Predavanja iz klinike hemije

Ispitivanje statusa gvoa

Prof Vesna Spasojevi-Kalimanovska

Prof Violeta Dopsaj

Farmaceutski fakultet
Univerziteta u Beogradu
2009/2010
 Ciljevi predavanja analitika gvoa

Parametri u ispitivanju statusa gvodja

Biohemijski markeri funkcionalnog i
deponovanog Fe
Preanalitiki faktori u ispitivanju statusa
gvoa
Analitike metode
Parametri za ispitivanje statusa gvoa

Hematoloki parametri
Biohemijski parametri

Parametri za procenu funkcionalnog gvoa

Parametri za procenu rezervi gvoa
 Indeksi statusa gvoa

Hemoglobin
Morfologija eritrocita
Eritrocitni indeksi MCV, MCH, MCHC i RDW
Retikulociti
Gvoe u serumu
TIBC i saturacija transferina
Slobodni eritrocitni protoporfirini
Cink protoporfirin
Feritin
Solubilni transferinski receptori
Eritropoetin
 Hematoloki parametri

Hemoglobin
Morfologija eritrocita
Eritrocitni indeksi MCV, MCH, MCHC i
RDW
Retikulociti
 Hemoglobin

Koncentracija hemoglobina je prvi

parametar izbora u proceni anemije
Nedostatak Fe sniena sinteza Hb
anemija
utvrdjivanje nedostatka Fe
praenje terapije preparatima Fe
preklapanje rezultata (anemija i normalni)
Morfologija eritrocita

nedostatak Fe
hipohromna mikroeritrocitoza
nalaz mikrocita
kod talasemija
sideroblastna anemija
koncentracija mikrocita ukazuje na stepen
anemije
 Razmaz krvi zdrave osobe

Razmaz krvi osobe sa

hipohromnom
mikrocitnom anemijom.
Uoava se anizocitoza i
poikilocitoza
 Hematoloki parametri
Broj eritrocita ???
Metode
Brojanje, fotometrijski i na brojau
Anemija - Smanjenje mase eritrocita u
perifernoj krvi
M: 4,5-6,3 x 10 12/L
: 4,2-5,5 x 10 12/L

Hematokrit: udeo krvnih elija u L krvi

Anemija - Smanjenje hematokrita
Metode:
Mikrohematokrit metodom i na brojau
M: 0,40-0,54 L/L
: 0,37-0,47 L/L
 Eritrocitni indeksi
MCV

MCH

MCHC

RDW

1. Izraunavaju se iz broja eritrocita, hemoglobina i

hematokrita
2. Odreuju se na brojau krvnih elemenata
MORFOLOKA KLASIFIKACIJA ANEMIJA

Kriterijumi
izgled eritrocita u razmazu
prosean volumen eritrocita (MCV)
prosena konc. Hb u pojedinanom eritrocitu (MCH)
prosena konc. Hb u eritrocitima (MCHC)

Mikrocitne poremeaj sinteze Hb zbog

nedostatka gvodja ili hronine bolesti
Normocitne hipoproliferativni ili
hipoplastini mehanizmi
Makrocitne nedostatak vit.B12 ili folne
kis.
 Eritrocitni indeksi

MCV: prosena zapremina eritrocita

Mean cell volume

hematokrit (L/L)
MCV ( m3) =
broj eritrocita (1012 /L)

m3 = 10-15 L = femtolitar (fL)

Normalan: 80 - 94 fL
 Eritrocitni indeksi

MCH prosena koliina hemoglobina u eritrocitu

Mean cell hemoglobin content

Hemoglobin (g/L)
MCH (pg) =
Broj eritrocita (1012 /L)
Normalno: 25-30 pg

pg (pikogram) = 10-12 g
 Eritrocitni indeksi

MCHC prosena koncentracija hemoglobina u

eritrocitima
Mean cell hemoglobin concentration

Koncentracija hemoglobina (g/L)

MCHC (g/L) =
Hematokrit (L/L)

Normalno: 300-360 gHb/L Er (g/L)

Maksimalno: 370 g/L
 Nizak
Deficijencija gvoa Normalno gvoe
Folat i vit B12 -

Snien MCV Povean MCV

Snien MCH Povean MCH
Snien MCHC Normalan MCHC

Hipohromni eritrocit Normalan eritrocit Megaloblast

 Eritrocitni indeksi

RDW Red cell distribution width

irina distribucije zapremine eritrocita
Indeks varijacije veliine eritrocita

Znaaj:
Detekcija anizocitoze
Deficijencija Fe RDW i MCV
 RDW = RBC DISTRIBUTION WIDTH (CV) %

