Components of the "metabolic syndrome" and
incidence of type 2 diabetes. Diabetes 51:3120.
Hu FB, et al. 2004 Inflammatory markers and risk of developing type 2 diabetes in women. Diabetes;
53:693.
Lakka HM, et al. 2002 The metabolic syndrome and total and cardiovascular disease mortality in middle-
aged men. JAMA 288:2709.
Marceau P, et al. 1999 Liver pathology and the metabolic syndrome X in severe obesity. J Clin Endocrinol
Metab 84:1513.
Park YW, et al. 2003 The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US
population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med
163:427.
Parulkar AA, et al. 2001 Nonhypoglycemic effects of thiazolidinediones. Ann Intern Med 134:61.
Pasquali R, et al. 1999 The natural history of the metabolic syndrome in young women with the polycystic
ovary syndrome and the effect of long-term oestrogen-progestagen treatment. Clin Endocrinol 50:517.
Pearson TA, et al. 2002 AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke:
2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without
Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart Association Science Advisory and
Coordinating Committee. Circulation 106:388.
Reaven GM 1988 Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37:1595.
Serrano M, et al. 2002 Resistencia a la insulina y su implicacin en mltiples factores de riesgo asociados
a diabetes tipo 2. Med Clin 119:458.
Tuomilehto J, et al. 2001 Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects
with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 344:1343.
Vgontzas AN, et al. 2000 Sleep apnea and daytime sleepiness and fatigue: relation to visceral obesity,
insulin resistance, and hypercytokinemia. J Clin Endocrinol Metab 85:1151.
Weiss R, et al. 2004 Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med
350:2362.
PARTE VIII
DIABETES
CAPTULO 38
D IA B E T E S M E L L IT U S : C O N C E P T O S
B S IC O S
! " '
Patogenia de la DM
La diabetes es un dficit absoluto o relativo de insulina producida por las clulas del
pncreas. El concepto absoluto relativo resulta de importancia puesto que existen
varios tipos de diabetes, aunque bsicamente el 90% de la poblacin enferma se puede
dividir en dos grupos: DM tipo 1 y DM tipo 2. En la DM tipo 1 hay un dficit absoluto
de insulina (el pncreas apenas produce insulina), mientras que en la tipo 2 el
pncreas sigue siendo capaz de producir insulina pero no la suficiente para las
necesidades del organismo.
En condiciones normales, la insulina producida por el pncreas va a actuar sobre
diferentes tejidos (principalmente msculo, hgado, tejido adiposo) activando los
transportadores de glucosa. Cuando la insulina se une a sus receptores los
transportadores de glucosa (que estn en el citoplasma) se movilizan a la membrana
plasmtica y las clulas son capaces de incorporar glucosa desde el exterior. En
ausencia de insulina, las clulas son incapaces de movilizar los transportadores de
glucosa y, en consecuencia, son incapaces de captar la glucosa circulante.
Por tanto, en la diabetes nos vamos a encontrar con una situacin muy curiosa:
circulan cantidades muy elevadas de glucosa en la sangre, pero las clulas no son
capaces de captarla, con lo que se va a producir un aumento de los niveles circulantes
de glucosa (hiperglucemia). Cuando la hiperglucemia es lo suficientemente elevada
como para a forzar el dintel renal, se produce la prdida de glucosa con la orina
(glucosuria). Debido a que la glucosa tiene una gran fuerza osmtica, la presencia de
elevadas concentraciones de glucosa en la orina produce un aumento de la diursis
(diuresis osmtica) responsable de la aparicin de poliuria. La eliminacin de grandes
cantidades de orina con alto contenido en glucosa es un signo clave en la DM y, de
hecho, antes de existir determinaciones bioqumicas de la glucosa, el diagnstico de
DM se estableca simplemente probando la orina para detectar la presencia de glucosa
(sabor dulce). Al eliminar mucha orina (y por lo tanto mucho agua) se va a producir
sed y aumento de la ingesta de lquido (polidipsia). Si el dficit de insulina es severo, la
gran prdida de glucosa que se produce por la orina va a producir prdida de peso que
puede llegar a desembocar en un cuadro de malnutricin que, como vimos
anteriormente, puede llegar a matar al paciente si no se instaura un tratamiento
adecuado. Adems, al no poder captar las clulas la glucosa se va a dificultar la
generacin de ATP, por lo que se produce un cuadro de astenia acompaado de
aumento del apetito (polifagia) y adelgazamiento, debido a que el tejido adiposo no
puede utilizar glucosa para sintetizar lipidos (figura 38.1). Este cuadro sera el tpico
de la diabetes mellitus tipo 1, la que se produce cuando no existe insulina. Sin
embargo, en la DM tipo 2 la astenia, el adelgazamiento y la polifagia muchas veces
estn ausentes porque los niveles de insulina existentes son suficientes.
4 / N4
/ 1. 9 & -+
1. 1. B
Comparado con un paciente no diabtico, los pacientes con los pacientes con DM
tipo 2 presentan, antes de que se manifieste la enfermedad, nivles de insulina
superiores a los de las personas sanas. La base de la DM tipo 2 es que los receptores
de insulina no funcionan bien, es decir, hay una resistencia a la accin de la insulina.
Al no haber respuesta a la insulina, el pncreas produce ms insulina, generndose
una situacin de sobrestimulacin. En aquellas personas en las que por
condicionamientos genticos su pncreas endocrino es ms dbil las clulas
comienzan a fracasar y, en un momento determinado, este fracaso va a determinar
que disminuya la produccin de insulina. La combinacin de menor secrecin de
insulina con la resistencia a la insulina hace que se manifieste el cuadro de DM. La
principal situacin que hace que se manifieste la resistencia periferica a la insulina es
la obesidad (es decir, la obesidad es la causa ms importante de DM tipo 2). Dado que
en la actualidad existe una epidemia mundial de obesidad dentro de unos aos se
producir una epidemia de DM tipo 2.
Por el contrario, en el caso de la DM tipo 1, el proceso se origina por una agresin
autoinmune del pncreas en la que las clulas son inicialmente atacadas por
anticuerpos especficos, seguido de un ataque mediado por clulas T, que van a
ocasionar su destruccin. En este caso lo que produce es un dficit absoluto de
insulina (sin que exista un exceso previo), y sin que exista ningn problema con los
receptores. Lo que pasa es disminuye progresivamente el nmero de clulas hasta
que queda una minima cantidad residual incapaz de mantener los niveles de insulina
necesarios.
Epidemiologa de la DM
Se calcula que existen unos 120 millones de personas afectadas en el mundo (lo que
supone, aproximadamente, un 5% de la poblacin), aunque probablemente las cifras
son mucho ms altas debido a que no hay datos fiables de numerosos pases dentro
de los que se incluyen algunos muy poblados como la China o la India. El tipo 2 es
ms comn que el tipo 1 y su incidencia aumenta a un mayor ritmo. No hay
diferencias en la incidencia entre hombres mujeres.
En Espaa la DM afecta al 4-5% de la poblacin, si bien existen 1,8 millones de
diabticos potenciales ya que la mitad de los diabticos tipo 2 no estn
diagnosticados. Cada ao se producen 200-800 nuevos casos/100000 habitantes de
tipo DM 2. La obesidad y la edad son fundamentales para el desarrollo de este tipo de
diabetes. El sobrepeso y la falta de ejercicio fsico pueden ser relativamente bien
tolerados cuando el sujeto es joven, pero a medida que envejece su tolerancia
disminuye, aumentando el riesgo de desarrollar una diabetes tipo 2. Por lo tanto es
fundamental poner en marcha medidas para combatir el exceso de peso y la falta de
ejercicio cuando los sujetos son todava jvenes.
En la DM tipo 1 la incidencia es menor y presenta una importante variabilidad
geogrfica. En algunos pases, como en el caso de Finlandia, cada ao se producen es
40 casos/100.000 habitantes, mientras que en Japn tan solo se registra 1 nuevo
caso por cada 100000 habitantes al ao. Espaa se sita en una posicin intermedia
con 10,6-10,9 casos/100.000 habitantes al cao. La causa de esta gran variabilidad
no se conoce, aunque parece que existe un gradiente de incidencia norte-sur. Sin
embargo, llaman tambin la atencin algunos casos como el de Cerdea que tiene un
nivel de incidencia similar a la de Escandinavia. Pero incluso, analizando con detalle
los datos de Cerdea, vemos que dentro de la isla hay zonas con muy alta incidencia y
otras con una incidencia muy baja. Todava no sabemos qu provoca la agresin
autoinmune en la DM tipo 1, pero lo que s se sabe es que las apariciones de DM estn
muy asociadas con el invierno y ms concretamente con periodos gripales, por lo que
se supone que existe una infeccin viral que provoca la agresin autoinmune.
casos/100.000
Pas
habitantes/ao
Finlandia 40
Noruega 21
Reino Unido 27
Polonia 6
Francia 8
Espaa 11
Italia 8
Cerdea 30
Grecia 7
Turquia 6
Japn 1
Complicaciones de la DM
Las complicaciones crnicas de la DM se dividen en tres grandes categoras (vase
captulo 42) microangiopata, macroangiopata y neuropata.
La microangiopata es la principal responsable de las alteraciones oculares y
renales que se producen en la DM. La retinopata diabtica se caracteriza por la
aparicin de exudados y hemorragias. La lesin puede llegar a afectar a todo el rbol
retiniano y, con el tiempo, provoca una falta de oxigenacin de los tejidos retinianos
que produce un aumento de la liberacin de factores de crecimiento que estimulan la
proliferacin vascular. Esta proliferacin vascular es desordenada, los vasos
neoformados crecen hacia el vtreo, traccionando de la retina, lo que provoca mayores
hemorragias y desprendimientos de retina que pueden causar ceguera.
El tratamiento de la retinopata diabtica se realiza mediante fotocoagulacin con
lser. Aunque no se conoce la base de su funcionamiento, la eficacia de la
fotocoagulacin se demostr en estudios en los que se coagulaba nicamente un ojo,
pudindose comprobar que mostraba una mayor resistencia al desarrollo de la
retinopata. Se cree que lo que ocurre es que si se destruye parte de la retina
disminuye la reaccin hipxica y, por lo tanto, la produccin de factores de
crecimiento. La microangioptaa es tambin la responsable de la aparicin de la
nefropata diabtica, con sus graves consecuencias: fracaso renal, dilisis, trasplante
renal, y contribuye al desarrollo de la neuropata por afectacin de los vasa nervorum.
La neuropata diabtica produce alteraciones de la sensibilidad y parlisis
musculares que muchas veces se resuelve espontneamente en poco tiempo. La
prdida de sensibilidad cutnea (junto con las alteraciones macrovasculares y
microvasculares) es la responsable de la aparicin del denominado mal perforante
plantar. Los pacientes pierden la sensibilidad al roce de los zapatos lo que provoca
lceras que se infectan y son una de las causas del elevado ndice de amputaciones en
los pacientes diabticos. Adems, la prdida de circulacin por los problemas
circulatorios dificulta la regeneracin de los tejidos lesionados. El mal perforante se
produce en las zonas de apoyo.
Tratamiento de la DM
La historia de la dm cambi radicalmente con el descubrimiento de la insulina por
Banting y Best. Hasta ese momento se conoca ya la existencia de alguna sustancia en
el pncreas que estaba relacionada con la aparicin de diabetes, ya que cuando se
extirpaba el pncreas a animales de experimentacin (perros) estos desarrollaban
diabetes. Banting y Best obtuvieron extractos pancreticos de perros y con algo de
fortuna (porque era difcil evitar que, con su mtodo de extraccin las enzimas
pancreticas degradara la insulina) encontraron que tras la administracin de dichos
extractos en perros diabticos, se produca una disminucin de los niveles de glucosa
circulante. Posteriormente se comprob que la hormona capaz de producir el citado
efecto proceda de los islotes (nsulas) pancreticos por lo que se denomin insulina.
Banting fue galardonado con el premio Nobel por este descubrimiento (posteriormente
compartira dicho premio con Best). Tras el descubrimiento de la insulina, diversas
empresas farmacuticas comenzaron a purificar insulina para uso humano
(inicialmente de pncreas de cerdo sobre todo). En un tiempo record (2-3 aos) estas
preparaciones comerciales estuvieron ya disponibles, con lo que el pronstico de los
pacientes diabticos cambi radicalmente
Hoy en da ya no se usa insulina extractiva en Espaa. Toda la insulina que se
utiliza es generada por ingeniera gentica, generalmente en bacterias. De hecho, ya
no se produce en bacterias insulina humana sino que hemos pasado a la produccin
de anlogos de insulina que funcionan unos de una forma ms retardada que la
insulina natural y otros de una forma ms aguda. En definitiva, aunque resulta
enormemente difcil, se trata de imitar, inyectando insulina a un paciente, los picos de
insulina que, de forma natural, se producen tras las comidas. En el caso de la
insulina retardada, la insulina circulante aumenta tras la inyeccin, se mantiene
activa durante 8-10 horas y despus desaparece. Si administramos una segunda
inyeccin ocurre lo mismo, con lo que con dos inyecciones al da podramos tratar al
paciente. Sin embargo, con este tratamiento no conseguimos reproducir lo que hace el
pncreas, que libera insulina en respuesta a las necesidades del organismo, y deja de
liberarla cuando ya no se necesita. Es decir, con este tipo de tratamiento conseguimos
mejorar notablemente la situacin del paciente, pero sigue existiendo un desfase entre
lo que el paciente necesita y lo que le aportamos: habr momentos en los que la
insulina inyectada no sea suficiente para las necesidades del organismo, y momentos
en lo que ocurre lo contrario, administramos ms insulina de la que se necesita. Con
todo, mediante la combinacin de diversos tipos de insulina y diferentes pautas de
tratamiento hemos logrado mejorar la supervivencia de los pacientes diabticos que,
adems, hacen una vida prcticamente normal. Sin embargo no hemos conseguido
evitar las complicaciones que aparecen al cabo de los 20-30 aos aun en los
pacientes mejor tratados. Lo nico que podemos consegur en pacientes bien
controlados es retrasar la aparicin de complicaciones, pero no evitarlas (vase
captulo 42). En el estudio DCCT (realizado en los EE.UU.) se compar a lo largo de 9
aos a pacientes con DM tipo 1 sometidos a un tratamiento convencional (2
inyecciones al da) y a un tratamiento intensivo. Los pacientes bien controlados,
sometidos a un tratamiento intensivo, la nefropata diabtica, la retinopata diabtica
y la mortalidad cardiovascular y cerebrovascular o no aparecan o se retrasaban
notablemente. Adems con la pauta intensiva los niveles de Hb glucosilada descienden
ms que con el tratamiento convencional, acercndose a los valores medidos en
sujetos sanos. Resultados similares se obtuvieron posteriormente al comparar en
Inglaterra ambos tipos de tratamiento en sujetos con DM tipo 2.
BIBLIOGRAFA
Brownlee M 2001 Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 414:813.
Chaillous L, et al. 2000 Oral insulin administration and residual beta-cell function in recent-onset type 1
diabetes: a multicentre randomised controlled trial: Diabete Insuline Orale group. Lancet 356:545.
Greenbaum CJ, Harrison LC on behalf of the Immunology of Diabetes Society 2003 Guidelines for
Intervention Trials in Subjects With Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. Diabetes 52:1059.
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th ed.)
Saunders.
Jane EB, Reusch J 2003 Diabetes, microvascular complications, and cardiovascular complications: what is
it about glucose? Clin Invest 112:986.
Shah S, Malone J, Simpson N 1989 A randomized trial of intensive insulin therapy in newly diagnosed
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 320:550.
Sheetz MJ, King GL 2002 Molecular understanding of hyperglycemias adverse effects for diabetic
complications. JAMA 288:2579.
RECURSOS DE INTERNET
www.atlasdiabetes.com
CAPTULO 39
FISIOPATOLOGA DE LA DIABETES
MELLITUS TIPO 2
BIBLIOGRAFA
Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS 2002 Williams Textbook of Endocrinology (10th ed.)
Saunders.
CAPTULO 40
AVANCES EN EL DIAGNSTICO DE LA
DIABETES MELLITUS
PERODO DESCRIPTIVO
Existen descripciones excepcionales de la diabetes desde tiempos muy antiguos. La
primera descripcin de la diabetes aparece en el papiro de Ebers (Luxor 1500 a.C.), en
el se formula por primera vez un tratamiento para disminuir la poliuria, y se describe
un cuadro que se puede identificar con las manifestaciones de la diabetes mellitus.
Pero no solo aparecen descripciones en el antiguo Egipto, en el snscrito ya existen
numerosas referencias a sujetos con orina de miel. Sucruta, mdico Hind del s. V
a.C., describe una enfermedad producida por el consumo excesivo de arroz, harina y
azcar, que se da sobre todo en los ricos: el enfermo adelgaza, est cansado y tiene
abundantes micciones. Esta podemos considerar que es la primera descripcin de la
diabetes tipo 2. Tchang Tching King, un mdico chino del S II d.C., describe una
enfermedad de la sed, que probablemente es una diabetes s.
Pero la primera descripcin exhaustiva de diabetes mellitus tipo 1, la da Areteo de
Capadocia en el s. II d.C., ya aparece el trmino diabetes, y se refiere a una
enfermedad que aparece en los nios con sintomatologa muy florida: la enfermedad
llamada Diabetes es muy rata y para muchos sorprendente. Es una afeccin de la
carne y las partes slidas del cuerpo, que se funden transformndose en orina. Esta
enfermedad es lenta en desarrollarse pero una vez manifiesta, al enfermo no le queda
mucho tiempo de vida, la licuefaccin progresa muy rpidamente y la muerte a veces
es fulminante, pone fina una vida plena de dolores y disgustos. Los enfermos tienen
un ser intolerable y no existe forma de impedirle beber y orinar a continuacin...me
parece que esta enfermedad haya recibido el nombre de sifn (o diabetes) es porque el
lquido sale del cuerpo de los enfermos justamente como un sifn, la orina no queda
en el cuerpo sino que se limita a pasar por el como dentro de un tubo. El trmino
mellitus significa de miel, por tanto la denominacin diabetes mellitus, significa sifn
de miel. Areteo relata la sintomatologa caracterstica de la DM. La supervivencia en
los pacientes con diabetes mellitus tipo I antes de la disponibilidad de la insulina era
muy limitada, y los sujetos estaban sometidos a tremendos sufrimientos, como el
destaca.
PERODO BIOQUMICO
En este perodo adems de proseguir con las descripciones de la enfermedad, se
empieza a vislumbrar la causa de la diabetes en base a los cambios bioqumicos que
empiezan a ser detectables en estos pacientes. Para llegar a este perodo se requirieron
cerca de 1500 aos de historia, hasta que Tomas Willis (1621-1675) diferenci entre
diabetes mellitus o anglicus, en la que la orina de los sujetos es tremendamente dulce,
y diabetes inspida. Como es sabido, ambas tienen causa diferente, la diabetes mellitus
se debe a la incompetencia de la insulina en su funcin sobre las clulas, la diabetes
inspida se debe a defectos en el mecanismo funcional de la vasopresina u hormona
antidiurtica. Esta clasificacin se mantiene en la actualidad.
En los dos siglos siguientes se sucedieron los avances. As, Matthew Dobson
(1745-1784), demuestra que el sabor dulce de la orina es debida a la presencia de
azcar. Otro mdico ingles, John Rollo (1797), demuestra la naturaleza metablica de
la enfermedad e inicia las primeras medidas teraputicas con la dieta. Pero no ser
hasta finales del S. XIX en que Claude Bernard y otros investigadores inician los
estudios sobre la fisiologa del metabolismo de la glucosa, que conducirn a la
compresin de la enfermedad.
Como hallazgo clnico fundamental en esta poca hay que destacar a otro mdico
francs, Lanceraoux, que en 1887 gracias a la restriccin calrica que sufre la
poblacin de Paris por el asedio de las tropas de Prusia, describe la diabetes grasa,
que comienza de forma insidiosa y con acmulo de peso. Las fuerzas fsicas y
espirituales permanecen casi ntegras y si el diabtico se somete a dieta normalmente
es capaz de continuar con su profesin y raramente se convierte en invlido, y la
diferencia de la diabetes magra, de comienzo brusco, aparece en medio de un estado
de perfecta salud con un rpido disminuir de las facultades intelectuales y sobre todo
de la forma fsica. Es la primera diferenciacin clnica entre diabetes tipo 1 y tipo 2.
PERODO TERAPUTICO
En 1921 se inicia el perodo teraputico moderno con el descubrimiento de Banting y
Best de que la insulina que producida por el pncreas y puede usarse para tratar la
diabetes. Este descubrimiento cambi radicalmente la perspectiva de supervivencia de
los diabticos tipo 1, que a partir de ah pudieron ser tratados con xito. En los aos
siguientes distintas casa farmacuticas fueron capaces de ofrecer preparados de
insulina obtenidos de extractos pancreticos de cerdo. En la actualidad existen un
enorme nmero de anlogos de la insulina que se utilizan en el tratamiento de la
diabetes, con diferentes propiedades farmacocinticas. Adems, se estn
desarrollando nuevos anlogos y formas de administracin de insulina. Lo ms nuevo
es la insulina dethemir, an no comercializada, en la que se sustituye el aminocido
B300 treonina por cido graso mirstico, que le confieren propiedades de larga
duracin y farmacocintica muy reproductible.
Hay que mencionar que los primeros tratamientos farmacolgicos fueron las
sulfonilureas, pues se observ que los sujetos cuyas infecciones eran tratadas con
sulfamidas sufran hipoglucemias. Su aplicacin al tratamiento de la diabetes fue
inmediato y sigue siendo til en la diabetes tipo II. En la actualidad hay cinco grupos
de frmacos teraputicos con propiedades diferentes.
PERIODO DE SCREENING
Con el desarrollo del arsenal teraputico se pens que el problema de la diabetes
podra quedar resulto, pero lejos de ser as se observ que en los sujetos an tratados,
con el paso del tiempo aparecan una serie de alteraciones funcionales que hoy
conocemos como complicaciones crnicas de la diabetes, debidas a la hiperglucemia
mantenida en el tiempo. Estas alteraciones incluyen la aterosclerosis
(macroangiopata), la retinopata o la neuropata, todas con consecuencias
importantes en la morbi-mortalidad de estos pacientes. De hecho en EEUU en los
ltimos aos se ha observado que mientras la mortalidad debida a enfermedades
cardiovasculares tiende a disminuir y la debida a enfermedades oncolgicas a
mantenerse, la debida a la diabetes mellitus se ha incrementado de manera
espectacular en los ltimos 10-15 aos. Adems sabemos que la mitad de los
diabticos est sin diagnosticar y un 20 % de los pacientes ya tiene complicaciones en
el momento del diagnstico. Esto hace que resulte fundamental el diagnostico precoz,
y especialmente determinar en que momento la diabetes empieza a generar sus
complicaciones.
