DEPT No FORM NAME FORM INDEX

ANE 1 Catatan Perawatan A&E F/NUR/A&E/001

2 Early Warning Score Chart F/NUR/A&E/002
3 Shift Report F/NUR/A&E/003
4 Formulir Penjemputan Pasien F/NUR/A&E/004
5 Checklist Orientasi Driver Baru F/NUR/A&E/005
6 Laporan Pemantauan KPPGD F/NUR/A&E/006
7 Buku pendaftaran A&E F/NUR/A&E/007
8 Daftar Pasien FHC (Staff) F/NUR/A&E/008
9 Daftar Pasien FHC (Umum) F/NUR/A&E/009
10 Daftar Serah Terima Jenazah F/NUR/A&E/010

CSSD 1 Permintaan Barang ke CSSD F/NUR/CSSD/01

2 Laporan Instrumen Rusak/Hilang F/NUR/CSSD/03
3 Formulir Pencucian Alat F/NUR/CSSD/05
4 Formulir Alat Yang Disterrad F/NUR/CSSD/09
5 Pengembalian Instrumen Ke CSSD F/NUR/CSSD/18
6 Basic Procedure Set F/NUR/CSSD/19
7 D&C Procedure Set F/NUR/CSSD/20
8 Delivery Instrumen Set F/NUR/CSSD/22
9 Mini Set F/NUR/CSSD/24
10 Suturing Procedure Set F/NUR/CSSD/25
11 W.S.D Procedure Set F/NUR/CSSD/26
12 A-V Fistula Procedure Set F/NUR/CSSD/27
13 ENT Set F/NUR/CSSD/28
14 Ortho Minor Procedure Set II F/NUR/CSSD/29
15 Ortho Mayor Procedure Set I F/NUR/CSSD/30
16 Basic Nasal Procedure Set F/NUR/CSSD/31
17 Catheter Urine Set F/NUR/CSSD/32
18 Dressing Set I F/NUR/CSSD/33
19 Epidural Set F/NUR/CSSD/34
20 Hand Orthopaedic Procedure Set F/NUR/CSSD/35
21 Paediatric Procedure Set F/NUR/CSSD/36
22 Tonsilectomy Procedure Set F/NUR/CSSD/37
23 Laparascopy Procedure Set F/NUR/CSSD/38
24 L.S.C.S Procedure Set I F/NUR/CSSD/39
25 L.S.C.S Procedure Set II F/NUR/CSSD/40
26 Hysterectomy Procedure Set F/NUR/CSSD/41
27 Vaginal Hysterectomy Procedure Set F/NUR/CSSD/42
28 Cervical Cone Byopsy Procedure Set F/NUR/CSSD/43
29 Laparatomy Procedure Set F/NUR/CSSD/44
30 Peminjaman Barang dari CSSD F/NUR/CSSD/45
31 Laporan Alat CSSD ke Ruangan F/NUR/CSSD/46

Dialysis 1 Nursing Note HD F/NUR/HD/001

 2 HD Chart F/NUR/HD/002
3 Medical Information Sheet F/NUR/HD/003

EHS 1 Daftar Pasien EHS F/NUR/EHS/001

Endoscopy 1 Surat Pengantar Endoscopy F/NUR/END/001

2 Daftar Pasien Endoscopy F/NUR/END/002
Laporan Oeshapago-gastroduodenoscopy (OGD Report) F/NUR/END/003
3
4 Laporan Colonoscopy (Colonoscopy Report) F/NUR/END/004
5 Daftar Booking Prosedur F/NUR/END/005

IC 1 Surveilans Prosedur Cuci Tangan F/NUR/IC/001

2 Laporan Kejadian Infeksi F/NUR/IC/002
3 Laporan Luka Tusuk F/NUR/IC/003
4 survey ILO F/NUR/IC/004
5 kebersihan lingkungan F/NUR/IC/005

ICU 1 Intensive Care Chart F/NUR/ICU/001

2 Surat Persetujuan Pengobatan Perawatan Intensif F/NUR/ICU/002
3 Formulir setting ventilator F/NUR/ICU/003
4 Daftar pemberian relaxan ICU F/NUR/ICU/004

