Deja hirurgija, PATOLOGIJA TESTISA I SKROTUMA U DEJEM UZRASTU, Editor Prof Zoran Krsti i

saradnici
PATOLOGIJA TESTISA I SKROTUMA U DEJOJ HIRURGIJI
Stanje u kome se testisi ne mogu lokalizovati u skrotumu obuhvata razliite varijetete poev od
pravih nesputenih, ektopinih, retraktilnih, pa do agenezije testisa.
Pravi nesputeni testis (retencija testisa) se moe nai na bilo kom nivou normalnog puta sputanja
(descensus) testisa. Ektopini testis prolazi delom normalan descensus, ali se njegov put ne zavrava u
skrotumu ve negde van uobiajenog, najee lateralno od spoljanjeg otvora ingvinalnog kanala.
Oba stanja se opisuju kao kriptorhidizam ili "skriveni" testisi. Incidenca je visoka kod roenih u terminu
(3,4%) i jo vea je kod prematurusa. Posledice kriptorhizma se ispoljavaju sterilitetom, torzijom
nesputenog testisa, moguim psiholokim poremeajima zbog praznog skrotuma i pojavom tumora.
Infertilitet se javlja kod netretiranih nesputenih testisa. Obino u manje od 30% pacijenata sa bilateralnim
kriptorhizmom tretiranih tokom detinjstva postoji ouvan fertilitet. Kod jednostranih nesputenih testisa
stopa infertiliteta je slina kao u optoj populaciji. Nesputeni testis je u histolokom smislu normalan na
roenju, ali poremeaj razvoja i atrofija se javljaju ve krajem prve godine ivota, dok je krajem druge
godine broj germinativnih elija u aficiranom testisu izrazito redukovan. Zbog toga, rana hirurka korekcija
nesputenog testisa doprinosi veoj stopi fertiliteta kasnije. Pacijent sa neoperisanim kriptorhizmom ima vei
rizik za razvoj malignog tumora testisa u treoj ili etvrtoj dekadi ivota. Pacijenti sa netretiranim
intraabdominalnim tesisima ili oni kod kojih je izvrena korekcija tokom ili nakon puberteta imaju takodje
vei rizik za nastanak malignih tumora testisa. Iako hirurka korekcija kriptorhizma ne menja generalno rizik
od maligne transformacije, veoma mali broj tumora se javlja kod pacijenata kod kojih je hiruka korekcija
izvrena pre 8 godine ivota. Najei tumor koji se razvija kod nesputenih testisa je seminom. Torzija i
infarkcija nesputenog testisa se javlja zbog ekscesivne mobilnosti ovakvih testisa. Preporuuje se rani
tretman jednostrano nesputenih testisa tokom druge godine ivota. Veina ekstraabdominalnih testisa se
moe spustiti u skrotum (orhidopeksija). Kada je testis nepalpabilan, neophodna je dijagnostika detekcija
(ultrasonografija, NMR, laparoskopija) njegove lokalizacije. U veini orhidopeksija intraabdominalnih
testisa je teko izvodljiva, dok se u sluajevima izrazito atrofinih testisa preporuuje orhidektomija. Ukoliko
odsustvo testisa ima nepoeljne psihike efekte, kod starije dece i adolscenata se preporuuje testis proteza.
Kada su testisi nepalpabilni neophodna je diferencijalna dijagnoza u odnosu na ageneziju merenjem nivoa
serumskog testosterona pre i posle stimulacije humanim horionskim gonadotropinom.
Retraktilni (migrantni) testisi nastaju kad se zbog refleksa kremastera testisi povremeno retrahuju u
ingvinalni kanal. Refleks kremastera je slab ili odsutan na rodjenju. Kada su testisi palpabilni na roenju, a
kasnije postanu nepalpabilni treba posumnjati na retraktilne testise. Retraktilni testisi se mogu dovesti u
skrotalnu poziciju paljivom palpacijom relaksiranog deteta, dok se pregled skrotuma izvodi dok dete
zauzima poloaj unja. esto je neophodan vei broj pregleda da bi se postavila pravilna dijagnoza.
Retraktilni testisi zauzimaju normalnu poziciju neposredno pre ili tokom puberteta ne ostavljajui pritom
posledice kao kod pravih nesputenih ili ektopinih testisa. Stoga se neoperiu.
