PERUBAHAN RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Kegiatan : JKN Puskesmas Parijatah Kulon

Rekening Obyek Belanja : (5.2.2.01.16) Belanja Peralatan dan Bahan Kesehatan

No Jenis Obat Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.)
1 Hand Scoen 7 6 box Rp 330,300 Rp 1,981,800
2 Handscon panjang siku 6 psg Rp 12,350 Rp 74,100
3 Handscoon Steril 100 psg Rp 5,300 Rp 530,000
4 Hand Scoen Sensi non steril M ( Sensiglove) 19 Box Rp 68,250 Rp 1,296,750
5 Spuit inj 0,05cc 500 pcs Rp 2,900 Rp 1,450,000
6 Alat suntik sekali pakai 0,5 ml 20 200/set Rp 504,600 Rp 10,092,000
7 Spuit 1 cc 1 box Rp 491,500 Rp 491,500
8 Spuit inj 3cc (Terumo) 13 box Rp 343,950 Rp 4,471,350
9 Spuit inj 5cc (Terumo) 10 box Rp 401,300 Rp 4,013,000
10 Masker Tali 8 box Rp 64,050 Rp 512,400
11 Catgut Plain 2/0 (Leofile Biodinamik) 1 Rol Rp 1,510,500 Rp 1,510,500
12 Catgut Chromic 2/0 (Leofil Biodinamik) 1 Rol Rp 1,510,500 Rp 1,510,500
13 Leukoplast 2x5 ( BDF ) 10 Rol Rp 19,800 Rp 198,000
14 Safety Box (imunisasi) 100 bh Rp 25,200 Rp 2,520,000
15 Kapas Pembalut (250grm) 10 rol Rp 13,000 Rp 130,000
16 Klorin (5,25%) 11 btl 1 L Rp 8,250 Rp 90,750
17 Kasa Hidrofil ( DRC ) 10 rol Rp 181,650 Rp 1,816,500
18 jarum Kulit 10 Dozen Rp 24,850 Rp 248,500
19 Jarum Otot 8 Dozen Rp 24,750 Rp 198,000
20 Hypafix 10 cm x 5 m (BSN) 3 Rol Rp 115,200 Rp 345,600
21 Abbocath 18 (Abbott) 1 box Rp 1,242,350 Rp 1,242,350
22 Abbocath 20 (Abbott) 1 box Rp 1,242,350 Rp 1,242,350
23 F. Cateter 18 2 10 set Rp 113,500 Rp 227,000
24 Infus set Dewasa 1 box/50 Rp 1,076,350 Rp 1,076,350
25 Infus Set Pediatrik 1 b0x/50 Rp 1,076,350 Rp 1,076,350
26 Mess 11 (Aesculap) 2 box Rp 277,500 Rp 555,000
27 Underped 1 box/100 Rp 672,700 Rp 672,700
28 Urine bag Steril 12 pcs Rp 4,600 Rp 55,200

JUMLAH TOTAL 39,628,550

PEMBULATAN 39,630,500
TERBILANG : TIGA PULUH SEMBILAN JUTA ENAM RATUS DUA PULUH DELAPAN RIBU LIMA RATUS LIMA PULUH RUPIAH

Banyuwangi, Januari 2015

Mengetahui Penanggung jawab

Kabid Bina Pelayanan Kesehatan & Farmasi Kepala Puskesmas Parijatah Kulon
Selaku
Kuasa Pengguna Anggaran

MUJITO, SKM dr. Sulistiyowati

Penata NIP. 197009272007012016
NIP. 196905241992031003
CONTOH
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Kegiatan : JKN Puskesmas Sumberberas
Rekening Obyek Belanja : (5.2.2.01.16) Belanja Peralatan dan Bahan Kesehatan

No Jenis Obat Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.)