RDW
RDW = COEFICIENT OF VARIATION OF RBC VOLUME
 RDW

irina distribucije zapremine eritrocita

Indeks anizocitoze

RDW zavisi od vrste hematolokog brojaa (15.8 2.9 %)

RDW (%) = SD (irina histograma) x 100

MCV (fL)

MCV nizak MCV normalan MCV visok

RDW i talasemija Anemija hroninih bolesti Aplastina anemija
normalan (heterozigoti)

Anemija zbog
RDW deficijencije gvoa Bolesti jetre Deficijencija folata
visok Hemoglobin H HLL, HGL (perniciozna anemija)
S- talasemija Mjelofibroza Hemolizna anemija
 RETIKULOCITI

Prelazni oblik izmeu eritroblasta sa jedrom i zrelih

eritrocita bez jedra sa remnantima ribozomalne RNK

Prisustvo retikulocita u krvi ukazuje na aktivnu kostnu sr

Zadravaju se 2-3 dana u kostnoj sri i 1 dan u perifernoj krvi

U stimulisanoj eritropoezi su 2-3 dana u perifernoj krvi,
dvostruko je povean broj retikulocita u cirkulaciji, tzv stresni
retikulociti
Normalan hematoloki nalaz
Hematoloki nalaz kod pacijenata sa anemijom zbog
deficijencije gvoa. Zapaa se nizak hemoglobin,
nizak hematokrit, mikrocitoza (nizak MCV),
hipohromatoza (nizak MCH) i RDW je povean
 Alogoritam u ispitivanju mikrocitne anemije

Mikrocitna
anemija
(MCV < 80 fL)

Feritin
Saturacija transferina

Sniene Normalne
vrednosti vrednosti

Normalan broj Povien broj

Hronini gubitak krvi retikulocita retikulocita
Smanjen unos Fe
hranom
Hronina Hemoglobinopatija
inflamacija
Alogoritam u ispitivanju normocitne anemije

Normocitna
anemija
(MCV 80-94 fL)

Retikulociti

Povieni Normalni/Snien
i

Akutna Hemolizni Insuficijenci Anemija

hemoragij sindrom ja kostne sri hroninih
a bolesti
Alogoritam u ispitivanju makrocitne anemije

Makrocitna
anemija
(MCV > 94 fL)

Retikuloci
ti

Normalni / Snieni Povieni

Nedostatak Neleeni Akutna

vitamina B12 ili nedostatak hemoragija u
folata vitamina B12 nedostatku
ili folata vitamina B12 ili
folata
Mikrocitna hipohromna anemija

MCV < 80 fL, MCH < 25 pg

Deficit gvoa sideropenijska anemija

gubljenje krvi
nedostatak Fe u hrani
loa apsorpcija Fe

Talasemije i hemoglobinopatije- poremeaj

sinteze globinskih lanaca
Anemija kod trovanja olovom poremeaj
sinteze hema
Anemije hroninih bolesti anemije kod
inflamatornih stanja
Normocitna normohromna anemija

MCV 80-94 fL, MCH < 30 pg

Akutno gubljenje krvi

Hemolizne anemije
Izolovana aplazija crvene loze
Anemija u hroninoj bubrenoj
insuficijenciji
Anemija u endokrinim bolestima
Anemija hroninih bolesti
Makrocitna anemija

MCV > 94 fL, MCH >30 pg

Megaloblastna
perniciozna anemija
Anemija u bolestima jetre
Anemija u hroninom alkoholizmu
 Indeksi statusa gvoa

Hemoglobin
Morfologija eritrocita
Eritrocitni indeksi MCV, MCH, MCHC i RDW
Retikulociti
Gvoe u serumu
TIBC i saturacija transferina
Slobodni eritrocitni protoporfirini
Cink protoporfirin
Feritin
Serumski transferinski receptori
Eritropoetin
 Biohemijski parametri statusa Fe

Gvoe u serumu
TIBC i saturacija transferina
Slobodni eritrocitni protoporfirini
Cink protoporfirin
Feritin
Serumski transferinski receptori
Eritropoetin
 Biohemijski parametri statusa Fe

Gvoe u serumu

Odreivanje Fe bez TIBC ima mali kliniki

znaaj
Fe se uvek odreuje istovremeno sa TIBC da bi
se pravilno interpretirao rezultat
 Metode odreivanja Fe

Metoda sa deproteinizacijom
Metoda bez deproteinizacije
Slepa proba (bilirubin, hemoglobin, zamuenost)

