RUMAH SAKIT RIZANI

JL.RAYA SURABAYA - SITUBONDO KM 135 SUMBERREJO PAITON - PROBOLINGGO

TELP (0335) 773444 FAX. (0335) 774556 EMAIL : rizani.rs@gmail.com

Nama Pasien : Arnold,Tn Kelas : VIP 9/Umum

Umur : Bekasi,1992-08-06 Umum/Bpjs : Umum/PJB Services
Alamat : Bekasi Utara No RM : 01-77-49

TINDAKAN MEDIS
Kriteria Jasa Jasa Jasa Ast.
NO TGL JENIS TINDAKAN Tindakan KamarOK
Operator dr.Anestesi Anestesi

1/16/2017 Orif B

JUMLAH BIAYA TINDAKAN Rp: 6.090.000

BAHAN DAN ALAT HABIS PAKAI

NO TGL NAMA BBA JML PEMAKAIAN HARGA SATUAN
1 Sulfas atropin I
2 Safol 150mg 9
3 Diazefam/Miloz 3mg 1
4 Ondancentron I
5 Isofluran 30mg 22
6 Ketorolac I 2
7 Dexametason II 1
8 Ketamin 40mg 1
9 Fentanyl 75mg 3
10 Spinocan/Vacuum Drain
11 Alkes ( Plat + Screw ) 880
12 Sewa Alat 50
13 O 3
14 NO 3
15 Hibiscrub
16 Alkohol 70%
17 Betadin 2
18 Mes NO:
19 Catgut Cromic No:
20 Catgut Cromic No:
21 Catgut Plain NO:
22 Catgut Plain NO:
23 Zyde No:
24 Asucril No:2/0 1 8
25 Davilon No: 3/0 1 8
26 Hand Scoon 4+2 3
27 Kasa Lipat 4 3
28 Plester/P.A
29 RL 2 2
30 Nacl 2 2
 31 Underpad 1
32 Hipafix 1
33 Sufratul 1
34 Tensocrap 6' 18
35 Medicut
36 Mayo 1
37 D5
38 Spuit 3

JUMLAH BBA Rp: 10.319.500

KASIR Ka. Instalasi IBS
( ) ( ) JUMLAH TOTAL Rp: 16.409.500
 OBOLINGGO
com

P 9/Umum
mum/PJB Services
77-49

Jasa Asisten
Opr&Inst

Rp: 6.090.000

HARGA SATUAN
5000
90000
18000
10000
225000
20000
10000
10000
37500

8800000
500000
30000
30000

5000
25000
5000

80000
80000
33000
30000

28000
26000
 7000
10000
10000
185000

5000

5000
00
00
 5000
90000
18000
10000
225000
20000
10000
10000
37500

8800000
500000
30000
30000

5000
25000
5000

80000
80000
33000
30000

28000
26000
7000
10000
10000
185000

5000

5000
10309500