1 Articular Paper 1 Pak Rp 220,000 Rp 220,000

2 Bahan Cetak Alginat 2 Sak Rp 220,000 Rp 440,000
3 Bahan Tumpatan Sementara lart,Serbuk Rp -
4 Bonding 2 Buah Rp 1,300,000 Rp 2,600,000
5 CHKM (Chlorforol kompar Mentol) cair 2 Rp -
6 Dentorit 1 Botol/28gram Rp 220,000 Rp 220,000
7 Etil Klorida Semprot 100ml 10 Buah Rp -
8 Eugenol 2 Botol Rp 100 Rp 200
9 Gips Biru 2 Kg Rp 110,000 Rp 220,000
10 Glass Ionomer Art Cocoa Butter sr 5 Rp -
11 Glass Ionomer Art Larutan 5 Rp -
12 Glass Ionomer Art Serbuk 5 Rp -
13 Gutta Percha & Paper Points 15-40 mm 5 per nomor Rp 100 Rp 500
14 Gutta Percha & Paper Points 45-80 mm 5 per nomor Rp 100 Rp 500
15 Kalsium Hidroksida bubuk/pasta 2 Rp -
16 Kertas Warna Penanda Oklusi 5 Rp -
17 Klorheksidin lart 0,2% 5 Rp -
Komposit Resin 2 Set Rp -
Mata Bor Highspeed Fissure 2 Set Rp 440,000 Rp 880,000
Mata Bor Highspeed Long Fissure 2 Set Rp 440,000 Rp 880,000
Mata Bor Highspeed Round 2 Set Rp 440,000 Rp 880,000
Natrium Hipoklorid Cairan Konsentrat 5% 5 Rp -
Partial Set Anterior RA No. 4,5 2 Set Rp 110,000 Rp 220,000
Partial Set Anterior RB No. 4,5 2 Set Rp 110,000 Rp 220,000
Partial Set Posterior RA No. 4,5 2 Set Rp 110,000 Rp 220,000
Partial Set Posterior RB No. 4,5 2 Set Rp 110,000 Rp 220,000
Pasta 2 Rp -
Pasta Pengisi Saluran Akar 5 Rp -
Spongostan Dental 2 Kotak Rp 750,000 Rp 1,500,000
Wire Ligatur 0,3 1 Rol Rp 440,000 Rp 440,000
Wire Ligatur 0,4 1 Rol Rp 440,000 Rp 440,000

RL Lart Infus 1 Box / 20 Rp 104,720 Rp 104,720

Dextrose 5% 20 Fls Rp 10,890 Rp 217,800
Eprineprin (adrenalin) inj 100mg/Vial 1 Box / 100 Rp 2,860 Rp 2,860
Etanol 70% (Alkohol) 15 Btl 1000 ml Rp 25,080 Rp 376,200
 No Jenis Obat Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.)

Fitomenadion (K1) inj 1 30 amp @ 1 ml Rp 33,550 Rp 33,550

Hidrogen Peroksida Cairan 3% Fls Rp -
kalsium Hipoklorit serbuk Rp -
Kapas Gulung 250grm Buah Rp -
Kasa Hidrofil 5cm Buah Rp -
Kasa Steril Biji Rp -
Klorheksidin Lart 15% Rp -
klorin 5,25% 10 Btl 1 L Rp 57,200 Rp 572,000
Larutan H2O2 3% 10 Fls Rp 4,840 Rp 48,400
Lidokain inj 1% comb. 5 30 amp @ 2ml Rp 73,260 Rp 366,300
Metil Ergometrin inj 0,2mg/ml 1 30 ampl Rp 44,220 Rp 44,220
NaCl Lart Infus 20 Btl Rp 4,840 Rp 96,800
Oksitosin Inj 10 ui/mg 1 Box / 100 Rp 23,430 Rp 23,430
Paraformaldehid Rp -
Plaster 10cm Biji Rp -
Pofidon iodin Lart 1000 ml 5 Fls Rp 59,510 Rp 297,550
Pofidon iodin Lart 60 ml 10 Fls Rp 4,840 Rp 48,400
Pofidon iodin Lart 300 cc 10 Fls Rp 17,380 Rp 173,800
Rp -
Rp -
Rp -
Dst . Rp -
TER
BIL mengacu fornas Rp -
AN Rp -
G: Rp -
DU
A Rp -
PUL Rp -
UH
LIM Rp -
A Rp -
JUT JUMLAH TOTAL Rp -
A
RUP PEMBULATAN Rp -
IAH Rp -
Rp -
Rp -
Mengetahui Rp -
Pengguna Anggaran Rp -
epala Dinas Kesehatan * ). paraf Rp -
bupaten Banyuwangi Rp -
Rp -

dr . WIDJI LESTARIONO ..
Pembina Tk. I
No Jenis Obat Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.)

