PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Alamat : Sukun, Malang

Initial Planning
Summary of Data Base Clue-Cue Problem list Education
Dx Dx Tx Monitoring
Ny. S/ 60th/ Perempuan - Perempuan, 60th Ulkus gangren 1.1 Ulkus gangren et - GDP - Ceftriaxone 2X1g - vital sign - Menjelaskan
- Riwayat DM + Abses pedis malleolus lateral D - GD2PP - Metronidazol - DL pada pasien
Keluhan Utama : uncontrolled stage 2 + abses - HbA1c 3X500mg - Gula darah dan keluarga
- Luka di kaki - GDA 244 - Rontgen - Antrain 3X1g - EKG mengenai
- Edema dengan pedis - Debridement : - UL kondisi pasien
RPS : hiperemi malleolus - Elektrolit Necrotomy - Menjelaskan
- Ulkus
Luka di kaki kanan 1 minggu lateral D + pus - Captopril 3X25mg pada pasien
- EKG
Benjolan di kaki kanan 2 tahun - Leukositosis dan keluarga
- Kultur pus
Nanah (+) - LED 47 tindakan yang
Non-farmakologis :
Periksa ke puskesmas lupa - Diet G : akan
dikasih obat apa dilakukan
- 60% kal-karbo
- 20% kal-lemak - Edukasi
RPD : - Perempuan, 60th tentang
DM type II 2.1 DM type II - 20% kal-protein
DM (+) pasien baru tau setelah - Riwayat DM prognosis dan
diRS uncontrolled
- Tinggi arginin komplikasi
Astma (+) - GDA 244 - Tinggi serat - Menjelaskan
HT (+) - Rendah untuk rutin
Alergi (-) kolesterol aktivitas fisik
- Ekstra as.folat, ringan seperti
RPK : vit.B6 dan B12 jalan kaki
- Perempuan, 60th
DM (-) - Riwayat HT Hipertensi 3.1 Hipertensi 30menit/hari
HT(-) - TD 160/90 mmHg - Kurangi
Astma (+) nenek makanan
- Sering konsumsi
manis
kopi
R.Sos : - Pola makan
Rumah sendiri 5 orang teratur
1
 PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD (POMR)
Sering konsumsi kopi - Kurangi
Alkohol (+) kebiasaan
Merokok (-) konsumsi kopi
- Teratur rawat
Pemeriksaan fisik : luka
- Kesan umum : cukup
- Kesadaran : GCS : EVM = 456
- Vital Sign :
- Tensi : 160/90 mmHg
- Nadi : 80x/mnt reguler
- RR : 20x/mnt
- T.axilla : 360C
- Head : A / I / C/ D -/-/-/-
- Leher : dbn
- Thorax : simetris, retraksi (-),
ronchi (+), wheezing (+), s1s2
tunggal
- Abdomen : supel, bising usus (+)
N, nyeri tekan (-)
- Ekstremitas : akral hangat, CRT
<2dtk, abses (+), pus(+)
- Hasil Lab :
- Hb : 14,3 gr/dL
- Leukosit : 16.310/mm3
- Trombosit : 382.000/mm3
- Hematokrit : 43,3
- LED : 47
- Urea : 43,8 mg/dL
- Creatinin : 0,94 mg/dL
- GDA : 244