Para ello resulta imprescindible plantearse cuales son los niveles normales de
glucemia. La respuesta a esta pregunta no es simple, ya que implica condicionantes
sociales, poblacionales, individuales y de criterio mdico econmico. Incluso resulta
imposible sustraerse de la subjetividad que supone establecer un lmite convencional
a la normalidad. La forma ms simple de hacerlo sera utilizar parmetros
estadsticos. As respecto al perfil glucmico tendremos unos valores mayoritarios en
la poblacin que consideraremos normales, una zona border-line y otra patolgica
donde estaran los sujetos con mayores niveles de glucosa, los diabticos. As el
diagnstico es cada vez menos clnico y ms bioqumico, y deber ser de esa forma. A
veces se encuentra un valor glucmico alterado de forma casual por una analtica de
rutina, que permite hacer un diagnstico de diabetes (figura 40.1).
&
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Segn la OMS
El momento de realizacin del test de despistaje ser el primer trimestre del
embarazo para los grupos de riesgo y entre 24 y 28 semanas para el resto de los
grupos. Pero la SOG se hace con 75 g y los criterios son similares a los de la poblacin
general, con la salvedad de que los valores de glucemia entre 140 y 199 mg/dL (2 h)
que en la poblacin general constituiran el grupo de Intolerantes a los HdeC, aqu son
tambin diagnosticadas como diabetes gestacional, y debe de ser sometidas a la pauta
de tratamiento indicada.
BIBLIOGRAFA
American Diabetes Association 2005 Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 28:S4.
Cano-Prez JF, Franch J, Mata M 2004 Gua de tratamiento de la diabetes tipo 2 en Atencin Primaria (4
ed.) Elsevier.
European Diabetes Policy Group 1999. A desktop guide to type 2 diabetes Mellitus. Diabet Med 16:716.
McIntosh A, et al. 2001 Clinical guidelines and evidence review for Type 2 diabetes: management of blood
glucose.
World Health Organization 1999 Surveillance. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus
and its Complications. WHO.
RECURSOS DE INTERNET
http://www.staff.newcastle.ac.uk/philip.home/who_dmc.htm
http://www.shef.ac.uk/gudelines/
CAPTULO 41
D E S C O M P E N S A C IO N E S
H IP E R G L U C M IC A S E N L A D IA B E T E S
PATOGENIA
A pesar de que en la actualidad se conoce mejor la patogenia de la CAD que la de la
DHH, existe un hecho fisiopatolgico comn a ambos trastornos: la disminucin de la
concentracin circulante de insulina, unida a una elevacin simultnea de las
concentraciones plasmticas de las hormonas contrarreguladoras (glucagn,
catecolaminas, cortisol y hormona de crecimiento). Estas alteraciones hormonales
provocan un aumento de la produccin heptica de glucosa y una disminucin de su
utilizacin en los tejidos perifricos. Como consecuencia de ello se produce la
hiperglucemia y el aumento paralelo de la osmolalidad plasmtica.
En la CAD el dficit de insulina plasmtica, unido al incremento de las hormonas
contrarreguladoras, ocasiona un aumento de la liplisis en el tejido adiposo y una
elevacin de la oxidacin heptica de los cidos grasos libres. Esto ltimo provoca su
transformacin en cuerpos cetnicos (-hidroxibutirato y acetoacetato), lo cual explica
la aparicin de cetonemia y de acidosis metablica.
En la DHH es probable que las concentraciones plasmticas de insulina resulten
insuficientes para lograr una correcta utilizacin de la glucosa en los tejidos
perifricos, pero adecuadas para evitar el aumento de la liplisis y de la cetognesis
heptica.
Tanto en la CAD como en la DHH la hiperglucemia provoca glucosuria, la cual
ocasiona una diuresis osmtica que supone la prdida urinaria de agua, sodio, potasio
y otros electrolitos. Ambas descompensaciones agudas se diferencian por el grado de
deshidratacin existente y por la acidosis metablica.
FACTORES PRECIPITANTES
Los factores precipitantes ms frecuentemente reconocidos en la aparicin de la CAD y
la DHH son las infecciones (generalmente respiratorias o de las vas urinarias) y el
inadecuado cumplimiento del tratamiento prescrito para el control de la diabetes.
Existen, no obstante, otros factores que pueden precipitar estas descompensaciones
hiperglucmicas agudas. Entre ellos cabe citar la existencia de enfermedades mdicas
agudas (accidente cerebrovascular agudo, infarto agudo de miocardio, pancreatitis
aguda, embolia pulmonar, traumatismos, etc.) o la administracin de frmacos que
alteran el metabolismo de los hidratos de carbono (corticoides, bloqueantes - y -
adrenrgicos, agentes simpaticomimticos, pentamidina, diurticos, etc.).
Finalmente, en pacientes dependientes del medio (generalmente ancianos) la
incapacidad para conseguir una ingesta adecuada de lquidos constituye un factor de
riesgo aadido para la aparicin de una DHH.
DIAGNSTICO
Manifestaciones clnicas
Mientras que el cuadro clnico que caracteriza a la DHH suele instaurarse de manera
insidiosa en el transcurso de varios das, o incluso semanas, la CAD se desarrolla con
rapidez, de modo que sus alteraciones metablicas se manifiestan habitualmente en
un perodo de tiempo inferior a las 24 horas. Hecha esta salvedad, el cuadro clnico
resulta similar en ambas entidades y se caracteriza por la presencia de poliuria,
polidipsia, polifagia, prdida de peso, debilidad, fatigabilidad fcil, vmitos y diferentes
grados de alteracin del nivel de conciencia. La existencia de dolor abdominal, que
puede simular un abdomen agudo, suele ocurrir slo en la CAD.
La exploracin fsica habitualmente pone de manifiesto la existencia de signos de
deshidratacin (prdida de la turgencia cutnea, sequedad de mucosas, taquicardia,
hipotensin), la respiracin de Kussmaul (nicamente en la CAD), la alteracin del
nivel de conciencia (mayor afectacin en la DHH) y shock. Aunque la infeccin es un
factor precipitante frecuente en la CAD y la DHH, el hallazgo de normo o, incluso,
hipotermia no es raro, constituyendo esta ltima un factor de mal pronstico.
Hallazgos de laboratorio
Ante un paciente con la sospecha clnica de una CAD o una DHH, la evaluacin inicial
debe incluir la determinacin inmediata de una gasometra arterial, glucosa, urea,
creatinina e iones plasmticos, hemograma completo, osmolalidad plasmtica y
anlisis de orina. Si se sospecha la presencia de una infeccin se recogern las
muestras adecuadas para su cultivo, previamente a la administracin de antibiticos.
Los hallazgos de laboratorio caractersticos de la CAD y de la DHH se muestran en la
tabla 41.1.
CAD DHH
TRATAMIENTO
Los objetivos teraputicos del tratamiento de las descompensaciones hiperglucmicas
de la diabetes consisten bsicamente en la correccin de la deshidratacin, la
hiperglucemia y las alteraciones electrolticas.
Reposicin de lquidos
La administracin de lquidos por va endovenosa tiene por objeto expandir el volumen
intra y extravascular y restaurar la perfusin renal.
En pacientes adultos se efectuar inicialmente, en ausencia de compromiso
cardaco, con suero fisiolgico isotnico (ClNa 0,9%) a razn de 15-20 ml/kg/h
durante la primera hora. Posteriormente, en funcin del estado de hidratacin y de la
diuresis, se reducir la infusin a 4-14 ml/kg/h hasta lograr la correccin del dficit
hdrico. Si en algn momento se detecta una cifra de sodio srico corregido normal o
elevada, resultara recomendable utilizar suero salino hipotnico (ClNa 0,45%) en
lugar del anterior. Una vez que la glucemia plasmtica se reduzca a 250-300 mg/dl, se
reemplazar el suero salino por suero glucosado al 5% para reducir el riesgo de
hipoglucemia.
La adecuada monitorizacin del estado hemodinmico resultar de capital
importancia para lograr corregir la deshidratacin, sin caer en la sobrecarga de
lquidos iatrognica. Por ello, en pacientes con compromiso cardaco o renal deber
mantenerse un estrecho control clnico-analtico. Otra premisa importante a tener en
cuenta es que el cambio inducido de la osmolalidad srica no deber exceder los 3
mOsm/kg/h.
En pacientes en edad peditrica se seguirn las mismas directrices que en el caso
de los adultos, teniendo en cuenta que el ritmo de administracin de lquidos ser
inicialmente de 10-20 ml/kg/h y que durante las primeras 4 horas de tratamiento no
se debern sobrepasar los 50 ml/kg.
Insulina
Una vez establecido el diagnstico se proceder a la administracin de insulina por va
endovenosa. En pacientes adultos se administrar un bolo inicial de 0,15 U/kg de
insulina regular, seguido de una infusin continua de 0,1 U/kg/h. Por el contrario, en
pacientes en edad peditrica no se recomienda la administracin del bolo inicial de
insulina, por lo que se proceder a su infusin por va endovenosa a razn de 0,1
U/kg/h.
Cuando la glucemia alcance los 250-300 mg/dl podr reducirse la velocidad de
infusin a 0,05-0,1 U/kg/h, coincidiendo con el cambio a suero glucosado al 5%. En
el caso contrario de que inicialmente no se logre disminuir la glucosa plasmtica al
menos 50 mg/dl durante la primera hora de tratamiento, tras comprobar el estado de
hidratacin, podr duplicarse la infusin de insulina cada hora hasta que se logre una
reduccin constante de la glucemia de 50-75 mg/dl.
Tras la resolucin de la descompensacin hiperglucmica, se continuar con
sueros e insulina endovenosa hasta que se asegure una adecuada ingesta oral,
momento a partir del cual se proceder a la administracin de insulina por va
subcutnea.
Potasio
Una vez comprobado que existe una adecuada diuresis, se iniciar el reemplazamiento
de potasio si sus niveles sricos son menores de 5,5 mEq/L. Generalmente, la adicin
de 10-20 mEq de ClK a cada 500 ml de suero intravenoso son suficientes para
mantener las cifras de potasio srico dentro del rango normal, y evitar as las posibles
complicaciones derivadas de una hipopotasemia.
Bicarbonato
El empleo de bicarbonato en la CAD contina siendo controvertido. No se dispone en
la actualidad de ningn estudio prospectivo aleatorizado que demuestre sus efectos
beneficiosos sobre la morbimortalidad. Por ello, no parece indicada su administracin
en pacientes con un pH >7. No obstante, dados los efectos vasculares adversos que la
acidosis grave puede acarrear, parece igualmente prudente administrar bicarbonato
en el caso de pH inferior a 6,9, en forma de 100 mmol de bicarbonato sdico aadido
al suero salino en infusin continua durante 1 hora. Esta dosis podra repetirse cada
2 horas hasta conseguir elevar el pH por encima de 7.
En pacientes peditricos, si despus de la primera hora de tratamiento con sueros
e insulina el pH permanece por debajo de 7, es recomendable administrar 1-2 mEq/kg
de bicarbonato sdico durante 1 hora.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentes que pueden surgir en el transcurso de una
descompensacin hiperglucmica son: la hipoglucemia, debida a un aporte insulnico
excesivo; la hipopotasemia, por un aporte insuficiente de potasio; y la hiperglucemia,
secundaria a un inadecuado cambio de la administracin endovenosa de insulina a su
aporte por va subcutnea.
La complicacin ms temida en el caso de la CAD, aunque tambin puede
presentarse en la DHH, es el edema cerebral. sta es infrecuente, pero posee una
mortalidad superior al 50%. Es ms comn en nios con CAD (0,7-1%), aunque puede
aparecer en cualquier edad. Clnicamente se caracteriza por un deterioro progresivo
del nivel de conciencia, acompaado de cefaleas, vmitos, convulsiones, alteraciones
pupilares, incontinencia y bradicardia. Su mecanismo fisiopatolgico es desconocido,
aunque probablemente se relacione con variaciones bruscas en la osmolalidad
plasmtica. Para prevenir su aparicin se recomienda una correccin gradual de los
dficit de sodio y agua, y el aporte de suero glucosado cuando la glucemia alcance los
250-300 mg/dl, con el fin de lograr una correccin progresiva de la osmolalidad
plasmtica.
BIBLIOGRAFA
American Diabetes Association 2004 Hyperglycemic crises in diabetes. Diabetes Care 27:S94.
English P, Williams G 2004 Hyperglycaemic crises and lactic acidosis in diabetes mellitus. Postgrad Med J
80:253.
Ennis ED, Stahl EJVB, Kreisberg RA 1994 The hyperosmolar hyperglycaemic syndrome. Diabetes Rev
2:115.
Fisher JN, Shahshahani MN, Kitabchi AE 1977 Diabetic ketoacidosis: low dose insulin therapy by various
routes. N Engl J Med 297:238.
Gaglia JL, Wyckoff J, Abrahamson MJ 2004 Acute hyperglycaemic crises in the elderly. Med Clin Noth Am
88:1063.
Kaufman FR, Halvorsen M 1999 The treatment and prevention of diabetic ketoacidosis in children and
adolescents with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Annals 28:576.
Kitabchi AE 2005 Hyperglycemic crises: improving prevention and management. Am Fam Physician
71:1659.
Morris LR, Murphy MB, Kitabchi AE 1986 Bicarbonate therapy in severe diabetic ketoacidosis. Ann Int
Med 105:836.
Rosenbloom AL 1990 Intracerebral crises during treatment of diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 13:22.
Trence DL, Hirsch IB 2001 Hyperglycemic crises in diabetes mellitus type 2. Endocrinol Metab Clin North
Am 30:817.
CAPTULO 42
C O M P L IC A C IO N E S C R N IC A S D E L A
D IA B E T E S M E L L IT U S
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Activacin de la va de la hexosamina
Se activa cuando los niveles de glucosa intracelular son elevados con nocivas
consecuencias sobre protenas y factores de transcripcin mediadas por la formacin
de N-acetil-glucosamina. Se ha estudiado la inhibicin de todas estas vas patognicas
en modelos experimentales de microangiopata y en la mayora de los casos se
demostr eficacia.
Brownlee ha descrito un modelo integrador de todos estos mecanismos
patognicos a travs de la sobreproduccin mitocondrial de superxido (figura 42.2).
Esta teora junto con su trayectoria investigadora en este campo durante dcadas, le
ha hecho recientemente merecedor del premio Banting en el ao 2004, la
condecoracin ms reconocida por la Sociedad Americana de Diabetes. Brownlee, no
satisfecho con la interpretacin fragmentada del problema busc un vnculo entre
todos estos mecanismos patognicos. Descubri como el aumento de flujo a travs de
la va glicoltica provoca aumento de la produccin mitocondrial de sustancias oxgeno
reactivas (ROS) las cuales activaban un sistema enzimtico llamado poli-ADP-ribosa
polimerasa-1 (PARP-1), el cual a su vez inactiva una enzima localizada en la va
glicoltica, inhibiendo as esta va. Como consecuencia aumenta el flujo a travs de las
cuatro vas patognicas descritas, dado que el acmulo de productos intermedios
previos al punto de bloqueo enzimtico son iniciadores de esas cuatro vas
patognicas.
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Figura 42.2. Vas metablicas de la glucosa implicadas en la patogenia de las complicaciones crnicas de la
DM. (Modificado de Brownlee M, 2000)
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Figura 42.4. Efecto del trasplante precoz de islotes sobre la formacin de AGEs
Resistencia a la insulina
Se ha identificado la resistencia a la insulina como un factor de riesgo independiente
de enfermedad cardiovascular. Varios estudios han comprobado que la resistencia a la
insulina precede al desarrollo de la diabetes tipo 2 y puede estar presente 2-3 decenios
antes de su aparicin. Se ha estimado que el 50% de los pacientes presenta sntomas
de enfermedad macrovascular antes del diagnstico de diabetes. La adiposidad (de
predominio abdominal), tpica de la DM tipo 2 puede conducir a una sobreproduccin
de citoquinas proinflamatorias que provocan aterognesis, activando la produccin de
marcadores inflamatorios que incrementan la coagulacin.
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Enfermedad cardiovascular
La enfermedad cardiovascular es especialmente elevada en los pacientes con diabetes
mellitus. La enfermedad cardiovascular es entre 2-4 veces ms frecuente que en la
poblacin general. Los estudios de Framingham no slo demostraron un mayor riesgo
cardiovascular sino que ste es, adems, superior en las mujeres. Ms de un 75% de
los pacientes diabticos fallecen de un episodio cardiovascular; la existencia de una
alteracin de los hidratos de carbono aumenta la mortalidad de cualquier evento
cardiovascular. La intolerancia a la glucosa es tambin un factor de riesgo
cardiovascular y debe ser considerada como una variable continua; es decir, los
pacientes con intolerancia a la glucosa presentan un mayor riesgo que los pacientes
con un metabolismo normal e inferior a los pacientes con diabetes.
La presencia de albuminuria es un marcador de riesgo de enfermedad
cardiovascular, ms que de nefropata, en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
En el estudio de Haffner se demuestra como la condicin de ser diabtico confiere
tanto riesgo cardiovascular como haber padecido previamente un IAM. Estos datos y
los de otros estudios (CARDS, HPS) condujeron al National Cholesterol Education
Program (NCEP) a declarar que los pacientes con diabetes tipo 2 tenan un riesgo
cardiovascular equivalente a aquellos que haban tenido una enfermedad
cardiovascular y son pues pacientes con alto riesgo cardiovascular subsidiarios de
una intervencin teraputica del tipo prevencin secundaria .
Conclusiones acerca de microalbuminuria, proteinuria y riesgo vascular en la
diabetes mellitus
la enfermedad cardiovascular es la causa ms frecuente de mortalidad en los
pacientes con diabetes mellitus.
la albuminuria es el principal marcador de riesgo cardiovascular. La HTA es el
factor de riesgo asociado, no metablico, ms relevante en la enfermedad
diabtica
el bloqueo a la accin de la angiotensina II mediante los inhibidores de la ECA
o ARA II, reducen los episodios cardiovasculares y la nefropata diabtica.
Est demostrado en estudios recientes que el control intensivo de la glucemia
(HbA1c<6,5%), proteinuria (IECA y/o ARA2), PA (<130/80)y lpidos (LDL<100mg/dl y
opcionalente<70mg/dl) frena la rapidez de la evolucin de la retinopata, neuropata y
nefropata de estos pacientes.
Patologa ocular
La diabetes es una de las causas ms importantes de ceguera adquirida en el mundo.
El riesgo de ceguera en los diabticos es 25 veces superior al resto de la poblacin. La
retinopata diabtica (RD) es la lesin ocular ms importante en el diabtico pero no la
nica. Tambin se pueden producir cambios en la refraccin del cristalino y
alteraciones de los nervios oculomotores entre otros.
control metablico: el DCCT (diabetes control and complication trial), un estudio
que relaciona las complicaciones crnicas con el control metablico en
diabticos tipo 1, demostr que en los pacientes con control metablico estricto
disminuy el riesgo de desarrollo de retinopata diabtica en 76% y el riesgo de
progresin en 54%.
lpidos: algunos estudios han demostrado que el colesterol total es un factor
relacionado con la presencia de exudados duros (creos), estos a su vez se
relacionan con factor de riesgo significativo para el desarrollo de edema
macular.
proteinuria: la microalbuminuria se relaciona con un riesgo aumentado de
nefropata y complicaciones cardiovasculares en el paciente diabtico. Hay
suficientes estudios que informan que la microalbuminuria es un marcador
vinculado significativamente con cualquier nivel de RD.
hipertensin arterial: la correlacin entre severidad de la retinopata e
hipertensin ha sido demostrada en numerosos estudios. Se ha demostrado el
beneficio de los IECAs y ARA2 en la retinopata.
embarazo: repetidas investigaciones indican que el embarazo se correlaciona
significativamente con la progresin de la RD. La vigilancia oftalmolgica ha de
ser estrecha durante este periodo.
Desde el punto de vista patognico, se han involucrado diversas alteraciones
metablicas y estructurales. Entre las anomalas estructurales destacan el aumento
progresivo de la membrana basal endotelial y la prdida de los pericitos de los
capilares retinianos. Normalmente existe igual nmero de clulas endoteliales y
pericitos. Estos ltimos contienen aldosa reductasa y utilizan la va del sorbitol. La
hiperglucemia mantenida por perodos prolongados provoca la prdida selectiva de
pericitos, con conservacin de las clulas endoteliales, lo que contribuye a la
hiperpermeabilidad que presentan estos capilares. La presencia microaneurismas
retinianos puede correlacionarse directamente con la desaparicin de pericitos, ya que
el debilitamiento de la pared capilar crea puntos de menor resistencia que son el
origen de estas eventraciones saculares. Las alteraciones fisiopatolgicas bsicas de la
RD se reducen a dos.
permeabilidad vascular alterada
hipoxia retiniana
Los capilares retinianos son particularmente hermticos y las uniones entre las
clulas endoteliales son fuertes y estrechas. Estas uniones hacen imposible el paso de
macromolculas (protenas y lpidos) desde el interior del vaso al parnquima
retiniano. En la microangiopata diabtica, la ruptura de estas barreras permite el
paso de lipoprotenas que se depositan en la retina. El edema retiniano es causado por
el efecto onctico de las macromolculas. Michaelson (1954), fue el primero en
proponer que la retina hipxica produca un factor vasoproliferativo que se difunda
por va sangunea induciendo neovascularizacin. Las molculas angiognicas ms
importantes que se conocen en la actualidad son factores de crecimiento, como el
factor de crecimiento de los fibroblastos a y b, el VEGF y la angiotensina. Los factores
de crecimiento aumentan en respuesta a la hipoxia. As, en ojos con
neovascularizacin retiniana a menudo se encuentran grandes zonas de mala
perfusin retiniana. Los brotes de neoformacin crecen intrarretina, pero pueden
invadir el vtreo. Los factores de vasoproliferacin son tambin responsables de vasos
de neoformacin en el iris que dan lugar al glaucoma neovascular.
Se recomienda un examen oftalmolgico anual, realizado por especialista despus
de 5 aos de evolucin en el paciente con diabetes 1 y desde el momento del
diagnstico en pacientes con diabetes 2. Ser indicacin del especialista la realizacin
de angiografa con fluorescena y la evaluacin de campo visual.
Pie diabtico
En la figura 42.6 se describen los distintos mecanismos integrados en su patognia.