Direktne metode
brze, jednostavne
manja zapremina uzorka
manja opasnost od kontaminacije in vitro
na automatima
dodatak deterdjenta Triton X-100 zbog
zamuenja
 Metode odreivanja Fe
Spektrofotometrijsko
stvaranje kompleksa sa visokim apsorpcionim
koeficijentima
1. Odvajanje Fe od proteina
kisela sredina (HCl, H2SO4, CCl3COOH)
2. Redukcija Fe+3
hidrazin, ditionit, sulfit, tioglikolna kiselina,
hidroksilamin, askorbinska kiselina
3. Reakcija Fe+2 sa hromogenom (-N=C-C=N-)
Hromogeni
Batofenantrolin disulfonat
Tripiridil triazin
Ferozin
Terozit
 Serumsko gvoe

Fe Fe
kod anemija kod nagomilavanja Fe
akutne i hronina hemohromatoza
inflamatorna stanja uzimanje Fe
kod terapije anemija akutno trovanje Fe
perniciozne anemije upotreba kontraceptiva
vit B12
akutno ili skoro megaloblastna anemija
krvarenje talasemija
davaoci krvi hipoplazija kotane sri
menstruacije nekroza elija jetre
 Kapacitet vezivanja gvoa
Transferin 1/3 zasien Fe
TIBC Total iron binding capacity
Ukupan kapacitet vezivanja gvoja
UIBC Unsaturated iron binding capacity
Slobodan (nezasien) kapacitet vezivanja gvoa
TIBC = UIBC + Fe
Zasienje transferina

Anemija
Fe
TIBC
UIBC
Zasienje transferina
Metode odreivanja kapaciteta vezivanja Fe

1. Dodavanje Fe u viku (feri-amonijum citrata)

viak nevezanog Fe(III) se uklanja (MgCO3)
centrifugiranje
u supernatantu se odredi koncentracija Fe TIBC
UIBC = TIBC - serumsko Fe

2. Dodavanje Fe u viku
redukcija vika Fe(III)
Fe vezano za transferin ne reaguje
Reakcija sa hromogenom
UIBC = Dodato Fe - Fe u viku
 Transferin u serumu

Transferin je negativni reaktant akutne

faze

TIBC
trauma, infekcije, nefrotski sindrom (gubitak
proteina)
glukokortikoidi ili ACTH
 Zasienje transferina
Saturacija transferina
Udeo transferina zasienog gvoem u odnosu na
njegov ukupan kapacitet vezivanja gvoa
koncentracija Fe u serumu / TIBC
Referentne vrednosti:
mukarci....0,20-0,50
ene0,15-0,50

Poviena saturacija transferina > 45 %

Hemohromatoza, hemosideroza, talasemija, terapija
kontraceptivima, unos Fe
Sniena saturacija transferina < 15 %
Anemija zbog deficijencije gvoa
 Zasienje transferina

Granica merenja TIBC do ~ 180 mol/L

Fe i TIBC > 180 mol/L
visoke koncentracije feritina
hepatocelularna oteenja- virusni hepatitis
injekcije gvoem dekstranom
Izraunavanje koncentracije transferina
Transferin
imunohemijske metode
RID, nefelometrija, turbidimetrija
Izraunavanje
Tf (g/L) = 0,0405 x TIBC ( mol/L)
Mm = 81000 ; 1 mol transferina - 2 atoma Fe
TIBC stvarna koliina Fe-transferina:
vezivanje Fe za druge proteine
MgCO3 ne uklanja kvantitativno slobodno Fe

Dobra korelacija izraunatog transferina i

odreenog transferina- imunohemijskom
metodom
Prednost imunohemijske metode mala koliina uzorka
 Preanalitike varijacije pri odreivanju
statusa Fe

Fizioloke varijacije

Fe TIBC

Dnevni ritam
ujutru N N
uvee N
Menstruacija N
Pre-menstrualni period N
Kontraceptivi
Trudnoa (uz terapiju Fe)
 Preanalitike varijacije
pri ispitivanju statusa Fe

Interferencije lekova
Fe
aspirin (velike doze)
alopurinol i do 40 % posle terapije od 1 meseca
holestiramin zbog oteane apsorpcije
Fe
davanje gvoa dekstrana intravenozno zbog
spore eliminacije
Preanalitike varijacije pri odreivanju Fe
Uzorak
serum
plazma (heparin) EDTA, oksalat, citrat vezuju Fe
uzimanje ujutru
interferencija jaka hemoliza
istoa
reagensi
sudovi: preko noi u 6 mol/HCl, ispiranje 6 x sa vodom
voda dejonizovana

