No.

RM :
TRIASE PASIEN Nama :
Jenis Kelamin :
RSKG NY.R.A HABIBIE Tanggal lahir :
Jl. Tubagus Ismail No.46
Bandung 40134
Telp. (022) 2501985 Fax. (022) 2501984
Tanggal dan jam masuk unit kerja : Keluhan utama :
Unit kerja :
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT TANDA VITAL URGENT NON URGENT FALSE EMERGENCY

JALAN NAPAS Sumbatan Bebas Tekanan Darah Bebas Bebas Bebas

..............mmHg

PERNAPASAN Henti nafas Frek Nafas FREK NADI Frek nafas Frek Nafas Frek Nafas
>32 x/mnt >24-32 x/mnt 20-24 x/mnt 16-20 x/Menit
..............X/mnt
Frek Napas
< 10 x/mnt Mengi Mengi
FREK NAFAS
Sianosis
..............X/mnt

SIRKULASI Henti Jantung Nadi teraba lemah SUHU Frek Nadi Frek Nadi Frek Nadi
120-150 x/mnt 100-120 x/mnt 80-100 x/mnt
............ C
Nadi tidak teraba Frek Nadi
< 50x/mnt atau TD Sistol TD sistol TD sistol
> 150x/mnt >160mmHg 120-140 mmHg 120 mmHg
Pucat Riwayat Alergi
Pucat TD diastol TD diastol TD diastol
Makanan
Akral dingin >100 mmHg 80 100 mmHg 80 mmHg
............
Akral dingin
Obat
CRT <2 detik
............

KESADARAN GCS < 9 GCS 9 - 12 GCS > 12 GCS 15 GCS 15

Lain-lain

Nama dan tanda tangan Perawat yang mengkaji Nama dan tanda tangan Dokter yang mengkaji

( ............................. ) ( ............................ )