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8 N7
BIBLIOGRAFA
Barneo L, Troncoso IA, Ruiz MA, Marqus MB, Florez LG Esteban MM 1995 Effects of islet transplantation
on advanced glycosylation end products in diabetic rats. Transplantation Proceedings 27:3177.
Boyle JP et al. 2001 Projection of diabetes burden through 2050: impact of changing demography and
disease prevalence in the U.S. Diabetes Care 24:1936.
Brenner BM, et al. 2001 Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2
diabetes and nephropathy (IDNT). N Engl J Med 345:861.
Brownlee M 2001 Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature. 414:813.
Ceriello A 2000 The post-prandial state and cardiovascular disease: relevance to diabetes mellitus.
Diabetes Metab Res Rev; 16:125.
Colhoun HM, et al. 2004 Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes
in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled.
Lancet 364:685.
Collins R, Armitage J, Parish S, Sleigh P, Peto R 2003 Heart Protection Study Collaborative Group.
MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a
randomized placebo-controlled trial. Lancet 361:2005.
Dinneen SF, Gerstein HC 1997 The association of microalbuminuria and mortality in non-insulin-
dependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature Arch Intern Med 157:1413.
Gaede et al. 1999 Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and
microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 353:617.
Gde P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving H-H, Pedersen O 2003 Multifactorial intervention and
cardiovascular disease in patients with Type 2 diabetes. N Engl J Med 348:383.
Greene DA, Arezzo JC, Brown MB 1999 Effect of aldose reductase inhibition on nerve conduction and
morphometry in diabetic neuropathy. Zenarestat Study Group. Neurology 53:580.
Grundy SM, et al. 2004 Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program
Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 110:227.
Haffner SM, et al. 1999 Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes. Relationship to cardiovascular
risk factors: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care 22:562.
Haffner SM, et al. 1998 Mortality from Coronary Heart Disease in Subjects with Type 2 Diabetes and in
Nondiabetic Subjects with and without Prior Myocardial Infarction. N Engl J Med 339:229.
Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators 2000 Effects of ramipril on
cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and
MICRO-HOPE substudy. Lancet 355:253.
Hotta N, et al. 2001 Clinical Efficacy of Fidarestat, a Novel Aldose Reductase Inhibitor, for Diabetic
Peripheral Neuropathy. Diabetes Care 24:1776.
Jane EB, Reusch J 2003 Diabetes, microvascular complications, and cardiovascular complications: what is
it about glucose? Clin Invest 112:986.
Lewis EJ, et al. 2001 Renoprotective effect of the angiotensin-receptor.antagonist irbesartan in patients
with nephropathy due to type 2 diabetes. (RENAAL) N Engl J Med 345:851.
Nishikawa, T et al. 2000 Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of
hyperglycaemic damage. Nature 404:787.
Pacher P, et al. 2002 The role of poly(ADP-ribose) polymerase activation in the development of myocardial
and endothelial dysfunction in diabetes. Diabetes 51:514.
Parving HH, Hovind P, Rossing K, Andersen S 2001 Evolving strategies for renoprotection: diabetic
nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens 10:515.
Ruggenenti P, et al. 2004 The Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT)
Investigators. Preventing Microalbuminuria in Type 2 DiabetesN Engl J Med 351:1941.
Schmidt AM, et al. 1995 Advanced glycation endproducts interacting with their endothelial receptor induce
expression of vascular cell adhesion molecule-1 (VCAM-1) in cultured human endothelial cells and in mice.
A potential mechanism for the accelerated vasculopathy of diabetes. J Clin Invest 96:1395.
Sheetz MJ, King GL 2002 Molecular understanding of hyperglycemias adverse effects for diabetic
complications. JAMA 288:2579.
Soriano FG, Pacher P, Mabley J, Liaudet L, Szabo C 2001 Rapid reversal of the diabetic endothelial
dysfunction by pharmacological inhibition of poly(ADP-ribose) polymerase. Circ Res 89:684.
Temelkova-Kurktschiev T, et al. 1998 Relationship between fasting plasma glucose, atherosclerosis risk
factors and carotid intima media thickness in non-diabetic individuals. Diabetologia 41:706.
Troncoso IA, Esteban MM, Ruiz MA, L Florez, Barneo L 1995 In vitro advanced glycation end product
formation in rat tail tendon fibers: influence of aminoguanidine. Transplantation Proceedings 27:3345.
Troncoso IA, Martinez M, Barneo L 1992 Productos terminales de la glicosilacin no enzimtica avanzada:
Inhibicin con aminoguanidina o tratamiento secuencial. Avances en Diabetologa 5:119.
Vlassara H, Brownlee M, Manogue KR, Dinarello CA, Pasagian A 1988 Cachectin/TNF and IL-1 induced
by glucose-modified proteins: role in normal tissue remodeling. Science 240:1546.
CAPTULO 43
A V A N C E S E N E L T R A T A M IE N T O D E L A
D IA B E T E S M E L L IT U S
EL TRASPLANTE CELULAR
Los pacientes con DM1 dependen de la administracin de insulina exgena para
controlar sus concentraciones de glucosa. Para mejorar la calidad de vida y disminuir
el riesgo de complicaciones secundarias, las perspectivas de futuro se enfocan hacia
campos revolucionarios como la terapia gnica, las clulas pluripotenciales o troncales
y el trasplante de islotes. La finalidad es, en todos los casos, conseguir una fuente de
insulina endgena con regulacin metablica.
La terapia gnica consiste en introducir en el individuo el gen de la insulina en
otros tipos celulares distintos a las clulas , por ejemplo en hepatocitos o clulas
musculares. Esto se hace a travs de vectores virales que en ocasiones son destruidos
por el propio sistema inmunitario. Las clulas pluripotenciales son clulas no
diferenciadas de origen embrionario o del propio individuo adulto, a partir de las
cuales puede derivar cualquier tipo celular. La clula , as generada, podra ser
autloga y, por tanto, no inducira rechazo al implantarse en el individuo ni requerira
promotores distintos del mismo promotor de la insulina. Por contra, existe el riesgo de
que se produzca de nuevo el ataque autoinmunitario que inicialmente caus la
enfermedad (recurrencia). En el caso de trasplante de islotes purificados, un problema
importante es la escasez de donantes (se necesita un mnimo de 2 donantes para
conseguir islotes para un receptor), a lo que se aade un proceso enzimtico complejo
y estresante para la obtencin de islotes y una terapia inmunosupresora de por vida
para los pacientes trasplantados. Sin embargo, el protocolo de Edmonton del grupo
de J. Shapiro (con cambios en la cantidad de islotes implantados y en el protocolo de
inmunosupresin, sin glucocorticoides) ha logrado resultados esperanzadores en ese
campo, consiguiendo independencia de la insulina exgena en el 80% de los pacientes
transplantados despus de un ao, sin que se hayan observado complicaciones
importantes y siendo reproducible la tcnica en otros centros. Estos resultados
supusieron en el ao 2000 un giro espectacular respecto a los resultados obtenidos
hasta entonces con el trasplante de islotes.
Por el momento este protocolo se aplica en centros europeos en caso de trasplante
combinado o tras trasplante renal. Debido a las limitaciones que supone la
dependencia de por vida de un tratamiento inmunosupresor las indicaciones de
trasplante aislado de islotes en diabticos tipo 1 son muy limitadas.
An cuando el trasplante celular logre revertir la diabetes se presentan dos
grandes retos. Primero la obtencin de suficiente material biolgico, para el
tratamiento de una poblacin amplia de diabticos tipo 1 y segundo evitar tanto el
rechazo como la induccin del proceso de agresin contra la clula que est en la
base de la enfermedad (tabla 43.2).
AVANCES EN INSULINOTERAPIA
El objetivo final de curar la diabetes, por el momento, no es algo que sea posible en
nuestra prctica clnica. Debemos saber seleccionar y hacer llegar a nuestros
pacientes las armas teraputicas existentes para intentar lograr un nivel de glucemia
lo ms prximo a la normalidad posible lo cual permitir una mejora en su calidad de
vida y la prevencin de las complicaciones agudas y crnicas de la enfermedad
(DCCT, UKPDS). El desarrollo de anlogos de insulina capaces de aportar un perfil
insulnico cada vez ms parecido al fisiolgico constituye uno de los avances
teraputicos de mayor eficacia clnica en los ltimos aos. Modificaciones en la cadena
de aminocidos de la molcula de insulina han permitido el desarrollo de nuevas
molculas con perfiles de biodisponibilidad muy interesantes. El desarrollo de
anlogos de accin rpida (AAR), insulina lispro y aspart, y anlogos de accin lenta
(AAL), glargina y levemir, han permitido mejorar el control metablico y disminuir las
oscilaciones glucmicas de muchos pacientes que no llegaban al objetivo teraputico
con las insulinas tradicionales. La posibilidad de que en un futuro prximo algunos
anlogos puedan ser administrados por va nasal u oral aumenta estas perspectivas.
La insulina inhalada es ya una realidad que ha demostrado su eficacia, con una
disponibilidad comparable a la de los anlogos rpidos, aunque con unas
indicaciones limitadas y una seguridad a largo plazo pendiente de ser demostrada.
Inconvenientes
mayor coste.
puede requerir incremento de dosis del nmero de inyecciones de insulina
basal.
seguridad y beneficio a largo plazo sin establecer.
NUEVOS FRMACOS
Existen otros frmacos que pueden llegar a ser tiles. Un grupo amplio lo forman
aquellos agentes orales capaces de mimetizar la insulina sin provocar hipoglucemia.
Los hay, derivados de quinolonas, de leucinas, de inositoles, entre otros. Tambin,
insulin-amplificadores como los derivados de vanadato. Otros, derivados de hormonas,
como la GLP-1 (pptido glucagn-like-1). La serie es amplia.
Hay otras estrategias de inters que merecen ser relatadas. Substancias que
inducen regeneracin de los islotes pancreticos daados en la diabetes mellitus tipo
1, como los anlogos de IPF-1 o los derivados del tungstato.
La propuesta de sustancias es amplia. Las hay que inhibiran la evolucin de las
complicaciones, a travs de su efecto sobre los productos de glicacin. No hay ningn
instituto de investigacin competitivo ni ninguna industria farmacutica multinacional
que no contemple la bsqueda de nuevos tratamientos para la prevencin de la
diabetes o sus complicaciones, y para la curacin de la enfermedad. Estamos en un
camino sin retorno. La investigacin en diabetes es una prioridad, por la prevalencia
de la enfermedad, por su gravedad y porque tenemos bases suficientes para luchar
por su curacin.
BIBLIOGRAFA
Ahrn B, Landin-Olsson M, Jansson PA, Svensson M, Holmes D, Schweizer A 2004 Inhibition of
dipeptidyl peptidase-4 reduces glycemia, sustains insulin levels, and reduces glucagon levels in type 2
diabetes. J Clin Endocrinol Metab 89:2078.
Ahrn B, Gomis R, Standl E, Mills D, Schweizer A 2004 Twelve- and 52-week efficacy of the dipeptidyl
peptidase IV inhibitor LAF237 in metformin-treated patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 27:2874
Chaillous L, et al. 2000 Oral insulin administration and residual beta-cell function in recent-onset type 1
diabetes: a multicentre randomised controlled trial: Diabete Insuline Orale group. Lancet 356:545.
Deacon CF, Ahrn B, Holst JJ 2004 Inhibitors of dipeptidyl peptidase IV: a novel approach to prevention
and treatment of type 2 diabetes. Expert Opin Investig Drugs 13:1091.
Diabetes Control and Complications Trial Research Group 1993 The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes
mellitus. N Engl J Med 329:977.
Diabetes Prevention Program Research Group 2002 Reduction in the Incidence of Type 2 Diabetes with
Lifestyle Intervention or Metformin. N Engl J Med 346:393.
Greenbaum CJ, Harrison LC on behalf of the Immunology of Diabetes Society 2003 Guidelines for
Intervention Trials in Subjects With Newly Diagnosed Type 1 Diabetes. Diabetes 52:1059.
Hinke SA, et al. 2000 Dipeptidyl peptidase IV (DPIV/CD26) degradation of glucagon. Characterization of
glucagon degradation products and DPIV-resistant analogs. J Biol Chem 275:3827.
Montanya E, Fernandez-Castaner M, Soler J 1997 Improved metabolic control preserved beta-cell
function two years after diagnosis of insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Metab 23:314.
Shah S, Malone J, Simpson N 1989 A randomized trial of intensive insulin therapy in newly diagnosed
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 320:550.
Shapiro AMJ, et al. 2000 Islet Transplantation in Seven Patients with Type 1 Diabetes Mellitus Using a
Glucocorticoid-Free Immunosuppressive Regimen. N Engl J Med 343:230.
Skyler JS, Rabinovitch A 1992 Cyclosporine in recent onset type 1 diabetes mellitus: effects on islet beta
cell function: Miami Cyclosporine Diabetes Study Group. J Diabetes Complications 6:77.
Tuomilehto J, et al. 2001 Prevention of Type 2 Diabetes Mellitus by Changes in Lifestyle among Subjects
with Impaired Glucose Tolerance. The Finnish Diabetes Prevention Study Group. N Engl J Med 344:1343.
Vidal J, et al. 2000 Effects of nicotinamide and intravenous insulin therapy in newly diagnosed type 1
diabetes. Diabetes Care 23:360.
Villhauer EB, et al. 2003 1-[[(3-hydroxy-1-adamantyl) amino] acetyl]-2-cyano-(S)-pyrrolidine: a potent,
selective, and orally bioavailable dipeptidyl peptidase IV inhibitor with antihyperglycemic properties. J Med
Chem 46:2774.
PARTE IX
OTROS SISTEMAS
ENDOCRINOS
CAPTULO 44
C A R A C T E R S T IC A S F IS IO L G IC A S D E L A
B A R R E R A H E M A T O E N C E F L IC A
3'
FUNCIONES DE LA BBB
La funcin de la BBB es doble: por un lado proteger al cerebro del libre acceso de
sustancias desde la sangre lo que podra causar un serio dao dado el frgil ambiente
extracelular y en segundo lugar permitir la entrada de nutrientes mediante sistemas
transportadores especficos. Este paso puede llevarse a cabo tanto a travs de la
clula, es decir, por va transcelular, o por entre las clulas, esto es, va paracelular.
En principio la BBB impide la entrada al cerebro desde la sangre de todas las
molculas excepto las ms pequeas y lipoflicas. Sin embargo se ha demostrado que
grandes molculas hidrosolubles pueden entrar y lo hacen gracias a transporte activo.
Para nutrientes esenciales como al glucosa existen protenas transportadoras
especficas a nivel de membrana en las clulas endoteliales.
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Secrecin de CSF
La principal funcin de los plexos coroideos es la secrecin de CSF. Un pequeo
porcentaje es secretado por las clulas endoteliales de los capilares cerebrales que
forman la BBB, sin embargo entre el 80-90% del CSF es formado en el sistema
ventricular.
Proteccin del microambiente
Una segunda funcin vital es la de ofrecer un mecanismo de proteccin y prevencin
del cerebro frente daos fsicos.
Acceso de nutrientes
Como en el caso de la barrera situada a nivel del endotelio de los capilares, a travs
de los plexos coroideos diversas sustancias son capaces de entrar en el cerebro
utilizando para ello distintos mecanismos o sistemas de transporte. Por otra parte, a
travs de los plexos coroideos tambin se establece otro transporte en esta caso desde
el cerebro a la sangre: se tratara de un transporte activo mediado por receptores de
azcares y aminocidos desde el CSF a la sangre y responsable de las bajas
concentraciones de estas sustancias en el CSF contribuyendo al mantenimiento de la
homeostasis del CSF y por extensin del cerebro.
MODELOS EXPERIMENTALES IN VITRO PARA EL ESTUDIO DE LOS
PLEXOS COROIDEOS
La mayora de los estudios morfolgicos sobre plexos coroideos en humanos se
disearon con el fin de investigar cambios que se producan durante la enfermedad de
Alzheimer. Estos cambios afectaban principalmente a la membrana basal epitelial que
aumentaba hasta el doble en grosor entre la infancia y la edad media del individuo y
este proceso continuaba en la vejez hacindose ms grave e irregular. Las
consecuencias directas de estos cambios se traducan en graves alteraciones
funcionales. En otros rganos, como en rin, donde se producan cambios similares,
el engrosamiento de la membrana basal contribua a una reduccin en la filtracin a
nivel de los tbulos renales. Sera razonable pensar que podran darse consecuencias
similares en la filtracin del plasma en los plexos coroideos con la edad. Otra
alteracin que aparece relacionada con la edad son las inclusiones de amiloide que se
encuentran elevadas en los plexos coroideos durante el proceso de amiloidosis y que
tambin provocan disfunciones en estas clulas: formacin anormal de CSF,
reduccin en el proceso de aclaramiento de sustancias desde el CSF, adems de
daos especficos en las clulas endoteliales con la consecuente disrupcin de la BBB.
De los dos tipos de barrera, la formada por los plexos coroideos ha sido menos
estudiada. Existen todava grandes lagunas acerca de su funcin, regulacin y
procesos de transporte. Una de las principales causas era el sistema in vitro de cultivo
celular que imitase la barrera in vivo. Dicho modelo debera imitar las mismas
funciones fisiolgicas de las clulas epiteliales de los plexos como es su baja
permeabilidad a molculas hidrosolubles, el transporte activo y la secrecin de CSF.
Hemos puesto a punto un modelo experimental que reproduce con fiabilidad el
sistema de barrera que separa sangre y CSF. Se trata de cultivos primarios de plexos
coroideos creciendo sobre membranas porosas de polietileno en sistemas de doble
cmara. Los microporos permiten la libre difusin de iones y molculas de bajo peso
molecular. La membrana ha sido tratada con protenas de matriz extracelular
(colgeno tipo I o laminina) que facilita el crecimiento celular. Cuando sembramos
directamente sobre colgeno aparecen clulas con morfologa de fibroblastos
creciendo sobre las clulas epiteliales. Esta contaminacin no ocurre cuando
utilizamos la laminina. Al cabo de una semana las clulas forman una monocapa de
clulas cuboidales; para comprobar esta morfologa podemos utilizar distintos
marcadores citoplasmticos o de las tight junctions a nivel de la membrana celular
como ZO-1. Otra caracterstica fundamental de este sistema in vitro es la formacin de
una barrera semipermeable al paso de solutos basada en el establecimiento de tight
junctions sellando a nivel apical las clulas vecinas. El establecimiento in vitro de
estas propiedades de barrera pueden ser testados monitorizando la resistencia
elctrica transepitelial (TEER) colocando para ello dos electrodos, uno dentro y otro
fuera del insert. En nuestro modelo la TEER que presenta la monocapa de clulas
epiteliales era de 130 ohmios x cm2. La permeabilidad a glucosa y otras molculas
como la inulina es inversamente proporcional a dicha resistencia elctrica como se
desprende de calcular el coeficiente de permeabilidad. La inulina es una protena
habitualmente empleada como marcador de paso paracelular, est marcada con 14C,
lo mismo que la glucosa. El coeficiente de permeabilidad de estas molculas se calcula
segn la frmula:
V AR
Coef. Permeabilidad = ------- -------
AD AT
* 1, ( +" C &
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BIBLIOGRAFA
Carro E, Nuez A, Busiguina, S Torres-Aleman I 2000 Circulating insulin-like growth factor I mediates
effects of exercise on the brain. J Neurosci 20:2926.
Carro E, et al 2002 Serum insulin-like growth factor I regulates brain amyloid- levels. Nat Med 8:1390.
Chanoine JP, et al 1992 Role of transthyretin in the transport of thyroxine from the blood to the choroid
plexus, the cerebrospinal fluid, and the brain. Endocrinology 130:933.
Chodobski A, Szmydynger-Chodobska J 2001 Choroid plexus: Target for polypeptides and site of their
synthesis. Microsc Res Tech 52:65.
Dziegielewska KM, Saunders NR 2002 The ins and outs of brain-barrier mechanisms. TRENDS Neurosci
25:69.
Fischer S et al 2002 Hypoxia-induced hyperpermeability in brain microvessel endothelial cells involves
VEGF-mediated changes in the expression of zonula occludens-1. Microvasc Res 63: 70-80.
Kniesel U, Wolburg H 2000 Tight junctions of the blood-brain barrier. Cell Mol Neurobiol 20:57.
Matter K, Balda MS 2003 Signalling to and from tight junctions. Nat Rev Mol Cell Biol 4:225.
Rubin LL, Staddon JM 1999 The cell biology of the bloodbrain barrier. Annu Rev Neurosci 22:11.
Shibata M, et al 2000 Clearance of Alzheimers amyloid-1-40 peptide from brain by LDL receptor-related
protein-1 at the blood-brain barrier. J Clin Invest 106:1489.
Strazielle N, Ghersi-Egea JF 1999 Demonstration of a coupled metabolism-efflux process at the choroid
plexus as a mechanism of brain protection toward xenobiotics. J Neurosci 19 :6275.
Strazielle N, et al 2003 Pro-inflammatory cytokines modulate matrix metalloproteinase secretion and
organic anion transport at the blood-cerebrospinal fluid barrier. J Neuropathol Exp Neurol 62:1254.
Reinhardt RR, Bondy CA 1994 Insulin-like growth factors cross the blood-brain barrier. Endocrinology
135:1753.
Romanic AM, et al 1998 Matrix metalloproteinase expression increases after cerebral focal ischemia in
rats: inhibition of matrix metalloproteinase-9 reduces infarct size. Stroke 29:1020.
Segal MB 2001 Transport of nutrients across the choroid plexus. Micros Res Tech 52:38.
Wachtel M, et al 2001 Down-regulation of occludin expression in astrocytes by tumour necrosis factor
(TNF) is mediated via TNF type-1 receptor and nuclear factor-kappaB activation. J Neurochem 78:155.
CAPTULO 45
E F E C T O S F IS IO L G IC O S D E L IG F -I:
N E U R O P R O T E C C I N
3'
La existencia de factores de crecimiento tipo insulina (IGFs) fue postulado por primera
vez en los aos 50 cuando Salmon y Daughaday demostraron la existencia de un
factor de sulfatacin dependiente de GH. Ms tarde descubrieron su parecido con la
proinsulina y se acu entonces el trmino de factores parecidos a insulina. El IGF-I
es un pptido de 70 aminocidos con un 50% de homologa en su secuencia con la
insulina y un 70% con el IGF-II. Al igual que la insulina, ambos IGFs tienen una
cadena A y una cadena B unidas entre si por puentes disulfuro.
El hgado es la mayor fuente de IGFs, sin embargo existe gran variabilidad de
expresin segn el tejido y el estadio de desarrollo. Por ejemplo, durante el desarrollo
del sistema nervioso los niveles de IGF-I y sus receptores son ms elevados que
durante otros perodos, no obstante, su prevalencia en el tejido adulto sugiere que
est cumpliendo un papel en el cerebro adulto.
