(Nüfus - Kayıt F. 2)D.O.

Fonna XIII

KAYIT DAİRESİ MÛDÜRLOĞO VE NÜFUS BAŞ YAZMANLIĞI

ÖLÜM KAYITLARI
Tüzük 18 Yasa Madde 18,19,20,21,24,25,27(5), 30(2), 31
(Üç örnek doldurulacaktır.)

1.Kaydın yapıldığı İl/İlçe

2.Kasaba/Mahafle/Köy.
3.KayıtTarihi

A- ÖLÜ İLE İLGİLİ AYRINTILI BİLGİ

4.ölünün adı-Soyadı (Büyük harflerle)

5.Kimlik Kartı No(Kimlik Kartı formaya iliştirilecektir.)
6.Babasının adı-Soyadı
7.Babasının Kimlik Kartı No
8.Anasının adı-Soyadı
9.Anasının Kimlik Kartı No
10.ölüm tarihi
11.öldüğüyer
(Hastahanede - klinikte ölmüşse belirtin.)
12.İkâmetgâhı (Kasaba, Köy, İl, İlçe adresi)
13.Cinsiyeti (Eıkek/Kız)
14.Doğum tarihi
15.Doğum yeri
(Kasabası, köyü, Mi, ilçesi ya da Kıbrıs dışında doğmuş ise ülkenin adını yazınız.)
16.UlusuUyruğu'.Dini:
17.öğrenimi
18.Medeni hali (Evli, bekâr, dul, boşanmış)
19.İşi
20.ölüm nedeni,
(Ölüm nedenini gösteren doktor raporu formaya iliştirilecektir. Bu kısım Nüfus Yazmanı
(Muhtar) tarafından doldurulacaktır.)
Tüzük Madde 20; Yasa Madde 25
j
KAYITLI HEKİMİN ÖLÜM NEDENİ BİLDİRİMİ

Yukarıda belirtilen kişinin ölümünde / son hastalığının muayenesinde hazır bulunduğumu ve son
olarak kendisini //20 tarihinde gördüğümü ve ölümü bildirime yetkili kişiye ölüm
nedenlerini bildiren belge verdiğimi, en iyi bilgi ve inancıma göre ölüm nedeninin:

olduğunu beyanla imza ederim.

Tarih Kayıtlı hekim (Açık Adı).
Adresi / Hastahane

(İmza - Mühür)
Diploma No:

(Hastahanede ölmüş ise hastahanenin adı yazılmalı mühürü vurulmalıdır.)

21.Defni izinlendirenin adı

(Burası, ölüm polise aksettirilmiş ise yasanın 27.(5) maddesi gereğince doldurulacaktır.)

B- HABER VERENLE İLGİLİ AYRINTILI BİLGİ

22.Habervereninadı-Soyadı
23.KimlikKatıNo
24.Adresi
25.ölenle akrabalığı:
26.İmzaTarih

NÜFUS YAZMANININ (MUHTARIN) ONAYI

Yasanın öngördüğü biçimde ölümün beş gün - (ondört gün) içinde bildirildiğini, kaydın yapıldığını imza
ve beyan ederim.
Tarih:Nüfus Yazmanının (Muhtarın)

Mahalle/Köy (Imza-Mühürü)
 Yasa Madde 24
C- ÖLÜMÜN 12 AYI GEÇMESİ HALİNDE KAYDI
NÜFUS BAŞ YAZMANININ YETKİSİ: YETKİ NO:.

Mahalle/Köy Nüfus Yazmanına

İt / İtçe Nüfus Kayıt Deneticisine
a)Yukarıda A kısmında belirtilen ölümle ilgili ayrıntılı bilgileri kapsayan gerekli inceleme tarafımdan
yapılmıştır, inceleme sonucu ölümün mh / köy
Nüfus Yazmanının (Muhtarın) yasanın öngördüğü çağrıyı yapmaması yüzünden kaydedilmediği
saptanmıştır.

b)Yukarıda A kısmında belirtilen ölümle ilgili ayrıntılı bilgileri kapsayan gerekli inceleme tarafımdan
yapılmıştır. İnceleme sonucu Mh / KöyNüfus
Yazmanının (Muhtarın) yasanın öngördüğü çağrıyı//20tarihinde yapmış olduğu
saptanmıştır.
Bu nedenle bildirime yetkili kişi:
(a)Mh / KöyNüfus Yazmanına 20 TL (TL) ve
(b)İl / İlçeNüfus Kayıt Deneticisine de aynı miktarda 20 TL
(TL) harç ödemesi koşuluyla ölümle ilgili kaydın yapılmasını onaylarım.