Agenezija testisa se javlja u 20% nepalpabilnih testisa. Kongenitalno odsustvo testisa je mogue
mada je vrlo retko i moe biti udrueno sa izvesnim stepenom feminizacije unutranjih organa. ee, fetalni
testisi nestaju nakon diferencijacije unutranjih i spoljnih polnih organa (vanishing testis, nestali testis) se

1
 Deja hirurgija, PATOLOGIJA TESTISA I SKROTUMA U DEJEM UZRASTU, Editor Prof Zoran Krsti i
saradnici
pripisuje vaskularnom akcidentu koji se dogodio prenatalno ili neposredno nakon roenja. Prilikom
eksploracije evidentiraju se spermatini krvni sudovi i duktus deferens koji se slepo zavravaju u
ingvinalnom kanalu ili skrotumu. Iz razloga to se ovo stanje esto pripisuje torziji testisa, neki autori
preporuuju fiksaciju kontralateralnog testisa da bi se spreila torzija tog testisa.
Torzija testisa i apendiksa testisa zahteva brzu dijagnozu i tretman u nastojanju da se sauva testis.
Torzija testisa je u 40% sluajeva uzrok akutnog skrotalnog bola i otoka kod pacijenata mladjih od 6 godina.
Uzrokovana je abnormalnom fiksacijom testisa, visokim insercijom tunike vaginalis na funikularnu peteljku
koja to dozvoljava tz. intravaginalnu torziju. Torzija testisa izaziva akutni bol i otok skrotuma. Skrotum je
oteen i veoma osetljiv na manipulaciju. Refleks kremastera je odustan. Ovo stanje se razlikuje od ukljetene
ingvinalne kile po odsustvu otoka u ingvinalnoj regiji. Diferencijalna dijagnoza obuhvata torziju nekog od
testikularnih appendix-a ili appendix epididimis-a (embrioloki zaostaci), koji obino izazivaju slian bol i
otok. Nekada je diferencijacija ovih stanja mogua samo hirurkom eksploracijom. Kod dece starije od 13
godina diferencijalna dijagnoza mora da obuhvati i epididimitis. Ukoliko se testis eksplorie unutar 6 asova
od trenutka torzije, 90% gonada e opstati nakon detorzije i fiksacije za skrotum. Preivljavanje tkiva
rapidno opada nakon 6 asova i takvi sluajevi obino zavravaju orhiektomijom. Preporuuje se fiksacija
kontralateralnog testisa radi prevencije mogue torzije. U sluajevima neonatalne torzije mehanizam torzije
se razlikuje. Ovakva torzija je obino ekstratravaginalna, pri emu se testis i tunica vaginalis rotiraju unutar
rastresitog potkonog tkiva skrotuma. Ovakav tip torzije je mogu bilo intrauterino ili da bude prisutan na
rodjenju. Preivljavanje testisa sa neonatalnom torzijom je izuzetno retko. Mnogi autori preporuuju
eksploraciju i uklanjanje nekrotinog testisa kao i fiksaciju kontralateralne strane, zbog zabeleenih sluajeva
kasnije torzije drugog testisa.
Epididuimitis je akutna inflamacija epididimisa sa akutnim skrotalnim bolom i otokom. Redak je pre
puberteta i postavlja sumnju na kongenitalnu anomaliju Wolfovog kanala kao to je ektopini ureter koji se
uliva u vas defferens. Nakon puberteta, epididimitis je znatno ei i predstavlja glavni uzrok akutnog bolnog
otoka skrotuma kod mladia. Tretman obuhvata mirovanje i antibiotike. Diferencijacija od torzije testisa je
oteana, zbog ega se kod dece preporuuje hirurka eksploracija.
Varikocela je dilatacija pampiniformnog venskog pleksusa i nastaje kao posledica valvularne
inkompetencije spermatine vene. Varikocele se dominantno javljaju sa leve strane, bilateralne su u 10 %
sluajeva, a retko se javljaju samo sa desne strane. Sa desne strane uvek iskljuiti mogunost ekspanzivnog
procesa karlice ili abdomena kao uzroka desne varikocele. Retke su pre desete godine ivota, a prisutne su u
15% odraslih mukaraca. Udruene su sa smanjenjem testisa i karakteristinim histolokim promenama.
Zbog toga mogu da uzrokuju poremeaj fertilnosti. Izraene varikocele mogu biti bolne, posebno tokom jae
fizike aktivnosti. U stojeem stavu, venski varikoziteti se mogu palpirati du spermatine vrpce. Hirurki
tretman ligiranje interne spermatine vene se preporuuje kod adolescenata radi uklanjanja bolova ili da bi
se omoguio normalan razvoj testisa. Efekti rane hirurke korekcije varikocele na fertilitet su nepoznati.
Dokazana su poboljanja rasta testisa nakon hirurke korekcije varikocele kod adolescenata.