Existen dos receptores de membrana para IGFs: IGF-IR y el IGF-IIR/manosa-6-
fosfato. La mayor parte, si no todas las acciones producidas por el IGF-I e IGF-II estn
mediadas por el receptor tipo 1 (IGF-IR). Al igual que el receptor de la insulina, con el
que tiene gran homologa, el IGF-IR es un miembro de la familia de los receptores
tirosina quinasa de membrana celular. Est compuesto por dos heterodmeros . Las
subunidades estn unidas entre si por puentes disulfuro y as forman el
holoreceptor heterodmero maduro 22. La subunidad contiene regiones ricas en
cisterna y el sitio de unin al IGF-I, mientras que la regin intracelular de la
subunidad contiene la actividad tirosina quinasa. El IGF-IR une insulina con una
afinidad de 100 a 1000 veces menor al IGF-I y tambin puede unir IGF-II con una
actividad de 2 a 50 veces menor al IGF-I.
El tercer elemento del sistema de los factores de crecimiento tipo insulina son las
protenas de unin a IGFs, las IGFBPs, formado al menos por 6 protenas
transportadoras de alta afinidad y 4 de baja afinidad, que constituyen los
moduladores ms importantes de la funcin y disponibilidad de los IGFs. Los IGFS en
plasma forman complejos con las IGFBPs, que los transportan hasta sus clulas
diana, potenciando la unin o inhibiendo su accin. Hasta el momento se conoce el
cDNA de 6 IGFBPs y se ha caracterizado una sptima que an est por describir. El
90% del IGF-I que circula en sangre lo hace unido a la IGFBP-3, formando un gran
complejo que no es capaz de abandonar el torrente sanguneo, el resto del IGF-I
circula unido a otras IGFBPs, principalmente la 1, 2 y 4, formando complejos ms
pequeos que pueden atravesar el endotelio capilar.
Los IGFs ejercen sus efectos biolgicos unindose y activando el receptor de IGF-I
(IGF-IR). Este receptor pertenece a la familia de los receptores de tirosina quinasa
(vase captulo 5), y su sealizacin intracelular est mediada al menos por dos vas,
la va MAPK (protena quinasa activa por mitgeno) y la va PI3K (fosfatidil inositol 3
quinasa). La respuesta inicial del receptor tras la unin de ligando es la
autofosforilacin en tirosina de la parte citoplasmtica de la subunidad , seguida de
la fosforilacin tambin en tirosina de los principales sustratos del receptor, los IRS 1-
4. A partir de aqu, se inician las cascadas de sealizacin intracelular que pueden
ser agrupadas en dos vas principales:
va PI3K
va MAPK
El IGF-I circulante ha sido considerado como un mediador de las acciones de la
hormona de crecimiento GH en los tejidos diana. Sin embargo, recientes evidencias
han hecho cambiar esta consideracin como es el caso de los ratones deficientes en
IGF-I que presentan un crecimiento normal. Por otra parte, los niveles sricos de IGF-
I se encuentran alterados en muchas enfermedades cerebrales. Como es bien sabido
el IGF-I ejerce importante efectos neuroprotectores en el cerebro adulto. Estas
observaciones nos han hecho pensar en la potencial aplicacin teraputica del IGF-I.
En 1995 fue publicada una pequea nota en la revista Nature, que haca
referencia a las acciones del ejercicio sobre el cerebro desde una perspectiva inusual:
ratones que podan correr a diario dentro de sus jaulas, mostraban aumentos en la
sntesis de factores neurotrficos en zonas concretas del cerebro que no se daban en
sus hermanos sedentarios. Como las neurotrofinas son substancias de tipo hormonal
que ejercen todo tipo de efectos positivos sobre las neuronas adultas, esto sugera que
el ejercicio protege a las neuronas. Durante unos aos esta observacin pas
relativamente inadvertida, aunque se continu analizando la relacin entre factores
neurotrficos y ejercicio fsico, llegndose a la conclusin de que la produccin
cerebral de algunos de estos factores protectores de la salud de las neuronas se
estimula por el ejercicio fsico.
Dos lneas de trabajo independientes han hecho que recientemente se est
prestando ms atencin a la conexin entre ejercicio y funcionamiento cerebral. La
primera se refiere a la observacin, hace ya unas dcadas, de que el ambiente incide
de forma insospechadamente importante en el desarrollo y mantenimiento de la
capacidad de aprendizaje y memoria. Experimentos ya antiguos muestran que los
ambientes que proporcionan una mayor cantidad y calidad de estmulos favorecen un
mayor desarrollo cerebral, tanto desde el punto de vista anatmico, como funcional.
El segundo tipo de observaciones viene derivado del estudio sobre la fisiologa del
deporte. Analizando cmo se promueve el desarrollo muscular por las llamadas
hormonas anablicas, se vio que el ejercicio estimula la liberacin a la sangre de
hormona de crecimiento, que es la principal responsable del crecimiento del cuerpo.
La GH a su vez hace que el hgado produzca IGF-I y ste hace que el msculo crezca
en tamao. Estos estudios han hecho relacionar la capacidad neurotrfica del IGF-I
con la prctica de ejercicio. Como el ejercicio fsico estimula al eje hormonal GH-IGF-I,
pensamos que era posible que el ejercicio produjese efectos protectores sobre el
cerebro a travs del IGF-I. Cuando comparamos los efectos del ejercicio y del IGF-I
sobre el cerebro habamos visto que eran idnticos. Es ms, si impedamos que el
IGF-I funcionara, tambin interrumpamos los efectos del ejercicio sobre el cerebro.
Esto nos hizo considerar al IGF-I como un mensajero que utiliza el cuerpo para
informar al cerebro de que se est produciendo una situacin de ejercicio fsico.
Basndonos en estos antecedentes decidimos trabajar sobre una nueva hiptesis:
el sedentarismo favorecera procesos neurodegenerativos atribuibles a deficiencias en
la entrada de IGF-I al cerebro. Para comprobar esta idea utilizamos varios modelos de
neurodegeneracin que afectan diferentes reas cerebrales. Utilizamos lesiones
parciales ya que el objetivo de nuestro trabajo era inducir la recuperacin a travs del
ejercicio. En primer lugar, inyectamos cido domoico en ratones produciendo muerte
de neuronas hipocampales por dao excitotxico. La muerte neuronal por
exitotoxicidad est considerada como el principal mecanismo patognico de los
desrdenes neurodegenerativos en humanos. En un segundo modelo, administramos,
en este caso a ratas, 3-acetylpiridine (3AP), que daa las neuronas de la oliva inferior
por desconexin del balance energtico, otra alteracin relacionada con muchas
enfermedades neurodegenerativas. El tercer modelo experimental fueron los ratones
pcd, caracterizados por las degeneraciones hereditarias que afectan a las clulas de
Purkinje en el cerebelo. Las neurodegeneraciones genticas constituyen a su vez otra
causa frecuente de enfermedad en humanos con lo que completamos as 3 modelos
experimentales que reflejaran casi todos los desencadenantes de los desrdenes
neurodegenerativos.
No elegimos estos 3 modelos de neurodegeneracin al azar sino porque presentan
dficit comportamentales que pueden ser cuantificados a travs de una serie de tests,
los cuales realizamos de forma rutinaria. La memoria espacial en ratones con lesiones
hipocampales, fue evaluada mediante el test del water maze. Inyectamos cido
domoico en ratones lo que provoca dficit en el aprendizaje espacial atribuible a
lesiones en el hipocampo, sin embargo, los animales que fueron sometidos a ejercicio
15 das antes de recibir el neurotxico, no mostraban alteracin alguna respecto a
adquisicin o retencin, en comparacin con los ratones sedentarios.
Dado que los dficit neurolgicos en humanos no suelen aparecer hasta
producirse una prdida substancial en el nmero de neuronas, decidimos investigar
si el ejercicio fsico era capaz de recuperar funciones tras una lesin. Las ratas que
eran sometidas a un ejercicio diario tras administrarles la inyeccin de 3AP,
recuperaban la coordinacin motora, a las 5 semanas la recuperacin era de un 90%,
mientras que las ratas sedentarias permanecan totalmente atxicas. Con respecto a
los ratones pcd, que muestran un importante dficit motor cuantificado mediante el
rota rod, tras ejercicio fsico recuperan rpidamente la coordinacin mantenindola a
lo largo de la duracin del entrenamiento, esto es, el ejercicio proporcionara una
proteccin continua. En vista de estos resultados sospechamos de la implicacin del
IGF-I en esta recuperacin del comportamiento a travs del ejercicio. Para
comprobarlo administramos anticuerpos anti-IGF-I a los ratones pcd que seguan
recibiendo entrenamiento fsico, pero no obstante no eran capaces de recuperarse. De
igual manera, administrando anticuerpos anti-IGF-I a ratas sometidas a ejercicio
antes y despus de recibir el txico 3AP, la recuperacin inducida por el ejercicio
tambin era bloqueada. Estos resultados refuerzan nuestra idea de que el IGF-I
sistmico es un factor neuroprotector involucrado en los efectos del ejercicio.
Qu estaba sucediendo a nivel neuronal? Como hemos comentado, la
administracin de 3AP provoca muerte neuronal a nivel de la oliva inferior, como
podemos comprobar con una marcada reduccin en el nmero de clulas calbindina
positivas. Los animales con entrenamiento fsico slo muestran un moderado aunque
no significativo descenso en este nmero de clulas, lo que hemos interpretado como
un efecto protector. Sin embargo, los animales entrenados pero tratados
simultneamente con anticuerpos anti-IGF-I muestran una prdida neuronal
semejante a los animales sedentarios.
Con respecto a los ratones lesionados con cido domoico, el ejercicio ejerce una
proteccin total contra la prdida de neuronas, medida a nivel del hilus del
hipocampo. De nuevo los anticuerpos anti-IGF-I bloquean este efecto protector.
El otro modelo neurodegenerativo con el que contbamos, los ratones pcd,
muestran como es sabido una profunda prdida de clulas de Purkinje en la corteza
cerebelar. Estos ratones sometidos a ejercicio sorprendentemente muestran un
nmero normal de clulas de Purkinje, semejante a ratones normales, mientras que la
administracin simultnea de anticuerpos anti-IGF-I reduce significativamente este
nmero hasta valores semejantes a los que presentan los ratones pcd sedentarios.
Estos resultados apuntan al sedentarismo como un factor de riesgo en
enfermedades neurolgicas, y el ejercicio, o incluso el IGF-I, como armas teraputicas.
La incidencia de las enfermedades neurodegenerativas se ha incrementado en las
ltimas dcadas con los cambios demogrficos de los pases ms desarrollados
basado en una mayor esperanza de vida. Concretamente, la enfermedad de Alzheimer
constituye hasta 2/3 de los casos de demencia progresiva. De forma sorprendente,
hemos descubierto un posible efecto teraputico del IGF-I sobre esta enfermedad, que
como sabemos transcurre asociada a diversas alteraciones que incluyen el
metabolismo del colesterol, un desencadenamiento de la cascada inflamatoria que
afecta a diversos tipos celulares incluidas las clulas que forman la BBB produciendo
su disrupcin, etc. En la tabla 45.1 se sealan las principales alteraciones que se
observan durante el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer.
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* 0(& , ('F(&
BIBLIOGRAFA
Baekelandt V, et al 2002 Characterization of lentiviral vector-mediated gene transfer in adult mouse brain.
Human Gene Therapy 13:841.
Biere AL, et al 1996 Amyloid -peptide is transported on lipoproteins and albumin in human plasma. J
Biol Chem 271:32916.
Buchschacher GL 2000 Development of lentiviral vectors for gene therapy for human diseases. Blood
15:2499.
Carro E, Nunez A, Busiguina S, Torres-Aleman I 2000 Circulating insulin-like growth factor I mediates
effects of exercise on the brain. J. Neurosci 20:2926.
Carro E, Trejo JL, Busiguina S, Torres-Aleman I 2001 Circulating insulin-like growth factor I mediates
the protective effects of physical exercise against brain insults of different etiology and anatomy. J Neurosci
21:5678.
Carro E, et al 2002 Serum insulin-like growth factor I regulates brain amyloid- levels. Nat Med 8:1390.
Christensen EI, Birn H 2002 Megalin and cubilin: multifunctional endocytic receptors. Nat Rev Mol Cell
Biol 3:258.
Chun JT, Wang L, Pasinetti GM, Finch C.E, Zlokovic, BV 1999 Glycoprotein 330/megalin (LRP-2) has
low prevalence as mRNA and protein in brain microvessels and choroid plexus. Exp Neurol 157:194.
Dull T 1998 A third-generation lentivirus vector with a conditional packaging system. J Virol 72:8463.
Fernandez AM, de la Vega AG, Torres-Aleman I 1998 Insulin-like growth factor I restores motor
coordination in a rat model of cerebellar ataxia. Proc Natl Acad Sci USA 95:1253.
Gasparini L, et al 2001 Stimulation of -amyloid precursor protein trafficking by insulin reduces
intraneuronal -amyloid and requires mitogen-activated protein kinase signaling. J Neurosci 21 :2561.
Hammad SM, Ranganathan S, Loukinova E, Twal WO, Argraves WS 1997 Interaction of apolipoprotein
J-amyloid -peptide complex with low density lipoprotein receptor-related protein-2/megalin. A mechanism
to prevent pathological accumulation of amyloid -peptide. J Biol Chem 272:18644.
Jones JI, Clemmons DR 1995 Insulin-like growth factors and their binding proteins: biological actions.
Endocr Rev. 16:3.
Kaspar BK, et al 2002 Adeno-associated virus effectively mediates conditional gene modification in the
brain. Proc Natl Acad Sci USA 19:2320.
Kounnas MZ, et al 1993 Glycoprotein 330, a member of the low density lipoprotein receptor family, binds
lipoprotein lipase in vitro. J Biol Chem 268:14176.
Niikura T, et al 2001 Insulin-like growth factor I (IGF-I) protects cells from apoptosis by Alzheimers V642I
mutant amyloid precursor protein through IGF-I receptor in an IGF-binding protein-sensitive manner. J
Neurosci 21:1902.
Selkoe DJ 2001 Clearing the brains amyloid cobwebs. Neuron 32:177.
Yakar S, et al 1999 Normal growth and development in the absence of hepatic insulinlike growth factor I.
Proc Natl Acad Sci USA 96:7324.
Tiscornia G, Singer O, Ikawa M, Verma IM 2003 A general method for gene knockdown in mice by using
lentival vectors expressing small interfering RNA. Proc Natl Acad Sci USA 100:1844.
Zamore PD 2001 RNA interference: listening to the sound of silence. Nat Struct Biol 8:746.
Zamore PD 2002 Ancient pathways programmed by small RNAs. Science 296:1265.
Sui G, et al 2002 A DNA vector-based RNAi technology to suppress gene expression in mammalian cells.
Proc Natl Acad Sci USA 16:5515.
CAPTULO 46
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Figura 46.1. Los astrocitos pueden desempear un papel dual en el SNC del adulto, la generacin de
nuevas neuronas (neurognesis) y glia (gliognesis).
. 9
&6 1 %
E E
Figura 46.2. Inhibicin del inhibidor. SOCS2 inhibe el papel que GH desempea en la neurognesis.
BIBLIOGRAFA
Alvarez-Buylla A, Garcia-Verdugo JM, Tramontin AD 2001 A unified hypothesis on the lineage of neural
stem cells. Nat Rev Neurosci 2:287.
Alvarez-Buylla A, Lim DA 2004 For the long run: maintaining germinal niches in the adult brain. Neuron
41:683.
Doetsch F 2003 The glial identity of neural stem cells. Nat Neurosci 6:1127.
Goldman S 2003 Glia as neural progenitor cells. Trends Neurosci 26:590.
Horner PJ, Palmer TD 2003 New roles for astrocytes: the nightlife of an 'astrocyte'
. La vida loca!. Trends
Neurosci 26:597.
Morrison SJ 2001 Neuronal potential and lineage determination by neural stem cells. Curr Opin Cell Biol
13:666.
Ransome MI, Goldshmit Y, Bartlett PF, Waters MJ, Turnley AM 2004 Comparative analysis of CNS
populations in knockout mice with altered growth hormone responsiveness. Eur J Neurosci 19:2069.
Turnley AM, Faux CH, Rietze RL, Coonan JR, Bartlett PF 2002 Suppressor of cytokine signaling 2
regulates neuronal differentiation by inhibiting growth hormone signaling. Nat Neurosci 5:1155.
CAPTULO 47
N E U R O IN M U N O E N D O C R IN O L O G A Y
E N F E R M E D A D E S A U T O IN M U N E S
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3 + B +-
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I 7 87:
77 D
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Figura 47.1: Escala evolutiva de los mecanismos de defensa. El sistema inmune innato aparece en los
animales vertebrados y se mantiene a lo largo de la escala filogentico. Los animales vertebrados (a partir
de los tiburones) presentan ya sistema inmune adaptativo o especfico.
En los ltimos aos se han realizado significativos avances en el conocimiento del
funcionamiento del sistema inmune (figura 47.2). Se conocen ya una gran variedad de
componentes celulares y humorales que participan en la defensa frente a patgenos o
elementos extraos, as como se ha profundizado en los mecanismos de regulacin de
este sistema, como es la tolerancia a componentes del propio organismo. Alteraciones
en el correcto funcionamiento del sistema inmune pueden originar
inmunodeficiencias (por defecto) o hipersensibilidades (por exceso), mientras que la
rotura de la tolerancia a componentes propios puede originar enfermedades
autoinmunes.
- B- + B +-
++ ZB
4 $ 4 $
11 - M+
6B 1 . -.B . 6B 1 . -.B .
4 4 .
+ . (
E +
- 1.B M+ - . +9- M+
- .Y+- - -9-+
. &1 . C 1* - 1
Figura 47.2: La respuesta inmune est mediada por la estrecha cooperacin entre componentes celulares y
humorales tanto inespecficos como especficos.
4 (5 4 4 5
( ( ( ( ( (
- 4 4
( (
(
(
(
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(
(
Figura 47.3. Existe una gran diversidad de linfocitos T y B, cada uno de ellos con receptores diferentes
capaces de reconocer al antgeno. Tras la entrada del mismo, ste selecciona el receptor que lo reconoce, y
activa y expande el clon de clulas especfico.
Citocinas
Las citocinas producidas por las clulas del sistema inmune no slo actan sobre
clulas inmunitarias sino que tambin interactan con los sistemas endocrino y
nervioso, bien a nivel local (como en las terminaciones nerviosas de diversas neuronas
que conectan con macrfagos en el bazo, regulando la accin de los
neurotransmisores), o a distancia, alterando o regulando la liberacin de hormonas
(como la induccin de la liberacin de ACTH) o afectando al sistema nervioso central.
De todas las citocinas, las pro-inflamatorias IL-1, IL-6 y TNF producidas por los
monocitos-macrfagos son las ms estudiadas en relacin a su accin paracrina
(figura 47.5). Junto a su papel en la termorregulacin hipotalmica (inducen fiebre
como seal de alarma de un proceso inflamatorio en alguna zona del organismo),
inducen la liberacin de CRF que induce la liberacin de ACTH por parte de la
hipfisis, que llevar finalmente a un incremento de los niveles del cortisol adrenal.
Mediante un mecanismo de retroalimentacin negativo, los niveles incrementados de
cortisol inhiben la activacin de los macrfagos y por tanto bloquean la liberacin de
ms citocinas pro-inflamatorias (figura 47.6).
Alguno de los factores
implicados
SISTEMA
NERVIOSO
- E
6
1 N
- J
4
Estrecha interrelacin +
4P 5
SISTEMA SISTEMA
ENDOCRINO INMUNE +
+ 4E4 7
- 4
Figura 47.4. Estrecha interrelacin entre los sistemas nervioso-endocrino e inmune, con algunos de los
factores que participan en dicha relacin
9 > P N 4 +
4 4
6)
9 9
6Y& 1
+ +
Figura 47.5: Citocinas proinflamatorias secretadas por los macrfagos. NK: clulas asesinas naturales
(natural killer) PCR: protena C reactiva; PMN (polimorfonucleares).
Cortisol
El cortisol es inmunosupresor. Acta a travs de receptores intracelulares, llevando a
la inhibicin de la respuesta inmune por su actuacin a distintos niveles: disminuyen
la produccin de las citocinas TNF, IL-1, IL-8, IL-4, inhiben la expresin de
molculas de adhesin en clulas del sistema inmune, disminuyen la produccin de
mediadores proinflamatorios como el xido ntrico, as como la de productos del cido
araquidnico (prostaglandinas, leucotrienos, etc.).
Estrs
El estrs es un potente inhibidor del sistema inmune. Su accin la ejerce
fundamentalmente a travs de la liberacin de cortisol (figura 47.6) y a travs de la
liberacin de noradrenalina. En ratas sometidas a stress se han observado
alteraciones en las glndulas adrenales que aumentan su tamao y liberan ms
cortisol, disminuye el tamao del timo y se alteran tambin los ganglios linfticos. Sin
embargo, dependiendo de si el stress al que se somete a los animales es agudo o
crnico, el stress puede ser activador o depresor del sistema inmune. El stress menor
potencia las respuestas de produccin de anticuerpos, mientras que el intenso
suprime la secrecin de anticuerpos, as como la llegada de clulas inmune a las
zonas requeridas. Por otra parte, se ha visto que el stress puede agudizar y agravar
procesos autoinmunes (en el caso de la artritis reumatoide el stress favorece el
deterioro articular). Aunque no est claro a travs de qu mecanismo el stress realiza
este efecto, se piensa que estara mediado por el tono del sistema nervioso simptico.
La anulacin del sistema simptico antes del comienzo de la artritis reumatoide
llevara a una marcada reduccin de la severidad de la enfermedad, mientras que su
abolicin en la fase crnica (por prdida de receptores adrenrgicos en las clulas
sinoviales e inmunitarias y la prdida funcional de fibras nerviosas simpticas)
llevara a un aumento dramtico en la actividad de la enfermedad.
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. 1 + +9. 1
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Endorfinas y encefalinas
La liberacin de endorfinas y encefalinas por parte del sistema nervioso tiene un
efecto importante sobre el sistema inmune, y se han encontrado receptores en los
leucocitos. Son semejantes a los opiceos, disminuyen el dolor y tambin inhiben la
respuesta emocional al mismo. La risa es un inductor de la liberacin de estas
sustancias, siendo conocido su efecto beneficioso en pacientes que sufren de diversas
patologas. Actualmente hay iniciativas para ensear a rer ms y mejor a grupos de
personas en sesiones teraputicas como una medida para incrementar su salud
mental y fsica. En algunos ensayos realizados en voluntarios en EEUU que visualizan
vdeos cmicos se incrementaban sus niveles de inmunoglobulinas en saliva,
comparados con aquellos que vean vdeos dramticos.
