EK-4

Salk Bakanl
Hastane/Kurum . HASTANES BAHEKML/ Birimleri iin
Amblemi ..MESUL MDRL/ Bakanlk
.L .TOPLUM SALII MERKEZ . ALE Amblemi
HEKML BRM

STRAHAT RAPORU

BAVURU SAHBNN:
Ad-Soyad: T.C. Kimlik No:
Baba Ad : Muayene Tarihi:
Doum Tarihi: Poliklinik/Servis:
Sosyal Gvencesi/ Kurumu: Online Protokol No:
Sicil No: Rapor Tarihi:
Tel: Rapor No:
Adres:

ICD KODU VE TANI(LAR) :

KARAR :

../../.. den ../../.. tarihine kadar istirahatlidir. ../../.. tarihinde;

alr.
kontrol nerilir.

AIKLAMA:

**
HEKM-KAE-MZA HEKM-KAE-MZA HEKM-KAE-MZA

Aklama:
* Memurlara tek hekim raporu ile bir defada en ok on gn rapor verilebilir. Raporda kontrol muayenesi
ngrlm ise kontrol muayenesi sonrasnda tek hekim tarafndan en ok on gn daha rapor verilebilir.

**Tek hekimle dzenlenecek raporlarda bir hekimin kae ve imzas yeterli kabul edilecektir.