KARTU RUJUKAN

KLINIK SANITASI Tgl : ........................................

Nama Pasien /KK : .........................................
Tgl : ........................................ Umur : .........................................
Nama Pasien/KK : ......................................... Alamat : .........................................
Umur : .........................................
Alamat : ......................................... Penyakit Yang Dirujuk :

Penyakit Yang Dirujuk : 1.Diare

1.Diare 2.DHF

2.DHF 3.Kulit

3.Kulit 4. Filariasis

4. Filariasis 5. TB

5. TB 6. ISPA

6. ISPA Pemeriksa

Pemeriksa

......................................

......................................

KARTU RUJUKAN
KLINIK SANITASI