Depresin
La depresin mental, bien por causas psquicas, sociales o biolgicas, afecta tambin
a las respuestas del sistema inmune. La muerte de un familiar, divorcio, el
aislamiento social de ancianos, embarazos no deseados, una enfermedad grave,
conflictos laborales o emocionales, apuros econmicos, etc., pueden ser algunas de
las causas que lleven a un proceso de depresin. En experimentos realizados en
sujetos varones que haban perdido recientemente a su esposa, los niveles
leucocitarios bajaron en sus recuentos sanguneos, y en muchos casos no se
recuperaron a niveles normales hasta pasado ms de un ao.
Nutricin
El sistema inmunitario demanda una gran cantidad de nutrientes al tener una
altsima tasa de renovacin celular diaria. Junto a los componentes esenciales en la
dieta de hidratos de carbono, grasas y protenas, es especialmente relevante en el
caso del sistema inmune, un conjunto de oligoelementos y sustancias antioxidantes
imprescindibles para su correcto funcionamiento. Muchos de estos elementos son
tambin fundamentales para muchas hormonas, que tambin cooperan con el
sistema inmunitario. Las carencias nutricionales, bien por escasez de comida, dieta
inadecuada, situaciones patolgicas como anorexia y bulimia, producen dos
fenmenos: la alteracin a nivel intestinal de la absorcin de nutrientes, lo que llevar
a una mayor malnutricin, y al deterioro del sistema inmune (figura 47.7). Un sistema
inmune deficiente llevar a que sean ms numerosas y severas las infecciones,
incluso con patgenos oportunistas que en otras situaciones no produciran
enfermedad. Las infecciones consecuentes incrementan los requerimientos
nutricionales, cerrando el crculo vicioso, y por tanto a una mayor malnutricin. La
nutricin es tan importante para el sistema inmune que se habla de timectoma
nutricional a aquellas situaciones en las que los procesos de malnutricin deterioran
al sistema inmune de forma semejante a lo que sera eliminar el timo completo a un
individuo, lo que llevara a un alteracin de las respuestas inmunes celulares y
tambin a las humorales.
Entre los oligoelementos esenciales se encuentra el hierro, vitaminas C y D,
magnesio, cobre, selenio, carotenos, y sobre todo el zinc. Se ha visto que ms del
50% de los ancianos que ingresan en hospitales estn desnutridos y suelen presentar
dficit de zinc. El zinc es necesario no slo para las clulas del sistema inmune sino
tambin para muchas hormonas como la melatonina, testosterona, hormona de
crecimiento y prolactina.
. ( 1 M+ +9- M+
Efecto placebo
La mejora en los sntomas de una enfermedad o incluso a su completa curacin con
sustancias inertes no dirigidas a la cura de una patologa concreta, se conoce como
efecto placebo. Aunque se desconocen los mecanismos que subyacen en este proceso,
es bien conocido desde antiguo, e indican la estrecha relacin que existe entre el
sistema nervioso y otros sistemas del organismo como es el sistema inmune. En
experimentos realizados en Estados Unidos con pacientes tratados con un
inmunosupresor ms un placebo, los pacientes disminuyeron sus glbulos blancos,
incluso tras la retirada del inmunosupresor pero manteniendo el placebo. Al retirar el
placebo, recuperaron los niveles normales de glbulos blancos en sangre.
Enfermedades autoinmunes
Dada la enorme variedad de componentes extraos a los cuales un organismo puede
estar sometido, el sistema inmune genera una enorme variedad de linfocitos con
receptores diferentes (figura 47.3). Este enorme potencial de reconocimiento entraa
tambin un gran peligro: el que alguno de estos receptores puedan reconocer a
componentes propios del organismo, lo que desencadenara una reaccin inmunitaria
frente a las propias clulas, produciendo lo que se denomina enfermedad
autoinmune.
El sistema inmune debe de regular bien los linfocitos que genera para asegurar la
ausencia de respuesta a componentes propios, lo que se conoce como tolerancia a lo
propio. Existe una tolerancia central que se da en los rganos linfoides primarios (el
timo para los linfocitos T y la mdula sea para los linfocitos B). Los linfocitos an
inmaduros que comienzan a expresar sus receptores especficos deben someterse a
un proceso de seleccin, con el fin de eliminar (muerte por apoptosis) o inactivar
(anergia) a las clulas con potencial auto-reactivo. Sin embargo, en estos rganos no
se expresan todos los antgenos propios del organismo, y por tanto existen tambin
mecanismos de inactivacin o induccin de muerte de los linfocitos autorreactivos en
la periferia (tolerancia perifrica). La alteracin en la tolerancia a lo propio lleva a que
el propio sistema inmune se dirija frente al propio organismo, causando serios daos
en algunos rganos, incluso produciendo la muerte.
Las enfermedades autoinmunes, dependiendo de si la respuesta inmune va
dirigida frente a un determinado rgano o son de tipo sistmico, se clasifican en:
rgano-especficas o sistmicas. Ejemplos de algunas de las enfermedades
autoinmunes se muestran en la tabla 47.1. En el caso de enfermedades rgano-
especficas, la respuesta inmune va dirigida frente a un rgano o tejido diana. Como
ejemplos de enfermedades rgano especficas estn la diabetes insulin dependiente
(tipo I), con destruccin selectiva de las clulas beta pancreticas; la enfermedad de
Graves-Basedow, en la que aparecen anticuerpos que simulan a la hormona
estimulante del tiroides (TSH) e inducen la liberacin de hormonas tiroideas por parte
del tiroides), o la miastenia gravis, con anticuerpos que bloquean los receptores de
acetilcolina en las terminaciones neuromusculares. Como ejemplo paradigmtico de
enfermedad autoinmune sistmica se encuentra el lupus eritematoso diseminado, con
una gran variedad de autoanticuerpos dirigidos frente a componentes nucleares como
es el ADN, ribonucleoproteinas, histonas, etc. (tabla 47.1).
Tabla 47.1: Resumen de enfermedades autoinmunes rgano-especficas y sistmicas.
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1
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Figura 47.12: Modelo de esclerosis mltiple con la muerte selectiva de los oligodendrocitos. A) En
condiciones normales los oligodendrocitos no expresan ni Fas ni ligando del Fas. B) Citocinas
proinflamatorias: inducen la expresin de FAS en oligodendrocitos. El ligando del Fas (FasL) se incrementa
en CTLs, microgla, y astrocitos. Se produce muerte por apoptosis especficamente de los oligodendrocitos.
Mi: microgla. Od: oligodendrocitos. Ast: astrositos. Mo: macrfago. CTL: linfocito T citotxico
Cuando una determinada clula activa la muerte por apoptosis o muerte celular
programada se producen cambios en la membrana de la clula apopttica que son
reconocidas por clulas del sistema inmune innato. Una correcta y rpida eliminacin
de las clulas apoptticas por parte de los macrfagos, impide que componentes
intracelulares sean liberados y reconocidos por las clulas inmunitarias, evitando as
su activacin. El retraso en la eliminacin de clulas apoptticas por parte de los
macrfagos (bien por defectos en fagocitosis, ausencia de factores de complemento,
anomalas en marcadores de membrana, etc.) puede permitir la liberacin de auto-
antgenos. Puede entonces ponerse en marcha una respuesta inmunitaria dirigida
frente a estos antgenos propios y al desarrollo de una enfermedad autoinmune.
Diversos modelos animales estn ayudando a comprender los mecanismos de
lesin selectivos. Uno de ellos es el de esclerosis mltiple, enfermedad autoinmune
caracterizada por un proceso de desmielinizacin (figura 47.12). Se ha observado que
citocinas inflamatorias inducen la expresin de un receptor de muerte apopttico
(denominado Fas o molcula CD95) de forma exclusiva en los oligodendrocitos,
mientras que otras clulas como astrocitos, microgla y macrfagos expresaran el
ligando del Fas en presencia de seales inflamatorias. La interaccin entre el Fas de
los oligodendrocitos y su ligando (FasL) en clulas vecinas (microgla y astrocitos) o
incluso en linfocitos T citotxicos infiltrantes y macrfagos, activara la muerte por
apoptosis de forma selectiva en los oligodendrocitos.
BIBLIOGRAFA
Conrad K, Bachmann MP, Matsuura E, Shoenfeld Y 2005 From animal models to human genetics:
research on the induction and pathogenicity of autoantibodies. Autoimmun Rev 4:178.
Correa SG, Rodriguez-Galan MC, Sotomayor CE 1999 Basic aspects of neuroendocrinoimmunology. Rev
Fac Cien Med Univ Nac Cordoba 56:9.
Goldsby RA, Kindt TJ, Osborne BA Kuby J 2005 Inmunologa (5 Ed). McGraw Hill.
Straub RH 2004 Complexity of the bi-directional neuroimmune junction in the spleen. Trends Pharmacol
Sci 25:640.
Straub RH, Dhabhar FS, Bijlsma JW, Cutolo M 2005 How psychological stress via hormones and nerve
fibers may exacerbate rheumatoid artritis. Arthritis Rheum 52:16.
Straub RH, Harle P 2005 Sympathetic neurotransmitters in joint inflammation. Rheum Dis Clin North Am
31:43.
Tucker P, et al. 2004 Neuroimmune and cortisol changes in selective serotonin reuptake inhibitor and
placebo treatment of chronic posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 56:121.
Wilder RL 2002 Neuroimmunoendocrinology of the rheumatic diseases: past, present, and future. Ann N Y
Acad Sci 966:13.
CAPTULO 48
P S IC O N E U R O IN M U N O L O G A
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N
1 4
> 1 4
BIBLIOGRAFIA
Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS 1991 Cellular and Molecular Immunology. Saunders.
Ader R, Felten DL, Cohen N 1991 Psychoneuroimmunology (2nd Ed) Academic Press.
Ader R 2003 Conditioned immunomodulation: research needs and directions. Brain Behav Immun. 17:S51.
Bergquist J, Ekman R 2001 Future aspects of psychoneuroimmunology - lymphocyte peptides reflecting
psychiatric disorders studied by mass spectrometry. Arch Physiol Biochem 109:369.
Brydon L, Edwards S, Mohamed-Ali V, Steptoe A 2004 A. Socioeconomic status and stress-induced
increase in interleukin-6. Brain Behavior and Inmunity 18:205-292.
Cole SW 1997 The biological basis for psychoneuroimmunology. Focus 12:5.
Dickerson SS, Kemeny ME, Aziz N, Kim KH, Fahey JL 2004 Immunological effects of induced shame
and guilt. Psychosom Med 66:124.
Kaplan HI, Sadock BJ 1995 Comprehensive textbook of Psychiatry (6th Ed.) Williams ans Wilkins.
Keller SE, et al. 1981 Suppression of immunity by stress: Effects of a graded series of stressors on
lymphocyte stimulation in the rat. Science 213:1397.
Irwin MR, Pike JL, Cole JC, Oxman MN 2003 Effects of a behavioral intervention, Tai Chi Chih, on
varicella-zoster virus specific immunity and health functioning in older adults. Psychosom Med 65:824.
Prolo P, Chiappelli F, Fiorucci A, Dovio A, Sartori ML, Angeli A 2002 Pychoneuroimmunology: new
avenues of research for the twenty-first century. Ann NY Acad Sci 966:400.
Robinson FP, Mathews HL, Witek-Janusek L 2002 Issues in the design and implementation of
psychoneuroimmunology research. Biol Res Nurs 3:165.
Rogers NL, Szuba MP, Staab JP, Evans DL, Dinges DF 2001 Neuroimmunologic aspects of sleep and
sleep loss. Semin Clin Neuropsychiatry 6:295.
Sadek N, Nemeroff CB 2000 Update on the Neurobiology of Depression.
Saphier D 1989 Neurophysiological and endocrino consequences of immune activity.
Psychoneuroendocrinology 14:63.
Stein M, Schiavi RC, Camerino M 1976 Influence of brain and behavior on the immune system. Science
191:435.
Yehuda R, et al. 1993 Glucocorticoid receptor number and cortisol excretion in mood, anxiety, and
psychotic disorders. Biol Psychiatry 34:18.
CAPTULO 49
E L C O R A Z N C O M O R G A N O E N D O C R IN O :
P P T ID O S N A T R IU R T IC O S
- +
ANP
En humanos, el gen del pptido precursor de ANP (Nppa), codifica una
preprohormona de 151 aminocidos, la cual se procesa proteolticamente para dar
una prohormona de 126 aminocidos (proANP1-126), que se almacena dentro de los
grnulos de los miocitos atriales. En el proceso de liberacin, ProANP sufre una
rotura mediada por una proteasa cardaca denominada corin, de forma que se origina
proANP1-98 (ANP N-terminal), y el pptido carboxiterminal de 28 aminocidos
biolgicamente activo (ANP99-126). La expresin gnica de preproANP se da en
condiciones fisiolgicas en el atrio, pero se ha observado como en muchos desrdenes
clnicos y modelos de enfermedad experimentales, dicha expresin tambin aparece
en el ventrculo izquierdo. A niveles claramente inferiores el ARNm de preproANP
aparece en el ventrculo adulto normal, aunque estos niveles se incrementan en
estados patolgicos, como es el fallo cardaco o la hipertrofia ventricular izquierda
(14). En cuanto a las concentraciones plasmticas de ANP, stas aumentan
rpidamente en respuesta a la sobrecarga cardaca tanto de presin como de
volumen, y tambin en respuesta al ejercicio fsico, pero su vida media es muy corta
(de 1 a 3 minutos).
BNP
El BNP humano se sintetiza como un prepropptido de 132 aminocidos, y su
procesamiento mediante endoproteasas genera una protena precursora de 108
aminocidos (proBNP 1-108). Este propptido se rompe dando dos fragmentos, uno
carboxiterminal de 32 aminocidos (con actividad biolgica) y otro N-terminal de 76
aminocidos. A diferencia de ANP, el cual se almacena como un propptido de 132
aminocidos, la forma ms abundante de BNP en el miocardio atrial de humanos es el
pptido maduro de 32 aminocidos (45 aminocidos en rata). La secrecin de la forma
madura de BNP se da tanto en la aurcula como en el ventrculo, sin embargo, la
relacin de ARNm de preproBNP entre ventrculo y aurcula es mayor que la
observada para ANP. Contrariamente a lo que ocurra con ANP, cuya secrecin en
condiciones normales se da en la aurcula, el ventrculo es la principal fuente de
secrecin de BNP. La vida media de BNP en plasma es de unos 21 minutos.
CNP
La molcula originaria (propptido CNP), de 103 aminocidos, dar lugar a dos
fragmentos, CNP22 y CNP53. Se puede considerar que el fragmento de 22
aminocidos es la forma madura y con mayor actividad biolgica. Los sitios de mayor
expresin de CNP son el sistema nervioso y las clulas endoteliales. En el caso del
tejido cardaco, las cantidades de CNP son muy bajas, y su circulacin en plasma es
muy pequea en los casos en los que se encuentra. Contrariamente, en el cerebro y
tejido nervioso de la mayora de especies, CNP parece ser la forma ms abundante de
pptido natriurtico. Una amplia variedad de citoquinas (TGF-, IL-1, TNF-)
estimulan la expresin del ARNm de CNP.
INACTIVACIN DE LOS PPTIDOS NATRIURTICOS
La vida media biolgica de los pptidos natriurticos es breve debido a su rpida
degradacin y/o eliminacin de la circulacin. El principal mecanismo de eliminacin
est mediado por la unin de los pptidos a su receptor, derivando en la
internalizacin y degradacin lisosomal de los mismos. El receptor de pptidos
natriurticos NPR-C, se expresa en la pared vascular, riones, y pulmn. Otros
mecanismos seran la rotura proteoltica en la circulacin, mediada por la
endopeptidasa neutral 24.11, que hidroliza los pptidos natriurticos, y la excrecin
renal (figura 49.1).
Las bajas concentraciones en plasma de ANP y BNP estn aseguradas por la
liberacin basal de stos por parte del miocardio. Esta liberacin se estimula por una
amplia variedad de seales, siendo stas tanto fsicas como psicolgicas, patolgicas y
qumicas. El punto que mayor inters ha despertado es el hecho de que determinadas
condiciones clnicas, caracterizadas por una disfuncin ventricular izquierda,
aumentan de forma acusada los niveles de pptidos natriurticos circulantes.
Actualmente existen pruebas fehacientes de que los niveles de BNP se asocian con el
grado de disfuncin ventricular izquierda, y que esta asociacin tiene importancia
diagnstica y pronstica. La importancia que BNP tiene en el fallo cardaco ha
quedado reseada en la bibliografa. Quedara por aclarar cuales son los mecanismos
por los que se dan respuestas de sntesis, procesado y liberacin a diferente
estmulos. El estmulo ms clsico y mejor conocido es la distensin de las cavidades
cardacas, pero tambin se sabe que bajo ciertas condiciones experimentales y
clnicas caracterizadas por una sobrecarga de volumen, se produce la liberacin de
ANP y BNP. Existen otros tipos de estmulos, entre los que se incluyen la isquemia y
la hipoxia, el ejercicio, la osmolaridad plasmtica, las catecolaminas y distintas
neurohormonas, factores derivados de endotelio como xido ntrico, endotelina-1 y
prostaciclinas, y citoquinas.
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+*4 (+ )*)IG$
+*4 + )*)I2$
+ *%%
Figura 49.1. ANP, BNP y CNP se sintetizan como propptidos, y se almacenan en mayor o menor medida
como pptidos de alto peso molecular. En humanos, la rotura proteltica de los propptidos da lugar a la
formacin de los pptidos maduros (de bajo peso molecular) ANP-27, BNP-32, CNP-53 y CNP-22, y
fragmentos N-terminal. La actividad bilgica de los pptidos reside en las formas maduras. (adaptado de
Baxter GF, 2004).
Sealizacin intracelular
Los pptidos natriurticos producen un aumento de la concentracin intracelular de
GMPc, que se encarga de modular la actividad de protenas reguladoras especficas
situadas posteriormente en la ruta de sealizacin. Existen tres tipos de protenas
diana para el GMPc: los canales inicos, protena quinasas dependientes de GMPc y
fosfodiesterasas.
El enzima protena quinasa dependiente de GMPc (PKG o cGK) representa el
principal mediador. La activacin de este enzima permite la tranferencia de un grupo
fosfato procedente del ATP a los aminocidos serina o treonina de sus protenas
diana. Una vez fosforiladas, estas protenas provocan la translacin de los estmulos
extracelulares a una funcin biolgica especfica.
En mamferos se han identificado dos genes que codifican para PKG. Uno de los
genes codifica para la enzima soluble citoplasmtica PKG-I encargada de modular el
Ca+2 intracelular, y est presente en un gran nmero de tejidos. La PKG-I presenta
dos isoformas, la PKG-I, que se expresa predominantemente en cardiomiocitos,
vasos sanguneos, pulmn, cerebelo, rin y glndula adrenal, y la isoforma PKG-I,
slo presente en el msculo liso del tero (42, 43, 44).
La PKG-II es una protena que se une a la membrana citoplasmtica formando
homodmeros, y cuya funcin es regular la homeostasis de fluidos. Se expresa en
cerebro, intestino, pulmn, rin y hueso (7).
Las fosfodiesterasas reguladas por GMPc (PDEs) estn implicadas en la
transduccin de seales de los pptidos natriurticos, y tienen un papel importante
en la modulacin de la concentracin celular de los nucletidos cclicos (GMPc y
AMPc). Existen tres isoformas de PDEs. La PDE-I est presente en corazn, pulmn,
cerebro y msculo liso y se activa tras su unin a la enzima calcio-calmodulina
dependiente para disminuir la concentracin de GMPc o AMPc.
La PDE-II se expresa tambin en corazn y pulmn, adems de en hgado,
glndula adrenal y plaquetas. Se activa tras la elevacin de GMPc lo que causa una
disminucin de la ruta de sealizacin de AMPc. Por su parte la PDE-III esta inhibida
a bajas concentraciones de GMPc lo que permite la elevacin de la concentracin de
AMPc (45).
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Figura 49.2. Representacin esquemtica del receptor tpico de los pptidos natriurticos (NPs-R) y de la
ruta de sealizacin intracelular. El NPs-R est formado por cuatro dominios y el ms caracterstico es el
dominio cataltico guanilato ciclasa, el cual produce como segundo mensajero el CMPC. La unin del
ligando al NPs-R promueve la fosforilacin del dominio de homologa a protena quinasa. El incremento del
CMPC activa sus protenas diana (canales inicos, protenas quinasa o fosfodiesterasas). La activacin de
estas protenas desencadena los diferentes efectos fisiolgicos celulares de los pptidos natriurticos (sobre
el sistema vascular, gastrointestinal, nervioso, rin y hueso entre otros). Adaptado de Kuhn M, 2004.
BIBLIOGRAFA
Aburaya M, Hino J, Minamino N, Kangawa K, Matsuo H 1989 Isolation and identification of rat brain
natriuretic peptides in cardiac atrium. Biochem Biophys Res Commun 163:226.
Baxter GF 2004 Natriuretic peptides and myocardial ischaemia. Basic Res Cardiol 99:90.
Baxter GF 2004 The natriuretic peptides. Basic Res Cardiol 99:71.
de Bold AJ 1979 Heart atria granularity effects of changes in water-electrolyte balance. Proc Soc Exp Biol
Med 161:508.
de Bold AJ, Borenstein HB, Veress AT, Sonnenberg H 1981 A rapid and potent natriuretic response to
intravenous injection of atrial myocardial extract in rats. Life Sci 28:89.
de Bold AJ 1982 Tissue fractionation studies on the relationship between an atrial natriuretic factor and
specific atrial granules. Can J Physiol Pharmacol 60:324.
Carrithers SL, et al. 1999 Renal effects of uroguanylin and guanylin in vivo. Braz J Med Biol Res 32:1337.
Chen HH, Burnett JC Jr 1998 C-type natriuretic peptide: the endothelial component of the natriuretic
peptide system. J Cardiovasc Pharmacol 32: S22.
Clavell AL, Stingo AJ, Wei CM, Heublein DM, Burnett JC Jr 1993 C-type natriuretic peptide: a selective
cardiovascular peptide. Am J Physiol 264:R290.
Erdos EG, Skidgel RA 1989 Neutral endopeptidase 24.11 (enkephalinase) and related regulators of peptide
hormones. FASEB J 3:145.
