6.

8-21*3$6,50%$
-$/$18-21*3$6,5
0(/$.$7(1*$+
0(/$.$
0(/$.$
0(/$.$
Telefon No : 62851835 Fax No : 62851835

Ruj. Kami :
Tarikh : 08/09/2017

SURAT PENGESAHAN DIRI DAN PENGAKUAN PEGAWAI

PENGARAH/PENGUASA PERUBATAN/PEGAWAI PERUBATAN YANG MENJAGA
HOSPITAL/KLINIK HOSPITAL MELAKA

Tuan / Puan,

Dengan ini disahkan bahawa penama di bawah adalah seorang pegawai Kerajaan di pejabat ini.

Nama Pegawai : PUAN SITI ROKIAH BINTI HAMID

No. K.P : 710902045184
Gred Gaji : : DG42
Gaji Pokok(RM): : 5,125.60
Jawatan : Guru Penolong Kanan Hal Ehwal Murid, Sek Rendah Gred A,
Pegawai Perkhidmatan Pendidikan,Gred
DG32/DG34/DG38/DG41/42/DG44(KUP)Jawatan Hakiki,Gred
DG32
Gred Pemangkuan (Jika Berkaitan) : -
Kelayakan Kelas Wad : Kelas 1
Alamat Pejabat : -$/$18-21*3$6,5
0(/$.$7(1*$+
0(/$.$
0(/$.$
0(/$.$
2. Pegawai berkenaan / isteri / suami / ibu / bapa / anak ** pegawai berkenaan seperti
butir-butir di bawah memerlukan rawatan :

Nama : PUAN SITI ROKIAH BINTI HAMID

Perhubungan Keluarga : Sendiri

3. Jabatan ini bersetuju akan memotong gaji dari pegawai ini bagi menjelaskan bil hospital
untuk rawatan berkenaan.
 
7DQGDWDQJDQ.HWXD-DEDWDQ &RS5DVPL-DEDWDQ

Nama : PUAN JANNA BINTI DAUD

Jawatan : Guru Besar, Sekolah Rendah Gred A, Pegawai
Perkhidmatan Pendidikan,Gred
DG34/DG38/DG41/42/DG44/DG48(KUP)Jawatan
Hakiki,Gred DG34
Telefon : 06-2817857
PERAKUAN PEGAWAI MEMBENARKAN POTONGAN GAJI BAGI MENJELASKAN BAYARAN BIL
HOSPITAL ATAS RAWATAN YANG DITERIMA

Saya PUAN SITI ROKIAH BINTI HAMID yang sekarang menerima gaji pokok sebanyak RM 5,125.60 di
Kementerian/Jabatan SK UJONG PASIR - MBA2002 bertanggungjawab menjelaskan bayaran yang dituntut dan
dengan ini membenarkan dan memberikuasa kepada Ketua Jabatan memotong gaji saya bagi menjelaskan bayaran
hospital berkenaan kerana rawatan diri saya / ahli keluarga / ibu / bapa** saya seperti maklumat-maklumat berikut :-

Nama : PUAN SITI ROKIAH BINTI HAMID

No.Gaji : - Tiada Maklumat -
Perhubungan Keluarga : Sendiri

....................................................
( Tandatangan Pegawai )

No. K/P : 710902045184

Catatan : Butir-butir di atas hendaklah diisi dengan lengkap.

* Tempoh laku surat ini ialah tiga bulan daripada tarikh di atas
** Potong mana-mana yang tidak berkenaan

s.k : Unit Urusan Gaji ( Alamat ) :

Ruj.Fail : 68125/GL/894717-2017-00003