NIP. 196305221989021002

CATATAN
1. Untuk Rincian Obat , konsultasi ke seksi farmasi
2 *) Paraf Seksi Farmasi, Sebelum mendapatkan tanda tangan Pengguna Anggaran (PA),
3 Jika salah satu bahan tidak ada standart harga 2014 agar segara mengusulkan bahan tsb
dengan survey harga
4 * TULISAN YANG BERWARNA MERAH TIDAK TERMASUK YANG TERCETAK DLM RAB
Rp -
CONTOH
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Kegiatan : JKN Puskesmas Sumberberas
Rekening Obyek Belanja : (5.2.2.02.17) Belanja Bahan dan Alat Laboratorium

No Jenis Obat Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.)

1 HBS Ag Strip 1 Box 2,975,900 2,975,900

2 HBS Ab Strip 1 Box 2,401,500 2,401,500
3 RPR 600 1 Kit 709,900 709,900
4 Urine Test 3 P 4 Box 212,900 851,600
5 TPHA Rapid 1 Kit 1,741,800 1,741,800
6 Meth Amphetamine Rapid Test 3 Box 2,402,600 7,207,800
7 THC Rapid Test 1 Box 2,402,600 2,402,600
8 Cocain Rapid Test 1 Box 2,402,600 2,402,600
9 Tissue 10 Roll 3,200 32,000
10 Kapas 250 10 Roll 13,500 135,000
11 Handscund 3 Box 81,800 245,400
12 Lampu Photometer 3 Buah 546,100 1,638,300
13 Lampu Mikroskup 3 Buah 546,100 1,638,300
14 Cover Glass 10 Box 57,300 573,000

Dst .

JUMLAH TOTAL 24,955,700

PEMBULATAN 25,000,000
TERBILANG : DUA PULUH LIMA JUTA RUPIAH

Banyuwangi, 30 Juni 2014

Mengetahui
Pengguna Anggaran
Plt. Kepala Dinas Kesehatan * ). paraf Penanggungjawab
Kabupaten Banyuwangi Kepala Puskesmas ..

dr . WIDJI LESTARIONO ..
Pembina Tk. I
No Jenis Obat Volume Satuan Harga Satuan (Rp.) Jumlah Harga (Rp.)

NIP. 196305221989021002

CATATAN
1. Untuk Rincian Obat , konsultasi ke seksi farmasi
2 *) Paraf Seksi Farmasi, Sebelum mendapatkan tanda tangan Pengguna Anggaran (PA),
3 Jika salah satu bahan tidak ada standart harga 2014 agar segara mengusulkan bahan tsb
dengan survey harga
4 * TULISAN YANG BERWARNA MERAH TIDAK TERMASUK YANG TERCETAK DLM RAB
 2.975.90 2.975.90
HBS Ag Strip 1,000 C 0,00 0,00

2.401.50 2.401.50
HBS Ab Strip 1,000 Box 0,00 0,00
709.900, 709.900,
RPR 600 1,000 Kitt 00 00

212.900, 425.800,
Urine Test 3 P2,000 Box 00 00

1.741.80 1.741.80
TPHA Rapid 1,000 Kitt 0,00 0,00

2.402.60 7.207.80
Meth Amphetamine
3,000 Rapid
BoxTest 0,00 0,00

2.402.60 2.402.60
THC Rapid Test
1,000 Box 0,00 0,00

2.402.60 2.402.60
Cocain Rapid 1,000
Test Box 0,00 0,00
48.000,0
Tissue 15,000 Roll 3.200,00 0

13.500,0 202.500,
Kapas 250 15,000 Roll 0 00

81.800,0 2.454.00
Handscund 30,000 Box 0 0,00

546.100, 1.638.30
Lampu Photometer
3,000 Buah 00 0,00

546.100, 1.638.30
Lampu Mikroskup
3,000 Buah 00 0,00

9.500.00 9.500.00
CCD Mikroskup
1,000 Set 0,00 0,00

57.300,0 573.000,
Cover Glass 10,000 Box 0 00
Lancet