Espiner EA, Richards AM, Yandle TG, Nicholls MG 1995 Natriuretic hormones. Endocrinol Metab Clin
North Am 24:481.
Flynn TG, de Bold ML, de Bold AJ 1983 The amino acid sequence of an atrial peptide with potent diuretic
and natriuretic properties. Biochem Biophys Res Commun 117:859.
Furuya M, et al. 1993 C-type natriuretic peptide inhibits intimal thickening after vascular injury. Biochem
Biophys Res Commun 193:248.
Garbers DL 1991 Guanylyl cyclase-linked receptors. Pharmacol Ther 50:337.
Garbers DL, Lowe DG 1994 Guanylyl cyclase receptors. J Biol Chem 269:30741.
Gaspari TA, Barber MN, Woods RL, Dusting GJ 2000 Type-C natriuretic peptide prevents development of
experimental atherosclerosis in rabbits. Clin Exp Pharmacol Physiol 27:653.
Hino J, Tateyama H, Minamino N, Kangawa K, Matsuo H 1990 Isolation and identi.cation of human
brain natriuretic peptides in cardiac atrium. Biochem Biophys Res Commun 167:693.
Jamieson JD, Palade GE 1964 Specific granules in atrial mucle cells. Cell Biol 23:151.
Kambayashi Y, et al. 1990 Isolation and sequence determination of human brain natriuretic peptide in
human atrium. FEBS Lett 259:341.
Keilbach A, Ruth P, Hofmann F 1992 Detection of cGMP dependent protein kinase isozymes by specific
antibodies. Eur J Biochem 208:467.
Kenny AJ, Bourne A, Ingram J 1993 Hydrolysis of human and pig brain natriuretic peptides, urodilatin,
C-type natriuretic peptide and some C-receptor ligands by endopeptidase-24.11. Biochem J 291:83.
Kisch B 1956 Electron microscopy of the atrium of the heart. I. Guinea pig. Exp Med Surg 14:99.
Kuhn M 2004 Molecular physiology of natriuretic peptide signaling. Basic Res Cardiol 99:76.
Levin ER 1993 Natriuretic peptide C receptor: more than a clearance receptor. Am J Physiol 264:E483.
Lohmann SM, Vaandrager AB, Smolenski A, Walter U, De Jonge HR 1997 Distinct and specific
functions of cGMP-dependent protein kinases. Trends Biochem Sci 22:307.
Maack T 1992 Receptors of atrial natriuretic factor. Annu Rev Physiol 54:11.
Matsukawa N, et al. 1999 The natriuretic peptide clearance receptor locally modulates the physiological
effects of natriuretic peptide system. Proc Natl Acad Sci USA 96:7403.
Minamino N, Aburaya M, Kojima M, Miyamoto K, Kangawa K, Matsuo H 1993 Distribution of C-type
natriuretic peptide and its messenger RNA in rat central nervous system and peripheral tissue. Biochem
Biophys Res Commun 197:326.
Minamino N, Aburaya M, Ueda S, Kangawa K, Matsuo H 1988 The presence of brain natriuretic peptide
of 12,000 daltons in porcine heart. Biochem Biophys Res Commun 155:740.
Nakao K, et al. 1990 Rat brain natriuretic peptide. Isolation from rat heart and tissue distribution.
Hypertension 15:774.
Nakao K, et al. 1991 Biosynthesis, secretion, and receptor selectivity of human brain natriuretic peptide.
Can J Physiol Pharmacol 69:1500.
Oikawa S, et al. 1984 Cloning and sequence analysis of cDNA encoding a precursor for human atrial
natriuretic polypeptide. Nature 309:724.
Pfeifer A, Ruth P, Dostmann W, Sausbier M, Klatt P, Hofmann F 1999 Structure and function of cGMP-
dependent protein kinases. Rev Physiol Biochem Pharmacol 135:105.
Richards AM 2004 The natriuretic peptides in heart failure. Basic Res Cardiol 99:94.
Lang RE, Tholken H, Ganten D, Luft FC, Ruskoaho H, Unger T 1985 Atrial natriuretic factora
circulating hormone stimulated by volume loading. Nature 314:264.
Ruskoaho H 1992 Atrial natriuretic peptide: synthesis, release, and metabolism. Pharmacol Rev 44:479.
Shima M, Seino Y, Torikai S, Imai M 1988 Intrarenal localization of degradation of atrial natriuretic
peptide in isolated glomeruli and cortical nephron segments. Life Sci 43:357.
Sindic A, et al. 2002 Guanylin, uroguanylin, and heat-stable euterotoxin activate guanylate cyclase C
and/or a pertussis toxin-sensitive G protein in human proximal tubule cells. J Biol Chem 277:17758
Soleilhac JM, et al. 1992 A 94-kDa protein, identified as neutral endopeptidase-24.11, can inactivate
atrial natriuretic peptide in the vascular endothelium. Mol Pharmacol 41:609.
Sudoh T, Minamino N, Kangawa K, Matsuo H 1990 C-type natriuretic peptide (CNP): a new member of
natriuretic peptide family identified in porcine brain. Biochem Biophys Res Commun 168:863.
Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H 1988 A new natriuretic peptide in porcine brain. Nature
332:78.
Suga S, et al. 1992 Endothelial production of C-type natriuretic peptide and its marked augmentation by
transforming growth factor-beta. Possible existence of vascular natriuretic peptide system. J Clin Invest
90:1145.
Tamura N, et al. 1996 cDNA cloning and gene expression of human type I alpha cGMP-dependent protein
kinase. Hypertension 27:552.
Vuolteenaho O, Arjamaa O, Ling N 1985 Atrial natriuretic polypeptides (ANP): rat atria store high
molecular weight precursor but secrete processed peptides of 25-35 amino acids. Biochem Biophys
ResCommun 129:82.
Yandle TG 1994 Biochemistry of natriuretic peptides. J Intern Med 235:561.
Yasuda S, et al. 2002 Local delivery of single low-dose of C-type natriuretic peptide, an endogenous
vascular modulator, inhibits neointimal hyperplasia in a balloon-injured rabbit iliac artery model. J
Cardiovasc Pharmacol 39:784.
CAPTULO 50
L A S U P E R F A M IL IA D E L T G F - : M IE M B R O S ,
R E G U L A C I N Y R E S P U E S T A S C E L U L A R E S
s
TGF- TGF-1
TGF-2
TGF-3
Activinas Activina A
Activina B
Activina AB
Inhibinas Inhibina A
Inhibina B
Nodal Nodal Ndr
Lefty Lefty 1 Lefty A
Lefty 2 Lefty B
BMP2/4 BMP2 BMP2A
BMP4 BMP2B
BMP5/6/7 BMP5
BMP6 Vgr1/DVR6
BMP7 OP1
BMP8A OP2
BMP8B OP3/PC8
GDF1 GDF1
GDF3 Vgr2
GDF5/6/7 GDF5 CDMP1
GDF6 CDMP2/BMP13
GDF7 BMP12
BMP3 BMP3 Osteogenina
BMP3b GDF10/Sumitomo-BIP
BMP9/10 BMP9 GDF2
BMP10
GDF9 GDF9
GDF9b BMP15
GDF15 MIC/PLAB/PTGFB/PDF
GDF8 GDF8 Myostatina
GDF11 BMP11
MIS MIS MIF/AMH
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Figura 50.1. Estructura del TGF- y su asociacin a la LTBP en la matriz extracelular. LAP: protena
asociada a latencia. LTBP1: protena de unin a TGF- latente (latent TGF- binding protein)
E
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4 @
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+D& D N D . J
9
4
Apoptosis
En la clula, las dos vas principales de induccin de apoptosis son las mediadas por
un lado por la activacin de los denominados death receptors, en respuesta por
ejemplo a TNF- o FasL, y por otro la activada a travs de la mitocondria. Al igual que
ocurre con su efecto sobre proliferacin, la capacidad de TGF- de inducir o bloquear
la apoptosis vara dependiendo del tipo celular. Aunque el conocimiento de los
mecanismos moleculares implicados en este caso es aun muy limitado, se han
identificado diversos genes cuya expresin se activa o reprime en respuesta a TGF-.
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Figura 50.3. Mecanismo de respuesta celular implicado en la inhibicin de la proliferacin por TGF-
BIBLIOGRAFA
Brown CW, Houston-Hawkins DE, Woodruff TK, Matzuk MM 2000 Insertion of Inhbb into the Inhba
locus rescues the Inhba-null phenotype and reveals new activin functions. Nat Genet 25:453.
Chang H, Brown CW, Matzuk MM 2002 Genetic analysis of the mammalian transforming growth factor-
beta superfamily. Endocr Rev 23:787.
Chen CR, Kang Y, Siegel PM, Massague J 2002 E2F4/5 and p107 as Smad cofactors linking the TGFbeta
receptor to c-myc repression. Cell 110:19.
Daluiski A, et al. 2001 Bone morphogenetic protein-3 is a negative regulator of bone density. Nat Genet
27:84.
Dasen JS, Rosenfeld MG 1999 Combinatorial codes in signaling and synergy: lessons from pituitary
development. Curr Opin Genet Dev 9:566.
Denef C 2003 Paracrine control of lactotrope proliferation and differentiation. Trends Endocrinol Metab
14:188.
Dumont N, Arteaga CL 2003 Targeting the TGF beta signaling network in human neoplasia. Cancer Cell
3:531.
Engle SJ, Hoying JB, Boivin GP, Ormsby I, Gartride PS, Dotschman T 1999 Transforming growth factor
beta1 suppresses nonmetastatic colon cancer at an early stage of tumorigenesis. Cancer Res 59:3379.
Gumienny TL, Padgett RW 2002 The other side of TGF-beta superfamily signal regulation: thinking
outside the cell. Trends Endocrinol Metab 13:295.
Goumans MJ, Mummery C 2000 Functional analysis of the TGFbeta receptor/Smad pathway through
gene ablation in mice. Int J Dev Biol 44:253.
Hsiao EC, Koniaris LG, Zimmers-Koniaris T, Sebald SM, Huynh TV, Lee SJ 2000 Characterization of
growth-differentiation factor 15, a transforming growth factor beta superfamily member induced following
liver injury. Mol Cell Biol 20:3742.
Josso N, Clemente N 2003 Transduction pathway of anti-Mullerian hormone, a sex-specific member of the
TGF-beta family. Trends Endocrinol Metab 14:91.
Kang Y, et al. 2003 A multigenic program mediating breast cancer metastasis to bone. Cancer Cell 3:537.
Kang Y, Massagu J 2004 Epithelial-mesenchymal transitions: twist in development and metastasis. Cell
118:277.
Kataoka T, et al. 2000 The caspase-8 inhibitor FLIP promotes activation of NF-kB and Erk signaling
pathways. Curr Biol 10:640.
Keski-Oja J, Koli K, von Melchner H 2004 TGF-beta activation by traction?. Trends Cell Biol 14:657.
Kretser DM, Meinhardt A, Meehan T, Phillips DJ, OBryan MK, Loveland KA 2000 The roles of inhibin
and related peptides in gonadal function. Mol Cell Endocrinol 161:43.
Lechleider RJ, et al. 2001 Targeted mutagenesis of Smad1 reveals an essential role in chorioallantoic
fusion. Dev Biol 240:157.
Maedler K, Fontana A, Ris F, Sergeev P, Toso C 2002 FLIP switches Fas-mediated glucose signaling in
human pancreatic beta cells from apoptosis to cell replication. Proc Natl Acad Sci U S A 99:8236.
Miyazono K, Hellman U, Wernstedt C, Heldin CH 1988 Latent high molecular weight complex of
transforming growth factor beta 1. Purification from human platelets and structural characterization. J Biol
Chem 263:6407.
Norwitz ER, Xu S, Xu J, Spiryda LB, Park JS 2002 Direct binding of AP-1 (Fos/Jun) proteins to a Smad
binding element facilitates both gonadotropin-releasing hormone (GnRH)- and activin-mediated
transcriptional activation of the mouse GnRH receptor gene. J Biol Chem 277:37469.
Oft M, Akhurst RJ, Balmain A 2002 Metastasis is driven by sequential elevation of H-ras and Smad2
levels. Nat Cell Biol 4:487.
Ozdamar B, et al. 2005 Regulation of the polarity protein Par6 by TGFbeta receptors controls epithelial cell
plasticity. Science 307:1603.
Perlman R, Schiemann WP, Brooks MW, Lodish HF, Weinberg RA 2001 TGF--induced apoptosis is
mediated by the adapter protein Daxx that facilitates JNK activation. Nat Cell Biol 3:708.
Rankin CT, Bunton T, Lawler AM, Lee SJ 2000 Regulation of left-right patterning in mice by
growth/differentiation factor-1. Nat Genet 24:262.
Snchez-Capelo A 2005 Dual role for TGF-1 in apoptosis. Cytokine & Growth Factor Reviews 16:15.
Seoane J, Le HV, Shen L, Anderson SA, Massagu J 2004 Integration of Smad and forkhead pathways in
the control of neuroepithelial and glioblastoma cell proliferation. Cell 117:211.
Seoane J, Le HV, Massague J 2002 Myc suppression of the p21(Cip1) Cdk inhibitor influences the
outcome of the p53 response to DNA damage. Nature 419:729.
Seoane J, Pouponnot C, Staller P, Schader M, Eilers M, Mssague J 2001 TGFbeta influences Myc, Miz-
1 and Smad to control the CDK inhibitor p15INK4b. Nat Cell Biol 3:400.
Settle S, et al. 2001 The BMP family member Gdf7 is required for seminal vesicle growth, branching
morphogenesis, and cytodifferentiation. Dev Biol 234:138.
Siegel PM, Mssague J 2003 Cytostatic and apoptotic actions of TGF-beta in homeostasis and cancer. Nat
Rev Cancer 3:807.
Sovak MA, Arsura M, Zanieski G, Kavanagh KT, Sonenshein GE 1999 The inhibitory effects of
transforming growth factor beta1 on breast cancer cell proliferation are mediated through regulation of
aberrant nuclear factor-kappaB/Rel expression. Cell Growth Differ 10:537.
Staller P, et al. 2001 Repression of p15INK4b expression by Myc through association with Miz-1. Nat Cell
Biol 3:392.
Suszko MI, Lo DJ, Suh H, Camper SA, Woodruff TK 2003 Regulation of the rat follicle-stimulating
hormone beta-subunit promoter by activin. Mol Endocrinol 17:318.
Thiery JP 2002 Epithelial-mesenchymal transitions in tumour progression. Nat Rev Cancer 2:442.
Thompon TB, Cook RW, Chapman SC, Jardetzky TS, Woodruff TK 2004 Beta A versus beta B: is it
merely a matter of expression? Mol Cell Endocrinol 225:9.
Wahl SM, Orenstein JM, Chen W 2002 TGF-beta influences the life and death decisions of T lymphocytes.
Cytokine Growth Factor Rev 11:71.
Xu X, et al. 2000 Haploid loss of the tumor suppressor Smad4/Dpc4 initiates gastric polyposis and cancer
in mice. Oncogene 19:1868.
Yan C, et al. 2001 Synergistic roles of bone morphogenetic protein 15 and growth differentiation factor 9 in
ovarian function. Mol Endocrinol 15:854.
Zhao G-Q, Liaw L, Hogan BLM 1998 Bone morphogenetic protein 8A plays a role in the maintenance of
spermatogenesis and the integrity of the epididymis. Development 125:1103.
Zhu Y, Richardson JA, Parada LF, Graff JM 1998 Smad3 mutant mice develop metastatic colorectal
cancer. Cell 94:703.
PARTE X
MTODOS EN
ENDOCRINOLOGA
CAPTULO 51
C U L T IV O S C E L U L A R E S
!" #
ANTECEDENTES HISTRICOS
El cultivo de tejidos es una tcnica que comenz a ser desarrollada a principios de
siglo por Harrison (1907) y Carrel (1912). Hasta los aos 60-70 no se empez el
empleo de tejidos hipofisarios en cultivo, cultivndose al principio trozos de tejidos. En
1955 con el desarrollo de nuevos medios de cultivo por H. Eagle y Dulbecco, se
produjo una verdadera revolucin en este campo, y con el cultivo de hipfisis por De
Vitry en 1974 comenz la andadura de esta tcnica en la investigacin biomdica.
No transformadas transformadas
Crecimiento en suspensin No Si Si
in vitro
Ms all del tipo de clula, existen varias modalidades de cultivo, de las que las
ms importantes por su frecuencia y utilidad en biomedicina son:
Monocapa, sobre soporte slido (normalmente plstico o vidrio). Las clulas
crecen rellenando la superficie del soporte (normalmente placas con pocillos de
diversos tamaos, placas multipocillo), formado una nica capa hasta que la
confluencia y contacto entre las clulas adyacentes lleva a la paralizacin del
crecimiento del cultivo.
Suspensin, con o sin soporte. Utiliza grandes volmenes de lquido y permite
cultivar una masa mucho mayor de clulas. El rendimiento del cultivo es
mucho mayor. En muchos casos es necesario un soporte de plstico o vidrio al
que se adhieren las clulas. El soporte de mayor xito son las bolas
microscpicas y porosas de polmeros de plstico (microbeads).
Perfusin e incubacin de explantes. En este caso el tejido es continuamente
baado con medio de cultivo fresco, ayudado por una bomba que lo hace pasar
por el contenedor del cultivo en circuito abierto. Es un mtodo muy interesante
de estudio, que permite incluir la variable tiempo en los ensayos con los
cultivos. Adems se puede utilizar con trozos de tejido no disgregado donde se
mantiene la estructura y organizacin histolgica del tejido original.
Cultivos primarios
En el proceso de realizacin de un cultivo primario con fines experimentales el
investigador debe realizar algunas elecciones. La primera eleccin consiste en utilizar
tejidos completos o clulas dispersas. Cada uno tiene sus ventajas inconvenientes.
Los cultivos de tejidos completos se realizan con explantes o rodajas que se incuban
directamente en medio de cultivo. Este sistema tiene la ventaja de que la
experimentacin se puede y se debe hacer casi inmediatamente, ya que la persistencia
habitual de los tejidos en este tipo de cultivo es corta con una vida media de 24-48 h.
La ventaja principal de esta tcnica es que se mantiene la integridad histolgica y las
relaciones-interacciones entre los distintos tipos celulares que componen el tejido, por
lo que los resultados representan un estado ms fisiolgico. Sin embargo lo ms
habitual es la utilizacin de clulas dispersas. Al contrario que en el caso anterior
ahora se pierde completamente la arquitectura tisular. Esta tcnica supone
numerosas ventajas:
el cultivo tiene un vida media ms larga (das-semanas),
son ms homogneos y reproductibles,
hay menos diferencias entre replicados,
se pueden subcultivar,
se puede seleccionar un nico tipo celular (clonar), propagar y diferenciar.
La segunda eleccin importante consiste en escoger el origen del tejido a cultivar, y
nuevamente tenemos dos opciones embrionario (procede de embriones) o adulto (de
individuos plenamente desarrollados y diferenciados). La utilizacin de clulas adultas
tiene las siguientes ventajas:
las clulas estn plenamente diferenciadas y por tanto son ms parecidas a la
situacin fisiolgica comn
las clulas diferenciadas son ms exigentes en cuanto a las condiciones de
cultivo, que en muchos casos son muy especficas
tienen menor capacidad de adaptacin y propagacin, algunas no son capaces
de proliferar en absoluto (neuronas)
se diferencian y trasforman con mayor dificultad.
Por su parte la utilizacin de clulas embrionarias, supone trabajar con
clulas ms indiferenciadas,
se propagan, diferencian y clonan mejor
son ms fciles de cultivar, y menos exigentes con las condiciones de cultivo
son ms difciles de obtener en cantidad suficiente
En los ltimos aos se han desarrollado tcnicas que permiten obtener clulas
indiferenciadas de tejidos adultos, las llamadas clulas madre. Hoy sabemos que en
todos los tejidos existe un cierto nmero de clulas precursoras de los tipos celulares
presentes en el tejido. Frecuentemente son muy pocas y difciles de obtener y
mantener en cultivo. Todas las clulas del organismo proceden de un tronco comn
representado por las clulas primigenias de los primeros estadios embrionarios. Desde
ah y durante el proceso de maduracin embriolgico estas clulas se van
especializando y diferenciado a lo que sern los tejidos especializados del individuo
maduro. Las clulas primigenias son pluripotenciales y pueden dar origen a cualquier
tejido. Sin embargo las clulas madre de los tejidos diferenciados suelen tener un
cierto grado de diferenciacin, por lo que han perdido una parte de su potencialidad.
La utilizacin de este tipo de clulas supone sin embargo obviar esta segunda eleccin,
toda vez que conozcamos los mecanismos inherentes al proceso de diferenciacin y
especializacin, y parecen constituir la tcnica de eleccin en el futuro.
Lneas celulares
Se define una lnea celular como aquellas clulas inmortalizadas/transformadas que
se mantienen indefinidamente en cultivo. Muchas de las lneas celulares actuales ya
no existen in vivo, son productos de laboratorio.
Una de las caractersticas de todas las clulas, es su limitacin en la capacidad de
divisin y propagacin. Las clulas normales in vivo e in vitro se dividen un nmero
limitado de veces y a continuacin entran en apoptosis. Se dice que los cultivos
primarios envejecen por este mecanismo hasta que se extinguen. Las lneas celulares
han perdido esta limitacin. Estas clulas se dicen transformadas, y se dividen
indefinidamente in vitro (e in vivo algunas). Se dice que estn inmortalizadas.
La utilizacin de lneas celulares supone bastantes ventajas.
estas clulas tienen normalmente una enorme capacidad de replicacin/
propagacin. Lo cual permite obtener un nmero grande de clulas en poco
tiempo y realizar as lo experimentos con varios replicados fcilmente.
este tipo de cultivo tiene tambin mayor reproducibilidad, ya que las clulas
tiene gran parecido unas con otras. Eso supone adems que las respuestas
estudiadas son ms homogneas, frecuentemente casi idnticas.
las lneas celulares envejecen poco. A pesar de que suele haber una cierta
deriva temporal en las caractersticas de las clulas en cultivo, si se mantiene
en buenas condiciones y se renueva con frecuencia a partir del respaldo de la
lnea, los cambios en la biologa de las clulas suele ser pequea.