Nüfus Baş Yazmanı

Tarih:

Yetki No:: (İmza - Mühür)

D - Yukarıda C kısmında verilen yetkiye Yukarıdaki C kısmında verflen yetkiye

dayanarak Nüfus Yazmanının (Muhtarın) dayanarak Nüfus Kayıt Deneticisinin
yapacağı işlem (Kaymakamın) yapacağı işlem.

a) Yasanın öngördüğü biçimde bildirime yetkili Nüfus Baş Yazmanının No'lu

kişiye//20tarihinde ölümü yetkisine dayanarak, bildirime yetkili kişiden
kaydettirmesi için bildiri gönderilmiştir / gön No'lu Maliye F2 ile belirtilen
derilmemiştir yetki ve yasa tahtinde 20 TL (TL)
b) Yasanın öngördüğü biçimde bildirime yetkili alınmıştır, ve gerekli kayıt Mh / Köy
kişiden 20 TL I TLt ölüm kütüğünün No'lu
alınmıştır / alınmamıştır. Nüfus Baş sayfasına yapılmıştır.
Yazmanının No'lu yetkisine
dayanarak gerekli kaytı mh/köy Tarih:
ölüm kütüğünün No 'lu sayfasına
yapılmıştır. İl/ilçe:<

Tarih. Nüfus Yazmanı (Muhtar) Nüfus Kayıt Denetçisi (Kaymakam)

Mh/Köy

(İmza - Mühür) (İmza - Mühür)

Yasa Madde 30(2), 31

NÜFUS KAYIT DENETÇİSİNİN (KAYMAKAMIN) ONAYI

Nüfus Baş Yazmanına,

Yasanın öngördüğü biçimde bu formada butun ayrıntılarıyla belirtilen ölümün kaydı ölüm kütüğüne
yapılmıştır. 31 maddeye uygun olarak kaydın onaylı örneğini Dairenizde korumanız için gönderirim.

Nüfus Kayıt Denetçisi (Kaymakam)

Tarih:..

İl/İlçe:. (İmza - Mühür)

ÖLÜM KAYITLARINDA UYULMASI VE DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN YASAL HÜKÜMLER

t
1Olumu bildirime yetkili kişi ölümden 5 güne kadar vada ölüm nedenini belirten Hekim belgesi aldıktan 14 güne kadar
olumun kaydedilen ayrıntılı bilgilerini ölümün yer aldığı köy ya da mahalle Nüfus Yazmanına (Muhtara) vermek ve
kütüğü imzalamak zorundadır (Yasa Madde 18. 21 i
2Ölümden 12 ay geçtikten sonra olumun kaydı için Nüfus Baş Yazmanının yazılı yetkisi gerekir. Böyle durumlarda
bildirime yetkili kişi gecikme harcı ödemek zorundadır (Yasa Madde 24)
3Son hastalığı sırasında tıbbi tedavi görmüş bir kişinin ölümü halinde, kendisini tedavi etmekte olan kayıtlı hekim ölüm
nedenlerim gösteren bir Belge imzalar ve bunu bildirime yetkili kişi ile Nüfus Yazmanına (Muhtara) verir. Bir örneğini de
Nüfus Kayıt Deneticisine (Kaymakama) gönderir (Yasa Madde 25).
4Yasaya aykın olarak bir ölümü kaydeden ya da kaydedilmesine yardımcı olan her kişi suç işlemiş olur ve cezaya
çarptırılır. (Yasa Madde 24. (3))
5Yeterli bir neden olmadan bir ölümün kaydedilmesinde kusur işlenmesi. Mgi verilmemesi, belgenin bozulması ya da
değiştirilmesi suç sayılır. Hapis ya da para cezasına ya da her ikisi ile de cezalandırılır. (Yasa Madde 35, 36,37)
6. Yasa kapsamına giren ve istenen suç için herhangi b kişi aleyhine Nüfus Kayıt Deneticisi (Kaymakam) cezai
kovuşturma açabilir. (Yasa Madde 38)
7 Müfettişler, Nüfus Yazmanlarının (Muhtarların) Hekimlerin, hastahanelehn. kliniklerin, ölüm kayıtlarını teftiş etmekle
sorumludur. (Yasa Madde 41)