Nursery 1 Persetujuan Pemberian Susu Pengganti Asi F/NUR/Ns/001

2 Perhitungan Jumlah Pemberian Susu pada Setiap Bayi F/NUR/Ns/002
3 Formulir intake-output di Nursery F/NUR/Ns/003

OPD Clinic 1 Surat pengantar rawat inap - day care F/NUR/OPD/001

2 Resep Kacamata F/NUR/OPD/002

OR 1 Keselamatan Prosedur Pembedahan F/NUR/OR/001

2 Catatan Operasi F/NUR/OR/002
3 Catatan Perawatan Selama Operasi F/NUR/OR/003
4 Surat persetujuan Operasi/Prosedur F/NUR/OR/004
5 Laporan Anasthesi F/NUR/OR/005
6 Laporan Jumlah Swab Needle/Instrument F/NUR/OR/006
7 Daftar Booking Prosedur F/NUR/OR/007
8 Catatan Pemberian Obat/Cairan di Kamar Operasi F/NUR/OR/008
9 Kartu Menu Operasi F/NUR/OR/009
10 Pemesanan Kamar Bedah F/NUR/OR/010
11 Laporan Operasi Bedah Jantung F/NUR/OR/011
12 Proses Perawatan Day Care F/NUR/OR/012
13 Daftar Operasi F/NUR/OR/013

General War 1 Pengkajian Dewasa F/NUR/ADM/001

 2 Diagnosa dan perencanaan keperawatan F/NUR/ADM/002
3 Catatan Perawatan F/NUR/ADM/003
4 Catatan Perkembangan F/NUR/ADM/004
5 Perencanaan Pasien Pulang F/NUR/ADM/005
6 Catatan Observasi F/NUR/ADM/006
7 Balans Cairan Harian F/NUR/ADM/007
8 Catatan Pengobatan Pasien Yg Opname F/NUR/ADM/008
9 Checklist Orientasi Pasien Baru F/NUR/ADM/009
10 Daftar isi crash cart F/NUR/ADM/010
11 Checklist Harian Crash cart F/NUR/ADM/011
12 Cek list pasien pulang atau pindah ruangan F/NUR/ADM/012
13 Catatan Kerusakan Integritas Kulit F/NUR/ADM/013
14 Serah Terima Keperawatan F/NUR/ADM/014
15 Pulang Atas Permintaan Sendiri F/NUR/ADM/015
16 Administrative Shift Report F/NUR/ADM/016
17 Surat Keterangan Meninggal F/NUR/ADM/017
18 Izin untuk Membawa Mayat F/NUR/ADM/018
19 Clinical Shift Report F/NUR/ADM/019
20 Monitoring Glukosa Darah F/NUR/ADM/020
21 Catatan Medis F/NUR/ADM/021
22 Form surat persetujuan F/NUR/ADM/022
23 CAM-Proses Perawatan peri operatif F/NUR/ADM/023
24 Izin Meninggalkan Rumah Sakit F/NUR/ADM/024
25 CAM-Proses Perawatan peri Operatif F/NUR/ADM/025
26 Surat keterangan istirahat F/NUR/ADM/026
27 Pemindahan Pasien Rawat Inap F/NUR/ADM/027
28 Permohonan perawatan dokter tertentu F/NUR/ADM/028
29 Serah Terima Control Drug F/NUR/ADM/029
30 Serah terima barang milik pasien F/NUR/ADM/030
31 Pesanan pindah ruangan F/NUR/ADM/031
32 Surat Penolakan Bedah F/NUR/ADM/032
33 Nursing Supervisor Daily Report F/NUR/ADM/033

Delivery 1 Partogram & Labour Chart F/NUR/DR/001

2 Pengkajian Kebidanan F/NUR/DR/002
3 Pengkajian Perinatal F/NUR/DR/003
4 Pemeriksaan Bayi F/NUR/DR/004
5 Surat Pernyataan Disposal F/NUR/DR/006
6 Obstetric Epidural Analgesia F/NUR/DR/007

NICU 1 Neotanal Intensive Care Chart F/NUR/NIC/001-00

CARA PENGISIAN
diisi oleh IC saat keliling ruangan
diisi oleh IC ataupun CN ruangan bila ada kejadian infeksi
diisi oleh IC ataupun staff ruangan yg terkena luka tusuk
diisi oleh staff ruangan bila ada pasien yang dilakukan operasi bersih
diisi oleh IC saat keliling ruangan
TUJUAN PENGGUNAAN
untuk memastikan staff apakah sudah melakukan prosedur cuci tangan dgn benar
digunakan untuk memantau bila ada pasien yg didapati terinfeksi dari RS
untuk memantau seberapa banyak kejadian luka tusuk karyawan diruangan dan pengobatan yang diberikan
untuk memantau apakah ada terjadi infeksi sehabis dilakukan operasi bersih di RS
untuk memastikan kebersihan ruangan apakah sudah benar dilaksanakan
REMARKS
form setiap saat digunakan IC
form ada diruangan

form ada diruangan dan sering digunakan

form ada pada IC dan setiap saat digunakan