Aunque, evidentemente tambin, su utilizacin supone serios inconvenientes, que
deben considerarse cuidadosamente:
en ocasiones, se diferencian espontneamente, pierden o ganan receptores y
sufren cambios bruscos e impredecibles en sus condiciones biolgicas. Por lo
que requieren de una renovacin peridica a partir de la lnea original de
respaldo.
considerando sus caractersticas particulares de inmortalizacin,
transformacin o desdiferenciacin sus respuestas no siempre son similar a las
clulas normales, y pueden presentar fisiologa y morfologa peculiares, por lo
que los resultados deben considerarse prudentemente.
las lneas celulares est frecuentemente desdiferenciadas respecto del tejido
original, pierden caractersticas definitorias, y vuelven a estadios de desarrollo
anteriores al del tejido maduro. De hecho muchas de ellas proceden de
tumores y presentas caractersticas anaplsicas, por tanto bastante alejadas
de la normalidad
a veces tienen requerimientos muy particulares y resultan ms sensibles a la
composicin del medio.
tambin frecuentemente generan sus propios factores de crecimiento y son
menos dependiente del suero. Ello unido a que sufren un control fisiolgico
pobre, hace que sean difciles de manipular.
uno de los inconvenientes principales de las lneas celulares es la constante
atencin que precisan por parte de los investigadores, incluso en perodos en
los que no son utilizadas en experimentos. Requieren de pases y subcultivos
continuos, con el consecuente consumo de medios y soportes de cultivo. Lo
cual encarece considerablemente esta tcnica. Y por tanto una rutina continua
de trabajo con la lnea.
por ltimo, es imprescindible mantener una serie de alcuotas del cultivo
original congeladas en nitrgeno lquido. Estas alcuotas sirven de respaldo por
si aparecen infecciones o derivas funcionales de nuestras clulas, para permitir
una correcta renovacin y una salud adecuada de la lnea celular.
Subcultivos
Se llaman as a los distintos pases, que se realizan a intervalos regulares, a partir de
un cultivo primario o lnea celular. Como ya comentamos el nmero de pases,
subcultivos o generaciones de un cultivo primario est limitado y es caracterstico del
tipo celular. Por ejemplo los fibroblastos procedentes de la dermis humana se pueden
replicar in vitro entre 35-50 veces, al cabo de las cuales entran en senescencia y
apoptosis. Por ello se suele hablar de lnea celular finita (aquella limitada en el tiempo
por el nmero de peses o generaciones. En las lneas celulares no existe esta
limitacin y as se habla de lnea celular continua o inmortal. En cada subcultivo se
replica el cultivo original y se multiplica el nmero de clulas en todos los casos, ya
sean lneas finitas o inmortales.
La mejor forma de estudiar la dinmica de cultivo de una lnea finita o inmortal es
a travs de su curva de crecimiento (figura 51.1). La curva de crecimiento de un
cultivo es la representacin grfica de la evolucin espontnea del cultivo a lo largo del
tiempo. En esta grfica se representa el nmero de clulas respecto al tiempo de
cultivo.
Esta curva es caracterstica de cada tipo celular, pero se puede modificar segn las
condiciones del cultivo. De hecho todas las clulas son muy dependientes del % de
suero, factores de crecimiento y de la disponibilidad de nutrientes, presentes en el
medio. Y cualquier cambio en estos parmetros tendr un reflejo en la curva de
crecimiento del cultivo. Adems las caractersticas de esta curva permitirn establecer
la periodicidad de los pases o subcultivos.
En la curva de crecimiento del cultivo se pueden definir y estudiar varios
parmetros importantes: lag-time, tiempo de duplicacin de la poblacin, densidad de
saturacin en el plat.
El lag-time, representa el perodo de adaptacin de las clulas a las condiciones del
cultivo despus de hacer un pase o subcultivo. Durante este perodo el nmero de
clulas suele mantenerse constante o disminuir ligeramente, ya que las clulas que no
se adaptan se mueren. Si las condiciones del cultivo son ptimas tiene una duracin
corta (< 24 h), y de hecho un lag-time largo indica que las condiciones del cultivo no
estn optimizadas.
Inmediatamente despus se entra en el perodo de crecimiento continuo o
exponencial, en el cual la grfica describe una recta con una determinada pendiente
segn la cual el nmero de clulas del cultivo se duplica cada cierto intervalo (tiempo
de duplicacin). La pendiente de este tramo ser tanto mayor cuanto mejores sean las
condiciones del cultivo. El tiempo de duplicacin determinar el intervalo de los
subcultivos necesario para mantener nuestra lnea celular finita o inmortal.
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Tabla 51.2. Requerimientos de los cultivos celulares, respecto a las condiciones in vivo
Requerimientos nutritivos
Se requiere un sustrato metablico-energtico. Generalmente se utilizan carbohidratos
simples: glucosa, fructosa, galactosa, manosa y maltosa. Otras fuentes de energa
pueden ser los cetocidos y cidos carbxlicos como citrato, oxalacetato, malonato,
glutarato y piruvato (0.08 a 10 mM).
Es necesario aadir aminocidos esenciales al medio de cultivo, que debern
incluir al menos: arginina, cisteina, histidina, isoleucina, leucina, lisina, metionina,
treonina, triptfano, fenilalanina, tirosina, valina y especialmente glutamina, ya que es
un elemento limitante porque se degrada espontneamente y muy rpido, y en su
ausencia las clulas no crecen. Tambin puede ser necesario utilizar algunos
aminocidos no esenciales, importantes para determinados tipos celulares como
asprtico, glutmico, glicina, prolina y serina (0.01-4 mM).
En el medio debe existir adems un suficiente cantidad de purinas y pirimidinas,
tanto en forma de bases (todas incluso uracilo), como tambin nuclesidos y
nucletidos (AMP, ATP, UTP, 5metil-CTP). Son imprescindibles para las clulas que en
cultivo est en continua divisin y proliferacin.
Es tambin importante la cantidad y calidad de los lpidos en el cultivo. Debe
haber un buen aporte de fosfolpidos, colesterol (0.0003-0.001 mM) y cidos grasos
esenciales (linoleico, linolnico, oleico, araquidnico). Los medios de cultivo se deben de
complementar con vitaminas, que incluirn al menos cido flico, nicotinamida, cido
pantotnico, colina, piridoxal, riboflavina, tiamina, piridoxina, coenzima A, y cido
ascrbico; as como sales y metales. Estos ltimos se conocen como oligoelementos o
elementos traza, e incluyen adems de hierro, zinc, manganeso, selenio y cobalto, en
mnimas cantidades.
Medios de cultivos
En los principios histricos de los cultivos las clulas se incubaban directamente en
suero de los propios animales, porque cubra tericamente, todas las necesidades. Sin
embargo este mtodo falla frecuentemente, y los sueros varan en composicin entre
animales. Composicin que adems es desconocida en gran parte. Se ide entonces
una alternativa: los medios sintticos definidos, de los que existen ms de cien y
requieren ser complementados con hormonas y factores de crecimiento para evitar el
suero. En este sentido fue muy importante la aportacin de Eagle y Dulbecco, que a
mediados del siglo XX definieron lo que conocemos hoy como medios bsicos,
posteriormente adaptados y modificados. Actualmente se utilizan combinaciones de
medio + suero en un porcentaje variable (2-15%), que resultan especficas para cada
tipo celular.
Eleccin del medio de cultivo
Es un proceso completamente emprico, basado en la experiencia previa, y las
caractersticas de la clula a cultivar. Para lneas celulares, puede ser un elemento
limitante, y el xito vendr determinado por que se mantengan constantes las
condiciones a lo largo del tiempo. En cultivos primarios diferenciados, puede ser
crtico, y cambia completamente las respuestas experimentales obtenidas, por lo que
esta eleccin es muy importante. En ella se debe tener en cuenta que las condiciones
ideales de cultivo implican un conocimiento completo y pormenorizado de la
composicin del medio y ausencia de suero, como factor de variabilidad. Pero en
realidad no siempre se conoce la composicin de medios estndares, o se conoce solo
con cierto grado de aproximacin, y el suero resulta imprescindible. La presencia de
suero es un factor de variabilidad aleatoria, ya que vara de un lote al siguiente, y es
adems una mezcla extraordinariamente compleja y en parte desconocida.
Suero
La utilizacin de sueros en los medios de cultivo tiene una serie de ventajas y
desventajas que se resumen en la tabla 51.3.
Complementos necesarios en el medio libre de suero
elementos traza y oligoelementos: Mn, Se, Ni, Cu, Zn
vitaminas: ac. ascrbico, tocoferoles, acido flico, Vit. B6
lpidos: acetil CoA, colesterol, FFA.
glucosa
glutamina y otros aa: TRP, PHE, TYR, LEU, ILE
protenas: albmina, transferrina.
hormonas y factores de crecimiento: EGF, FGF-2, Ins, IGF-1, PDGF, TGF
sustratos de adhesin: colgeno, fibronectina, laminina, poli-lisina.
CULTIVO DE ADENOHIPFISIS
La caracterstica principal de este tipo de cultivo es que se trata de clulas disociadas
del tejido original mecnica-enzimticamente, y sembradas en un plato con medio de
cultivo. Las tcnicas de cultivo que se pueden emplear en esta prctica son:
en monocapa.
en suspensin (y perfusin).
La eleccin de una de ellas depender del tipo de experimento que se va a realizar.
Nosotros emplearemos el cultivo en monocapa.
Tabla 51.3. Aspectos a considerar sobre la utilizacin de los sueros como complemento de los medios de
cultivo de clulas eucariotas
Mtodo
Para trabajar con cultivos celulares es muy importante tener todo el material estril,
autoclavar todas las disoluciones que se puedan y las que no, filtrarlas con filtros de
0.22mm. Durante la realizacin del cultivo es importante respetar escrupulosamente
el protocolo para evitar cualquier tipo de contaminacin.
Medio de cultivo
DMEM
antibiticos: Ampicilina 20mg/mL y estreptomicina (6mg/mL).
FCS o suero de rata filtrado al 10% o ambos al 5%.
Dispersin y siembra
introducir en tubos de tapa verde con EBSS.
aadir 200 mL de tripsina al 1% (la tripsina deber estar al 0.1%) a los tubos
con la adenohipfisis.
agitar vigorosamente con micropipeta.
incubar 10 minutos a 37C, 5% CO2. Agitar vigorosamente otra vez, para
ayudar en la disgregacin (dispersin mecnica-enzimtica). Este paso se
repetir varias veces ms.
centrifugar a 250 g 12 minutos a temperatura ambiente.
retirar el sobrenadante y aadir 2 mL de DMEM.
sembrar las clulas en multipocillos con 1 mL de medio de cultivo.
mantener en incubador a 37C, 5% CO2 y 100% de humedad durante 4 das.
al 5 da se retirar el medio y se almacena a -20C hasta su cuantificacin
BIBLIOGRAFA
Freshney RI 1994 Animal cell culture. A practical approach. Oxford University Press.
Mather J, Barnes, D 1998 Animal Cell Culture Methods. Academic Press.
CAPTULO 52
O R G A N IZ A C I N H IS T O L G IC A D E L
S IS T E M A E N D O C R IN O : T C N IC A S D E
E S T U D IO
3 2 +"
.
.
. .
.
Figura 52.1. Sistema endocrino. A. Detalle del pncreas, mostrando los islotes de Langerhans (L). B.
Detalle de la hipfisis, mostrando los lbulos que le caracterizan: anterior (LA), medio (LM) y posterior (LP)
( 8: 7 : : 8Z O D D :7 D : 87 : 7D
O7D D
:7 : D 8
:7 : D7 : 7 D
8:
: : 7 :
D L: ED
8:
D7 : 7 D
7 :7 : D6 : D
8: 7 : : 8Z
Figura 52.2. Comparacin de los microscopios ptico (A) y electrnico (B). En el microscopio ptico las
lentes son cristales pulidos, mientras que en el microscopio electrnico son bovinas electromagnticas. La
fuente de luz difiere en los dos tipos de microscopios: es un haz de luz en el microscopio ptico, y un haz de
electrones generado por calentamiento de un filamento de tungsteno en el microscopio electrnico.
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9 & -+ M+
- . E
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- 6 M+
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1. - C M+
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Figura 52.3. Etapas a seguir en la preparacin de muestras para microscopia electrnica de transmisin
4
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@ 4 N
4 5
4 >
+-. - 1+ 1. B. 1 1 1
BIBLIOGRAFIA
Bozzola JJ, Russell LD 1999 Electron microscopy: principles and techniques for biologists. Jones and
Bartlett Publishers.
Bradbury S, Bracegirdle B 1998 Introduction to Light Microscopy. BIOS Scientific Publishers.
Fawcett DW 1981 The Cell. W. B. Saunders Company.
Hayat MA 1981 Fixation for electron microscopy. Academic Press.
Hayat MA 1989 Principles and Techniques of Electron Microscopy: Biological Applications. CRC Press.
Hunter EE 1993 Practical Electron Microscopy: A Beginners Illustrated Guide. Cambridge University
Press.
Kiernan JA 1990 Histological & Histochemical Methods: Theory & Practice. Pergamon Press.
CAPTULO 53
M E T O D O L O G A S E N E L L A B O R A T O R IO
C L N IC O :
E L IN M U N O E N S A Y O
TIPOS DE INMUNOENSAYO
Inmunoensayo competitivo.
El antgeno de la muestra y el antgeno marcado (Ag*) se ponen en contacto con un
anticuerpo especfico en concentracin limitante, compitiendo por los sitios de unin
del Ac (figura 53.1). Cuanto ms Ag haya en la muestra, menos Ag* se unir al Ac, por
lo que la medida de la marca de la fraccin ligada es inversamente proporcional a la
concentracin de analito:
Ka
Ag + Ag* + Ac Ag-Ac + Ag*-Ac + Ag + Ag*
Kd
' '
R R R
(U 9U
4 4 4 ((
(
4
4 4 (
RADIOINMUNOANLISIS
El radioinmunoanlisis (RIA) ha sido sin lugar a dudas uno de los descubrimientos
que ms ha contribuido al progreso de la endocrinologa. Tcnica introducida por
Rosalind Yalow y Solomon Berson en 1956, y publicada en 1960 con relacin a la
medida de los niveles circulantes de insulina en plasma humano. Su descubrimiento
fue un hecho fortuito, al intentar determinar si pacientes diabticos destruan ms
rpida o lentamente la insulina que les era suministrada. Inyectaron va iv insulina
marcada con un radioistopo para determinar el ritmo de degradacin y eliminacin
de la hormona. Observaron que la insulina permaneca en el plasma un tiempo
mucho mayor que en sujetos normales, debido a la presencia en plasma de
anticuerpos antiinsulina, que se unan a la hormona en circulacin impidiendo el
paso de las molculas a travs de las paredes capilares. Con los resultados de estas
investigaciones se demostr que la reaccin antgeno-anticuerpo poda servir de base
para medir sustancias circulantes en plasma.
El RIA es un ensayo de unin competitiva que combina la especificidad de una
inmunoreaccin (complejo Ag-Ac) con la sensibilidad de un mtodo radioqumico. El
Ac se encuentra en concentracin limitante.
4
S( D
4 4
)IIII S( P ( $ 2I*=IS
<#II )II
#III
#I
4
%#II
I
! G )% )= ) % 2 ! #
Valoracin de un anticuerpo.
Ttulo del anticuerpo.
Es aquella dilucin del anticuerpo que liga el 50% del Ag marcado bajo unas
condiciones determinadas (figura 53.4). Se calcula haciendo diluciones seriadas del
Ac e incubndolas con una cantidad fija de Ag marcado, manteniendo constante el
volumen de tampn, la T y el tiempo de incubacin; despus de la incubacin se
separan las fases libre y ligada y se realiza el contaje. Se representa el porcentaje de
ligado (%B/Bo) frente a las diluciones del Ac y se elige aquella dilucin que ligue entre
el 30-50% o bien un cociente (B/F) de 0.7 a 1.5.
Afinidad del anticuerpo
Es la fuerza con la que el Ac liga al Ag y normalmente se expresa como constante de
asociacin. Se define la constante de afinidad como la inversa de la concentracin
molar de Ag que liga o satura el 50% del Ac, y puede calcularse por la grfica de
Scatchard o por la hiprbola de Michaelis-Menten (figura 53.4).
1
Kafinidad = -----
[Ag]
S (D( .6
4 S 4
9 6
6
)II
6 &
#I
6 &
- 4 4
I
)D)II )D)III )D)IIII
4
S 4
4
( @ "
#I
3
) )II
Tipos de radioinmunoensayo
Mtodos de Equilibrio.
Se realiza una sola incubacin en la que se incuban conjuntamente los Ag fro y
marcado con el Ac, compitiendo ambos por los sitios de unin de ste.
Mtodos de no equilibrio
mtodo secuencial: Se realiza en dos pasos. Primero se incuba el Ag fro
con el Ac en exceso, y despus se aade despus el Ag* para completar la
saturacin del Ac. Se consigue mayor sensibilidad
mtodo de desplazamiento: Se incuba el Ag* con el Ac y posteriormente se
aade el Ag fro que desplaza al Ag* del complejo
Tratamiento de datos
Realizado el proceso del RIA y la separacin de las fases ligada y libre, se procede al
contaje isotpico. En la mayor parte de los ensayos se cuenta la fraccin ligada en
cpm y se dispone de una variedad de respuestas para la conversin de datos:
B = cpm de la fraccin ligada
F = cpm de la fraccin libre
Bo = cpm del estndar de concentracin 0 (St 0)
AT = cpm totales (AT =B+F)
%B/AT = (cpm muestra - cpm NSB) / AT
%B/Bo = (cpm muestra - cpm NSB) / (cpm St 0 - cpm NSB)
%B/F = porcentaje de cuentas de la fraccin libre
B/Bo
logit B/Bo = log ----------
1-(B/Bo)
Hay que tener en cuenta que aumenta los errores en los extremos de la curva.
Debe usarse el weighting, que es una tcnica matemtica que concede ms
importancia a los buenos duplicados que a los malos, tendiendo a minimizar el efecto
de los datos con amplia dispersin durante el clculo de la regresin lineal.
Curva de ajuste Spline.
En este modelo de ajuste la curva no es obligada a atravesar los puntos de la curva
como en el logit-log y proporciona un buen ajuste para curvas de forma irregular.
Modelo cuatro parametros logsticos.
Es un modelo ms verstil que el logit-log (dos parmetros), y que necesita cuatro
parmetros para dibujar la curva:
a-d
Y = ---------- - d
1+(x/c)b
Para el 125I la eficacia debe ser del 80-90% y para el tritio del 35-45%.
(
)IIIII )IIIII
)IIII )IIII
4
4
)III )III
BIBLIOGRAFIA
Berson SA, Yalow RS, Bauman A, Rothschild MA 1956 Insulin-I-131 metabolism in human subjets;
demostration of insulin binding globulin in the circulation of insulin trated subjets. J Clin Invest 35:170.
Berson SA, Yalow RS 1957 kinetics of reation between insulin and insulin-binding antibody. J Clin Invest
36:873.
Burrows BA, Peters T, Lowell FC 1957 Physical binding of insulin by gamma globulins of insulin-
resistants subjects. J Clin Invest 36:393.
Ekins RP, Newman CB 1968 The optimisation of precision and sensitivy in the radioimmunoassay method.
In protein and polypeptide hormones par 2. Excerpta Medica.
Greenwood FC, Hunter WM, Glover JS 1963 The preparation of 131-I-labelled human growth hormone of
high specific radioactivity. Biochem J 89:114.
Hurn BAL, Landon J 1971 Antisera for radioimmunoassay. In Radioimmunoassay Methods. Livingstone.
Nugent CA, Mayes DM 1966 Plasma corticosteroids determined by use of corticosteroids-binding globulin
and dextran-coated charcoal. J Clin Endocrinol Metab 26:1116.
Odell WD, Abraham G, Raud HR, Swerdolf RS, Fisher DA 1969 Influence of immunization procedures on
the titer, affinity, and specificity of antisera to glycopolypeptides. Acta Endocrinol 142:54.
Rodbard D, Rayford PL, Cooper JA, Ross GT 1968 Statiscal quality control of radioimmunoassay. J Clin
Endocrinol Metab 28:1412.
Yalow RS, Berson SA 1957 Apparent inhibition of liver insulinasa activity by serum and serum fractions
containing insulin-binding antibody J Clin Invest 36:648,
Berson SA, Yalow RS 1968 Genaral principles of radioimmunoassay. Clin Chim Acta 22:51.
Werner CK, Cargille CM 1971 Radioinmunoassay a simplified procedure for dose interpolation. J Lab Clin
Med 77:661.
Rodcar D, Bridson W, Rayford P 1969 Rapid calculation of radioinmunoassay results. J Lab Clin Med
74:770.
CAPTULO 54
IN T R O D U C C I N A L A
E L E C T R O F IS IO L O G A D E L A S C L U L A S
E N D O C R IN A S
- 3 #
La relacin entre la electrofisiologa y las clulas endocrinas puede parecer poco obvia
a primera vista, al hablar de electrofisiologa suele venir a la mente el sistema
nervioso y, a continuacin, el potencial de accin neuronal. Sin embargo, no slo las
neuronas son clulas excitables, un ejemplo de esto son las clulas musculares y las
clulas endocrinas.
En realidad, la mayor parte de las clulas de un organismo, sino todas, mantienen
una diferencia de potencial entre el interior y el exterior de sus membranas llamado
potencial de membrana. Cuando esta diferencia permanece ms o menos estable se le
llama tambin potencial de reposo. Se considera que una clula es excitable cuando
la diferencia de potencial a ambos lados de la membrana es capaz de cambiar de una
forma brusca y rpida; el ejemplo ms claro sera la produccin de un potencial de
accin. Las tcnicas electrofisiolgicas se desarrollaron en principio para estudiar
estos cambios del potencial de membrana, sin embargo, con el tiempo hemos visto
que su utilidad va mucho ms all, como se ver a lo largo de este captulo. Es
pertinente recordar aqu que las clulas endocrinas son capaces de producir
potenciales de accin y que, tanto los potenciales de accin, como el potencial de
reposo son fruto, entre otras cosas, de los canales inicos presentes en las
membranas celulares.
TCNICAS ELECTROFISIOLGICAS.
El hecho de que las clulas mantengan una diferencia de potencial a ambos lados de
la membrana significa que son capaces de generar y almacenar electricidad, es decir,
las convierte en pequeas pilas. El estudio de esta electricidad animal se remonta a
finales del siglo XVIII y principios del XIX, cuando Galvani, Volta y Mateucci
demostraron que los msculos de rana eran capaces de generar electricidad. Un salto
espectacular tuvo lugar en los aos 40-50 del siglo XX, cuando Hodgkin y Huxley
(1952) desarrollaron la hiptesis que explicaba el mecanismo de la produccin del
potencial de accin utilizando la tcnica de fijacin de voltaje (voltage-clamp, ver ms
adelante). Dicha hiptesis ya intua la presencia de poros en la membrana y todava
hoy nos sirve para entender dicho mecanismo. La demostracin inequvoca de que los
iones atraviesan la membrana a travs de canales inicos se produjo a principios de
los aos 80, cuando el grupo de Neher y Sakmann desarroll una nueva tcnica
electrofisiolgica llamada patch-clamp que permite registrar la corriente inica que
pasa a travs de un canal inico individual.
