TÜRK SİLAHLI KUVVETLERİ SAĞLIK RAPORU

(ÖN YÜZÜ)

Muayene Yapan Sağlık Kurulu KÜNYE

Rapor Numarası TC.Kimlik No.

Rapor Tarihi ............/........./20 Birlik

Karantina No. Adı, Soyadı

Hastaneye Giriş ............/........./20 Baba Adı

Hastaneden Çıkış ............/........./20 Sınıf, Rütbe

Hastanede Tedavide İken Sicil No.

Sağlık Kuruluna Sevk Eden
Servis
Muayeneye Gönderen Makam Doğum Tarihi Kaçıncı İşlemi (Sağlık
fişine göre)
Doğum Yeri

Kayıtlı Olduğu As.Ş.

Emir Tarihi ............/........./20 Devamlı Adresi

Emir Şube ve No
Ne Maksatla Muayene Edildiği
Boy Soluk Alma

Ağırlık Soluk Verme

Muayene ve Tetkik Yapan Servis BULGULAR

ve Labaratuvar

TÜRK SİLAHLI KUVVETLERİ SAĞLIK RAPORU

(ARKA YÜZÜ)
Tanı
Karar (*)

Not: Raporun imza yerlerine imzadan önce ve imza üstüne makine ile imza sahibinin rütbe, sicil no, ihtisas, adı ve soyadı yazılacaktır.

(*) Karar hanesine S.Y. Yönetmeliğinin tanıya uygun madde ve fıkra numaralan yazılması zorunludur.
YETKİLİ ÜST MAKAM ONAYLARI:

Sağlık Kurulu tarafından verilen karar maddelerine uygundur.

S.Y.Yönetmeliği.............................................................
fıkralarına

.........................As.Hst.Bştbp. / /20

Rütbesi, Sicil No
Adı, soyadı
İmza, mühür

TSK.Sağlık Komutanlığı/Milli Savunma Bakanlığı Sağlık Dairesi-Başkanlığı Onayı

Rapor İnceleme Ks.A. / /20 ONAY / /20

Rütbesi, Sicil No Rütbesi, Sicil No
Adı, soyadı Adı, soyadı
Görevi Görevi
İmza, mühür İmza, mühür

(EK.) rapor yazılacak kısım :

(e-İMZALI)