Preporuke za pravilno uzimanje uzorka

Vakutejner sistemi ili plastine epruvete
za jednokratnu upotrebu
 Referentne vrednosti
Uticaj pola i godina

Fe
novorodjenad...17,9 - 44,7 mol/L
deca do 1 god......7,2 - 17,9 mol/L
deca > 1 god........9,0 - 21,5 mol/L
mukarci......11,6 - 30,4 mol/L
ene...........9,0 - 30,4 mol/L
UIBC.......32 - 45 mol/L
TIBC.....45 -80 mol/L
 Feritin
Koncentracija u krvi niska
svega 1 % Fe u plazmi
Feritin zavisi od koliine rezervnog Fe
1g/L feritina u serumu 140 g rezervnog Fe/kg t.t.
Indikator veliine rezervnog dela Fe

Odreivanje feritina
IRMA, RIA, EIA (ELISA), FIA

Referentne vrednosti uticaj pola i godina

odrasli mukarci20-300 g/L
odrasle ene..15-120 g/L
novorodjenad25-200 g/L
deca 1 m 200-600 g/L
deca 2-5 m..50-200 g/L
deca 6 m - 15 g.7-142 g/L
 Feritin
Feritin je osetljiv pokazatelj nedostatka Fe
rani pad feritina (latentna anemija)
Feritin protein akutne faze pozitivan
hronine bolesti: infekcije, zapaljenja, bolesti bubrega
maligne bolesti: limfomi, leukemije, karcinom dojke, neuroblastomi
virusni hepatit, toksino oteenje jetre, alkohol
hemosideroza, hemohromatoza

Tumaenje rezultata feritina

Ukoliko pored deficijencije Fe postoji i infekcija rezultat
feritina mora se veoma oprezno tumaiti

Feritin <10 g/L uvek ukazuje na hipohromnu anemiju

Feritin > 80 g/L sigurno iskljuuje deficit gvoa i anemiju

Koncentraciju feritina ne treba odreivati neposredno posle terapije

Feritin je neophodan u diferencijalnoj dijagnozi
Odreivanje solubilnih transferinskih receptora u
serumu
za procenu funkcionalnog dela Fe
cirkulirajui transferinski receptori
imunohemijske metode
Deficijencija Fe:
porast transferinskih receptora u serumu
Vrlo visok porast 2-3 x kod anemije u odnosu na
zdrave osobe
Visoka specifinost i osetljivost u otkrivanju
subklinikih i klinikih deficijencija gvoa kod
pacijenata kod kojih je indikovana suplementacija Fe
Hemoglobin Normalan Normalan Snien
Feritin Snien Snien Snien
Fe Normalno Snieno Snieno
TIBC Normalan/ Povien Povien
blago snien
% saturacije Normalan Snien Snien
Morfologija Normocitna Normocitna Mikrocitna
Eritrocita Normohromna Normohromna Hipohromna
sTfR Normalan Povien Visok
Slobodni eritrocitni porfirini FEP
Protoporfirin IX
Porast FEP kod anemije i trovanja olovom

Cink protoporfirin (ZPP)

Kod anemije i kongenitalne eritropoetske porfirije

Eritropoetin
utvrdjivanje uzroka hronine anemije
kod renalnih bolesti izvor eritropoetina je
uniten
 Zakljuci

Parametri za ispitivanje anemije

Fe
Feritin
Transferin
TIBC
Saturacija transferina
Cink protoporfirina
Transferinski receptori
Parametri za ispitivanje anemije

Hemoglobin snien
Sideropenina anemija
Kompletna krvna slika
Makrocitna, normocitna i hipohromna
Snieni MCV i MCH
Parametri za ispitivanje anemije

Feritin
Manji od 12 ug/L
Protein akutne faze
Uticaj inflamacije
Parametri za ispitivanje anemije

Serumski transferin i TIBC

Inverzni feritinu kod anemije
Saturacija transferina < 15 %
 Ispitivanje anemije

Glavni problem kod dijagnoze anemije u

hospitalizovanim bolesnicima je
razlikovanje kod hroninih oboljenja
anemije nevezano od deficita Fe

Serumski transferinski receptori

najbolji diskriminator prave
deficijencije gvoa
 Zakljuci
Ispitivanje vika gvoa
Parametri za ispitivanje optereenja gvoem:
Feritin
Saturacija transferina > 45 %
Dijagnostika hemohromatoze
Histohemijska ili hemijska analiza Fe pri
biopsiji jetre
Praenje izluivanja Fe urinom
Kod terapije deforksaminom
Metode molekularne biologije
HFE protein
Mutacija Cys282Tyr
Alogoritam u dijagnozi
hemohromatoze