Root Cause Analysis Page 1 of 5

This form is a tool for finding causes of process problems and developing actions for Date:
eliminating, preventing, and minimizing future problems.

Incident Date: RCA Initiated by:

Investigator:
1.Define the problem Describe the incident. What was defect, how many, how often, etc.

Step (not all required, depending on problem) Date completed

D 1 Define the problem
2. Map Process (if required)
M 3. Gather data
4. Cause/Effect Analysis (Seeking Root Cause)
A 5. Verifying root cause with data
6. Solutions & Prevention steps development (including cost/benefit)
I 7. Pilot of implementation
8. Implementation
C 9. Control/Monitoring Plan (including Process Metrics)
10. Lessons Learned
2.Process Map
Do in Visio, then copy to here. Keep Visio page rectangular no more than 7.5 inches wide.
Sample
 Process Incident Investigation Page 2 of 5
4. Cause/Effect Diagram
Remember Do in Visio, then copy to here. Keep Visio shape rectanular no more than 7.5 inches wide.

SAMPLE

Put Problem Here

Cloud potential

root causes

5. Verifying root cause with data

 Root Cause Investigation Page 3 of 5
6.Recommended Solutions Double-click on template and enter data with Visio Approval needed by:

Proposed
Root Cause Solutions
Practical Methods Effectiveness Feasibility Cost Benefit Overall Action

Scale: 1-None 2-Somewhat 3-Moderate 4-Very 5-Extreme

Cost Benefit
Annualized cost of problem 1 $0.00
Percent of problem reduction 2 0%
Cost of proposed solution 3 $0.00
Total first year savings (1 x 2 - 3) $0.00

7- 8. Action plan for implementation

Who, what , when, where and how

Root Cause Resolution Page 4 of 5

9. Control Plan (include process metrics)
Lessons Learned

Syarat & ketentuan Lomba RCA:

1. Untuk Kasus Insiden Keselamatan Pasien yg dapat dipilih:
1. Kasus IKP-KNC tgl 6/6/2017 Insiden perbedaan isi dan cover CD cath
2. Kasus IKP-KNC-KTD Insiden medication eror
3. Kasus IKP-KNC tgl 12/6/2017 Insiden pasien Jatuh
4. Kasus IKP-KTD tgl 6/6/2017 Insiden Pasien melarikan diri dari JHC
5. Kasus IKP-KTD tgl 20/4/2017 Insiden tertusuk jarum
6. Kasus IKP-KTD tgl 22/5/2017 Insiden pasien sesak/code blue di lt9
2. Teman teman membuat analisa RCA dg memasukkan kedalam template analisa yg ada
3. Deadline pengiriman softcopy lomba RCA adalah Rabu 12/7/2017, penilaian akan dilakukan tim juri Kamis 13/7/2017 di aud
4. Jika ada pertanyaan tentang pengisian template RCA, silakan info saya dr tacha di ext 1812 atau japri wa
5. Hasil analisa pemenang akan ditampilkan/didisplay di auditorium lt8
6. Lomba RCA diikuti oleh individu staf bukan tim, 1 unit boleh mengirimkan lebih dari 1 RCA (tidak dibatasi)
7. Hadiah utk 3 pemenang individu@ Rp 1,000,000
Put Problem Here
Overall Action
tim juri Kamis 13/7/2017 di auditorium lt8
tau japri wa

tidak dibatasi)
 Bobot KPI Target Realisasi
No KPI (b)
PERSPEKT Sasaran SIFAT KPI Sub NO Unit Ukur
IF Strategi (c) (b) (d) Jan

Keuanga
n Jumlah
perusah Pasien
1 Finansial aan Input 1 yang
yang dilayani
sehat pasien /
bulan
Kelengka
pan
pengisia
n
dokume
n status
2

Dokume
n
keperaw
atan
2.1

Dokume
n medis
2.2
Indikator
mutu
rumah
sakit
3
Ventilato
r
Associat
ed
Pneumo
nia (VAP)

3.a
Infeksi
Daerah
Operasi
(IDO)
3.b
Angka
pasien
dekubitu
s
3.c
 Angka
pasien
jatuh
3.d
Angka
infeksi
aliran
darah
3.e
Angka
pasien
plebitis
3.f
Angka
kejadian
infeksi
saluran
kemih
3.g
Reintuba
si < 24
jam
3.h
Readmisi
pasien
ke ICU
<72 jam
3.f
Angka
Peningka Kejadian
tan tertusuk
mutu jarum
berkelan yang
jutan dilapork
mengacu Proses an
pada
standart
akreditas 3
i dan Medicatio
sertikasi 4 n Error

Proses kedatang
2 an dokter
Bisnis
visite/ko
munikasi
per
telepon
setiap
hari

Penerapa
n
Internatio
nal
Patient
Safety
Goals
6
 Ketepata
n
pemberia
n obat
pada
pasien (7
benar :
benar
pasien,
benar
obat,
benar
dosis,
benar
waktu
pemberia
n, benar
cara
pemberia
n, benar
dokumen
tasi,
benar
informasi)

7
QPS :
Ketepata
n
pelaksan
aan
perawat
an
dengan
clinical
pathway
8 (CABG,
Repair
Katub,
VSD, TOF
)
 Laporan
insiden :
* Jumlah
9 temuan
insiden
/

yang
Mengem ditindakla
bangkan
budaya Input njuti
organisasi
Impleme
ntasi
10 Budaya
Resapi :
5R
Mortalit
Kepuasa
Pelangga n 11 as pasien
3 n pelangga Output
n

Identifikasi masalah (buat prioritas permasalahan, maksimal 5 masalah utk keseluruhan masalah yg dinilai paling
masalah yg berpengaruh terhadap KPI unit)
1
2
3
4
5

Strategi pencapaian (tiap masalah hrs ada strategi mengatasi masalah/pencapaian)

1
2
3
4
5

Syarat dan ketentuan lomba poster KPI:

1. KPI yang akan ditampilkan di poster adalah KPI Unit bulan Januari 2017 hingga Mei 2017
2. Utk skor realisasi, teman teman tinggal memasukkan nilai realisasi yang dicapai per bulan
3. Presentan akan mempresentasikan posternya kepada tim juri(direksi) & poster akan di display pada area displa
4. Deadline pengiriman softcopy poster maksimal diterima panitia Selasa 11/7/2017 krn akan diprint ke digital pr
5. Poster akan dicetak pd kertas A1 berukuran 840 X 594 mm pd kertas Artpaper, full colour, waktu ngeprint 1 ha
6. Tim poster KPI terdiri dari 3-5 orang
7. Hadiah utk 1 pemenang poster KPI Rp 3,500,000
Feb Maret April Mei
n masalah yg dinilai paling besar bobotnya terhadap

di display pada area display di auditorium lt8 d Kamis 13/7/2017, presentasi dalam bentuk power point
n akan diprint ke digital printing diluar JHC
olour, waktu ngeprint 1 hari