Entre otras cosas, las tcnicas electrofisiolgicas permiten el estudio de los
cambios de voltaje que suceden en las membranas celulares (modo de fijacin de
corriente, current-clamp), el estudio de las corrientes inicas que generan dichos
cambios de voltaje (modo de fijacin de voltaje, voltage-clamp) o el estudio de la
dinmica de las secrecin de hormonas (midiendo la capacidad de la membrana). Para
el estudio de clulas endocrinas se suelen utilizar principalmente tres tcnicas
electrofisiolgicas, la de registro intracelular, la de patch-clamp y la tcnica de la
medida de la capacidad.
Tcnica de patch-clamp
La tcnica de patch-clamp fue en principio desarrollada para tratar de descubrir si las
corrientes que atravesaban la membrana, que ya podan registrarse con las tcnicas
anteriores, lo hacan a travs de canales como sugera el modelo de Hodgkin y Huxley.
Por lo tanto se buscaba registrar la corriente que pasaba a travs de uno solo de esos
posibles canales. En 1976, Neher y Sakmann aplicaron una pipeta que contena ACh
contra la membrana de una clula muscular y observaron saltos discretos en la
amplitud de la corriente que achacaron a la apertura de canales individuales (figura
54.2, cell-attached). En principio los registros eran muy ruidosos (con muchas
interferencias) y su obtencin difcil, pero una pequea mejora tcnica los hizo
impresionantes. Esta mejora consista en pulir los electrodos de vidrio (para no daar
la membrana celular) y aplicar una pequea succin a la pipeta una vez que estaba
tocando la membrana, para conseguir que el contacto del vidrio con la membrana
fuese lo ms ntimo posible. Este sello debe alcanzar resistencias que rondan los
Gigaohmios gigaohmios (giga-seal). Una ligera modificacin permiti despus hacer
tambin un registro intracelular muy mejorado respecto al registro intracelular clsico
(figuras 54.1C y 54.2, whole-cell). Una vez conseguido un buen sello, pequeos
cambios permiten el estudio de diferentes aspectos de la membrana celular, las
variantes (modalidades) ms utilizadas son las siguientes.
E E
4
_N *
4
* N
@
A A A
A A A
E
A A A
A A A
E)" @*
A A A
A A A
$A $A $A
-A -A -A
A A A A A A A A A
&* +)
Figura 54.3. Potenciales de accin de una clula adenohipofisaria. A) Registro de potenciales de accin
espontneos de una clula adenohipofisaria de rata en cultivo primario. B) La despolarizacin, inyectando
una pequea cantidad de corriente a la clula, produce un incremento de la actividad. C) Imagen expandida
de los primeros 5 segundos del registro mostrado en B). Registros realizados en nuestro laboratorio
aplicando la tcnica de sello perforado, con anfotericina B, a clulas cultivadas procedentes de la
adenohipfisis de rata.
Medida de la capacidad
Es relativamente fcil modificar un amplificador de patch-clamp para que mida la
capacidad de la membrana en vez de la corriente. Esta tcnica permite observar la
dinmica del proceso secretor, porque cada vez que una vescula secretora se une a la
membrana celular la superficie de sta aumenta (vase figura 54.4A, derecha). Al
aumentar la superficie de un condensador la capacidad aumenta, de modo que cada
vez que se une una vescula secretora a la membrana celular se produce un cambio
discreto en la capacidad de la membrana.
'
&
'
-F1 1
%'
- 1 1 B -+ 1 &.B 1 - 1. C M+
!
(
)I 0
#
2 #
=
%
)
& )I
& 2
Figura 54.4. Acoplamiento estmulo-secrecin en la clula del pncreas. A) En reposo los canales de
potasio sensibles a ATP permanecen abiertos y mantienen la membrana de la clula en reposo (izquierda).
Al aumentar la glucosa, el ATP que produce su metabolizacin cierra dichos canales (centro), permitiendo la
despolarizacin de la membrana. La despolarizacin de la membrana abre canales dependientes de voltaje
que introducen calcio en la clula (derecha). El incremento de calcio provoca la unin de vesculas a la
membrana y la liberacin de insulina (derecha). B) Registro intracelular idealizado (no real) del potencial de
membrana de una clula mostrando los cambios que se producen ante un incremento de glucosa
extracelular (bases de tiempo y voltaje aproximadas). El incremento de glucosa despolariza la membrana
que al llegar al umbral genera un "plat" sobre el que se superponen potenciales de accin. Este
comportamiento oscilatorio contina mientras la concentracin de glucosa se mantiene elevada y es el
responsable de la entrada de calcio y de la secrecin de insulina.
Tcnica inmunocitoqumica
Permite la identificacin de las clulas endocrinas segn la hormona que sintetizan.
Se utiliza un anticuerpo dirigido contra la hormona que interesa y que lleva pegado
algn tipo de marcador (molcula fluorescente, peroxidasa, etc.). El problema es que
esta tcnica requiere la ruptura de la membrana celular y por lo tanto la clula
identificada est muerta. Se utiliza combinada con la electrofisiologa para identificar
las clulas a posteriori, es decir, una vez que han sido estudiadas. Sin embargo esto
requiere un gran esfuerzo ya que es posible que despus de un da de dificultoso
trabajo, ninguna de las clulas estudiadas sea la buscada.
ACOPLAMIENTO ESTMULO-SECRECIN
El trmino estmulo-secrecin surge en los aos 50-60 derivado del trmino
acoplamiento excitacin-contraccin que se empez a utilizar para describir los
fenmenos que tenan lugar en el msculo. Esta idea llev a Douglas a investigar las
clulas endocrinas con tcnicas electrofisiolgicas, que hasta ese momento estaba
reservado a las aristocrticas neuronas. As, se public un Nature en 1975
mostrando potenciales de accin de calcio en clulas de la hipfisis anterior e
inmediatamente tambin en las clulas cromafines.
El estudio del funcionamiento de las clulas endocrinas se aprovech de tres
avances tcnicos que surgieron alrededor del ao 1980, la expansin de la tcnica de
patch-clamp, la aparicin de sondas fluorescentes sensibles a calcio utilizables en
clulas individuales para medir la concentracin de calcio intracelular y la mejora en
los mtodos de cultivo celular.
Los canales dependientes de voltaje permiten a las clulas endocrinas variar
bruscamente su potencial de membrana (potencial de accin). Como parte de estos
canales son de calcio, el calcio entra en la clula. El aumento de la concentracin de
calcio intracelular provoca la unin de las vesculas de secrecin a la membrana
celular y la liberacin de hormonas (vase figura 54.4). Lo ms llamativo es que todo
el proceso se puede ver en una pantalla en tiempo real utilizando tcnicas
electrofisiolgicas. De hecho, en clulas cultivadas es posible registrar
simultneamente el cambio de potencial de la membrana, el aumento de la
concentracin de calcio en el interior de la clula y el aumento de la concentracin de
hormonas en el exterior de la clula (con electrodos sensibles a sustancias qumicas).
MODULACIN DE LA EXCITABILIDAD.
Si se da por vlida la teora del acoplamiento estmulo-secrecin, y se acepta tambin
que el incremento en la concentracin de calcio intracelular provocada por los
potenciales de accin es clave en la secrecin hormonal, entonces la regulacin de la
produccin de potenciales de accin en clulas endocrinas debe ser primordial para la
regulacin del sistema endocrino (figura 54.3). El problema para demostrar esta teora
electrofisiolgicamente es que en el cultivo celular el sistema est roto, es decir, las
clulas se individualizan y pierden el contacto con todos los posibles factores
reguladores y con las dems clulas. Afortunadamente, se sabe que las clulas
endocrinas modulan su secrecin en funcin de distintas sustancias (hormonas,
neurotransmisores, pptidos, etc.) que se llaman liberadoras e inhibidoras; de modo
que se pueden utilizar todas esas sustancias conocidas para estudiar cmo funciona
el sistema in vitro. En realidad casi todas esas molculas moduladoras funcionan
afectando a canales inicos, unas de forma rapidsima y otras a ms largo plazo.
Para tener una idea de la utilidad de las tcnicas electrofisiolgicas, se pueden
tomar como ejemplo las clulas de la adenohipfisis. Las tcnicas endocrinolgicas
clsicas permitieron conocer que la secrecin de GH y PRL est regulada, a nivel
hipofisario, por una serie de sustancias qumicas entre las que destacan: GHRH,
somatostatina, TRH y dopamina. Las tcnicas electrofisiolgicas permiten corroborar
estos resultados, pero tambin estudiar el mecanismo por el que estas sustancias
afectan a la secrecin hormonal a nivel celular.
Somatostatina y dopamina
Tanto la somatostatina como la dopamina inducen una hiperpolarizacin de la
membrana celular, haciendo que las clulas dejen de producir potenciales de accin.
Esto explica su efecto inhibidor sobre la secrecin de hormonas. La hiperpolarizacin
es debida a la apertura de canales de potasio como lo demuestra el registro de canales
individuales utilizando la tcnica de cell-attached. Este experimento demuestra
adems que el efecto es mediado a travs de segundos mensajeros, ya que la
dopamina se administra en el bao y no tiene acceso directo al canal que est
cubierto por la pipeta de registro Adems, se ha visto recientemente que la
somatostatina es capaz de activar varios tipos de canales de potasio: el rectificador
tardo, el transitorio y el rectificador de entrada.
Sin embargo, los mecanismos de accin de las hormonas son a menudo ms
complejos de lo que parece en principio. De hecho, la dopamina inhibe tambin los
canales de calcio. Combinando la electrofisiologa con un poco de biologa molecular
se pudo averiguar que esta inhibicin es mediada por protenas GoG0, ya que al
aplicar un anticuerpo contra la subunidad de dicha protena la inhibicin
desaparece casi por completo. Tambin la somatostatina es capaz de inhibir
corrientes de calcio dependientes de voltaje en clulas somatotropas.
CANALOPATA DE LA CLULA
La mutacin responsable de la hipoglucemia hiperinsulinmica persistente de la
infancia est localizada en el cromosoma 11 y se sabe ahora que esa misma regin
codifica los canales de potasio sensibles a ATP. Se han descubierto ya 13 mutaciones
diferentes en esa regin asociadas a esta enfermedad, de la que se han descrito dos
tipos: la familiar y la espordica. La familiar es una enfermedad autosmica recesiva
que tiene baja frecuencia en Europa (1/40.000) pero que es ms alta en rabes y
judos, donde puede alcanzar a 1 de cada 2.700 recin nacidos. Se suele manifestar
ya en el nacimiento o el primer ao de vida y cuando es detectada suele haber dao
cerebral. Se puede tratar por perodos cortos con infusin de glucosa para prevenir
daos cerebrales y el tratamiento ms efectivo parece ser eliminar parte o todo el
tejido pancretico (mas del 95% es la norma); por supuesto, con el adecuado
tratamiento sustitutorio. En casos de enfermedad ligera algunas madres tratan a
sus nios dndoles chocolatinas todo el da, de modo que algunos pacientes se niegan
a ser operados.
Las mutaciones de la subunidad grande del canal (SUR1) son las que se producen
ms frecuentemente y pueden provocar dos efectos: que el canal deje de funcionar
completamente o que el canal deje pasar menos corriente que en condiciones
normales. Esto hace que la clula est continuamente despolarizada (figura 54.4A,
derecha), incluso en ausencia de glucosa, y por lo tanto la secrecin de insulina es
mucho mayor que en personas sanas. A pesar del esfuerzo realizado no se han
encontrado mutaciones de este canal relacionadas con la diabetes tipo 2.
BIBLIOGRAFA
Ashcroft FM 2000 Ion channels and disease. Academic Press.
Cole KS 1949 Dynamical electrical characteristics of the squid axon membrane. Arch Sci Physiol 3:253.
Douglas WW 1968 Stimulus-secretion coupling: the concept and clues from chromaffin and other cells. Br
J Pharmacol 34:451.
Hamill OP, Marty A, Neher E, Sakmann B, Sigworth FJ 1981 Improved patch-clamp techniques for
high-resolution current recording from cells and cell-free membrane patches. Pfleugers Arch Eur J Physiol
311:538.
Hodgkin AL, Huxley AF 1952 Currents carried by sodium and potassium ions through the membrane on
the giant axon of Loligo. J Physiol 116:449.
Hymer WC, Hatfield JM 1983 Separation of cells from the rat anterior pituitary gland. Methods Enzimol
103:257.
Kidokoro Y 1975 Spontaneous Ca action potentials in a clonal pituitary cell line and their relationship to
prolactin secretion. Nature 258:741.
Lledo PM, Kukstas LA, Vincent JD 1993 Electrophysiological methods for studying endocrine cells and
neuronal activity from the hypothalamo-hypophyseal system. Curr Topics Neuroendocrinol 11:193.
Mason WT, Ingram I 1986 Techniques for studying the role of electrical activity in control of secretion by
normal anterior pituitary cells. Methods Enzimol 124:207.
Neher E, Marty A 1982 Discrete changes of cell membrane capacitance observed under conditions of
enhanced secretion in bovine adrenal. Proc Natl Acad Sci USA 79:6712.
Neher E, Sakmann B 1976 Single channel currents recorded from membrane of denervated frog muscle
fibres. Nature 260:799.
Ozawa S, Sand O 1986 Electrophysiology of excitable endocrine cells. Physiological Rev 66:887.
Petersen OH 1976 Electrophysiology of mammalian gland cells. Physiological Rev 56:535.
Rae J, Cooper K, Gates P, Watsky M 1991 Low access resistance perforated patch recording using
amphotericin Br J Neurosci Methods 37:15.
Scherubl H and Hescheler C 1995 The electrophysiology of neuroendocrine cells. CRC Press.
Smith PF, Luque EH, Neill JD 1986 Detection and measurement of secretion from individual
neuroendocrine cells using a reverse haemolytic plaque assay. Methods Enzimol 124:443.
Tsien RY, Rink TJ, Poeni M 1985 Measurement of cytosolic free Ca2+ in individual small cells using
fluorescence microscopy with dual excitation wavelengths. Cell Calcium 6:145.
Wynick D, Bloom SR 1990 Magnetic bead separation of anterior pituitary cells. Neuroendocrinology
52:560.
CAPTULO 55
RATONES MODIFICADOS
GENTICAMENTE
POR QU EL RATN?
El ratn es con diferencia el animal de experimentacin ms utilizado y su uso se
remonta a los inicios del siglo XX. A las tradicionales ventajas relacionadas con su
fcil manejo y pequeo tamao, ciclo reproductivo corto o gran tamao de camada,
podemos sumar algunas que han sido cruciales en el avance de la manipulacin de
su genoma:
Gran conocimiento de su gentica: despus del hombre, el ratn es el
mamfero mejor estudiado a este respecto. As existen gran cantidad de
lneas genticas consanguneas bien definidas y miles de mutaciones
conocidas y mapeadas, sin contar con gran cantidad de reactivos como
genotecas, sondas, etc. La secuenciacin del genoma de ratn ha sido
tambin una de las primeras en completarse, en el ao 2002.
Gran conocimiento de su embriologa, que ha contribuido al desarrollo de
cultivo, transplante y manipulacin embrionaria de gran utilidad en la
prctica de la manipulacin gentica. De hecho, el ratn es el nico animal
del que se puede, cultivar clulas ES (clulas embrionarias troncales
pluripotenciales) eficientemente. Esta particularidad lo hace nico entre
todos los organismos que han sido manipulados genticamente, puesto
que, como veremos, permite generar quimeras, mutaciones dirigidas o
condicionales, etc.
En suma, el ratn constituye un organismo modelo cercano evolutivamente, esto
es, con gran similitud gentica, bioqumica y fisiolgica con el hombre, y adems con
un genoma manipulable prcticamente a voluntad.
6
F
4
4
N E
F
Apareamiento y
obtencin de
ovocitos 4
N
4 4 A
J
E
B 4
&
E &
-
Infeccin retroviral
Esta tcnica es una modificacin de los mtodos de transduccin vrica empleados
habitualmente para clulas en cultivo. Consiste en exponer los ovocitos o embriones a
una solucin conteniendo retrovirus recombinantes, que contienen el gen a expresar.
En la infeccin, los virus integran su genoma en el celular, provocando la insercin
del transgn. Pese a que es tcnicamente sencilla y la eficiencia de integracin
elevada, los niveles de expresin alcanzados suelen ser ms bajos que en la
microinyeccin y el tamao del transgn est tambin limitado.
Una variante consiste en el empleo de lentivirus, un tipo de retrovirus capaces de
infectar tanto clulas proliferantes como aquellas que no estn dividindose, y que
est siendo empleada cada vez ms en la generacin de transgnicos en especies
donde la microinyeccin es poco eficiente o no es posible.
RATONES KO CONDICIONALES
A principios de los aos noventa se revolucion el campo de la recombinacin
homloga con la introduccin de las recombinasas sitio-especfica. Estas enzimas
reconocen secuencias especficas (o sitios) en el DNA y realizan una reaccin de
recombinacin que tiene como consecuencia la eliminacin del DNA comprendido
entre ambos sitios. Los dos sistemas usados hasta ahora para la generacin de KO
condicionales se basan en la recombinasa Cre, del fago P1, o en Flp (de la levadura S.
cerevisiae). Ambas reconocen secuencias especficas de 34 bp, denomindas loxP (para
Cre) o frt (para Flp). El sistema Cre-lox, bajo patente de la compaa DuPont, est
siendo el ms utilizado y por ello nos referiremos al l para la descripcin del sistema.
En suma, la colocacin y orientacin de los sitios loxP (que introduciremos en nuestro
vector a recombinar) determinarn la secuencia a escindir, mientras que la
disponibilidad, en el tiempo y/o el espacio, de la recombinasa Cre (que expresaremos
a partir de un transgn) dictar cundo y dnde se produce la recombiancin y, por
ello, el knockout.
Los sitios lox P se disponen en parejas flanqueando el segmento de DNA a
eliminar. Cuando Cre se expresa, se une a los lox P, los corta por la mitad y despus
empalma las dos mitades restantes tras haber eliminado el DNA situado entre ambos.
La estrategia para crear el KO condicional se basa entonces en la expresin
controlada de Cre, mediante promotores bien especficos de tejido, bien inducibles. Si
expresamos Cre en un transgn con un promotor especfico de tejido, slo se
inactivar el gen diana en aquellos tejidos donde el promotor permita la expresin de
Cre, originando un KO condicional-espacial. Si colocamos Cre bajo el control de un
promotor inducible, podremos controlar en el tiempo la inactivacin gnica,
generando un KO condicional-temporal o KO inducible. En grado de complejidad
adicional, ambas estrategias pueden combinarse para producir KO tejido-especficos
que funcionen de modo inducible.
As, an en el caso ms sencillo, la generacin de un KO condicional requiere el
uso de dos lneas de ratones transgnicos. Primero, un ratn knockout que porte el
gen de inters flanqueado por secuencias loxP y que se origina bsicamente por el
procedimiento antes descrito para ratones KO, aunque existe un paso intermedio por
que se elimina el marcador de seleccin (vase figura 55.3). Este alelo con secuencias
loxP pero que contiene an el gen diana es conocido en la jerga tcnica como alelo
floxeado y es funcional en tanto no se produzca la recombinacin. La segunda cepa
de ratn es animales transgnicos para Cre, donde el transgn porta un promotor
tejido-especfico o inducible. El cruce del ratn floxeado con el transgnico para Cre
originar un animal con clulas cuyo genoma porta tanto el transgn Cre como el gen
floxeado: la expresin de cre inducir la recombinacin de las secuencias loxP, de
forma que se inactivar el gen diana, pero slo en aquellos momentos o tejidos en los
que exista expresin de Cre.
&
BIBLIOGRAFA
Benavides F, Guenet JL 2003 Manual de gentica de roedores de laboratorio: principios bsicos y
aplicaciones. Universidad de Alcal-SECAL.
Benavides F, Guenet JL 2001 Modelos murinos de enfermedades humanas. Medicina 61:215.
Coleman RA 2003 Of mouse and man - what is the value of the mouse in predicting gene expression in
humans? Drug Discov Today 8:233.
Cox R, Brown S 2003 Rodent models of genetic disease. Curr Op Genet Dev 13:278.
Ericksson RP 1989 Why isnt a mouse more like a man? Trends Genet 5:1.
Haydn P, Rastan S 2003 Manipulation of the mouse genome: a multiple impact resource for drug discovery
and development. Trends Biotech 21:224.
Kaufman MH, Bard, JBL 1999 The Anatomical Basic of Mouse Development. Academic Press.
Papaioannou VE, Behringer RR 2005 Mouse Phenotypes. A handbook of mutation analysis. CSHL Press.
Popesko P, Rajtova V, Hork J 1992 A colour Atlas of anatomia of small laboratory animals. Vol. 2: Rat-
Mouse-Hamster. Wolfe.
Tuveson DA, Jacks T 2002 Technologically advanced cancer modelling in mice. Curr Op Genet Dev
12:105.
RECURSOS DE INTERNET
http://www.rodentia.com/wmc/
http://www.informatics.jax.org/searches/marker_form.shtml
http://www.mmrrc.org/index.html
http://www.informatics.jax.org
CAPTULO 56
64 P
+,
4
4 !
4 1
4
. 4 '
*
@ 4
BIBLIOGRAFA
Benavides F, Guenet JL 2003 Manual de gentica de roedores de laboratorio: principios bsicos y
aplicaciones. Universidad de Alcal-SECAL.
Breslow JL 1993 Transgenic mouse models of lipoprotein metabolism and atherosclerosis. Proc Natl Acad
Sci USA 90:8314.
Cox R, Brown S 2003 Rodent models of genetic disease. Curr Op Genet Deve 13: 278.
Good DJ 2005 Using Obese Mouse Models in Research: Special Considerations for IACUC Members,
Animal Care Technicians, and Researchers. Lab Animal 34:30.
Kaufman MH, Bard, JBL 1999 The Anatomical Basic of Mouse Development. Academic Press.
Robinson SW, Dinulescu DM, Cone, RD 2000 Genetic models of obesity and energy balance in the mouse.
Annu Rev Genet 34:687.
Tuveson DA, Jacks T 2002 Technologically advanced cancer modelling in mice. Curr Op Genet Dev
12:105.
RECURSOS EN INTERNET
http://jaxmice.jax.org/models/index.html